Los fénix de Zapotlá n RFC FZA 180419GJ5

ENTREVISTA SOCIO-ECONOMCA

NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DOMICILIO TELEFONO
ESCOLARIDAD OCUPACION
MOTIVO DE ATENCIÓN

LUGAR Y FECHA EN QUE SE REALIZA LA ENTREVISTA:

ESTRUCTURA FAMILIAR

N° NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN ESCOLARIDAD

1

SU CASA ES

( ) Propia, pagada y escriturada

( ) Propia, y la están pagando
( ) Rentada
( ) Prestada
( ) Vive con un familiar

¿CUENTA CON LOS SIGUINETES SERVICIOS DE EQUIPAMIEMTO?

( ) Energía eléctrica
( ) Drenaje
( ) Agua Potable
( ) Instalación de gas
( ) Lavadora de ropa
 Los fénix de Zapotlá n RFC FZA 180419GJ5
( ) Refrigerador
( ) Teléfono fijo
( ) Teléfono celular
( ) Horno de micro
( ) DVD
( ) Computadora

¿EN LA ACTUALIDAD ESTA RECIBIENDO ALGUN APOYO DEL GOBIERNO (MUNICIPAL, ESTATAL O
FEDERAL)?
Especifique:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SALUD

CUENTA CON SERVICIO DE:

( ) IMSS
( ) ISSSTE
( ) SEGURO POPULAR
( ) PARTICULAR

¿QUE ENFERMEDADES EXISTEN EN LA FAMILIA?

( ) Cáncer
( ) Epilepsia
( ) Discapacidad
( ) Diabetes
( ) Hipertensión
( ) Presión baja
( ) Cardiacos
( ) Renales
( ) Adicciones ¿A QUE SUSTANCIA ?__________________________________

Declaro que toda la información

proporcionada con este formulario de
entrevista es verdadera y completa,
incluso la que no está escrita de mi puño
y letra

________________________________ _______________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

DE QUIEN REALIZO LA ENTREVISTA