NOTIFICACIÓN INTERNA DE INCIDENTE Y ACCIDENTES

INGEOMEGA S.A.S Sistema Integrado de Gestión

AMBIENTALES O EVENTO OCURRDO A UN TERCERO

DATOS GENERALES:

NOMBRE DEL PROYECTO

DIRECTOR DE PROYECTO
INGENIERO RESIDENTE
GESTOR AMBIENTAL Y SALUD OCUPACIONAL

INFORMACIÓN DEL PRESUNTO INCIDENTE DE TRABAJO O AMBIENTAL, ACCIDENTE AMBIENTAL O EVENTO

OCURRDO A UN TERCERO

LUGAR (Municipio, Barrio, Dirección) FECHA:

PARA INCIDENTE O ACCIDENTE DE AMBIENTAL

TIPO DE RECURSO AFECTADO (Marque una X):

AGUA AIRE SUELO VEGETACION ANIMAL

ASPECTO AMBIENTAL
RELACIONADO

PARA INCIDENTE Y ACCIDENTE AMBIENTAL O EVENTO OCURRDO A UN TERCERO

INCIDENTE Y ACCIDENTE
AMBIENTAL O EVENTO
OCURRDO A UN TERCERO

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

DESCRIBA EL PLAN DE ACCIÓN A IMPLEMENTAR

FECHA DE RESPONSABLES SEGUIMIENTO Y FECHA DE

PLAN DE ACCIÓN
EJECUCIÓN CIERRE

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO (árbol de causas o lluvia de ideas):

SF-2-236-0820
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INGEOMEGA S.A.S Sistema Integrado de Gestión
AMBIENTALES O EVENTO OCURRDO A UN TERCERO

TESTIGOS O PERSONAS QUE PRESENCIAN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO Y/O AMBIENTAL:

APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA TELÉFONO FIRMA

PERSONA RESPONSABLE DE DILIGENCIAR EL INCIDENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA CARGO FIRMA

SF-2-236-0820