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FORMATO RIPS Mes:_______Marzo__ Año:_____2022___ Barrio___Santa Marìa_________ Localidad___Barranquilla___

No. Identificacion: ____1002209751_____________________ Codigo Prest. EMP-021_______________________________________


Telefono: ___3105256245_______________ Especialidad _______________________medicina-pre-pagada_______________________
DATOS PACIENTE CONSULTA PROCEDIMIENTO

CONSULTA Código CIE Código CIE 10


Tipo de Número de Primer Segundo Primer Segundo

Edad

Sexo
Causa 1=PrimeraVez 10 diagnóstico Tipo de Código CUPS Finalidad
Nº de factura Dia Identific. Identifiación del localidad VALOR
APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE Diagnostico 2=Control Diagnóstico relacionado N° Diagnostico procedimiento Procedimiento
del Usuario en el 3=Urgencia principal 1
Usuario Sistema

1 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 2 879410 4 61,500

2 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 2 394100 3 550,000

3 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 3 383600 3 650,000

4 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 2 C07AG01 3 70,000

5 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 2 C09CA01 3 85,000

6 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 2 C08CA01 3 200,000

7 17-Mar cc 1002209751 Orozco Verbel Yolanis Patricia 20 F Barranquilla 13 2-Jan XA2LN9 BD50.4 3 Estancia H. 480,000

Total 2,296.5

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