MANEJO DEL REPORTE BETHESDA

El reporte Bethesda unifica toda la terminología de las anormalidades citológicas, con el

objetivo de que el clínico tenga una mejor orientación en el momento de la atención a la
mujer, y de esta forma se pueda tomar la decisión más adecuada para realizar las
actividades de seguimiento o de tratamiento de las lesiones intraepiteliales de acuerdo con
las condiciones y características de cada mujer.

Es necesario recordar los antecedentes históricos de la citología, la cual surgió gracias al

Dr. George Papanicolau, fue difundida lentamente y algunos países lograron un gran éxito
representado en la disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino
gracias a la tamización con la citología; sin embargo, existían muchas inconsistencias en
cuanto a los reportes y al manejo clínico posterior; en respuesta a esta problemática, en la
ciudad de Bethesda en Maryland, Estados Unidos se realizó una reunión de consenso en la
cual se unificó la nomenclatura para el reporte de la citología de cuello uterino; esa reunión
ha sido actualizada 2 veces con el fin de adecuar el reporte frente a los avances y los
conocimientos de la historia natural de la infección y la enfermedad.

El reporte de la citología en el Sistema Bethesda 2001, indica el resultado de la lectura de la

misma y permite proceder de acuerdo con este de la siguiente manera:

Citología normal: En el caso de mujeres con reporte negativo para neoplasia, el funcionario
de salud hará entrega del resultado y le indicará a la mujer la fecha del próximo control, con
el objetivo de garantizar el cumplimiento del esquema de tamización 1-1-3.

Citología insatisfactoria: Se debe indagar acerca de la causa y corregirla, así mismo se

debe proceder a tomar una nueva muestra en un tiempo mayor de 4 semanas. Cuando la
citología es insatisfactoria o limitada por una inflamación severa o frotis hemorrágico, debe
realizarse tratamiento médico específico y repetir la citología 4 semanas después de
finalizar el tratamiento.

Anormalidades epiteliales: Las mujeres que presenten un reporte de citología con

anormalidad, deben remitirse al servicio de ginecología y colposcopia directamente a fin de
obtener mayor oportunidad en la confirmación diagnóstica.

En los casos de citologías con reporte negativo para neoplasia, con presencia de
microorganismos debe realizarse toma de muestra para frotis en fresco, cuyo resultado
indicará la etiología específica de la infección, para la realización del tratamiento. Tres (3)
meses después de finalizado el tratamiento se debe repetir la citología, si el resultado de
esta es negativo la mujer regresará al esquema de tamización 1-1-3, y en caso de reportar
nuevamente microorganismos, otros hallazgos no neoplásicos o anormalidad en células
escamosas, se seguirán los algoritmos de manejo de acuerdo con los hallazgos o
anormalidad encontrada.

En los reportes de citologías con “otros hallazgos no neoplásicos” (cambios asociados a

inflamación, radiación, DIU, células glandulares post-histerectomía, células endometriales
en mujeres mayores de 40 años o atrofia), deben seguirse las siguientes recomendaciones:
Inflamación: el médico definirá el tratamiento médico adecuado según la etiología de la
inflamación y se debe repetir la citología tres (3) meses después de finalizado dicho
tratamiento, si el nuevo reporte es negativo y no reporta cambios asociados a inflamación,
la mujer continúa con el esquema de tamización 1-1-3, pero si nuevamente el resultado de
la citología reporta inflamación la mujer debe ser remitida a valoración ginecológica para
tratamiento y seguimiento.

Radiación, cambios asociados a DIU o células glandulares post-histerectomía:

Se deben verificar los datos de la historia clínica de la mujer, con el objetivo de confirmar la
realización de procedimientos como radioterapia, histerectomía y el método actual de
planificación; en caso de no encontrar el registro de estos antecedentes, la mujer se debe
remitir a valoración ginecológica.

MANEJO DE ASC US y ASC UH

El Instituto Nacional de Cancerología, tras una revisión sistemática de la literatura, generó

las recomendaciones para el manejo de los reportes citológicos "ASC-US". Dentro de los
enfoques de manejo para esta alteración citológica se incluyen tres diferentes esquemas,
así mismo efectúa recomendaciones relacionadas con la edad y el antecedente de
postmenopausia.

Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia.

El esquema de manejo para mujeres mayores de 20 años, sin antecedente de

postmenopausia es:

El seguimiento citológico: debe utilizarse en mujeres de fácil ubicación, entre 21 a 30 años,

que han cumplido el esquema de tamización y no han tenido ningún reporte de anormalidad
citológica, es decir mujeres que se consideran de bajo riesgo. En estos casos la citología se
repite a los seis y doce meses después de tratamiento médico si hay indicación. Si estas
dos citologías fueron reportadas como negativas, la mujer regresa al esquema de
tamización (1-1-3). Por el contrario si alguna de las citologías reporta nuevamente ASC-US
o lesión mayor debe remitirse a colposcopia.

Derivar a colposcopia y biopsia: Esta opción es de preferencia en mujeres consideradas de

alto riesgo, es decir:

- Mujeres mayores de 35 años que nunca se hayan tomado citología vaginal.

- Mujeres que lleven más de 3 años sin tomarse una citología vaginal.
- Mujeres con antecedentes de lesiones intraepiteliaes o VPH.
- Mujeres de difícil seguimiento.
- Mujeres que hayan iniciado vida sexual antes de los 17 o 18 años.
- Mujeres con múltiples compañeros sexuales.
- Mujeres inmunosuprimidas.
Se realizará la colposcopia y de acuerdo con su resultado se tomará la biopsia. Si la
colposcopia es reportada como insatisfactoria o no se identifican lesiones, se realizará una
biopsia endocervical.

Si el resultado de la biopsia es negativo, se realizará seguimiento con citología a los 6 y 12

meses. Si estas citologías son negativas la mujer continuará con el esquema de tamización
1-1-3, si por el contrario cualquiera de las dos citologías reporta nuevamente ASC-US o
lesión mayor, nuevamente será remitida a colposcopia y biopsia. Por el contrario, si el
resultado de la biopsia es NIC ó más, se debe dar cumplimiento al manejo conforme al
reporte histopatológico que se describirá más adelante en esta presentación.

3. Realización de pruebas ADN-VPH para detección de tipos virales de alto riesgo: En los
casos en los que se tenga disponible la prueba ADN – VPH, se realizará esta. Si el
resultado es positivo la mujer se remitirá a colposcopia. Si el resultado de la prueba es
negativo, se realizará una nueva citología a los 12 meses, de acuerdo con el resultado de
esta, se definirá el esquema de seguimiento o manejo.

En Colombia la normatividad instaurada en la resolución 412 del Ministerio de salud,

establece que todas las mujeres pertenecientes al régimen subsidiado y contributivo que
tengan citología de cuello uterino con reporte de ASC-US deben ser remitidas a
colposcopia. Sin embargo pueden existir situaciones en las que la causa del reporte ASC-
US, sean leucorreas que no han sido tratadas o que son crónicas, o atrofia vaginal; en estos
casos se puede repetir la citología a los 4 – 6 meses, si el resultado de esa citología es
negativo, se vuelve a realizar a los 4 – 6 meses, si la citología continúa con resultado
negativo regresa al esquema de tamización.

Células endometriales en mujeres mayores de 40 años o atrofia:

La mujer debe ser remitida a valoración ginecológica, en donde le solicitaran exámenes
complementarios y determinarán la necesidad y el tipo de tratamiento de acuerdo con las
características de la mujer.

Teniendo en cuenta la falta de sistemas de información en Colombia que permitan realizar

un diagnóstico oportuno, el Instituto Nacional de Cancerología en el consenso de expertos
recomienda que el inicio de la tamización con citología de cuello uterino para Colombia
debe ser a los 21 años; y la edad de finalización de la tamización con citología convencional
debe ser a los 69 años, siempre y cuando en los últimos 10 años la mujer haya tenido como
mínimo 3 reportes de citología negativos.

Igualmente en la "Guía manejo de ASC-US" del Instituto Nacional de Cancerología, se

recomienda que la estrategia óptima para el manejo de pacientes adolescentes con
citología reportada como ASC-US debe ser seguimiento con citología a los 12 y a los 24
meses. Si a los 12 meses la paciente presenta una lesión intraepitelial escamosa de alto
grado LIE-AG (HSIL, por su sigla en inglés) o mayor, se debe remitir a colposcopia; si por el
contrario la citología reporta ASC-US o una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIE-BG (LSIL, por su sigla en inglés), debe continuar en observación. Si a los 24 meses la
joven persiste con ASC-US o mayor se debe remitir a colposcopia.

Si los resultados de las dos citologías de seguimiento son negativos, la mujer deberá
regresar al programa de tamización de rutina (nivel de evidencia II, grado de recomendación
B). No está indicado realizar la prueba de ADN-VPH en este grupo de edad (nivel de
evidencia III, grado de recomendación D).

Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia.

La Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP, por su sigla en

inglés), para el manejo de reportes citológicos ASC-H sugiere realizar colposcopia y de
acuerdo con el resultado de esta tomar biopsia.

Si el resultado de la biopsia es negativo o NIC I, se debe:

1. Realizar seguimiento citológico a los 6 y 12 meses, si los dos resultados son negativos la
mujer regresa al esquema de tamización 1-1-3. Por el contrario si el resultado de alguna de
las dos citologías es mayor o igual a ASC, la mujer se debe remitir a nueva colposcopia.

2. Si la biopsia confirma una lesión tipo NIC II ó III, el tratamiento se realizará de acuerdo
con las guías de manejo que se describirán más adelante.

En caso de tener disponible la prueba ADN-VPH, esta se debe realizar a los doce meses, si
el resultado es negativo la mujer regresa al esquema normal de tamización; si el resultado
de la prueba ADN-VPH es positivo, debe realizarse nueva colposcopia.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf

MANEJO DE LESIONES INTRAEPITELIALES DE BAJO RIESGO

Las lesiones intraepiteliales escamosas son la representación de las anormalidades

histológicas del cuello uterino en relación con el tercio del epitelio que se encuentra
comprometido, el tipo de aumento del tamaño nuclear y el incremento en la coloración
nuclear.

La definición de neoplasia intarepitelial cervical (NIC) fue instaurada por el doctor Richard
en 1973 y define los cambios intraepiteliales que van a preceder al cáncer invasor. Durante
la lectura de la citología, el patólogo observa criterios morfológicos para el diagnostico de
patología como son: aumento del tamaño nuclear, incremento en la coloración nuclear,
pleomorfismo nuclear, incremento en el número de mitosis, mitosis anormales, desorden o
ausencia de la maduración celular, entre otros.

Las neoplasias intraepiteliales cervicales, presentan una serie de características clínicas

entre las cuales encontramos:

Inicia como una lesión no visible.

Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva
Generalmente las mujeres no presentan síntomas, cuando los presentan estos son
comunes a los que se presentan con otro tipo de molestias ginecológicas y en algunas
ocasiones no son tomados en cuenta por parte de las mujeres.
Presencia de flujos persistentes o el sangrado genital asociado.

El termino Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), hace referencia a las lesiones escamosas
intraepiteliales, y las divide en lesiones de bajo grado y lesiones de alto grado.

Las lesiones intraepiteliales de bajo grado corresponden a la presencia de la infección por

virus de papiloma y NIC I, y las lesiones intraepiteliales de alto grado al NIC II, NIC III y
cáncer in situ.
Tomando como base la historia natural del virus del papiloma, un gran porcentaje de las
lesiones intraepiteliales van a regresar; sin embargo muchas pueden progresar.

Las lesiones de tipo NIC I, tienen un porcentaje de regresión entre el 70 – 80%; las lesiones
tipo NIC II tienen un porcentaje de regresión de 50 - 55% , y en las lesiones tipo NIC III o
carcinoma In Situ, pueden progresar a cáncer infiltrante entre un 20 y un 75%. Esta es la
razón por la cual las lesiones intraepiteliales de alto grado siempre ameritan manejo.

Existen algunos factores que influyen en la progresión de una neoplasia intraepitelial

cervical como:

El tipo del virus

La carga viral
La duración de la infección
La función inmune del huésped tanto humoral como celular
Factores ambientales como la edad, hábitos sexuales, uso de anticonceptivos y
tabaquismo.

Los objetivos fundamentales del manejo de las neoplasias intraepiteliales cervicales son:

Identificar y localizar la lesión

Descartar la posibilidad de un cáncer infiltrante
Prevenir la evolución de una neoplasia a cáncer infiltrante
Preservar la fertilidad e integridad reproductiva de la mujer, hay que tener en cuenta que la
gran mayoría de las neoplasias intraepiteliales se presentan en mujeres en edad
reproductiva.
Emplear la mejor técnica terapéutica
Existen unos delineamientos generales que se deben tener en cuenta para el manejo de
neoplasias intraepiteliales cervicales como son:

Nunca destruir una lesión sin haberla evaluado completamente mediante el resultado de la
citología, la colposcopia y la biopsia.
Nunca destruir una lesión sin haber excluido la posibilidad de un cáncer infiltrante, esto se
comprueba mediante la concordancia de los estudios realizados (la citología, la colposcopia,
la biopsia y el curetaje endocervical o REC negativo)
El manejo de reportes citológicos de lesión intraepitelial de bajo grado, con presencia de
infección por virus de papiloma humano, generalmente es la observación, teniendo en
cuenta que una gran mayoría de mujeres con estos reportes van a regresar; sin embargo
hay que tener en cuenta que pueden existir circunstancias especiales que ameritan un
manejo especial como son mujeres de difícil seguimiento, mujeres mayores de 30 años o
con persistencia de lesiones de bajo grado; a quienes se les puede ofrecer algún tipo de
terapia ablativa local como crioterapia, criocirugía, láser o cauterización con radiofrecuencia.
Cabe resaltar que no se debe utilizar aplicaciones tópicas con acido tricloracetico o con 5
fluoracilo.

Recordemos que el termino lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG) incluye la infección
por virus del papiloma humano y las lesiones tipo NIC I.

El manejo de las lesiones de bajo grado tipo NIC I, es igual al manejo para virus del
papiloma humano, la tendencia es la observación; en casos especiales como son mujeres
de difícil seguimiento, mujeres mayores de 30 años o con persistencia de lesiones de bajo
grado, puede utilizarse terapias ablativas locales.

La realización de una conización únicamente se realizará en los casos en los que la lesión
haya sido diagnosticada en el canal endocervical.

La ASCCP, recomienda para los casos de las mujeres con citologías reportadas como
lesión intraepitelial de bajo grado (LIE-BG) o LSIL por su sigla en inglés, realizar
colposcopia excepto en circunstancias especiales como adolescentes, post menopaúsicas y
embarazadas cuyo manejo se vera más adelante en este curso.

De igual forma, se recomienda toma de biopsia endocervical en los casos de mujeres no

embarazadas y con lesión no identificada durante la colposcopia, o con reporte de
colposcopia insatisfactoria. En los casos en los cuales el reporte de la colposcopia fue
satisfactorio y la zona de transformación fue valorada completamente, la toma de biopsia
endocervical es opcional, es decir el médico teniendo en cuenta las características
observadas durante la colposcopia, decidirá la necesidad de la toma de la biopsia.

Si el reporte de la biopsia evidencia NIC en algún grado, debe realizarse el manejo acorde
con las guías de tratamiento. Por el contrario si la biopsia no reporta ningún grado de NIC,
el manejo puede realizarse con controles citológicos o prueba ADN-VPH en los casos en los
que se tenga disponible.
Los controles citológicos se deben realizar a los 6 y 12 meses; si los dos reportes son
negativos la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3), en cambio si el reporte
de alguna de las dos citologías es mayor o igual a ASC, se debe realizar nueva colposcopia.

En los casos en los cuales se tenga disponible la prueba ADN-VPH, esta debe realizarse a
los 12 meses, si el resultado de la prueba es negativo, la mujer regresa al esquema de
tamización; si el resultado de la prueba es positivo se debe realizar nueva colposcopia.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf
http://www.asccp.org/consensus/histological.shtml

La ASCCP, recomienda para los casos de las mujeres con citologías reportadas como
lesión intraepitelial de bajo grado (LIE-BG) o LSIL por su sigla en inglés, realizar
colposcopia excepto en circunstancias especiales como adolescentes, post menopaúsicas y
embarazadas cuyo manejo se vera más adelante en este curso.

De igual forma, se recomienda toma de biopsia endocervical en los casos de mujeres no

embarazadas y con lesión no identificada durante la colposcopia, o con reporte de
colposcopia insatisfactoria. En los casos en los cuales el reporte de la colposcopia fue
satisfactorio y la zona de transformación fue valorada completamente, la toma de biopsia
endocervical es opcional, es decir el médico teniendo en cuenta las características
observadas durante la colposcopia, decidirá la necesidad de la toma de la biopsia.

Si el reporte de la biopsia evidencia NIC en algún grado, debe realizarse el manejo acorde
con las guías de tratamiento. Por el contrario si la biopsia no reporta ningún grado de NIC,
el manejo puede realizarse con controles citológicos o prueba ADN-VPH en los casos en los
que se tenga disponible.

Los controles citológicos se deben realizar a los 6 y 12 meses; si los dos reportes son
negativos la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3), en cambio si el reporte
de alguna de las dos citologías es mayor o igual a ASC, se debe realizar nueva colposcopia.

En los casos en los cuales se tenga disponible la prueba ADN-VPH, esta debe realizarse a
los 12 meses, si el resultado de la prueba es negativo, la mujer regresa al esquema de
tamización; si el resultado de la prueba es positivo se debe realizar nueva colposcopia.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf
http://www.asccp.org/consensus/histological.shtml

El manejo de mujeres menores de 25 años con reporte citológico de lesión intraepitelial

escamosa de bajo grado (LIEBG) se puede realizar a través de tres vías:
1. Colposcopia, de acuerdo con el resultado obtenido en esta, el manejo se realizará
tomando como referencia el algoritmo de manejo para LIEBG visto anteriormente.

2. Seguimiento con citología a los 6 y 12 meses, si el resultado de las dos citologías es

negativo, la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3); por el contrario si el
reporte de alguna de las dos citologías es mayor o igual a ASC, se debe realizar
colposcopia.

3. Como última opción, dependiendo la disponibilidad puede realizarse la prueba ADN-VPH,

si el resultado de la prueba es positivo, se debe realizar colposcopia; si el resultado de la
prueba es negativo, se debe repetir la citología a los 12 meses de la prueba.

Es importante anotar que en las mujeres adolescentes existe una gran prevalencia de
infección por el VPH, por este motivo realizar la prueba ADN-VPH, no es la opción más
recomendable, porque existe una gran posibilidad que el resultado de la misma sea positivo;
es preferible escoger alguna de las dos primeras opciones, es decir; realizar colposcopia ó
repetir la citología a los 6 y 12 meses.

En las mujeres post menopáusicas con reporte de LIE-BG depende de la presencia de

atrofia y las condiciones de la mujer para recibir terapia con estrógenos.

En presencia de atrofia se dará tratamiento con estrógenos intravaginales, si no hay

contraindicación, una semana después de finalizado el tratamiento, se repetirá la citología,
si el reporte de esa citología es mayor o igual a ASC, debe realizarse colposcopia, por el
contrario si el reporte es negativo, se repite la citología a los 4-6 meses, si estos reportes
son negativos la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3), pero si alguno de
estos reportes es mayor o igual a ASC, debe realizarse nueva colposcopia.

En los casos en los cuales no se administre terapia intravaginal con estrógenos, se debe
repetir la citología a los 4-6 meses después de la primera citología, si el reporte de esa
citología es mayor o igual a ASC, debe realizarse colposcopia. Por el contrario si el reporte
es negativo, se repite la citología nuevamente a los 4-6 meses, si estos reportes son
negativos la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3), pero si alguno de
estos reportes es mayor o igual a ASC, debe realizarse colposcopia.

Si la prueba ADN-VPH se tiene disponible, debe realizarse a los 12 meses de la citología

que reporta LEI-BG, si el resultado de la prueba es negativo, se repite la citología en 12
meses, por el contrario si el resultado de la prueba es positivo, la mujer debe ser remitida a
colposcopia.

La ASCCP, para el manejo de mujeres embarazadas con reporte de citología de Lesión

Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG), sugiere dos rutas de manejo:

1. Aplazar la colposcopia hasta 6 semanas después del post-parto, esto aplica para los
casos en los cuales la mujer ha cumplido con el esquema de tamización y los reportes
citológicos han sido negativos.
2. Realizar colposcopia preferiblemente en mujeres no adolescentes, que no han cumplido
con el esquema de tamización, mujeres de difícil seguimiento o con antecedentes de
anormalidades citologicas (ASC-US o mayor). Si en la colposcopia se evidencia NIC II o III,
debe realizarse manejo acorde con las guías de tratamiento; por el contrario si no hay
evidencia de NIC II o III, el seguimiento y manejo puede realizarse después del post-parto.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf

MANEJO DE LESIONES INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Recordemos que el termino lesión intraepitelial de alto grado (LIE-AG) incluye:

1. La neoplasia intraepitelial cervical grado II (NIC II) o displasia moderada.

2. Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC III) o Displasia severa
3. Carcinoma In Situ.

Ante la presencia de lesiones intraepiteliales de alto grado, tipo NIC II es importante evaluar
la edad y el deseo de embarazo de la mujer, así como las características de las lesiones, es
decir establecer si estas son limitadas y visibles. El manejo puede realizarse con métodos
de destrucción local como LEEP, LETZ, criocirugía o láser; sin embargo hay que tener en
cuenta que cualquiera de las tecnologías que se empleen debe permitir la obtención de una
muestra para ser enviada a patología y de esta forma tener la certeza de que no existía una
lesión mayor que amerite otro tipo de tratamiento. En mujeres jóvenes en quienes la lesión
se extienda al canal endocervical debe realizarse LEEP, LETZ y adicionalmente conización
y legrado endocervical.

En términos generales el manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado, tiene una
tendencia conservadora del útero, por esto es preferible la aplicación de técnicas como
LETZ-LEEP o conización pero sin realizar histerectomía. Sin embargo, existe un grupo de
mujeres con características especiales, como son: mujeres de difícil seguimiento, pre
menopáusicas o menopáusicas, con paridad cumplida o con lesiones muy extensas; en las
que los manejos conservadores del útero no siempre son una buena opción, así que en
estos casos es viable la posibilidad de que el tratamiento sea la realización de una
histerectomía ampliada, en la que se extrae la totalidad del cuerpo y cuello uterino con el
tercio superior de la vagina.

El manejo de lesiones intraepiteliales de alto grado tipo NIC II o NIC III, para mujeres con
alto riesgo quirúrgico, en quienes no es posible realizar manejo con conización, o cirugía,
puede emplearse la braquiterapia que consiste en la colocación de sondas intravaginales
para la aplicación de la radioterapia.
La ASCCP para el manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG), propone
dos opciones:

1. En mujeres de difícil seguimiento puede emplearse la opción ver y tratar, que consiste en
la aplicación de métodos locales de escisión como LETZ- LEPP.

2. Realizar colposcopia, que incluya la evaluación endocervical. Cuando el resultado de la

colposcopia es insatisfactorio, se recomienda realizar un procedimiento escisional de
diagnóstico, excepto en mujeres en circunstancias especiales (embarazadas y
adolescentes). Si el resultado de la colposcopia es satisfactorio, puede escogerse alguna de
las tres opciones que se presentan a continuación:

2.1. Realizar la revisión del material, en el que se incluye la citología, colposcopia y biopsia,
de acuerdo con los resultados obtenidos tras la revisión, el manejo se orientará basado en
las guías de tratamiento.
2.2. Realizar un procedimiento diagnóstico escisional, preferiblemente en los casos de
mujeres con 2 reportes citológicos de LIEAG repetidos.
2.3. Realizar observación con citología y colposcopia cada 6 meses durante 1 año. Si
alguno de los dos resultados de las citologías del seguimiento reporta LEI AG, se debe
realizar un procedimiento diagnóstico escisional. Si los dos resultados de las citologías de
control son negativos para lesión intraepitelial y concuerda con los resultados de las
colposcopias de control, la mujer puede regresar al esquema de tamización (1-1-3). Si
alguno de los reportes evidencia otros resultados, el manejo se realizará acorde con las
guías de tratamiento.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf
http://www.asccp.org/consensus/histological.shtml

MANEJO DE CELULAS ENDOCERVICALES ATIPICAS AGC Y ADENOCARCINOMA

CERVICAL IN SITU

Para el manejo de citologías con reportes iniciales de atipias de células glandulares (AGC),
la ASCCP, sugiere para todos los casos, excepto en los cuales hubo reporte de células
endometriales atípicas, efectuar valoración colposcopica y toma de biopsia endocervical. En
mujeres mayores de 35 años o mujeres con riesgo de neoplasia endocervical se debe tomar
biopsia de endometrio. También se recomienda la toma de muestras endometriales para las
mujeres menores de 35 años, con indicaciones clínicas que sugieran que puede estar en
riesgo de lesiones neoplásicas del endometrio como sangrado vaginal inexplicable o sugerir
condiciones de anovulación crónica.

En los casos en los cuales el reporte de la citología es AGC con células endometriales
atípicas, necesariamente debe realizarse la toma de biopsia endometrial y endocervical. La
colposcopia puede ser realizada en la evaluación inicial o ser diferida hasta que se
conozcan los resultados de las biopsias. Si la biopsia no confirma patología endometrial, se
recomienda realizar la colposcopia.

Las pruebas de ADN VPH se sugieren para mujeres con reporte de AGC excepto con
células endometriales atípicas y con colposcopia no conclusiva. La prueba ADN-VPH por sí
sola o un programa de repetición de la citología cervical es inaceptable para el triage inicial
de todas las subcategorías de AGC.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf

La ASCCP para el manejo posterior de citología con reporte de células glandulares atípicas
sin especificar (AGC-NOS), propone:

1. Si la biopsia no reportó NIC o Neoplasia glandular, se tiene dos opciones:

1.1. Seguimiento con citología cada 6 meses hasta completar 4 citologías. Si los cuatro
reportes son negativos, la mujer regresa al esquema de tamización de rutina (esquema 1-1-
3). Si algún reporte es LIE-BG o mayor, se debe realizar el manejo de acuerdo con las guías
que se describen este curso.

1.2. Si se dispone de la prueba ADN-VPH, se debe realizar; si el resultado de esta es

negativo, se debe repetir la prueba junto con la citología a los 12 meses; si los resultados de
estos dos procedimientos son negativos, la mujer regresa al esquema de tamización (1-1-3).
Por el contrario si el resultado de la prueba es positivo, se debe repetir la citología y la
prueba a los 6 meses. Si los resultados de control son negativos, la mujer puede regresar al
esquema de tamización; por el contrario si la prueba es positiva o el reporte de la citología
es mayor o igual a ASC, la mujer debe remitirse a colposcopia y realizar el manejo de
acuerdo con el resultado de la misma.

2. En los casos en los cuales la biopsia reportó NIC pero no neoplasia glandular, o
neoplasia glandular independiente de NIC, debe realizarse el manejo acorde con las guías
definidas para estas alteraciones.

3. Para el manejo de la citología con reporte de AGC que favorece neoplasia o

Adenanocarcinoma In Situ (ACIS), y la biopsia no reportó enfermedad invasiva, se debe
realizar procedimiento escisional de diagnóstico, preferiblemente una conización, para
descartar lesión infiltrante y manejo de acuerdo con resultado.

http://www.asccp.org/pdfs/consensus/algorithms_cyto_07.pdf

Para el manejo de mujeres con Adenocacinoma in-situ diagnosticado por un procedimiento

de diagnóstico escisional, la ASCCP recomienda realizar histerectomía en los casos de
mujeres que hayan cumplido con el deseo de ser madres. En los casos en los que las
mujeres aún no han cumplido su deseo de fertilidad, puede optarse por un manejo
conservador, en el que pueden presentarse dos situaciones en relación con el resultado de
la muestra confirmatoria del diagnóstico.

1. Si los márgenes o la muestra endocervical, son positivos para adenocarcinoma in-situ,

puede realizarse una nueva escisión, o una nueva evaluación de la mujer, que incluya
citología, colposcopia con toma de muestra endocervical y prueba ADN-VPH si se tiene
disponible, a los 6 meses.
2. En los casos en los que los márgenes de la muestra son negativos para adenocarcinoma
in-situ, se debe realizar seguimiento a los 12 meses.

MANEJO DE CARCINOMA INVASOR

Para dar tratamiento adecuado en casos de carcinoma infiltrante o invasor (con y sin
embarazo) es necesario hacer la clasificación clínica, preferiblemente mediante examen
conjunto del ginecólogo oncólogo y radioterapeuta. Esta clasificación debe ceñirse a los
criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia – FIGO.
En cada caso de carcinoma infiltrante o invasor, la conducta se decidirá por junta
multidisciplinaria, cuyo núcleo estará conformado por ginecología oncológica y radioterapia,
con la participación de otras especialidades y profesionales de la salud.

Todas las conductas quirúrgicas que representen riesgo para la paciente o su futuro hijo o
puedan producir complicaciones, secuelas o discapacidad, requieren de consentimiento
informado. Las pacientes embarazadas antes de las 22 semanas y con lesiones infiltrantes
deben recibir tratamiento, independientemente del embarazo, previo consentimiento de la
pareja. En embarazos de mayor edad gestacional se espera madurez pulmonar,
terminación del embarazo por cesárea y posterior tratamiento de acuerdo con el estadio
clínico.

Lesiones Invasivas del Cuello Uterino

Todos los estados infiltrantes requieren la valoración por parte de ginecólogo oncólogo
antes de decidir el tratamiento a seguir, y el manejo quirúrgico debe realizarse únicamente
en los centros que cuenten con esta subespecialidad, con personal debidamente certificado
y avalado por un centro universitario y ASCOFAME

Lesiones Microinfiltrantes

a) Estados I A 1: dependiendo de la edad de la paciente y sus deseos obstétricos se puede

realizar:

- Conización
- Histerectomía ampliada
- Braquiterapia solo en las pacientes de riesgo quirúrgico elevado.

b) Estados I A 2: teniendo en cuenta el riesgo de diseminación linfática y de acuerdo con la

edad de la paciente y el deseo obstétrico se puede realizar:

- Conización cervical más linfadenectomía pélvica y biopsia para-aórtica

- Histerectomía abdominal ampliada más lifadenectomía pélvica y biopsia para-aórtica.

Lesiones Infiltrantes

c) Estados I B:

Tumores menores de 4 cms de diámetro mayor Ib1:

- Histerectomía radical mas linfadenectomía pélvica y biopsia para-aórtica.

 - En algunos casos, muy bien seleccionados, con tumores microscópicos y deseo
imperioso de nuevo embarazo y previa evaluación en junta se puede realizar
Traquelectomía Radical, linfadenectomía pélvica y biopsia paraaórtica.

Tumores mayores de 4 cms de diámetro mayor Ib2:

- El tratamiento estándar es la radioterapia (tele y braquiterapia).

- Otros manejos diferentes se deben llevar a cabo bajo protocolos de investigación
aprobados por las instituciones y los comités de ética internos y/o externos.

d) Estados II

- Estados II A: En casos iniciales muy bien seleccionados y tumores menores de 4 cms, se

realizará una histerectomía radical más linfadenectomía pélvica y paraórtica. En los demás
casos se debe realizar radioterapia (tele y braquiterapia), como tratamiento estándar.

- Estados II B: El tratamiento estándar es la radioterapia (tele y braquiterapia). En casos

muy seleccionados y previa junta, en pacientes jóvenes, con compromiso parametrial
mínimo se puede realizar histerectomía radical más linfadenectomía pélvica y biopsia
paraaortica. En mujeres embarazadas, dependiendo de la edad gestacional, el tratamiento
es similar.

e) Estados III: El tratamiento estándar es la radioterapia (tele y braquiterapia)

f) Estados IV:

- Estados IV A: tratamiento con radioterapia con carácter curativo en caso de compromiso

de vejiga, y carácter paleativo en caso de compromiso de recto.

- Estado IV B: Su tratamiento debe definirse en junta multidisciplinaria con participación de

ginecólogo oncólogo, radioterapeuta y oncólogo clínico, y otras especialidades según el
caso.

Los tratamientos en los que se incluye la quimio- radioterapia concomitante y otras

modalidades de quimioterapia, no han demostrado un beneficio claro, y por lo tanto se
deben manejar bajo protocolos de investigación avalados por una institución académica en
el área de oncología con experiencia en investigación.

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS

El colposcopio es un sistema de iluminación amplificada bajo una estructura mecánica, con

un brazo que permite acercarlo o alejarlo en el momento de la realización del examen. El
colposcopio permite realizar la valoración del cuello uterino (colposcopia), de la vulva
(vulvoscopia) y de la vagina (vaginoscopia) y analizar por completo el aparato genital inferior
de la mujer.
La colposcopia surgió en la década de los 20’s gracias al doctor Hinselmann, quien inventó
el colposcopio, que consistió en un lente binocular de 10 aumentos utilizando un
microscopio de disección o Leitz, provisto de una fuente de iluminación.

Las indicaciones para la realización de la colposcopia son: la prevención secundaria del

cáncer de cuello uterino, porque permite la valoración adecuada de los reportes de citología
identificados como anormales, es adecuada para la valoración de pacientes que no han
presentado ningún síntoma, es decir pacientes asintomáticas, aunque también es útil para
las pacientes que han presentado síntomas y la citología ha reportado alguna anormalidad,
permitiendo que el ginecólogo pueda descartar la posibilidad de la presencia de lesiones;
además la colposcopia permite realizar el control de lesiones intraepiteliales durante el
embarazo, así como realizar el estudio topográfico de las lesiones, el seguimiento de las
lesiones tratadas con anterioridad, permite realizar el diagnóstico de atrofia epitelial, el
estudio de enfermedades y/o de lesiones benignas, el estudio de la vagina y de la vulva.

El doctor Hinselmann realizó un manual en el que dividió las alteraciones de acuerdo con
las características observadas a través del colposcopio tras la aplicación de acido acético,
estas anormalidades podían predecir un cáncer de cuello uterino o una enfermedad que
podía evolucionar a esta neoplasia.

Para iniciar la realización de la colposcopia, la mujer debe encontrarse en posición de

litotomía, previa colocación del espéculo, se realiza la valoración del tercio inferior genital
que corresponde al cuello uterino, vagina y vulva a través de la visión binocular del
colposcopio, la colposcopia es una técnica sencilla, sin embargo es operador dependiente,
requiere de la experticia y de un entrenamiento adecuado de quien la realiza.

Con la realización de la colposcopia se pretende valorar la totalidad del cuello uterino y

determinar si la mujer tiene alteraciones intraepiteliales. Esta valoración permite concluir el
resultado de la colposcopia y definir si es negativa o positiva.
La colposcopia permite observar todo tipo de irregularidades en el cuello uterino, algunas de
estas irregularidades, no necesariamente son anormales ni son lesiones que van a preceder
un cáncer. Aunque también permite observar y en muchos casos identificar las alteraciones
en el epitelio del cuello uterino. En este momento la experticia de quien la realiza la
colposcopia es importante para un manejo adecuado.
Ante colposcopias con resultado positivo, se procede a tomar biopsia dirigida y
posiblemente biopsia endocervical, esto dependerá de los hallazgos durante la colposcopia.

Entre las irregularidades que pueden presentarse en el cuello uterino por múltiples factores,
y que no corresponden a lesiones precursoras de cáncer se encuentran:

La foto A. representa una adenosis del cuello uterino

Las fotos B y C corresponden a un ectropion, que es muy frecuente en las mujeres que
consumen anticonceptivos orales.

Las fotos D y E representan áreas de metaplasia escamosa y las fotos F y G la zona de

transformación que en este caso es muy pequeña, en muchos de estos casos resulta difícil
valorar la presencia o no de lesiones. La foto H, representa un cuello uterino con presencia
de quistes de Naboth y la foto I un cuello uterino con orificios glandulares [cornificados].

Entre los hallazgos colposcopicos que ameritan una atención especial y un diagnóstico
encontramos:

La foto J que corresponde a una colposcopia no satisfactoria, en la cual no es posible

valorar la zona de trasformación. Las fotos K y L, en la que al aplicar el acido acético
durante la colposcopia se evidencian reacciones acetoblancas que pueden ser débiles
como en la foto K, o reacciones acetoblancas densas como se observa en la foto L.En las
fotos M y N se observa leucoplaquia que significa que el epitelio acetoblanco se divide en
varias secciones, es muy significativo en el diagnóstico de lesiones intraepiteliales de bajo
grado.

En las fotos Ñ y O se observan punteados, en los que se pueden observar anormalidades

vasculares producidas por el virus del papiloma humano en el tejido, estos vasos terminan
amputándose.

En las fotos P y Q se observan lesiones tipo mosaico, en foto P se observa un mosaico muy
extenso, muy pequeño y muy regular, esto es sugestivo en la lesión de bajo grado, en la
foto Q se observa un mosaico con irregularidades, con punteados vasculares marcados y es
sugestivo de lesión de alto grado.

En las fotos R y S se observan vasos sanguíneos atípicos, en los cuales se evidencian

vasos muy gruesos que terminan amputados, esto es sugestivo de lesiones de alto grado.
Las fotos T y U corresponden a condilomas acuminados y en la foto V existe la presencia de
lesiones exofíticas y colpitis, que son lesiones benignas producidas por otro tipo de
infecciones no relacionadas con neoplasias.

La colposcopia es una aproximación subjetiva y se debe hacer una gran esfuerzo para
lograr unificar la subjetividad visual con algo objetivo y de esta forma poder precisar el
diagnostico y tomar la biopsia. Es por esto que surgió el índice de Reid, que valora 4
aspectos, que el colposcopista debe evaluar completamente, estos aspectos son: precisión
de las márgenes de las lesiones, el color epitelial de las lesiones, el patrón vascular y la
tinción con yodo.

El índice de Reid, de acuerdo con el puntaje, orientará a un diagnóstico y arrojará un

resultado más objetivo para definir la posibilidad de realizar o no realizar biopsia.En el futuro
se espera mejorar las técnicas de detección temprana para cáncer de cuello uterino y
establecer el uso clínico de la prueba para la tipificación del ADN de virus de papiloma
humano.

Se espera que la infección por virus de papiloma humano pueda ser prevenida o curada. En
la actualidad hay en el mercado, vacunas que previenen la infección, pero no hay vacunas
disponibles para curar la infección, es por esto que la necesidad inmediata es evaluar y
diagnosticar las lesiones en etapas iniciales, disminuyendo de esta forma la posibilidad de
desarrollar cáncer de cuello uterino.
En esta gráfica, se puede analizar la importancia que tienen las actividades que se realizan
para el control del cáncer de cuello uterino. La gráfica muestra la sobrevida de cáncer de
cuello uterino por estadio. La sobrevida de las mujeres con cáncer de cuello uterino en
estadios I a 1 y I a 2, en los que las lesiones son microscópicas y no se han desarrollado
masas en el cuello, al recibir un tratamiento adecuado y oportuno, es del 95% eso significa
que solamente un 5% pueden recaer de la enfermedad y morir por la enfermedad.

En la gráfica, se pueden observar los datos de Estados Unidos a 5 años; las mujeres que
son diagnosticadas en estadio IIIB, que recibieron un tratamiento adecuado, alcanzaron una
sobrevida menor al 40%, es decir que el 60% de las mujeres a pesar de haber recibido una
buena atención y tratamiento adecuado mueren por la enfermedad. Cabe resaltar que en
Colombia un gran porcentaje de las mujeres en que tienen cáncer de cuello uterino, son
diagnosticadas en estadio IIIB.