DATOS PARA EL DILGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DS 160 - VISA

AMERICANA (Borrador-solo informativo)

Arenas Barrios
APELLIDOS:
Didier Camilo
NOMBRES:
HA UTILIZADO OTROS NOMBRES, POR No
EJEMPLO APELLIDOS DE SOLTERA,
RELIGIOSOS, PROFESIONALES, ALIAS,
ECT)
SEXO Masculino

ESTADO CIVIL Soltero

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE 11-09-1994

NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD, PAIS) Guamal / Colombia

NACIONALIDAD DE NACIMIENTO, SI TIENE Colombia

OTRA NACIONALIDAD DIFERENTE POR
FAVOR INDICARLA
NUMERO DE CEDULA 1120374436

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS N/A

ESTADOS UNIDOS
NUMERO DE IDENTIFICACION DE N/A
CONTRIBUYENTE EN LOS ESTADOS
UNIDOS DE AMERICA
DIRECCION CASA – CIUDAD - Calle 17ª # 7-15
DEPARTAMENTO
DIRECCION TRABAJO – CIUDAD - Carrera 16 # 15-60
DEPARTAMENTO
NUMERO TELEFONICO CASA N/A

NUMERO TELFONICO TRABAJO 3188067934

CELULAR 3112886122

¿A TENIDO UN NUMERO DE CELULAR No

DIFERENTE EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS?
CORREO ELECTRONICO dicab911@gmail.com

¿A TENIDO UN CORREO DIFERENTE EN Si

LOS ULTIMOS 5 AÑOS?
Información De Sus Redes Sociales

FACEBOOK D Camilo Arenas Barrios

INSTAGRAM 1_1ab.cd

OTROS @Di_CamiloArenas
 Información De Su Pasaporte
NUMERO DE PASAPORTE AY518811

PAIS QUE LO EXPIDIO Colombia

CIUDAD / DEPARTAMENTO / PAIS Bogotá / Cundinamarca / Colombia

FECHA DE EMISION DEL PASAPORTE 11-03-2022

FECHA DE VENCIMIENTO DEL PASAPORTE 10-03-2032

ALGUNA VEZ LE HAN ROBADO O HA N/A

PERDIDO SU PASAPORTE. INDIQUE SU
NUMERO SI LO SABE. Y EL AÑO DE
PERDIDA

Información Sobre El Viaje

PROPOSITO DEL VIAJE, TURISMO,
NEGOCIOS, TURISMO Y NEGOCIOS, Estudiante
ESTUDIANTE, INTERCAMBIO, OTRO.
FECHA PROBABLE DE LLEGADA A LOS
30/05/2022
ESTADOS UNIDOS
TIEMPO ESTIMADO DE ESTANCIA EN LOS
06 Meses
ESTADOS UNIDOS
DIRECCION EN LA QUE SE HOSPEDARA EN
4560 Alvarado Canyon Road, Suite 2B
LOS ESTADOS UNIDOS
CIUDAD / ESTADO / CODIGO POSTAL San Diego - California, 92120
TELEFONOS 6192832811
CORREO ELECTRONICO info@connectenglishsandiego.com
PERSONA Y PARENTESCO O ENTIDAD QUE
Recursos Propios
PAGA SU VIAJE
DIRECCION, TELEFONO Y CORREO DE LA Calle 17ª # 7-15
PERSONA QUE PAGA SU VIAJE
3112886122
dicab911@gmail.com

Acompañantes De Viaje
ALGUNA PERSONA VIAJA CON USTED No

NOMBRE Y PARENTEZCO DE LA PERSONA N/A

QUE VIAJA CON USTED
VIAJA COMO PARTE DE UN GRUPO U N/A
ORGANIZACIÓN?

Información De Sus Viajes Anteriores Si Ha Estado En Los Estados Unidos

¿HA ESTADO ALGUNA VEZ EN LOS No
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA?
POR FAVOR INDICAR FECHA DE LLEGADA N/A
Y TIEMPO DE ESTADIA
¿ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA No
VISA PARA LOS EEUU?
FECHA DE EXPEDICION DE LA VISA N/A

FECHA DE VENCIMIENTO DE LA VISA N/A

NUMERO DE LA VISA (NUMERO ROJO N/A

PARTE INFERIOR DERECHA
ESTA USTED APLICANDO POR EL MISMO N/A
TIPO DE VISA?
ESTA USTED APLICANDO EN EL MISMO N/A
PAIS DONDE FUE EXPEDIDA LA VISA
ANTERIOR Y ES ESTE PAIS SU PAIS
PRINCIPAL DE RESIDENCIA?
¿LE HAN TOMADO LAS DIEZ HUELLAS No
DACTILARES? NOTA:DIEZ HUELLAS
SIGNIFICA QUE A USTED LE HAN SIDO
TOMADAS LAS HUELLAS DE TODOS SUS
DEDOS EN VEZ DE HABER SIDO TOMADAS
SOLO DOS DE SUS HUELLAS
HA PERDIDO SU VISA O LE HA SIDO No
ROBADA?
HA SIDO SU VISA ALGUNA VEZ REVOCADA No
O CANCELADA?
ALGUNA VEZ LE HA SIDO NEGADA, No
RECHAZADA UNA VISA, SE LE HA
REHUSADO LA ENTRADA A LOS ESTADOS
UNIDOS O SU SOLICITUD PARA INGRESAR
LE HA SIDO NEGADA EN ALGUN PUERTO
DE ENTRADA?
¿FECHA DE NEGACION DE VISA? No

ALGUNA VEZ TUVO LICENCIA DE No

CONDUCCION DE LOS ESTADOS UNIDOS?

Información Sobre El Punto De Contacto En Los Estados Unidos

APELLIDOS N/A

NOMBRES N/A

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Connect English

PARENTESCO CON USTED N/A
DIRECCION 4560 Alvarado Canyon Road, Suite 2B
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL San Diego - California, 92120
NUMERO TELEFONICO 6192832811
CORREO ELECTRONICO info@connectenglishsandiego.com
Nota: En Caso De No Tener Conocidos En Eeuu Por Favor Indicar El Nombre De Un Hotel,
Compañía U Organización Que Planea Visitar En Su Viaje.

Informacion De Su Familia
NOMBRE COMPLETO PADRE Rogelio Arenas Lopez
29-09-1948
FECHA DE NACIMIENTO (DIA /MES / AÑO)

¿SE ENCUENTRA RESIDIENDO EN LOS No

ESTADOS UNIDOS?
NOMBRE COMPLETO MADRE Cristina Barrios Rodriguez

FECHA DE NACIMIENTO (DIA /MES/ AÑO) 13-04-1969

¿SE ENCUENTRA RESIDIENDO EN LOS No

ESTADOS UNIDOS?
¿TIENE ALGUN PARIENTE INMEDIATO, No
¿PADRES, EN LOS ESTADOS UNIDOS?
ENTRE PROMETIDOS NOMBRE COMPLETO
Y PARENTESCO

ESTATUS DE SUS PARIENTES: CIUDADANO N/A

ESTADOUNIDENSE, RESIDENTE LEGAL, NO
INMIGRANTE, OTRO.
Nota: Adicione Los Hijos Que Sean Necesarios.

Información Cónyuge

NOMBRE DE SU CONYUGE( SI ES N/A

DIVORCIADO ANOTAR LA INFORMACION
DE SU EXCONYUGE)
APELLIDOS DEL CONYUGE N/A

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL N/A

CONYUGE ( DIA/MES/AÑO)
NACIONALIDAD. N/A

DIRECCION Y TELEFONO DEL CONYUGE N/A

FECHA DE MATRIMONIO N/A

HA ASISTIDO A INSTITUCIONES EDUCATIVAS SIN INCLUIR ESCUELAS A NIVEL PRIMARIA

Especificar Secundaria, Universitario, Maestría, Especialización
NOMBRE SENA Servicio Nacional de Aprendizaje

DIRECCION Cl. 16 #14-62

TELEFONO 6825151 Ext.: 84100

CIUDAD Y PAIS Granada /Colombia

NOMBRE DEL CURSO Técnico en Recursos Humanos.

FECHA DE INICIO (DIA /MES / AÑO) 14-07-2014

FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / 24-08-2015

AÑO)
NOMBRE Corporación Universitaria Minuto de Dios (UNIMINUTO)

DIRECCION Cl. 40 #332 a 33a-110, Villavicencio, Meta

TELEFONO (8) 6818810
CIUDAD Y PAIS Villavicencio//Colombia

NOMBRE DEL CURSO PSICOLOGIA

FECHA DE INICIO (DIA /MES / AÑO) 05-08-2017

FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / N/A

AÑO)

Empleo

( Para Todo Aplicante Menores Y Mayores De Edad)

Ocupación Principal, Señale Los Empleos Que Ha Tenido En Los Últimos 10 Años, Empezando Por El
Último
OCUPACION ACTUAL / CARGO: Empleado / Oficios Varios
PENSIONADO, EMPLEADO,
DESEMPLEADO, AUTOEMPLEADO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (DIA 01-12-2021 SEPTIEMBRE
/MES / AÑO)
FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / AÑO) N/A

NOMBRE DEL ACTUAL EMPLEADOR GRANOS DEL META TRILLADORA

NOMBRE DEL JEFE DIRECTO HAROLD ADRIAN RUIZ BARRIOS

DIRECCION ACTUAL Carrera 16 # 15-60

CIUDAD, DEPARTAMENTO, PAIS. Granada-Meta / Colombia

TELEFONO 3188067934

SALARIO MENSUAL EN MONEDA LOCAL (SI $ 1.100.000 Pesos colombianos 2.900.000

ES EMPLEADO)
BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES.
EMPLEOS ANTERIORES
OCUPACION / CARGO
NOMBRE EMPRESA ANTERIOR
DIRECCION
CIUDAD, DEPARTAMENTO, PAIS.
Realizo actividades diarias concernientes al trabajo que se desempeña
como oficios varios:
Validación, recepción carga y descargue de materia prima para la empresa.
Realización de limpieza al área de trabajo.
Verificación de salida de mercancía de las bodegas.
Remitente de cargas hacia otros departamentos.
Atención al usuario.
Validación de peso neto para los productos al servicio de los clientes.
Validación del peso de los productos de compra.
Actualización de precios al publico desde las bodegas hasta la estantería.
Coordinación de carga de materias primas despachadas a otros
municipios.
Validation, reception of loading
and unloading of raw material.
Verification of merchandise
exit from the warehouses.
Net weight validation for prod-
ucts.
Update of prices to the public
from the warehouses to the
shelf.
Coordination of loading of raw
materials dispatched to other
municipalities
EMPLEADO / Auxiliar Administrativo.
SERVICIOS PROFESIONALES ALTERNATIVOS
PROALTER S.A.S.
CARRERA 13 # 25-62 LOCAL 107
Granada-Meta / Colombia
NOMBRE DEL ANTERIOR JEFE DIRECTO NINI JOHNA ULLOA

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (DIA 12-02-2021

/MES / AÑO)
FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / AÑO) 25-08-2021

BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES. 1. Gestionar la autorización de cada cuenta. 2. Recibir

dineros, generar el recibo de caja, consolidados y entregar a
tesorería diariamente los recursos recaudados 3. Facturar
todas las órdenes de servicio que tiene a cargo. 4.
Responder por los documentos del servicio que tiene a
cargo. 5. Apertura de cuenta médica. 6. Crear paciente en la
base de datos del sistema y actualizar. 7. Revisión de
documentos (carnet de seguridad social en salud,
identificación, remisión y/o orden médica, autorización por
parte de las aseguradoras). 8. Facturar el servicio solicitado.
9. Orientar al paciente para el paso a caja. 10. Entregar
diariamente los soportes de los servicios facturados. 11.
Entregar mensualmente a la oficina de cartera los soportes
de los servicios facturados. 12. Ingresar a las respectivas
cuentas los procedimientos realizados a los pacientes. 13.
Asignación de citas al paciente ambulatorio. 14. Gestionar
autorización de las cuentas de diferentes E.P.S. 15. Generar
el consolidado de los recibos de caja y entregar en tesorería
diariamente. 16. Brindar un trato amable, humanizado al
equipo de trabajo, paciente y la familia.
OCUPACION / CARGO EMPLEADO/ AUXILIAR ADMINISTRATIVO

NOMBRE EMPRESA ANTERIOR SERVICIOS PROFESIONALES ALTERNATIVOS

PROALTER S.A.S.

DIRECCION CARRERA 13 # 25-62 LOCAL 107

Granada-Meta / Colombia
CIUDAD, DEPARTAMENTO, PAIS.

NOMBRE DEL ANTERIOR JEFE DIRECTO NINI JOHNA ULLOA

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (DIA 01-11-2016

/MES / AÑO)

FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / AÑO) 31-10-2020

BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES. 1. Gestionar la autorización de cada cuenta. 2. Recibir

 dineros, generar el recibo de caja, consolidados y entregar a
tesorería diariamente los recursos recaudados 3. Facturar
todas las órdenes de servicio que tiene a cargo. 4.
Responder por los documentos del servicio que tiene a
cargo. 5. Apertura de cuenta médica. 6. Crear paciente en la
base de datos del sistema y actualizar. 7. Revisión de
documentos (carnet de seguridad social en salud,
identificación, remisión y/o orden médica, autorización por
parte de las aseguradoras). 8. Facturar el servicio solicitado.
9. Orientar al paciente para el paso a caja. 10. Entregar
diariamente los soportes de los servicios facturados. 11.
Entregar mensualmente a la oficina de cartera los soportes
de los servicios facturados. 12. Ingresar a las respectivas
cuentas los procedimientos realizados a los pacientes. 13.
Asignación de citas al paciente ambulatorio. 14. Gestionar
autorización de las cuentas de diferentes E.P.S. 15. Generar
el consolidado de los recibos de caja y entregar en tesorería
diariamente. 16. Brindar un trato amable, humanizado al
equipo de trabajo, paciente y la familia. 17. Realizar y recibir
llamadas telefónicas a los pacientes que no estén inmersos
en PyP de cada EPS. 18. Apoyo al proceso de facturación
cuando se realicen las brigadas extramurales de acuerdo
con el cronograma establecido por la Subgerencia de
Gestión Asistencial. 19. Realizar la afiliación a los usuarios
que requieran los servicios de salud y los cuales no cuentas
con registro de seguridad social. 20. Cuidar y dar buen uso
de los equipos que tiene a cargo. 21. Cumplir con los
horarios establecidos. 22. Las de más que asigne el
empleador. 23. Actuar de buena fe y con lealtad frente a la
entidad contratante. 24. Respetar la reserva de la
información privilegiada que pueda obtener en ejercicio del
objeto contractual.
OCUPACION / CARGO EMPLEADO/ ASISTENTE ADMINISTRATIVO

NOMBRE EMPRESA ANTERIOR SERVICIOS PROFESIONALES ALTERNATIVOS

PROALTER S.A.S.

DIRECCION CARRERA 13 # 25-62 LOCAL 107

Granada-Meta / Colombia
CIUDAD, DEPARTAMENTO, PAIS.

NOMBRE DEL ANTERIOR JEFE DIRECTO CAROLINA CORREA

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (DIA 11-08-2015

/MES / AÑO)
FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / AÑO) 30-04-2016
BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES.
OCUPACION / CARGO
NOMBRE EMPRESA ANTERIOR
DIRECCION
CIUDAD, DEPARTAMENTO, PAIS.
NOMBRE DEL ANTERIOR JEFE DIRECTO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (DIA
/MES / AÑO)
FECHA DE FINALIZACION ( DIA /MES / AÑO) 31-07-2015.
BREVEMENTE DESCRIBA SUS LABORES.
• Obtener historias a pacientes que no están dentro del
listado, pasar a los consultorios según su especialidad. •
Recoger las historias, darle entrada una a una al sistema,
organizarlas y archivarlas. • Sacar historias clínicas y revisar
en el sistema que salgan completas y archivar. • Realizar
censo diario de pacientes cuadrar censo, organizar historias
y archivar. • Recoger, organizar y archivar atenciones de
urgencias. • Revisar atenciones sacar enfermedades de
notificación obligatoria, hacer reporte a cada entidad de las
atenciones de urgencias, digitar las atenciones de urgencias
su diagnóstico y código. • Recepcionar y sacar fotocopias de
los soportes que lleguen. • Organizar, clasificar, Recepcionar
documento de las diferentes oficinas para ser archivados en
el archivo central. • Aplicar las tablas de retención
documental. • Actualizar y organizar el inventario. • Recibir y
ordenar, las carpetas que sean entregadas por las diferentes
dependencias para ser archivadas según la norma e
inventario aplicado. • Foliar cada uno de los documentos
recibidos • Controlar la salida (préstamo) y entrega de
documentos del archivo central. • Realizar registros y
formatos. • Brindar un trato amable, humanizado al grupo de
trabajo, al paciente y la familia.
• Participar activamente en los comités institucionales.
EMPLEADO/ ASISTENTE ADMINISTRATIVO
SERVICIOS PROFESIONALES ALTERNATIVOS
PROALTER S.A.S.
CARRERA 13 # 25-62 LOCAL 107
Granada-Meta / Colombia
CAROLINA CORREA
02-02-2015
 Apoyo en Ia preselección de hojas de vida de candidatos
 aplicando la normatividad y procedimientos internos de la
organización.  Proporciona diligentemente atención y
servicio al cliente, cara a cara aplicando actitudes y valores;
el protocolo, la etiqueta y las políticas de la organización. 
Apoyo a los programas de seguridad y salud ocupacional
teniendo en cuenta la población objetivo, los valores de
riesgos higiénico, ambiental, sus fuentes de generación en
el ambiente de trabajo y la normatividad vigente.  Apoyo
en la elaboración de Manuales de Procedimientos,
Funciones y responsabilidades.  Apoyo en la elaboración
de hojas de vida.  Apoyo en el diligenciamiento de
instructivos, formatos, y demás documentos para el sistema
de Gestión de la información del talento humano.  Apoyo
en Ia identificación de los perfiles ocupacionales mediante el
análisis y descripción de cargos, teniendo en cuenta las
requisiciones del personal.
Referencias Personales

NOMBRE COMPLETO: YEISON DUPERLY ACOSTA BUITRAGO

DIRECCION: CALLE 17 #11-58

CIUDAD DE RESIDENCIA: GRANADA-Meta

CORREO ELECTRONICO: YEDU860@HOTMAIL.COM

TELEFONO: 3106808811

YADIR MAURICIO CARDONA

NOMBRE COMPLETO:

3223735895
TELEFONO:

DIRECCION: Manzana A6 casa 4 villas de Granada

CIUDAD DE RESIDENCIA: Granada-Meta

CORREO ELECTRONICO: Yadir.cardonag@gmail.com