INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO "ALFONSO

HERRERA"

FORMULARIO: a2 INSCRIPCIÓN PARA CURSOS DE CAPACITACIÓN

Código del curso: ISTAH-CC-PAVVL-01

Nombre del Curso: PRIMEROS AUXILIOS VETERINARIOS EN VACAS DE LECHE

Modalidad: Presencial Virtual X

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: DÁVALOS MUÑOZ ESTEFANÍA GABRIELA

Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimiento: 12/3/1985

Sexo: Femenino: X Masculino:

Etnia: Mestizo X Indígena Blanco Afroecuatoriano Otros

Dirección Domiciliaria: JUAN MANUEL ACUÑA S7-81

Nro. Telefónico: Convencional: 4503484 Celular: 983803020

Correo electrónico: davalosgaby8@gmail.com

Nivel de instrucción: Primaria: Secundaria: Superior: x

INFORMACIÓN LABORAL / ESTUDIOS

Institución donde trabaja / Estudia:

Dirección de la institución:

Correo electrónico de la institución:

Número telefónico de la institución:

Actividad de la institución:

¿El curso es auspiciado por la institución?: Si No x

Si está auspiciado, indique el nombre de contacto:

¿Cómo se enteró del curso? whatsapp

¿Qué otros cursos le gustaría seguir? Los que se encuentren próximos a iniciar

Firma del Solicitante Nombre del responsable del registro: Mvz. Lenin Romero

Nota: Para el caso de una inscripción fìsica, se tomará en cuenta la impresiòn del siguiente formulario, en caso de que sea un
registro digital, se solicita adjuntar unicamente la imagen de la firma del solicitante en el documento para el archivo del
Instituto.
Nota: Para el caso de una inscripción fìsica, se tomará en cuenta la impresiòn del siguiente formulario, en caso de que sea un
registro digital, se solicita adjuntar unicamente la imagen de la firma del solicitante en el documento para el archivo del
Instituto.