Encabezado indicando ciudad, mes, día y año.

Ejemplo:
Bogotá D.C., junio 3 de 2021
Instancia a la cual va dirigida la acción de tutela. Ejemplo:
Señor Juez Civil Municipal (reparto)
Referencia. Ejemplo:
Ref. Proceso: Acción de tutela.
Indicar el asunto que va a tratar invocando el derecho vulnerado o amenazado.
Ejemplo:
Asunto: Acción de tutela amparo de derecho de petición (Artículo 23 de la
Constitución Política y Artículo y 6º Código Contencioso Administrativo), Derecho a
una vida digna y el mínimo vital.
Nombre y apellidos completos, identificación y domicilio de la persona.
Ejemplo: Accionante: xxxxxxxxx, mayor de edad identificado como aparece al pie de
mi firma y con domicilio en xxxxxxx, de la ciudad o municipio xxxxx
Nombre y apellidos completos, identificación y domicilio de la persona a quién se
dirige la acción de tutela. Ejemplo:
Accionado: La presente acción se dirige en contra de xxxxxxx, dirección xxxxx, de
la ciudad o municipio xxxx
• El accionante debe enunciar el derecho que se le ha vulnerado. Ejemplo:
Derecho fundamental vulnerado
Considero que se me ha vulnerado el derecho fundamental a una vida digna 
y el mínimo vital.
 
 El accionante narra los hechos que considera fueron la causa por la cual se le
violó su derecho. Ejemplo:
El hecho
En uso del Derecho de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución
Política, y en concordancia con el artículo 5 del Código Contencioso
Administrativo, presenté petición al accionado desde xxxxx (fecha) solicitando
xxxxx (incluir la petición).
A la fecha no se me ha decidido de fondo la petición que solicité, no obstante
haber transcurrido el término de quince (15) días que prevé el Artículo 6º del
Código Contencioso Administrativo, concretándose la violación al derecho
fundamental de petición.
El accionante sustenta su petición citando normas o sentencias como respaldo a su
demanda. Del mismo modo, debe enunciar que no encuentra más recurso que acudir ante
dicha instancia como único mecanismo para la protección de los derechos
fundamentales vulnerados. Ejemplo:

Fundamentos de la acción
La Honorable Corte Constitucional ha sostenido que la tutela es un derecho
contenido en el núcleo esencial del derecho de petición, que no sólo exige una
respuesta cualquiera de la autoridad, sino la pronta resolución de la petición,
bien sea en sentido positivo o negativo.

Recurro, igualmente, a dicha instancia debido a que considero se me han vulnerado

los derechos más fundamentales consagrados en la Constitución Política de Colombia
y no encuentro más recurso que acudir ante Usted, por las siguientes
consideraciones que expongo a continuación:
A) xxxxx
B) xxxxx
C) xxxxx

Respetuosamente solicito declarar procedente la presente acción de tutela, pues es

el único mecanismo del que dispongo para la protección de los Derechos
Fundamentales vulnerados y evitar un perjuicio irremediable, sobre todo el derecho
a una vida digna y el mínimo vital.
Ausencia de paralelismo de acción
Es conveniente manifestar, como accionante, que no se ha presentado otra acción de
Tutela para ejercer su derecho.
Petición formal
El accionante solicita ante el juez la pretensión a la que quiere llegar.
Ejemplo: Se ampare el derecho fundamental de petición y cualquier otro del mismo
rango que se determine como violado.
Pruebas
El accionante presenta y anexa pruebas, si las tiene, o solicita decretar y
practicar las que considera son viables y fundamentales para sustentar su derecho
de petición, y las que el juez considere necesarias.
Fundamento de derecho
El accionante expone su pedimento, según lo señala la Constitución.
Ejemplo: Fundamento mi pedimento en lo establecido en los artículos Art. 23, 86 de
la Constitución Nacional y Decretos Reglamentarios 2591 de 1991-
Pretensiones
Se enumeran las pretensiones que el accionante desea, según su derecho de petición.
Ejemplo:
Si en caso de ser favorable el anterior ítem, determinar si da a lugar a las
pretensiones consignadas en el derecho de petición Ref: xxxxx
Anexos
Los relacionados en las pruebas.
Notificaciones
Accionante: En la dirección referenciada.
Accionado: En la dirección referenciada.