MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL RESOLUCION NUMER® (C2082 DE 2014 (29 May 2014 Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Unico de Acreditacion en Salud EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones y en especial, de las conferidas por el articulo 6 del Decreto Ley 4107 de 2011 y en desarrollo de fos articulos 5, 10 y 11 del Decreto 903 de 2014, y CONSIDERANDO Que mediante Decreto 903 de 2014 se dictaron disposiciones en relacién con el Sistema Unico de Acreditacién en Salud, encaminadas a su actualizacién y modemizacién y se definieron reglas para su operacién en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Que en sus articulos 5 y 10 se establecié que dicho sistema se regira tanto por lo dispuesto en el citado decreto, como por la reglamentacién y requisitos que para su desarrollo e implementacién establezca este Ministerio, a quien ademas, en los términos del articulo 11 ibidem, le corresponde adoptar los manuales de acreditacion. Que conforme con lo precedente, se hace necesario dictar disposiciones para la operatividad del Sistema Unico de Acreditacién en Salud. Que en mérito de lo expuesto, RESUELVE Articulo 1. Objeto. La presente resolucién tiene por objeto dictar disposiciones encaminadas a fijar los lineamientos generales que permitan la operatividad del29 MAY 2014 RESOLUCION NUMER ‘OOC2082 dE 2014 HOJAN? 2 Continuaci6n de la resolucion “Por fa cua! se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Sistema Unico de Acreditacisn en Salud como componente del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atencion en Salud. Articulo 2. Ejes trazadores en el Sistema Unico de Acreditacién en Salud. Los procesos del Sistema Unico de Acreditacién en Salud se fundamentaran en los siguientes ejes trazadores: + Atencién centrada en el usuario de los servicios de salud, cuya meta es identificar, satisfacer y excader sus expectativas y necesidades. * Gestion clinica excelente y segura, cuya meta es minimizar el riesgo de suffir un evento adverso en el proceso de atencién en salud y generar resultados e impacto en términos de la contribucién a la salud y el bienestar de la sociedad. + Humanizacién de la atencién en salud, cuya meta es garantizar el respeto y la dignidad del ser humano. ‘* Gestién del riesgo, cuya meta es encontrar el balance entre beneficios, riesgos y costos. ‘+ Gestion de la tecnologia, cuya meta es lograr la planeacién de la tecnologia mediante un proceso racional de adquisicién y utiizacién que beneficie a los usuarios y a las instituciones, * Proceso de transformacién cultural permanente, cuya meta es lograr compromiso en la atencién con calidad por parte de las entidades y personal que alli labore y el aporte al desarrollo sostenible con un comportamiento ético y transparente. * Responsabilidad social, cuya meta es lograr la corresponsabilidad entre las instituciones, la sociedad, los individuos y el medio ambiente, que contribuya con acciones concretas a la disminucién de las inequidades y al mejoramiento integral de las condiciones de vida de las comunidades en particular y de la sociedad en general. Articul 3, Consejo Asesor para el Sistema Unico de Acreditacion en Salud. Para el ejercicio de la rectoria del Sistema Unico de Acreditacin en Salud, éste Ministerio, de conformidad con lo dispuesto en el paragrafo del articulo 9 del Decreto 903 de 2014, contaré con un consejo asesor, entendido como una instancia técnica conformada por expertos en temas de gestion, evaluacién y mejoramiento de la calidad en salud, quienes por su participacin no recibirén remuneracién y apoyaran las actividades alli referidas. Articulo 4, Responsabilidades de las entidades acreditadoras. Las entidades que entren a operar como acreditadoras del Sistema Unico de Acreditaci6n en Salud, deberan cumplir con las siguientes responsabilidades 1, Definir y documentar los procesos y procedimientos del ciclo de acreditacién que te apliquen, incorporando lo definido en la presente resolucién. 2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que realizaran la evaluacién externa en el Sistema Unico de Acreditacién en Salud e incorporar en el Registro Especial de Acreditadores en Salud de que trata el articulo 8 del29 May 2014 RESOLUCION NUMERO ‘0% c2082 DE 2014 HOJA N° 3 Continuacién de fa resolucion “Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Gnico de Acreditacion en Salud Decreto 903 de 2014, la informacion de cada uno de ellos, concerniente a su nombre, documento de identificacién, formacién académica (titulo de pregrado, posgrado y demas) y afios de experiencia relacionada. 3. Definir las caracteristicas y condiciones de uso del certificado de acreditacion, asi como su alcance. El certificado que expida el acreditador, deberd incluir, entre otros, el cédigo numérico del registro de la entidad acreditadora que le haya sido otorgado mediante el Registro Especial de Acreditadoras en Salud, la imagen corporativa del Ministerio de Salud y Proteccién Social, el nombre de la entidad acreditada, sedes a las que aplica la acreditacién y vigencia del certificado, la cual ser de cuatro (4) afios. 4. Conformar al interior de la entidad ta maxima instancia en materia de acreditacion, quien analizaré el documento técnico del grado de ‘cumplimiento de los esténdares de acreditacién, producto del proceso de evaluacién externa. 5. Otorgar 0 negar la acreditacién a las entidades que hayan adelantado el proceso encaminado a la obtencion de la acreditaci6n. | 6. Efectuar dentro de los cuatro (4) afios de vigencia de la acreditacion, como minimo dos (2) seguimientos a la acreditacién otorgada y definir el procedimiento a seguir para el efecto. 7. Revocar 0 suspender la acreditaci6n otorgada, cuando durante el proceso | de seguimiento a la acreditaci6n, se evidencie que la entidad acreditada ha | dejado de cumplir con los esténdares observados al momento de su otorgamiento. 8, Resolver las reclamaciones presentadas por la entidad que aspire a acreditarse 0 a mantenerse acreditada, haciendo uso de los mecanismos pactados en el contrato suscrito entre las partes, los cuales en todo caso, deberan garantizar la imparcialidad y el debido proceso. 9. Mantener actualizado el Registro Especial de Acreditadores en Salud con la informacion que para el efecto requiera el Ministerio de Salud y Proteccién Social 10.Promover el Sistema Unico de Acreditacion en Salud y realizar la divulgacién sobre las organizaciones a quienes se les haya otorgado la acreditacién. 11.Remitir a este Ministerio dentro del mes siguiente a su registro, la documentacién que soporte el cumplimiento de lo enunciado en los numerales 1, 3, y 4 del presente articulo. Articulo 5. De /a maxima instancia en materia de acreditacién y sus calidades. Para efectos del otorgamiento o negacién de la acreditacién, de conformidad con lo dispuesto en el articulo 10 del Decreto 903 de 2014, la entidad acreditadora conformara una maxima instancia con un numero no inferior a cinco (5) integrantes. Cada uno deberd cumplir con los siguientes requisitos: 4, Titulo de pregrado en areas del conocimiento en salud, administracién o derecho y posgrado en administracién en salud, salud publica, epidemiologia, auditoria en salud, gerencia hospitalaria o calidad en salud.29 MAY 2014 RESOLUCION NUMER@ ‘ONTC2Z082 ve 2014 HOJAN? 4 Continuacién de la resolucion “Por fa cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Unico de Acreditacion en Salud” 2. Cinco (5) afios de experiencia relacionada en cargos directivos o asesor en instituciones prestadoras de servicios de salud o en organismos de administracion y financiacién en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Cinco (5) afios de experiencia profesional en gestién de la calidad y/o de la auditoria o del riesgo Articulo 6. Etapas del ciclo de acreditacién. El ciclo de acreditacién contempla las siguientes etapas: 1. Etapa de preparacién para la acreditacién 0 de autoevaluacién y mejoramiento: Se inicia con la decisién de fa alta direccién de la entidad que aspire a acreditarse, en adelantar el mejoramiento continuo de la calidad y comprende los siguientes procesos: la seleccidn de la entidad acreditadora, la cual deberd efectuarse de aquellas que se encuentren inscritas en el Registro Especial de Acreditadores en Salud; la autoevaluacién de los estandares de acreditacién y la gestion de planes de mejoramiento continuo. 2. Etapa de postulacién para la acreditacién: Esta etapa incluye por parte de la entidad acreditadora seleccionada los procesos de evaluacién externa; el otorgamiento de la acreditacion cuando sea del caso, los seguimientos posteriores a ésta, los cuales deberan ser minimo de dos (2) y la resolucién de las reclamaciones que se presenten. Paragrafo: Las instituciones prestadoras de servicios de salud de caracter puiblico deberan implementar la etapa de preparacién para la acreditacién, utilizando para el efecto los correspondientes manuales de acreditacién, adoptados por este | Ministerio Articulo 7. Proceso de autoevaluacién de esténdares de acreditacién: La autoevaluacién de los estandares de acreditaci6n involucra la identificacién de las siguientes dimensiones en el cumplimiento de los estandares: * Enfoque: Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma sistémica y metédica utiliza la institucién para ejecutar y lograr el propésito solicitado en cada estandar y la forma en que se evalda y mejora. Implementacion: Hace referencia al despliegue y aplicacién del enfoque, a su alcance y extension a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o usuarios internos o externos. * Resultados: Hace referencia a los logros y efectos alcanzados con la aplicacion de los enfoques. La calificacion de los estandares de acreditacién en el proceso de autoevaluacién se realiza de dos formas:29 MAY 2016 RESOLUCION NUMEBOCOTC2C82 DE 2014 HOJA N° 5, Continuacién de la resolucion “Por fa cual se diatan disposiciones para la operatividad del Sistema | Gnico de Acreaitacién en Salud” + Evaluacién cualitativa: Incluye la definicion de fortalezas y oportunidades de mejora para cada estdndar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las dimensiones de enfoque, implementacion y resultados, + Evaluacién cuantitativa: Incluye la asignacién numérica del grado de avance en la implementacién del estandar, teniendo en cuenta el grado de ‘cumplimiento de las dimensiones de enfoque, implementacién y resultados , de acuerdo con la escala de calificacién que se detalla a continuacién: toque Sistemiec Comienzo de un Evenfoaue os Ejercicio de ‘enfoque sistémico a aplicacion: eee ra los propésitos Elenfoquees | Puen grado de | manera | disciplinado que | Sn noests | Be jestandar moo, Integracion que | orpanizeda en disdlnao aue | Fosan en odes | DNKos elena y fesponde a todos | xgarizagaen | | procesos y ef hee presente en algunos fos propésitos | crocesos, | Sons's pears rose, | igen cern otestandar en Fespende ace festingar que |SS!emcoy no s® | ETenfoque ye ‘amayoad les | Gero ctoros hace una vision de procesos através de | desea evaluar en - del estandar y Grecconamert Relaconado con | | |simuneia” rear les cuss co prosesos cave. | ‘starenconade || | [ister ae espiege est ® ccionamiento |" Contemp un clo dcumetaso dreccenamen | Sreccionarieto | [PHVA _ estrategico Entoaue nfoave ere ye es | roses: Lo enfoques son Brevenvo hac | ayotaraen ci eroque es | [Biscoenase | mayertoramente |Etepasiiles ce [e\Manmpy, | prctvoy "| ead | |enfoque es reactnos, la | transicién dela preventivoen | a | Remecin jrmcairein” —(pctmeaun Hotries” fwreneen | | Proseniadaes ——_prevencién de ‘uando existen | procesos y se ios Erecisicay” | problemen. 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Reglas y categorias para el otorgamiento de la acreditacion. Las entidades acreditadoras aplicaran las siguientes reglas y categorias para la toma de decisiones en el proceso de otorgamiento de la acreditacién. | Acrestado con excaiencia (en una escala de 500 puntos, 81 ‘opriane 400 puntos en adelante) Acractado ((en una escala e 500 puntes, si abliene entre 260 'y 399 puntos) Regia | Ninguna menor ave tes, ‘calficacion en cualquiera de los grupos de estandares pede ser [menorque tres. ‘Regia 2 La totaled de eslandaree Ge ia seccién de mejoramiento dea calidad debe tener celfieasion minima de cuato, ‘Regia 3 La nttcion aporta eviderca de los resultados de calded eleanzados en el ‘ontol de los iesgos y en el comporiamierto ce sus incicadores de caléad en niveles de excelenca a Regia 1: Ninguna ealffaclén en cualquiera Go los grupos de esténdares puede ser menor gue des Regia 2: Los estandares do Ta gecsin de rejoraierto de la calidad no deben tener| calfiesclen menor que dos en ninguno de los grup. Teale 3 En ningun grupo de estandares debe exisr un nieve mayor de tes 6 mas estandares indivduales por debajo de dos. TRogla 4: Sumados los estandares indvguales con calfeacién menor de dos, no poaran ‘Ser més de 5, De derse las condiciones de las regiss 3 0 4 la acredtacién pod ser ‘condiconeda incepandlentemente cel punaje obtendo. NOTA, Cuando esto ocurrese la maxima instancia del rte acredtadar enelizard si esto Stoner genera un riesgo para la calidad de ls atencion que brinda Ia insttién y {endra ia aipcrecionaldad, de scuetdo con sus conclusiones de asignar na decisibn 06 feredtacion diferent, ‘Acredltacion condicionada (en una escala de £00 puntos, si tiene err 200 y 279 puntos) Regia {: Mas de 279 puntos por no Cumplr con la tolaldad de categerlas superires ‘eigencas G0 las NOTA La acreditacien condicionada no le pera « la stiuein dsfviar de ningun 36 fos incentives para las inttuciones scrediatae y eolamente implica que ia insttucién dispondra de un periogo aciconal de diez (10) meses para mejorar su desemporio y sleenza’ la categoria de acredtado, Si esto no ccurnere, se le asignard la categoria de ‘Ne Acredtodo" No Acredtado Regia: Las instiocones que no haya cbterido [a acredtacion Wego de ser evaluedas por el ente actedtador, solo pocran aplicar de nuevo al proceso de acredtacion después fe cumpldo un af de haber sio evaluades Articulo 9. Documentacién para la inscripcién en el Registro Especial de Acreditadores en Salud: Las entidades nacionales que cumplan los requisitos establecidos en el articulo 6 del Decreto 903 de 2014 y que se encuentren interesadas en actuar como acreditadoras del Sistema Unico de Acreditacion en29 MAY 2014 RESOLUCION NUMERO? OOPC2ZCB2 E2014 HOJAN? 8 ContinuaciOn de la resolucion “Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Unico de Acreditacion en Salud” Salud, deberén enviar al Ministerio de Salud y Protecci6n Social los siguientes documentos para que sean registradas en el Registro Unico de Acreditadores en Salud 1. Comunicacién de la entidad que aspire a acreditarse, suscrita por su representante legal, en la que se manifieste el cumplimiento de los requisitos establecidos en el articulo 6 del Decreto 903 de 2014, asi como el interés en actuar como entidad acreditadora del Sistema Unico de Acreditacién en Salud. En caso de que la entidad que busque acreditarse, asesore externamente a instituciones interesadas en obtener la acreditacién, también debera efectuar expresa manifestacién en cuanto a que tal actividad se realizara de forma independiente al proceso de evaluacién extema y que éste se desarrollard con personal diferente, todo ello en aras de mantener la objetividad de dicho proceso. A este escrito debera anexarse el cettificado de existencia y representacién legal, de acuerdo con la normatividad legal vigente. 2. Fotocopia de la certificacién de acreditacién expedida por la International Society for Quality in Healthcare — ISQUA, en la que se verifique el término de la acreditacién, el cual deberd estar vigente al momento de su presentaci6n. 3. Certificado(s) expedide (s) por las entidades del sector salud en Colombia, donde se evidencien los procesos desarrollados para el logro de la acreditacion y el término de duracién de los mismos. La sumatoria de estos términos en cada certificacién, no podra ser inferior a cinco (5) afios. Articulo 10. Insoripcién y vigencia en el Registro Especial de Acreditadores en Salud: Cuando del estudio de los documentos de que trata el articulo anterior, se ‘evidencie el cumplimiento de los requisitos definidos en el Decreto 903 de 2014, el Ministerio de Salud y Proteccin Social procederd dentro de los cinco (5) siguientes a su recibo, a inscribir la correspondiente entidad en el Registro Especial de Acreditadores en Salud, asi como a otorgarle un cédigo numérico Unico que la identificara como acreditadora del Sistema Unico de Acreditacion en Salud, lo cual, le seré comunicado, anexando para el efecto el certificado que la identifique como acreditadora, momento desde el que la respectiva entidad entraré a operar como tal. La inscripcién en el Registro Especial de Acreditadores en Salud, tendré una vigencia igual a la de la acreditacién otorgada por la International Society for Quality in Healthcare - ISQUA. Para que la entidad acreditadora continue inscrita, debera presentar ante este Ministerio, treinta (30) dias antes de su vencimiento, fotocopia de la nueva certificacion de ISQUA, so pena de su retiro del mencionado registro, lo que no obsta para que posteriormente, ante la obtencién de nueva certificacion de ISQUA, solicite su inscripcién, caso en el cual, debera dar cumplimiento a lo establecido en la presente resolucion.29 MAY 2014 RESOLUCION NUMERS GOCG2ZC82 pe 2014 HOJA N° 9 | Continuacion de la resolucion *Por ia cual se dictan disposiciones para fa operatividad del Sistema Gnico de Acreditacion en Salud” | Articulo 11, De Ja informacién a incluir en ef Registro Especial de Acreditadores on Salud, Este Ministerio definira los contenidos y requisitos de! Registro Especial de Acreditadores en Salud. | Articulo 12. Manuales de Esténdares del Sistema Unico de Acreditacion en Salud. | Los Manuales de Esténdares del Sistema Unico de Acreditacién en Salud seran: Manual de acreditacion para empresas administradoras de planes de beneficios, Manual de acreditacién para los laboratorios clinicos, Manual de acreditacién para Instituciones que prestan servicios de imagenologia, Manual de acreditacién para Instituciones que oftecen servicios de habilitacién y rehabilitacién, adoptados con la Resolucién 1445 de 2006 0 las disposiciones que las modifiquen, adicionen o sustituyan; y, el Manual de acreditacién en salud ambulatorio y hospitalario adoptado con la Resolucién 123 de 2012, o las disposiciones que tas modifiquen, | adicionen o sustituyan, Su uso serd libre por parte de las entidades que se | encuentren inscritas en el Registro Especial de Acreditadores en Salud. Las entidades interesadas en obtener la acreditacion los podran utilizar en el marco de! proceso de acreditacién aqui previsto. Articulo 13: Manuales de acreditacién para las Entidades Administradoras de Riesgos Laborales y para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que presten servicios de salud ocupacional. Los Ministerios de Salud y Proteccién Social y del Trabajo, expedirén los manuales de esténdares de acreditacion para las Entidades Administradoras de Riesgos Laborales y para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que presten servicios de salud ocupacional, Articulo 14. Vigencia y derogatorias. La presente resolucién rige a partir de la fecha de su publicacién y deroga las Resoluciones 1445 de 2006 salvo su anexo técnico No. 1, 123 de 2012 salvo su anexo técnico, 3960 de 2008 y las disposiciones que les sean contrarias. PUBLIQUESE Y CUMPLASE 29 MAY 2014 Dada en Bogota, D.C., a los A ‘ALEJANDRO GAVIRIA URIBE ‘Ministro de Salud y Proteccion Social af