MMunicipalidad Provincial de

LaLambayeque

FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Su aplicación del presente instrumento se da en atención al D.U 033-2020PCM. Y si realiza bajo

la autorización del informante, en donde los datos de las DNI serán para el proceso de registro
y evaluación respectiva y poder acceder al beneficio de la canasta básica familiar que otorga
esta municipalidad.

DIA………… MES…………………………. DEL 2020

Distrito: Lambayeque Provincia: Lambayeque Región: Lambayeque.
 DATOS PERSONALES DEL INFORMANTE DEL HOGAR:
Apellidos y nombres:
N° DNI: Fecha de nacimiento:
Fecha de emisión del DNI:
Dirección:
Teléfono o celular:
N° de integrantes del hogar:
 CONDICION: MARCA CON UNA X

TRABAJADOR INDEPENDIENTE TRABAJADOR DEPENDIENTE DESEMPLEADO

 SON BENEFICIARIOS DE ALGUN PROGRAMA O AYUDA SOCIAL:

BONO DE SUBSIDIO 380 BONO INDEPENDIENTE BONO UNIVERSAL

 DATOS DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO DEL HOGAR:

Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:
Nombre y Apellidos:
N° DNI: F. Emisión: F. de nacimiento:

OBSERVACION: ________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL FILTRO: ______________________________________________________

DNI:___________________________________