CASO CLNICO

Caso clnico

CASO CLNICO
Paciente Mujer de 82 aos Con fractura de humero izquierdo, como consecuencia de accidente involuntario en el tren. Fractura rotada distal de hmero, y numerosas contusiones. Presenta dolor agudo y disfuncin de la movilidad. Es trasladada al hospital e intervenida quirrgicamente en primera intencin con tres tornillos, fracasando la misma y siendo intervenida de nuevo a los cinco das para instauracin de placa, en humero izquierdo. Presenta cuadro de ansiedad y alteracin del patrn de movilidad y sueo

Antecedentes Fractura de Hipercolesterolemia, asma bronquial, alteraciones del estado de nimo. Pruebas diagnsticas Radiografa antero posterior y axial, exploracin ecogrfica para valorar sistema venoso profundo y superficial del MSI Fecha 21/07/2010

Patrones alterados Actividad Ejercicio Sueo

Diagnostico Enfermero Deterioro de la movilidad fsica, relacionado con disminucin de la fuerza muscular y disminucin de la masa muscular y dolor y estado de humor depresivo o ansioso y falta de apoyo fsico o social y prdida de integridad de las estructuras

Prescripcin enfermera

seas y prescripcin de restriccin de movimientos, manifestado por dificultad para girarse en la cama y enlentecimiento del movimiento e inestabilidad postural y limitacin de la amplitud de movimientos y limitacin de la habilidad para las habilidades motoras finas.

Diagnostico NANDA 00085 Deterioro de la movilidad fsica

Caractersticas definitorias Dificultad para girarse en la cama Enlentecimiento del movimiento Inestabilidad postural Limitacin de la amplitud de movimientos Limitacin de la habilidad para las habilidades motoras finas

Factores Relacionados Disminucin de la fuerza muscular Disminucin de la masa muscular Dolor Estado de humor depresivo o ansioso Falta de apoyo fsico o social Prdida de integridad de las estructuras seas Prescripcin de restriccin de movimiento.

Resultados NOC 0208 Movilidad : Puntuacion actual: 1 Puntuacion diana: 5 Tiempo Previsto: 90 das INDICADORES 020804 Movimiento articular, Valor Escala: 1 Gravemente comprometido 020809 Coordinacin, Valor Escala: 3 Moderadamente comprometido 0215 Movimiento articular: dedos Puntuacion actual: 1 Puntuacion diana: 5 Tiempo Previsto: 90 das INDICADORES 021502 Flexin metacarpofalngica de 90 (d), Valor Escala: 1 Desviacin grave del rango nor-

Caso clnico

mal 021508 Extensin metacarpofalngica de 0 (i), Valor Escala: 1 Desviacin grave del rango normal 0221 Movimiento articular: mueca Puntuacion actual: 1 Puntuacion diana: 5 Tiempo Previsto: 90 das.

INDICADORES 022101 Desviacin radial de 20 (d), Valor Escala: 1 Desviacin grave del rango normal 022108 Extensin de 70 (i), Valor Escala: 1 Desviacin grave del rango normal

Intervencin NIC 0201 Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin

ACTIVIDADES 020101 Fomentar la manifestacin oral de sentimiento acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos. 0202 Fomento de ejercicios: extensin ACTIVIDADES 020203 Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado fsico, metas, motivacin y estilo de vida. 020216 Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, que puedan llevarse a casa, de cada componente de los movimientos.

1400 Manejo del dolor ACTIVIDADES 140001 Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso. 140002 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. 140003 Asegurar las estrategias de analgesia de penetracin y/o no farmacolgica antes de los procedimientos dolorosos.

Prescripcin enfermera

140004 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. 140005 Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo. 140014 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos). 140015 Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas, retroalimentacin, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, hipnosis, relajacin, capacidad de imaginacin guiada, terapia musical, distraccin, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresin 140019 Fomentar perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.

2210 Administracin de analgsicos ACTIVIDADES 221001 Administrar analgsicos y/o frmacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. 221004 Comprobar historial de alergias y rdenes mdicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. 221009 determinar el analgsico preferido, va de administracin y dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo. 221015 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgsicos para optimizar la respuesta del paciente. 221023 Mantener un ambiente cmodo y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.

3590 Vigilancia de la piel ACTIVIDADES 359002 Inspeccionar el estado del sitio de incisin, si procede. 359003 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario. 359005 Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel. 359012 Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades.

Caso clnico

5612 Enseanza: actividad / ejercicio prescrito

PRESCRIPCIN
Nolotil si dolor cada 8horas Paracetamol alternando cada 8 horas Lexatin 1,5 mg. en la cena Natusan pomada para preservar la piel Terapia fsica