PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS

PROYECTO: NUMERO PERMISO DE TRABAJO

CIUDAD: PERSONA COMPETENTE QUE SUPERVISA LA LABOR
UBICACIÓN ESPECIFICA:
FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN:

ACTIVIDAD A REALIZAR
ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO
CONTRATISTA SI NO CUAL? Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR

I. PERMISO CONCEDIDO A
Verifique que todo el personal cuente con los EPP necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS CERTIFICADO RES.1409/2012 CERTIFICADO

Eslinga con absoredor de

Linea de vida Horizontal
Arnés de cuerpo entero
Casco dieelectrico con

Linea de vida Vertical

absoredor de energía
puntera de aceroY/O
barbuqueo 3 puntos

Botas industrial con

dielectrica y zuela

Eslinga en Y con

posicionamiento
Descendedores
Anclaje 3600 lb
Anclaje 5000lb

Mosquetones
Respiradores

antideslizante
P. Auditiva

Eslinga de
No. NOMBRE CARGO CEDULA FIRMA

Guantes

Pretales

OTROS
energía

Poleas
Gafas

Freno
SI NO

T1
T2
T3
T4
T5
II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= empleado ejecutante)
T1 T2 T3 T4 T5
CONCEPTO A EVALUAR OBSERVACIONES
S N S N S N S N S N
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo en altura?
Le explicaron el procedimiento y se siente capaz de ejecutarlo?
Recibió entrenamiento en primeros auxilios y técnicas RCP en el último año?
Afiliaciónes EPS, AFP, ARL al día
Ingirió licor en las ultimas 24 horas ?
Ha comido en las últimas 4 horas
Cuantas horas durmió antes de iniciar esta jornada?
Se retiró cadenas, relojes, pulseras ?
Está tomando algún medicamento que afecte sus condiciones ?
Cual?
III. PRECAUCIONES GENERALES - VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO
CONCEPTO A EVALUAR SI NO N/A OBSERVACIONES
Procedimiento de trabajo seguro divulgado en charla preoperacional
Señalizacion y demarcacion del area de trabajo
Equipos y herramientas verificados y en buenas condiciones
Area limpia para instalar el sistema de protección contracaidas y/o andamio y/o escalera
Inspección formal previa de sistema de trabajo de altura, escaleras, andamios, etc.
Se estableció el plan de emergencia incluyendo rescate
Condición atmosférica (viento, lluvia, etc.) adecuada
Control de caída de materiales
Existe interferencia con otro tipo de trabajos
El calzado de seguridad está libre de grasa o barro

SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO EQUIPO DE EMERGENCIAS Y/O RESCATE SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA
Escalera Andamio Camilla Rigida Medio comunicación Barandas Plataformas
Canastilla Elevador Extintor Botiquín Redes Lineas de Advertencia
OTROS Cual? Equipo Rescate Alturas OTROS Cual?
LISTA DE CHEQUEO PARA ESCALERAS SI NO N/A OBSERVACIONES
La escalera está sin defectos, está libre de proyecciones (clavos, tornillos, etc)
Todos los travesaños están libres de fisuras, están completos, conservan la misma distancia y están encajados
La distancia entre la pared y el pie de la escalera deberá ser por lo menos de 1/4 de longitud de la misma.
Hay empalme entre sí de dos o mas escaleras
La longitud máxima de la escalera simple será de cinco metros. En ningún caso sobrepasa esta medida.
La distancia máxima entre travesaño será de cuarenta (40) centímetros
Los travesaños deberán estar apoyados mediante largueros de la escalera y asegurados por medio tornillos.
Agarrarse con ambas manos al subir o bajar.
Al subir o bajar hacerlo de frente a la esclera.
Si hay riesgo eléctrico se ha determinado que el material de la escalera no es eléctrico
Ellas se proyectan 1 metro arriba del punto de trabajo, por lo menos?
LISTA DE CHEQUEO PARA ANDAMIOS FIJOS Y MÓVILES SI NO N/A OBSERVACIONES
El montaje o desmontaje del andamio es hecho por personas autorizadas
El personal a cargo del montaje y desarme de andamios cuenta con la herramienta adecuada
El área de trabajo está señalizada
La Superficie de apoyo (el Piso ) es firme y plana es rígida y soporta la carga máxima de diseño, sin hundirse o desplazarse.
El andamio está completo y sus partes no presentan averías ni estan oxidadas
Los tablones estan en buen estado
Los tablones esta asegurados entre si y al andamio
Los tablones cumplen con el espesor (5 cm) y ancho (26cm)
Los tablones despues de los parales tienen el largo indicado (30 cm)
Andamio diseñado para soportar 4 veces el peso de la totalidad de personas, equipo, materiales
Se asegura que los andamios no sean remolcados por algún vehículo.
Posee acceso seguro y adecuado? (escalera para subir y bajar )
Zapatas y ruedas correctamente posicionadas y con el freno activo?
Existen líneas eléctricas aéreas en las inmediaciones?
VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO
Como responsable de área: He verificado en campo con el Inspector de seguridad la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al personal que
realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
Como Inspector / Residente de Seguridad: He verificado en campo con el supervisor de área la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro
proceder con la ejecución del mismo.
VALIDEZ ( Horas) NOMBRE / FIRMA RESPONSABLE DEL NOMBRE / FIRMA INSPECTOR SISO
FEECHA (DD-MM-AA) NOMBRE / FIRMA RESIDENTE DE SEGURIDAD
DESDE HASTA AREA (contratista)

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS CÉDULA

certifico que he revisado y verificado las condiciones en el sitio de trabajo.

CIERRE PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DEL AREA INSPECTOR SISO
PERSONALMENTE DECLARO QUE S N OBSERVACIONES PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: S N OBSERVACIONES
El trabajo ha sido terminado El area queda limpia y sin residuos
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Se han presentado accidentes Y/o incidentes
Entrego el area limpia y libre de residuos de materiales El permiso de trabajo se ha suspendido definitivamente
Otros: Otros:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESIDENTE DE SEGURIDAD

HORA:
¿Se autoriza el cierre del permiso de trabajo?: SI_______ NO________ NOMBRE Y FIRMA:
FECHA:

FORMATO ACTUALIZADO: 15/05/2017 FT-188-ST VERSIÓN 01

 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

FECHA: NÚMERO PERMISO DE TRABAJO

EMPRESA :

RESPONSABLE

ACTIVIDAD A REALIZAR EN
ALTURAS

PASOS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

ADECUACION DE AREA, CHARLA SST, AUTOCUIDADO,

PERSONAL CAPACITADO Y AUTORIZADO ,
CAIDAS , GOLPES, TROPIEZOS, DILIGENCIAMIENTO DE PERMISOS DE TRABAJO ,
INSPECCION DE AREA TRANSITO DE VEHICULOS SUPERVISION SST

CAIDAS , GOLPES, MACHUCONES,

GOLPES POR MAQUINAS O INSOECCION Y BUEN USO DE
EQUIPOS ,CORTADURAS, HERRAMIENTAS,AUTOCUIDADO , USO DE EPP
INSPECCION DE HERRAMIENTAS LASERACIONES REQUERIDO POR LA ACTIVIDAD

CHARLA PRETURNO PREVENCION DE CAIDAS,

ACSENSO Y DESCENSO POR
ESCALERAS PARA LLEGAR A LA
CUBIERTA
CAIDAS DE ALTURAS, LUZ TENUE PERMISOS DE TRABAJO EN ALTURAS, VERIFICACION
TRAUMAS, FRACTURAS, DE AREAS , USO DE LINTERNAS O
CANSANCIO, LESIONES LUMBARES, REFLECTORES ,USO DE EPCC, INSPECCION DE EPP,
FATIGA, MANIPULACION DE USO ADECUADO DEL MISMO,DESCANSOS ENTRE
CARGAS SERIES , CARGAR PESO ADECUADO

CHARLA PRETURNO PREVENCION DE CAIDAS,

CAIDAS AL VACIO, TROPIEZOS, PERMISOS DE TRABAJO EN ALTURAS, VERIFICACION
OBSTACULACION CON EQUIPOS Y DE AREAS , AUTOCUIDADO, LIMPIEZA Y ORDEN EN EL
HERRAMIENTAS, AREA DE TRABAJO, USO DE EPCC,PERSONAL
INSTALACION DE LINEA DE VIDA CORTADURAS,MACHUCONES AUTRIZADO Y CAPACITADO , SUPERVISION SST

RIESGO ELECTRICO LINEAS DE

ALTA TENSION, ELECTROCUSION,
CABLEADO INADECUADO,
INSTALACION DE EXTENSIONES UBICACIONES HUMEDAS, PROTECCION A EXTENSIONES ELECTRICAS, SISTEMA
ELCTRICAS INCENDIOS PUESTA A TIERRA, EXTINTOR PORTATIL, USO DE EPP

ACTIVACION DE HERRAMIENTAS
CONEXIÓN DE EQUIPOS Y ELECTROMANUALES, CORTO AUTOCUIDADO, CHARLA SST, INSPECCION
HERRAMIENTAS CIRCUITO, DESCARGA ELECTRICA PREOPERACIONAL DE EQUIPOS, PERSONAL
ELECTROMANUALES SOBRE EL TRABAJADOR CAPACITADO Y ENTRENADO, SUPERVISION SST

CAIDA DE ALTURAS, GOLPES,

TRAUMAS, INHALACION DE INSTALACION DE LINEA DE VIDA, USO ADECUADO DE
POLVOS, HUMOS, PROYECCION DE EPCC, INSPECCION DE EQUIPOS, PERMISOS DE
PARTICULAS, MATERIAL TRABAJO EN ALTURAS, ATS, PERSONAL ENTRENADO
PARTICULADO,RIESGO ELECTRICO, Y AUTORIZADO, SUPERVISION SST, PERMISO
RIESGO MECANICO, CORTADURAS, TRABAJO EN CALIENTE, PREOPERACIONAL DE
CONTUSIONES , AMPUTACIONES, HERRAMIENTAS ELECTROMANUALES, USO EPP
RIESGO FISICO T EXTREMAS, REQUERIDO, EXTINTOR PORTATIL, MASCARILLA PARA
INSTALACION DE PLATINA CON CAMBIOS CLIMATICOS, CEFALEA, HUMOS METALICOS, DESCANSOS ENTRE SERIES,
TALADRO RUIDO, VIBRACIONES PAUSAS ACTIVAS

CAIDA DE ALTURAS, CAIDAS AL

VACIO, CAIDA DE OBJETOS INSTALACION DE LINEA DE VIDA, USO ADECUADO DE
TRABAJO EN CALIENTE, EPCC, INSPECCION DE EQUIPOS, PERMISOS DE
RADIACIONES , QUEMADURAS, TRABAJO EN ALTURAS, ATS, PERSONAL ENTRENADO
INCENDIOS, EXPLOSIONES, Y AUTORIZADO, SUPERVISION SST, PERMISO
INHALACION DE POLVOS Y HUMOS TRABAJO EN CALIENTE, PREOPERACIONAL DE
METALICOS, GOLPES, CARGAS HERRAMIENTAS ELECTROMANUALES, USO EPP
FORZADAS, POSTURAS REQUERIDO, EXTINTOR PORTATIL, MASCARILLA PARA
INSTALACION Y APLICACIÓN DE MANTENIDAS Y PROLONGADAS , HUMOS METALICOS, DESCANSOS ENTRE SERIES,
SOLDADURA A TUBOS DE CARGA MOV REPETITIVO PAUSAS ACTIVAS

CAIDAS AL VACIO, CAIDA DE

OBJETOS, CAIDA DE ALTURAS, AUTOCUIDADO, USO DE EPCC, PERMISOS DE
TRAUMAS, FRACTURAS, GOLPES, TRABAJO EN ALTURAS, SUPERVISION SST, PERSONAL
MACHUCONES, CARGAS PESADAS, CAPACITADO Y ENTRENADO, ISNPECCION DE
TRABAJO EN CALIENTE, EQUIPOS, USO DE EPP REQUERIDO POR LA
INSTALACION DE CORREAS QUEMADURAS ACTIVIDAS

AUTOCUIDADO, USO DE EPCC, PERMISOS DE

CAIDA DE ALTURAS, GOLPES, TRABAJO EN ALTURAS, SUPERVISION SST, PERSONAL
TRAUMAS, INHALACION DE CAPACITADO Y ENTRENADO, REVISION FDS,
APLICACIÓN DE PINTURA A SUSTANCIAS QUIMICAS,AXFICIA, PRODUCTOS QUIMICOS ROTULADOS, USO DE
ESTRUCTURA IRRITACIONES, ALERGIAS MASCARILLA CON FILTROS PARA PINTURAS

CAIDA DE ALTURAS, CAIDA DE

OBJETOS, LESIONES EN MANOS,
INSTALACION DE LAMINAS LASERACIONES, MACHUCONES, AUTOCUIDADO, USO DE EPCC, USO DE GUANTES,
POLICARBONATO GOLPES, TROPIEZOS , ESGUINCES INSPECCION DE HERRAMIENTAS,

CAIDAS,GOLPES, LESIONES EN
ORDEN Y ASEO MANOS, MACHUCONES AUTOCUIDADO, ADECUACION DE AREA, USO DE EPP

NOMBRE TRABAJADOR FIRMA

FORMATO ACTUALIZADO: FT-188-ST VERSIÓN 01

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
FORMATO DE PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURAS

Señor (a), le recomendamos leer cuidadosamente estas instrucciones antes de diligenciar el registro
INFORMACION GENERAL

1. PROYECTO: Indique el nombre del Centro de trabajo

2. CONSECUTIVO: Diligencie el numero consecutivo siguiente de acuerdo al anterior permiso. En caso de no existir registros anteriores inicie por el # 1.

3. CIUDAD: Escriba la Ciudad donde se realizara el trabajo en alturas.

4. PERSONA COMPETENTE QUE SUPERVISA LA LABOR: Escriba el nombre del Coordinador de Trabajo en Alturas.
5. UBICACIÓN ESPECIFICA: Registre de manera concreta el área donde se va a realizar el trabajo.

6. FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en que se realizara el trabajo.

7. ACTIVIDAD A REALIZAR: Describa en forma clara y precisa el trabajo a ejecutar.

8. ACTIVIDAD RUTINARIA: Registre si la actividad que se va a realizar es rutinaria o no, se coloca una equis (X) en la casilla del Si o de No, según corresponda. Una
actividad es rutinaría si cumple con los siguientes caracteristicas:
- Esta estandarizada. - Esta documentada y - Esta divulgada.

9. CONTRATISTA: Registre si el trabajo es realizado por una empresa contratista o no, se coloca una equis (X). Mencione el nombre del contratista.

10. Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR: Registre en número las cantidad total de personas que participaran en la realización del trabajo.

PERMISO CONCEDIDO A

11. NOMBRE: Escriba el nombre(s) y apellido(s) completos de cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) que participaran en el trabajo en alturas.

12. CARGO: Indique el Cargo que desempeña cada trabajador en la Empresa.

13. CEDULA: Escriba el Numero del documento de identidad de cada trabajador.

14. EPP Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda el EPP usado por cada trabajador.

15. CERTIFICADO: Registre si cada trabajador que participa en el trabajo posee certificado de capacitación o no, según aplique, se coloca una equis (X), en la casilla SI, si
tiene certificado vigente, o equis en la casilla del NO, en caso de no tener certificación vigente para trabajoen alturas.

16. FIRMA: Registrar la firma de cada uno de los trabajadores que participa en el trabajo.

CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= empleado ejecutante)

17. CONCEPTO A EVALUAR: Para cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) indique con una equis (X) Si o No, según la respuesta de cada trabajador.

18. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.
PRECAUCIONES GENERALES - VALIDACION DEL PERMISO DE TRABAJO

19. CONCEPTO A EVALUAR: Para cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si cumple cada uno de los conceptos evaluados,
se coloca una equis (X).

20. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.

SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO

21. Registre en las casillas los sistemas de acceso utilizados para realizar el trabajo, se coloca una equis (X).

EQUIPO DE EMERGENCIAS Y/O RESCATE

22. Registre en las casillas los equipos de emergencia utilizados para realizar el trabajo, se coloca una equis (X).

SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA

23. Registre en las casillas los sistemas de protección colectiva utilizados para realizar el trabajo, se coloca una equis (X). Otros: registre cual se utiliza.
LISTA DE CHEQUEO PARA ESCALERAS

24. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si se cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).

25. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.
LISTA DE CHEQUEO PARA ANDAMIOS FIJOS Y MÓVILES

26. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si se cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).

27. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.
VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO

28. FECHA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en que se realiza el trabajo.

29. VALIDEZ (horas): Registrar las horas (HH) y minutos (MM) de inicio de la actividad, hasta la terminación de la validez del permiso (HH) y minutos (MM).

30. RESPONSABLE DEL AREA: Registrar la firma y nombre del responsable del área al momento de emitirse el permiso de trabajo.

31. INSPECTOR SISO (contratista): Registrar la firma y nombre del inspector SISO de la empresa contratista al momento de emitirse el permiso de trabajo.

31. RESIDENTE DE SEGURIDAD: Registrar la firma y nombre del residente de seguridad al momento de emitirse el permiso de trabajo.

32. COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS: Debe ser leída previamente y firmada por el coordinador de trabajo en alturas, al emitirse el permiso.

33. CEDULA: Escriba el Numero del documento de identidad del coordinador de trabajo en alturas.
CIERRE PERMISO DE TRABAJO

Responsable del área: Debe ser leída previamente.

34. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), si cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).

35. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.

36. NOMBRE Y FIRMA: Nombre y firma del responsable del área.

Inspector SISO: Debe ser leída previamente.

37. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), si cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).

38. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.

39. NOMBRE Y FIRMA: Nombre y firma del inspector SISO.

Residente de seguridad: Debe ser leída previamente.

40. AUTORIZACION: Indique: Si (S), No (N), si se autoriza el cierre del , se coloca una equis (X).

41. NOMBRE Y FIRMA: Nombre y firma del Residente de seguridad.

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

42. FECHA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en que se elabora el ATS.

43. NÚMERO PERMISO DE TRABAJO: Diligencie el numero consecutivo siguiente de acuerdo al numero registrado en el permiso.

44. EMPRESA: Registre el nombre completo de la Empresa que va a realizar el trabajo.

45. RESPONSABLE: Consignar el nombre del representante del equipo ejecutor del trabajo.

46. ACTIVIDAD A REALIZAR EN ALTURAS: Describa en forma clara y precisa la actividad a ejecutar.
PASOS - RIESGOS - MEDIDAS DE CONTROL

47. PASOS: Describa de manera detallada la actividad o trabajo a desarrollar (haga una secuencia de pasos o etapas ordenadas cronológicamente).

48. RIESGOS: Mencione los principales riesgos generadas en cada etapa de la actividad o trabajo.

49. MEDIDAS DE CONTROL: Mencione los principales controles de seguridad establecidos en cada etapa de la actividad o trabajo.
FIRMAS DE LOS PARTICIPANTES

50. NOMBRE: Escriba los nombres y apellidos completos de las personas que realizaran el trabajo y participan de la elaboración del ATS.

51. FIRMA: Firma de las personas que realizaran el trabajo y participan de la elaboración del ATS.

FORMATO ACTUALIZADO: FT-188-ST VERSIÓN 01