EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

DATOS GENERALES

NOMBRE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
TELÉFONO:
OCUPACION:
ACOMPAÑANTE
LATERALIDAD:
ENTIDAD QUE REMITE
REMITIDO POR:
FECHA DE CONSULTA:
CODIGO CIE10
EMAIL

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 35 años, remitido por Neurología, refiere que desde la infancia ha presentado dificultades
atencionales, dificultad para obtener los logros escolares, variabilidad del estado de ánimo, creencias
irracionales y distorsiones cognitivas en relación a los ambientes escolares, tiene diagnóstico de depresión,
con manejo por neurología, psiquiatría, le dificulta su vida laboral y en la vida familiar, le cuesta llevar en
orden las tareas del hogar, hipersensibilidad emocional, se refieren indicadores clínicos sin valoración
cuantitativa de fallos atencionales, deficiencias ejecutivas, dificultades para procesos de pensamiento de orden
superior; las dificultades afectan su desempeño social en la vida cotidiana y requiere intervención.
Remitido para Aplicación de Pruebas Neuropsicológicas, realizar evaluación que determine cuantitativamente su
funcionamiento cognitivo, esclarecer diagnóstico y orientar el plan de tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES Y DE SALUD

Antecedentes familiares: No se reporta

Historia Médica

Enfermedades:
( ) Enfermedades psiquiátricas- Depresion, tdah del adulto-
( ) Hipertensión arterial
( ) Enfermedades pulmonares
( ) Alcoholismo
( ) Farmacodependencia
( ) Disminución de agudeza visual o auditiva
( ) Traumatismos craneoencefálicos
( ) Diabetes
( ) Tiroidismo
( ) Accidentes cerebrovasculares
( ) Otros________________

Exámenes realizados: no se reporta

EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

Medicación actual:

ESTADO PREVIO AL PROCESO DE APLICACIÓN DE PRUEBAS

Personalidad y estado de ánimo: variabilidad del estado del ánimo, labilidad emociona, creencias irracionales,
distorciones cognitivasl.

Funciones Cognitivas: se observan clínicamente, alteraciones en el proceso mental para llevar a cabo una
tarea que demanda esfuerzo cognitivo.

Lenguaje: la capacidad para interpretar comprender el lenguaje se encuentra conservada se expresa mediante
una adecuada prosodia.

Atención: La capacidad para eliminar interferencia y mantener la concentración requiere indagarse.

Memoria: manifiesta dificultades respecto a la capacidad para almacenar, retener y evocar información.

Función ejecutiva: se refieren dificultades en la capacidad para planear, monitorear, llevar a cabo y
autorregularse en una tarea que demanda esfuerzo cognitivo.

Funcionalidad: tiene capacidad para desempeñar las funciones de la vida cotidiana y de la vida laboral.
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FUNCIONAMIENTO NEUROCOGNITIVO

Interpretación del Puntaje

Pruebas Administradas Puntaje de
Referencia

Moderado

Superior
Normal
Puntaje

Severo
Desviación

Leve
Estándar
Media
ESTADO MENTAL
Orientación en tiempo 5/5 X
Orientación en lugar 5/5 X
Memoria de fijación 3/3 X
Estado mental Atención y cálculo* 5/5 X
(Minimental) Memoria de evocación 3/3 X
Lenguaje (Denominación, repetición, 8/8 X
comprensión, lectura, escritura)
Copia 1/1 X
Total 30/30 25.06 X
LENGUAJE
F 12 16.8 4.19 X
Pérdida de categoría
Fonológica A 11 17.3 4.41 X
Perdida de categoria
S 11 16.9 3.66 X
Perdida de categoría
Total 34 X
Discriminación palabras 72/72 70.5 3.4 X
Identificación de las 19 19.7 1.1 X
partes del cuerpo
0rdenes 15/15 15.0 0.0 X
Test de Boston
Material ideativo 10/12 10.5 1.6 X
complejo
Respuestas de 30/30 29,9 0,4 X
denominación
ATENCIÓN
Wechsler Control mental 3 3,9 1.80 X
WAIS Claves 7 10 3 X
Busqueda de simbolos 8 X
PARTE A
Trail Making Test Tiempo (Segundos) 54seg 75.1 25.4 X
(TMT) Aciertos 25
Cuerva de Span inicial 5 4.3 1.7 X
memoria verbal
MEMORIA
Volumen Inicial* 3 4.30 1.37 X
Volumen máximo 10 10
Curva de memoria Número de ensayos 7 6.20 2.65 X
Verbal de Ardila Evocación diferida a los 20´ 9 8.64 1.17 X
Escala de memoria Información 6/6 5.25 1.21 X
de Wechsler Orientación 5/5 4.95 0.21 X
Control mental 3 4.45 2.59 X
Memoria lógica 16 13.09 4.35 X
Digitos en progresión y regresión 7 5.8 3.9 X
Figura compleja Evocación 30
de Rey-Osterrieth Tiempo (Segundos) 140sg 158.9 78.5 X
Test de winsconsin Fallas para mantener el principio 0 0.44 0.65 X
FUNCIÓN EJECUTIVA
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Trail Making Test Parte B Tiempo (Segundos) 180seg 79.6 4.66 X

* Aciertos 13 X
Categorías 3 5.76 0.93 X
Aciertos 57 X
Errores 43 15.36 8.14 X
Respuestas perseverativas 20 6.66 4.6 X
Clasificación de Errores perseverativos 20 6.44 4.33 X
Wisconsin Errores no perseverativos 28 8.94 5.15 X
Número de ensayos 100 85.3 14.73 X
Fallas para mantener el principio* 0 0.44 0.65 X
Fas semantico Total 32 11.15 X
HABILIDADES VISOMOTORAS
Figura compleja Copia 36 24.60 3.8 X
de Rey- 150 161.3 71.6 X
Tiempo (Segundos)
Osterrieth**
Circulo ejecución 2/2 X
Rombo ejecución 3/3 X
PRAXIAS
Rectángulo ejecución 2/2 X
CERAD
Cubo ejecución 4/4 X
Total 11 : 9,95 ± 1,11 X
Orolinguofaciales 90/90 X
Praxias corporales Ideacionales 50/50 X
Ideomotoras 60/60 X
GNOSIAS VISUALES
Discriminación visual 3/3 X
Figura Fondo 8/8 X
Test de Percepción Orientación espacial 6/6 X
Visual no Motriz* Memoria visual 8/8 X
Conclusión visual 11/11 X
Total 36/36 X

EVALUACIÓN FUNCIONAL

Escala de Depresión Yesavage 16 normal

Evaluación del estado funcional de Reisberg 1 Normal estado funcional
Índice de Katz 0 Ausencia de incapacidad
Escala de Lawton y Brody (AVD instrumental) 8 Normal
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Escala. Wender-Utah Rating Scale (WURS):

EN LA INFANCIA NADA ALGO BASTANTE MUCHO DEMACIADO
0 1 2 3 4
1. En la infancia era demasiado activo, no paraba nunca X

X
2. Tenía miedo de miedo de las cosas
X
3. Problemas de concentración, me distraía con facilidad
X
4. Ansioso, preocupado
X
5. Nervioso, inquieto
X
6. Poco atento, ‘en las nubes’
X
7. Malgeniado, iracundo
X
8. Tímido, sensible
X
9. Explosiones de genio, rabietas
X
10. Problemas para terminar las cosas que empezaba
X
11. Testarudo, Terco
X
12. Triste, deprimido
X
13. Imprudente, temerario, hacía travesuras
X
14. Insatisfecho con la vida, no me gustaba hacer ninguna cosa
X
15. Desobediente con mis padres, rebelde, contestón
X
16. Mala opinión de mí mismo
X
17. Irritable
X
18. Extravertido, amigable, me gustaba la compañía de los demás
X
19. Descuidado, me organizaba mal
X
20. Cambios de humor frecuentes: alegre, triste...
X
21. Enfadado
X
22. Popular, tenía amigos
X
23. Me organizaba bien, ordenado, limpio
X
24. Impulsivo, hacía las cosas sin pensar
X
25. Tendencia a ser inmaduro
X
26. Sentimientos de culpa, remordimientos
X
27. Perdía el control de mí mismo
X
28. Tendencia a ser o a actuar irracionalmente

29. Poco popular entre los demás chicos, los amigos no me duraban mucho, X
no me llevaba bien con los demás chicos
X
30. Mala coordinación, no hacía deporte
X
31. Miedo a perder el control

32. Buena coordinación, siempre me escogían de los primeros para el X

equipo
X
33. Póco femenina(mujer) Muy brusco o rudo (hombres)
X
34. Me escapaba de casa
X
35. Me metía en peleas
X
36. Molestaba a otros niños
X
37. Líder, mandón
X
38. Dificultades para despertarme
EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

De pequeño yo era(o tenía) (o estaba NADA ALGO BASTANTE MUCHO DEMACIADO

0 1 2 3 4
39. Me dejaba llevar demasiado por los demás X

40. Dificultad para ponerme en el lugar de otros X

41. Problemas con la autoridad en la escuela, citas con el X

coordinador
42. Problemas con la policía, condenas X
Problemas Médicos

43. Dolor de cabeza X

44. Dolor de estómago X

45. Estreñimiento X

46. Diarrea X

47. Alergia a alimentos X

48. Otras alergias X

49. Me orinaba en la cama X

De niño, en la escuela yo era (o tenía

50. En general un buen estudiante, aprendía rápido X

51. En general un mal estudiante, me costaba aprender X

52. Lento para aprender a leer X

53. Leía despacio X

54. Dislexia X

55. Problemas para escribir, deletrear X

56. Problemas con los números o las matemáticas X

57. Mala caligrafía X

58. Capaz de leer bastante bien pero nunca me gustó hacerlo X

59. No alcancé todo mi potencial X

60. Repetí curso (¿Cuál? P )

61. Expulsado del colegio (¿Qué cursos? )

Wender Utah Rating Scale (WURS).

Es un cuestionario retrospectivo que consta de 61 ítems que evalúan la frecuencia con que se presentaban
ciertos síntomas del TDAH en la infancia (Ward et al., 1993).
Se han sombreado los 25 ítems seleccionados por su capacidad para discriminar a los pacientes con TDAH
durante la infancia, los primeros 42 ítems recogen información sobre conductas, estado de ánimo, problemas
de relación con familiares, compañeros y figuras de autoridad, los siete ítems siguientes recogen problemas
médicos los 12 últimos problemas escolares.
Es una escala tipo Likert con 5 alternativas de respuesta, NADA 0 ALGO1 BASTANTE 2 MUCHO 4
DEMACIADO5
EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

Para la interpretación: ** Funcionamiento alterado, * Funcionamiento con algún grado de compromiso.

 Lenguaje: En cuanto al lenguaje expresivo presenta capacidad conversacional adecuada es coherente y

tiene fluidez, con adecuada agilidad articulatoria, la paciente puede mantener una conversación sobre
temas comunes en interacción con el interlocutor, presenta capacidad para comprender y atender órdenes
verbales simples y complejas, tiene habilidades normales de lectura y escritura, tiene capacidad para
nominar objetos comunes y no comunes de manera fluida, así como en la capacidad para la evocación por
categorías semánticas y fonológicas.

 * Atención: tiene fallos leves en su capacidad para mantener la atención por periodos prolongados y
focalizarla en tareas dirigidas a un objetivo (atención sostenida), demuestra fallos leves en los
mecanismos del procesamiento de la información en función del tiempo, presenta dificultad leve en
algunas tareas que implican atención alternante, en tarjetas de Wisconsin le cuesta cambiar su atención
de una tarea a otra y retomar la tarea inicial.

 * Memoria: tiene dificultades en memoria de trabajo, es decir limitaciones para regular y controlar
información en la memoria; sin embargo en la curva de memoria verbal el procesamiento de la
información, almacenamiento y evocación con estimulación verbal son adecuados, , aprovecha la
repetición para llegar a la consolidación y posterior evocación de la información, además, su manera de
procesar la información es desorganizada, se requiere potenciar la adquisición de estrategias mentales
que le permitan la eficacia en el proceso de evocación, no presenta paramnesias (intrusiones, falsos
reconocimientos).

 * Función Ejecutiva: En las diferentes pruebas se observa capacidad limitada para analizar situaciones,
planear y solucionar problemas, anticipar consecuencias y regular el pensamiento; fallos leves para
monitorear e inhibir la actividad mental y el comportamiento; presenta leve rigidez cognitiva, tiene fallos
perseverativos en ocasiones le cuesta para pasar de una tarea a otra atendiendo la retroalimentación, tiene
capacidad limitada para establecer categorías y abstraer ideas, así como para manejar la
retroalimentación como medio para corregir una

 Gnosias (percepción): presenta capacidades a nivel visoperceptual,tiene capacidad para percibir y

analizar formas mediante descomponer un todo en sus partes (análisis y síntesis). Su organización visual
es adecuada.

 Praxias: En cuanto a las praxias corporales presenta capacidad normal para comprender el movimiento a
realizar, cuando estos le son mostrados diseños previos, puede copiarlos adecuadamente. En cuanto a las
praxias visoconstruccionales aplica la lógica y el razonamiento a los problemas de relaciones espaciales
para planificar sus movimientos y ejecutarlos con control y precisión, sus copias tienen eficacia en
perspectiva, proporciones y detalles.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

La Señora x tiene 35 años, antecedentes de Depresión, Tdah del Adulto, dificultades en el desempeño escolar
desde la infancia, variabilidad del estado de ánimo, se encuentra orientada y alerta, ingresa por sus propios
medios coopera en busca de mejores resultados durante las pruebas.

Acorde con los resultados se encuentran fallos leves en Atención , Memoria de trabajo y función ejecutiva, se
expresa mediante un lenguaje coherente y lógico en reciprocidad con el interlocutor, puede reconocer sus
estados emocionales y dar cuenta de su estado actual ( por lo cual se remite para valoración por psiquiatría y
psicoterapia individual por psicología); las dificultades son leves y no inciden en la independencia para la vida
diaria y se pueden explicar por antecedentes de dificultades emocionales o por los antecedentes de tdah,
recomiendo valorar componentes de personalidad que pueden incidir en su estado actual.

Recomendaciones: dado el estado actual se requiere atención prioritaria por psiquiatría en interconsulta por
psicología.