CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROCESO DE CONSULTA AMBULATORIA DE ESPECIALIDAD

TELECONSULTA PIE DIABETICO

DEFINICION: La Teleconsulta Pie Diabetico es una consulta de asistencia relacionada con

heridas en personas diabeticas que se encuentren en curacion en nivel primario de atencion, la
cual se realiza a distancia desde un nivel de atencion secundario o terciario. Para tal efecto, es
necesario que el Médico y/o Enfermero/a tratante tome fotografía (s) de la (s) herida(s) y las envíe
junto con todos los datos clínicos pertinentes, a través de redes informáticas, al Médico
Especialista para que oriente sobre el manejo, tratamiento y/o derivación en caso necesario.

Toda información es confidencial y está protegida por la Ley N°20.584 que regula los derechos
y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

AUTORIZACION

Yo,_____________________________________________________RUN N°______________:

Autorizo a_________________________________________________________del Centro de

Salud_____________________________________________, a enviar mis datos clinicos y

Fotografias de mi(s) herida(s) a través del uso de internet a un Médico Especialista para

que oriente a mi Médico y enfermera/o Tratantes sobre el diagnóstico y/o manejo de mi

problema de salud, por medio del sistema de Teleasistencia (whatsApp y/o correo

electrónico)

_____________________________
FIRMA Y RUT USUARIO

*Todo usuario que ingrese a la estrategia de Teleconsulta debe estar de acuerdo con los
términos mencionados en este Consentimiento Informado y firmarlo. Este documento debe ser
parte integrante de la Ficha clínica del usuario, y el ingreso a la estrategia junto con los
resultados de la contrareferencia también deben mencionarse en la misma”.