FORMATO

INSPECCION DEL RECORRIDO DE VERIFICACION

FECHA:
Instrucciones: Evalué el área en bueno, regular o malo de acuerdo a las condiciones en que este trabajando
ÁREA:

EVALUACIÓN Bueno Regular Malo OBSERVACIONES

1 Aseo y orden

Distribución de la maquinaria, equipo y trabajadores

2
por departamento
Métodos de trabajo en relación a las operaciones que
3
realizan los trabajadores

4 Espacios de trabajo y de los pasillos

5 Protección en los mecanismos de transmisión

6 Protecciones en el punto de operación

Identificación de tuberias (nombre de la sustancia y

7
dirección de flujo)

Todos los recipiientes que contengan sustancias

8
quimicas se encuentran debidamente identificados

9 Fugas de lubricantes, agua, sustancias químicas, etc.

10 Estado y uso de herramientas manuales

Condiciones de las instalaciones del centro de

trabajo: techos, paredes, pisos, patios, rampas,
11
escaleras, escalas fijas, pasadizos, vías, plataformas
elevadas
Uso y condiciones de carros de mano, carretillas y
12
montacargas entre otros
Calidad del alumbrado, ventilación y áreas con
13
temperaturas extremas artificiales
Estado del equipo eléctrico (extensiones, conexiones
14
y otros)
Uso del equipo de protección personal por área de
15
trabajo, dotación y estado
Presencia de agentes dañinos: ruido, vibraciones,
16
polvos y otros

Operación de los recipientes sujetos a presión y sus

17 dispositivos de seguridad (calderas, marmitas,
tanques para compresores y otros)

18 Peligros de explosión por gases, polvos y otros

Manejo, transporte y almacenamiento adecuado de

materiales diversos o de sustancias inflamables,
19
combustibles, explosivas, corrosivas, irritantes y
tóxicas

20 Estado de cadenas, cables, cuerdas

21 Acceso libre en salidas normales y de emergencia

Aislamiento de los materiales inflamables o

22
explosivos de las fuentes de calor o ignición
Funcionamiento y mantenimiento de equipos o
23
sistemas para combatir incendios

24 Objetos mal colocados o estibados

25 Botiquín de primeros auxilios completo y abierto

Disponibilidad de sanitarios para trabajadores

26
botiquín de primeros auxilios

27 Manejo de basuras y desechos

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

REALIZO LA INSPECCION DEL AREA
 FORMATO

ACTOS Y CONDICIONES DE SEGURIDAD E HIGIENE

Fecha:_________________________________
OBSERVACIÓN
Detectada Responsable de
No. Describir el acto o condición Acción correctiva
Fase subsanarla
insegura Día Mes Año
Nueva Nombre

Subsistente Fecha
1

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
2

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
3

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
4

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
5

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
6

Subsanada Firma

Nueva Nombre

Subsistente Fecha
7

Subsanada Firma
QUITAR DE AQUI COLOCAR AQUI

COLOCAR A UNA
ALTURA NO
MAYOR A 1.50
METROS
 COLOCAR NUEVO
COLOCAR NUEVO SOPORTE A UNA
SOPORTE A UNA ALTURA NO
ALTURA NO MAYOR A 1.50
MAYOR A 1.50 METROS
METROS

COLOCAR NUEVO
COLOCAR NUEVO SOPORTE A UNA
SOPORTE A UNA ALTURA NO
ALTURA NO MAYOR A 1.50
MAYOR A 1.50 METROS
METROS