Historia clínica.

►Ficha de Identificación.

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: Isabel González González
Género: Femenino.
Edad: 58 años
Fecha de nacimiento: 03 de Marzo de 1963
Lugar de nacimiento: Ciudad de México
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Ciudad de México
Domicilio actual: Calle cerrada del durazno número 9 colonia ampliación López
portillo delegación tláhuac.
Escolaridad: Carrera técnica
Teléfono: No especificado
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Raza: Mestiza.
Etnia: Ninguna
Ocupación: Enfermera
Persona responsable del paciente: Diana Luna
Parentesco: Hija
Número de la persona responsable: 5518128338
Fecha y hora de elaboración de la historia clínica: 06/06/2022. A las 4:00 pm
Persona que elaboró la historia clínica: Carpio Martínez Andrés Giovanni.

►Antecedentes heredofamiliares.

-Abuelo paterno: Finado, se desconoce la edad del fallecimiento y la causa, se

desconocen los antecedentes personales patológicos de importancia.

-Abuela paterna: Finada, se desconoce la edad del fallecimiento y la causa, se

desconocen los antecedentes personales patológicos de importancia.

-Abuelo materno: Finado, se desconoce la edad y la causa del fallecimiento, con

antecedentes de cáncer de hígado, se desconoce el tiempo de evolución y el
tratamiento empleado.

-Abuela materna: Finada, se desconoce la edad del fallecimiento y la causa, se

desconocen los antecedentes personales patológicos de importancia.
-Padre: Vivo, 85 años de edad con antecedente de diabetes mellitus de 20 años de
evolución, tratamiento con insulina y glibenclamida, se desconoce la dosis del
tratamiento. Neuropatía diabética, se desconoce los años de evolución y se lleva
tratamiento con gabapentina, se desconoce la dosis.

Hipertensión arterial de 29 años de evolución, tratamiento con metoprolol y ácido

acetil salicílico, se desconoce la dosis.

-Madre: Viva, 80 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus de 17 años de

evolución, tratamiento con metformina y glibenclamida, se desconoce la dosis.
Hipertensión arterial de 27 años de evolución, tratamiento con losartán, se
desconoce la dosis. Hipotiroidismo de 8 años de evolución, tratamiento con
levotiroxina, se desconoce la dosis.

Otros antecedentes: genéticos, congénitos y neoplásicos interrogados y negados.

►Antecedentes personales no patológicos.

Habita en casa propia, hecha de materiales perdurables, cuenta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios, casa de dos pisos que cuenta con 5 habitaciones,
bien ventiladas, comparte vivienda con 5 personas, sin hacinamiento, tiene
mascotas (3 perros) que duermen en el patio y la mayoría del tiempo están ahí
(Zoonosis negativa).

Baño diario, aseo de manos adecuado (antes de comer, antes y después de ir al

baño), cepillado dental 3 veces al día, cambio de ropa interior y exterior diariamente,
cambio de sábanas una vez al mes.

Refiere hacer tres comidas diarias, consumir frutas 5/7, verduras 5/7, pollo 3/7 carne
4/7, huevo 7/7, cereales y leguminosas 7/7, pescado 1/7, lácteos 7/7, refiere
consumir 2 a 3 litros diarios de agua, refiere no consumir refresco. Refiere realiza
actividad física tres veces a la semana (estiramiento, pesas), en promedio duerme 8
horas diarias (durante la noche), refiere que el sueño es reparador.

Combe negativo: Clase 0 individuos no infectados y no expuestos a la infección. tipo

de sangre o positivo, aparentemente cuenta con todas las vacunas, sin carnet en
mano.
►Antecedentes gineco-obstétricos.

Inicio de pubarquia y telarca 11 años , Inicio de vida sexual activa: 19 años. Número
de parejas sexuales: dos parejas. Uso de método anticonceptivo o de protección;
uso de condón. Enfermedades de transmisión sexual: interrogado y negado.
Embarazo: G:2, P:2, A:0. sin complicaciones. Menstruación: Regular 28x4, sangrado
abundante, dolor tipo cólico, el cual refiere incapacitante en la escala de 8/10.
Menopausia a los 50 años sin presencia de sangrados posteriores.

►Antecedentes personales patológicos.

-Congénitos: interrogado y negado

-Exantemáticos: Varicela a los 6 años de edad, con seguimiento médico.
-Quirúrgicos: interrogado y negado
-Fractura: interrogado y negado
-Hospitalizaciones previas: interrogado y negado.
-Transfusionales: ninguna
-Alérgicos: Interrogado y negado
-Traumáticos: interrogado y negado
-Oncológicos: Interrogado y negado.

-Toxicomanías: Consumo de alcohol esporádicamente (social), se interroga y niega

el consumo de tabaco y drogas.

-Crónico-degenerativos: Hipertensión arterial de 13 años de evolución, tratamiento

con atenolol y clortalidona. Hipotiroidismo de 10 años de evolución, tratamiento con
levotiroxina.

►Padecimiento actual.

Paciente femenino de 58 años de edad que refiere iniciar padecimiento actual hace 3
días con dolor en la pierna derecha y dolor abdominal de tipo opresivo y constante,
sin causa aparente, localizado en fosa ilíaca derecha con irradiación hacia la cicatriz
umbilical, el dolor se exacerba con el consumo de picante, sin fenómenos
atenuantes, intensidad 4/10 en escala de EVA. Sin presencia de otros signos y
síntomas como: astenia, adinamia, fiebre, tos o dificultad respiratoria.
.
►Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Cardiovascular: Se interroga y niega t a q u i c a r d i a s , a r r i t m i a s , cianosis, dolor

precordial o presenciade palpitaciones y edema.

Respiratorio: Se interroga y niega la presencia de disnea, disfonía, expectoración,

otorrea, otalgia, disfagia y cianosis

Nervioso: Se interroga y niega trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias,

disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, alteraciones de
memoria, conciencia y conducta

Osteomioarticular: Se interrogaron y negaron alteraciones en la marcha, hipotonía,

disminución del volumen muscular.

Digestivo: Se interroga y niega dolor, diarrea, vómito, pirosis y constipación.

Genitourinario: Se interroga y niega disuria pujo y tenesmo vesical. Niega la

presencia de hematuria, poliuria, polaquiuria, orina de color, olor y consistencia
normal.

Tegumentario: Turgencia y elasticidad adecuada, pigmentación normal, sin datos de

deshidratación.

Endocrino: Se interroga y niega disminución del peso corporal, no hay alteraciones

del crecimiento y desarrollo.

Hemático: Se interroga y niega palidez,anemia, astenia, hemorragia y petequias.

Esfera psíquica: Se interrogaron y negaron euforia, alteraciones del sueño

(insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias,
delirantes, obsesivas, suicidas), irritabilidad y apatía.
►Exploración física.

-Signos vitales
FC: 70 lpm (Normal)
FR: 19/min (Normal)
T: 36.0 (Normal)
TA: 140/80 mmHg (Alta-hipertensión)

-Antropometría
Peso: 62 kg
Talla: 1.66 m
IMC= 22.54 (Normopeso)

►Inspección general.

Habitus exterior: Femenina de 58 años de edad, aparentemente a la cronológica,

consciente, orientada, tranquila y cooperadora, con posición forzada, integra de
extremidades, conformación media, sin presencia de facies.

Cabeza: cráneo normocéfalo, cabello con buena implantación en cuero cabelludo.

Ojos y visión: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, reflejo consensual

conservado, movimientos extrínsecos e intrínsecos conservados, agudeza visual
conservada.

Párpados íntegros sin lesión, no hay presencia de masas en la periferia ocular, no

hay ganglios inflamados.

Oídos: Simétricos, con pliegues normales, adecuada implantación, niega

alteraciones como otalgia, otorragia, otorrea, sordera, vértigo o tinnitus.

Nariz: central, fosas nasales permeables, sin palidez de tegumentos. Niega

alteraciones como anosmia, rinorrea, epistaxis, congestión, secreción u obstrucción.

Boca y faringe: Simetría de los labios con hidratación , coloración y estado de

superficie es adecuado, amígdalas sin enrojecimiento o inflamación, encías sin
inflamación o salida de sangre, lengua húmeda de coloración rosácea, con motilidad
adecuada, sin alteraciones como disfagia, odinofagia, disfonía, afonía.
Órganos de los sentidos: sin alteraciones.

Cuello: cilíndrico, simétrico, con extensión y flexión normal, tráquea central y

desplazable, sin adenomegalias, pulso sincrónico, sin ingurgitación yugular.

Tórax: normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación imitados,

cardiopulmonar sin compromiso aparente. Campos pulmonares bien ventilados, sin
ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad sin ruidos
agregados.

Mamas: Simétricas de mediano tamaño, areola y pezón central de coloración

normal, piel lisa, hidratada sin abombamientos ni cicatrices.

Axilas: Sin dolor a la palpación, sin adenopatías.

Abdomen:
➢ Inspección: Simétrico, ombligo central, sin cambios de coloración, sin
cicatrices ni cambios de volumen
➢ Palpación: Presenta reacción de defensa, Blumberg o rebote (+), punto de
McBurney (+)
➢ Percusión:Timpánico en todo el marco colónico.
➢ Auscultación: ruidos presentes.

Miembros superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al

resto del cuerpo, sin presencia de entumecimiento, parálisis o temblor.

Miembros inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación al resto del

cuerpo adecuados.

Columna y dorso: Integra, presenta curvaturas normales y movilidad adecuada, sin

alteraciones y con presencia de movimientos de flexión, extensión y lateralización.

Genitales: De acuerdo a la edad y sexo de la paciente.

Sistema nervioso:
Estado de alerta: Sin alteraciones en el estado de alerta. La paciente está ubicada en
tiempo y espacio. El lenguaje está bien articulado.
►Paraclínicos.

-Laboratorio:

Leucocitos 14,000-Altos (Leucocitosis)

Eritrocitos 4.4
Hemoglobina 11 mg/dl
Hematocrito 37%-Normal
VCM 88 mm3-Normal
HCM 28-Normal
Plaquetas 200 mm3-Normal
Linfocitos 35%-Normal
Monocitos 4”-Normal
Eosinófilos 2%-Normal
Bandas 10%-Alto

-Examen general de orina (EGO):

Color- Amarillo
Aspecto-Transparente
Densidad- 1.010
pH-6.0
Proteínas-Negativo
Glucosa en orina-Negativo
Cuerpos cetónicos-Negativo
Bilis-Negativo
Nitritos-Negativo
Urobilinógeno-Negativo
Bacterias-Escasas

-Ultrasonido.
Apendicitis aguda, apariencia en ultrasonido.

→ Hallazgos:
a) Imagen axial del apéndice cecal sin compresión, en la cual se ve engrosada, con
un diámetro de 13 mm.

b) El diámetro del apéndice no se modifica con las maniobras de compresión.

Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente que
no es compresible

►Pirámide diagnóstica fundamentada.

Dx sindromático:

➢ Síndrome doloroso abdominal: Al momento de la exploración la paciente

refiere dolor en puntos Blumberg o de rebote, punto de McBurney, presenta
reacción de defensa, al igual que refiere dolor en fosa ilíaca derecha.

Dx sintomático:

Inicial (evolución no mayor de 24-36 hrs)

Inapetencia, dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha, náuseas y/o vómitos,
estado subfebril y luego hipertermia.

Estadios avanzados (evolución mayor de 36-48 hrs)

➢ Compromiso del estado general: facies séptica, taquipnea, taquicardia,

deshidratación, aliento cetónico)

➢ Dolor más generalizado: flanco, fosa ilíaca derecha, hipogastrio o

generalizado.

➢ Hipertermia mayor de 38-38,5°.

➢ Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.
➢ Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o
hipogastrio (plastrón).

Dx topográfico: Abdomen

Dx anatómico: Obstrucción de la luz apendicular

Dx fisiopatológico:

Una fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada
por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de
animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento
bacteriano, generando entonces distensión luminal y aumento de presión
intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso,
favoreciendo aún más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de
edema.

Dx etiológico:
Obstrucción intestinal:
● Fecalitos
● Hiperplasia linfoide
● Cuerpos extraños
● Parásitos intestinales
● Bacterias
● Neoplasias

Dx diferencial:
Médicas
● Gastroenteritis
● Ileitis terminal
● Cetoacidosis diabética

Urológicas
● Embarazo ectópico
● Ruptura de folículo ovárico
● Quiste de ovario torcido
● Salpingitis/Enfermedad inflamatoria pélvica

Quirúrgicas
● Obstrucción intestinal
● Colecistitis aguda
● Úlcera péptica perforada
● Adenitis mesénterica
● Diverticulitis de Meckel
● Diverticulitis apendicular o colónica
● Pancreatitis

En el cuadrante inferior derecho abdominal se sitúan anatómicamente: ciego-

apéndice íleon; ovario y trompa derecha; y uréter derecho. Por lo tanto cualquier
patología de estas vísceras, puede debutar con dolor en FID. Entre ellas
destacaremos:
Dx nosológico:
Apendicitis aguda: Ya que la paciente cumple con los siguientes criterios
diagnósticos: mujer de 58 años, con dolor en fosa ilíaca derecha con una evolución
mayor a 48 horas, signo de rebote positivo, resultados de laboratorio que muestran
leucocitosis y un examen general de orina negativo. De acuerdo con dicha escala
(Ripasa) la paciente tiene una puntuación total de 5 puntos.

Dx integral:

Femenina de 58 años de edad, aparentemente a la cronológica, consciente,

orientada, tranquila y cooperadora,con posición forzada, integra de extremidades,
conformación media, sin presencia de facies.

Refiere iniciar padecimiento actual hace 3 días con dolor en la pierna derecha y dolor
abdominal de tipo opresivo y constante, sin causa aparente, localizado en fosa ilíaca
derecha con irradiación hacia la cicatriz umbilical, el dolor se exacerba con el
consumo de picante, sin fenómenos atenuantes, intensidad 4/10 en escala de EVA.
No presenta síntomas acompañantes. Sin terapéutica empleada en el cuadro clínico
mencionado.

A la exploración del abdomen se encuentra:

➢ Inspección: Simétrico, ombligo central, sin cambios de coloración, sin
cicatrices ni cambios de volumen
➢ Palpación: Presenta reacción de defensa, Blumberg o rebote (+), punto de
McBurney (+)
➢ Percusión:Timpánico en todo el marco colónico
➢ Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.

El diagnóstico de la paciente es apendicitis aguda: Ya que de acuerdo con la escala

de Ripasa la paciente cumple con los siguientes criterios diagnósticos: mujer de 58
años, con dolor en fosa ilíaca derecha con una evolución mayor a 48 horas, signo
de rebote positivo, resultados de laboratorio que muestran leucocitosis y un examen
general de orina negativo. De acuerdo con dicha escala (Ripasa) la paciente tiene
una puntuación total de 5 puntos.

Dx definitivo:
Apendicitis Aguda: Inflamación de la apéndice cecal o vermiforme.
►Tratamiento y Plan de seguimiento.

A. Ayuno hasta nueva orden.

B. Signos vitales por turno y cuidados de enfermería.
C. Soluciones y Medicamentos:
1. Solución Hartman 1000 cc a carga.
2. Solución Fisiológica 1000 cc para 8 hrs.
D. Laboratorios: BH, QS (6), EGO, Grupo, RH y Tiempos.
E. Gabinete: Placa simple de abdomen, ECG, USG.
F. Camilla con barandales altos
G. Reportar eventualidades
H. Interconsulta a Cirugía general
I. Gracias

En cualquier caso de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico y el uso de

antibióticos en el pre y en el postoperatorio.

►Profilaxis antibiótica.

La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones

postoperatorias en los pacientes, ya sea con una administración preoperatoria,
transoperatoria o postoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las
apendicectomías de urgencia.

-Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatorio con 2g de cefoxitina

intravenosa en el momento de la inducción anestésica a todos los pacientes.

-Se utiliza la cefazolina (1-2 grs. IV) mas metronidazol (500 mgs IV) dosisúnica
como profilaxis antibiótica.

En caso de no contar con cefazolina y cefoxitina se recomienda el uso de

cefotaxima como antibiótico para la profilaxis antimicrobiana en apendicitis aguda y
en caso de hipersensibilidad a este fármaco se utilizara la amikacina.

►Quirúrgico

Apendicectomía Laparoscópica

La apendicectomía laparoscópica constituye uno de los procedimientos básicos en

cirugía laparoscópica. En las etapas iniciales de la enfermedad no complicada, es
una técnica quirúrgica de fácil realización, segura y con ventajas con respecto a la
técnica abierta, dado que tiene menor morbilidad al prácticamente evitarse las
complicaciones de las heridas y tener precisión diagnóstica más elevada.
Apendicectomía Abierta

El apéndice se remueve a través de una incisión que se hace en el lado derecho

bajo del abdomen. Algunas de las posibles complicaciones incluyen abscesos,
infección de la herida o abdomen, bloqueo intestinal, hernia en la incisión

►Pronóstico.
Con una cirugía precoz, la tasa de muerte por apendicitis es muy baja. La persona
afectada puede, por lo general, abandonar el hospital entre 1 y 3 días más tarde y
por lo general la recuperación es rápida y completa; sin embargo, las personas de
edad avanzada suelen tardar más tiempo en recuperarse.
El pronóstico para la paciente es favorable ya que acudió a consulta de forma
oportuna y el diagnóstico y tratamiento se hicieron en un momento adecuado,
además el tratamiento mediante la profilaxis y la cirugía laparoscópica tiene un
mayor éxito ya que la cirugía es un procedimiento más fácil de realizar evitando la
mortalidad y las complicaciones posteriores al procedimiento quirúrgico.