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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL PERÚ

NUEVO REQUE

Contaminación de Residuos Hospitalarios

Trabajo de investigación de la asignatura Individuo y Medio Ambiente

Campos Sulca Jian Pier U19303860

Irigoín Vásquez Hilder U19312725
Peña Rodríguez Luis Alberto U18207696
Quispe Mamani Pilar Stefany U19213114

Lima, 12 de julio del 2021

ÍNDICE
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1. Introducción

2. Conocimiento de Residuos Hospitalarios

2.1. Manejo de Residuos Hospitalarios
2.2. Índices de residuos hospitalarios
2.3. Peligro que representan los residuos sólidos hospitalarios

3. Situación actual de los rellenos sanitarios en el Perú

3.1. Alternativas para controlar el incremento de residuos sólidos hospitalarios frente a la escasez de los
rellenos sanitarios
3.2. Fases para poder separar adecuadamente los residuos hospitalarios
3.3. Normas que respaldan la clasificación de residuos sólidos

4. Manejo de residuos sólidos generados en establecimientos de salud en Nuevo Reque

4.1. Recolección y tratamiento de residuos sólidos hospitalarios en Nuevo Reque
4.2. Gestión adecuada de residuos hospitalarios
4.3. Estrategias para mejorar la gestión de residuos hospitalarios

5. La implementación de un programa de talleres ambientales

5.1. Impactos ambientales generados por el botadero Pampas de Reque
5.2. Las acciones y el manejo de los residuos
5.3. La gestión de los generadores

6. Conclusiones
7. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

En el Perú el problema de la basura es una realidad en la que se está viviendo, no obstante, no se ven
mejoras con el pasar de los años a pesar del crecimiento de tecnologías, procedimientos alternativos entre
otras probables resoluciones que se le podría ofrecer a este problema. Y ahora que atravesamos un foco
infeccioso en la lucha contra el COVID 19 el problema se ha ido incrementado. No obstante, el mal manejo
de estos residuos afecta a las personas que viven alrededor de un botadero ya que pueden contraer alguna
enfermedad o virus sobre todo las personas encargadas de la recolección de estos residuos hospitalarios no
permanecen debidamente protegidas, ya que no tienen las protecciones necesarias, siendo un peligro
bastante enorme para la salud de los trabajadores.

Un mal manejo de RR. SS del sector salud puede desencadenar problemas e inconvenientes ya sea en la
salud pública y ambiental ya que representa un peligro para los individuos y el medio ambiente por la
existencia de residuos infecciosos, tóxicos, químicos y objetos cortopunzantes y, primordialmente, produce
gran inquietud y percepción de peligro en la población general. Los residuos que no son sometidos a
tratamientos y posiciones finales proporcionan una secuencia de impactos negativos sobre la calidad de vida
humana y el ambiente, como la transmisión de patologías y mortalidad intrahospitalarias.

Las secuelas de dichos impactos no solamente están afectando la salud humana sino además a la
atmósfera, el suelo y las aguas superficiales y subterráneas; a lo que se suma el deterioro estético del
paisaje natural y de los centros urbanos. Ya que convencionalmente la prioridad de un centro de salud fue la
atención al paciente, se ha restado trascendencia a los inconvenientes del medio ambiente que podría
provocar, creándose en varios casos un círculo interminable de enfermedades derivadas del mal
funcionamiento de los residuos.

Permitir la identificación de los factores críticos, tener conocimiento real de la peligrosidad y reducir los
residuos para evitar la contaminación ambiental y social, que el servicio de emergencia reconoce que poseen
cualquier peligro en su trabajo al manipular los desperdicios y contaminarse. El personal desconoce el
contenido de la Regla Técnica de los residuos firmes hospitalarios, el 72% no ha recibido capacitación. Lo
cual nos lleva a implementar o mejorar las actividades técnicas operativas de residuos sólidos utilizadas en
todas sus etapas. Esta, debería asegurar la estabilidad a las personas y a las características, defender la
salud pública, mejorar el medio ambiente y preservarlo para la posteridad.
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2. Conocimiento de Residuos Hospitalarios

“Algunos peruanos no cuentan con los conocimientos de los residuos sólidos o desechos
hospitalarios, sabemos que es la basura que ya han sido usados por pacientes enfermos que son infecciosos
y contaminantes para la salud y que con eso conllevaría a las personas a contraer las enfermedades”.
(Ministerio del Ambiente MINAM, 2016, p.7). Además, definimos que los residuos sólidos hospitalarios se
clasifican por diferentes categorías, en todos los establecimientos del sector salud donde esencialmente
existe el riesgo asociado de los desechos hospitalarios que perjudican a la salud humana y el medio
ambiente, es por ello, que se presentan disposiciones en los establecimientos del hospital por el Ministerio de
Salud. El manejo de los residuos sólidos Hospitalarios fue definido como procedimientos y funciones para
brindar una buena atención a los pobladores y desarrollar las investigaciones de salud en todos los
establecimientos como: hospitales, clínicas, postas médicas, y todo los laboratorios y consultorios clínicos,
entre otros. De tal manera, todos los pobladores de la ciudad deberán de tomar conciencia en prevenir la
contaminación del medio ambiente, en las empresas metalúrgicas y en todos los centros de salud que
perjudican al bienestar de los pobladores. Es por ello, que implica la valoración, prevención de los recursos
del medio ambiente, además, plantea que el tema en si es sumamente importante y deberá de ser atendido y
resuelta a la brevedad posible y tomar medidas sobre la problemática que le aqueja, así como afecta a todo
el mundo.” (p.7)

Por lo tanto, la municipalidad tiene la obligación de brindar el servicio de recolección de los

residuos en un transporte adecuado y que llegue a su disposición final con total seguridad y que los
pobladores no se sientan afectados, sino al contrario que cuenten con una buena salud pública y que
mantengan las ciudades libres y limpias.

2.1. Manejo de Residuos Hospitalarios

“El manejo de residuos sólidos hospitalarios tienen que pasar por varios procesos o 14 periodos
para asegurar el fin del bienestar de la salud de la población estableciendo una buena gestión ambiental, se
inicia con el primer periodo el acondicionamiento, seguido de la segregación”. (Norma técnica del manejo de
residuos hospitalarios, 2019, p.18). Los periodos del manejo de residuos sólidos hospitalarios: Presenta en
primer lugar el acondicionamiento se debe tener en cuenta el ambiente donde se van a utilizar todos los
recursos como los materiales e insumos que se necesitaran para el inicio del manejo de la gestión de los
residuos sólidos. Por otro lado, también indican que es el mejor ambiente para determinar y descartar
criterios a decidir sobre este proceso. Para esta etapa es necesario llegar al resultado final de toda la
información de los residuos sólidos hospitalarios, considerando la idea del volumen que se emplea en la
producción y que producen cada vez más tipos de servicios de los residuos sólidos hospitalarios en el centro
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de salud. Es decir, es arreglar los residuos sólidos hospitalarios en los botaderos necesarios para que estos
no causen algún derrame o ruptura en diferentes hechos que sucedan, con la finalidad que vayan en un
transporte seguro y sin ningún problema de vaciados de los desechos hospitalarios. En segundo lugar, esta
es la parte importante de los periodos la Segregación y Almacenamiento Primario consiste en la separación
de los recipientes o botadores que corresponde para implementar una buena gestión, en este periodo se
debe de realizar una buena organización y planificación donde coordinan todas las áreas de trabajo para
proceder con el fin colocar todos los desechos en el recipiente que corresponda (p.18)

Cabe señalar, que todos son participes en este periodo para que se realice una buena
segregación de los residuos sólidos hospitalarios, iniciando desde los trabajadores del centro de salud hasta
los paciente o público en general.

2.2. Índices de residuos Hospitalarios

OMS (2017) señala que:

En su reporte evidenciado que fue publicado en noviembre de 2017, los residuos generados en las
actividades de atención de salud a nivel mundial mostraron los siguientes resultados: De todos los
residuos que generan las actividades de atención sanitaria, aproximadamente un 80%
corresponde a desechos comunes. El restante 20% se considera material peligroso que puede ser
infeccioso, tóxico o radioactivo. Se calcula que cada año se administran en el mundo 16 000
millones de inyecciones, pero no todas las agujas y jeringas se eliminan después 10
correctamente. Los residuos de la atención sanitaria contienen microorganismos que pueden ser
dañinos e infectar a pacientes de hospital, al personal sanitario y a la población en general. En
conjunto, los residuos infecciosos y de anatomía patológica constituyen el 15% del total de los
residuos generados en las actividades de atención sanitaria. Los objetos punzocortantes
representan aproximadamente el 1% del total. (p. 21-23).

Los productos químicos y farmacéuticos representan cerca de un 3% de los residuos de la

atención sanitaria, mientras que los genotóxicos y los que contienen material radioactivo o metales pesados
suponen alrededor del 1% del total. Los países de ingresos elevados generan en promedio hasta 0,5 kg de
residuos peligrosos por cama y día, mientras que en los de ingresos bajos el promedio se sitúa en 0,2 kg por
cama hospitalaria y día.

2.3. Peligro que representan los residuos sólidos hospitalarios (RSH) para la salud de las personas y el
medio ambiente.
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MINSA (2015), señala que:

“Los residuos sólidos que se generan en los establecimientos de salud, producto de las
actividades asistenciales constituyen un peligro de daño para la salud de las personas si en
circunstancias no deseadas, la carga microbiana que contienen los residuos bio contaminados
ingresa al organismo humano o en el caso de los residuos especiales cuando ingresan mediante
vía respiratoria, digestiva o dérmica. Los residuos sólidos hospitalarios incluyen un componente
importante de residuos comunes y una pequeña proporción de residuos peligrosos (bio
contaminados y especiales). La naturaleza del peligro de estos residuos sólidos está determinada
por las características de estos que se podrían agrupar básicamente en: residuos que contienen
agentes patógenos, residuos con agentes químicos tóxicos, agentes genotóxicos, o
farmacológicos, residuos radiactivos y residuos punzo cortantes. Todos los individuos en un
establecimiento de salud están potencialmente expuestos en grado variable a los residuos 33
peligrosos, cuyo riesgo varía según la permanencia en el establecimiento de salud, la
característica de su labor y su participación en el manejo de residuos.” (p. 35-36).

La exposición a los residuos peligrosos involucra, en primer término, al personal que maneja
dichos residuos sólidos tanto dentro como fuera de los establecimientos de salud, personal que de no contar
con suficiente capacitación y entrenamiento o de carecer de facilidades e instalaciones apropiadas para el
manejo y tratamiento de los residuos, así como de herramientas de trabajo y de elementos de protección
personal adecuados, puede verse expuesto al contacto con gérmenes patógenos.

3. Situación actual de los rellenos sanitarios en el Perú

En la actualidad, el Perú viene afrontando un problema en cuanto al incremento desmesurado de los residuos
que sea generan día a día.

“En el Perú, según Plan Nacional de Gestión Integral de Residuos Sólidos 2016-2024-MINAM, en el
país solo existen 10 rellenos de seguridad autorizados y se requiere de más de 190 rellenos para la
disposición final adecuada de los residuos sólidos generados a nivel nacional; generando que una
proporción importante de residuos se disponga en lugares inapropiados o en botaderos. Muchos de
los rellenos existentes, no garantizan la destrucción total, ni previenen o evitan el manejo
inadecuado de los residuos sólidos peligrosos, pudiendo incluso constituir una amenaza para el
entorno, debido a las emisiones tóxicas que se generan, la contaminación al suelo y al agua
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subterránea y en última instancia a la salud de la población. (Espino, Gonzáles y Viladegut, 2014, p.

05-08). Por otro lado, según Plan Nacional de Gestión de Residuos de Establecimientos de Salud
2010- 2012-MINSA, a nivel nacional existe una proporción de residuos sólidos hospitalarios
peligrosos que se llevan a botaderos cercanos de la ciudad o se queman al aire libre en un área
propio del establecimiento de salud” (Cruzado, 2019, p.03).

De los rellenos utilizados para la disposición final adecuada de los residuos sólidos hospitalarios peligrosos
generados en las diferentes jurisdicciones de la Provincia de Lima, tales como: el relleno de seguridad Taris
S.A, el relleno sanitario Huaycoloro S.A y el relleno sanitario El Zapallal, éste último es el único que se ubica
en la Provincia de Lima.

3.1. Alternativas para controlar el incremento de residuos sólidos hospitalarios frente a la escasez de los
rellenos sanitarios.

“En el Perú, los residuos sólidos hospitalarios peligrosos, los cuales en su mayoría (95%) se disponen en los
muy escasos rellenos de seguridad existentes para la disposición final, no reciben un tratamiento previo que
ayude a minimizar su volumen y peligrosidad, propiciando el uso de mayores espacios para la respectiva
disposición final y en algunos casos ocasionando que el manejo sea inadecuado. Por otro lado, la aplicación
de la incineración es muy mínima, además no ha sido plenamente estudiado a pesar de que, en el Perú
existen estudios que han demostrado la viabilidad económica y financiera respecto a la implementación de
plantas de incineración para la destrucción de residuos sólidos, estos son escasos. Por ello resulta de suma
importancia fomentar el uso de alternativas, sustentables con el ambiente, siendo a su vez una opción
compatible para el tratamiento de una variedad de residuos como se da en la mayoría de los países
europeos y latinoamericanos” (Cruzado, 2019, p.12 - 13).

3.2. Fases para poder separar adecuadamente los residuos hospitalarios.

“La clave para la minimización y el manejo efectivo de los residuos sólidos es la segregación o separación y
la identificación del residuo. Una apropiada manipulación, tratamiento y disposición del residuo por tipo,
reduce costos y protege la salud del público. La segregación de residuos es la clave del manejo debido a que
en esta etapa se separan los desechos y una clasificación incorrecta puede ocasionar problemas posteriores”
(Chilón G., Ortiz C., p.35).

3.3. Normas que respaldan la clasificación de residuos sólidos

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“Según la Norma Técnica de Salud N° 096 (2012) detalla que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
instituido un código de colores para: la selección, la disposición, el almacenamiento y la disposición final de
los desechos. Código que es universalmente reconocido” (Chilón G., Ortiz C., p.36).

4. Manejo de residuos generados en establecimientos de salud en Nuevo Reque

Sarabia A. (2003)

Los establecimientos de salud son los encargados de reducir y prevenir los problemas de salud de la
población, sin embargo, en el cumplimiento de sus funciones generan residuos que presentan riesgos
potenciales de peligrosidad y cuyo inadecuado manejo puede tener serias consecuencias para la salud
de la comunidad hospitalaria, del personal encargado del manejo externo de los residuos y de la
población en general. Los residuos producidos en el transcurso de la actividad médica poseen un peligro
de infección y lesión mayor que cualquier otro tipo de desecho, por su variedad, tipo y cantidad son
bastante complejos de manejar, ya que poseen características patológicas, inflamables, reactivas o
toxicas, y requieren consideraciones especiales. (p.9)

Se debe entender que todos los miembros de la comunidad de los establecimientos de salud, incluidos los
pacientes, visitas y público en general, tienen relación directa con la generación de residuos sólidos y están
expuestos por igual a los riesgos que dichos residuos puedan significar. Por ello, todos deben participar en el
establecimiento de las medidas de control y formar parte de la solución.

4.1. Recolección y tratamiento de residuos sólidos hospitalarios en Nuevo Reque

Díaz Altamirano (2016)

Estos residuos se caracterizan por estar contaminados con agentes infecciosos que pueden
contener altas concentraciones de microorganismos que son de potencial peligro, tales como: agujas
hipodérmicas, gasas, algodones, materiales de laboratorio, entre otros. Residuos bio contaminante
Son aquellos residuos peligrosos generados en el proceso de la atención de un paciente, que están
contaminados con agentes infecciosos, o que pueden contener altas concentraciones de
microorganismos que son de riesgo para aquella persona que entre en contacto con dichos
residuos. (p.15)
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Actualmente el sector salud en donde se hace referencia en el manejo de los residuos hospitalarios
sufre un déficit en cuanto a su disposición final, a pesar de las leyes que rigen el adecuado manejo, la
población y las instituciones que lo originan no toman conciencia del daño que están causando; del mismo
modo se concluye que las autoridades de la localidad no invierten dinero suficiente para beneficiar este
sector, dejándolo olvidado y haciendo caso omiso a todas las alertas que se muestran día con día para una
solución pertinente.

4.2. Gestión adecuada de residuos hospitalarios

La correcta gestión de residuos sólidos según la autora Vásquez en el 2007 deberá poner a consideración
que no es solamente el volumen sino la peligrosidad de los residuos lo que constituye un reto, desde los
principios de la humanidad se podían señalar que los residuos producidos eran inocuos ya que en su
mayoría eran de carácter biodegradable.

Con relación a lo anterior, esté tipo de residuos se ha puesto de manifiesto que los residuos sólidos
contaminan el aire, generan dioxinas, contagian el suelo debido que los químicos que los determinan
contaminan aguas superficiales y subterráneas cuando los residuos son vertidos.

4.3. Estrategias para mejorar la gestión de residuos hospitalarios

Los factores críticos y finalmente se propusieron estrategias por la autora Díaz en el 2015, para mejorar la
Gestión de Residuos Sólidos Hospitalarios, se concluyó que el personal que labora en el servicio de
emergencia reconoce que tienen algún riesgo en su trabajo al manipular los desechos sólidos, siendo el
mayor riesgo al contaminarse con sangre y secreciones orgánicas (p.9).

Con relación a lo anterior, es por ello la importancia que el servicio de emergencia debe implementar un
Sistema de Gestión para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, orientado no solo a controlar los
riesgos sino a lograr la minimización de los residuos sólidos desde el punto de origen hasta su destino final.

5. La implementación de un programa de talleres ambientales

Siendo la causa de la contaminación, los residuos sólidos tienen un mal manejo por las malas
prácticas o falta de capacitación que acaba siendo tirado en cualquier sitio. Así como fundamenta Yactaco
(2013)
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El ciclo de los RR.SS., la parte de presupuesto es muy importante en el área de actividades

de segregación y el plan de operación en el manejo interno de los RR.SS., también se tomó
en cuenta la omisión de uso de materiales peligrosos y reactivos, estudios arrojaron que
estos compuestos son perjudiciales para la salud pública y el ambiente, por último se tomó
las ideas de mejora continua de los procesos de estos Centros de Salud, a su vez la toma
de prácticas ambientales que favorezca al paciente y al ambiente con la ayuda de la
implementación de tecnologías eco amigables.(p.14)

Los residuos sólidos de origen del Centro de Salud Pública tienen que disponer de un
procedimiento correcto y con la utilización de tecnologías amigables con el ambiente, que logren permitir la
disminución de insumos e intervengan en la segregación de los RH, tales como las bolsas y medio de
trasportes.

5.1. Impactos ambientales generados por el botadero Pampas de Reque

Así como fundamenta García (2015)

Las municipalidades que disponen sus residuos sólidos en el botadero Pampas de Reque, si
cuentan con estos instrumentos de gestión, pero no son desarrollados considerablemente, es por
ello, que el botadero recibe muchas toneladas por día de residuos sólidos agravando más el
problema ambiental, teniendo más años de funcionamiento que el botadero. Para la identificación y
evaluación de impactos que se generan en el botadero se usó las fichas establecidas por el MINAM
en base a lo cual arrojó resultados de clausura y luego se evaluaron las actividades para determinar
cuáles fueron las de mayor riesgo con el instrumento de la matriz de Leopold, en cambio, en la
investigación de los autores utilizaron otros métodos como la caracterización en el botadero y un
diagnóstico para determinar los impactos que ese botadero genera. (p. 42)

Según con lo anterior, la municipalidad debe controlar el ingreso a la población y a los municipios
que disponen diariamente sus residuos, informándoles acerca del cierre y poniendo sanciones a quién infrinja
lo mencionado. Sólo deberá ingresar el personal autorizado o aquellos segregadores que se designen con la
vestimenta adecuada.

5.2. Las acciones y el manejo de los residuos

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El inadecuado desempeño de lo RR. SS puede desencadenar inconvenientes en la salud pública y

problemas sanitarios permanentes en sectores de ocupación publica ambiental por lo que se enfatiza en
poder desarrollar tácticas que conlleven a reducir los inconvenientes ya mencionados ya mencionados,
logrando incentivar el cumplimiento de las metas del medio ambiente y de salud pública planteados (p.10).

Con relación a lo anterior, es necesario que se ejecuten acciones de vigilancia y el manejo de los
residuos sólidos desde su generación hasta su disposición final que permitan prevenir o mitigar los efectos
negativos en la salud de las personas. Muchas veces estas prácticas se dan por falta de capacitación y
sensibilización en el personal de salud.

5.3. La gestión de los generadores

Los mecanismos de generación de RR.SS. son indispensables que ya permiten una correcta
evaluación de puntos generadores de residuos en los que se evidencian datos estadísticos en kg/cama/día,
sin embargo, los datos de capacitación, desempeño y compromiso se miden en índices de objetivos
planteados por la institución responsable. (p.13)

Con relación a lo anterior, es indispensable controlar y mitigar las impresiones medioambientales

que se generen en el espacio de intervención, tomando en cuenta los servicios que se prestan en estos y la
relación con los aspectos ambientales del entorno interno y externo

CONCLUSIONES

En el hospital Regional Docente Las Mercedes se observa un inadecuado manejo de residuos

sólidos hospitalarios por parte del personal de salud y de limpieza. Además, hay que sensibilizar y
comprometer al personal de salud en la Gestión de estos, dando a conocer la trascendencia sobre los
peligros de un inadecuado manejo. Lo cual lleva a formar una Gestión en la se pueda capacitar al personal
en el funcionamiento de estos.

Asimismo, se observa desconocimiento tanto del personal del hospital, como en la población y lo
peligroso que pueden ser estos residuos e incluso traer consigo consecuencias mortales.

Finalmente, proponemos medidas para reducir el riesgo de contaminación al medio ambiente, para
tener una vida de calidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Alcántara, C. (2020). Programa de talleres ambientales las 3Rs para el manejo adecuado de residuos sólidos

hospitalarios del sector salud de la provincia de San Ignacio, Cajamarca. Repositorio Digital

Institucional. https://repositorio.ucv.edu.pe/handle/20.500.12692/49688

Chilón y Ortiz (2018). Eficiencia del manejo de residuos sólidos hospitalarios en la clínica San Lorenzo S.R.L.
– Cajamarca 2017 (Tesis para optar el título profesional de ingeniero ambiental y prevención de riesgos,
Cajamarca). Recuperado de http://repositorio.upagu.edu.pe/handle/UPAGU/531

Diaz, M. (2017). Estrategias para mejorar la gestión de residuos sólidos hospitalarios. Servicio de

emergencia. Hospital Regional Docente Las Mercedes. Universidad Señor de Sipán.

https://repositorio.uss.edu.pe/handle/20.500.12802/3085

Mendoza, D. (2019). RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS Y EL DERECHO A LA SALUD EN EL

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES EN LA CIUDAD DE CHICLAYO EN EL AÑO

2017. Universidad de Huánuco.

http://repositorio.udh.edu.pe/handle/123456789/2013;jsessionid=6822259A8AAF209D17F2027AEB

86F18A

Mino, F. (2020, junio). PROPUESTA DE UN PLAN DE CLAUSURA PARA EL BOTADERO “PAMPAS DE

REQUE” PARA PROTEGER AL AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD A LA POBLACIÓN ALEDAÑA,

REQUE 2019. Repositorio Universidad de Lambayeque.

https://repositorio.udl.edu.pe/handle/UDL/349

Ramos, S. (2019). Manejo De Residuos Sólidos. (Tesis Para Obtener la Maestría en Gestión Pública, Trujillo.
Recuperado de
 14

https://repositorio.ucv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12692/41751/Quispe_PDC.pdf?
sequence=1&isAllowed=y

Rodríguez, A. (2017). Plan de negocio para una empresa de recolección y tratamiento de residuos sólidos

hospitalarios. USAT. https://tesis.usat.edu.pe/handle/20.500.12423/790

Ruíz, D. (2021). Propuesta de acondicionamiento del botadero de la localidad de Huasmín, para mejorar la

gestión de residuos sólidos. Repositorio Institucional.

https://repositorio.upn.edu.pe/handle/11537/24865

Zavaleta Cortez, M. (2015). Evaluación Del Manejo De Residuos Sólidos. (Tesis Para Obtener El Título De
Ingeniero Ambiental, Chiclayo. Recuperado de
http://repositorio.undac.edu.pe/bitstream/undac/391/1/Tesis%20Maribel%20FINAL.pdf