Código FATS-03

FORMATO PARA REALIZAR ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Versión 1

Fecha de aprovación 6/17/2020

OBRA: UBICACIÓN:

FECHA DE FECHA VALIDO

DD MM AAAA DD MM AAAA HASTA LAS:
INICIO: FINAL: DESDE LAS:

Ubicación específica: (del

trabajo a ejecutar)

Trabajo a ejecutar:
(descripción breve)

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS PARA LA ACTIVIDAD (Marque "X" donde aplique) EQUIPOS REQUERIDOS
Overol de trabajo Careta para soldadura Guantes ¿Cuál? Escalera sencilla Andamio Multidireccional

Ropa de protección especial Gafas de seguridad Protector auditivo ¿Cuál? Escalera de extensión Herramientas eléctricas

Pantalón y chaqueta de carnaza Monogafas Protector respiratorio ¿Cuál? Escalera tipo tijera Herramientas manuales

Petos y mangas de vaqueta Arnés, eslinga Botas de seguridad ¿Cuál? Andamio convencional Maquinaria amarilla

Casco con barbuquejo Equipó de autocontenido Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál?

Careta para esmerilar Chaleco reflectivo

IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LOS PELIGROS

PELIGROS PASOS EN EL TRABAJO MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS

Ruido Vibraciones
FÍSICO
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente
Conexiones eléctricas defectuosas Trabajo en baja o media tensión
ELÉCTRICO Extensiones sin clavija Trabajo en líneas energizadas

Extensiones en mal estado Líneas energizadas cerca al área de trabajo

Caída al mismo nivel Caída a distinto nivel

Deslizamientos - superficies de tránsito Caída de objetos
LOCATIVO
Demarcación inadecuada Orden y aseso

Señalización inadecuada Espacios reducidos, hundimientos

Golpes -machucones Atrapamiento (por / entre)

Cortes con herramientas Proyección de partículas
MECÁNICO
Heridas puntiformes izaje y/o traslado de cargas

Mecanismos en movimiento choques (con / contra)

Bacterias, virus, hongos Ofidios (serpientes)

BIOLÓGICO
Picaduras de insectos Mordeduras (perros, roedores, otros)

Levantamiento de cargas Transporte de carga

BIO-MECÁNICO Posturas mantenidas Movimientos repetitivos

Posturas forzadas Movimientos anti gravitacionales

Material particulado (polvo) Uso de químicos nocivos para la salud

Humos metálicos Uso de químicos Combustibles o explosivos

QUÍMICO
Aerosoles y/o nieblas Uso de gases comprimidos

Uso de químicos corrosivos Otros:_____________________________

TAREAS DE Trabajo en alturas Trabajo en excavaciones o brechas

ALTO RIESGO
Trabajo con energías peligrosas Trabajo en caliente (Corte o soldadura)

Tormentas eléctricas Terremotos y/o sismos

NATURALES
Granizadas y/o inundaciones Deslizamientos de tierra

Afectación del agua Afectación al aire

AMBIENTAL
Afectación al suelo Otros:_____________________________

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
SI NO SI NO
¿Existe procedimiento seguro para la actividad a realizar? ¿Se requiere realizar montajes pre-ejecución? (andamios, puntos de anclaje)

¿El personal que realiza el trabajo conoce y entiende el procedimiento? ¿La actividad a realizar requiere permiso de trabajo? ¿Cual?

¿Los trabajadores conocen la actividad a realizar? ¿Se necesita que el área esté debidamente aislada y señalizada? ¿Cual?

¿Se cuenta con las herramientas en buen estado? ¿Se requiere bloqueos para la actividad? (energías peligrosas) ¿Cual?

¿Existen personas trabajando arriba o abajo? ¿El trabajo a realizar interfiere con otros trabajos? ¿Cual?

¿Se requiere realizar izaje de cargas? ¿Se requiere suspender actividades cerca al área de trabajo? ¿Cual?

PROCEDIMIENTO PARA ACTUAR EN CASO DE EMERGENCIA

 PARTICIPANTES EN EL ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO ATS AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

TRABAJADORES (Responda SI o No)

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA ÍTEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
¿El trabajador en las ultimas 24 horas consumió
medicamentos que pueda afectar los sentidos,
2 capacidad de reacción o función neuromuscular?

3
¿El trabajador ha consumido alcohol y/o drogas
4 psicoactivas en las últimas 24 horas?

5
¿El trabajador cuenta con algún trastorno del
6 equilibrio, mareo o Vértigo?

7
¿El trabajador cuenta con trastornos de sueño?
(Refiere no haber dormido por lo menos 6 horas
8 la noche anterior).

9
¿El trabajador refiere tener miedo a las alturas
(Acrofobia) o miedo a espacios cerrados
10 (Claustrofobia)?

NOTA: Certifico con mi firma que participe en la elaboración de este A.T.S. y que se tomaron las medidas de control pertinentes para los peligros identificados para poder realizar el trabajo de manera segura.
APROBACIÓN

INSPECTOR SST ENCARGADO

Nombres y Apellidos No. Identificación Firma Nombres y Apellidos No. Identificación Firma

OBSERVACIONES