CÓDIGO DEL FORMATO

GT-F-HSE-06

FORMATO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES NÚMERO VERSIÓN

1

FECHA DE APROBACIÓN
DOCUMENTO GT-PR-HSE-16 PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL EN OPERACIONES 27/02/2017

Marque las casillas de la siguiente manera : Estado Bueno (ü),estado Malo (X) ,No aplica (N/A) FECHA:______________________
CAPACIDAD FECHA PROXIMA RECARGA
LOCALIZACIÓN DEL EXTINTOR No. IDENTIFICACION DEL EXTINTOR TIPO DE EXTINTOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
LBS MES AÑO

1) ACCESO LIBRE DE OBSTACULOS 5) ESTADO DE LA MANGUERA 9) FECHA DE VENCIMIENTO (ETIQUETA) 13) ALTURA 1.2 MTS NICARAGUA 4 8

2) INSTRUCCIONES LEGIBLES 6) BOQUILLA LIBRE DE OBSTRUCCIONES 10) PASADOR 14) ROTULO DE EXTINTOR 5 7

3) ESTADO FISICO DEL CILINDRO 7) MANIJA DE TRANSPORTE 11) MARCHAMO 15) DEMARCACIÓN
4) PRESION DEL MANOMETRO 8) MANIJA DE DESCARGA 12) ALTURA 1.5 MTS GUATEMALA 3

6
AREA INSPECCIONADA:
PARA LOS HALLAZGOS DETECTADOS LISTAR LAS ACCIONES A REALIZADAS PARA CORREGIR
*Los hallazgos detectados se deben de ingresar al formato GT-F-HSE-29 HALLAZGOS DE INSPECCIONES HSE para el respectivo seguimiento.
IDENTIFICACION DE EXTINTOR ACCION CORRECTIVA PROPUESTA (OBSERVACIONES) RESPONSABLE

NOMBRE DEL GESTOR HSE:__________________________________________________________ FIRMA DEL GESTOR HSE:________________________________________________