ASIGNATURA: SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 1

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FORO 05

1. ¿QUÉ ES EL TEST DE APGAR Y CUÁL ES SU VALORACIÓN?

En 1952 la Dra. Virginia Apgar, médico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de

los recién nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a través de cinco signos
clínicos objetivos y fáciles de describir y relacionar el resultado con algunas
prácticas anestésicas y obstétricas. Los signos clínicos que se establecieron fueron:
frecuencia cardíaca (FC), considerado el más importante en términos de diagnóstico
y de pronóstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorgó un puntaje de dos,
si se encontraba la FC bajo 100 obtenía puntaje de uno y si no existía latido
cardíaco un puntaje de cero. Esfuerzo respiratorio (EF): un niño en apnea o con
respiraciones débiles tipo jadeo al minuto de nacer obtenía un puntaje de cero,
mientras que uno con respiración o llanto vigoroso se otorgaba dos. Un EF muy
irregular o débil recibía puntaje de uno. La irritabilidad refleja, se refería a la
respuesta a estímulos. El método usual era observar la respuesta al aspirar la
región bucofaríngea o narinas con una sonda de goma, si el niño respondía con
estornudos o tos, obtenía puntaje dos, si sólo hacía muecas faciales era uno y sin
respuesta se le otorgaba cero. El tono muscular, era un signo fácil de evaluar;
completa flaccidez recibía puntaje cero y un buen tono con flexión de extremidades
tenía puntaje dos. El color era el signo más insatisfactorio en su evaluación y
causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los niños eran
obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la cianosis dependía
directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardíaca y del esfuerzo
respiratorio. Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en color y
varios recibían cero. Muchos niños por razones misteriosas en esa época persistían
con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y estar
recibiendo oxígeno. Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban
puntaje de diez por persistir con cianosis distal.

El estudio de la Dra Apgar consistió en estandarizar la evaluación de los RN a

través de los signos descritos, se hizo además un análisis del efecto de algunos
tipos de anestesia y se relacionó el resultado obtenido y las muertes neonatales.
Ingresaron 2.096 neonatos. Entre los RN de término (n=1.019) hubo 65 niños con
puntaje entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14% (9/65) y, entre los niños con puntaje 8 a
10, fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar concluyó que el pronóstico del RN era
bueno si obtenía puntaje sobre tres y era muy pobre si este puntaje era menor. Este
trabajo fue publicado en la revista Anesthesia and Analgesia en 1953. Este sistema
de evaluación propuesto por ella significó, tener una persona que atendiera a los
neonatos en las sala de partos y fue rápidamente adoptado en todos los centros de
EEUU y posteriormente en todo el mundo. Se ha llegado a decir que cada niño que
nace en cualquier parte del mundo es mirado a través de los ojos de Virginia Apgar.
El Test de Apgar ha sido muy controvertido, porque se ha usado para diagnosticar
asfixia al nacer. Es así como el International Classification of Disease define asfixia
moderada como Apgar al minuto de 6 o menos y severa como Apgar al minuto de 3
o menor. La utilidad de este puntaje se cuestiona porque no siempre se correlaciona
con el estado ácido base del paciente, la evolución clínica y lo que es más
importante con el pronóstico neurológico. El Apgar bajo, sin duda indica una
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condición anormal pero no implica ninguna causa específica. Un puntaje bajo puede
ser debido a asfixia, uso de drogas, traumatismo obstétrico, hipovolemia, infección u
otras anormalidades.

Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio,
son dependientes de la madurez y es así como RN prematuros presentan Apgar
bajo sin evidencias bioquímicas de asfixia. El tono muscular del prematuro de 28
semanas es típicamente fláccido, presentan hipotonía generalizada y su esfuerzo
respiratorio es insuficiente por inmadurez del centro respiratorio y parrilla costal
débil. Mientras más prematuro es el RN el Apgar tiende a ser más bajo en presencia
de pH arteria umbilical normal.

La sedación materna o la analgesia pueden disminuir el tono muscular e intervenir

en el esfuerzo respiratorio, es el caso del diazepam o del sulfato de magnesio usado
en las madres con preclamsia, lo mismo ocurre con el uso de anestesias generales.
Condiciones neurológicas como malformaciones del sistema nervioso central son
responsables de escaso esfuerzo respiratorio y/o apnea, las enfermedades
neuromusculares pueden determinar un tono muscular disminuido y respiración
ineficaz. Las infecciones pueden interferir con el tono muscular, el color y la
respuesta a los esfuerzos de reanimación. Por otro lado, el puntaje Apgar está
sometido también a la subjetividad del examinador, siendo asignado y anotado a
menudo en forma retrospectiva.

La sensibilidad del test de Apgar también ha sido estudiada y se ha encontrado que

es de 46,7% (Apgar < 6 y pH <7,20) con una especificidad de 90 %. Silverman, al
definir asfixia como Apgar < 7 y pH <7,20 encuentra una sensibilidad de 43,5% y
una especificidad de 81%.

Pero no solamente se ha usado el test de Apgar como indicador de asfixia, sino que
también se ha usado como un indicador de sobrevida neonatal y quizás éste es uno
de los puntos más interesantes. A las 39 y 40 semanas la tasa de muerte neonatal
fue 189 por 1.000 NV entre los niños con puntaje entre 0 a 3 comparado con 12 por
1.000 entre los niños con Apgar entre 4 a 6 y de 0,1 por 1.000 para aquellos con un
Apgar > 7.

El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal que la medición del
pH aún con severa acidemia. Sin embargo, tanto para RN de pretérmino y de
término la combinación de Apgar < 3 y pH < 7,0 aumentó el riesgo de muerte. En
cuanto al momento de las muertes, una mala condición al nacer reflejada en un
Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoció significativamente con muerte neonatal
precoz a cualquier edad gestacional.

VALORACIÓN

● Esfuerzo respiratorio
● Frecuencia cardíaca
● Tono muscular
● Reflejos
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● Color de la piel

A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 o 2 según el estado

observado.

Esfuerzo respiratorio:

Si el bebé no está respirando, el puntaje es 0.

● Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del bebé es 1 en

esfuerzo respiratorio.
● Si el bebé llora bien, el puntaje respiratorio es 2.
● La frecuencia cardíaca: se evalúa con el estetoscopio. Esta es la evaluación
más importante.
● Si no hay latidos cardíacos, el puntaje del bebé es 0 en frecuencia cardíaca.
● Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del
bebé es 1 en frecuencia cardíaca.
● Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje del
bebé es 2 en frecuencia cardíaca.

Tono muscular:

● Si los músculos están flojos y flácidos, el puntaje del bebé es 0 en tono

muscular.
● Si hay algo de tono muscular, el puntaje del bebé es 1.
● Si hay movimiento activo, el puntaje del bebé es 2 en tono muscular.
● Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo de irritabilidad es un
término que describe la respuesta a la estimulación, como un leve pinchazo:
● Si no hay reacción, el puntaje del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.
● Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del bebé es 1 en reflejo de
irritabilidad.
● Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del
bebé es 2 en reflejo de irritabilidad.
● Color de la piel:
● Si el color de la piel es azul pálido, el puntaje del bebé es 0 en color.
● Si el cuerpo del bebé es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es
1 en color.
● Si todo el cuerpo del bebé es rosado, el puntaje es 2 en color.

Resultados normales

El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el
puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer.
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Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de

salud. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos
pierden un punto por pies y manos azulados, lo cual es normal después del
nacimiento.

Significado de los resultados anormales

Cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica.
Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para adaptarse fuera
del vientre materno.

Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por:

● Parto difícil
● Cesárea
● Líquido en la vía respiratoria del bebé

Un bebé con un puntaje de Apgar bajo, puede necesitar:

● Oxígeno y despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración.

● Estimulación física para lograr que el corazón palpite a una tasa saludable.

La mayoría de las veces, un puntaje bajo al minuto 1 está cerca de lo normal hacia
los 5 minutos.

Una calificación baja en la prueba de Apgar no significa que el bebé tendrá

problemas de salud graves o crónicos. La prueba de Apgar no está diseñada para
predecir problemas de salud futuros en el bebé.

2. ¿QUÉ ES LA CLASIFICACIÓN DE SARNAT Y SU CLASIFICACIÓN?

En 1976 se publicó un esquema clínico con un enfoque sistémico (Arch Neurol

1976;33;696-705). Escobar & Weiss (2015) afirman que este trabajo pretendía dar
un enfoque clínico para identificar los signos neurológicos transitorios que aparecen
secuencialmente después de un evento de asfixia cercano o durante el nacimiento
de este, así como la relación de la duración de estos signos con el pronóstico. que
servía para valorar la exploración neurológica del recién nacido a término para
establecer criterios de la severidad de la exposición del sistema nervioso a la
hipoxia o isquémica en el periodo perinatal.

.A. ¿QUÉ ES LA CLASIFICACIÓN DE SARNAT?

Según lo expuesto anteriormente, la escala de Sarnat constituye un barómetro

sensible de la gravedad de la afectación del SNC, representa probablemente el
sistema de gradación de uso más generalizado y en la mayoría de los ECA de
hipotermia para la EHI perinatal se han empleado modificaciones de la misma para
la inclusión de los pacientes con EHI moderada o grave.
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El estudio de Sarnat pretender a partir de un enfoque clínico sistemático:

● Identificar los signos neurológicos transitorios que aparecen secuencialmente

después de un evento de asfixia cercano o durante el nacimiento.
● Conocer la relación de la duración de estos signos con el pronóstico
neurológico.

Así mismo, Sarnat y Sarnat clasificaron a los RN con EHI en tres formas clínicas
(leve, moderada y grave) basados en la evaluación del nivel de conciencia, tono
muscular, reflejos de estiramiento muscular, reflejos primitivos y función autónoma.
El criterio propuesto por Sarnat y Sarnat ha sido modificado para definir qué
pacientes son o no candidatos para hipotermia corporal. En la actualidad se
emplean los marcadores clínicos en combinación con el examen neurológico, la
resonancia magnética cerebral y espectroscópica y el EEG.

B.CLASIFICACIÓN DE LA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA DE

SARNAT Y SARNAT.

Evidencia de encefalopatía de moderada a grave definida como convulsiones

clínicas o la presencia de 1 signo en, al menos, 3 de las 6 categorías evaluadas en
la clasificación de Sarnat y Sarnat. A continuación, vamos a presentar la
clasificación de Sarnat en EHI descrita en Arellano (2017).
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Como podemos observar, las manifestaciones clínicas de EHI de leve a moderada

comienzan a mejorar gradualmente después de las 72 horas posteriores al parto. En
la EHI grave, el recién nacido está comatoso o comatoso con hipotonía grave y
posiblemente convulsiones clonales multifocales leves, 24 a 72 horas después del
nacimiento, parece enfatizar la disminución de la excitabilidad, disfunción frecuente
del tronco encefálico y algunos recién nacidos tienen signos de hipertensión
intracraneal. Durante este tiempo, el bebé generalmente muere. Los sobrevivientes
tienen un aumento progresivo del estado de alerta y una transición gradual de la
hipotonía inicial a la distonía o hipertonía persistente, con entumecimiento, posible
desarrollo de extremidades y pseudobulbos y problemas de alimentación. La
progresión de la mejoría neurológica es variable y difícil de predecir, y se piensa que
aquellos que mejoran rápidamente pueden tener un mejor pronóstico.

3. ¿CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE UNA ENCEFALOPATÍA

HIPÓXICO-ISQUÉMICA LEVE DE LA MODERADA?.

Según Papazian (2018) se han descrito tres formas de presentación clínica en la

EHI; La Forma Leve en donde la recuperación total es en tres días y sin, o con
mínimas, secuelas del neurodesarrollo sin hipotermia corporal. Se caracteriza
porque el flujo sanguíneo cerebral varía según las demandas metabólicas. En
prematuros, de 10 a 20 mililitros por cada 100 gramos de tejido cerebral; la edad
gestacional (38 semanas completas) se duplica en los recién nacidos a término; en
niños y adultos, esta tasa es superior al 20%.
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Por otro lado La Hipoxia Severa, produce cambios complejos en el metabolismo

cerebral durante el período neonatal, incluyendo acidosis y la liberación de radicales
libres ácidos; las células llamadas oligodendrocitos en el cerebro inmaduro son muy
sensibles a los radicales libres; por el contrario, estas células cerebrales maduras
son altamente resistentes a estos radicales libres ácidos. Esto puede explicar el
daño severo de la sustancia blanca durante la isquemia y la hipoxia en los bebés
prematuros. Asi también las formas moderadas pueden conducir a déficits
neurológicos permanentes y alteraciones del neurodesarrollo (48%) o a la muerte
(27%) después del tratamiento con hipotermia corporal

En general, las manifestaciones clínicas de EHI de leve a moderada comienzan a

mejorar gradualmente después de las 72 horas posteriores al parto. En la EHI
grave, el recién nacido está comatoso o comatoso, hipotónico y puede tener
convulsiones multifocales o clonales leves. De 24 - 72 horas después del
nacimiento, la disminución de la vigilia parece agravarse, a menudo se produce
disfunción del tronco encefálico y algunos recién nacidos tienen signos de
hipertensión intracraneal. En la evolución natural, los bebés suelen morir durante
este período. Los sobrevivientes tienen un aumento progresivo del estado de alerta,
una transición gradual de la hipotonía inicial a la distonía o aumento del tono
muscular, y posible hemiparesia y bolas falsas, lo que lleva a problemas de
alimentación.

4. ¿CUÁLES SON LOS INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA PERINATAL?

Según la Guía de Práctica Clínica (México, 2017) el pronóstico de la encefalopatía

hipóxico-isquémica inicialmente depende de la gravedad de la lesión y de la edad
gestacional del recién nacido. No hay una prueba única que pueda predecir con
certeza el pronóstico neurológico en los recién nacidos con encefalopatía
hipóxico-isquémica. Si bien algunas escalas se han relacionado con pronóstico
desfavorable, por ejemplo, los neonatos con calificaciones de Apgar 0, 1 y 2 a los 10
minutos tienen 76%, 82% y 80% respectivamente de posibilidades de discapacidad
o muerte. Se ha presumido que a mayor gravedad, duración del cuadro clínico y
presencia de disfunciones orgánicas mayor será la mortalidad y morbilidad
neurológica a corto, mediano y largo plazo. Los hallazgos tempranos en el
electroencefalograma de grados 2, 3 y 4 se asocian con presencia significativa de
alteraciones en el neurodesarrollo a los 2 años de edad.

Diagnóstico diferencial de la EHI

Ningún signo clínico es específico de EHI. Sin embargo, el diagnóstico diferencial no

ofrece habitualmente dificultades atendiendo a:

● Los antecedentes perinatales.

● La disfunción neurológica presente desde el nacimiento, el curso dinámico
durante los primeros días y la precocidad de las convulsiones; la presencia
de disfunción o lesión en otros órganos los resultados de las pruebas
complementarias, particularmente la RM.
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5. CONCLUSIONES

➢ El test de Apgar es útil para conocer la condición de un niño en los

primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado ácido
base y la evolución del recién nacido permitirá hacer el diagnóstico de
asfixia. Un Apgar bajo por tiempo prolongado puede ser significativo en
pronóstico neurológico y no es sorprendente que las características
vitales tales como frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y función
neuromuscular refleje el pronóstico en términos de sobrevida de los
neonatos incluso en los prematuros extremos.
➢ El cerebro del feto y del neonato es más resistente a la hipoxia isquemia
que el cerebro del adulto. Describir el origen, y las diferencias
hipóxico-isquémico de la encefalopatía ayuda a estimar el riesgo de
secuelas neurológicas y en ocasiones a conocer la cronología de la lesión
y descubrir patologías no esperadas o lesiones adquiridas con
anterioridad al parto.
➢ Es importante considerar que no existe pruebas que nos puedan predecir
con certeza la evolución de un cuadro clínico de EHI, por lo tanto todos
los niños con EHI leve, moderada y grave deben ser monitoreados hasta
la edad escolar en espacios clínicos constituidos por un equipo
multidisciplinario tales como el pediatra, neurólogo, terapistas del
lenguaje, ocupacional, físicos y conductuales, Psicólogos y trabajador
sociales. Los cuales deben adaptarse a las necesidades cambiantes del
niño y su familia.

6. BIBLIOGRAFÍA:

● Archivos Argentinos de P Hübner G, María Eugenia, & Juárez H, María

Eugenia. (2002). Test de Apgar: Después de medio siglo ¿sigue vigente?.
Revista médica de Chile, 130(8), 925-930.
https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000800014
● Arulkumaran S. Fetal surveillance in labor. In: Arulkumaran SS, Robson
MS, eds. Munro Kerr's Operative Obstetrics. 13th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2020:chap .
● Arellano, I (2017). Desarrollo Cognitivo Sensorio motor en Niños con
Encefalopatia Hipoxico Isquémica Tratados con Hipotermia Corporal.
Tesis de Mestria, Universidad Autonoma
Metropolitana.https://repositorio.xoc.uam.mx/jspui/bitstream/123456789/2
736/1/176967.pdf.
● Guía de Evidencias y Recomendaciones (2017). Diagnóstico, Tratamiento
y Pronóstico de la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica. CENETEC.
https://www.actuamed.com.mx/informacion-medica/diagnostico-tratamient
o-y-pronostico-de-encefalopatia-hipoxico-isquemica.
● Martha Douglas, M & Weiss, M (2015). Encefalopatía
hipóxico-isquémica: Una revisión para el clínico. JAMA Pediatría.
169(4):397-403. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.3269.
● Papazian, O (2018). Encefalopatía Hipóxica-Isquémica Neonatal. Rev.
Medicina de Buenos Aires. vol.78. supl.2.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-768020
18000600008.
 ASIGNATURA: SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 1

● Pérez, M; Navero, J & Santamaría, E. (1997). Coma hipóxico-isquémico

en niños. Factores Relacionados con Su Pronóstico. ANALES
ESPAÑOLES DE PEDIATRIA, Vol. (47), 5.
● Satragno, D., Lopez Turconi, E., Goldsmit, G., Rubio, C., Colantonio, G.,
Robledo, V., Berazategui, Valera, M., Balanian, N., Mazzuchelli, T., &
Ahumada. (2017). Recomendación para el tratamiento con hipotermia en
recién nacidos con encefalopatía hipóxico- isquémica. Sociedad
Argentina de Pediatría. Vol. 115, 38-52.