01

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Paico, 10 de mayo del 2022.

OFICIO Nº 006 -2022-R.O-/AHA.

SEÑOR(A):
Directora Ejecutiva
DIANA ELIZABETH PRUDENCIO GAMIO.
Programa Nacional de Entrega de la Pensión No Contributiva a Personas con
Discapacidad Severa en Situación Pobreza-CONTIGO
Av. Faustino Sánchez Carrión N° 417, Magdalena del Mar – Lima.

ASUNTO : EXPEDIENTES PARA SOLICITAR AFILIACION DE COBRO AL

PROGRAMA CONTIGO Y AUTORIZACION DE COBRO.

De mi consideración:

Tengo el grado de dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente en relación al

asunto hacerle llegar la solicitud en mi condición de responsable del área de
OMAPED (Oficina Municipal de Atención a las Personas con Discapacidad) de
la Municipalidad Distrital de Paico – Sucre – Ayacucho.
Remitirle las solicitudes de AFILIACION Y AUTORIZACIONES DE COBRO
potenciales usuarios al Programa Contigo a fin de que se pueda iniciar con el
trámite correspondiente para su aprobación.
En ese sentido se adjunta al presente 03 expedientes en folios de 11.
LISTA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAAD SEVERA PARA LA
AFILIACION DEL PROGRAMA CONTIGO
N° REGION PROVINCIA DISTRITO NOMBRES Y DNI
APELLIDOS
1. AYACUCHO SUCRE PAICO GUTIERREZ ROJAS, 43478437
ODON MAXIMO
2. AYACUCHO SUCRE PAICO MARTINEZ 62958137
VALENCIA, HAMS
ALEXIS
3. AYACUCHO SUCRE PAICO POCCORPACHI 09230334
RIVAS DE GUILLEN,
FELICITAS

Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para expresarle mi consideración

y estima personal.
 02

Atentamente,

---------------------------------------------
ALIDA HUAMANI ARONE
RESPONSABLE DE OMAPED
 03

Ministerio de Desarrollo
e Inclusión Social
_,...,_.Po_
PTocnm• H•ton.l de (ntntp de LI Pe�
no Comrrbutfv• • Pef'ICllll"Wn con Obca.,.o,d.ac:I
CONTIGO
.•.;. contigo
Página 1/2

FORMATO PC 1000

TRÁMITE: �AFILIACIÓN AL PROGRAMA CONTIGO LJREINCOPORACIÓN DAUTORIZAOÓN DE COBRO DE LA PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA

FECHA: lo , os , 2-o 2,2.,

□
l. DATOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA

1.1 TIPO DE DOCUMENTO �DNI CARNET DE EXTRANJERÍA 1.2 NÚMERO DE DOCUMENTO

1.3 APELLIDO PATERNO

1.4 APELLIDO MATERNO (2.. o :::r f\s

□ �
1.5 NOMBRES

1.6 1.1 36 1.s 1. g , 1 1. 1 :1.. 9 g> S

□
SEXO EOAO FECHA OE NACIMIENTO

1.9 ¿PERTENECE A UN PUEBLO/COMUNIDAD INDÍGENA? SI No 1 �,¿CUÁL?

1.10 ¿SE COMUNICA CON ALGUNA LENGUA ORIGINARIA? SI D No 1 }(j¿cUÁL7

□ □ □
1.11 POR SUS ANTEPASADOS Y DE ACUERDO A SUS COSTUMBRES. USTED SE CONSIDERA: !Información solicotada por el Monisteno de Culrura)

□ □ □ □ □
[X]QUECHUA AYMARA NATIVO o INDÍGENA DE LA AMAZONÍA NEGRO/MORENO/ZAMBO/MULATO/AFROPERUANO

□ □
BLANCO MESTIZO OTRO NO SABE PERTENECIENTE O PARTE DE OTRO PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO

□ □ □ □
1.12 ¿MÁXIMO NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO 7 INICIAL PRIMARIA ___ [XlsECUNDARIA $ TO
_ _

□ □
TÉCNICO COMPLETO TÉCNICO INCOMPLETO SUPERIOR COMPLETA SUPERIOR INCOMPLETA

ILETRADO NO ESTUDIA

1.13 DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO A'/ A c. u c\-\o PROVINCIA Svc..'t2-E

□ □ □ □
DISTRITO �(-\1.C.0 CENTRO POBLADO

TIPO DE VÍA AVENIDA CALLE PASAJE OTRO

NOMBRE DE LA VÍA 9} N

□ □ □
NÚMERO KM MZ INTERIOR N" DE OPTO LT PISO BLOQUE
---
TIPO DE ZONA AA.HH CASERÍO OcoNJUNTO HABITACIONAL OcooPERATIVA FUNDO

NOMBRE DE LA ZONA

REFERENCIA

1.14 TELÉFONO FIJO 1.15 TELÉFONO CELULAR'

□
1.16 CORREO ELECTRÓNICO 1

1.17 lADJUNTA CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD? SI �No 1.18 NÚMERO DE CERTIFICADO

1i. D ·2., o 2 2
□
1.19 FECHA DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO 1 '-11 1.20 VIGENCIA DEL CERTIFICADO A,_2.,
(Expresado en mesesl

1.21 ¿ACEPTA QUE SE TRASLADE SUS DATOS PARA EL REGISTRO NACIONAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD· RNPC DEL CCSI �No

□
1.22 ¿LA PERSONA CON DISCAPACIDAD ES MENOR DE EDAD?

SI No (S?J¡s; marcó 51, complete la información del apartado II del formato, si marco NO pase a la pregunta 1.23)
 04
1.23 £LA pEasoNA CON DiscAPAciDAD sEVEf`A MANIFiESTA su vOLiiNTAD?

Sl nNe I(Si marc6 NO, complete la lnfomacl6n del apartado ll del formato, si la respuesfa es sl, pose a la pregunta 1,24 |

1.24 £LA PERSONA CON DISCAPACIDAD TIENE DIFICULTAD PARA TRASLADARSE A UNA AGENCIA DEL BANCO DE LA NAC16N?

SI ENo EE(Si marc6 Sl, complete la informaci6n del apartado ll del fomato, sHa respuesto es No, fime el fomato en seftal de confomidad)

11. DATOS DE IA/EL AUTORIZADAro. Sl la persona Con dlscapadded es menror d® eded es oRABatorlo el reBlstro, opclomal il so trata de un adlllto ace lo requiere

2.1 TipoDEDOcuMENTO EDNi ECARNETDEEXTRANjERrA 2.2 NUMmoDEDOcuMENTO

(Mar{ifie ron Lrlia I el (,I;a ae ljocumei\to;

2.3 APELLIDO PATERNO

2.4 APELLIDO MATERNO

2.5 NOMBRES

2.6 TELEFON0 t 2.7 CoRREo ELECTR6NICO 1

2.8 pARENTEscocoNLA/ELBENEFICIARIA/a ]MADRE/PADRE EHE"ANA/O EABUELA/0 EHIJA/0 ENIETA/O HT/A/a

(M`i/I+ur ci3 . Jina I El r)jTeritc5Cr,I

I PRI MA/0 I ESPoSA/a I OTRo PARI ENTE

2.9 &ADJUNTA INFORME DE CONDIC16N SOCIAL/LEGAL? Sl
INoI (Solo aplica si marc6 pa rentesco diferente a madre/padre)

2.1oE=|::e::i;n::\a;bL,:e;ri:dl`;:i::a:r;;:jd;P::::oa,|c:tnatre:ud:fi:,::}6onycutdadodelapersonacondlscapacldadldentlficadaenelpresentefomularloAsuve"onozcofa

"]|::::az::]'amsor:::::,ab:::d:dd:::::Seus:s°/:I:::jacLtee'n'taeaeunt::::::°pnr::,:a:re°,:eJ:j::3nsdj:lan:::::ndbeu:,:aa¥er,:'sS::::[('sdaa,:ds,e:,::a::teexc:dr:,S::,:,::d:r:nT;:

otros)`

Ill. CONFORMIDAD

3.1 Expreso mi consentimiento para que el Programa CONTIGO iise, en el marco de sus funciones, los datas personales. Considerando que la atenci6n de la solicitud
lnvolucra el tratamlento de dates personales , que en al8unos cases constituyen dates sensibles, per lo que day mi llbre y expreso consentlmlento pare el acceso a
base de datos persor`ales, ya sean pdblicas a privadas, incluyendo datos sensibtes.

3.2 En case se compruebe que las autori.zaciones y declaraclones proporclonadas en la presente sollcltud no corresponden a la realldad a sean falsas, me someto a las
responsabilidades administrativas, civiles y penales correspondientes (ArtJculo lv, Numeral 1.7 de Principios de Procedimiento Administrativo y Artrculo 32,
niimeral 32.3 de la hey N. 27444).

3.3 En el caso que resulte ser incorporada/o al Programa CONTIGO, me comprometo a mantener actualizada la irriormaci6n de la/el usuaria/a y/a autorizada/a:
` direcci6n, tel6fono fijo, celular, correo electr6nico, clasificaci6n socioecon6mica, segtin corresponda, entre otros. Para la actualizaci6n de datos se debefa utilizar

la Ficha de Actuallzaci6n de Datas (FAD).

3.4 Del resultado de la presente solicitud, autorizo al l]rograma CONTIGO la creaci6n de una cuenta de ahorras para hacer efectivo el dep6sito de la pensi6n no
cr .ibutiva. Asl como que el programa coNTIGo establezca la modalidad de pago de la pensi6n.

Teifro conocimiento que la firm@ de este documento inicia el trdmite ante el Programa CONTIG0 y que la incorporaci6n de usuarias/os al Programa se realjza de
acuerdo al Procedlmlento de Priorlzacl6n vlgerite y a la dlsponlbllldad presupuestal.

3.6 la persona con discapacidad y/a autorizada/o suscribe y/a coloca su huella digital en seFial de conformidad.

F'R'',A

PERSONA CON DISCAPACIDAD AUTORIZADA/a

NombresvApeliidos OOOu t` A*|uo Gul\Eee.r2 Qoj^LJ NombresyApel]Ldos

oNi q.34+8J13} DNI

ceufai q5q8|03`S Ceular

SOLO PARA SER LLENAD0 POR EL RESPONSABLE DE 0MAPED EN CASO SEA QlllEN REALIZ6 EL LLENADO DEI FORMATO POR EL SOLICITANTE

NrmbresvApellidos: AllDA uuAHAW` AQ.OU€

oNIN®: +2.00gqoL
ceuler: q 82q oisq2.
Cargo: i2.Espchtsf`o|E 0€ CruApt=O
Munlclpalldad: ``uW`c`PA|`OAO O`STe`TAl. OF PAICJ3

I lnformaci6n sera utilizada para reallzar las nctificaclones que correspondan.

*. Declaro bajo juramento que lo informaci6n ccinsignada es verdadera*.

11/4A22,15:08 Cerrmcado de D18capacidad : 00387166

i.".:..i...-,.."...,.: Certificado de Discapacidad 05

Aplicacl6n do la lay N. 29973

Nro.: 003871 ee
E8tableclmlento do Salud Oood3808 :y^QbER05rfuin

I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES

GUTIERREZ ROJAS. ODON MA){IMP

DOCuMENTO DE pAJ8 ETNIA

IDENTIDAD NACIMIENTO

inasouiino 4ri7y54s7+ ' yE,N,,LE PERU Mestke

43478437
UBICEO Fu:NiEc (DPTor]FLOvroi8) DIFtECCION RENIEC

Ayaoucho / Siicro / Palco D IST.PAICO SIN

uBiGEO ACTUAL (DFro/i]ROvrois)

Ayaoucho / Sues / B®16n DIST.PAICO S/N

con certiflcado emitldo antoriormonto? No

Ii, DIACNOsTlco DE DAno

Dor8opatla doformanto. no e8peciflcqda Accldento do

Do La Conducta Sin llmltacl6n

Do La Comunlcedch Reallza y mantleno la actMdad con diflcLittrid pore 8ln ayud8
Del Culdado Personal Rcallza y mantton6 Ia actMdad 86lo con dlspo8mvos o ayuda
Do La Locomoclon Roquloro ad®m68 de a818toncla momentanea do oto per8oma
Dl8poslclon Roqulero ademds do ast8toncla persona la rmayor parto del tlompo
Destreza ActMded lmpcelble do llovar a cabo 8ln el apoyo de uno porBona, Ia ciial
Do Smuaclon requloro adem68 de un dl8poslavo a ayuda qile 1o pemrta 8818tlr.
La actMdad no 8o puodo roalLzar a mantener atn con aBl8toncla personal

Dl8capecldad 1 ) Slel go ce 7, Ia persona tlene dlscqueldad lev®

Love
Si el|les) c6dl8o(8) son 2 a 3, la persona tleno dlecapecldad iTiodemda
Moderada
Dlscapacldad x Sl el (log) c6dlgo(8) son 4, 5 6 6, en al menes uno categorla do dl8capacld8cl, por critono do
; Sovera 8 t favorabllldad la persona tlone dl.capacld&d.e`/om

vi. REQUERIN[ERTO DE pRoi]ucTaB t>E Apoyo: AmuDA8 TECNicA8, BioMECMicA8 y F.ER8ONALEs

Do .poyo
8 Pars terapla y Mantonlmlento medico o8anciale8 y do G? Para marcha y tran8porto
u8o pemanente . C] Pare comunlcacl6n. Infomaci6n y seftalizaci6n
C] Otro8 productos do apoyo
Peponale®
0 P8ra asoar8o, Vestlrse. coclnar y comer CJ Dopondoncla d® otra persona

:ON:q#ro ,

Vll. PORCENTAJE DE IRE8TRICCION 5N IA PARTICIPACION

66,4 % 4E§ diferldo?: No

VIIl. OBSEIIVACIONE8 V/a RECONENDACIONES

ACUDIR A TEARAPIA REABILI DACION Y TRAUMATOLOGIA

 06
79,61 %

viii.Oa§ERVAcionEsyioREcOMENDAcioNEs

ACUDIRNEUROLOGIAPARALAREEVALUACIONES

Serocomiondasurcovaluaci6non%m.a.8dosdelafochadoexpedici6n.

Elcertfficado`ienounavigenctade24mo8o8desdelafechadeexpedici6n.

HUELLADIGTtALDEIINDICEDERECHODEL
EVALUADO -
LllGARYFECHADEEMl8loN
11 de Abri` de
JR.CAHu|DEs/NY 2022
Ayacucho - Siicro -
Quorobamt)a

N. RNE
NO CNP

39337
APELiiDOsyNOMBRE§DEL"EDicoauEcERT`ficA
GLORIA TERESA
yEREN CORNEJO, -

'
FIRMAYSELLODELJEFE0
DIRECTORDEL

FIRWLAYSELLOOELJEFEDE ESTABLEC"IENTO
FIRMAY8ELLODELMEI)leo 8ERVICIO 0 DEPARTAMENTO
auE cERTil:icA

S'
Oto98ectore8? (CONADIS,
Bea compartlda coii
I:;ausT6.;.rs;edai.Win.istchodeEducact6ny
tDosoaUd.qiiolalrfomaci6nconton`daonsuueTul,ro...._
Mlnis`chodolaMu|aryPoblaclonosVumoralilco,Minl8tortodoDe8ameuoo
do Traba|o)

2/2

dlecob.mlnsa.gob.pe/cermcado~eT/4582872aeoaout03-95dr8b58135add8/
07
 08
1.23 |LA PERSONA CON DISCAPACIDAD SEVERA MANIFIESTA SU VOLUNTAD?

SI ENo I(Sl marc6 No, complete la lnformacl6n del apartado u del formato, si la respuesta es sL pase a la pregunto 1.24 )

1.24 £LA PERSONA CON DISCAPACIDAD TIENE DIFICULTAD PARA TRASLADARSE A UNA AGENCIA DEL BANC0 DE LA NAC16N?

SI |No I(Si mares sl, complete la informacl6n del apartado lidel tomato, sHa respuesto es NO, fine el fomato en seftal de conformidad)

11. DATOS DE IA/El. AUTORIZADA/a. SI Ia persona con dlscapac]ded es n`en®r de eded es obllmorlo el re8Istro, opdonal al s® trate de lin aduto que lo requlere

2.1 TipoDEDOcuMENTO E]DNi ECARNETDEEXTRANJEBrA 2.2 Ni]MERODEDOcuMENTO

IM4raue co,1 uno ` el lioo ae a\ic`iT.enlo)

2.3 APELLIDO PATEQNO V Ale NC `f`

2.4 APELllDO MATERNO

\ cu \ Wu A
2.S NOMBRES N DTN` OAO ELDf\ueA
2.6 TELEFONo 1 2.7 CORREO ELECTR6Nico I hvQmai`i aronea\`!Q@6-rna ` I. com

2.8 pARENIEscO CON iArfLBENEFiciARiA;a

|r.1`irquE fo,` itnd I el p6rentejcoi
HMADRE/PADRE EHERMANA/o ]ABUELA/0 ]HIJA/a ENIETA/0 EtlA/O

I PRI MA/a I ESPOSA/0 I OTRO PARIENTE

2.9 £ADJUNTA INFORME DE CONDIC16N SOCIAL/LEGAL? SI ENO I (Soloaplicasimarc6parentescodiferentea madre/padre}

Declare que reallzo tareas permanentes de apoyo y cuidado de la persona con discapacidad identificada en el presente formulario. A su vez, conozco la
responsabilidad que asumo al solicitar su afiliaci6n.

2£]|:t:::az;:,'amsor::o¥::,ab:::d::::::::Seus:s°,:I:::'::aern',aeaeunt::I:taoc:6pnr::,:::re°,:eJ:I::ansd':|anc°a;:::r'dbeu:,Vdaapd°er,:'sS::ri:C(';::ds,e:,::a::t:::6r:,S::Y,:::d:r:

otros).

Ill. CONFO"lDAD

3`1 Expreso ml consentimlento para que el Programa CONTIG0 use, en el marco de sus funciones, los datos personales. Considerando que la atenci6n de la solicltud
lnvolucra el tratamiento de dates personales , que en algunos cases constituyen dates senslbles, par lo que day ml libre y expreso consentimlento para el acceso a
base de datos personales, ya sean pdblicas a pr.ivadas, inclnyendo dates sensibles.

3.2 En caso se compruebe qiie las autorizaciones y declaraciones proporcionadas en la presente sollcitud no corresponden a la realidad a sean falsas, me someto a las
responsabilidades administrat'ivas, civiles y penales correspondi.entes (Articulo IV, Numeral 1.7 de Princii]ios de Procedimiento Administrativo y Articulo 32,
numeral 32.3 de la Lev N. 27444).

3.3 En el caso que resulte ser incorporada/a al Programa CON"GO, me comprometo a mantener actualizada la informaci6n de la/el usuaria/a y/o autorizada/a:
direcci6n, tel6fono fijo, celular, correo electr6nico, clasificaci6n socioeconbmica, segiin corresponda, entre otros. Para la actuali.zaci6n de datos se deberd utilizar
la Ficha de Actuallzacl6n de I)atos (FAD).

3.4 Del resultado de la presente sollcltud, autorizo al Programa CONTIGO la creaci6n de una cuenta de ahorros para hacer efectivo el dep6sito de la pension no
contributiva. Asf coma que el Programa CONTIG0 establezca la modalidad de pago de la pensi6n.

-J-
Tengo conocimiento que la firma de este documento inicia el trdmite ante el Programa CONTIGO y que la incorporaci6n de usuarias/os al Programa se realiza de
acuerdo al Procedlmlento de Priorlzacl6n vlgente y a la dlsponlbllldad presupiiestal.

3.6 La pei.sona con discapacidad y/a autorizada/a suscribe y/o coloca su huella digital en seffal de conform.idad.

I-laMA FIR'.|A

PERSCINA CON DISCAPACIDAD

NtmbresyApellidco lw`S AIExis t+A9,TINe2 VAIEWC'A NombesyApe„dosmT,Avu#R£#oeAvpiEt4,A®ctl`pua

DNi 62.q S8 13+ oNi oq663q6q
Ceufa, ceul3r C`+qs s|12 8
SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE 0MAPED EN CAS0 SEA QUIEN REALIZ6 EL ILENAD0 DEL FORMAT0 FOR EL SOLICITANTE

NonbresvApellidos: Al`OA t`UANAU` Aqowe

DNiN.: |aLOO8qoL
ceular. q82.qoL| Sq2.
Cargo: a.ESPDN9f`8lE OE OWO`P€O
Munl{lpallded: P`uN`C`PAl`oAo O\STe` Tf`L OE OftlcJO

i lnformacl6n sera uti.lizada para realizar las notlflcaclones que correspondan.

•. Declaro bajo juramento que la `mformt]ci6n consignada es verdadera.*

09
 P3e,rna :

10
1,23 £LA PERSONA C6N DISCAPACIDAl) SEVERA MANIFIESTA SU VOLUNTAD?

SI ENe EE(ri marc6 NO. complete la informaci6n del apartado n de„ormato, sHa respuesta es sirase a la preguma 1.24 )

1.24 £lA PERSONA CON DISCAPACIDAD TIENE DIFICULTAD PARA TRASLADARSE A UNA AGENCIA I)EL BANC0 DE LA NAC16N?

SI ENo I(Si marc6 Sl, complete la informacl6n del apartado ll del tomato, si la respuesto es No, firme el formato en serial de conformidad)

11. DATOS DE LA/EL AUTORIZADA/0, SI Ia persoila con dlscapaddad es rnelror de edad es obllfatorlo el rie8lsto, opcloml sl se tlata do un adulto Ill.e lo requlere

2"PODEDOCUMENTO HBW! ]CAINETDEEXTRANJER'A 2.2 NUMEftoDEDOCUMENTO

2.3 LM;Ea|';,';';'`;i'Te:;;:„ocumD"io) G ||I LL E u

2.4 APELLIDO MATERNO P u ctlu a I

2.5 NOMBREs eEr`` tit o

2.6 TEL£FONO ` 27 coRREOELECTR6Nicol huautLn` alone a\`da @9oui.I. com

2.8 PARENTESCO CON LA/EL BENEFICIARIA/O

|M`Irauc cc,I `inLr] I ei pdiente>[/.)
EMADRE/PADRE EHERMANA/a EABUELA/a HHIJA/o ENIETA/0 EtiA/O

I PRIMA/a EE EsposA/o I OTRo pARiENTE

2.9 tAl)JUNTAINFC)nME DE CONDIC16N SOCIAVLEGAL? SI EZ]NO I (Soloaplicaslm3rc6parentescodiferentea madre/padre)

MOTiEucg::n:;;€bL,:€;;::°l`::i:{°a±m;::a;P:[Toa,:c::tre:ud:fi:,Pa:yo:nyculdadodelapersonacondlscapacldadldentificadaenelpresenteformularloAsuve"onorcola

211E::::az;:,'amsor:S::=:b:::d::::::::Seus:s°,,:i:::'acLfaern'taeaeunt::::;:6pnr::,:::re°,:eJ:j:eransdj:|anc°a,::::ndbeu:']¥a¥e|:'sSuC:r::C('sdaa,:;,e:,::a;%t:::dr:,S::,:::d:':n

ctros).

111. CONFORMII)AO

3.1 Expreso ml consentimlento para que el Programa CONTIGO use, en el marco de sus funciones, los datos personales. Considerando que la atenci6n de la solicitud
invalucra el `ratamlenta de datos personales , que en al8unos cases constitryen dates senslbles, por lo que day mi libre y expreso consentimlento para el acceso a
base de dates personales, ya sean pdblicas a privadas, incliryendo dates sensibles.

3.2 En case se compruebe que las autorlzaciones y dedaraclones proporcionadas en la presents sollcltud no corresponden a la realidad a sean talsas, me someto a las
responsabilid@des admlnistrativas, civiles y penales correspondientes (Artl'culo IV, Numeral 1.7 de Principios de Procedimiento Adml.nistrativo y Arti'culo 32,
numeral 32.3 de la Ley N. 27444).

3.3 En el caso que resulte ser incorporada/a al Programa CONTIGO, me comprameto a mantener actualizada la informaci6n de la/el usuaria/a y/a autorizada/o:
direcci6n, tel6fono fijo, celular, correo electr6nii:a, clasificaci&n socioecon6mica, segdn corresponda, entre otros. Pare la actualizaci6n de datos se deber5 utilizar
la Ficha de Actuallzacl6n de Datos (FAD).

3.4 Del resultado de la presente sollcltud, autorizo al Pro8rama CONTIGO la creaci6n de una cuenta de ahorros pare hacer efectivo el dep6slto de la pensi6n no
`ntrlbutiva. Asl coma que el Programa CONTIG0 establezca la modalidad de pago de la pensi6n.

Tengo conocimiento que la firma de este documento inicia el tr5mite ante el Programa CONTIGO y qLie la incorporaci6n de usuarias/os al Programa se realiza de
acuerdo al Procedimlento de Prlorlzacldn v!gente y a la dlsponlbilldad presupuestal.

3.6 La persona con discapacidad y/a autorlzada/a 5uscribe y/a coloca su huella dig'rtal en sefial de conformidad.

FIRMA

PERSONA CON DISCAPACIDAD

NombresyApeilkiosFEilcms pc}cfcepAch I pro,ap, eE

DN! Oq2, 3033LI 6u`||€L' DrJI 0}0]+360
ceu|3r q Lo 85 2-a |} Ceu'ar

solo pAaA SER LLENADO POR EL REspONSABLE DE OMAPED EN cAsO SEA QuiEN REAiizo EL LLENAi]O DEL FORMATO POR EL sOLiciTANTE

NombresvApellidos. Al`cO nuAHAN` AOOuC

::; q#o8wq5°$2
Cargo: ResoDwsAoig or OHAPC0
Munlttpallded. NVN`c`pAuo^o oismiTAL 0E PO"a
4#
I,rformac,onseraut"izadapararea'!Zar'asn°:''::#:q:;oC/Tin;¥anque/a,n/a,mac,6„ons/gnadaesvewhder°*.
11/4/22, 12:57
Cerdicado de Dl8capacidad: 00387111
11
Certificado de Discapacidad
§iE..... Apllcacl6n de la loy N° 29973

oo387/il
Estableclmlento de Salud 00003808 -QUER0BAMBA

I. APELLIDO PATEIENO, APELUDO AAATERNO, NOMBFRES

POCCORPACHI RIVAS DE GUILLEN, FELICITAS

•'

SEXO EDAD N® H,C. DOCuMENTO DE DAIS E"lA

iDEirmDAD NACIIVIIENTO i

Fomonino i AItos Meso8 09230334 DN IA.E i Mestfro

67 -1o 0923b334
uBiGEO RENiEc (DPTOpROvrois) DiREccioii RENiEc

Ayacucho/Sucro/Palco ' SIHUE

UBICEO ACTUAL DIRECCION ACTUAL
(OpTomROvoi8)
Ayaoucho / Sucre / Palco SIHUE
cCuonta con co"flcado emltldo antorlomlento? S'

11. DIAGNOSTICO DE DAfio Ill. DIACNOSTICO ETIOLOCICO

CIE
Hemlplejla, n~o espedflcad; ^ in Hemomagla lntracraneal (no tradinvy2rica). n~o a;p"e"6iafa^6a~ A `\ 1629
Epl8odlo depreslvo moderado

iv. DiscAPAciDing

D® La Conducta
ba La ComunTcacl6n Reallza y mantleno la actlvidad con dMcuhad pero 8ln ayud8
Del Culdado Por8onal Rea'iza y man«ene la actMdad s6Io con dlsposltivos o ayuda
De La Locomoclon Requlere ad®mas do aslstencla momentanea do otra persona
Do La Diaposlclon Corporal Roquiere adema8 do a8lstencla do otra persona la mayor parte del
Do La Desdeza tiempo
Derfusltuacion d® llovar a cabo sln el apoyo do uno por8ona, la
cual requiere adema8 do un dlspo8lfro o ayuda
quo Ie pemha aslsGr.
no 8e puede roallzar a mantoner adn con aslstoncla
personal

v. cRAveDAD

Discapacldad 1 Si el eddigo e8 7. Ia, persona tieno d]®capecldad lev®

Levo
) Dl8capacidad 3 2. Sl el (Ies) c6dlgo(81 inn 2 6 3, la peisoni tleno dlecapac]dad moderada
Moderada 3
Di8capacldad a 4- Si el (16;) c6digo(8) son 4| 5 a 6, en al meno8 uno categor/a de dlscapacldad, par critorio
Sovera de favorabilldad la persona tiene dlscapacldad sov®ra

Vl.REQUEl"lENTODEPRODuCTOSDEAPOYO:AYUDA§T€CNICAS,BIOMECANICA8YPERSONALE8

De apoyo
8 Pare torapla y Mantenlmlento medlco esenclales 8 Para martha y transporte
y de u§o pemanento C] Pare comunicacidn, lnformaci6n y 8efializacl6n
a Ofro8 productos de apoyo
P®roonal®S
CJ Para asearso, ve8tirso, coclnar y comer Cg Dependencja do otra persona
No roqul®ro -
D No roquloro
 12
79,61 % 4Es

VIll. OBSEIVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

ACuDIR NEUROLOCIA PARA LA REEVALUACIONES

Se recomienda su reevaluaci6n en 24 m®aee desde la fecha de expedlci6n.

Elcerdficadotleneunavigenciade24m®8®8de8delafochadeexpodicidn.

HUEUA I)IGIIAL DEL INDICE DERECHO DEL

LUGAR Y FECHA DE EMISION
EVALUADO `
JR. CAHUIDE S/N 11 de Abril de

Ayaoucho - Sucro - 2022

Quorobamba

N® CMP N. RNE
APELLiDO8 y NOMBRE§ DEL MEDlco auE cERTiFicA
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YEREN CORNEJO, GLORIA TERESA

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Andres A.
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OICO CIRUJANO .

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MlnlstorlodolaMu|oryFloblaclonosVulnorablos,Mlnlst6rtodoDo8arolloolnduslanS.ociat,MinlstchodoEducacl6nyMinlsterto
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