INVASIVA Los pacientes bajo VM se deben monitorear de cerca, ya que estan ex- puestos a las complicaciones, ya que la VM produce lesién per se; por tanto, se deben minimizar los riesgos. Al paciente se le debe vigilar. MECANICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO (DISTENSI~ BILIDAD Y RESISTENCIA) Presién maxima de la via aérea (presién pico, presién inspira- toria pico, presién dindmica, Paw) Es la presién maxima generada en la via aérea; se mide al final de una inspiracién y depende del Vt y del flujo inspiratorio; pue- de modificarse por la impedancia toracica, la resistencia del tubo endotraqueal y el esfuerzo muscular del paciente. El aumento de la resistencia de la via aérea (Raw) puede aumentarla, las fugas pueden disminuirla. Meta: Paw s 35 cm H,0 para evitar ba~ rotrauma y neumotérax. Paw <18 en paciente sin SDRA se ha aso- ciado a mayor supervivencia Presién meseta (presién plateau o presién alveolar) Es generada por la distribucién del aire dentro del pulmén, con el fin de vencer el retroceso elastico pulmonar, es un intento para medir la presién alveolar. Se mide al final de una pausa inspirato- ria de unos 0.3 a3 segundos de duracién, en la cual el flujo de aire es 0. El primer punto de flujo 0 corresponde al punto de presién dindmica-estatica, después la presién decae hasta alcanzar un va~ lor de equilibrio (meseta). La velocidad con la que se alcanza esteequilibrio depende de la homogeneidad del parénquima pulmonar. Su valor se modifica ante los cambios en la distensibilidad pulmo- nar o tordcica y en la capacidad residual funcional. Meta: Presién meseta <24 cm H,O (se asocia con mayor supervivencia). Presion pico Presi6n transaérea \_ Presion meseta | Presién de distension Presion final de la espiracion (PEEP) ————— fama nba HITOe cal usipavimnes i H 42_Resistenclavde la via aérea (Raw) Es la relaci6n entre la diferencia de presién y un flujo determinado, que se expresa en cm H,O/l/s, se calcula como: (presién maxima de la via aérea - presién meseta)/flujo. La resistencia maxima (Rmax) incluye la resistencia de las vias aéreas propiamente dichas, la resistencia del tubo endotraqueal, los equipos de medicién, la re- sistencia del tejido pulmonar y de la caja tordcica, La resistencia minima (Rmin) refleja la Raw mas la resistencia a tubo endotra- queal y los equipos de medicién. Resistencia de la via area = {presién maxima de la via aérea - pre~ sién meseta) / (flujo/60) La diferencia entre Rmax y Rmin, llamada BRS, expresa las desigualdades 0 la falta de homogeneidad de las constantes de tiempo intrapulmonares y de la pared toracica (pendelluft) asi como las propiedades viscoelaisticas o plastoeldsticas del parén- quima pulmonar, es decir, la resistencia det tejido pulmonar.Resistencia minima de la via aérea o presién transaérea; (Presién maxima-Presién meseta) Normal <2.5 a 3. cm H,0 Situaciones frecuentes que aumentan la resistencia de las vias aéreas: 5 mo bronquial. » Obstruccién de la via aérea (secreciones, agua, etc.) + Bronquitis crénica, + Neumopatia obstructiva, + Calibre disminuido de la canula endotraqueal. + Edema pulmonar. Figur 5.2, Curva de P/T en modo controlado por volumen, ‘Aumento de resistencia dela via aérea, Nétese el aumento de la Pméx y de la PresinTransaérea, Figura 5.3 Bul de Presiénolumen en modo controlad por vlumen, Aumento de la resistencia dea via aérea (\inea pun- teade) yatrapamiento areo,elvolumen exhalado no rogresaa cero,Las situaciones antes descritas aumentaran la presion maxima de la via aérea y la presién transaérea, que es la diferencia de la presidn pico menos la presién meseta; a mayor aumento de resis- tencia, mayor presién pico y presién transaérea. Distensibilidad del sistema respiratorio (Crs, compliance) Es la relacién que existe entre el cambio de volumen de gas in- trapulmonar y el aumento de presién (AP, diferencia de presiones) necesario para producir este cambio de volumen (AV, diferencia de volumen), distensibilidad (ml/cm H,0) = AV/A. Elastancia del sistema respiratorio. Es la inversa matematica a la distensibilidad; es decir, el cambio de presién requerido para cambiar el volumen pulmonar. Para medir la distensibilidad toracopulmonar en pacientes intu- bados y ventilados mecanicamente, se realiza a partir del cociente entre el volumen circulante administrado por el ventilador (Vt) y la diferencia de presién entre el final de la pausa inspiratoria (P meseta) y el final de la espiracién (PEEP). Distensibilidad del sistema respiratorio (Crs) = Vt/ (P meseta - PEEP) El sistema respiratorio esta formado por dos estructuras colocadas en serle, el pulmén y la caja tordcica, por lo que tas variaciones de uno u otro componente producen cambios de la distensibilidad total del sistema. La distensibilidad de todo el sistema respiratorio (distensi dad dindmica) estar dada por la relacién entre el incremento de volumen y el cambio de presién en las vias aéreas, la distensibili- dad pulmonar y la distensibilidad de la pared tordcica. Distensibilidad dindmica del sisterna respiratorio (Cd): = VT/Ppico ~ PEEP Distensibilidad estatica del sistema respiratorio (Cst). Se refiere al volumen de inflacién o corriente. En la practica clinica es una me- dicién sencilla que se puede realizar con muchos respiradores. La distensibilidad estatica normal es alrededor de 70 a 100 ml/cm H,0. = ~—“eritareo durante la ventilacién mecénica invasiveF Distensibiliad estatica det sistema respiratorio (Cst) = AVt / (P meseta - PEEP total) Distensibilidad especifica. La que relaciona la distensibilidad con el volumen al que ésta se mide. Es preferible Para poder com- parar pacientes ventitados con vollimenes diferentes, Distensibilidad especifica det sistema respiratorio (C esp) = Distensibilidad/Capacidad residual funcional Debe tomarse en cuenta que la medicién de la distensibilidad puede verse afectada por la magnitud del volumen circulante, la duracién de la pausa inspiratoria, la magnitud de la PEEP externa empleada y la PEEP intrinseca, Situaciones restrictivas que disminuyen la distensibilidad pulmonar Pulmonares + Aumento de la tensién superficial. Enfermedad de membra- na hialina. + Ocupacién alveolar. Edema pulmonar, neumonia. + Alteracién estructural, Edema intersticial, neumonitis, fibrosis. + Disminucién det volumen disponible para la ventilacién. Ate~ lectasias, Derrame pleural, Neumotérax. + Mezcla de los anteriores. Sindrome de distrés respiratorio agudo. Tordcicas + Distensién abdominal + Malformaciones. + Enfermedades neuromusculares. En las patologias previamente descritas, habitualmente se requie-~ re mayor presién para mantener un adecuado intercambio gaseoso, por lo que aumentard la relacién entre la presién meseta y la pre- sién al final de la espiracién, llamada presién de distensién (driving pressure, DP), que es la relacién del volumen corriente para una dis- tensibilidad pulmonar, cuyos niveles elevados (>13 cm H,0) estan 45Presidn de distension alveolar (DP) = Volumen tidal / Distensibitidad del sistema respiratorio Formula simplificada: Presién de distensién alveolar (DP) = Presién meseta ~ PEEP total Meta: Presién de distensién <13 cm H,0 ee Figura 54, Curva de P/F en modo controlado por volumen. Disminucién de a ditensibilidad pulmonar, Nétese el aumento de a presién mesetay a presién 46 dedistension, Figura §.5. Bucle de presién/volumen en modo controlado por volumen. Disminucién dela cistensibiidad pulmonar. éase una horizontalizacin del bucle que correspon ‘dea un aumento de presién desproporcionado con minima ganancia de volumen, ‘Monitoreo durante la ventilacién mecénica invasivaautopresién espiratoria al final de la espiracién (AutoPEEP) 0 presién espiratoria al final de la espiracién intrinseca (PEEPI) Estima la presién alveolar al final de la espiracién en un momento de cero flujo en la via respiratoria, Se mide realizando una oclusién sobre la valvula espiratoria del circuito inmediatamente antes del comienzo de un nuevo ciclo respiratorio (pausa espiratoria) presion ndxima de la via aéroa resign al final de [a espiracén Prasiin de disensién Relacién inspiracionsespiracion Frecuencia respratoria ‘Concentracién de oxigano ‘Volumen corlnte exhalado Voluman eorintsinsprade Distensibitdad indica Fiquea 5.6, Pardmetros nurnéricos de monitoreo en et ventilador mecénico Cuando persiste el flujo espiratorio en este momento, indica que la presién alveolar no ha llegado a 0 cm H,0 0 al nivel de PEEP extrinseca prefijado; puede deberse a un tiempo espiratorio demasiado corto o al cierre precoz de la via aérea (por fenémenos de colapso dindmico). Lo anterior significa que el tiempo espira- torio no es suficiente para que la exhalacién sea completa, 0 que existe un atrapamiento de aire dentro del pulmén, que si persiste y aumenta (hiperinsuflacién dindmica), generara una presién que puede ser deletérea para el paciente. Las complicaciones del autoPEEP son: aumento det trabajo respiratorio, hipotensién por aumento de la poscarga del ventri- culo derecho, barotrauma e interpretacién errénea de pardmetros hemodinamicos. Puede presentase de tres formas: ge Copitulo 5 4748 Sin sobredistension pulmonar monar puede ser normal o estar dis- Es cuando el volumen pul i minuido; existe una espiracion activa que Influye sobre la presién ién y genera un gradiente entre los alveolar al final de la espiraci alvéolos y la presion atmosférica sin sobredistensién pulmonar Hiperinsuflacion dindmica sin limitaci6n del flujo aéreo Es cuando la autoPEEP se produce en condiciones de altos re- orios, cuando la FRO el Vt son relativamente altos y el tiempo espiratorio no es suficiente para que se alcance el iacién, siendo relativamente corto para volumen pulmonar de relaj las propiedades del sistema respiratorio (resistencia aumentada ylo distensibilidad aumentada habitualmente) limitacién del flujo aéreo Es desencadenada por obstruccidn al flujo aéreo, ocurre duran- te una deflacion pasiva sila presién pleural se vuelve mas positiva ia via aérea pequefia (colapso dindmico). querimientos ventilat Hiperinsuflacién con que la presién en fg 7 aera neo on itese como el flujo espiratorio se prolor ro ea we prolong por bstrucién dea via respttoriaynalegs 0 Monitoreo durante la ventilacién mecdnica invasivaee Figura 5.8, Bucle de Presién / Volumen con Atrapariento aéreo. [Nétese como el volumen no retoma a cero. Nota: La misma imagen se observa cuando existe fuga de volumen. Figura 5.9, Buele de Presidn / Volumen en Modo Controlado por Volumen. Se observa un ineremento dela presin al final dela inpiracién (pico inspiatorio) que no genera ‘un aumento proporcianal de volumen como al inci dela fase inspratoria. Constante de tiempo. Es el producto de la distensibilidad por la resistencia del sistema respiratorio, mide el tiempo de llenado © vaciamiento pulmonar. Si cae por debajo de ciertos limites pre~ disefiados, el llenado o vaciamiento pulmonar no sera completo. Capitulo § 4950 Se requiere de 5 constantes de tiempo para vaciar o llenar apro- ximadamente un 99% de los pulmones, 4 constantes para 98%, 3 constantes para 95%, 2 constantes para 86% y 1 constante para 63% Unicamente, Se deberd establecer una relacién inspiracién: espiracién con un tiempo espiratorio suficiente para poder vaciar adecuadamente los pulmones con base en esto. Sobredistensién pulmonar Es cuando se produce un incremento en la tensién de las paredes del sistema respiratorio (principalmente alvéolos), causado por un aumento de presién que no correspondera con un incremento de volumen proporcional; es decir, aumenta la presién sin aportar un volumen adecuado, causando dafio inducido por estrés y tensién dinamicos a nivel de la pared alveolar, Movimiento y trabajo respiratorio (TR) La ventilacién convencional y la ventilacién mecdnica se basa en pardmetros biofisicos y mecénicos aplicados a la respiracién; el trabajo es la fuerza necesaria para mover algo de un lado a otro. En este caso, la presién total del sistema respiratorio para ingresar y egresar el aire del ambiente hacia el pulmén y viceversa. + Trabajo elastico. Habitualmente implica dos terceras partes del trabajo respiratorio total, La resistencia elastica durante la inspiracién ocurre independiente al flujo de aire, depende de la distensibilidad del sistema respiratorio y del volumen pulmonar. Es almacenada como energia potencial. + Trabajo resistivo. Habitualmente implica una tercera parte del Tr. Es la suma de la resistencia al flujo de aire y la resistencia tisular durante el movimiento respiratorio (inspiratorio y espi- ratorio), depende del flujo aéreo y de la tasa de variacién del volumen pulmonar. Es un trabajo disipativo, se transforma en calor, por lo que no se almacena (resistencias friccionales). + Trabajo inercial. Se genera conforme sucede la aceleracién del aire en la via respiratoria; es despreciable con flujos ba- Jos, pero a mayores flujos aumenta su carga. La mecénica respiratoria implica distensibilidad (inverso de la elastansa) y resistencia del sistema respiratorio, as{ como las. ‘Monitoreo durante la ventilacién mecdnica invasivasiones Impuestas por el esfuerzo del paciente (negativa) y del ventilador (positiva) dando lugar a una presidn total del sistema respiratorio, la cual se muestra en la siguiente ecuacién: Presidn del sistema respiratorio = Presién del ventilador + Presién musculal (Flujo * Resistencia) + (Volumen tidal / Distensibitidad) + PEEP La presién del sistema respiratorio de un paciente en ventila- cién espontanea no tendrd presién agregada, por lo que la presion total dependera Unicamente de su esfuerzo respiratorio, inspira~ torio y espiratorio, y de la resistencia y elastansa de su sistema respiratorio, lo cual se muestra en la siguiente ecuacién: Presién del sistema respiratorio = Presién del ventilador + Presién muscular = (Flujo * Resistencia) + (Volumen tidal / Distensibilidad) + PEEP Asi que: Presién del sistema respiratorio = Presién muscular = {Flujo « Resistencia) + (Volumen tidal / Distensibilidad) + PEEP En caso de que un paciente se encuentre imposibilitado para gene- rar un esfuerzo inspiratorio (sedacién profunda, seccién medular con afeccién a diafragma,lesién diafragmética, coma, etc), la presién mus- cular serd suprimida de la ecuacién, quedando de la siguiente manera: Presién del sistema respiratorio = Presién del ventilador + Presién muscular = (Flujo Resistencia) + (Volumen tidal / Distensibilidad) + PEEP Asi que: Presidn del sistema respiratorio = Presién del ventilador = (Flujo = Resistencia) + (Volumen tidal / Distensibilidad) + PEEP El trabajo respiratorio normal del paciente en ventilacién me- canica es de 0.3 a 0.7 Joules (J) y el trabajo total del ventilador mecanico sumado al paciente no debe sobrepasar 1J. Capitulo 5 St52 Monitoreo de los gases Es importante monitorear los gases del paciente de forma no invasiva (pulsioximetria, didxido de carbon exhalado) 0 invasi- va (gasometria arterial) si se cree pertinente, 0 si se presenta un cambio abrupto en la clinica del paciente. Las metas a perseguir son las siguientes: PaO,: 60 - 100 mmHg ' Fuera del rango = Mayor mortalidad, por debajo puede asociar- se a isquemia tisular y por arriba a toxicidad por radicales libres de oxigeno. PaCO,; normocapnia: de 35 - 45 mmHg (anivel del mar, ajustar a su altura habitual) Meta de saturacién de oxigeno: 94 a 96% en paciente sin SORA, 88 a 94% en paciente con SDRA, Se ha demostrado que valores menores o mayores de estos rangos se asocian con complicacio- nes y menor supervivencia, (Cuadro 5.1) Interrogatorio y exploracién fisica del paciente (sintomas y signos). El paciente en VM puede referir sintomas cuando no esta comple- tamente sedado; puede comunicarse con sefias 0 escribir, si le es factible; es nuestra obligacién estar al pendiente de los mismos, principalmente podemos determinar si presenta alguna de las 3D: disnea, dolor o disconfort, para lo cual es necesario establecer una meta de analgesia y sedacién guiada por escalas clinicas u otro tipo de monitoreo. En caso de presentar alguna alteracidn, se debera identificar y resolver a la brevedad. En cuanto a los signos que podemos encontrar estan: aleteo nasal, cianosis peribucal, ungueal o generalizada, tiraje cervical, suprasternal, intercostal, disociacién toraco-abdominal, diafo- resis. También podemos encontrar sindromes pleuropulmonares mediante la inspeccién, palpacién, auscultacién y percusién. Es de vital importancia la vigilancia neurolégica, ya que podemos encontrar: deterioro del estado de conciencia, agitacién, delirio o respiraciones anormales. a OO Monitoreo durante la venilaién mecénica invasive_yeN 28u} nay eop997| Ua seuOPeIGod sajediouL se) exed sopewnse scotnpWose’D sauojeA “I ey2709-2aNDSEA AY eIPEd-zaxed UD19}°e ees. ae es 569 ete wes 39 ees “ Ge et6 19 te eas ea r8L see v8 vee eo. eee wus eee ez ez es £69 roe eve 66s esa 09 ove sue Sue 6 a 9s o6 ese wee 89 mu roe ye ou cue VG sue bi v6 vse Sse wut veg ze ee ves ree. woe. eve zs 89 eto eee 598 S701 “ova coed ‘ora ‘ova (21 wn) epnte wo}sisad zis sete ass 609 set9 e065 us S70 cyte svis ecto eee 599 609 9s 092 eH ww) as (oy) exrayy "367 s00n10o7 “sng “zauipana mL ‘y9i"0p3 "eor10L “Ts jso10g sm ues, “210 “vespiend ‘ana "eygand “ob ean4oeg 720 «20180, “rw hous OR veg up ‘ef "weleiepeng -sdwel '@uoPU PO "qua z2100(°7D ‘sby‘soquaqezseniny een ‘seueaqxaui savorpeyqod Ue sajeueyie soseS op Spouse sauoisaid Apa 1's Oopera) Capitulo 5Monitoreo basico Se debe monitorear continuamente la: + Frecuencia cardiaca. + Frecuencia respiratoria. “Tensién arterial y la tensién arterial media. + Temperatura. + Oximetria de pulso. + Capnografia. + Uresis. Vigilar continuamente los cambios en estos pardmetros es de vital importancia para determinar el estado de gravedad y a dénde va la evoluicién de nuestro paciente y sus funciones organicas Via aérea y entorno del paciente Tubo endotraqueal bien colocado, de tal forma que estén asegura~ dos el tubo y el globo infiado dentro de la tréquea por debajo de las cuerdas vocales, y que ambos pulmones se encuentren ventilados, descartar intubacién selectiva a cualquiera de los bronquios princ- pales (frecuentemente el derecho), ya que puede causar atelectasias. Se recomienda un neumotaponamiento adecuado para evitar as- piracién de las secreciones orofaringeas y traqueales en la via aérea, puede ser con globo circular o piramidal, se recomienda mantenerlo inflado a una presién entre 20 y 30 cm H,0 0 entre 16 a 22 mm Hg, dado que una presién disminuida puede favorecer microaspiraciones y una presién muy alta puede favorecer isquemia de la mucosa traqueal. Se recomienda el uso de circuito cerrado de aspiracién, y no as- pirar al paciente por horario ni de manera rutinaria. Se recomienda aspirar cuando se tenga sospecha de obstruccién mucosa 0 acuosa en la via aérea; esto puede sospecharse al presentar alguno de los siguientes signos: + Tos. + Secreciones visibles. + Secreciones audibles. + Aumento de la presién maxima de la via aérea. + Disminucién del volumen corriente significativa al programado. + Aumento del trabajo respiratorio, + Esfuerzo evidente de los musculos espiratorios. + Atrapamiento aéreo visible en curvas y bucles. 34Figura 5.10. Curva de volumerstiempe en modo controlado por volumen donde se observ fuga de aire. El volumen de aire no llega a cero (nea oj). 55 —— Figura 5.11. Curva de presién/tiempo en modo controlado par volumen donde se observan secre- clones, También se observan carnbos abruptos en la presién en la fase espiratoria 5,12. Curva de flujtiempo en modo controlado por volumen donde se observan secre- Figura ‘el circuit del ventilador. Se observan cambios abruptos de flujo en la fase ciones 0 aqua espiratoria eR Capitulo 556 jenda entre 30 y 45° de eleva- i . monfa asociada del paciente se reco! ar el riesgo de neu! yosicior an disminuir cién de la cabecera para con la ventilaci6n mecanica. Se debe realizar higiene tivos de barrera y alstamien riesgo de neumonta asociada con l y uso de disposi- adecuada de manos isp para disminuir el ito si estén indicados, la VM. sia a ee ‘en VM requiere una adecuada analgesia, pero no forzo- amente sedacié; la analgesia opicide es la que mayormente 5° veromienda. Puede usarse desde opioide de potencia [eve hasta alta, en rangos de dosis de seguridad, el uso de paracetamol (via enteral o intra- vvenosa), de no tener contraindicaciones, disminuye los requerimientos de opioide. En caso de requerir sedacién, se aconseja administrar dex- medetomidina; se debe evitar, en la medida de lo posible, el empleo de benzodiacepinas para mantener la sedacién, puede considerarse el uso de propofol: tada sedacién proporcionada debe monitorearse de forma objetiva, ya sea por escalas validadas como RASS y Ramsay, por sis- temas de monitoreo de la actividad eléctrica cerebral Es importante recalcar que todo paciente hospitalizado, espe- cialmente en VM, no debe presentar dolor ni disconfort; la sedacién no alivia ninguna de las dos cosas, por lo cual se debe interrogar y explorar al paciente y su entorno para buscar estrategias para su correccién. Algunos pacientes requieren una sedoanalgesia profunda, como en las siguientes situaciones: LRespiratorio + SDRA con PaO,/FIO, <150. + Atrapamiento aéreo severo. 2Neurolégico + Estatus epiléptico refractario. + Hipertensién intracraneal no resuelta, + Sindrome posparo con estupor. 3.0tros + Térax inestable no resuelto, + Sindrom }e compartimental abdominal refractario a tratamiento, Sin embargo, estadisticamente son los menos de lo: , ae 5 Casos en Monitoreo durante la ventilacién mecénica invasiveuadro 5.2. Escalade sedaciin de Ramsay 2. Paciente colaboradar,orientadoy tranquilo sre min guebdes ines 4, Peete domi, can respusts a estinuls autos intensos — _6,Paciente dormido, sin respuestas a estimulos ‘Adaptada de Ramsay Me al(cuatro 5:5, Escala aventho par Disminuir 0 quiter 8 det Grado 1 ‘Ansiolsis —_farmacol6gica y/o farmecoldges, sin pérdide de consciencia del paciente, Liss Estado de transicién ente el indvidvo consciente y la ‘sminucin del nivel de conscience, respondiendo Grado 2 Sedecién minima _normalmente 8 érdenesverbles, la funcion cognitive y ‘oordinactén pueden aféctarse, funciones ventlatorias y ceardiovasculares no se aectan. Estado de transicién ente el individuo constiente y 18 Grado 3 Sedaciin Moderada dsminucién del nivel de consciencie, no despertondo {acilmente, pero responden a estimulacién dolorose. La funcién ventilator y hemodindmica pueden afecterse. ai een pe Grado 4 —_Sedacién profunde 58 Nota: Debe ajustrse la sedecidn de acuerdo ala patologa del pacienter Grado 4 0 5: Paciente con SORA sever hipertensién intraeraneal o hiperinsuflacién dinmica que ponge en riesgo la vida (Estado asmético 0 EPOC exacerbado) Grado 3:Paciente con insufcienca respiratoria tipo 1 moderada (9. Neuron grave, ARDS ‘con Pa02/Fi02>>150) Grado 1 a 2:Peciente en posoperatorio, con trastorno neuromuscular ex Gullain-Barre), ARDS leve o causas misceldneas no neurocrtcas. “Lo que no se monitorea es imposible de-_ tectar, y vigilar al paciente en ventilacién — mecanica es responsabilidad profesional de salud implicado en su tratamiento, ya _ Sea enfermeria, terapistas respiratorios, médicos en formacién y médicos respon- sables. Si alguno detectase alguna ano- _malia debe 0 :‘couyBroayne oe vo soyenbe oesweraey s2fapameu sevopeRe (soseqe wwsh 8 (on F uepose a 1 A (erst uuimop ied yops veo urpose ‘pang pind upDepae A Usa 2p inden epriny-eayd apace 2 gen jee DUET La UNE 9 eH oMREEY SOEGEALUD stad emi/oyow 09) 200 “sou seonqusey seremse od epenegei=y eue>-2n woe seeweA| su eso upset {v0.0 “eoemiemes exeqeiw spuppepuoe ‘cpp russ ousyneu uno cpeh op epezveneprpawinpa ve IS “wenpdayo/h}ums eran va samp op ate aenbey a} (9521989529 Uos ose20Rw Jp sonsaidep scioaa 50) A cBLezaid ap pep ‘sponpateapup exuena 1 ensineu enreueryav2tza op oes) 7 e ae oe “reanegnins 8 wopand epope oa ce upusodn eben uporiypores A eueSs op uppeag] FY 9p ne eu nitecciee mcd hyouas cngdey upcunisp ve exlgpunce uopargfelshcog {avews) op emvanyp ©) y¥£a0 6p owenearaw uo soe) vos URE 0027 fee “sous swowrequn sawaped so, (eoyauoo 2p youl 1ed msiqeu sed upd eusng suns 2p oeeuey 3p) 20 fof “Faye stop uo ep opin ena Oe L0H Co _2pang “epesucjesd 0 epaadas upDensuUpeE e] UCD eynunde 8s selervenser 9-0 > z, nes a “soxrzey sonogeue open 2 eqogeiou om 25 eure op unmeian op ene © cpap sated sano anb sun, 2p) 204 teeny oy sou Konerp oun 3p aupas-cosqeur emnRyfe9y, few svescoeps0g “PASPAU E21UF2=W UpPe|aUEA UoD SewuePred Ua sopEZN s=proida Sa2isemeUy we Open Capitulo 5a “quanas uppenie ‘oodunuinbasod Jojep yop cwuaqwenesn yo eed SAROWATTY soyedra 2p ofasuc) eee an Neo)” cogil Mee cpurunp ef copiea oun ve Ouaue 2p 59) engduns peeps 7 #eew=4520 “oped vepunsen eh _opa!apong sessed fst so aya on niises pepIe®m2P UPORTAL ty Asp ened uae eee sqenedonaeony casasous¥ep2ssfeseh cuoyeyunn mas eid occ ois 9 swousygegen arb mare us od yejedond ap vent 9p cam eugsepne ned cope 3a aun vd pode wang ou gE) scien oH 5 eaTapectes ae pris ery uot se edo op Kohan ony TUNA AAA & CC) TEHRAN apugoena 90 ‘ooeups “enisenuy e2fupoou uoje|qUDA God sequaped ve sopeztan syuaWeiuanvas} sawuepaS "'§ o1peng 60 Monitoreo durante la ventilacién mecénica invasiva62 Volemia y balance hidrico Se recomienda evaluar frecuentemente la respuesta a volumen del paciente y evitar infundir mas liquidos de lo necesario en quie- nes yano tengan capacidad de respuesta a volumen, o que tengan intolerancia a volumen (FEVI disminulda, SDRA, sepsis, etc.). Evitar al balance hidrico positive es una medida que demuestra mejoria en la supervivencia del paciente, ya que la sobrerreanimacion 0 sobrecarga hidrica genera alteraciones en la difusion de oxigeno en la membrana alveolocapilar y microvasculatura Se recomienda mantener el balance hidrico neutro a ligeramente negativo en pa- cientes que ya no requieran reanimacién con fiuidos. Estado nutricional y aporte dietético Se debe valorar el inicio de ta nutricién preferible optar por la nutricién enteral de no tener contraindica- ciones; de presentar intolerancia a la dieta via enteral se puede considerar el empleo nico 0 en conjunto de procinéticos como la metoclopramida o eritromicina. La posicién prona no es contrain- dicacién para iniciar la nutricién via enteral. Es importante guiarse por metas nutricionales estandarizadas a nivel internacional. Las recomendaciones nutricionales basicas incluyen una dieta polimérica de 25 a 30 kcal/kg por dfa y de 1.2 a 2 9 de proteinas por kg por dia, con que se alcance del 60 al 80% de estos requeri- mientos diarios puede ser suficiente para mantener al paclente en condiciones aceptables (nutricién trofica). en el paciente bajo VM, es Intercambio gaseoso No se recomienda la toma rutinaria de estudios gasométricos, sobre todo si se cuenta con oximetria de pulso y capnografia con- tinuas. Se aconseja la toma de gasometria arterial en caso de presentar trastomos ventilatorios significativos de hipoxemia o hipercapnia para evaluar la relacién PaO, /FiO,, la PaCO, y la PaO,, en caso de sospecha de alteraclin del equilibrio acido-base se recomienda la toma de gasometria venosa. En aspectos de reanimacién es controversial la toma de gaso- metria venosa central o de sangre venosa mixta para determinar la SvcO, 0 la toma de gasometria arterial y venosa para evaluar el delta de pCO, o el DCO,/Dav0. Monitoreo durante la ventilacién mecdnica invasivaTermodilucién transpulmonar En caso de pacientes en estado de choque y Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo se puede considerar el monitoreo avanzado, que incluye la Termodiluci6n Transpulmonar para evaluar las variables hemodindmicas asf como el agua extravascular pulmonar e indice de permeabilidad vascular pulmonar, El agua extravascular pulmonar (ELWI, extravascular lung wa~ ter) normal es de 3 a 7 ml/kg, un paciente con edema pulmonar desarrolla mas de 7 ml/kg, un paciente bajo ventilacién mecanica se recomienda que no esté en un nivel >10 ml/kg, a mayor ELWI mayor serd la gravedad del SDRA dado que habra mayor peso pul monar dado por la ocupacién alveolar y el agua intersticial. El indice de permeabilidad vascular pulmonar indica si el edema pulmonar es secundario a un trastorno de alta presién hidrostatica y baja permeabilidad (edema pulmonar cardiogénico) 0 a un tras~ torno de baja presién hidrostatica y alta permeabilidad (SDRA), <2 indica edema cardiogénico y >3 SDRA, sin embargo, puede haber casos mixtos de edema pulmonar. Asincronfa paciente-ventilador Laasincronia paciente-ventilador existe si las fases de la respira~ cién suministrada por el ventilador no se ajustan a las del paciente. Es comuin que durante la ventilacién mecanica mas del 10% de las respiraciones son asincronas en aproximadamente el 24% de los pacientes con ventilacién mecdnica, lo cual puede causar lesion inducida por ventilacién mecénica, disnea, aumentar el trabajo respiratorio y prolongar la duracién de la ventilacién mecanica. Se puede detectar mediante una cuidadosa observacién del paciente y el examen de las formas de onda del ventilador. indice de asincronfa: Es una relacién entre el numero de eventos asincrénicos detectados en un minuto, entre la frecuencia respira- toria total, multiplicado por 100%. Se considera severo cuando es mayor al 10%, Se asocia con tiempo prolongado de la ventilacién mecénica, aumento de dias de hospitalizacién, aumento de costs hospitalarios y lesién inducida por ventilador mecanico. Si detecta alteraciones en las curvas de la ventilacin mecanica sugerentes de asincronia, se deben modificar los pardmetros ven- tilatorios del paciente para resolverla, no se recomienda sedar al paclente, ya que esto se asocia a un incremento en las asincronias de deteccién dificil como los esfuerzos inefectivos. ed Capitulo 5 6364 Imagenes pulmonares No se aconseja la toma rutinaria de radiografias tordcicas, se debe considerar para evaluar una adecuada colocacién a tubo endotraqueal, dlagnosticar o descartar sindromes pleuropulmona-~ res (atelectasia, derrame pleural, neumotorax, etc), posterior a la colocacién de un dispositive como sonda intratoracica o ante la sospecha de una neumonia asociada con la VM, La ultrasonografia pulmonar es un método para evaluar los campos pulmonares de forma no invasiva, menos costosa, mas répida y a la cabecera del paciente. Se pueden detectar sindromes pleuropulmonares de manera confiable, as{ como evaluar la movi- lidad diafragmatica, la fuga de volumen, etcétera. No se recomienda la toma rutinaria de estudios tomograficos de tdrax, solamente en los casos de duda radiografica 0 ultraso- nografica diagndstica, ya que la movilizacién del paciente podria generar riesgo de complicaciones en ciertos casos. En cualquier caso se debe individualizar y determinar el mejor estudio image- nolégico para la patologia del paciente. Rehabilitacién y fisioterapia Debe considerarse la rehabilitacién corporal y fisioterapla pulmonar temprana en el paciente bajo VM; de no presentar contraindicacion para la misma, dado que la inmovilidad se asocia con la debilidad de su musculo esquelético en estado critico por neuropatia o mio- patia aguda, que puede disminulr con estas estrategias. La fisioterapia pulmonar también puede fortalecer los miis- culos respiratorios, mejorar el esfuerzo inspiratorio y espiratorio, resolver atelectasias, etcétera. Control glucémico El paciente grave habitualmente requiere monitoreo de la glucosa para evitar niveles disminuidos o elevados de la misma, habitualmente se prefieren en cifras cercanas a 110 a 180 mg/dl en un sitio con ade- cuada vigllancia, También se prefiere evitar la variabilidad glucémica; elevaciones de glucosa se asocian con mayor incidencia de debilidad del paciente critico, asi como episodios de hipoglucemia se asocian con mayor mortalidad. Una de las causas que pueden generar cambios abruptos de la glucosa es el empleo de esteroides sistémicos, cuya Monitoreo durante la ventilacién mecénica invasive—— Figura 5.13. genes pulmonares de utildad, A. Re. de Térax, B, TAC Téra,C. USG pulmonar. Figura 5.14. Fotografla de un pulsoximetro la onda pletismogréfica que genera en el monitor, utilidad en padecimientos respiratorios, principalmente de origen anto- inmune y/o de tipo obstructivo, puede llegar a ser frecuente. Se deben buscar estrategias dietéticas y farmacolégicas para mantener la glucosa sérica en rangos de seguridad. Pulsioximetria y monitoreo no invasivo de la oxigenacién La pulsioximetria es un método no invasivo que permite medir rapida- mente la saturacién de oxigeno de la hemoglobina en sangre arterial. El uso de la pulsioximetria para evaluar y monitorear a los pa-~ cientes esta bien establecido en las areas de Cuidados Criticos, Hospitalizacién, Anestesiologia y Servicios de Urgencias. Capitulo 566 Principios tecnolégicos £\ dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja), {as cuales son caracteristicas respectiva- mente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida, La mayor parte de la luz la absorbe el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequefio in- cremento de esta absorcién en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para {que el aparato reconozca alguna sefial. Mediante la comparacién de la luz que absorbe durante la onda pulsatil respecto de la ab- sorcién basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina. Sélo se mide la absorcién neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de teJidos, venas y capilares en el resultado. Interpretacién clinica La pulsioximetria mide la saturacién de oxigeno en sangre, pero no mide la presién de oxigeno (Pa0,), la presién de diéxido de carbo- 1no (PaCO,) o el pH. Por tanto, no sustituye a la gasometria en la valoracién completa de los enfermos criticos. Sin embargo, supera a la gasometria en rapidez y en el monitoreo de estos enfermos. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre 80 y 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. Existe un valor critico: PaO, 60 mm de Hg que se corresponde con una saturacién del 90%, por debajo de la cual, pequefias dis- minuciones de la PaO, ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrarlo, por encima de 95%, grandes aumentos de la PaO, no supo- undo 58 Relaclén etre $50, yPa0, Sura de 0, j enn 100% 577 se P 10 95% ao so oe 80m zs 7B cow ‘Monitoreo durante la ventilacién mecénica invasivanen incrementos significativos de la saturacién de oxigeno, El punto crtico que debe dar la sefial de alarma es el de saturaciones menores de 95% (menores de 90 6 92% cuando existe patologla pulmonar crénica previa), estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato. Limitaciones y causas de error Los dispositivos actuales son muy fiables cuando el paciente senta saturaciones mayores de 80%. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas erréneas son: 1, Anemia severa. La hemoglobina debe ser menor para causar lecturas falsas. 2. Interferencias con otros aparatos eléctricos. 3. El movimiento. Los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta la fiabilidad (por ejemplo el temblor o vibracién de las ambulancias), se soluciona colocdndolo en el \ébulo de la oreja o en el dedo del pie o fijandolo con esparadrapo. ‘4, Contrastes intravenosos. Pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina. 5, Luz ambiental intensa. Xendn, infrarrojos, fluorescentes 6. Mala perfusién periférica por frio ambiental, disminucién de la temperatura corporal, hipotensidn; la vasoconstricci6n es la causa mas frecuente de error, ya que es imprescindible para que funcione el aparato, que existe flujo pulsatil. 7. El pulso venoso, Insuficiencia cardiaca derecha o insuficien- cia tricuspidea. 8, Fistula arteriovenosa. No hay diferencia, salvo que la fistula produzea isquemia distal. 9, Obstaculos a la absorcién de la luz. Laca de ufias (retirar ‘con acetona), pigmentacién de ta piel (utilizar el So dedo o el Ibulo de la oreja). 10. Dishemoglobinemias. La carboxihemoglobina (intoxicacién por monéxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares ala oxihemoglobina. pre- de 5 mg/dl Ventajas respecto de la gasometria 1, Proporciona un monitoreo instanténeo, continuo y no inva- 672. No requiere de entrenamiento especial. 3. Es facil de usar. 4. Es fiable en el rango de 80-10% de saturacién, que es el mas interesante en la practica clinica. 5, Ademés, informa sobre la frecuencia cardiaca y puede aler- tar sobre disminuciones en la perfusién de los tejidos. 6. Es una técnica barata y existen aparatos portatiles muy ma- nejables. 7. La gasometrla es una técnica cruenta, que produce dolor y ner- viosismo durante la extracci6n, dando lugar a hiperventilacién, lo que puede llevar a sobreestimacién de la oxigenacién, 8. Accesible en atencién primaria. Desventajas respecto a la gasometria 1. La pulsioximetria no informa sobre el pH ni PaCO,, 2. No detecta la hiperoxemia. 3. No detecta la hipoventilacién (importante en pacientes res~ pirando aire con concentracién elevada de 0,). 4. Los enfermos criticos suelen tener mala perfusién periférica. El indice de saturacién por oximetria de pulso sobre la fraccién inspirada de oxigeno (5p0,/Fi0,) puede utilizarse para monitorear de forma no Invasiva la oxigenacién, con la gran ventaja sobre la Pa0,/FiO, por que no requiere de un estudio gasométrico arterial. la SpO,/FIO, de 236 a 315 se correlaciona con una Pa0,/FiO, de 200 a 300 y una SpO, FiO, <236 se correlaciona con una Pa0,) FiO, <200 concluyendo resultados similares, sobre todo en pacien- tes con distrés respiratorio agudo. CaPNoGRAFiA Y CAPNOMETRIA EN EL MONITOREO DE LA VENTILACION MECANICA La capnografia es !a medicién continua y no invasiva del anhidrido carbénico o diéxido de carbon (CO,) exhalado en una linea del tiempo. Concepto Existen diferentes métodos no invasivos capaces de medir el CO, eliminado por el organismo, mediante tecnologlas como la Monitoreo durante ta ventilacion cénica invasNormal Artefacto en movimiento Interferencia en la sefial Baja perfusion a aa ad Figur 5.15. Esquema de diversas cheunstancis detectads enna onda petismowrfica estimacién del pH, la luz infrarroja, {a cromatografia, la espectro- fotometria, la espectroscopia de correlacién molecular, etcétera. ‘Actualmente existen métodos mas precisos para su medicién en tiempo real, los cuales son: los capnégrafos de flujo principal o Mainstream y los de fiujo lateral, SideStream, ambos son utiles en el Ambito hospitalario. Es importante destacar que el CO, exhalado se puede medir mediante el capndgrafo a esto se le conoce intemacionalmente con las siglas ETCO,, Con el fin de evitar errores posteriores de interpre- taclén, también conviene explicar la diferencia entre capnometrla Y capnografia, ya que son términos que a menudo se ‘emplean in- distintamente de forma inadecuada. Asi, mientras la capnometria simplemente nos permite conocer el valor numérico, medido ge- neralmente en mmHg, Torr o kPa del CO, exhalado Junto con la frecuencia respiratoria (FR); gracias a un capnégrafo, la capnografia ofrece, ademas de todo lo anterior, la representacién gréfica de di- cha exhalacién en funcién del tiempo, el denominado capnograma. ee a Capitulo 5 6970 En un trazo capnografico normal podemos diferenciar clara- mente 4 fases: Fase | Corresponde al perfodo entre el final de la inspiraclén y el ini- Cio de la espiracién siguiente, cuando comienza la ventilacién del espacio muerto formado por la via aérea superior y parte del Arbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire esta practicamente libre de CO,. Fase Il Se Inicia una rapida elevacién, gracias a la eliminacién del CO, del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado con el CO, alveolar. Fase ll o meseta alveolar El aire exhalado Procede enteramente de los alvéolos, y se observa un ascenso lento y progresivo del CO, que forma una me- seta, hasta alcanzar el punto en el que la presién parcial del gas es maxima: este es el valor que registra el capndgrafolcapnémetro, el lamado CO, teleespiratorio 0 EtCO,, Fase IV Comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presién parcial de CO, decrece bruscamente hasta quedarse en cero. Petco, += Final de la espiracién 1. Inicio de In espiracién Tiempo Fgura 5.16, Esquema de onda normal de capnograi, Monitoree durant la vantilacién mecdnica vadaa Factores que modifican la medicién del CO, exhalado Lamediclén del CO, exhalado se podrd ver afectada por 3 factores: 1, El metabolismo (donde se produce). 2. La perfusién (el medio de transporte hasta el pulmén). 3, La ventilacién (sistema de eliminacién). La alteracién clinica de cualquiera de estos procesos produciré variaciones continuas y significativas en los valores obtenidos y me~ didos en el capnégrafo (EtCO,), del mismo modo que las alteraciones que puedan provocar un estado de hipoxeria se verdn reflejadas en los resultados alcanzados por la oximetria de pulso (SpO,). Alteraciones que incrementan el EtCO, + Metabolismo. Aumento del metabolismo y del consumo de 0,, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de choque, hipertermia maligna, dolor, temblores/ convulsiones (aumento de la actividad muscular). Adminis- tracién intravenosa de bicarbonato sédico, + Perfusién. Aumento del gasto cardiaco, alteraciones de los mecanismos de autorregulacién (por ejemplo, en pacientes con hipertensién intracraneal). + Ventilacién, Insuficiencia respiratoria, depresién respirato- ria, procesos de sedacién ylo analgesia, cualquier estado clinico que provoque una disminucién de la FR ylo del volu- men corriente y obstruccién de la via aérea, + Secundarias a fallas del equipo, Valvula de inhalacién y/o exhalacién defectuosa, excesivo espacio muerto (tubos lar- 905, colocacién de dispositivos intermedios). Alteraciones que disminuyen el Etco, + Metabolismo. Estados que incrementan el consumo de 0, como ocurre durante la hipertermia, sepsis 0 quemaduras, cetoacidosis. « Perfusién. Disminucién del gasto cardiaco; por ejemplo, en cuadros de hipotensién arterial, hipovolemia, paro cardio- respiratorio, tromboembolia pulmonar, +Ventilacién. Cualquier estado clinico que provoque un aumento de la FR y/o del volumen corriente; es decir, hi- See nperventilacién, presencia de importante acumulacién de mucosidad bronquial, fistula broncopleural y aumento fisio- l6gico del espacio muerto. + Secundarias a fallas del equipo. Fugas del sistema, coloca~ cién inadecuada de la cénula, tamafio y posicién del tubo endotraqueal (TET), desconexién del respirador, falla en el flujo del aireloxigeno CURVAS FRECUENTES EN CAPNOGRAFIA. cor 72 Figura5.17. Curva normal Se observa una curve normal con las 6 fase. Tiempo Figura 518, Intubacién esofésice: En un intento de 10, la ausencla de curva muestra que el tubo ‘sth fuera de trdques. Necafigura 5.19. Ostrucl6n tubo endotraqueak: La jrequlridad de la curva muestra la presencia de secreciones que condciona obstruccién dindmica del tubo orotraqueal, wy oar) CO () rd vz) Figura 5.20, Exubacién orotraqueal: La ausenciasébita de a curva indica extubacibn fortuita C0 rr) Co} 0 Figura 5.21. Hiperventiacin: La disminucién progresive de a curva indica hiperventitacién persstente PDA EE Capitulo 5rey Figura 5.22, Hipaventilacin: El aumento progresivo de la cura indica retencién de CO, ™% Figura 5.23, Bradicardia: La dlsminueién progresva dela curva on inestabildad hemodindmica, correlaciona con alteraciones importantes en la perfusié, Figura 5.24, Broncoespasmo: La pendiente en la meseta muestra resistencia a flujo expratorio, caracteristico en broncoespasmo, Monitoreo durante la ventilacién mecdnica invasivaObjetivos gasométricos: + PaO,: 60 - 100 mmHg. + PCO,; 35 - 45 mmHg (a nivel del mar, o normoxemia a cual- quier altura a la que se encuentre habituado el paciente) Monitoreo avanzado En caso de pacientes en estado de choque y sindrome de distrés respiratorio agudo, se puede considerar el monitoreo avanzado, que incluye la termodilucién transpulmonar para evaluar las va~ riables hemodinamicas, asi como el agua extravascular pulmonar @ indice de permeabilidad vascular pulmonar; también puede considerarse el empleo de cateterismo en la arteria pulmonar en pacientes con alta sospecha de disfuncién ventricular derecha. Cada caso se debera individualizar y sopesar el costo-riesgo-be- neficio del monitoreo a emplear. Nota: El monitoreo avanzado no se aborda en este manual. ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR La asincronia paciente-ventilador se presenta cuando las fases de la respiracién suministrada por el ventilador no se ajustan a las del paciente. Es comin que durante la VM mas de 10% de las resplraciones son asincronas en aproximadamente 24% de los pacientes con VM, lo cual puede causar lesién inducida por VM, dis nea, aumentar el trabajo respiratorio y prolongar la duracién de la ventilacién mecdnica. Se puede detectar mediante una cuidadosa observacién del paciente y el examen de las formas de onda del ventilador. [ndice de asincronia. Es una relacién entre el numero de eventos asincrénicos detectados en 1 minuto, entre la frecuencia respira~ toria total, multiplicado por 100%. Se considera severo cuando es mayor de 10%. Se asocia con tiempo prolongado de la VM, aumento de dias de hospitalizacién, incremento de los costos hos- pitalarios y lesién inducida por el ventilador mecanico. i se detectan alteraciones en las curvas de la ventilacién me- canica sugerentes de asincronia, se deben modificar los parametros Capitulo 5 : 75——_——_—_— donde se observa una ra 5.25, Curva de Presin / Tiempo en modo Controlado por Volumen rari de uj en etuerz nspratr en face de inspacn (onda insprtori melds). 76 Figura §.26. Curva de Flujo / Tempo en modo Controlada por Volumen donde se abserva inspira inactive (curva mellade en fase inspratori) y espiracién activa (pronta llegada a cero del fiujo espiatoro). ventilatorias del paciente para resolverla; no se recomienda sedar al paciente, ya que esto se asocia con un incremento en las asin- cronfas de deteccién dificil como {os esfuerzos inefectivos. Nota: La identificacién y manejo de las asincronias no se abor- dan en este manual. ‘Monitoreo durante la ventilacién mecdnica invasivaFigura 5.27. Entorn del pociente en ventilacién mecdnica, cama, monitores,crcuitos, bambas de nfusin de medicamentos y nutiién y equipo de uitrasonid, Figura 5.28, Imagen en rlacin a un paciente con extubaciénfortuta, destacamos la viglancia constante del enferma con ventilacién mecénica, Capitulo 5 7DEFINICION El retiro de la ventilacién mecdnica es un proceso de interrup- cién gradual del soporte mecénico ventilatorio, seguida de la extubacién e instauracién de una ventilacién espontanea, eficaz y adecuada para el paciente. Este proceso involucra la medicién de los predictores de retiro, una o varias pruebas de respiracién espontdnea y la extubacién. Nota: Se debe de pensar la estrategia para el retiro del ven- tilador mecanico desde el mismo momento de la intubacién del paciente, teniendo en cuenta como controlar o resolver la causa que lo llevé al soporte ventilatorio, y debe ser considerada esta posibilidad todos los dias durante la ventilacién mecdnica. CLASIFICACION PARA EL RETIRO DE LA VENTILACION MECANICA + Retiro facil, Extubacién después de la primera prueba de ventilacién espontanea. + Retiro dificil. Pacientes que fallan a la primer prueba de ventilacién espontanea y requieren tres o mas pruebas o hasta 7 dias para lograr una extubacién satisfactoria. + Retiro prolongado. Paciente que requiere mas de 7 dias de VM posterior a la primera prueba de ventilacién espontanea fallida. eee EE aLos pacientes con retiro dificil y protongado aumentan el riesgo de requerir traqueostomla y el riesgo de morbi-mortalidad. CRITERIOS PARA INICIAR EL RETIRO DE LA VENTILACION MECANICA Se recomienda que diariamente se evalu correctamente al pa- ciente bajo ventilacién mecdnica para saber si es capaz de ser retirado de la VM o hacer lo necesario para que esto se haga a la brevedad posible, una consideracién importante es no tener al aciente sedado sino tiene una indicacién absoluta para ello. Existen varios pardmetros a considerar para evaluar si un pa~ Giente puede iniciar el protocolo de retiro de la VM y es apto para una prueba de ventilacién espontanea y posteriormente la extu- bacién; hemos decidido clasificarlos por sistemas de la siguiente forma: Estado neurolégico + Escala de coma de Glasgow mayor a 12 puntos + Cuatro tareas: abrir tos ojos, fijar y seguir con la mirada, apretar la mano observada y sacar la lengua. + Reflejos: tusigeno, nauseoso, deglutorio. + Elevacién y sostenimiento de cabeza y hombros. Estado respiratorio + Pa0,/FiO, >200 (idealmente, a considerar >150) +50, 2 92% con FiO, < 50% + PEEP = 8 (idealmente, a considerar <10 cm H,0) + PaO, >60 mmHg (idealmente, a considerar >55._ mm Hg) *PCO, <50 mmHg con pH >7.3 + FR <30 tpm (idealmente, a considerar <35 rpm) + pa0,/pa0, > Estado hemodinémico + Estabilidad hemodinamica, ausencia de hipotensién clinica mente significativa (en caso de uso de Norepinefrina, que sea menor a 15 g/min), + Frecuencia cardiaca < 140 latidos por minuto Retiro de la ventilacién mecdnica . ina assentF + Tensién arterial sistdlica > 90 mmHg y < 180 mmHg « Hemoglobina > 8 g/dl Otros + Temperatura < 38°, + Ausencia de trastornos electroliticos con repercusidn clinica y desequilibrio acido-base significativo. 3 \ te. “Se debe considerar la extubacién - ql desde el mismo momento de la intuba- s cién, porque esto nos impulsa a buscar estrategias para el retiro de la misma de forma temprana”. PRUEBAS PREDICTORAS DE EXITO AL RETIRAR LA VEN- TILACION MECANICA {ndice de respiraciones rapidas superficiales (VRS, fr/Vt) < 105 Es el resultado matematico al dividir la frecuencia respiratoria entre el volumen corriente en litros; se explica que a mayor fre- cuencia respiratoria relacionada con menor volumen corriente, se puede inferir fatiga de los misculos inspiratorios, y por tanto un fracaso al retiro de la VM; por el contrario, a mayor volumen co- rriente inspirado relaclonado con menor frecuencia respiratoria, representa una ventilacién efectiva. Los pacientes con VRS > 106 rpmil tienen alto riesgo de fracaso del destete, una zona gris de 60 a 106 rpmil y probablemente bajo riesgo de fracaso con VRS < 60 rpmil. Es el mas preciso de los indices predictivos. Presién inspiratoria maxima (Pimax, NIF) Mas negativo de -20.a-30 Mide la fuerza maxima generada a la inspiracién del pacien- te, ejercida por los musculos inspiratorios; para su medicién se requiere hacer una pausa espiratoria y esperar algtin tiempo, ha~ bitualmente 20 segundos (depende del criterio del clinico), Para que el paciente realice esfuerzo inspiratorio, se le debe indicar aa i eS cima SS Capitulo 6 aa2 600: flv, 50 Volumen |+— 10 sec —>| Figure 6.1, nde de respiaconesrpids supercoles (VRS o FRM), SIVRS es mayor de 105 rpm se asocia con frocaso al reir Sinica tc east Omer 19 seer Tanz -29.3 lem: Figura 6.2. Presién inspiratria negativa (NIFo Pimax). Si NIF de -20 a -30 em H,0 0 menor sugie- +e une fuerza Ispiatora sufiiente. que inspire con la mayor fuerza posible y esta presién negativa maxima sera detectada en el ventilador mecanico; en condicio- nes normales el humano puede realizar una Plmax mayor de -100 cmH,0, pero en pacientes bajo VM, un rango de presién entre -20 y ~30 cmH,0 predice un retiro satisfactorio. Presion de oclusién de la via aérea en 0.1 s (P0.1) Mas nega- tivo a -3 Prueba ideada principalmente para pacientes con afeccién neuro- dgica o neuromuscular; es la presién en la via aérea medida a los 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio cuando se realiza una pausa espiratoria; representa la efectividad del sistema de conduccién neuromuscular desde el bulbo respiratorio hasta la Retiro de la ventilacién mecénicamang Toso Cfo Tomo roms mi. TNA maa) 7m PD aura 6.3, Presi de aclsin dea va aren en 100s (0.1), p01 es menor 24m 0 surjere un estinulo respiratorio adecued, contraccién de los musculos inspiratorios, un cambio de presién ma~ yor a3 .cmH,0 (negativo) se correlaciona con una buena conduccién neuromuscular y posiblemente buena respuesta al retiro de la VM. Flujo espiratorio pico al toser > 80 /min Es una prueba cuantitativa para valorar el esfuerzo tusigeno, la cual consiste en medir el flujo esplratorio maximo en la curva de flujo! tiempo al pedirle al paciente que tosa con la mayor fuerza posible, sila velocidad alcanza mds de 80 min, puede considerarse una tos suficientemente efectiva para manejar secreciones posterior al retiro del VM, (Figura 6.4). Excursién diafragmética >1 cm La disfuncién diafragmatica asociada a la ventilacién mecanica es una de las principales causas de fallo en la extubacién, La ecografia es de gran Importancia, teniendo un valor de excursién diafragmatica bilateral >1 cm, con una sensibilidad y especificidad para predecir extubacién exitosa de 88.4 y 82.6% respectivamente. (Figura 6.5). Volumen-minuto <10 1 Un volumen-minuto elevado put siguientes circunstancias: + Agitacién, ansiedad o dolor. “Trastorno de hipoxemia o hipercapnia no resuelto (menos inter- ce ee ee TEA Capitulo 6 iede ser una manifestacién de lasFigura 6.4 Se observa una prueba de flujo espiatoro pico al toser > 80 Vinin, lo que traduce una pruebe positiva para éito en la extubacin. Figura 6.5. Ventana hepétics con excursién dafragmética >1 cm (cortesfa de AretGarnero) Retiro de la ventilacién mecénicacambio alveolar de 0,-CO, o menor superficie disponible para la difusién, que requiera mayor recambio de aire por minuto), + Estado hipercatabdlico, + Acidosis metabdlica. Habitualmente se prefiere un volumen-minuto menor de 10 | como predictor de retiro de la VM que, aunque no es un pardmetro con gran significancia estadistica, se deben evaluar y tratar las causas antes descritas, Capacidad vital pulmonar >15 a 20 mV/kg Indica el volumen pulmonar al final de la inspiracién, esté estu- diada principalmente en trastornos neuromusculares como el sindrome de Guillain-Barré, cuando se encuentra por arriba de 15, se asocia Con un adecuado retiro de la VM, Trabajo respiratorio. Paciente 0.3-0.7), ventilador <1) El trabajo respiratorio es producto de la ecuacién del movimiento respiratorio: Presién del sistema respiratorio = Presién muscular + Presién del ventilador = Volumen x Elastancia + Flujo x Resistencia + Pre~ sién al final de la espiracién. A menor presién muscular del paciente (e]. debilidad, sedacién, disfuncién diafragmadtica, etc), la presién del ventilador debera ser mayor de forma compensatoria; mientras mayor sea la presién muscular del paciente, la presién del ventilador debera disminuir- se, ambas cosas con él fin de mantener una mecénica ventilatoria que favorezca el adecuado intercambio gaseoso y la comodidad del paciente, del mismo modo una excesiva presién muscular pue- de condicionar fatiga respiratoria, el valor normal es de 0.3 a 0.7J por lo que podria considerarse adecuado pata retirar el ventilador mecanico siempre y cuando el trabajo total del ventitador sea me- nor de 1J. (Figura 6.6). Presi6n inspiratoria <8 cmH,0 Habitualmente un paciente en buenas condiciones para retiro del ventilador mecanico requiere menos de 8 a 10 cm H,0 de presién rnegativa para estar seguro de que podra ingresar un volumen ins- — Capitulo 6 8586 ‘Un WO9 del paclente adecuado se sncventra Toba vrata (H0) pcre. bel en yiro de la VI ‘entre 0.30 0:7 Jy elvetilador no debe sobrepasar 1 J para pensar en el piratorio suficiente. Si requiere mas presién para ello, supone que atin no tiene una adecuada distensibilidad pulmonar y un padeci- miento respiratorio no resuelto, PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA Realizarla cada 8 a 24 horas, por 30 a 120 min. Actualmente se recomienda prueba con tubo en “T” conectado al oxigenador (idealmente <50% de Fi0,) por 30 minutos Unica~ mente; otras pruebas de ventilacién espontanea son las siguientes: + CPAP 0a8,PSO0a7. + Vol. soporte - PEEP 0. + Ventilacién asistida proporcional (VAP) con <30% de soporte. + Ventilacién con soporte adaptativo (ASV) con <30% de apo- yo de volumen-minuto. Durante la prueba debe vigilarse que no se alteren significati- vamente las siguientes variables: + Disnea, diaforesis o dolor toracico. + Deterioro neuroldgico. + Hipotensién arterial. + Frecuencia cardiaca >20% 0 >140 latidos por minuto. +Tensi6n arterial >20% o tensién arterial sistdlica >180 mmHg. + ETCO, o paCO, > 6 mmHg. + FR > 30 respiraciones por minuto, + 5a0, <92%. + Elevacién de la Hemoglobina > 5% de la basal (traduce he- moconcentracién y por lo tanto edema pulmonar) + ProBNP >275 pg/ml (edema pulmonar cardiogénico) cénicaPRUEBA DE FUGA Consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si existe fuga en el ventilador mecanico, puede observarse en la curva de volumenitiempo, bucle presién volumen u observando el volumen tidal exhalado; si al desinflar el globo de la cénula el volumen tidal exhalado es >20% del registrado previamente por el ventilador, significa que hay una fuga de volumen suficiente para tolerar el retiro de la cénula orotraqueal; si es< 20% podria significar un espasmo traqueal o laringeo que requerird tratamiento inmediato yuna revaloracién posterior. ope Pare 5 a cone Figura 67. cle de presi/velumen. ste bcl es deunpaciente el en ecual se desinfé ol rneumnotaponamiento del tubo orotraqueal, observando un volumen tidal inhalado de 300 ml et ‘xhalado de 200 mi, por lo tanto tiene 100 ml de fug, lo que corresponde al 33%, Se debe realizar esta prueba cuando exista sospecha de ede- ma de la via respiratoria, ya sea por la patologia del paciente o por complicaciones que haya realizado durante la VM, asi como en todos los pacientes con ventilacién prolongada, trauma cervi- cal, embarazo o puerperio, masas cervicales, decanulacién fortuita previa o intubacién traumética, entre otras. Laprueba de fuga también se puede realizar mediante ultrasonido anivel traqueal; si presenta columna de aire entre a mucosa traqueal y el tubo con el globo desinflado >1.lcm, se considera positiva. Capitulo 6 87En caso de no superar la prueba de fuga, no significa retrasar mucho mas la extubacidn; se recomienda iniclar con esteroide intra venoso a la brevedad (habitualmente) metilprednisolona, 1 mo/kg cada 8 horas, por 3 dosis, Se puede revalorar la prueba de fuga a partirde la 2a. 0 3a. dosis y considerar nuevamente el retira de la VM. En caso de superar todos los predictores y pruebas antes descritos, se puede iniciar el proceso de extubacién, con los siguientes pasos: + Administrar metilprednisolona, 1 mg/kg dosis Unica (ha de- mostrado disminuir la incidencia de estridor pos-extubacién de forma segura). + Reconectar al paciente al ventilador mecanico por 1 hora, posterior a la prueba superada de ventilacién espontanea y previo al retiro, + Colocar la cabecera de la cama en posicién Fowler a 45° + Vigilar S20, > 92% con FIO, maxima de 50%. + Colocarse guantes estériles. = Conectar el sistema de aspiracién a la sonda de aspiracién y comprobar su funcionamiento. + Aspirar la orofaringe (peritubo), la boca y fosas nasales. 88 « Comprobar que no haya edema laringeo mediante la técnica del “test de fuga’, Este test cambiar sonda de aspiracién y colocar nueva para aspirar el tubo endotraqueal (TET), valorar su permeabilidad, que el paciente respira con nor- malidad y la saturacién de oxigeno es la correcta. + Retirar la fijacion del tubo endotraqueal (TET). - Desinfiar el neumotaponamiento. + Pedir al paciente que realice una inspiracién profunda, « Insertar la sonda de aspiracién por el tubo endotraqueal (as- pirando de esta forma las posibles secreciones que hubiese en la zona del neumotaponamiento), Retirar el tubo endotra- queal (TET), en inspiracién profunda y en una sola maniobra. = Colocar oxigeno suplementario (si lo requiere), el minimo necesario para mantener una Sa0, entre 92 y 98%. + Aspirar la boca si fuese necesario. + Valorar ventilacién. Auscultar los ruidos respiratorios bila- terales. - Valorar signos y sintomas de insuficiencia respiratoria: dis- nea, cianosis, taquipnea, sudacién, taquicardia, agitacién, Retiro de la ventilacién mecénicadesaturacién, uso de misculos accesorios, etcétera. . Valorar la necesidad de una gasometria arterial posterior a ta extubacién. + Disminuir la FiO, suplementaria hasta su retiro, Cuidados después de retirar la ventilacién mecanica El retirar la VM invasiva no es el fin del tratamiento del paciente, se deben tomar en cuenta la posibilidad de complicaciones asociadas ‘con el mismo, las cuales lo pueden llevar de nuevo a una intuba~ ‘cin. El porcentaje de enfermos que requieren asistencia ventilatoria mecénica invasiva despues de una extubacién oscila entre 8 y 20%. CAUSAS DE FALLA AL RETIRAR LA VENTILACION MECA- NICA « Escala de coma de Glasgow menor de 7 a 9 puntos. - Falta de sequimiento de érdenes sencillas. + Disfuncién diafragmatica. + Debilidad adquirida en la UCI, miopatia o polineuropatia del paciente critico. + Mal manejo de secreciones, secreciones espesas. + Atelectasias. + Alteraciones hidroelectroliticas del fésforo, magnesio, cal- cio, sodio 0 potasio. + Malnutricion. +Isquemia coronaria, valvulopatias, disfuncién sistélica 0 diastélica + Sepsis. + Retiro prolongado. + Edad avanzada. + Anemia severa. + Espasmo laringeo o bronquial. + Pardlisis de cuerdas vocales. + Disfuncién en la deglucién. + Aspiracién.las causas posibles de la falla al retiro, pre- hacer pruebas dirigidas con el fin in del paciente, Y via ae estas complicaciones Y observar la tolerancia a las e = as( como iniciar Un tratamiento en caso de diagnosticar mist a alguna de elas, previo retiro del ventilador. Deben preverst CuIpapos POSEXTUBACION 10 tipo de terapias para garantizar el comienda realizar clert en al retirar la VM, habitualmente en pacientes con retiro dificil 0 prolongado, dentro de las cuales se encuentran: + Higiene bronquial adecuada. ae + Fisioterapia y rehabilitacién pulmonar, ejercicios inspirato- tios y espiratorios, cambios de posicién toracica, movilizacién frecuente, sedestacién y deampbulaci6n precoz. + Oxigenoterapia de bajo 0 alto flujo. + Ventilacién mecénica no invasiva (presién positiva) + Evitar la agitacién del paciente. « Iniciar dieta via oral, si no existen contraindicaciones. La oxigenoterapia de alto flujo y la ventilacién mecanica no invasiva con presién positiva se han estudiado y propuesto como estrategia posterior al retiro de la VM, la evidencia no ha sido contundente al respecto; sin embargo, algunas situaciones y pato- logias para considerar su uso son: - Insuficiencia cardiaca con disfuncién sistdlica o diastélica. + Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crénica. + Neumopatia restrictiva previa o actual. + Posoperatorio de cirugia abdominal mayor. En caso de considerar el uso de oxigenoterapia de alto flujo 0 presién positiva no invasiva, se debe tener vigilancia cercana del paciente por 2 horas como minimo, con control de signos vitales, estado neurolégico, respiratorio y cardiovascular para observar la respuesta al tratamiento. En caso de presién positiva se deben descartar previamente las contraindicaciones para su uso. Retiro de la ventilacién mecanica