Cama: 394

Paciente: GSCC

Edad: 37

Sexo: F

Procedente de:

Ingreso: 19/11/2020

Hospitalizada: Enfermedades infecciosas y tropicales.

RESUMEN:

Paciente PVVS ingresa por EMG presentando disfagia con un tiempo de enfermedad de 6 meses con un
cuadro agudo de 7 días. Disfagia se intensifica desde hace 7 días antes del ingreso a sólidos y líquidos.
Niega vómitos, diarreas y fiebre. Paciente refiere disminución de peso de 5 kg en 4 meses.

Paciente fue diagnosticada de VIH el 2009 en Hospital San Bartolomé e inició TARV por 6 años y
posterior abandono por 2-3 años por intolerancia y dolor abdominal. Hace 2 años estuvo hospitalizada
en HCH por candidiasis y recibió por aproximadamente 1 año fluconazol 150 mg/día y TMP/SMX c/24h y
reinició TARV por 1 mes.

Ingresa a EMG hemodinámicamente estable con placas blanquecinas en toda la cavidad bucal hacia
orofaringe como único hallazgo positivo y se decide su hospitalización en el servicio de Enfermedades
infecciosas y tropicales para manejo y estudio de progresión desconocida de VIH.

Presentó una evolución estacionaria de la disfagia a pesar del tratamiento médico inicial con fluconazol.
Se realiza alimentación por SNG. Se realizan evaluaciones por parte de ORL quienes sugieren continuar
con tratamiento antimicótico. Debido a la persistencia de lesiones que impresionaban úlceras además
de las placas, se realizan interconsultas a gastroenterología para posibilidad de endoscopía y
maxilofacial para biopsia de lesión.

Se realizó fibrolaringoscopía que concluye candidiasis y signos de reflujo. Se sugirió iniciar anfotericina B.

Laboratorialmente, se realizan estudios para TBC con BK de esputos negativos y PPD de 0 mm; y
estudios para COVID-19 con prueba rápida no reactiva. Un hemograma compatible con anemia
moderada N-N (Hb 11.5 mg/dL). Resto de analítica no contributoria.

Pendiente CD4 y Carga viral.

En su día 12 de hospitalización, se realiza endoscopía digestiva alta que concluye compromiso por
Candida hasta el esófago (candidiasis esofágica) y presencia de úlceras esofágicas a D/C CMV, se envía a
patología. Ese mismo día inicia con Anfotercina B con respuesta lenta sin efectos adversos significativos.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Candidiasis esofágica
2. Úlceras esofágicas: D/C Infección por CMV vs Herpes vs ERGE
3. PVVS s/TARV
4. Anemia leve N-N

APRECIACIÓN:

Paciente mujer de 37 años con los diagnósticos:

1. Candidiasis esofágica
2. Úlceras esofágicas: D/C Infección por CMV vs Herpes vs ERGE
3. PVVS s/TARV
4. Anemia leve N-N

Paciente en su día de hospitalización número 16, cursa hemodinámicamente estable, afebril. Persiste
con disfagia con leve mejoría tras iniciar Anfotericina B. Portadora de SNG. Se realizó biopsia de úlceras
esofágicas hace 4 días pendiente de resultado de patología.

Plan de trabajo:

1. Recoger resultado de patología.

2. Electrolitos, magnesio y creatinina interdiario por uso de anfotericina.
3. I/C salud bucal para optimizar higiene oral.
4. Recoger resultado de CD4 y CV.
5. Látex cripto serológico.

Terapia:

1. Anfotericina B 50 mg en dextrosa 5% 500 cc pasar en 6 horas.

2. TMP/SMX 800/160 mg c/24 h por SNG.
3. Fórmula enteral por SNG
4. Omeprazol 40 mg c/24 h EV
5. Paracetamol 500 mg VO 2 tab PRN dolor por SNG
6. Dimenhidrinato 50 mg PRN Náuseas EV.
7. Enjuague con Clorhexidina 0.2%

REFLEXIÓN: Los pacientes con VIH que han abandonado tratamiento o no tienen controles presentan la
dificultad de desconocer su carga viral y CD4. Sin embargo, hay infecciones características que se
presentan a partir de cierto nivel de CD4. La candidiasis esofágica sugiere un menor nivel de CD4 que en
la candidiasis orofaríngea, por lo que resulta prudente descartar principalmente TBC y cryptococcus
debido a que sus infecciones en SNC podría generar un síndrome de reconstitución inmune por
desenmascaramiento al iniciar TARV. Por otro lado, la presencia de úlceras esofágicas sugerentes de
CMV representa otro reto en el manejo de estos pacientes debido a la toxicidad de los pocos
medicamentos capaces de manejar la infección por CMV y una estancia prolongada debido a que
únicamente la forma EV ganciclovir está disponible en nuestro hospital y el costo de valganciclovir es
bastante elevado. Es debido a la toxicidad de la medicación que se espera la confirmación por patología
para iniciar el tratamiento y valorar un pronto inicio de TARV.