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4937d22d82ec0 07 Revision Vol 35 1 2006 Ok
4937d22d82ec0 07 Revision Vol 35 1 2006 Ok
POSICIÓN IDEAL
DE LA PUNTA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL
La trombosis se produce por una reacción de un catéter central inserto por el lado izquierdo,
cuerpo extraño que hace el huésped frente al sin la longitud suficiente para quedar localizado
CVC. Éste, se cubre con fibrina y proteínas en la parte inferior de la VCS, puede quedar
plasmáticas que facilitan el depósito y la agre- «apoyado» sobre la pared lateral de la VCS.
gación plaquetaria terminando en la formación Además, con el movimiento generado por la
de un trombo17. En un estudio de autopsias de contracción cardíaca puede convertirse en una
141 pacientes que habían tenido un CVC por 2 fuente de lesión vascular que facilita la trombo-
semanas, Ducatman y cols14 encontraron trom- sis (Figura 1). Puel y cols11, en un estudio de
bos alrededor del catéter en 32% de los casos, 379 pacientes con CVC para quimioterapia, re-
en las venas braquiocefálicas o en la vena cava portaron una incidencia de trombosis de 28,6%
superior. en los catéteres implantados por el lado izquier-
El daño vascular producido por la punta del do cuya punta se posicionó en la mitad superior
CVC, tanto en su inserción o secundario a un de la VCS, comparado con 3% en los catéteres
daño crónico, se ha reconocido como un evento derechos. No hubo episodios de trombosis en
inicial y perpetuador de la trombosis. La punta los catéteres izquierdos que se dejaron en la
del catéter posicionada contra la pared de un unión de la VCS con la AD o en la AD.
vaso se convierte en una fuente de daño perma- Otro factor que influye en el riesgo de trom-
nente. Ubicar el catéter adecuadamente puede bosis, es el uso que se le va a dar al catéter. Las
minimizar esta lesión. Para esto el curso del ca- soluciones irritantes dañan el endotelio adyacen-
téter debe ser paralelo a la pared de la vena te al catéter favoreciendo la trombosis, pero exis-
cava superior y la punta del catéter debe poder te controversia acerca de sí la colocación
moverse libremente dentro de la luz del vaso. intracardíaca favorece o protege de esta compli-
La anatomía del sistema venoso determina que cación. Pithie y cols16, revisaron 45 pacientes
Figura 1. Sistema venoso central. Anatomía del sistema venoso central. Destaca el ángulo que se produce entre la vena innominada
izquierda y la VCS. Los catéteres insertos por la izquierda deben dejarse más profundos para intentar que la punta del CVC quede
paralela a la pared de la VCS para evitar complicaciones.
Gray’s Anatomy http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject?id=168#i560
Henry Gray (1821-1865). Anatomy of the Human Body. 1918.
Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006 65
con CVC utilizados para administrar alimenta- suelen producirse secundariamente a lesión per-
ción parenteral, encontrando una frecuencia de manente de la punta del CVC sobre la pared del
trombosis de 26,7% en catéteres ubicados en la vaso y parecen ser más frecuentes en catéteres
VCS, contrario a ningún caso (0%) de trombosis izquierdos21-23. Mukau y cols24 reportaron una
en los 16 catéteres ubicados dentro de la aurícula incidencia de 0,4% de perforación tardía (4 ca-
derecha. Se propone que al colocar el catéter en sos en 1.000 CVC), con un promedio de presen-
la AD, se disminuye la lesión endotelial y que el tación de 5 días, todas en catéteres izquierdos.
alto flujo previene la acumulación de trombos en Esto se explica por la anatomía propia del siste-
la punta del catéter. Por otro lado, Gilon y cols17 ma venoso central, en la cual al acceder por la
usaron ecocardiografía transesofágica para eva- izquierda, es necesario enfrentarse a un ángulo
luar 55 pacientes con catéteres centrales, encon- de casi 90° que se forma en la unión de la inno-
trando trombos peri-catéter en 46% de los casos minada izquierda con la vena cava superior
ubicados dentro de la AD y ninguno (0%) en los (VCS). El paso de la guía metálica o del propio
catéteres ubicados en la VCS distal. Ellos espe- CVC por este ángulo, facilita el daño de la pa-
culan que hay áreas de éstasis en la AD que po- red lateral de la VCS por lo que se explicaría la
drían potenciar la trombosis. mayor incidencia de perforación al utilizar esta
vía de acceso (Figura 1).
2. Infección y sepsis: Se ha reportado hasta En caso de producirse una perforación, la
25% de mortalidad directa en la sepsis asociada a consecuencia más grave es el taponamiento car-
catéter18. La posición inadecuada de la punta del díaco, que se produce al perforar la cava intrape-
CVC produce daño endotelial que facilita la pro- ricárdica o la aurícula derecha (Figura 2). Para
ducción de trombosis. Una vez que el trombo se evitar esta complicación, la punta del CVC debe-
encuentra organizado, se convierte en un exce- ría ubicarse idealmente en la VCS extrapericárdi-
lente sustrato para la colonización por bacterias. ca. Albrecht y cols25 disecaron cadáveres frescos
Si esto ocurre, se generará una infección que y midieron la distancia vertical entre la carina y
puede llegar a producir sepsis. Tampoco se des- el punto donde el pericardio atraviesa la VCS.
carta una secuencia inversa en la cual la infec- Compararon estos datos con los de cadáveres fi-
ción inicial facilita una respuesta inflamatoria jados en etanol formalina26, demostrando que las
local, con aumento de los mediadores trombogé- distancias en cuerpos frescos son mayores que en
nicos y consecuentemente trombosis19. cuerpos fijados. La carina siempre se ubicó por
sobre la reflexión pericárdica, lo que disminuiría
3. Perforación: La perforación vascular o el riesgo de tamponamiento cardiaco al utilizarla
cardíaca es la complicación más temida relacio- como punto de referencia radiográfico para la
nada con la colocación de un CVC y es el prin- posición de la punta del CVC.
cipal argumento esgrimido para evitar la
colocación del catéter en la cava intrapericárdi- 4. Arritmias: Son muy comunes pero gene-
ca o AD. Según su tiempo de aparición, puede ralmente tienen poca repercusión clínica y ocu-
catalogarse como temprana o tardía. La prime- rren durante la introducción de la guía metálica
ra, habitualmente es secundaria al procedimien- para posicionar el catéter. Al presentarse des-
to de inserción en el cual una fuerza excesiva, pués de haber completado la introducción, son
tanto con la guía metálica como con el dilata- secundarias al desplazamiento del catéter, por
dor, puede producir daño a nivel de diversas es- cambios de posición del paciente27.
tructuras. Se podrá observar entonces un
hemotórax, hemomediastino o tamponamiento 6. Otras complicaciones:
cardíaco de aparición temprana dependiendo 1) Extravasación de sustancias: puede ocurrir
del órgano lesionado. Robinson y cols20, en una cuando se utilizan catéteres de múltiples
revisión retrospectiva, encontraron una inciden- vías y poca profundidad.
cia de 0,25% de perforación (10 casos en 4.000 2) Control erróneo de parámetros hemodi-
CVC), diagnosticados la mayoría de ellos en las námicos.
primeras 4 horas luego de completar el procedi- 3) Posicionamiento dentro del seno coronario.
miento. En cambio, las perforaciones tardías 4) Daño de la válvula tricúspide.
66 REVISTA CHILENA ANESTESIA
Figura 2. Porción intrapericárdica de la VCS. Imagen del corazón cubierto por pericardio visceral. En el círculo destaca la porción
intrapericárdica de la VCS, donde la ruptura y salida de sangre al espacio pericárdico puede determinar un taponamiento cardíaco mortal.
MÉTODOS PARA DETERMINAR LA LONGITUD mulas para posicionar la punta del CVC en pa-
DE INSERCIÓN DE UN CVC cientes adultos, basadas en la altura. Cinco años
después, se publicó29 un estudio de validación
Al momento de insertar un CVC es necesa- de estas fórmulas. El resultado de este estudio
rio saber a qué distancia se va a dejar la punta se describe en la Tabla 1.
del catéter, ya que esto difiere entre un adulto y Este método destaca por su simplicidad de
un niño o entre un hombre y una mujer. uso y reporta una eficacia general de 95% inde-
En 1990, Peres28 describió una serie de fór- pendiente del sitio de punción, entendiendo
como eficacia la capacidad para posicionar la TABLA 2. LONGITUD DE INSERCIÓN DEL CVC
punta del CVC en VCS y no en AD. SEGÚN PESO Y TALLA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Un estudio similar al anterior fue realizado Peso Longitud de inserción de CVC
por Andropoulus y cols30 en pacientes pediátri- (kg) (cm)
cos. En este trabajo se insertaron los CVC, vía
YID y SCD, guiados por referencias anatómicas 2-2,9 4
o por ecocardiografía transesofágica (ECO TE). 3-4,9 5
5-6,9 6
Posteriormente se corroboró la posición de la 7-9,9 7
punta del CVC con radiografía de tórax AP y se 10-12,9 8
calculó la longitud ideal del CVC en la unión de 13-19,9 9
la VCS con AD. Con estos datos se realizó el 20-29,9 10
análisis estadístico, para finalmente construir 30-39,9 11
40-49,9 12
fórmulas y tablas de correlación entre peso/altu- 50-59,9 13
ra con la longitud ideal de inserción del CVC 60-69,9 14
(Tabla 2). 70-79,9 15
Igual que en el trabajo anterior, este método ≥80 16
tiene la ventaja de ser bastante fácil en su utili- <100 cm= (altura/10)-1 >100 cm= (altura/10)-2
zación y los autores reportan una eficacia de Andropoulos DB, Bent ST, Skjonsby B, Stayer SA. The
97% para posicionar la punta del CVC en VCS optimal length of insertion of central venous catheters
por fuera de la AD. Con la limitante que sólo se for pediatric patients. Anesth Analg 2001; 93: 883-886.
utilizaron accesos derechos.
Kim y cols31 realizaron un estudio en pa-
cientes hasta 5 kg, utilizando la vía SCD. Posi-
cionaron la punta del CVC en la unión VCS/
AD mediante ECO TE y midieron la longitud cias para definir la anatomía radiológica de la
desde la punta del CVC hasta el sitio de inser- VCS. Por ejemplo, el espacio entre las vértebras
ción en la piel. Sus recomendaciones según el T5 y T632 y el ángulo que hace el bronquio
peso del paciente se describen en la Tabla 3. principal derecho con la tráquea33 se han des-
Los autores reportan una eficacia de 98% cuan- crito correspondiendo con la mitad inferior de
do se corroboró la ubicación con radiografía de la VCS. Asimismo, el borde inferior de las cla-
tórax. vículas34 se asocia con el origen de la VCS.
Actualmente, se acepta a la carina como el me-
jor marcador radiológico existente. Permite asegu-
MÉTODOS PARA DETERMINAR LA UBICACIÓN rar que un CVC cuya punta está a este nivel se
DE LA PUNTA DEL CVC encuentra ubicado en la VCS extrapericárdica.
Esto en base a trabajos de anatomía aplicada25,26
Radiografía de tórax que demuestran que la carina siempre se ubica por
encima de la reflexión pericárdica, reconociendo
Es el método más utilizado para verificar la esta ubicación como la de mayor seguridad para la
posición del CVC. Se han usado varias referen- posición de la punta del CVC.
Recientemente, un estudio retrospectivo rea- – La zona A (VCS baja y AD) sería una zona
lizado por Stonelake y cols35 evaluó a la carina segura para la punta de CVC insertos desde el
como punto de referencia radiológico. Los auto- lado izquierdo ya que permitiría un mayor
res tomaron medidas en radiografías de tórax paralelismo entre la punta del catéter y la ver-
posinserción de CVC, de la distancia vertical de tical. Es una zona insegura para los insertos
la punta del CVC sobre o bajo la carina y el án- desde el lado derecho, por lo cual recomien-
gulo de la punta del CVC con la vertical (línea dan retirarlos en caso de posicionamiento
que une las apófisis espinosas). Se demostró erróneo en esta zona.
una mayor tendencia de los CVCs instalados – La zona B (VCS alta y unión de venas
desde el lado derecho a estar por debajo de la innominadas) resultaría en una zona segura
carina (potencialmente intrapericárdicos) pero para la punta de los CVCs insertos desde el
en raras ocasiones con un ángulo mayor a 5° lado derecho. Sin embargo, sería peligroso
con la vertical (4/163). En cambio, los CVCs para los catéteres con accesos izquierdos por
insertos desde la izquierda, quedaron en mayor la mayor probabilidad de formar un ángulo
proporción por sobre la carina (incluso varios >40° con la vertical con el consiguiente ries-
quedaron en la vena innominada izquierda) go de perforación. En estos casos, los auto-
pero mostraron gran tendencia a hacer un ángu- res recomiendan avanzarlos.
lo mayor a 40° con la vertical, lo que implicaría – Finalmente, la zona C (vena innominada iz-
un mayor riesgo de perforación y trombosis. quierda proximal) sería una zona de seguri-
Sin embargo, ningún CVC inserto desde la iz- dad dudosa, sólo utilizable para infusiones
quierda con su punta ubicada por debajo de la por períodos cortos y para reposición de vo-
carina, presentó un ángulo mayor a 19°. lumen. (Figura 3).
En base a estos resultados, estos autores pro-
ponen zonas esquemáticas para el posiciona- Yoon y cols36 en un estudio prospectivo,
miento de la punta de los CVC: con control ecocardiográfico y radiológico, rea-
Figura 3. Esquematización de distintas zonas de posición de la punta del CVC. Zona A: VCS baja y aurícula derecha
(intrapericárdica); Zona B: VCS alta y unión con venas innominadas: Zona C: vena innominada izquierda proximal.
Stonelake PA, Bodenham AR. The carina as a radiological landmark for central venous catheter tip position. Br J Anaesth 2006;
96(3): 335-340
Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006 69
lizado en pacientes pediátricos accedidos por permite visualizar la punta del CVC si ésta se en-
YID, afirman que la carina sería un buen mar- cuentra >2 cms sobre la cresta terminal.
cador radiológico para la ubicación de la punta
del CVC, aun en niños, porque no se alteraría
con cambios patológicos en el pulmón, siempre CONCLUSIONES
se ubicaría un poco más cefálico que la unión
de VCS con AD y sería de fácil identificación. El correcto desempeño del CVC depende, en-
tre otras cosas, de la adecuada ubicación de su
Ecocardiografía transesofágica punta. Es fundamental considerar las potenciales
complicaciones que pueden asociarse con un mal
Es una herramienta de utilización relativa- posicionamiento del catéter, por lo que se debe in-
mente reciente y como todo estudio ecográfico, tentar ser riguroso en la longitud de su inserción.
es operador dependiente. Permite visualizar la La punta del CVC debe localizarse en un
AD y la VCS cercana a ella, pero no permite la vaso de diámetro amplio, idealmente fuera de la
visualización en toda su extensión. cavidad cardíaca y paralelo al eje de la vena
Andropoulus y cols37 realizaron un estudio para disminuir la probabilidad de lesiones.
en el cual se evaluaba la potencial utilización de Debe evitarse la ubicación en la cava intraperi-
ECO TE como guía para el correcto posiciona- cárdica para prevenir el escaso, pero mortal
miento de la punta del CVC en pacientes someti- riesgo de un taponamiento cardíaco masivo.
dos a cirugía cardiaca por defectos congénitos. Existen consideraciones especiales en cier-
Compararon un grupo en el que el catéter se po- tos casos. Los catéteres de hemodiálisis ten-
sicionó en la unión de VCS con AD (1 cm sobre drían un mejor funcionamiento al posicionarse
la cresta terminal) guiado con ECO TE (Figura en AD y los insertos por la izquierda, debería
4) con un grupo control en el que la inserción del dejárseles más profundos para lograr el parale-
CVC fue guiada por referencias anatómicas. El lismo con la pared lateral del vaso.
uso de ECO TE permitió una ubicación adecuada Actualmente contamos con elementos eficaces
en 100% de los casos vs 86% en el grupo con- y sencillos para decidir la longitud de inserción
trol. Los autores concluyen que la ECO TE tiene del CVC, tanto en adultos29 como en niños30,31.
ventajas al permitir la visión en dos dimensiones Además, la tecnología contemporánea nos permite
y una corrección inmediata en caso de mal posi- utilizar herramientas, como la Rx de Tx y la ECO
cionamiento, pero requiere un manipulador ex- TE, que facilitan la correcta inserción o la verifi-
perimentado y consume tiempo, además no cación de la ubicación de la punta del CVC.
Figura 4. Ecocardiografía de la punta del CVC 6 mm sobre la unión vena cava-aurícula derecha.
Andropoulus DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, Bezold LI, Alvarez M, Fraser CD. A controlled study of transesophageal
echocardiography to guide central venous catheter placement in congenital heart patients. Anesth Analg 1999; 89: 65-70.
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