11/4/22,14:25 Cerdflcado do Discapacldad : 00387154

Certificado de Discapacidad
Apllcacl6n do le lay N. 29973

Nro.: 00387154
E8tableclmlonto de Salud 00003808 i QUER0BAMBA

I,

I. APELLiDO Frm:RNO, APELUDO MATERNO. NOMBREs

MARTINEZ OYOLA. KELY

SEXO EDAD N. H.C. DOCUMENTO DE F,Ale

IDENTIDAD RACIMIENTO

Fomenln6 AI`o8 Meso8 ` 481 b79ol DNVLE pEF'U

283 48107901
uBicEo iRENiEc opTo/pRovroi8) DIRECCION RENIEC

Ayaoucho / Sucro / Palco . DISTF`lTOPAICOS/N

LiEiloEO ^crtyAL (DPTon]ROvmis) DIRECCION ACTUAI

Ayaoucho / Sucre / Paico D ISTRITO F'AICO SIN

4Cuenta con cerdicado om"do anteriormonte? No

11. DIACN08TICO DE DAflo ciE Ill. DIAONOsnco ciE

ETIOLOOICO

R®tra§o mental love, dotchoro dol~ cor%portamlento 8lgnfflcatlvo. qua requloro F7ol rfuad6ln;clmlonto,no b216
atonct6n o tratamlento especrflcada

rv. DiscAPAciDAD

Do La Conducta Sin llmitacl6n

De La Comunlcacl6n Ree»za y manttene la acth/ldad con difioultad pero 8ln ayuda
DOI Culdado Personal RealLza y rnantiene la actMdad 86Io con dlsposltivo8 a ayuda
Do Le Lotimocton Requlero adema8 do a8lstoncla momentdnoa do ofro persona
De La Dispo8lclon Corporal Requiero adema8 do aslstencla do afro persona la mayor pane dol tiempo
De La Desbeza Actividad lmpo81ble do llevar a cabo 8ln el apoyo do uno per8ona. Ia cual
Do Sfuaclon requlere adoma8 de un dl8po8lavo o ayude qua lo permha a818tlr.
-8
Le acth/ldad no so puedo roa«zar o mantonor edn con as!8toncla por8onal

v, ¢RAveAD
biscapacldad 1 Sl el c6dlgoes 7, la porsonatlenodl®capecldad l®vo
Love
D^l;capac]da^6 I 2- §l el (loa)ccalgo(a)Son 263. Ia per8onatlene dlscapacldad mod®rada
Modorada 3'
Dl8capacldad 4- Sl ol (Ios) cddlgo(a) Son 4, 5 6 6. en al menos una categorla do discapacidad, por chtorio do
Sovora 6 favorabllld8d la persona tieno dlscapacldad 8evera

VI. REQUERIMIENTO DE PRol)uCTO8 DE APOVO: AYLIDAS TECNICAS, BIOMEC^NICAS Y PEFtsoNALE8

D® apoyo
Ca Pare torapla y Mantenlmlonto medlco osonclales y do D Pare marcha y transporto
u8o pormanonto ' ' CJ Para comunlcacl6n. Informacl6n y §onallzacl6n
D Otros preducto8 do apoyo
Per,omlco
0 Para asear8o, vosllrso, ooclnar ycomer I Depondencla de otra persona
No roqul®ro
D No requiere

vi]. F.oRCEhrTA.E DE RESTRicci6N£N IA PARTlclpAci6N

24.46 % 6E8 diforldo?: No

Vlll. 088ERVACIONES Y/a RECONENDACIONE§

CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO

 EI cortificado tlono uno vlgencta de 24 m®ees do8do la fecha de expedicion.

LlloAR V FECHA DE E"lsION HUELLA DIOITAL DEL INDICE I)ERECHO DEL EVALUADO

JR. CAHUIDE SIN 11 de Abril do 2022

Ayaoucho - Sucro - Querobamba

APELL[DOs y NOMBF`Es DEL wiEDlco auE cERTiFicA N. CMP N® RNE

YEREN CORNEJO, GLORl^A tERESA 39337

FIRl\AA Y 8ELLO DEL MEDICO QUE Fiiun v SELLO DEL.EFE DE , , FiRMA v CELLO DEL.EFE o
CERTIFICA 8ERVICIO O DEPAITAMENTO DIFtECTOF` DEL EBTABLECIMIENTO

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'),,n7u .,,, A, . rty,, ,i

4De8e; `dd. qua fa infomacl6n contenida en 8u cortrflcado do Dlseapecidad 8oa compartid8 con.troa 8octore8? (CONADIS, Ministorio do la SI
Mujer y Pobfactones Vulnorable8. Minlateho do De8antillo a lnclusl6n Social. MinLstorio do Educacldn y Minl8torlo de Trapap)

discweb.minsa.gob.pe/certiflcadoiver/61fb3891-f6684493b44b67bl6ff09082/ 2/2