Solicitud de Afiliación Alta Modif.

Opción Régimen Opción Monotributo Actividad Opción Servicio

N° de Trámite de Opción PLAN A425
General Monotributo Adhesión Doméstico

CUIL Titular 2 0 2 6 7 8 3 3 9 1 6
Código de promotor 469

N° celular 3855142700 Compañía TUENTI

Cantidad de Familiares 2
E-mail (*) DIEGONOFAL @ GMAIL.COM

@ Ingresó afiliaciones

(*) Acepto recibir en mi correo electrónico información administrativa y de carácter legal inherente a la Obra Social de Petroleros. Los datos de contacto informados tendrán validez hasta tanto comunique cambios a través de los canales habilitados.

Datos Afiliado Titular

NOFAL, DIEGO JOAQUIN

Apellido y nombres

F M DNI Otro ¿Cuál? Nro 26783391 ARGENTINA 18/10/1978

Sexo Documento Tipo Nacionalidad Fecha de nacimiento

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Unión convivencial Separado/a de hecho

Estado civil actual Estado actual

JOSE DE LA IGLESIA 1920

Calle Número

CUYAYA
Barrio Lote/Mzn./Bloque Piso Dpto.

4600 S S DE JUJUY JUJUY 3 8 5 5 1 4 2 7 0 0

Código Postal Localidad Provincia Teléfono Fijo Teléfono Celular (sin los prefijos 0 y 15)

Domicilio de correspondencia (completar sólo si difiere del domicilio anterior)

Calle Número

Barrio Lote/Mzn./Bloque Piso Dpto.

Código Postal Localidad Provincia Teléfono Fijo Teléfono Celular (sin los prefijos 0 y 15)

¿Posee alguna discapacidad? Sí No ¿Cuál?

¿Registra enfermedad crónica Sí No ¿Cuál?

o está en tratamiento?

Datos de la empresa

2 0 2 6 7 8 3 3 9 1 6 CUIT Reservado para OSPe Código empresa

Razón Social

Calle Número

Barrio Lote/Mzn./Bloque Piso Dpto.

Código Postal Localidad Provincia Teléfono e- mail

3195.32 Sí No
Fecha de alta en la empresa Sueldo habitual sujeto a aportes sin SAC Monto OS Monotributo / SD Convenio
CUIL Titular 2 0 2 6 7 8 3 3 9 1 6

Datos de familiares

1 Esposo/a Concubino/a Hijo/a Otro ¿Cuál? Convive con Sí No

el titular

NOFAL GOMEZ, ELEONORA MARGARITA

Apellido y nombres
F M DNI Otro ¿Cuál? Nro 58392025 ARGENTINA 6/7/20
Sexo Documento Tipo Nacionalidad Fecha de nacimiento
Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a CUIL 2 7 5 8 3 9 2 0 2 5 6
Estado civil actual

¿Posee alguna discapacidad? Sí No ¿Cuál? -

¿Registra enfermedad crónica

o está en tratamiento? Sí No ¿Cuál? -

2 Esposo/a Concubino/a Hijo/a Otro ¿Cuál? Convive con Sí No

el titular

Apellido y nombres
F M DNI Otro ¿Cuál? Nro
Sexo Documento Tipo Nacionalidad Fecha de nacimiento
Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a CUIL
Estado civil actual

¿Posee alguna discapacidad? Sí No ¿Cuál?

¿Registra enfermedad crónica Sí No ¿Cuál?

o está en tratamiento?

3 Esposo/a Concubino/a Hijo/a Otro ¿Cuál? Convive con Sí No

el titular

Apellido y nombres
F M DNI Otro ¿Cuál? Nro
Sexo Documento Tipo Nacionalidad Fecha de nacimiento
Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a CUIL
Estado civil actual

¿Posee alguna discapacidad? Sí No ¿Cuál?

¿Registra enfermedad crónica Sí No ¿Cuál?

o está en tratamiento?

Domicilio de familiares que no conviven con el titular

Calle Número

Barrio Lote/Mzn./Bloque Piso Dpto.

Código Postal Localidad Provincia Teléfono 1 Teléfono 2

Reservado para OSPe

 ACUERDO DE VALORIZACIÓN PLAN SUPERADOR ELEGIDO

PLAN ELEGIDO A425

Rango de Edades Precio por integrante

para el rango
De: 0 A: 17 2200
Plan por rango de Edad De: 18 A: 29 2800
De: 30 A: 44 3100
De: 45 A: 54 3600
De: 55 A: 64 5000
De: 65 A: MAS 8500

Cantidad de Integrantes Precio por integrante

Plan por Cantidad de Integrantes
(A partir de los 60 años el valor del plan se duplica)
2

Las edades consignadas en este Acuerdo son las que corresponden a la fecha de inicio de la cobertura.
El precio del plan queda sujeto a actualización Ad referéndum de lo que resuelva el Ministerio de Salud de la Nación, siendo la presente
notificación suficiente aviso.

ALTA DÉBITO AUTOMÁTICO

Solicito la adhesión al débito automático para el pago de las facturas emitidas a mi nombre,
correspondientes al servicio prestado por la OBRA SOCIAL DE PETROLEROS.

Favacard Mastercard Tarjeta Naranja Visa Visa débito

N° de tarjeta 5 2 5 8 5 5 8 1 1 9 6 3 6 9 7 0

Nombre y Apellido del titular de la tarjeta NOFAL, DIEGO JOAQUIN

Tipo de documento DNI N° 26783391

NOFAL, DIEGO JOAQUIN 18/02/2022

Firma del titular de la tarjeta Aclaración Fecha

 INFORMACIÓN AL BENEFICIARIO PARA TENER PRESENTE
Las prestaciones inherentes a casos de alta complejidad, enfermedades crónicas y embarazo que registren los beneficiarios al momento de ingresar a OSPe no están alcanzadas
por el acceso directo ni la libre elección de prestadores. Para la atención de estos casos, la auditoría médica de OSPe realizará la autorización y derivación al prestador que se
designe a tal efecto.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES:
La Obra Social no cubre todos aquellos tratamientos, prácticas, medicamentos o cirugías relacionadas con la siguiente enunciación:
1) No autorizados por la legislación vigente, aún cuando fuera realizada por un médico con título habilitante (homeopatía, acupuntura, quiropraxia, etc.).
2) Procedimientos no contemplados en el PMO o no reconocidos por instituciones oficiales y/o científicas por hallarse en etapa experimental.
3) Dietas no relacionadas con enfermedades crónicas y medicamentos de adelgazamiento o similares; curas de reposo; tratamientos de rejuvenecimiento, biológicos,
cirugías estéticas, mesoterapia, hidroterapia, ozonoterapia, cosmiatría, cosmetología y podología.
4) Internaciones geriátricas.
5) Prestaciones médicas en el exterior.
6) Todo aquello que se encuentre excluído de la cobertura médica obligatoria dispuesta para la seguridad social por la Superintendencia de Servicios de Salud.

EXCLUSIONES DE FARMACIA EN AMBULATORIO:

Complementos alimenticios y suplementos / Anestésicos / Anorexigenos / Anabólicos / Adelgazantes / Cosméticos / Dietéticos y edulcorantes (salvo los indicados
para diabéticos según normativa de Leyes nacionales vigentes) / Dermatológicos (excepto venta bajo receta con troquel, e indicado por el dermatólogo) / Fórmulas
magistrales / Herboristería / Homeopáticos / Leches (salvo las contempladas en el PMO) / Productos de presentación y/o uso hospitalario aún cuando figure en el
manual famacéutico / Productos para estética / Productos para higiene / Solventes indoloros / Soluciones parentales / Todos los productos de venta libre y sin troquel
/ Lapenax, sildenafil, siburramina / Vacunas que se encuentren fuera del plan nacional de vacunación / Medicamentos o sustancias no disponibles en el mercado.

CONDICIONES GENERALES
1. CARACTER DE LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN:
1.1 Su plan se financiará con el aporte y contribución declarado por su/s empleador/es o el pago del monotributo, estos montos se actualizan trimestralmente en
base a la información que la AFIP nos reporta.
1.2 OSPe facturará una diferencia a su cargo cuando ese importe fuera insuficiente para cubrir el valor total de plan, calculado en base a los integrantes y precio/s
consignados en esta valorización.
1.3 La ausencia de DDJJ o el incumplimiento de las obligaciones fiscales, ocasionarán la baja automática, siendo la presente notificación, suficiente aviso.
1.4 Estas condiciones se mantendrán mientras conserve su situación de beneficiario en forma ininterrumpida.
1.5 Los siguientes motivos pueden ocasionar modificaciones en el cálculo de la valorización actual:
• Aumentos en los precios autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación.
• Variaciones en el aporte y contribución declarado por su/s empleador/es.
• Modificaciones en la composición del grupo familiar
• Cambio de rango etario de los integrantes de su grupo familiar
• Cambios de plan. Los cambios de plan tendrán vigencia a partir del mes subsiguiente a su solicitud.
• Unificación de aportes
• Cambio de tipo de afiliado
• Aportes y contribuciones faltantes, ingresados tardíamente o derivados de otras Obra sociales.
• Las edades consignadas en este Acuerdo son las que corresponden a la fecha de inicio de la cobertura. El precio del plan queda sujeto a actualización Ad referéndum
de lo que resuelva el Ministerio de Salud de la Nación, siendo la presente notificación suficiente aviso.
• El cálculo de la diferencia de plan toma el promedio de remuneraciones habituales y considera a favor del titular el proporcional del Sueldo Anual Complemenrio.
2. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES:
3. CONDICIONES GENERALES PARA EL PAGO DE LA CUOTA:
3.1 La facturación se liquida por mes completo.
3.2 La licencia por excedencia, por maternidad o sin goce de haberes da lugar al cobro del total del valor del plan por cada mes declarado en licencia por el empleador.
En el caso de licencias por excedencia o sin goce de haberes, el/la titular deberá comunicar por nota, con antelación a su inicio, su voluntad de cesar la prestación de
cobertura durante la duración de la misma. Estas licencias generarán el cobro del total del valor del plan en el trimestre o semestre posterior a la licencia declarada.
3.3 OSPe notificará con antelación la actualización en el valor de su plan.
3.4 Recuerde consultar periódicamente el estado de su cuenta corriente desde Trámites OnLine en www.ospesalud.com.ar. La falta de aportes o de pago de sus
facturas, habilitará a la OSPe a encuadrarlo en el PMO, siendo la presente notificación, suficiente aviso.
3.5 Descargue y abone su factura desde Trámites OnLine en www.ospesalud.com.ar
4. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.
5. PREVISIONES LEGALES.

Habiendo leído y comprendido los alcances de este documento presto conformidad al mismo y declaro que la totalidad de los datos consignados
en él son reales y que no he omitido información alguna.
Acuso recibo de esta VALORIZACIÓN y CONDICIONES GENERALES y un ejemplar del listado de Limitaciones y Exclusiones.

NOFAL, DIEGO JOAQUIN

18 2 2022
Fecha Firma del beneficiario Aclaración de la firma

Señor opcionante: verifique que se

completen los datos del promotor 469 CRUZ LINARES PATRICIA
antes de firmar la presente solicitud. Código promotor Apellido y nombre/s del promotor Firma del promotor

Fecha de opción Nro de Formulario SSS Fecha de inicio cobertura Intervino por OSPe
Reservado
para OSPe

18 2 2022 - 1 3 2022

Ley N° 25.326 de Protección de los Datos Personales. Superintendencia de Servicios de Salud 0800 - 222 - SALUD (72583) Órgano de Control de Obras Sociales y Entidades de Medicina
Prepaga - www.argentina.gob.ar/sssalud - R.N.E.M.P. 620646 - R.N.O.S. 1-1530-0