fe Tita yy INTRODUCCION La ventilacién mecanica (VM) puede sustituir total o parcialmente la respiracién espontanea. Esta indicada en los casos de insuficien- cia respiratoria aguda o crénica, que se define como la oxigenacién insuficiente, deficiente ventilacién alveolar, o ambos. Las principa- les situaciones clinicas que indican la necesidad de manejar la via aérea y aplicar VM son las siguientes: + Indicaciones respiratorias: hipoxemia, hipercapnia o ambas. + Indicaciones de proteccién para la via aérea. + Indicaciones neuratégicas. + Otras (cirugla mayor, broncoscopia, anestesia general, etc) LaVM se debe prever y no debe retrasarse hasta que se convierta en necesidad emergente en la medida de lo posible. Los resultados del inicio de la VM son mejores cuando se inicia de forma temprana y de forma electiva en lugar de una situacién de emergencia. Intu- bacién previa se debe conocer el area para su manejo, el equipo a utilizar y el tipo de paciente que se va a intubar y venttlar. La VM deberd prolongarse hasta que la causa que llevd a ella, esté corregida o controlada. Las indicaciones desglosadas para la ventilacién mecdnica son las siguientes: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Tipo 1. Hipoxémica + Presién arterial parcial de oxigeno <60 a SS mmHg (previo 0, suplementario).Figura 21. Ventilador mecénico. + Saturacién arterial de ox/geno <88% (previo O, suplemen- tario). Causas: neumonia, sindrome de distrés respiratorio agudo, edema agudo pulmonar cardiogénico, aspiracién, sindromes pleu- ropulmonares, etcétera. Tipo 2. Hipercépnica/Hipoventilacién + Presién de didxido de carbono (CO,) aumentada con acidosis respiratoria: + pCO, >50 mm Hg con pH <7.32 (habitualmente sintomatica). + PCO, normal: 35-45 a nivel del mar. Adaptar sobre nivel del mar, €),, COMX 33 mm Hg (Consultar tabla de presiones de 0, y CO, del Dr. Pérez Padilla en Google). Causas: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica exacerbada, crisis asmatica, sindrome compartimental abdominal, sindromes pleuropulmonares, trastornos neuromusculares: Asi como sindro- me de Guillain-Barré, crisis miasténica, deformaciones de la pared tordcica, enfermedades desmielinizantes, etcétera. Indicaciones pare iniciar la ventilacién mecdnicab LINICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA « Disnea: Sensacidn de dificultad para respirar. « Taquipnea: Ventilaciones més rapidas de lo habitual. + Cianos! loracién azul violdcea periférica y central. « Aleteo nasal: Apertura exagerada de las narinas a la ins- piracién, « Tiraje: Retraccién visible de los musculos accesorios de la inspiracién en regidn cervical, supraesternal, intercostal y subxifoidea. + Disociacién téraco-abdominal: movimiento discordante del térax con el abdomen durante la ventilacién, + Respiracién paraddjica (Térax inestable); colapso tora- cico del pulmén con fracturas costales a la inspiracién, y expansi6n a la inspiracion. + Alteracién del estado de conciencia (ansledad, som- nolencia, estupor, etc,) INDICACIONES PARA PROTEGER LA ViA AEREA + Acidosis respiratoria que no responde al tratamiento inicial (broncodilatadores, esteroide IV, etc.), habitualmente sinto- matica con pCO, >5O mm Hg y pH <7.32. + Apnea. + Obstruccién de la via aérea. + Deterioro neuroldégico que condicione hipoxemia o hipoven- tilacién. » Alta probabilidad de obstruccién, aspiracién o falla venti- latoria (ej. pérdida de reflejos protectores de la via aérea, manifestadas como sialorrea o disfagia en trastornos neu- romusculares). + Trauma craneoencefalico severo. + Trauma facial con compromiso 0 sospecha de compromiso de la via a¢rea, + Trauma cervical con compromiso 0 sospecha de compromi- so de la via aérea. — oT]INDICACIONES NEUROLOGICAS + Puntaje de la escala de coma de Glasgow < 8 puntos. + Disminucién de 2 puntos del puntaje iniclal (indica un proce~ So neurolégico patolégico progresivo), En pacientes neurocriticos no sélo importa proteger la via aé~ fea, sino mantener una adecuada difusién de los gases: oxigeno y didxido de carbono, dado que alteraciones en los mismos pueden llevar a isquemia (hipoxemia, hipocapnia), edema cerebral (hiper- capnia, hipoxemia) 0 necroapoptosis (hiperoxemia). INDICACIONES MISCELANEAS + Anestesia, analgesia y sedacién en pacientes sometidos a Cirugia mayor (habitualmente superiores al diafragma). + Transporte de un paciente con riesgo inminente de compro- miso neurolégico o respiratorio severo. + Procedimientos diagnéstico-terapéuticos (ej. broncoscopia). 2 Nota: Se debe tener en cuenta que con frecuencia varias indi- caciones pueden coexistir en el mismo paciente. “No retrase el inicio de la ventilacién _ mecanica, no arriesgue al paciente”, i Iniciar a ventilacién mecénicaTIC! P InTRoDUCCION La oxigenoterapia constituye el tratamiento de primera linea en pacientes con Insuficiencla respiratoria aguda hipoxémica (tipo 1). Habitualmente, se realiza a través de gafas nasales 0 de una mascarilla con 0 sin reservorio; sin embargo, el flujo de oxigeno a través de estos dispositivos es limitado y no suele ser mayor de 15 min, Ademas, se produce cierta dilucién del oxigeno suminis~ trado con el aire ambiente, debido a la diferencia entre el flujo de coxigeno suministrado por el dispositive y el flujo inspiratorio del paciente, de tal forma que cuanto mayor sea el flujo inspiratorio, mayor sera la dilucién del gas, y se debe tomar en cuenta que dicho oxigeno no se encuentra calentado y la humedad alcanzada no es la adecuada. Por esta razén, cuanto mayor sea el flujo inspiratorio, mayor sera a dilucidn del gas, Un paciente que presenta insuficiencia respiratoria leve, se beneficia de la oxigenoterapia de bajo flujo; sin embargo, el que presenta insuficiencia respiratoria moderada © severa, puede llegar a generar de 30 a 120 min de demanda de flujo inspiratorlo, por lo cual requerird un dispositive capaz de satisfacer dicha demanda, En la actualidad se cuenta con equipos de canulas nasales capaces de otorgar oxigenoterapia a flujos de hasta 60 l/min y con ajuste de temperatura. La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de oxigeno, sélo o mezclado con aire, por encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una canula nasal, en la que el gas se humidifica hasta alcanzar una humedad relativa de 95 a 100% y se calienta hasta valores de 31 a 37°C. La OAF cuenta con gran evidencia favorable hacia su uso en pacientes neonatos, lactantes y niflos, pero en los ultimos afos sens encima Figura 3..speitivey cds nase para oxgenaterapia de alto fu, ha estudiado en pacientes adultos, en miltiples escenarios clini- os, dentro de los cuales se encuentran los siguientes + Insuficiencia respiratoria hipoxémica, * Estrategia de retiro de la ventilacién mecénica, ~ Estrategia ventilatoria en procedimientos anestésicos, * Sindrome de distrés respiratorio aguda + Insuficiencia cardiaca aguda, + Insuficiencia cardiaca crénica, + Oxigenacién preintubacién, ~ Insuficiencia respiratoria hipercapnica, * Apnea obstructiva del suefio, ~ Enfermedad pulmonar obstructiva crénica 14, MECANISMo DE accién La OAF cuenta con tres mecanismos de accién que Pueden ayudar ia del paciente, aumentando la rando una presién continua en fraccién inspirada de oxigeno y gene la via respiratoria,Aumento de FIO, Al otorgar un flujo de oxigeno superior al flujo inspiratorio pico del paciente, se evita el arrastre secundario de aire ambiente y su dilucién en el mismo. « Genera depésitos anatémicos de alta concentracién de oxi geno en la nasofaringe, orofaringe y via de conduccién. « Genera un lavado del espacio muerto removiendo didxido de carbono (CO,) de la via aérea de conduccién. presién continua en la via aérea (CPAP) + El flujo elevado genera una presién continua en la via aé- rea, aumenta la capacidad residual funcional, disminuye las atelectasias y mejora la relacién ventilacién-perfusion pul- monar. + En los adultos aumenta la distensibilidad del sistema res- piratorio. + En neonatos con déficit de surfactante disminuye las ate~ lectasias, « En neonatos prematuros estimula el centro respiratorio re- duciendo la apnea de la prematuridad - En pacientes que generan atrapamiento aéreo, disminuye el trabajo respiratorio contrarrestando la presién al final de la espiracién (PEEP) intrinseca. Comodidad del paciente + El oxigeno nasal, cuando es calentado y humidificado se to- lera mejor, especialmente en flujos elevados.. Comparado con la ventilacién mecdnica no invasiva con mas~ carilla de presién positiva, tlene las siguientes ventajas: genera mayor comodidad, no genera claustrofobia, permite mayor inte- raccién con el medio al no limitar la posibilidad de comunicacién verbal, permite la ingesta de dieta por via oral y no tiene contra~ indicaciones como cirugia de tubo digestivo alto reciente o estado de conciencia alterado.16 PROGRAMACION DE LA OAF Se cuenta con tres variables a programar: fraccién inspirada de oxigeno, flujo y temperatura. Fraccién inspirada de oxigeno Se modifica a partir del mezclador de oxigeno, puede suministrarse en concentraciones desde 21% hasta cercano a 100%; el objetivo es la saturacién y oxigenacién en el paciente. Como parametros adecuados se sugieren PaO, de 60 a 100 mmHg y Sa0, al 94%, Flujo Puede proveerse un flujo de aire de 10 a 60 l/min, en flujo maximo con la boca cerrada del paciente y sin fugas; puede generarse un efecto de presién al final de la espiracién cercano a 4.1 cmH20, el nivel de flujo se basa en la clinica del enfermo y su tolerancia; se recomiendan flujos mas altos en pacientes con mayor insuficiencia respiratoria, siempre tomando en cuenta la comodidad del enfermo. Temperatura Puede programarse desde 31 a 37°C, esto con base en la comodi- dad del paciente que recibe el flujo de aire, regularmente es mejor tolerada entre 34 y 37°C. Es importante mencionar que la oxigenoterapia de alto flujo puede mejorar la insuficiencia respiratoria del paciente, pero si no se lleva a cabo un buen monitoreo y una evaluacién continua, puede retrasar la intubacién orotraqueal y la VM, lo cual puede complicar el escenario clinico. Se recomienda evaluar lo siguiente en el paciente que se encuentre con esta terapla: + Frecuencia respiratoria, + Frecuencia cardiaca. + Tensién arterial. + Disconfort respiratorio, + Disnea. + Datos de insuficiencia respiratoria,pulso y la presién arterial de ox/geno o un aumento de la presién de didxido de carbono, por lo cual se debe considerar la necesidad de la ventilacién mecanica invasiva.Festi te) i VENTILACION INTRODUCCION La ventilacién mecanica en sus inicios se realizé a través de pre- sién negativa en el llamado "pulmén de acero’, que ejercla dicha presién por encima de la pared toracica del paciente (habitual- mente con poliomielitis) para expandir los pulmones; esa practica actualmente se ha abandonado en la mayoria de los casos, pero auin existen dispositivos tordcicos de VM por presién negativa, que raramente se emplean. TIPOS DE RESPIRACION Ventilacién controlada. Es iniciada por el ventilador siguiendo los parametros programados, Ventilacién asistida. La inicia el paciente cuando es capaz de generar esfuerzo inspiratorio suficiente para accionar el gatillo (trigger), que obliga al ventilador a dar una ventilacién que seguir los parémetros programados. Ventilacién espontanea. La inicia y realiza el paciente en su totalidad y puede agregarsele presién de soporte inspiratorio y presién continua, en la via aérea, Los modos de ventilacién mecanica llamados “convencionales’, son los siguientes: - Ventilacién’asistida-controlada por volumen. + Ventilacién asistida-controlada por presién. + Ventilacién mandatoria intermitente sincronizada. + Ventilacién con soporte de presién (puede agregarsele pre- sién continua en la via aérea).Figura 4.1. Pulmén de acero(ventilador de presion negatva).Se sé por primera vez en la epide tia de poliomialiti en 1952, 20 Figura 4.2 Modo ventilatorio esponténeo (sin presion soporte ni presién continua en a via tres) La presién oscila en niveles alrededor de 0 cm Figura 4.3, Bucle de presién/volumen en ventilacién esponténea {Le curva representa la direccién dela respiracién {nel tiempo, primero la presién se hace negativa Candicionando aumento de volumen y posteriormen- te la presén se hace positiva generando disminucién e volumen, Programacién en ventilacién mecénicaVARIABLES DE FASE on las variables que se encuentran durante el ciclo respiratorio en ta VM, se incluyen las sigulentes: « Disparo. Desencadena la fase insplratoria que puede ser jniciada por el ventilador de acuerdo con la frecuencia respi ratorla programada (ventilacién mandatoria o controlada), 0 por el esfuerzo Inspiratorio del paciente al detectar cambios en el flujo o la presién (ventilacién asistida). + Limite. Es el valor maximo de presi6n, flujo 0 vol puede alcanzarse y mantenerse durante toda la inspiraci6n, pero que no finaliza la fase inspiratoria. Habitualmente los ventiladores limitan el flujo (ventilacién por volumen) 0 la presién (ventilacién por presién). « Ciclado. Es la variable presién, flujo, volumen 0 tiempo, me- dida y utilizada por el ventilador para terminar la inspiracién y comenzar la fase espiratoria. En la ventilacién controlada por volumen, la variable de ciclado es el volumen; en la ven- tilacién controtada por presién, el ventilador es ciclado por tiempo; y en la ventilacién con presién de soporte, el cambio de inspiracién a espiracién se produce por flujo. + Estado basal. Es el pardmetro controlado durante la es~ piracién, El nivel de presién a partir del cual un ventitador inicia la inspiracién se denemina presién espiratoria o basal, y puede ser cero (presién atmosférica) o tener un valor po- sitivo, denominado presién positiva al final de la espiracion (PEEP, positive end expiratory pressure). lumen que VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CON PRE- SION POSITIVA La ventilacién mecdnica se puede entregar de forma invasiva 0 no invasiva. La invasiva se refiere a la VM convencional con co- locacién previa de un dispositivo orotraqueal. En contraste, en la ventilacién no invasiva (VNI) se entrega el oxigeno y la presién positiva a través de una interfaz alternativa; por lo general de una mascara facial, nasal, nasobucal o casco cefalico. Capitulo 4 22 Figura 44, Interfaces de ventilacién no invasiva con presién positva:a) regla para determina el tama de a mascara; b) mascarilaretiizabe yc) mascarila desechabe. La decisién sobre si se debe iniciar la ventilacién mecanica in- vasiva 0 no invasiva que requiere ser considerada toda la situacién clinica, incluyendo la enfermedad de base, su gravedad, su tasa de rogresién. y las comorbilidades del paciente. La VMNI ha demostrado reducir la necesidad de utilizar venti- lacién mecdnica invasiva en cierto grupo de pacientes. En términos Generales, las indicaciones son VNI en pacientes con edema pul- monar cardiogénico o insuficiencia respiratoria hipercdpnica. por enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC), que no mejoran con el tratamiento inicial pero que tampoco requieren intubacién urgente y no tienen contraindicaciones para VNI (por ejemplo, estado mental alterado, abundantes secreciones, emesis), La venti. lacién mecénica invasiva es apropiada para la mayoria de los otros pacientes, Programacién convencional de la ventilacién mecénica no invasiva Las variables que programar en la VM no invasiva y la forma de programarlas se explican a continuacién: Fraccién inspirada de ox/geno (Fi0,): Es [a concentracién de oxigeno en relacién con el aire ambiente, se recomienda desde un 21% hasta un maxima recomendado de 60%, programando el minimo necesario para mantener una meta Ge saturacién arterial de oxigeno (Sa0,) entre 94 y 96% yuna pre si6n arterial de oxigeno (p20,) entre 60 y 80 mmitg, Programacién en ventilaciin mecanicaDisparo (trigger, sensibilidad inspiratoria) Determina el inicio de una inspiracién asistida; puede progra~ marse por deteccién de cambios de flujo o presién, la recomendacién de programacién por flujo es de 1 a 3 Umin y por presidn de -0.5 a-2.cmH,0, a menor nivel de disparo programado, la sensibilidad aumentara y la inspiracién sera desencadenada mas facilmente, tanto es asi que leves cambios de presién, incluyendo la generada por el latido cardiaco, podria desencadenar una inspiracién con ni- veles altos de sensibilidad; a mayor nivel de disparo programado, la sensibilidad sera menor y el paciente deberd hacer un mayor esfuerzo inspiratorio para desencadenar la asistencia inspiratoria, Se recomienda usar trigger por flujo de ser posible, ya que se aso- cia a menor trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con asma aguda o EPOC agudizado. Presi6n continua en la via aérea (CPAP) La presién continua en la via aérea utiliza para evitar el co- lapso alveolar espiratorio y el atelectrauma ciclico con cada ciclo respiratorio, el nivel recomendado de CPAP a programar de inicio es de 0 a 8 cm H.0. Pacientes con problemas de distensibilidad pulmonar 0 con riesgo de atelectasias podrian requerir niveles de CPAP mas elevados. Presién de soporte (PS) Es la presién que suministrard el ventilador mecanico al desen- cadenarse la inspiracién por et gatillo, el valor a programar tiene como objetivo generar un volumen corriente en la via aérea del paciente, para lo cual se recomienda previamente lo siguiente: Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA: Talla (m)2 x 23 (hombre). Talla (m)2 x 21.5 (mujer). Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA: {Talla (cm) - 152.4) x 0.91] + SO (hombre). {Talla (cm) - 152.4) x 0.91] + 45 (mujer). peso ideal se del Después de determinar el be multiplicar por 2324 una cifra en el rango de 6 a 10 milkg de peso ideal si el paciente no tlene SORA o de 6 a 8 ml/kg de peso predicho si tiene SORA, Debe tomarse en cuenta que el volumen puede ser muy variable dependiendo del esfuerzo inspiratorio del paciente y la distensibl- tidad pulmonar del mismo. También se recomienda que el valor de PS siempre sea s 12 a 15 cm H,0 para evitar lesién pulmonar, cuando el paciente requie~ re mas, probablemente no sea candidato a VMNI; él ajuste de la PS depende principalmente del esfuerzo inspiratorio del paciente y su distensibilidad pulmonar; a mayor esfuerzo inspiratorio y mayor distensibilidad pulmonar, menor PS se requiere para obtener el volumen inspiratorio deseado, Por el contrarlo, a menor esfuerzo inspiratorio del paciente y menor distensibilidad, mayor sera la Presién a programar para obtener el volumen inspiratorio deseado. Resumen de la programacién de VMNI Vator Fo, 21-60 La nacesarie para un V6 8 8 Uk de peso idea (sin SORA) o peso predicho Ps (con SORA) Disparo 12.3 Viin (por uj) 6 0.5 « -2 em,0 (por presién) ce SaBemio Monitoreo bajo VMNI El paciente que se encuentra con VMNI se debe vigilar de cerca, ara evaluar si mejora o no sus condiciones respiratorias, neurolé- gicas y cardiovasculares con la terapia, para lo cual se recomienda monitorear de forma estrecha durante las primeras 2 horas: + Estado neurolégico: somnolencia, estupor o coma, ansiedad, agitacién y escala de coma de Glasgow disminuida, + Frecuencia cardiaca: taquicardia, bradicardia, arritmias, + Tensién arterial: hipertensién o hipotensién. + Frecuencia respiratoria: taquipnea, bradipnea. + Datos clinicos de insuficiencia respiratoria: Disconfort, ale- teo nasal, tiraje, disociacién toracoabdominal, cianosis. Programacién en ventilacién mecdnica stent ce ements ecsiinaceaaal |Figura 4.5. VMN De presentar estas alteraciones, el paciente deberd escalarse a ventilacién mecdnica invasiva; si por el contrario, la FR, FC y TA se mantienen en rangos deseados, junto con una Sa0, y PCO, ade- cuados, el paciente puede seguir bajo VMNI (Cuadro 4.1.) VENTILACION MECANICA ASISTIDA-CONTROLADA Existen numerosos ajustes que deben tenerse en cuenta cuando se inicia la ventilacién mecanica asistida y controlada; estos incluyen el modo de disparo y la sensibilidad, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la presién positiva al final de la espiracién (PEEP), velocidad de flujo, el patron de flujo, y la fraccién de oxigeno inspira- do, los cuales se describiran a continuacién, siendo el modo A/C por volumen el que mas recomendamos para inicio de la VM: Programacién de la ventilacién asistida-controlada por volu- ‘men (ACV) La ventilacién asistida-controlada por volumen es un modo ven- tilatorio que se caracteriza por las siguientes variables de fase: + Inicio de la inspiracién desencadenado por tiempo o cam- bios de flujo/presién. Capitulo 4 25Valores de referencia $120 2121 Peas 730-734 728-729 <725 Figura 4.6, Curva de presén/iempo en ventlacén conroada por vlumen (sh pesién postive al final de a espiacién ni pasa insprtar).+ Limitado por flujo. eS + Ciclado por volumen y/o tiempo agregado (pausa inspiratoria). » Estado basal (con o sin presién positiva al final de la espi- racién), Ventajas + Asegura un volumen corriente mas preciso comparado con modos controlados por presién, + Asegura un volumen-minuto mas preciso comparado con modos controlados por presién. + Es més util para controlar y quitar el atrapamiento aéreo contra otras modos. + Es mas util para controlar y corregir la presién arterial de diéxido de carbono contra otros modos. Desventajas + Deben monitorearse con frecuencia los cambios en las pre- siones del sistema respiratorio. Presién maxima de la wa aérea, presién meseta y presién de distensién, dado que este modo no controla la presién inspiratoria. 2 Indicaciones de ACV + Insuficiencia respiratoria hipoxémica. + Insuficiencia respiratoria hipercdpnica. + Insuficiencia ventilatoria. +Recomendado para pacientes que requieran un control es- tricto de la paCO, (acidosis respiratoria aguda, paciente neurocrtico, enfermedad pulmonar obstructiva crénica, etc). + Se recomienda para pacientes que requieran corregir y limi- tar el atrapamiento aéreo (pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crénica, etc). « Recomendado para pacientes con fistula broncopleural. Programacién inicial de ACV Fraccién inspirada de oxigeno (Fi0,): Es la concentracién de oxigeno en relacién con el aire ambiente, pue- de ser desde 21 hasta 100%, sin embargo no se recomienda mayor a Capitulo 428 660% de fora habitual. Se recomienda programar el minimo necesario para mantener una meta de saturacién arterial de oxigeno (sa0,) entre 94 y 96% y una presién arterial de oxigeno (pa0,) entre 60 y 100 mmHg en paciente que no tiene SDRA y de 88 a 94% en paciente con ‘SDRA. Disparo (Trigger, sensibilidad inspiratoria) Determina el inicio de una inspiracién asistida, puede progra- marse por deteccién de cambios de flujo o presién; larecomendacién de pragramacién por flujo es de 1 a 3 Umin y por presién de -0.5 a -2 cmH,0, a menor nivel de disparo programads, la sensibilidad aumentard y la inspiracién ser desencadenada mas facilmente, tanto es asi que leves cambios de presién, incluyendo la generada por el latido cardiaco, podria desencadenar una inspiracién con ni- veles altos de sensibilidad; a mayor nivel de disparo programado, la sensibilidad serd menor y el paciente deberd hacer un mayor esfuerzo Inspiratorio para desencadenar la asistencia inspiratorla. Se recomienda utilizar trigger, por flujo de ser posible, debido a que se asocia con menor trabajo respiratorio. Volumen corriente Es el volumen por programar que ingresard al paciente en la fase inspiratoria y distenderd el parénquima pulmonar. Para pro- gramarlo se recomienda lo siguiente: Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA: Talla (m)2 x 23 (hombre). Talla (m)2 x 21.5 (mujer). Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA: {alla (cm) - 152.4) x 0.91] + 50 (hombre). {Talla (em) - 152.4) x 0.91) + 45 (mujer). Si el paciente no tiene SDRA, ajuste el volumen entre 6 a 10 mil kg de peso ideal, se recomienda iniciar con 8 mika. Si el paciente tiene SDRA, ajuste el volumen de 6 a 8 mlikg de peso predicho, incluso puede bajar hasta 4 ml/kg. Posteriormente se debe realizar una pausa inspiratoria para obtener el valor de la presién meseta y realizar la siguiente fér- mula para obtener la presién de distensién (DP, driving pressure): Program nen ventilacién mecénica i‘agra 47. Curva YT en mode contolado por volumen. Le inspiacié es desencadenada de acuerdo con la frecuencia respiratoria programada, ‘Figura 4.8. Curva P/T en Modo Asistid por Volumen, Le inspirecén es desencadenada por el esfuerzoinspratorio del paciente (deflexén negativa al inicio de ta curva). Figura 43, Bucle de Presién/Volumen en Modo Controlado por Volumen, Elciclo parte de cero (Interseccién entre ‘ambos eles) y sigue un orden inverso alasFigura 4,10. Bucle de Presién/Volumen en ‘Modo Asistido por Volumen, Eleiclo parte de cero intersecelén entre ‘ambos ¢jes) se genera presién negative (ala Faquierda) que activa la inspiracién por el ven tllador (dereche y arriba) siguiendo un orden. Ivers alas manecillas del relo), Presién de distensién pulmonar (dri- ving pressure) = Presién meseta - PEEP El resultado ideal deberd ser menor a 13 cmH,0, lo que se asocia con una mayor supervivencia, de ser mayor, se recomienda disminuir et volumen corriente programado y en caso de SDRA mo- 30 © derado a severo (pa0,/FiO0, <150) que no mejore tras la estrategia ventilatoria inicial se debera considerar posicién prona y ajuste de PEEP de 10 a 12 cmH,0. Frecuencia respiratoria Es el ntimero de ciclos respiratorios en un modo controlado que seran generados en 1 minuto; se recomienda ajustar la frecuen- cia respiratoria con la meta de un volumen-minuto necesario para mantener una paCO, deseada, habitualmente de 35 a 45 mmHg a nivel del mar y ajustarla de acuerdo con la altura sobre el nivel del mar donde habite el paciente. Se recomienda ajustar la menor FR necesaria para la paCO, deseada. Presi6n positiva al final de la espiracién (PEEP) La presién positiva al final de la espiracién se utiliza para evitar el colapso alveolar espiratorio y el atelectrauma ciclico con cada ciclo respiratorio; el nivel recomendado de PEEP a programar de inicio es de 5 a 8 cmH,O. Pacientes con problemas de distensibili- dad pulmonar podrian requerir niveles de PEEP mas elevados. Programacién en ventilacién mecénicafigura 411. Curva de presintiempe en modo controlado por vlumen con PEEP Titeseelnicio de lainpiraién apart de un nivel presi superior a cero (nea puntende)> tr vetlacin inca por a frecuenca respiatria programada (no esfverza del pacente) Figura 4.12.Bucle de presién/volumen en ‘modo controlado por volumen. Notese que el ciclo iniia en una presién superior a cero (nea inferior. Pacientes con indice de masa corporal (IMC) de 30 a 40 se recomienda iniciar con PEEP de 8 y aquellos con IMC mayor a 40 iniciar con PEEP de 10 cm H,0. Pausa inspiratoria La pausa inspiratoria tiene dos funciones, aumentar la presién media de la via aérea para corregir la hipoxemia y generar la medi- cién de la presién meseta, habitualmente con mas de 0.2 a 0.55 es suficiente para realizar esta medici6n, A mayor pausa inspiratoria, mayor tiempo de inspiracién y menor tiempo de espiracidn. El volumen-minuto (VM) es el resultado al multiplicar la fre- cuencia respiratoria por el volumen corriente durante 1 minuto; del 3132 ‘a Figura 4.13, Curva de P/T en mode ACV con pausa inspratora (se observa una meseta al final de lainspiracién) “aN Figure 4.16, Curva de presir/tiempo en mado asistide por volumen con PEEP y pausainspl- ‘tora, Hétese la deflesinnegatva al nico de fa curva, dada por el esfuerzoinpiratorio del paciente. volumen-minuto dependen directamente las concentraciones de CO, y oxigeno, siendo ta concentracién de CO, la mas répidamen- te afectada cuando existen cambios importantes en el VM por su gran difusién comparada con la del 0, Habitualmente si un paciente tiene un VM disminuido para sus condiciones, presentard hipercapnia y Posteriormente hipoxemia por hipoventtilacién; por el contrario, si presenta un VM aumentado para Sus condiciones, presentara hipocapnia sin alteraciones significativas de la concentracién de oxigeno. Se debe tomar en cuenta que ajustar la frecuencia respiratoria modifica la telaci6n Inspiracién:€spiracién, fa cual debe mantenerse en rango de 1:2 Flujo inspiratorio Es la velocidad con la que ser4 otorgado el volumen corriente a través de la resistencia ejercida por la via aérea de conduccién; por tanto, debe tomarse en cuenta que, a mayar flujo, mayor presién Programacién en ventilacién mecanicaFiqura 4.15. Curva de ujoltiempo en modo ACY. Se observa un flujo inspiatorio cvadrética(desnivel positive) y fluo espiratorio (desnivel nega- tho). sera ejercida en el sistema respiratorio y sera evidenciado en el aumento de la presién maxima de la via aérea. De manera convencional se recomienda ajustar el flujo en cifras de 25 a 60 min para paciente adulto, os pacientes pediatricos pueden requerir flujos menores porque su volumen corriente sera bastante menor, se prefiere ajustar el flujo en el nivel que genere menos aumento de presién en la via aérea y observar la imagen de *aleta de tiburén” en la curva de presién/tiempo, pero permitien- do una relacién inspiracién: espiracién adecuada, entre 1:2 a 1:3, siempre tomando en cuenta que la frecuencia respiratoria del pa- ciente también genera cambios en dicha relacién, al igual que si se programa pausa inspiratoria. En caso de atrapamiento aéreo sig hificativo, el flujo puede ser programado hasta de 80 a 100 V/min. Nota importante: Se debe tener en cuenta que un cambio en la programacién va a generar modificaciones en uno o varios pardmetros; por ejemplo, aumentar el volumen corriente generara un aumento de la presion meseta y de la presién maxima de la via aérea; aumentar flujo generar un aumento de la presién maxima de la via aérea y disminucién dal tiempo inspiratorio, prolongando la relacién inspiracién: espiracién, por lo que al modificar cada pa rémetro, se debe vigilar nuevamente toda la mecénica ventilatoria. Capitulo 4 33*Viento amarranos, Tiempo detente muchos afios...” Los Caifanes Resumen de programacién de ACV 3. Resumen de prosramacién de ACY Parametro Valor FO, 21-8096, yr 62 10mg de peso Heal (sn SRF, nciar con 8 hg) ‘48.8 ml/kg de peso presicho (con SDRA, inicior con 6 mika) Disparo1231/mino-05 e-2emH. Sa8cmH,0. PEEP IMC de 30. 40 Iniciar con 8 em H,0. IMC >40 Iniciar con 10. FR Lamina necesaria para un C0, normal o deseado acordeo a patologl (5 Seg, si se requiere monitorizarpresin meseta 6 la neceseria para llevar elas i de 12013, 36 jp 322 60Umin ASM EPOCoquo hasta 10 Unie), asta paren de12013 ue 12013 sta Ta 15 en dSMA EPO aguas conatapamianto eco importante) Fiqura 4.16, Monitor de ventlador mecénico con programacién en made asstdo controlado por volumen. Programacién en ventiacién mecénicaC7, “Todos los pacientes pueden ser venti- lados artificialmente con el modo asis- tido-controlado por volumen, mientras cumplamos con los pardmetros de pro- teccién pulmonar”. \e VENTILACION CON SOPORTE DE PRESION Modo ventilatorio llamado “espontaneo”, en el cual el ventilador aporta una presién de soporte agregada a la presién negativa que éste ejerza durante la ventilacién espontanea; el ventilador pro- porciona la presién de accionamiento para cada respiracion, que determina la tasa de flujo de aire maximo, La inspiracién se termina una vez que el flujo de inspiracién se ha reducido a un porcentaje predeterminado de su valor maximo. Presidn de soporte es un modo de VM no contralado, es para pacientes con fuerza inspiratoria, que tengan minimo o nulo efecto sedante. Es un modo que se utiliza en el proceso del retiro de la VM, se le puede agregar una presion continua en la via aérea a este modo, entonces llamado CPAP-PS. PR ta ae fl oo, Figura 4.17, Curva de presin/tiempo. Modo vertilatoio espanténeo con presién continua en la Wa aérea (CPAP). La presi oscila en un nivel mayor de 0 cmt,0(\nearoja punteada), Figura 4.18. Bule de presin/volumen Modo venilatoro espanténeo eon pesin continue en la la aérea (CPAP). leit inca en un nivel mayor de 0 em0 (Une oj). Capitulo 4 3536 Programacién del modo soporte de presién (PS) y presién continua de la via aérea (CPAP) Se emplea la misma programacién que en ventilacién mecénica no invasiva con presién positiva. Fraccién inspirada de oxigeno (Fi0,) Se debe programar la minima FiO, necesaria para mantener una meta de saturacién arterial de oxigeno (Sa0,) entre 94 y 96% y una presién arterial de oxigeno (pa0,) entre 60 y 80 mmHg en paciente que no tiene SDRA y de 88 a 94% en paciente con SDRA. Puede programarse desde 21% hasta 60%, no se recomienda ma- yor a 60% de forma habitual, quien requiera mas FiO, podria no ser candidato a CPAP-PS y requerr ventilacién asisto-controlada. Disparo Por flujo es de 1 a 3 Umin y por presin es de -0.5 a -2 cmH,0, Presién continua en la via aérea (CPAP) Programar de 0 a 8 cm H,0, generalmente de 5 a 8 cm H,0. Pacientes que requieren mayor CPAP sugieren tener un problema pulmonar severo que requiera ventilacién asisto-controtada. Presién de soporte (PS) Se debe programar la necesaria para el volumen corriente ob- jetivo para el paciente. Si el paciente no presenta SDRA, se sugiere que el volumen objetivo sea de 6 a 10 ml/kg de peso ideal y si el paciente presenta SDRA se recomienda el volumen objetivo de 6 a 8 ml/kg de peso predicho. Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA: Talla (m)2 x 23 (hombre). Talla (m)2 x 21.5 (mujer). Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA: {Talla (cm) ~ 152.4) x 0.91] + SO (hombre). {Talla (cm) - 152.4) x 0.91] + 45 (mujer). Después de determinar el peso ideal o predicho, segun sea el caso, se debe multiplicar por una cifra en el rango de 6 a 8 ml/kg,Figura 4.19, Modo ventilaciin espontinee con soporte de presin, Ntese la deflexién negativa que desencadena el soporte de presién postive. NN Figura 4.20. Modo ventilacién esponténea con presién continua on la vis abrea y soporte de presin (CPAP-PS). Nétese la deflexién negative que desencadena el soporte de presién posta, aque parte de una presién continua mayor de 0. cuando el paciente no tiene SDRA se puede considerar multiplicar por 7 u 8; en cambio, si tiene SDRA, se aconseja multiplicar por 6. Se recomienda que el valor de PS siempre sea s 12 a 15 cm H,0 para evitar lesién pulmonar; cuando el paciente requiere mas presién para meter un volumen suficiente, probablemente no sea candidato a CPAP-PS debido a un problema severo en la distensi- bilidad pulmonar; el ajuste de la PS depende principalmente del esfuerzo inspiratorio del paciente y su distensibilidad pulmonar. A mayor esfuerzo inspiratorio del paciente y mayor distensibilidad pulmonar, menor PS se requiere para obtener el volumen inspira- torio deseado; por el contrario, a menor esfuerzo inspiratorio delpaciente y menor distensibilidad, mayor sera la presin a progra- mar para obtener el volumen inspiratorio deseado. Resumen de programacién de PS Cundro 4.4. Resumen de programacién Parametro Valor Flo, 21-60% ie La necesaria paraun V6 8 i/hg de peso ideal (sn SORA) o peso predicho {con soRA) = Disparo 1.3 Umin(porfujo) 4-05 8-2 emH,0(porpresén) CPAP SaBomiO NOTA: Con los modos anteriores se puede ventilar mecdnica- mente al 100% de los pacientes en todas las fases de su patologia siempre y cuando sean programados adecuadamente y se vigi- le que los parametros permanezcan en rangos recomendados de proteccién. Un ejemplo seria un paciente con dificultad respiratoria, que se realiza prueba de ventilacion no invasiva con presién positiva (VMNI) por 2 horas, presentando fracaso de la misma y que requiere ma- rejo ventilatorio invasivo con asisto-contral por volumen (ACV) con pardmetros de proteccién pulmonar, ademas del manejo integral, con progreso a modalidad esponténea con presién soporte con pre= sién continua de la via aérea (CPAP PS), logrando pardmetros para retiro de la ventilacién invasiva y realizando la extubacién, pudiendo utilizar VNI posterior para aumentar las posibilidades de éxito.Figura 4.21, Imagen en relacién a ia diicultad que podra representar la programacién incil del ventilador mecénico, 39 Capitulo 4