UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
CENTRO DE POSGRADO
ESPECIALIDAD EN CUIDADO INTENSIVO ADULTO

Nombre…………………………………………………….. PAE………………………………Fecha………………………

Nombre………………… Edad……….años Sexo……………. C.I…………………. N° Reg………………………

Procendencia………………… Fecha de Ingreso………….. Dx de Ingreso………………….
Antecedentes Personales. HTA…….. Diabetes……………. ERC……….. ACV ………… Tabaq…………… OH……..
Arritmias……………… Dislipemico……….. Obesidad……… Sobrepeso…………
EPOC…………. Asma…… Alergia………….Consumidor droga……………. Otros……………………………

Evolución:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Paraclínica Alterada Pendientes Indicaciones Médicas

Primera Impresión
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN – CIRCULACIÓN.

Posición Grados ……. Supino……….. Fowler………..Prono………………. Decúbito lateral izq………… dcho……….
Vía Áerea Natural…………… Artificial……………….
VEA…………. CN……………..MFL…………..MFc/R ………….. MFC…………… flujo…………….l/h
Secreciones productiva…… no productiva…… Tipo…… ……..cantidad……….consistencia……..
AVM …………………………………….
Parámetros Respirador.SOT……… VNI……….Humedificacor……………………
Modo ventilatorio VCV…………PCV………….CPAP……………FiO2…………% PEEP………… Vol.corriente………….
PSV……………. Vol. Medio…………. Frec. respiratoria……….p.m Sat. O2…………….% Adaptado ………………………
S.O.T. N°……………..Ubicación SOT………… cm. Presión manguito………..mmhg fecha colocación……/……/…...
Secreciones Tipo…………..…….. cantidad…………………………. consistencia…………………………………………..
UPP Apoyo……….…
TQT fonación………….. Manguito……………. Ostoma……………….
Ritmo. Eupnea……… Bradipnea……….Disnea……….. al esfuerzo………… Resp. Cheyne Stokes……
Resp. Acidótica……………. ortopnea……………..
Hiperventilación…………….. Hipoventilación………
Sonidos (sin estetoscopio ) Estridor………, Estertor….., Sibil……….. Burbujeo………….
(con estestocopio) Ester. broncop…….o crepitantes……, gorgoteo…… roce pleural………..
Mov. Torácicos. Expansión de ambos hemitorax simetría………….Tiraje………. retracción
subesternal……….subcostal……..…. retracción supraesternal…………………………….
Drenajes Bajo agua oscila………….barbota……… cantidad……… caract.…………………………………….
Aspirativo………….. Cantidad…………..caract……………..
A bolsa colectora……………..
Enfisema subcutáneo Si…….NO………… zona………………
Plan terapéutico. Inhaloterapia……………………. Broncodilatadores……………..Nebulizaciones……………………
Fisioterapia………………..
Gasometría arterial………….. PH…………..PCO2…….. PO2………… lact………… Pafi…………
RxTx………………. Cultivo secreciones ………………… ATB……………. FBC……………..Toracocentesis……….
TAC torax…….
Circulación
Ritmo cardíaco. Regular……………………… Irregular……………………… al monitor……….. ECG…………..
Arritmia.Si………No……….. describir RMP……………..MPD……. MPT..…. Cables aur…… Ven….. CDF….
Frec. Card. ……………….latidos por minuto, Pulsos Central………….. periférico…………..
Edemas MMII …………… signo godet…………
Dolor Torácico. A(aparición)…………T(tipo)…………..I(intensidad)……………….L(localización)…………………..
I(irradiación)…………..E(evolución)……………….F(fenómenos) ciclo respi. …………palpación torácico…………..
Relleno capilar……………
Presión arterial Manual………….. PNI ……………… PAI………………fecha de colocado………/………/……..
Localización PAI……………….. curva……………………..
Sitio de punción signo infección………… sin signo infección…………… fecha de curación……/………/………….
Circuito presurizado…………Presion manguito…………. Fecha colocado el presurizado…………………
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P.A. PS……………..mmhg. PD………………mmhg. P.M………………….mmhg.

Presión venosa central …………..mm h2o. Cateter Swan Ganz……………. Conección trasducer………..mmhg.
Presión Pulmonar PPS………….PPD………..PPM:………….PCP…………… balón CSGanz insuflado…………..
Presión Aurícula Izquierda PAI ……………….
Gasto cardíaco …………
Plan terapéutico. Drogas Tipo…………………….. Concentración……………….perfusión por hora…………..ml/h
ECG:……………………………………………………………….ECC………………………………………………………………………………….
Ecodoppler…………………………………………………………Enzimograma cardíaco…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sistema neuromonitoreo Cateter……………tipo…………… fecha de colocación……/……/…..… zona de punción
signo infección…….. curación ……./……./…….
PIC………………….PCC………………………PIS……………………………………..
Drenajes lumbar…………DVE………………… fecha de colocación……………….. punto de fijación ……………..
Punto de inserción…………………….. piel peri drenaje……………………. Fecha de curación……/………/………
PIA…………………….. .. Presión perfusión abdominal…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. NECESIDAD COMER Y BEBER.

Peso…………..kg Talla ………….cm IMC………

Vía oral suspendida………… Ayuno………motivo………… horas…………a partir………. Hasta………………
Tolera vía oral…………… vómitos…………….. nauseas…………………
Dentición natural…………completa…………… falta piezas dentarias…….. Prótesis superior…………inferior……….
Capacidad deglutoria solidos………………… semisolidos……………líquidos………… apetito conservado……………..
SNG………….. SOG……….. Gastrostomía…… Yeyunostomía………….fecha de colocación…………..
N°…………Ubicación. ……………. Fijación………………… tipo de sonda siliconada…………PVC……….
Dieta …………………………………………….. NE……… tipo……………. Volumen…………….tolerancia………..
retención gastrica si…….. no…….. cantidad……………..nutrición parenteral …….. vía central……
periférica……tipo………volúmen…………………………….…..
HGT………………….mg/dl.
Plan terapéutico Insulina NPH…………………………………. Ajustes………………….. Insul crist…………………
Bomba de insulina-……………………… goteo actual………………………. ml/h.
Plan de reposicón electrolítica……………………
Piel hidratación………… integra…………….
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. NECESIDAD ELIMINACIÓN
Eliminacion urinaria.
Micción espóntanea…………….. S.V. …………….nefrostomía……dcha…….izq……….citostomía………………
Urostomía…………tipo de cateter……………N°………………fecha de colocada.
Orina diuresis 24 horas……………… cantidad ml/hrs………………..caracteristicas……………….
BH en 24 hrs……………………
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Diálisis……….frecuencia……………………. HD……………valor del ultra filtrado último……………..

peritoneal…………………… Medicación intraHD……………… examenes posHD……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Función renal asistida Diuréticos ……………tipo…………… dosis…………. Frecuencia…………….

Vía de adm. … bomba de lasix ……………..dilución……………. . goteo………………ml/hs

Función renal. Creatinemia…………………. Azoemia………………..Ionograma………….. Ca……………K……………….

Na……………. Mg……………….. Examen de orina……………………………………………………. Urocultivo…………………
ATB………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Eliminación intestinal
Deposición……………… día……………. Consistencia normal………….., líquidas………….. semilíquidas………………
Pastosas…………. Fecaloma……………….
Chata……………….. pañal…………………… Incontinencia………………Expulsa gases………………….
Rectorragia……………………… gleras…………………. Melenas…………………… B.I.F……………………………
Caract…………….
Ostomía. Colostomía………………….. ileostomía………………… características de la materia…………………………..
Gasto Hs/día…………………………. Fecha de realización………………. Tamaño del aro……………….
Piel circundante……………………………………..
Plan terapéutico Evacuación asistida
Enema……………………, medicación,……………………….. tipo……………dosis……………. Vía……………….
PSI…………………. Coprocultivo…………………………. Coproparisatario………………… Clostridium dificcile………………
Abdomen caracteristicas………………………….
Sudoración excesiva
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Eliminación de drenajes.
Ubicación…………………………. Fecha de colocación………………………… Gasto…………………ml/hs. ………….24 hs
Caracteristicas…………………………….. tipo aspirativo……………… capilaridad………………. Bajo agua…………………..
A bolsa colectora…………………………….
Sitio de insercción ………………………… estado de piel………………….. curación…………………………..
Vómitos……………….. Retención gástrico……………………. Sistema respiratoria……………..Fiebre…………………
ATT……………………..

4 NECESIDAD DE MOVERSE Y MENTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Reposo absoluto …………….. relativo…………………..
Capacidad de movilización Independiente………….. dependiente total……………… parcial……………………
Medidas de contención…………………………………Limitaciones física: Malformaciones……………….
Parálisis…………… paresia………… parestesia………….. amputaciones……………..
Traumatismos fracturas………………………….. luxaciones…………………………… esguinces.
FFEE……………………………… Yeso………………………….. Ferula………………….
Dolor escala EVA………………………..
Movimientos anormales…………….. miclonías……………. Convulsivos…………………………
Alineación corporal ……………………….
Tono muscular contracción……………….. atonía………………… hipertonicidad…………. Atrofia……………..
Hipertorfia…………….. anquilosis…………………. Contractura………..
Movilización MSD…………………………….. fuerza conservada……………….. vence gravedad……………..
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MSI………………………………fuerza conservada………………….. vence gravedad……………..
MID……………………………..fuerza conservada…………………… vence gravedad…………….
MII……………………………… fuerza conservada…………………….vence gravedad……………
Masa muscular conservada……………………… disminuida……………………
Posición Fowler………………….. Semifowler…………… sentado al sillón…………. Deambula ……………….
Sedación…………………………… descripción……………………………………………………………………………………..
Bloqueantes musculares………………………………………………………………………………………………………………

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Nivel de conciencia: Lúcido……………. Vigil…………
confuso…………..desorientado………………inquieto……………… tendencia al sueño……… reactivo………
Sac……………………..
GCS………/……………./………………. T.P………………….. R.F…………………
MEDICACIÓN DE SAC………………………………………. GOTEO……………………………………..
MEDICACION DE SAC………………………………………..GOTEO………………………………………
MEDICACION ATRACURIO………………………………..GOTEO……………………………………
Patrón del sueño: Profundo……….. Ligero……….. discontinuo……….. Insomnio……
Horas de sueño día diurno…………… nocturno…………
Dificultades para conciliar………….. para mantener el sueño………..
Escala Ramsay
Escala de agitación y sedación Rass
Escal Glasgow
Medidas naturales (homeopatía)…………………. Fármacos sedantes e hipnóticos………………..
Sedacción continuaFarmaco………………………. Dilución……………… dosis…………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Vestido Si …………… No……………..
Ropa apropiada Si…………….No…………………
Tapado con sábana………………… frazada……………… colcha………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. NECESIDAD TERMORREGULACIÓN
Temperatura Axilar……………… Rectal……………… central…………………. Cerebral…………………..termometro ……
o monitorizada…….
Presencia de piloerección……………… movimientos musculares (chucho)……… con fiebre……….. sin
fiebre………
Aire acondicionado………………. Ventanas………….. luz solar………… abrigo………..
Sudoración………………
Medidas físicas en hipertermia………………….. hipotermia…………………..
Expresiones anormales de la fiebre. Alucinaciones…………… Vómitos,,,,,,,,, disnea…….. somnolencia……….
Taquicardia………… arritmias………….. cianosis………….. cefaleas………… vasoconstricción…….
Deshidratación………. Otros…………………
ATT nombre……………. Vía………………. Dosis……………. Efecto…………
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8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA

V.A.I. Sitio de punción signo infección………… sin signo infección…………… fecha de curación……………
V.V.C…………... fecha colocación ………/…………../………….. Sitio de punción signo infección…………… sitio de
fijación signo infección………… piel peri cateter……………………. fecha de curación…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V.V.P sitio de punción signo infección ……………….sin signos infección……………….. fecha de curación……………..
Higiene del paciente. Estado………………. Necesidad de higiene………………. Frecuencia……………….
Higiene bucal… dientes…………… protesis……….. lengua…… labios……………
Cabello …………………
Valoración ocular secreciones…………………….. irritación…………………..
Mucosas hidratación…………………. Color…………………….. integridad………………….
Piel Hdratación………………………….. pliegue cutáneo………………….
UUP presenta………………… Grado………………… curación med……………… fecha………………………
UUP presenta………………… Grado………………… curación med……………… fecha………………………
Perfusión tisular Palidez………….. cianosis……………….. temperatura……………. Sudoración…………………………
Lesiones ……… micosis………. Lesiones de rascado…………… úlceras vasuclares……………………………………………

Traumatismos……………………………………. Quemaduras ……………………………………………………………………………..

Herida operatoria…………………………………….Ostomas localización………………………………. Tamaño
……………………..exudado de piel………………………….flictenas, ……………Necrosis ……………………..
Edema…………………….
Pigmentación de piel color……………………….cianosis……………………….trastoros en la
pigmentación………………..
Faneras cortas…………………limpias……………….. integras…………………………
Pelo limpio…………………………… intergro……………………. Orejas limpias…………………………..
integras……………………… alteraciones de las faneras.
Integridad tisular. Factor de riesgo . fuerza de cizallamiento……………….. presión……………………. Fricción
………………sujeciones ……………………humedad…………………zona de apoyo sacra…………
talones…………………..trocánteres dcha………………….izq…………………….codos dcho………………….izq……………….
Columna dorsal…………………..zona occipital…………………….otras.
Zona de apoyo de dispositivos: SNG…………….MFL………………. VNI…………….. OLAF…………………….
SOT……………SV…………………… SATUROMETRO……………….. OTROS……………………………..
Presencia de catéteres: Ubicación…………………….. fecha colocación……………………………. Estado de zona de
inserción…………………………………..
Medidad de protección. Colchón neumatico…………………. Parche hidrocoloide
…………zona……………….taloneras………………… lubricantes………………. Medidas de prevención de
TVP………….. medias elásticas……………… neumaticas…………..
ESCALAS
BRADEN
NORTON
TRATAMIENTO DE LESIONES. Tto local……………………. Uso de parches………… tipo…………. Frecuencia de
cambio…………………… tto debridante………………… tto cicatrizante…………………. Tto hidratante…………………
Cultivos de herida
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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9. NECESIDAD DE SEGURIDAD
SEGURIDAD FÍSICA. Déficit sensoriales No……………………….. alteraciones visuales………………..
Alteraciones audibles…………………………………. Capacidad de autoprotección conservada……………..
Riesgo de autolesión……………. Riesgo de caídas…………………………
SEGURIDAD BIOLÓGICAS. Inmunidad Vacunas ………………….vigencia…………………….. riesgo de infección
por disositivos invasivos
Alergías ……… medicación ………………………………… …………………. Alimentos……………………………………………….
Entorno Familiar: Familia continente Si………………… No ……………………. No tiene flia…………………………
Medidas de seguridad del medio ambiente: Unidad cuenta con nomas de bioseguridad ……………..
Presenta insumos de utilización propios en c/unidad…………………………………………………………………………………
Presenta aislamiento……………………………….. temperatura ambiente……………..°C aire acondicionado Si……….
No…………………. Correcto cerramiento de ventanas Si……………No……………… Problema……………………
iluminación artificial…………….. natural……………..
Monitorización con alarmas chequeadas………………………. Ventilador c/ alarmas chequeadas…………………
Ambú en la unidad con conexión de O2………………. Bolsas de residuos en la unidad………………………

Descartador cortopunzante en la unidad……………………………. O2 central funcionando…………

Aire central funcionando…………….. aspirador central funcionando…………………………………………………….
Medidas seguridad del usuario. Pulsera identificatoria…………….. Cama con barandas Si ………….No…………
Levantadas…………….. Medidas de contención………….. MSD:……. MSI…………….. MII……………..MID………….
Presencia colchón neumática Si………….. No……………. Insuflado Si………………. No………………….
Identificación de dispositivos invasivos donde administrar medicación……………
Identificación drenajes…………………..
Correcta ubicación de monitores…………… monitores sujetos……………BIC…………………….
ATB…………………………….. dias…………… microorganismo…………………………. Cultivo…………………… fecha………..

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE

Estado de conciencia……………….. Glasgow………………………. t/P………………..simetría………….
r/f……………………..
Lentes convencional……..Contacto ………..
Patologías previas cataratas………. Pérdida del organo………….. Ceguera…………………
Oído. Audición Conservado bilateral………………… Sordera……………… Uso de audífonos……………..
Integridad sistema motor: masa muscular…………………… tono………………. Fuerza…………………………
Comunicción verbal. Allteraciones de la voz…… Emite sonidos…………. Comprensible………………………..
incomprensible………… disartría………. Afasia de expresión…………………..
Conversación coherente………………. Hilo conductor…………. Confuso…………… palabras sueltas…………..
frases incoherente……………..
Respuestas responde al llamado…………… responde preguntas sencillas………………..
Expresa emociones sentimientos…………….. pensamientos………………
Manifiesta alegría……….. miedo………… tristeza……………. Confianza……………….. empatía…………………………….
receptividad……….
Mantiene comunicación visual……… dirige la mirada…………. Mantiene comunicacióngestual……………………..
Señala o indica lo desado………………. Logra comunicación escrita o señala en la pizarra.
Comunicación con la familia ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comunicación no verbal
Ventilado…………. TQT …………… Cirugía maxilobucal………… otros…………………………………
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11. NECESIDAD DE CREENCIA Y VALORES.

Religión……………………………………………………………….. Creencia………………………………… rituales……………………..
Jerarquía de valores…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Concepción negativa de la vida…………………………… concepción negativa de la muerte ……………………………..
Conflictos entre las creencias y los tratamientos de salud.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA SENTIRSE REALIZADO.

Estudios ……………………………………………………………... Ocupación………………………………………………………………....
Familia intergrantes………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. NECESIDAD DE RECREARSE.

Actividades recreativas. Mirar televisión……………………………….Escuchar radio…………………………………………..
Leer ………………………………………………… uso de tecnología…………………………………………………………………………..
Interactúa con la familia………………………………………….. con amigos………………………………………………………………

14. NECESIDAD DE APRENDER.

Escolaridad …………………………………………………
Nivel de comprensión sobre su enfermedad……………………………………………………………………………………………
Nivel de compresión sobre los problemas. ……………………………………………………………………………………………..
Colaboración con los cuidados………………………………….
Conocer plan terapéutico que recibe…………………………………………………………………………………………..
Interés de que realizar sobre su enfermedad……………………………………………………………………………………………
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