CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY

Estado
Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN

PROYECTO: “CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY”

Représentante légal : Rodrigo Cartajeja cruz

GOBIERNO AUTONOMO REGIONAL DEL CHACO TARIJEÑO - YACUIBA

SECTOR: AGROPECUARIO
SUBSECTOR: AGRÍCOLA
UBICACIÓN: TIMBOY
PROVINCIA: GRAN CHACO
DEPARTAMENTO: TARIJA

Nombre Consultor: RAIZA URBANO CHOQUE

RENCA: 352386

Fecha presentación: JUNIO/ 2020

TARIJA – BOLIVIA
 CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY
Estado
Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Rodrigo Cartajeja cruz C.I.: 1856735 Yacuiba
(*) Domicilio Legal:
Av. Bolivia s/n ruta a San José de Pocitos
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
46532 76562344 rodrigo.c12@gmail.com
Testimonio Público que avala ser RL:
--------------------------------------------------------

2)DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Raiza Urbano Choque C.I.: 7205078 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/ San Bernardo…., Calle / 20 de Agosto…, N° 0379
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular (*) Correo Electrónico:
66-53276 75128603 Raiza.urb@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
352386 18/06/2020

3)DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Gobierno Autónomo Regional del Chaco Tarijeño - Público
Yacuiba
(*) Domicilio Legal:
Av. Bolivia s/n ruta a San José de Pocitos
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
----------------------------------- ------------------- (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.:
174158028
---------------------------------- -------------------
(*) Departamento/Ciudad:
Depto. Tarija…, Ciudad Tarija
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
66-43564 gobiernoregionalyba@hotmail.com
 4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY
(*) Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

1 Tarija Gran Chaco Timboy Timboy

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)
N° Descripción X Y Zona
1 CIERRE VASO PUNTO MARGEN Z 20
437609.59 7611399.36
DERECHO
2 CIERRE VASO PUNTO MARGEN Z 20
437512.36 7611176.76
IZQUIERDO
3 CANAL DE AMORTIGUACIÓN 437669.86 7611239.36 Z 20
4 RÁPIDA 439601.04 7612420.01 Z 20
5 OBRA DE TOMA 437669.36 7611258.14 Z 20
6 ATAGUÍA 440375.06 7612190.51 Z 20
7 DRENES 437696.20 7611264.43 Z 20
8 CANAL DE SALIDA 439601.04 7612420.01 Z 20
9 PUNTO INICIO RAMAL IZQUIERDO 437669.36 7611258.14 Z 20
10 PUNTO FINAL RAMAL IZQUIERDO 448471.47 7606081.94 Z 20
11 PUNTO INICIO RAMAL DERECHO 437669.36 7611258.14 Z 20
12 PUNTO FINAL RAMAL DERECHO 448471.56 7606079.73 Z 20
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
(área total de la cuenca) 5,31 km2
Actual: Potencial:
Uso Agrícola Intensivo, (con Agricultura Intensiva, con
Uso de Suelo Conservación) y tierras de uso implementación de riego,
agrosilvopastoril captación y distribución de agua
para riego de cultivo agrícola.

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Agropecuario Agrícola

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural

(*) Pertenece a un área: ☒ Protegida Municipal El sector de emplazamiento de la

presa se encuentra dentro del
Parque Nacional y Área Natural
de Manejo Integrado PN ANMI
Serranía del Aguarague. El sector
de Timboy considerada como el
área del proyecto tiene una altitud
 representativa 877 msnm a la
altura del cierre de
emplazamiento de la presa. Hacia
el noroeste presenta una
formación montañosa con alturas
de hasta 1850 msnm denominada
área de aporte de la cuenca.
☐ T.I.O.C. ---------------------------------------
☐ Otro -------------------------------------------
(*) Actividad Especifica:
CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY
Para el riego agrícola que beneficiara a 197 familias de la comunidad
(*) Objetivo General del Proyecto:
Coadyuvar a mejorar la calidad de vida de las familias campesinas de las comunidades
beneficiarias, mediante el incremento de sus ingresos económicos provenientes de la
producción agrícola, a través de la implementación de una infraestructura de riego.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
50 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro Inducido ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 1: EEIA-AI
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 113.436.549, 71/100 bolivianos (ciento trece
millones cuatrocientos treinta y seis mil quinientos cuarenta y nueve con setenta y un
bolivianos)
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$.16.251.654, 69/100 $U$ (dieciséis millones
doscientos cincuenta y cuatro mil seiscientos cincuenta y cuatro con sesenta y nueve
dólares)
Fuentes de Financiamiento:
Gobierno Autónomo Departamental. de Tarija
6)DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Rodrigo Cartajeja Cruz con C.I.: 1856735 en calidad de Representante Legal del
Proyecto: “CONSTRUCCIÓN PRESA TIMBOY” juro la exactitud y veracidad de la
información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar
actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas
consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones
conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran
producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

REPRESENTANTE LEGAL
RESPONSABLE TÉCNICO
Rodrigo Cartajena Cruz
Raiza Urbano Choque
CI: 1856735 – Yacuiba
CI: 7205078 – Tja.
Subgobernador Yacuiba
RENCA: 352386
Gobierno Autónomo
Departamental de Tarija

Lugar y fecha: Tarija, 18 de junio de 2020

 Estado
"CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y EMBALSES DE REGULACIÓN
CHAGUAYA - COLON"
Plurinacional de Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN

PROYECTO: "CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y

EMBALSES DE REGULACIÓN CHAGUAYA - COLON"

REPRESENTANTE LEGAL: JUAN DONAIRE AVILÉS

GOBIERNO AUTÓNOMO REGIONAL DE TARIJA - SUBGOBERNACIÓN

URIONDO

SECTOR: AGROPECUARIO
SUBSECTOR: RIEGO
UBICACIÓN: URDIENDO – PADCAYA - CHAGUALA
PROVINCIA: AVILÉS - ARCE
DEPARTAMENTO: TARIJA

NOMBRE CONSULTOR: RAIZA URBANO CHOQUE

RENCA: 352386

FECHA PRESENTACIÓN: JUNIO/ 2020

TARIJA – BOLIVIA
 "CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y EMBALSES
Estado DE REGULACIÓN CHAGUAYA - COLON"
Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Juan Donaire Avilés C.I.: 1873585 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/San roque…, calle/ Damaso de Aguirre…, n°: 22345….,
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
66 - 57643 73458676 Juan.d10@gmail.com
Testimonio Público que avala ser RL:
--------------------------------------------------------

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Raiza Urbano Choque C.I.: 7205078 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/ san Bernardo…, Calle/ 20 de agosto…., N°: 0379
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
66 - 53276 75128603 Raiza.urb@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
352356 18/06/2020

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Gobierno Autónomo Departamental de Tarija Administración y Desarrollo
Municipal
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
Calle/ General Trigo…, Nº 527…, Edificio Gobernación Zona El Molino
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
--------------------------- -------------------- (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: 178928029
----------------------------- -----------------
(*) Departamento/Ciudad:
Dpto. de Tarija, Ciudad Timboy
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
--------------------------- ------------------------------
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
"CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y EMBALSES DE REGULACIÓN CHAGUAYA -
COLON"
(*) Ubicación Política del Proyecto:
Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
Chaguaya, El Mollar,
San José Chaguaya
, San José de
Charaja, Cabildito,
Huayriguana,
Barrientos,
1 Tarija Aviles - Arce Uriondo - Padcaya
Almendros, Colon
Sud, Calamuchita,
Muturayo, La
Angostura, San
Nicolás, Colon Norte
y Barrancas.

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)
N° Descripción X Y Zona
PROVINCIA ARCE
1 MUNICIPIO PADCAYA
2 OBRA DE TOMA: 310433.09 7578545.08 Z 19
3 INCIO TUBERRIA DE ADUCCIÓN: 310509.85 7578522.20 Z 19
PRESA MEDIANA TIPAPAMPA: 315059.00 7583327.93 Z 19
PROVINCIA AVILÉS
MUNICIPIO URIONDO
PRESA MEDIANA ONDA: 316649.56 7586665.82 Z 20
PRESA PEQUEÑA EL GANILLERO: 320133.93 7588516.31 Z 20
PRESA MEDIANA MESON: 321969.00 7587757.00 Z 20
ATAJADO CASA VIEJA: 322918.27 7589515.72 Z 20
PRESA PEQUEÑA LA TIPA: 322727.71 7589898.93 Z 20
PRESA PEQUEÑA EL HUANCARAL: 324678.17 7590410.17 Z 20
PRESA PEQUEÑA ABRA VERDE: 324982.99 7590573.73 Z 20
ATAJADO CHAÑARALSITO 325308.46 7591196.17 Z 20
ATAJADO LOMA CUCHILLA 325434.95 7591444.49 Z 20
PRESA PEQUEÑA LOMAS LAS 325977.79 7591868.96 Z 20
VIBORAS
ATAJADO CHAÑARAL 324277.88 7594322.53 Z 20
ATAJADO TRES MORROS 325109.79 7594777.76 Z 20
ATAJADO ABRA ONDA 325468.76 7594872.97 Z 20
ATAJADO MORRO PALTA 325783.38 7596150.87 Z 20
ATAJADO COLECTIVO 324904.87 7596386.07 Z 20
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
La superficie ocupada por las actividades será de 344 Ha.

Actual: Potencial:
Uso Agrícola Intensivo, (con Agricultura Intensiva, con potencial
Uso de Suelo
Conservación) y tierras de uso agrícola con implementación de
agrosilvopastoril riego.

5)IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Agropecuario Riego

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural

(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija tipo ---------------------------

☐ T.I.O.C. -----------------------
☒ Otro El proyecto pertenece a 15
comunidades que comprenden
terrenos privados y áreas
comunales de cada comunidad.
(*) Actividad Especifica:
"CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y EMBALSES DE REGULACIÓN CHAGUAYA -
COLON"
Favorecerá a 15 comunidades en riego de cultivos
(*) Objetivo General del Proyecto:
Incrementar los niveles de ingreso y la calidad de vida de la población del área de influencia,
mediante el incremento de la producción agropecuaria para la comercialización, por efecto del
aprovechamiento del recurso hídrico tanto de los cursos de agua de los ríos circundantes a la
zona y construcción de sistemas de riego que cubrirán el déficit hídrico y se incrementarán
nuevas hectáreas bajo riego.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
30 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 2: EEIA-AE
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 378.588.542,79/100 Bolivianos (tresientos
setenta y ocho millos quinientos ocheta y ocho mil quinientos cuarenta y dos con setenta y
nueve centavos)
Fuentes de Financiamiento:
Gobierno Autónomo Departamental. de Tarija 100 % (378.588.542,79 bs.)
6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Ing. Juan Donaire Avilés con C.I.: Nº 1873585 en calidad de Representante Legal del
Proyecto: "CONSTRUCCIÓN SISTEMA DE RIEGO Y EMBALSES DE REGULACIÓN
CHAGUAYA - COLON", juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el
presente documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas
en el presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de
Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a
mi actividad y reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

REPRESENTANTE LEGAL
RESPONSABLE TÉCNICO
Ing. Juan Donaire Avilés
Raiza Urbano Choque
ci: 1873585 – tja.
CI: 7205078 Tja.
Secretario Departamental de
RENCA: 352356
Recursos Naturales y Medio
Ambiente
GOBIERNO AUTÓNOMO
DEPARTAMENTAL DE TARIJA

Lugar y fecha: Tarija, 18 de junio de 2020

 Estado
“CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS RESILIENTES AL CAMBIO
CLIMÁTICO A ORILLAS DEL RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL MUNICIPIO
DE CAMARGO”
Plurinacional de Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN

PROYECTO: “CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS RESILIENTES AL

CAMBIO CLIMÁTICO A ORILLAS DEL RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL
MUNICIPIO DE CAMARGO”

REPRESENTANTE LEGAL: JULIÁN VILLARROEL PRADO

GOBIERNO REGIONAL DE CHUQUISACA - CAMARGO

SECTOR: RECURSOS HÍDRICOS

SUBSECTOR: MULTIPROGRAMA RECURSOS HÍDRICOS
UBICACIÓN: CAMARGO
PROVINCIA: NOR CINTI
DEPARTAMENTO: CHUQUISACA

NOMBRE CONSULTOR: RAIZA URBANO CHOQUE

RENCA: 352386

FECHA PRESENTACIÓN: JUNIO/ 2020

TARIJA – BOLIVIA
 Estado
“CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS
RESILIENTES AL CAMBIO CLIMÁTICO A ORILLAS DEL
RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL MUNICIPIO DE
Plurinacional de CAMARGO”
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Julian Villaroel Prado C.I.: 1830586 Camargo
(*) Domicilio Legal:
B/ juan 23…. , Calle/ Mujica…, N° 00234
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
34576 79267511 Villarruel.prad2@gmail.com
Testimonio Público que avala ser RL:
--------------------------------------

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Raiza Urbano Choque C.I.: 7205078 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/ San Bernardo…, Calle/ 20 de Agosto…, N° 0379
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
66-53276 N° celular Raiza.urb@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
352356 18/06/2020

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Gobierno Municipal del Departamento de Chuquisaca Administración y Desarrollo
Municipal
(*) Domicilio Legal:
Depto. Chuquisaca…, Edificio 45 zona central
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
----------------------------------------------------------- ---------------------------- (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: 178928029
--------------------------------------------------------- ------------------------------
(*) Departamento/Ciudad:
Depto. Chuquisaca….., Ciudad Chuquisaca
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
22345 -----------------------------------
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
“CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS RESILIENTES AL CAMBIO CLIMÁTICO A
ORILLAS DEL RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL MUNICIPIO DE CAMARGO”.
(*) Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

27 comunidades a
1 Chuquisaca Nor Cinti Camargo orillas del Rio Chico
y Rio Grande.

(*) Ubicación geográfica en UTM:

N° Descripción X Y Zona
1 Inicio del área del proyecto 20°18´ 64°52´ Z 20
2 Final del área del proyecto 20°52´ 65°23´ Z 20

(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:

Actual: Potencial:
Degradación del suelo y Control Hidráulico, manejo de
Uso de Suelo captaciones, uso de suelo áreas degradadas, sedimentación
intensivo y captaciones.

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Recursos Hídricos Multiprograma Recursos Hídricos

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural

(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida -------------------------------

☐ T.I.O.C. --------------------------
☒ Otro 27 comunidades a orillas del Rio
Chico y Rio Grande.

(*) Actividad Especifica:

“CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS RESILIENTES AL CAMBIO CLIMÁTICO A
ORILLAS DEL RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL MUNICIPIO DE CAMARGO”

(*) Objetivo General del Proyecto:

Proteger y recuperar áreas de cultivo para las comunidades situadas sobre la Cuenca del Rio
Chico y Rio Grande, que estén ubicadas dentro del MUNICIPIO DE CAMARGO, haciendo
frente a los efectos del Cambio Climático; con la ejecución de medidas estructurales y no
estructurales Resilientes orientadas a mejorar e incrementar la producción agropecuaria.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
30 años

(*) Etapa(s) del Proyecto

Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs 19.140.265, 51/100 bolivianos (Diecinueve
millones ciento cuarenta mil doscientos sesenta y cinco con cincuenta y un centavos.)

Fuentes de Financiamiento:
Gobierno Departamental. de Chuquisaca 100 %

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Ing. Julian Villaroel Prado con C.I.: Nº 1830586 en calidad de Representante Legal del
Proyecto: “CONSTRUCCIÓN DE OBRAS MECÁNICAS RESILIENTES AL CAMBIO
CLIMÁTICO A ORILLAS DEL RIO CHICO Y RIO GRANDE DEL MUNICIPIO DE
CAMARGO” juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el presente
documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el
presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio
Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi
actividad y reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

RESPONSABLE TÉCNICO
REPRESENTANTE LEGAL
Raiza Urbano Choque
Ing. Julian Villaruel Prado
CI: 7205078 - Tarija
CI: 1830586 - Camargo
RENCA: 352356

Lugar y fecha: Tarija, 18 de junio de 2020

 Estado

RESTAURANTE “EL CLUB DE LA JUNTADA”

Plurinacional de Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN

PROYECTO: RESTAURANTE “EL CLUB DE LA JUNTADA”

REPRESENTANTE LEGAL: RAIZA URBANO CHOQUE

GOBIERNO AUTÓNOMO DE TARIJEÑO

SECTOR: MULTISECTORIAL
SUBSECTOR: DESARROLLO URBANO
PROVINCIA: CERCADO
DEPARTAMENTO: TARIJA

NOMBRE CONSULTOR: LEONEL RUIZ CRUZ

RENCA: 355026

FECHA PRESENTACIÓN: JUNIO/ 2020

TARIJA – BOLIVIA
 Estado

RESTAURANTE “EL CLUB DE LA JUNTADA”

Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Raiza Urbano Choque C.I.: 7205078 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/San Bernardo …. Calle/20 de Agosto
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
66 - 53276 75128603 raiza.urb@gmail.com
Testimonio Público que avala ser RL:
--------------------------------------------------------------------------------------

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Leonel Ruiz Cruz C.I.: 7245768 Tarija
(*) Domicilio Legal:
B/ 3 de mayo….,Calle/Regimiento Manchego…, N°02518…
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
66 - 52889 7234586 Leo.ruiz@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
355026 17/06/2020

Adjuntar copia digital del certificado RENCA

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Restaurante “El Club de la Juntada” Multisectorial

(*) Domicilio Legal:

Zona Central…, Calle 15 de Abril esquina Calle Colón.

N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:

00981790 06/11/2019 (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: -------------------- Fecha de Reg.: 5814212010
Elija Fecha
(*) Departamento/Ciudad:
Tarija / Tarija
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
66- 53276 raiza.urb@gmail.com
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
Restaurante “El Club de la Juntada”
(*) Ubicación Política del Proyecto:

N° Departamento Provincia Municipio Comunidad

1 Tarija Cercado Cercado --------------------------

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)
N° Descripción X Y Zona
1 Ubicación del restaurante 320578.43 7617659.57 Z 20

(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:

Actual: Potencial:
Zona como patrimonio, donde Desarrollo urbano en general,
Uso de Suelo existen viviendas familiares,
guarderías, escuelas,
restaurantes.

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
Multisectorial Desarrollo Urbano
(*) Ámbito del proyecto:
☒ Urbano ☐ Rural
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija tipo -----------------------------------------
☐ T.I.O.C. ------------------------------------------
☒ Otro Área definida en manzanos,
donde existen vías de calles,
avenidas, cuenta con plaza
principal y varias plazuelas.

(*) Actividad Especifica:

Desarrollo Urbano (Vivandero) (CIIU): [13201]

(*) Objetivo General del Proyecto:

“Brindar ambientes cómodos y modernos, en donde se realice el expendio de alimentos
gastronómicos variados de muy buena calidad y variedad peculiar en su preparación, a objeto
de satisfacer las diferentes apreciaciones gustativas de cada cliente en particular”.

(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

10 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución ☐ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro Inducido ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categori 4 no necesita de un EEIA
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 20.880 00/100 Bolivianos (veinte mil
ochocientos ochenta bolivianos)
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$. 3.000 00/100 $U$ (tres mil dolares)

Fuentes de Financiamiento:
Privada

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Raiza Urbano Choque con C.I.: Nº 7205078 Tarija en calidad de Representante Legal
del RESTAURANTE “EL CLUB DE LA JUNTADA” juro la exactitud y veracidad de la
información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar
actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas
consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones
conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran
producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

ING. LEONEL RUIZ CRUZ

SR. RAIZA URBANO CHOQUE CI.: 7234586 TARIJA.
CI.: 7205078 TARIJA CONSULTOR AMBIENTAL
REPRESENTANTE LEGAL RENCA: 355026
RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: Tarija, 17 de Junio de 2020