Comuna :

Comunidad:
DIAGNOSTICO BASICO Realizado por:
PROYECTOS ABASTO DE AGUA
Soluciones individuales Fecha

Antecedentes del Potencial beneficiario

Nombre completo
C.I. Fono Contacto
Nombre Encuestado Fono Contacto
parentezco con el beneficiario

Antecedentes de la Vivienda
Nº de Residentes Permanentes Total
Antecedentes del terreno
Propia Cedida Otra
Tenencia del Terrreno
Arrendada P.Conadi

Coodenadas Vivienda Norte Este Cota

Coodenadas Pozo Norte Este Cota

Sistema Actual de Agua para Consumo

Si Recibe agua mediante Si
La fuente se agota
No camiones algibes No

Rio Canal Otra

Origen de Agua
Vertiente Pozo Profundidad mts

Distancia aproximada de Casa Si No

mts Elevación
a fuente de Agua Manual Eléctrica

Fuente de Energía Sistema actual de dispocion de excretas

Energia electrica No tiene ener. Elect. Pozo negro
es propia: SI Placa Solar Baño-pozo absorbente
NO otra : otro :
Solucion planteada por el profesional que aplica la encuesta

Mejoramiento sistema actual vertiente superficial

Mejoramiento sistema actual y profundizacion de noria mts a profundizar
Construccion de nueva fuente de abastecimiento
Noria mts a construir
Pozo profundo mts a construir
Energía a utilizar para abastecer vivienda gravitacional ERNC
electrica elevacion con rueda hidraulica
generador solar
otro :
Potabilizacion de las aguas (provenientes de esteros, canal, rios, etc)
Aplicar desalinizacion de las aguas

No es posible determinar solución (justificar en observaciones)

Observaciones del profesional

FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL

O APLICA ENCUESTA
ENCUESTADO
Fotografia de la vivienda y sistema actual de abastecimiento de agua.

(ANEXAR EN LA POSTULACION PARA CADA FICHA 2 O 3 FOTOGRAFÍAS)