Psiquiatría

y
Salud Mental
Dr. VICTOR MANZANO
2022
I
 PSIQUIATRÍA
Y
SALUD
MENTAL

El presente documento es una herramienta guía para el estudio

para la materia de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad Privada del Valle de la ciudad de
Cochabamba – Bolivia
Versión julio, 2022

II
III
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ÍNDICE
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Índice IV
Agradecimientos VI
Dedicatoria VII
Prefacio VIII
Siglas y abreviaturas IX
I Introducción 1
1. Mente, psiquiatría y salud mental 2
2. Entrevista e historia clínica (con énfasis en su componente mental) 18
3. Examen del estado mental 24
4. Grandes síndromes mentales 44
Casos clínicos: primera PARTE 54
II Psicopatología 63
5. Trastornos neurocognitivos y síndromes secundarios 64
6. Trastornos psicóticos primarios 82
7. Trastornos afectivos 90
8.Trastornos relacionados al estrés. El miedo y la ansiedad. 106
9. Trastornos del sueño 129
10. Trastornos de la conducta alimentaria 137
11.Trastorno del neurodesarrollo 142
12. Personalidad y sus trastornos 152
13. Intimidad, sexualidad y sus trastornos 168
14. Trastornos por sustancias 182
15. Urgencias psiquiátricas 202
Casos clínicos: segunda PARTE 218
III Tratamientos 231
16. Psicofármacos 232
17. Psicoterapias 242
18. Otras terapias 266
IV Anexos 272
V Autoevaluación 284
VI Referencias 301

IV
V
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AGRADECIMIENTOS
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VI
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DEDICATORIA

VII
_____________________________________________________________________________________________________________

PREFACIO
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Este libro nace de la necesidad de agrupar los contenidos básicos de psicología médica, psicopatología y psiquia-
tría general correspondientes al Plan Global de la materia de Psiquiatría en la Universidad del Valle de la Ciudad
de Cochabamba.
No pretende ser un libro teóricamente extenso, ya que existen un sin número de magníficas y extensísimas obras
que abordan en profundidad temas de Salud Mental y Psiquiatría. No obstante, tampoco pretende ser un mero
acopio de apuntes que permitan “pasar” los exámenes de la materia. Su objetivo principal es ser un complemento
a las clases teóricas, e iniciar y guiar al estudiante del área de salud —o a cualquier persona que tenga interés y
curiosidad sobre el tema— a obtener una base de conocimiento que le permita orientar su proceso de aprendizaje
sobre la mente y sus trastornos. Por otro lado, bosqueja algunas herramientas básicas para poder interactuar de
mejor modo con los pacientes.
A lo largo de sus páginas se hace énfasis en mantener la congruencia con el contexto local, por lo que muchos de
los ejemplos y los casos clínicos están escritos en un lenguaje tal cual los pacientes suelen hablar, con modismos e
interjecciones propias del ciudadano boliviano - cochalo de a pie.
Los temas aquí desarrollados son los que suelen abarcar la mayor parte de los planes globales de las facultades de
medicina. Los primeros cuatro capítulos “Mente, psiquiatría y Salud Mental”, “Historia clínica”, “Entrevista y Examen
del Estado Mental” y “Grandes síndromes mentales” son un recuerdo de la materia de Medicina psicológica y semio-
logía mental abordados en el tercer año de la carrera. A partir del cuarto capítulo se abordan los trastornos espe-
cíficos teniendo como referente a la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 11ª edición o CIE-11. Los
último tres capítulos están orientados a hacer una explicación somera de algunos de los tratamientos disponibles
en Salud Mental.
Entre los temas teóricos están intercalados un conjunto de casos – problema, orientados a que el estudiante pueda
mejorar sus habilidades de razonamiento clínico.

VIII
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SIGLAS Y ABREVIATURAS
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AA Alcohólicos Anónimos
aa Saturación de oxígeno a aire ambiente
ACV Accidente cerebrovascular
AINE Antiiflamatorio no esteroideo
ATC Antidepresivos tricíclicos
AVAD Años de vida ajustados a la discapacidad
BDNF Factor neurotrófico derivado del cerebro
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª ed.
CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades 11ª ed.
CONALPEDIS Comité Nacional de Personas con Discapacidad
DSM-4TR Manual diagnóstico y estadístico de Trastornos Mentales 4ta ed. revisada
DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de Trastornos Mentales 5ta ed.
DMT Dimetiltriptamina
EA Enfermedad de Alzheimer
EEG Electroencefalograma
EMG Electromiograma
EEM Examen del Estado Mental
EGO Examen general de orina
ECV Evento cerebrovascular
EOG Electrooculograma
EMDR Eye Movement desesibilization and reprocessing
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EVAD Esperanza de vida ajustada a la discapacidad
FDA Food and Drug Administration
GABA Ácido gama amino butírico
GHQ-12 Cuestionario de Salud General de Goldberg
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina ()
ILAE Liga Internacional contra la Epilepsia
IMAO Inhibidores de la Monoaminooxidasa
IMC Índice de Masa Corporal
IPSJDD Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
LSD Dietilamida del Ácido lisérgico
MMPI-3 Minnesota Multiphasic Personalitiy Inventory
NA Noradrenalina
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PCP Fenciclidina
PNIE Psiconeuroinmunoendocrinología
PVVS Persona viviendo con el VIH
SARA Sistema activador reticular ascendente
SNC Sistema Nervioso Central
SPM Síndrome premenstrual
SDPM Síndrome disfórico premenstrual
STAT Administrar inmediatamente
TB Trastorno bipolar
TCC Terapia cognitivo conductual
IX
TDAH Trastorno de déficit de atención con hiperactividad
TDPM Trastorno disfórico premenstrual
TEC Traumatismo encéfalo craneano
TAC Tomografía Axial Computarizada
TEPT Trastorno de Estrés Postraumático
TP Trastorno de pánico
TOC Trastorno Obsesivo Compulsivo
UCB Universidad Católica Boliviana
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
UTI Unidad de Terapia Intensiva

X
I INTRODUCCIÓN

I
Introducción
1
1. MENTE, PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Mente, psiquiatría y
Salud Mental
2
 “Si nuestro cerebro fuera tan sencillo como para poder entenderlo, seríamos tan tontos que, de todos modos,
no lo podríamos entender.”

Jostein Gaarder – El misterio del solitario

llegó a dudarse e incluso a negarse. Por ejemplo, para el filó-

LA CUESTIÓN MENTE - CEREBRO
Vivimos en una época de grandes descubrimientos y rápidos
avances en cuanto a lo que se conoce sobre el universo y no-
sotros mismos como seres vivos. Una de las áreas en las que
más se ha avanzado es la neurociencia. La velocidad a la que
se publican artículos científicos sobre el cerebro y la mente es
pasmosa y es paradójico que mientras más se sabe, más se in-
tuye lo que se ignora. Aunque ya se conocen con gran detalle
aspectos estructurales del cerebro; este conocimiento no va de
la mano sobre lo que se conoce sobre la mente: Cuándo, cómo
y de dónde proviene la mente es algo que aún no tiene una
respuesta clara. Quién sabe si algún día esa respuesta sea por
fin hallada. Aunque miramos con altivez el cúmulo de cono-
cimientos que tenemos, en realidad, aún da la impresión de
que navegamos sobre cuatro elefantes y una tortuga en un
mar desconocido.
Si bien actualmente resulta obvio que el asiento topográfico
de la mente es el cerebro, esto es algo que en la antigüedad
sofo Aristóteles, el asiento del alma —léase mente— estaba en
el corazón y no en el cerebro, contradiciendo de este modo a
su maestro Platón, y al maestro de éste, Alcmaeón1,2. Quizá
uno estaría tentado a imaginarlo sosteniendo un cerebro de
oveja en una mano y un corazón de cerdo en la otra, y mi-
rando con desdén aquella masa amorfa, inmóvil muda y frágil
y preguntándose cómo su maestro pudo ensalzar aquel ór-
gano francamente feo, inerte, gelatinoso y frágil, comparado
con el corazón, un órgano fuerte, y cuyos latidos eran señal
inequívoca de vidaa.
Más tarde, Galeno habría de atribuirle al cerebro propiedades
hidráulicas,
del solitario. ya que lo imaginó como una bomba cuya función
era la de llevar el líquido cefalorraquídeo—considerado como
la verdadera esencia de la inteligencia— al resto del cuerpo.
Tendrían que pasar alrededor de 1200 años hasta que surgie-
ran estudios sistemáticos y científicos de la anatomía y la fi-
siología del sistema nervioso y le otorgaran al cerebro su rol
de detentor de las funciones mentales.
Definir la mente, incluso en términos no científicos, puede ser
difícil. Véase por ejemplo la definición de la Real Academia
Española (RAE):

aSe dice que Aristóteles disecó hasta 300 especies de animales y observó su crecimiento embrionario justamente para hacer una comparación
anatómica de su desarrollo. Curiosamente se supone que nunca se atrevió a diseccionar a un ser humano pues recuérdese el inmenso respeto
que la cultura griega tenía por los cadáveres, como bien se describe en el leitmotiv de la tragedia Antígona, de Sófocles.

1
 Mente: Psicol. Conjunto de actividades y pro- Como se vio en la Viñeta 1.1, los tres componentes se relacio-
cesos psíquicos conscientes e inconscientes, es- nan e influyen entre sí. En el Capítulo 16 se describe cómo
pecialmente de carácter cognitivo. pueden modificarse mediante las psicoterapias.
Psíquico: adj. Perteneciente o relativo a las
funciones y contenidos psicológicos Mente desde un enfoque neurofisiológico
Psicológico: adj. Perteneciente o rela-
tivo a la psique. Viñeta 1.1
Como puede verse, las tres definiciones se Jaime teme ser juzgado por las personas cuando habla en frente de ellas
hacen referencia las unas a la otras, pero “¿Y si me sonrojo? ¿Y si ven que me suda la frente? ¿Y si me humillan?”
(Son sus pensamientos)
en concreto y en conjunto no hacen más
René Descartes Siente gran frustración y rabia contra él mismo cuando le invitan al ma-
que hacer referencias tautológicasb. trimonio de uno de sus mejores amigos (son sus emociones). En con-
1596 - 1650
De una manera muy reduccionista, la gruencia con sus emociones y pensamientos, muy a pesar suyo, envía
Filósofo y matemático mente sería el conjunto de facultades o un regalo con una nota de disculpas por no “poder” asistir (es su con-
francés, considerado funciones cognitivas (viene de cognición, ducta).
el padre de la filosofía Un psicoterapeuta le entrena en exponerse a situaciones sociales (obliga
es decir el conocimiento) a cambiar la conducta) y poco a poco Jaime se siente más tranquilo ante
moderna. En su bús-
queda de la certeza
El filósofo René Descartes pensaba que el estas situaciones (cambian las emociones) y considera que sus temores
pura se propuso dudar cuerpo de cualquier animal y las máqui- fueron exagerados (cambian sus pensamientos)
de todo (su duda me- nas debían ser análogos en cuanto a su
todológica) funcionamiento motor, aunque los meca- Nuestro cerebro está compuesto por aproximadamente
Tras mucho reflexio-
nismos biológicos mediante los cuales los 85.000.000.000 (Ochenta y cinco mil millones) de neuronas, y
nar llegó a la conclu- animales se movían serían mucho más por cada una de ellas existen entre 10 a 50 células de la neuro-
sión de que se puede complejos. Debido a sus creencias religio- glia. En comparación, las neuronas representan el 15% del to-
dudar de todo, menos sas, señala que el hombre, a diferencia de
de que se está du-
tal de células que componen el cerebro. Recientes estudios de-
los animales inferiores, tenía una parte di- muestran que la neuroglia no es un mero elemento de sostén
dando, de ahí nació su
famoso: “Pienso, en- vina, una parte no física, etérea, que era el si no que al igual que las neuronas, ésta tiene capacidad de
tonces existo”. alma o la mente y que ésta movilizaba al recibir y enviar señales químicas estableciendo complejísimas
cuerpo. El punto de conexión con “lo di- interacciones entre ellas y las neuronas.
Basaba la separación
vino”, para él, era la glándula pineal. Si Sabiendo que, en promedio, cada neurona tiene 10.000 sinap-
de la mente y el
cuerpo en que la ma- bien este filósofo reconoció la influencia sis, resulta que existen aproximadamente 850.000.000.000.000
teria, finita, no podía del alma en el cuerpo y viceversa, por mu- (Ochocientos cincuenta mil millones) de sinapsis que en este
influir en lo infinito o cho tiempo ambos componentes se estu- momento se activan y desactivan a medida que usted lee, es-
divino. Al menos de
diaron por separado y hasta ahora a este cucha los sonidos del lugar en el que está, o mueve su cuerpo.
manera directa.
enfoque se le llama “Dualismo carte-
siano”. (Hacer click aquíc para ver un vi-
deo corto sobre sus postulados filosóficos)
Mente desde un enfoque psicológico
Existen tres poderosas fuerzas psicológi-
cas de la experiencia humana: hacer pen-
sar y sentir, es decir3 citado por 4:
1.Pensamientos: Ideas acerca del mundo,
de uno mismo y las circunstancias. Son
las opiniones, temores, dudas y prejui-
cios, anhelos y planes.
2.Conducta: Las acciones, tareas, actos
que realizamos y que pueden o no tener
un fin claro. La conducta puede ser en-
tre otros ejemplos: relajada, espontanea,
aislada, inhibida, agresiva, negligente o Fig.1 Esquema de la división filogenética del cerebro
humano.
desorganizada.
3.Emociones: Alegría, confianza, frustra-
ción, ira, rabia, envidia, pena, etc.

b Tautología: Repetición innecesaria de un pensamiento usando las mismas o similares palabras y que, por tanto, no avanza información
c https://www.youtube.com/watch?v=AlG0u_amRkw

2

Santiago Ramón y
Cajal
1852 - 1934
Médico español, histo-
patólogo, que ocupó su
labor científica en el te-
jido cerebral. Obtuvo el
premio Nobel pues
junto a Camilo Golgi
desarrollaron los princi-
pios de la teoría de la
organización del tejido
nervioso, o también lla-
mada “doctrina de la
neurona”.
Hábil dibujante y sagaz
observador, logró des-
cribir e inferir el funcio-
namiento de las neuro-
nas de sus observacio-
nes bidimensionales
cuando aún no existían
los modernos micros-
copios electrónicos. A
él se le debe la noción
inicial de la sinapsis.
Más allá de sus dotes
científicas sus biógrafos
ensalzan su habilidad
como escritor, depor-
tista, así como su ho-
nestidad y ética inque-
brantables.
Un número tan grande podría ser di- efes: fear (miedo), fleeing (huida) feeding (alimentación) y
fícil de ponerlo en perspectiva; pero f…mating (apareamiento)
veamos:
Si el número de neuronas fueran se- Amígdalas: Procesan emociones primitivas (ira, placer,
gundos, eso representarían 2.695 miedo y pulsiones como copular o comer).
años y el número de sinapsis ¡repre-
sentarían 26.950 milenios!
Filogenéticamente, es decir desde el
punto de vista evolutivo, el cerebro
se divide en (Fig. 1):
• Un área antigua, en rojo, que com-
prende el tronco cerebral, designada
como cerebro reptiliano o supervi-
vencial dado que se encarga de las
constantes vitales y de las respues-
tas más primitivas del comporta-
miento. (control de la presión arte-
rial, la respiración, el ritmo car-
diaco, etc.) Fig.2 Componentes del Sistema Límbico
• Un área más reciente, en anaran-
Hipocampos: Partes de cada lóbulo temporal, asociados a la
jado, llamada también cerebro emo- memoria inmediata y su consolidación en memoria remota.
cional. Parte de estas funciones están ligadas a las células de con-
• Y el área más nueva, en amarillo, el cepto, neuronas que se activan para ciertas imágenes o con-
neo córtex o llamada también cere-
ceptos muy específicos. También interviene en la orientación
bro intelectual que y que correspon- espacial a través de las células de lugar, neuronas, que se ac-
dería a la parte racional e involu- tivan y reactivan al conocer lugares nuevos.
crada en las respuestas conscientes y
planificadas.
Cerebro emocional – Sistema lím-
bico
Está compuesto por varias estructu-
ras interconectadas entre sí y con
aferencias y eferencias desde y hacia
los cerebros reptiliano y el neocortex
(Fig.2).
Tálamos: Reciben aferencias sensiti-
vas del cuerpo y las reparten a otras
áreas del sistema nervioso central
para su procesamiento.
Hipotálamos: Estructuras situadas
(como su nombre lo dice) por debajo
de los tálamos y que convergen para
por debajo confluir en el tuber cine-
reum de donde “cuelga” la glándula
hipófisis. Es, a decir verdad, lo que
Descartes había identificado en la
glándula pineal, ya que el hipotá-
lamo controla aspectos como el Fig.3 Partes del lóbulo frontal
sueño, el apetito, las emociones
coordinando entre la corteza cere-
bral y el sistema neurohormonal. De
manera chusca, en inglés se dice que
el hipotálamo regula las 4
3
 El caso de Phineas Gage Neocortex: Lóbulo frontal (Fig. 3) tales como la de la Fig. 4, en donde se da a entender que cada
mitad del cerebro pareciera detentar funciones exclusivas, el
En 1848, mientras tra- A diferencia de otros mamíferos izquierdo para las funciones de cálculo, análisis deductivo y
bajaba con dinamita, un
(que filogenéticamente están más lógico y el derecho para las funciones inductivas, creativas y
obrero estadounidense
llamado Phineas Gage cerca de nosotros que los reptiles o artísticas. En este sentido, Kandel describe un fenómeno en el
fue víctima de un acci- anfibios) nuestra corteza prefrontal que el daño del hemisferio izquierdo desinhibe al otro, ha-
dente del que se salvó es una de las más grandes, propor- ciendo aflorar aptitudes y habilidades artísticas6. Aunque las
milagrosamente. Una
cionalmente hablando. Mientras observaciones sugieren que esta división podría tener bases
vara de metal le había
atravesado la cabeza. que la corteza prefrontal de los ga- biológicas, la única función comprobada realmente laterali-
tos representa el 3,5% y de los mo-
nos el 11, 5%, la corteza prefrontal
humana llega a representar el
30%5.
La corteza frontal se divide en tres
grandes áreas: Una que “mira” ha-
cia fuera, la corteza lateral, una
que “mira” hacia el otro hemisfe-
rio, o medial y una que está apo-
Las lesiones compro- yada sobre las órbitas la orbito-
metieron varias estruc- frontal (no se muestra en el gráfico
turas óseas y sobre
todo la parte anterior de la derecha).
de los lóbulos frontales. La corteza implicada en la motrici-
Contra todo pronóstico Fig.4 Infografía que muestra la supuesta lateralización de todas las
dad es la más posterior (por lo que
se recuperó física- funciones mentales.
limita por el lóbulo parietal). In-
mente, pero su manera
de ser cambió comple- cluye el área motora primaria y el zada del cerebro es el lenguaje, todas las otras funciones se
tamente. área premotora. producen y procesan bilateralmente interactuando a través
Por delante de ella y hacia afuera del cuerpo calloso. Es interesante que cuando esta estructura
Otrora un hombre res- está el área prefrontal que incluye a se destruye —por ejemplo, para tratar epilepsias refractarias
ponsable y tranquilo,
tras su recuperación, se
la corteza dorsolateral y la ventrola- al tratamiento farmacológico— puede producirse un funcio-
volvió despilfarrador, teral. Hacia dentro, al área ventro- namiento autónomo de cada hemicuerpo y pudiendo dar ori-
irreverente, con ten- medial y la cingulada anterior. gen a algo así como una mente “dividida” en la que cada he-
dencia a la obscenidad, Gracias a la corteza prefrontal so- micuerpo tuviera voluntad independiente. En este link puede
sin ninguna considera-
ción para con sus com-
mos quienes somos, pues ella deter- verse un video explicativod.
pañeros o jefes (de he- mina aspectos clave de nuestra per-
cho, no fue contratado sonalidad. Otras funciones propias Vías neuronales
nuevamente en su tra- de este lóbulo son las de planificar,
bajo) Caprichoso y con
fijar objetivos, limitar las pulsiones
graves problemas para
terminar cualquier pro- del sistema límbico y prestar aten-
yecto. Murió 13 años ción. De cierto modo es el Yo de las
después, abandonado personas, es la parte consciente y
por su esposa e hijos.
racional, por ejemplo, cuando nues-
tro hipotálamo da la señal de ham-
bre, pero el lóbulo prefrontal se per-
cata que se está en una reunión y
que es mejor esperar a que ésta ter-
mine para ir a comer. Otras veces se
comporta como Superyó, por ejem-
plo, al admitir un error y “hacer lo
correcto”

Lateralidad del cerebro

Existen datos empíricos que han Fig.5 Algunas vías neuronales según el neurotransmisor.
originado infografías populares

d https://www.youtube.com/watch?v=wfYbgdo8e-8
4
Todas las estructuras del cerebro están conectadas gracias a computadora? La película Chappie, de 20157 aborda esta po-
las dendritas y axones neuronales, estos últimos pueden for- sibilidad (Fig.5).
mar haces comunes que devienen en verdaderas vías por
donde van y vienen las señales neuroquímicas. Neurotransmisores
Las neuronas funcionan como la oficina de correos de cual- Siguiendo la analogía de la oficina de correos, cada carta usará
quier ciudad cosmopolita. Los funcionarios conocen las rutas algún idioma preferencial, español, griego, español, hebreo o
de las calles y avenidas que llegan hacia los destinatarios. Las árabe. (Aunque en los hechos todas las neuronas son “políglo-
cartas serían los neurotransmisores. La parte de la neurocien- tas” y pueden responder a varios tipos de neurotransmisores
cia que estudia estas conexiones es la conectómica. El llamado según el tipo de receptores que tengan)
“Proyecto Co- Existen varios tipos de neurotransmisores y cada neurona
nectoma Hu- puede tener receptores distintos para un mismo neurotrans-
mano” tiene misor. Por ejemplo, en una neurona de la corteza visual, la se-
como objetivo rotonina puede abrir canales de sodio (uniéndose al receptor
hacer un mapa 5-HT3), pero en otra neurona de la amígdala, puede aumentar
de todas las co- los niveles de expresión de AMP cíclico (uniéndose al receptor
nexiones neuro- 5-HT4). Debajo puede verse un esquema de una sinapsis y el
nales, esto ayu- modo en que actúan los neurotransmisores (Fig..6):
dará a compren-
der condiciones
tales como el au-
tismo, la esqui-
zofrenia y otros
trastornos que se
supone podrían
tener origen en
conexiones erró-
neas o alteradas.
En este linke se
puede ver un vi-
deo donde el
Fig.6 Afiche de la película Chappie, 2015 neurocientífico
Author: en:yo Source:
Sebastian Seung
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:SynapseIllustrat Fig.7 Hendidura sináptica. Fuente:
ion.png Modified: DaDez buebnbnbnbbn explica esto con http://en.wikipedia.org/wiki/Image:SynapseIllustration.png Modified:
más detalle. DaDez buebnbnbnbbn
La conectómica plantea tópicos que suenan a ciencia ficción
(del mismo modo que en los años 60 lo eran los teléfonos ce-
lulares) Si fuera posible colectar toda la información sobre la
localización de cada neurona del cerebro y todas sus conexio-
nes: ¿Se podría trasladar la memoria? ¿Las ideas? ¿Las emo-
ciones? ¿Podríamos trasladar la mente humana a una

Funciones en el SNC
Involucrada en la consolidación
de la memoria, la atención y el
aprendizaje.
NEUROTRANSMISOR ACETILCOLINA
Implicaciones clínicas y terapéuticas
Medicamentos anticolinésterásicos: Aumentan la disponibilidad de Acetilcolina al evitar que la acetil-
colinesterasa degrade la acetilcolina, estos medicamentos se usan en personas con demencia mejorando
su desempeño cognitivo.
• Donepezilo
• Rivastigmina
Medicamentos anticolinérgicos: Usados como antiespasmódicos, bloquean al músculo liso de ciertas
vísceras. A nivel central pueden desencadenar cuadros de delirium (uno de cuyos síntomas cardinales
es la disminución de la atención) o amnesia lacunar.
• Butilbromuro de hioscina
También se usan en cardiología en caso de bradicardia.
• Atropina

e https://www.ted.com/talks/sebastian_seung?language=es
5
 NEUROTRANSMISORES NO CONVENCIONALES
Neurotransmi-
Funciones en el SNC Implicaciones clínicas y terapéuticas
sores
Relacionado a la consolidación de la
Cannabinoides Se está estudiando al Cannabidiol, un agonista cannabinoide, como tratamiento
memoria, el hambre, el alivio del
(Anandamida) para la epilepsia.
dolor.
Interviene en la modulación de la
Óxido memoria, el procesamiento del do-
Aún en estudio/Sin fármacos disponibles.
nítrico lor, el flujo sanguíneo cerebral y la
reactividad neuronal.

NEUROTRANSMISORES AMINOÁCIDOS
Neurotransmisores Funciones en el SNC
Ácido Gaba-Amino butírico Principal neurotransmisor inhibi-
(GABA) dor.
Principal neurotransmisor excita-
dor. Receptores involucrados en la
Glutamato
memoria y el procesamiento senso-
rial y la excitotoxicidad neuronal.
Implicaciones clínicas y terapéuticas
Son agonistas GABA:
• Benzodiacepinas
• Barbitúricos
• Alcohol
• Carisoprodol
Medicamentos análogos a GABA
• Gabapentina y Pregabalina.
Antagonistas de receptores de GABA
• Flumazenilo (antídoto para la intoxicación por benzodiace-
pinas).
Existen medicamentos que bloquean receptores para el gluta-
mato y que de este modo evitan la apoptosis neuronal. Se usan
en la demencia.
• Memantina
El alcohol bloquea los receptores de Glutamato y si su acción fue
prolongada, cuando éste desaparece produce una hiperexcitabi-
lidad neuronal que explica el síndrome de abstinencia y el deli-
rium tremens por hiperexcitabilidad de rebote.

6
 NEUROTRANSMISORES TIPO AMINAS
Neurotransmisores Funciones en el SNC
En relación a la atención, el estado
de alerta, el miedo y la ira. Junto a
las otras aminas modulan el estado
Noradrenalina \ Adrenalina de humor y el deseo sexual. Puede
verse su principal circuito en la
Fig.1.7 Algunos de sus receptores
inhiben la transmisión del dolor.
En relación al estado de humor y las
percepciones, especialmente visua-
Serotonina
les. Puede verse su principal cir-
cuito en la Fig.1.7
En relación al placer, los movimien-
tos, el estado de humor y la memo-
Dopamina
ria. Puede verse su principal cir-
cuito en la Fig. 7
Está en relación al nivel de concien-
cia, y ciertas funciones del metabo-
Histamina lismo de los hidratos de carbono. Es
excitadora. Puede modular la libe-
ración de dopamina.
7
Implicaciones clínicas y terapéuticas
Antidepresivos: Algunos inhiben su recaptación, es decir que au-
mentan su disponibilidad en la sinapsis y de este modo mejoran
el estado de humor.
• Venlafaxina / Desvenlafaxina
Bloqueadores adrenérgicos: Pueden producir síndromes depresi-
vos más si su uso es prolongado.
• Propanolol (β bloqueador)
• Clonidina (α bloqueador)
Agonistas adrenérgicos pueden inducir estados de ansiedad.
Salbutamol
Antidepresivos: Existen antidepresivos que aumentan la disponi-
bilidad de Serotonina en las sinapsis.
• Fluoxetina y otros Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
Alucinógenos: Los alucinógenos como la Dietilamida del ácido li-
sérgico (LSD), la mescalina y psylocibina, actúan en los recepto-
res de serotonina produciendo efectos sensoperceptuales (aluci-
naciones, ilusiones, sinestesias).
Antidepresivos: Existen antidepresivos que aumentan la disponi-
bilidad de dopamina en las sinapsis.
• Bupropión
Estimulantes: La cocaína inhibe su recaptura aumentando su dis-
ponibilidad en la hendidura sináptica.
Enfermedades neuropsiquiátricas: En la Enfermedad de Parkin-
son los niveles de dopamina disminuyen.
Antipsicóticos: Los antipsicóticos bloquean los receptores de este
neurotransmisor.
• Haloperidol • Quetiapina
• Levomepromazina • Aripiprazol
• Risperidona • Clorpromazina
Antihistamínicos: Producen sedación y medicamentos con efec-
tos parecidos suelen producir aumento de peso
• Clorfeniramina
• Cetirizina
Antipsicóticos y antidepresivos: Varios de estos medicamentos
también tienen efectos antihistamínicos.
• Mirtazapina (Antidepresivo)
• Quetiapina y otros atípicos. (Antipsicóticos)
NEURONAS ESPEJO Y SINTONÍA HU- verse también en individuos no emparentados directa-
mente, aunque pertenecientes a un mismo grupo. Por
MANA ejemplo, hay observaciones de elefantes que disminuyen
En 1990 unos científicos italianos estudiaban las cortezas mo- su paso cuando alguno está herido o enfermo, o prima-
toras de unos macacos. Como parte de sus experimentos vie- tes que se muestran más cercanos físicamente con jóve-
ron que ciertas neuronas de la corteza premotora (llamadas nes huérfanos.
células “canónicas”) de estos primates se despolarizaban
cuando éste agarraba un objeto, lo cual era esperable. Lo ines- - El salto más grande lo dio —aparentemente— la especie
perado fue que neuronas de esa misma región se despolariza- humana, cuyos individuos no solo son capaces de res-
ban si el macaco veía a otro haciendo lo mismo. A estas neu- ponder a las necesidades tangibles y objetivas de sus pa-
ronas se les llamó neuronas espejo8, y su descubrimiento abrió res, sino que puede también responder a las necesidades
un campo enorme para el estudio de las interacciones sociales. emocionales o subjetivas, tomando en cuenta el con-
Al parecer existe toda una red o sistema de neuronas espejo, texto. Esta sería una de las bases neurobiológicas de la
que abarcan desde el área inferior del lóbulo parietal, la cir- empatía, con sus efectos como la solidaridad, la capaci-
cunvolución frontal inferior y la corteza ventral premotora dad de dar consuelo y perdonar.
adyacente. También se han encontrado en la corteza visual
primaria, el cerebelo y partes del sistema límbico 9. Es claro que la existencia de neuronas espejo es una necesidad
Las neuronas espejo se han asociado al aprendizaje por imita- evolutiva para mejorar la comunicación, la sobrevivencia y la
ción, la comunicación gestual y verbal. Mientras que en otros evolución de una especie. Infelizmente también es posible ver
animales existe un aprendizaje por imitación de conductas los efectos desastrosos que este mismo fenómeno produce
concretas (por ejemplo, una postura específica para mostrar cuando lo que se “contagia” es la desesperanza, el desánimo,
acuerdo, miedo o sugerir que una acción se inicie o se de- el enojo, la irritabilidad o la frustración. Es perfectamente po-
tenga), en el caso de los humanos, hubo un salto evolutivo sible que un entorno en donde este tipo de emociones predo-
para poder comunicar información abstracta. (La mirada de minen, se convierta en factor de riesgo para problemas de sa-
una madre enojada y que hace quedar quieta a la bendición, lud mental o trastornos mentales.
por ejemplo) La explicación de esto podría residir en que, a Se volverá a mencionar este tema en el capítulo 2 al hablar de
diferencia de los macacos, en los humanos el área de neuronas la resonancia del médico en frente del paciente.
espejo abarca los lóbulos parietal y temporal10, es decir es más
amplia, lo que podría habernos dado la capacidad de “repre-
sentación” o la interpretación de un gesto tipo “pantomima”. PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLO-
El rol de las neuronas espejo también está presente en el len-
GÍA (PNIE)
guaje oral, cuando un individuo escucha un estímulo verbal
La PNIE es una parte de la neurociencia que explica la inter-
existe una activación de los centros motores del habla.
relación entre los sistemas inmune, endocrino, nervioso con
Otro rol importante de estas neuronas es la resonancia afec-
las emociones y pensamientos de los individuos.
tiva. Así como una cuerda de guitarra empieza a vibrar si la
de al lado ha sido tocada, así también nuestros cerebros, gra-
La Fig. 8 es por demás explicativa:
cias a las neuronas espejo, resuenan ante las emociones expre-
sadas: alegría, tranquilidad, fuerza o esperanza; es posible
“contagiar” emociones o actitudes positivas. Esta armonía o
sintonía o “resonancia” es crítica para la Salud Mental tanto
del individuo como del grupo y hay datos que sugieren que
podrían favorecer la neuroplasticidad 11.
- Las neuronas espejo ayudan a expandir el conocimiento
de hábitos y conductas más adaptativas de un individuo
hacia los otros miembros de la especie. Pensemos por
ejemplo en un orangután, que en algún momento de su
vida descubre que puede sacar larvas de polillas de un
troco con ayuda de un palito. ¡Qué gran descubrimiento!
Con él puede sacar mejor provecho de esa fuente de ali-
mento. Pronto, sus pares copiarán esa conducta, sin las
neuronas espejo ese descubrimiento moriría con él.

- Las neuronas espejo ayudan a reconocer la necesidad del

otro, de ayuda, protección o cuidado. Esto es muy evi- Fig.8 Esquema de los factores que interactúan en la PNIE
dente en el vínculo madre - cría, el apego, pero puede

8
La unidad mente cuerpo —cerebro— tiene relaciones directas
con los componentes psicológico (emociones, pensamientos,
conducta), hormonal, neurológico e inmunitario. Sin em-
bargo, esta unidad y sus componentes forman cada una un
engranaje más de su núcleo familiar, y a su vez, el conjunto de
individuos, forman parte de la sociedad que vive y convive en
un medio ambiente determinado. Dejo el componente gené-
tico para el final pues los avances en la genética apuntan a que
todos los componentes pueden actuar, interactuar y modificar
la información genética que cada individuo posee, esto es a
través de la epigenéticaf.
A lo largo de la historia de la medicina se han reportado casos
de curaciones aparentemente “milagrosas” por el poder de la
mente, un caso muy bien documentado fue el de una cura de
ictiosis mediante hipnosis realizada por el Dr. Albert Mason,
médico anestesiólogo, quien curó a un muchacho de lo que un
inicio se pensó eran verrugas simples. Tras la espectacular res-
puesta inicial se pudo constatar, por un estudio histopatoló-
gico posterior a las primeras sesiones de hipnosis, que se tra-
taba de ictiosis. Su caso fue publicado en el “British Medical
Journal”12 y un sorprendido Mason escribía como párrafo fi-
nal a su artículo:
“De esta respuesta a la hipnosis, una, de dos inferencias
pueden ser esbozadas. O existe un factor físico previo in-
sospechado para la etiología de esta enfermedad o es el
caso de una condición congénita siendo afectada por un
proceso psicológico. Una combinación de ambos de estos
factores es por supuesto una tercera posibilidad. Cual-
quiera sea cierta, el mejoramiento en este caso parece ser
totalmente sin precedentes y fue realizado tras [haberse
intentado] todos los métodos reconocidos de trata-
miento“
Lipton13 señala que lo más curioso del caso fue que la mejoría
fue espectacular con las sesiones de hipnosis previas al diag-
nóstico histopatológico de ictiosis, pero tras confirmarse el
diagnóstico, el cuadro del paciente no pudo mejorarse más.
Este autor sugiere que el muchacho pudo haber bloqueado—
en su mente— el mecanismo de curación al convencerse que
su caso era “incurable”
Los efectos placebo y nocebo son también ejemplos de cómo
la mente puede modificar el funcionamiento del cuerpo, en
este caso sobre el supuesto de que una determinada sustancia
inocua o procedimiento médico —sin utilidad terapéutica—
es curativo (placebo) o dañino (nocebo)
Por ejemplo, en un estudio publicado en 2002 por Moseley et
al. 14 realizaron un estudio con 180 pacientes, divididos en tres
grupos, a los primeros dos de ellos se les hizo un procedi-
miento artroscópico de rutina y al tercero solo se les realizó el
par de incisiones de medio centímetro que luego fueron
suturadas pero sin hacer absolutamente nada más. No hubo
diferencias significativas de mejoría del dolor en ninguno de
los tres grupos.
El efecto placebo pone a prueba todo lo que se conoce respecto
a la neurobiología de las percepciones, el dolor y la inmuni-
dad. A decir de Silvia Wikinski 15 “…si supiéramos cómo actúa
[el placebo], dejaría de serlo” Por ejemplo, hay estudios que su-
gieren que el efecto placebo ha aumentado conforme los estu-
dios “con placebo” han ido aumentado en número16, ¿será que
hablar sobre el efecto placebo a los participantes de los estu-
dios es lo que aumenta su efecto?
Viñeta 1.2
Dominga, de 72 años está internada por 5ta vez este año debido a crisis
asmáticas por exacerbación de su asma. Con asma desde hace 13 años,
nunca, hasta ahora se había internado con tanta frecuencia. Según la
familia ha tomado sus remedios como siempre, y ha seguido cuidándose
de los factores que suelen desencadenarle sus crisis.
—Parece que le afectó mucho lo que ha muerto mi papá—Comenta la
hija mayor. —Justo después seguido se ha internado…
Tras un mes de tratamiento en el que se hizo el diagnóstico de depre-
sión reactiva, ya no volvió a internarse y su se pudo disminuir la dosis de
corticoides que usaba.
Al parecer la falta de investigación de este este fenómeno tiene
connotaciones poco científicas. En este sentido, Lipton13, de
manera directa y Wikinski15, de manera más diplomática ha-
cen cada uno una crítica hacia la metodología de los estudios
experimentales de la efectividad de los fármacos por las gran-
des compañías farmacológicas: ¿Por qué se separa a los pa-
cientes placebo-respondientes de los resultados? ¿Por qué no
se ha estudiado con más ahínco los mecanismos subyacentes
al efecto placebo? Lipton aventura una respuesta muy lógica:
interés económico. ¿Qué sería de la industria farmacológica
—que mueve más dinero que la industria de las armas a nivel
mundial17— si se hallara un tratamiento gratuito, libre de efec-
tos secundarios, cuyo efecto no dependiera de la edad ni el
sexo18g, accesible a todos, que aliviara el sufrimiento o incluso
curara enfermedades?
En la práctica clínica cotidiana la PNIE también está ofre-
ciendo una base científica para las llamadas enfermedades
psicosomáticas, que son aquellas enfermedades o síndromes
que se originan o perpetúan debido a un malestar psicológico.
Generalmente están relacionadas a factores estresantes. Entre
las más comunes tenemos a:
• Hipertensión arterial.
• Diabetes
• Asma – Crisis asmática
• Hipotiroidismo - Hipertiroidismo
• Úlceras duodenales

f La epigenética es el estudio de los cambios en la función de los genes que son hereditarias y que no se pueden atribuir a alteraciones de la
secuencia de ADN. En términos generales se puede comparar con los acentos de las palabras donde el ADN es el lenguaje y las modificacio-
nes son los acentos. Las marcas epigenéticas, cambian la forma como se expresan los genes 277.
g Gillving, Mimmi, Demant et Al, encontraron datos que sugieren que el efecto placebo en personas con dolor neuropático periférico no se
asociaba a la sintomatología, la edad, el sexo ni la duración del dolor 18.
9
 • Eccema
• Cáncer
• Colon irritable
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Alergias
• Vitíligo
• Psoriasis
• Ovario poliquístico
La importancia de conocerlas es que el tratamiento del males-
tar psicológico o el trastorno mental subyacente, puede mejo-
rar el curso y pronóstico de estas enfermedades como puede
verse en la Viñeta 1.2.
NEUROPLASTICIDAD
En 2007, The Lancet publicaba un artículo sobre el caso de un
hombre que había llevado una vida completamente normal
con solo un 10% de masa cerebral a consecuencia de hidroce-
falia severa [19][20]. Otro caso, aún más dramático lo describió
John Lorber, un neurocirujano británico, en un hombre de 26
años con solamente alrededor de 100 a 150 g. de tejido cere-
bral, plenamente normal en cuanto a funcionamiento y con un
IQ. de 126, de hecho, fue un brillante matemático21. Existen
personas que logran llevar vidas relativamente normales tras
hemisferectomías o lesiones severas tras TEC’s o ECV´s, tales
casos llevan a pensar en la gran capacidad de recuperación o
reserva funcional que tiene el cerebro. Dicha capacidad no se
limita a sus funciones neurológicas, también se hace patente
en sus funciones psíquicas: niños que fueron víctimas de
abuso y violencia y que de adultos son padres amorosos y res-
ponsables, bomberos que presenciaron terribles traumáticas
escenas en sus rescates y que logran llevar vidas tranquilas y
funcionales. Esta capacidad depende en gran medida de la
neuroplasticidad.
La neuroplasticidad se refiere a la capacidad del sistema ner-
vioso para cambiar su estructura en respuesta a cambios del
entorno y a sus mismos procesos internos. Estos cambios im-
plican generación de nuevas neuronas (neurogénesis) y cam-
bio y reorganización del funcionamiento de las vías neurona-
les y de las sinapsis.
No fue sino hasta los años 90 del siglo pasado que surgieron
evidencias de que es posible el nacimiento de nuevas neuro-
nas en un cerebro adulto, primero en roedores y luego en pri-
mates. En 1998 se reportó la neurogénesis en el hipocampo de
los seres humanos adultos22.
Se han vinculado alteraciones en la neurogénesis con trastor-
nos como los del espectro autista, la depresión, la esquizofre-
nia y la demencia. Sin embargo, no solamente un número
anormal de neuronas puede ser el origen de disfunciones,
sino también cómo se conectan, por ejemplo, el nacimiento de
neuronas con circuitos aberrantes podría explicar el origen de
la epilepsia.5
Por otro lado, ¿recuerda el conectoma? Pues conectividad y
actividad neural promueven cambios la una a la otra en res-
puesta a las necesidades. Seung hace la siguiente metáfora:
10
La actividad neuronal cambia constantemente, es como el
agua de [un] río, nunca se mantiene quieta. Las conexio-
nes de las redes neuronales cerebrales determinan las vías
por las que la actividad neuronal fluye, así que el conec-
toma es como el lecho del río. Pero la metáfora es más rica
que eso, porque es cierto que el lecho del río guía el flujo
del agua, pero a través del tiempo el agua transforma el
lecho del río…La actividad neuronal cambia el conec-
toma.23
Este potencial adaptativo permite al cerebro hacer frente a
trastornos o lesiones, y puede reducir los efectos de diversas
patologías como la Esclerosis múltiple, la Enfermedad de Par-
kinson, Enfermedad de Alzheimer, u otras condiciones como
la dislexia, el TDAH, el insomnio en adultos o la discapacidad
intelectual.
SALUD MENTAL
“—¿Y estás sanito?”
Es la pregunta infaltable que nuestros seres queridos (espe-
cialmente si han pasado la sesentena) nos suelen hacer. Desear
la salud parece ser el parabién más común de quien ama ge-
nuinamente. No es para menos, la salud no es solo un fin, es
además un medio que permite el desarrollo y expresión de to-
das las potencialidades del ser humano.
Viñeta 1.3
Úrsula, de 40 años tiene esquizofrenia desde los 27 años, es maestra de
primaria. Se internó en el Instituto Psiquiátrico San Juan de Dios cuando
tuvo su primer brote psicótico. Actualmente usa Haloperidol decanoato
cada mes. Es una maestra muy responsable, se ha casado y tiene una
hija que está empezando una carrera en la universidad. Vive armonio-
samente en pareja y siente que, aunque siempre hay preocupaciones,
ella las puede superar de manera adecuada.
Las propiedades intrínsecas de la Salud tienen que ver con el
“bienestar” pero cada quien puede sentirse bien de distinta
manera y en distintas circunstancias. Pensemos en personajes
que tristemente han pasado a la historia por sus actos en con-
tra de la vida y derechos de cientos, miles o incluso millones
de personas. Hitler, Stalin, Mobutu Sese Seko, Mao-Tse-Tung,
todos ellos argumentaron querer el bienestar para ellos o los
suyos. Pensemos ahora en una persona consumidora de co-
caína, ella podría fundamentar que su estado —breve— de
bienestar lo obtiene al consumirla, aunque ya sea la tercera
vez que es arrestada por tenencia de sustancias ilícitas. Por
ello el concepto de Salud Mental lleva implícito también el no
producir daño y el ayudar a que otros también logren sentirse
 bien, ambos requisitos que ni
Stalin ni el consumidor de co-
caína cumplieron.
Aunque la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) ha pro-
mulgado su ya clásica definición
de Salud: “La salud es un estado
de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la
Nelson Rolihlahla ausencia de afecciones o enfer-
Mandela medades”, también define a la
1918 - 2013 Salud Mental como:
Abogado sudafricano,
perteneciente a la etnia
Xhosa. Liderizó el movi- …un estado de bienestar en el cual
miento anti apartheid el individuo es consciente de sus
instaurado por una mi- propias capacidades, puede afrontar
noría descendiente de
colonos holandeses y las tensiones normales de la vida,
que consistió en un ra- puede trabajar de forma productiva
cismo institucionali- y fructífera y es capaz de hacer una
zado. contribución a su comunidad. 24
Sus acciones de
desobediencia civil, en Es importante recordar que al
gran parte inspiradas en igual que en la definición general
lo que Gandhi había he- de Salud, la Salud Mental no es
cho en la india contra el
solo la ausencia de enfermeda-
Imperio Británico, le va-
lieron su enjuicia- des o trastornos mentales.
miento y posterior en- Mientras más saludable mental-
carcelación. mente sea una persona, menos
vulnerable será a desarrollar
Pasó 27 años en la cár-
cel, aislado y acosado tanto enfermedades físicas y
por los carceleros, obli- trastornos mentales. La estrecha
gado a realizar trabajos relación entre los estados emo-
físicamente extenuan-
cionales —mentales— y la salud
tes. La presión social
ejercida por el acti- fisca ya fue observada en los
años 70. Roger Bartrop, demos-
vismo del pueblo sud-
africano logró debilitar tró, por ejemplo, que el funciona-
la postura segregacio-
miento de los linfocitos T de mu-
nista. Mandela fue libe-
rado y lejos de buscar jeres recientemente viudas (en
duelo reciente de entre 2 a 8 se-
venganza negoció una
salida lo más pacífica manas) era menor a la de mujeres
posible hacia un go-
de la misma edad sin duelo.25
bierno democrático. Se
convertiría en el primer Más allá de las definiciones de
presidente negro de ese Salud Mental, existen algunos
país. modelos que pueden ser usados
para evaluar la Salud Mental de
los pacientes. Algunos son:
• Resiliencia, que es la ca-
pacidad de salir fortalecidos de
una situación difícil. Las perso-
nas resilientes hacen gala de
hAntonovski hizo énfasis en que las personas que enfrentan la adversidad debieran desarrollar el sentido de coherencia que incluye la capaci-
dad de comprender (comprensibilidad) los eventos estresantes, sentirse capaz de manejarlos (manejabilidad) y darles un sentido (signifi-
cado)278. Viktor Frankl, en su experiencia en un campo de concentración también hizo énfasis en el desarrollo de significado al sufrimiento,
como manera de soportar y enfrentar la adversidad.
11
mecanismos de defensa psicológicos maduros y caracte-
rísticas que les permiten afrontar mejor la adversidad.
(Para una revisión más profunda de los mecanismos psi-
cológicos de defensa ver el Capítulo 12.
Entre las características más importantes que tienen las
personas resilientes se pueden citar:
o Altruismo: Ceder un privilegio o un derecho en favor
de alguien que lo necesita más.
o Sublimación: Convertir emociones negativas en emo-
ciones positivas o acciones positivas.
o Humor: Abordar una situación desde una perspectiva
chusca, no centrándose en los aspectos negativos o las
emociones negativas emanadas de dicha situación.
o Creatividad: Encontrar formas novedosas de resolver
problemas.
o Anticipación: No dejarse sorprender por la adversidad
y si ésta llega, haber ideado alternativas de solución.
o Supresión: Limitar o eliminar conscientemente las
emociones negativas.
Varios autores han hecho hincapié en la resiliencia como
capacidad fundamental para promover la salutogénesis,
es decir, el desarrollo de la saludh.
• Presencia de emociones positivas: A mayor frecuencia de
emociones positivas experimentadas por la persona, se en-
tiende que su Salud Mental es mejor. Dentro de ellas po-
demos mencionar Amor, gratitud, orgullo, ternura, admi-
ración, entusiasmo, etc.
• Inteligencia socio-emocional, que es la capacidad de resol-
ver problemas interpersonales, automotivarse, ser empá-
tico, manejar adecuadamente las relaciones interpersona-
les, reconocer las emociones y gestionarlas adecuada-
mente, promoviendo las positivas y enfrentando las nega-
tivas. Las personas poseedoras de esta característica no ne-
cesitan que le animen a algo, son personas que pueden
animarse a ellas mismas, no necesitan recibir gratificacio-
nes inmediatas y su comunicación es asertiva.
Un buen ejemplo de salud mental fue demostrado por Nel-
son Mandela, quien hubo de hacer frente a la cárcel durante
27 años y a pesar de ello luego ayudaría a unificar un país
dividido entre blancos y negros mediante una política de
perdón y trabajo coordinado entre grupos enfrentados.
La evaluación de la Salud Mental puede hacerse, de manera ini-
cial y a manera de cribaje, mediante tests estandarizados. Uno
muy común es el Cuestionario de Salud General de Goldberg
 (GHQ-12)26 (Ver Anexo 1) y otras adaptaciones para la evalua-
ción de Salud Mental en personas con trastornos físicos 27i.
PSIQUIATRÍA
Llegados a este punto se han expuesto varios elementos del
funcionamiento de la mente humana que pueden ser aborda-
das por la Neurología, funciones corporales, como la marcha,
la coordinación, o aquellas que nos permiten la interacción
con nuestro entorno, como la vista, el tacto…Sin embargo
existen funciones mentales mucho más complejas que no de-
penden solamente del funcionamiento de las estructuras del
sistema nervioso central, sino que dependen de la interacción
del individuo con otros individuos y con sus circunstancias,
por ejemplo, una mujer con una fractura vertebral patológica
por una metástasis vertebral y parapléjica podría desarrollar
ansiedad, insomnio o un síndrome depresivo. Aunque el neu-
rocirujano pueda ofrecer dar estabilidad a su columna, los
otros síntomas también requieren una evaluación y trata-
miento. Allí —entre otros muchos escenarios— entra la psi-
quiatría.
La psiquiatría es la rama de la medicina que se especializa en
la prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento y rehabi-
litación de los trastornos mentales.
La psiquiatría tiene diversas subespecialidades, orientadas a
trastornos específicos, grupos etareos o modalidades de trata-
miento. Algunas de ellas son:
Neuropsiquiatría Paidopsiquiatría
Gerontopsiquiatría Psiquiatría comunitaria
Psicofarmacología Psicoterapias
Sexología Psiquiatría biológica
Psiquiatría de los trastornos Psiquiatría psicodinámica
del aprendizaje
Psiquiatría legal o psiquia- Psiquiatría de trastornos de
tría forense la conducta alimentaria
Psiquiatría de los trastornos Psiquiatría de enlace o me-
del sueño dicina psicosomática
El trabajo en Salud Mental se hace siempre en coordinación
con el resto de especialidades y con otros profesionales afines
a la Salud Mental como pueden ser los psicólogos, terapeutas
ocupacionales y psicoterapeutas.
Por ejemplo, ante una paciente con crisis de ansiedad que han
motivado varias internaciones debido a sensación de des-
mayo, palpitaciones y cuya causa han sido situaciones de es-
trés menores, sería importante saber qué rasgos de personali-
dad tiene la paciente o cuál su nivel de inteligencia. Una eva-
luación psicológica podría determinar su coeficiente intelec-
tual y el tipo de personalidad. Si los resultados fueran compa-
tibles con una inteligencia limítrofe —menor al promedio—
un psicólogo entrenado en terapia cognitivo conductual
i Un test muy interesante es el Test de Salud Mental Positiva, que creó Teresa Lluch, que en lugar de medir cuán mala es la Salud Mental,
éste mide cuán buena es279,280.
12
podría ayudar a gestionar mejor sus situaciones de estrés o a
mejorar sus relaciones interpersonales.
Si bien la psiquiatría, como especialidad, se encarga del trata-
miento de los trastornos mentales, no podemos dejar de lado
que una de las funciones de los médicos generales es de pro-
mover la salud antes que tener que curar o tratar problemas o
trastornos mentales.
Tomemos como ejemplos los dos casos siguientes:
(Una auxiliar de enfermería, a la licenciada)
—El (paciente) de la 158 sigue sin querer comer y hace 3
noches que no duerme, hoy día le dije que no debe manipular
las vendas de su muñón y me gritó que era su problema y
que me fuera al carajo. Hay que decirle al residente de Me-
dicina Interna que pida que lo vea el psiquiatra.
Viñeta 1.1
Adelaida es informada que deberá someterse a una amputación de la
pierna derecha debido a una insuficiencia arterial crónica de las arterias
que irrigan su pie y parte de la pierna. Aunque le asusta la cirugía, siente
alivio de saber que pronto dejará de sentir los terribles dolores que ha-
bía estado experimentando los últimos meses por la hipoxia tisular.
Costurera de ocupación, el estar libre de dolor le permitirá volver a tra-
bajar, lo que ayudará a solventar las muchas deudas que tiene.
Durante su internación conoce a Irma, una licenciada en enfermería que
debido a un accidente de tránsito también deberá ser sometida a una
amputación de la pierna. Ella en cambio se muestra desconsolada y muy
enojada con el cuidado que le ofrece el personal de salud. Se muestra
intolerante, irritable y hasta agresiva con las auxiliares de enfermería.
No puede dormir y se ha negado a firmar el consentimiento de la cirugía
con grave riesgo de que esto derive en una infección severa. El psicólogo
y luego la psiquiatra del hospital deben acudir a evaluarla.
El paciente había sido diabético desde hace más de 8 años y
debido a una infección en una uña, al principio banal, hubo
de ser sometido a una amputación suprapatelar. Actualmente
está pasando por una fase de duelo llamada Ira.
Y este otro:
(Una nefróloga, al psiquiatra)
—La paciente de la que le hablé va a terminar en diálisis muy
pronto ¡No se cuida! Su esposo me ha dicho que come todo
lo que encuentra y solo toma de vez en cuando su Losartán.
Se la voy a mandar para que le hable, yo ya no sé cómo más
explicarle…a ver si Ud. le hace entender.
La paciente sufre dolor intenso en las noches debido a una ar-
trosis cervical que no le permite conciliar el sueño hace meses.
A eso se suma que todos se salen de casa durante el día y se
queda sola. Antes podía entretenerse cosiendo, pero ahora,
debido a una retinopatía hipertensiva apenas si puede leer los
encabezados de los periódicos. Hablando con la paciente re-
sulta que está deprimida e incluso sin ganas de vivir. No
tomar los remedios y no seguir la dieta podrían ser conside-
rados como actos parasuicidas.
La intervención de un psiquiatra en ambos casos es deseable,
sin embargo, si el personal de salud (médico, enfermera, in-
terno, residente, auxiliar, nutricionista o cualquier otro) hu-
biera realizado una evaluación de la Salud Mental de estos pa-
cientes de manera precoz, quizás hubieran bastado interven-
ciones menores y no necesariamente “psiquiátricas”, que po-
drían haber evitado llegar a las situaciones actuales. ¿El resul-
tado final? Pacientes globalmente mucho más saludables y un
personal de salud más tranquilo y menos estresado.
TRASTORNOS MENTALES
A Lucía le gustar tender la cama y que las cobijas queden muy
simétricas, a Adrián le gustan las personas mucho mayores en
sus relaciones sentimentales y a Paula le gusta disfrutar su
tiempo a solas y evitar las fiestas donde suele aburrirse mu-
chísimo… ¿Hasta qué punto puede considerarse esto normal?
¿O será que Lucia tiene trastorno obsesivo compulsivo,
Adrián tiene trastorno gerontofílico y Paula tiene trastorno de
personalidad esquizoide?
Para aclarar esto se ha definido a los trastornos mentales
como: alteraciones en los procesos de razonamiento, compor-
tamiento, facultad de reconocimiento de la realidad, emocio-
nes o relaciones con los demás y que son considerados como
anormales por el grupo social de referencia del cual proviene
el individuo. Mientras que una injuria renal aguda, un infarto
agudo de miocardio o una pancreatitis tienen criterios aplica-
bles a cualquier contexto, racial, geopolítico, religioso o eco-
nómico, esto no sucede así con la psicopatología ya que los
trastornos son el resultado de una compleja interacción entre
factores biológicos, sociales, familiares, psicológicos como
verse en la Viñeta 1.1. Es importante señalar que, con el
avance de la neurociencia, con mayor frecuencia es posible
identificar causas físicas subyacentes.
Existen varias clasificaciones de los distintos trastornos men-
tales, las más utilizadas son las de la OMS, la (CIE-10) y el Ma-
nual Estadístico y Diagnóstico de las Enfermedades Mentales
5ta edición28 (DSM-5) de la Asociación Psiquiátrica Ameri-
cana.
En mayo de 2018 la OMS hizo pública su Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades en su onceava edición (CIE-11)29,
con un formato de nomenclatura distinto a la que había usado
hasta ese entonces. Coloca a los Trastornos mentales, del desa-
rrollo y del comportamiento en su capítulo 6. (La CIE-10 los
había ubicado en su capítulo F). Su definición de Trastorno
mental ha permanecido casi invariable:
“Los trastornos mentales, del comportamiento y del desa-
rrollo neurológico son síndromes caracterizados por tras-
tornos clínicamente significativos en la cognición, la
regulación emocional o el comportamiento de un individuo
13
que reflejan una disfunción en los procesos psicológicos,
biológicos o de desarrollo que subyacen en el funciona-
miento mental y del comportamiento. Estas perturbacio-
nes generalmente se asocian con angustia o deterioro en
las áreas personales, familiares, sociales, educacionales,
ocupacionales u otras áreas importantes de funciona-
miento”
Volviendo a Lucía, Adrián y Paula, si analizamos su conducta
según esta definición, podríamos aventurarnos a negar que
exista un trastorno mental subyacente ya que no existe un ma-
lestar clínicamente significativo a los tres les gusta lo que ha-
cen o cómo hacen las cosas, es decir, no les genera angustia,
vergüenza o rabia. Lo que habría que analizar es cuánto afec-
tan esas conductas en su funcionamiento cotidiano, ¿Lucía ha-
brá perdido ya un trabajo por llegar siempre tarde por medir
milimétricamente la altura de sus cobijas? ¿Adrián habrá in-
comodado a la abuela de su mejor amigo con mensajes inapro-
piados a su WhatsApp? ¿Paula habrá dejado de ir al trabajo y
quedar en situación de calle por no soportar el contacto con
otras personas? En esas situaciones sí cabría sospechar un
trastorno ya que sí habría un deterioro en las áreas sociales y
familiares.
Entre la CIE y el DSM, ¿cuál se usa más? Según una encuesta
realizada en 2009 reportó que entre 4487 psiquiatras de 44 paí-
ses, el 70% usaba la CIE-10, frente a un 23% que usaban el
DSM-4 TR30
Al final de esta sección se muestra una tabla que incluye casi
todos los trastornos mentales contemplados en esta onceava
edición.
Trastornos mentales en América Latina y el resto del mundo
Según datos de la OMS31-32 una de cada 4 personas sufrirá al-
gún trastorno mental a lo largo de su vida.
- Hay 450 millones de personas con algún trastorno mental a
nivel mundial.
- 300 millones afectadas por depresión.
- 90 millones con trastornos relacionados al consumo de bebi-
das alcohólicas.
- 25 millones con esquizofrenia.
- 38 millones con epilepsia
- Se estima que casi un millón de personas se suicidan en el
mundo cada año.
- Hasta el 75% de los trastornos mentales se inician antes de
los 24 años de edad.
- Hasta el 30% de los adultos mayores tienen depresión.
 Preva- Preva- Brecha de 100 personas con problemas relacionados a abuso o depen-
lencia lencia trata- dencia de alcohol, 84 no recibieron tratamiento.
Trastornos mentales
(de (12 me- miento Kohn, en un informe preparado para la Organización Pan-
vida) ses) americana de la Salud34 (OPS) encontró que existe una rela-
Psicosis no afectiva 2,0 0,8 65,7 ción inversa estadísticamente significativa entre la Brecha de
Depresión grave 12,5 6,7 62,6 Atención en Salud y el presupuesto asignado a Salud Mental,
Distimia 1,2 1,0 64,9 pero, no hubo relación con la asignación de presupuesto a
Trastorno por manía 2,3 1,3 71,0 hospitales psiquiátricos. En este mismo informe, Kohn, cal-
cula una mediana de Brecha de Atención en Salud Mental glo-
Ansiedad generalizada 2,4 1,4 73,3 bal (Trastornos afectivos, psicóticos y por consumo de sustan-
cias) de 73,5%
Trastorno por pánico 1,4 0,9 49,4

Agorafobia 2,5 1,5 72,5 Trastornos mentales en Bolivia

Bolivia es uno de los países latinoamericanos cuyo gobierno
Trastorno por estrés pos-
traumático
2,5 1,2 65,4 presta menor atención a la Salud Mental de su población35.
Fobia social 4,8 3,1 63,9 Uno de los desafíos más grandes probablemente sea el de pro-
Trastorno obsesivo- mulgar una Ley de Salud Mental que asigne un presupuesto
5,9 3,5 58,2
compulsivo adecuado y dirija las acciones en prevención y promoción de
Abuso o dependencia ella. Actualmente el gobierno boliviano solo asigna 0,2% de su
11,7 3,5 84,3
del alcohol presupuesto anual en Salud a Salud Mental, uno de los más
Abuso o dependencia bajos de la región.36
3,1 0,9 50,0
de drogas
Lamentablemente en Bolivia no existen datos fiables respecto
a la situación de la Salud Mental, en parte eso es debido a la
Para mejorar la comprensión del impacto que los trastornos
baja inversión en ella y la consiguiente falta de personal capa-
de Salud Mental producen en las personas, se suele utilizar
citado y especializado, lo que a su vez produce falta de inte-
los Años de Vida Ajustados a la Discapacidad (AVAD) o
gración de la Salud Mental en la Atención Primaria (Fig. 9).
DALY, en inglés. Estos representan un año perdido de vida
Una barrera para hacer estudios epidemiológicos en Salud
saludable y sin enfermedades.33 Del 100% de los AVAD, el año Mental es la poca fidelidad de los registros médicos en cuanto
2002 se calculó que el 22% se debían a trastornos neuropsi-
a los diagnósticos en Salud Mental, lo que ocasiona un sub
quiátricos, las diez primeras causas fueron:
registro de los trastornos mentales. En 2013 J. Aguilar, en su
reporte sobre el Panorama de la Salud Mental en Bolivia 37 se-
1. Trastornos depresivos unipolares 13,2
ñaló:
2. Trastorno por abuso de alcohol 6,9
3. Discapacidad intelectual (por plomo) 3,1 “La información estadística en materia de Salud Mental es
4. Esquizofrenia 2,9 una de las carencias más significativas en el sistema de salud
5. Trastorno bipolar2,4 pública en Bolivia.”
6. Trastorno por uso de drogas 1,9 En este mismo informe señala que a nivel nacional existirían
7. Jaqueca 1,7 39 establecimientos de salud con atención en Salud Mental
8. Otros trastornos1,5 Ambulatoria —de los 3632 existentes ese año38—y que el prin-
9. Epilepsia y Enfermedad de Alzheimer 1,4 (cada uno)
cipal motivo de consulta psiquiátrica serían los trastornos del
10. Trastorno obsesivo compulsivo 1,3
humor, también llamados trastornos afectivos, y representa-
rían el 17% del total de consultas. Contrastando esta cifra, ese
A continuación se muestran algunas de las prevalencias de
mismo año, 2013, se encontró una prevalencia de consultas en
trastornos mentales más importantes en América Latina cal-
Salud Mental en varios establecimientos de salud de Cocha-
culadas el año 2013 (se toman en cuenta mayores de 15 años y
bamba, de 0,36%39 y otro estudio realizado en la Ciudad del
se cuantifican en millones de habitantes).34
Alto, reportó una prevalencia de 0,05%40. Esto indica que los
establecimientos que no tienen servicios especializados en sa-
Tan importante de conocer cuántas personas sufren proble-
lud mental hacen 47 veces menos diagnósticos psiquiátricos
mas de salud mental es también conocer la brecha en el trata-
que aquellos centros que sí.
miento de esas enfermedades, que se calcula así:

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

× 100
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑞𝑢𝑒 𝑟𝑒𝑞𝑢𝑖𝑒𝑟𝑒𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜

En la Tabla 1.1 vemos que la Brecha de Atención en abuso o

dependencia del alcohol fue del 84,3,4%, esto significa que, de

14
El relevamiento de datos de personas con discapacidad men-
tal e intelectual está aún en sus iniciosj, de hecho, sus datos
más antiguos son del año 2015. De cada 100 personas con dis-
capacidad, tres tienen discapacidad mental41

j En realidad, la discapacidad intelectual debería ser incluida dentro de la discapacidad mental, pero los datos que tiene el Comité Nacional
de Personas con Discapacidad (CONALPEDIS) están separados así.

15
 TRASTORNOS MENTALES CIE-11

• Trastornos del desarrollo intelectual. • Trastorno del movimiento estereotipado.

Trastornos del • Trastornos del habla o lenguaje del desarrollo.
desarrollo • Trastorno del espectro autista
neurológico. • Trastorno del aprendizaje del desarrollo.
• Trastorno de la coordinación motora del desarrollo.
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
• Esquizofrenia
Esquizofrenia u otros • Trastorno esquizoafectivo
trastornos psicóticos • Trastorno esquizotípico
primarios • Trastorno psicótico agudo y transitorio.
• Trastorno delirante
• Manifestaciones sintomáticas de trastornos psicóticos pri-
marios.
• Tics primarios o trastornos del tic.
• Síndrome de desarrollo neurológico secundario
• Otros trastornos específicos del desarrollo neuroló-
gico.
• Trastornos del neurodesarrollo, no especificados
• Trastornos psicóticos inducidos por sustancias.
• Síndrome psicótico secundario
• Otra esquizofrenia especificada u otros trastornos
psicóticos primarios
• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos prima-
rios, no especificados

Catatonia • Catatonía asociada a otro trastorno mental. • Catatonía inducida por sustancias psicoactivas in-
cluyendo medicamentos.

• Trastornos bipolares o relacionados • Trastornos del estado de ánimo inducidos por sus-
Trastornos del estado • Trastornos depresivos tancias
de ánimo • Presentaciones sintomáticas y de curso para episodios de • Síndrome del estado de ánimo secundario
ánimo en trastornos del estado de ánimo. • Otros trastornos del humor especificados.
• Trastornos del humor, no especificados
Ansiedad o • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno de ansiedad social
trastornos • Trastorno de pánico • Trastorno de ansiedad por separación
relacionados con el • Agorafobia • Mutismo selectivo
miedo. • Fobia específica
• Trastorno obsesivo-compulsivo • Síndrome secundario obsesivo-compulsivo o rela-
• Trastorno dismórfico corporal cionado.
Trastornos obsesivo- • Trastorno de referencia olfativo • Síndrome de Tourette
compulsivos o • Hipocondriasis • Otros trastornos obsesivo-compulsivos especifica-
relacionados. • Trastorno de acumulación dos o relacionados
• Trastornos de conducta repetitiva centrados en el cuerpo. • Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados,
• Trastornos obsesivo-compulsivos inducidos por sustan- no especificados.
cias o afines
• Trastorno de estrés postraumático • Trastorno de unión reactiva
Trastornos específi- • Trastorno por estrés postraumático complejo • Trastorno de compromiso social desinhibido
camente asociados • Trastorno de duelo prolongado • Otros trastornos especificados específicamente aso-
con el estrés. • Trastorno de adaptación ciados con el estrés
• Trastornos específicamente asociados con el estrés, no es-
pecificados
• Síndrome de síntomas neurológicos disociativos. • Trastorno de identidad disociativo parcial
Trastornos • Amnesia disociativa • Trastorno de despersonalización-desrealización
disociativos • Trastorno de trance • Síndrome disociativo secundario
• Trastorno de trance de posesión • Otros trastornos disociativos especificados
• Trastorno de identidad disociativo • Trastornos disociativos, no especificados
• Anorexia nerviosa • Pica
Trastornos del • Bulimia nerviosa • Trastorno rumiación-regurgitación
comer o la • Trastorno por atracón • Otros trastornos de alimentación o alimentación
alimentación. • Trastorno de ingesta de alimentos con restricción de evita- especificados
ción • Trastornos de la alimentación o la alimentación, no
especificados.
Trastornos de
• Enuresis • Encopresis
eliminación.
Trastornos de la • Otros trastornos especificados de sufrimiento cor-
angustia corporal o • Trastorno de distrés corporal poral o experiencia corporal
experiencia • Disforia de integridad corporal • Trastornos de sufrimiento corporal o experiencia
corporal. corporal, no especificados

16
 • Trastorno por consumo de sustancias adictivas • Trastornos debidos al uso de fármacos disociativos
• Trastornos por consumo de alcohol. que incluyen ketamina y fenciclidina [PCP]
• Trastornos por consumo de cannabis. • Trastornos debido al uso de otras sustancias psi-
• Trastornos por uso de cannabinoides sintéticos. coactivas específicas, incluidos los medicamentos
• Trastornos por uso de opioides • Trastornos debido al uso de múltiples sustancias
• Trastornos por uso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. psicoactivas específicas, incluidos los medicamen-
• Trastornos por consumo de cocaína. tos
Trastornos por
• Trastornos debidos al uso de estimulantes que incluyen • Trastornos debido al uso de sustancias psicoactivas
consumo de
anfetaminas, metanfetamina o Metcatinona. desconocidas o no especificadas
sustancias o
• Trastornos por uso de catinonas sintéticas. • Trastornos por uso de sustancias no psicoactivas
conductas adictivas.
• Trastornos por consumo de cafeína. • Catatonia inducida por sustancias psicoactivas, in-
• Trastornos por uso de alucinógenos cluyendo medicamentos
• Trastornos por uso de nicotina. • Otros trastornos especificados debido al uso de
• Trastornos por uso de inhalantes volátiles. sustancias
• Trastornos debido al uso de MDMA o medicamentos rela- • Trastornos por uso de sustancias, no especificados
cionados, incluida la MDA
• Trastorno de apuestas • Trastorno de juego
Trastornos de control • Piromanía • Trastorno de conducta sexual compulsiva
de impulsos. • Cleptomanía • Trastorno de explosividad intermitente
Comportamiento
disruptivo o • Trastorno desafiante oposicionista
• Trastorno de conducta disocial
Trastornos
disociales.
• Trastorno de personalidad • Disocialidad
• Leve • Desinhibición
Trastornos de • Moderado • Anancasticidad
personalidad y • Severo • Patrón límite
rasgos relacionados. • Rasgos y patrones de personalidad prominentes
• Afectividad negativa
• Desapego
• Exhibicionismo • Frotteurismo
• Voyeurismo • Otros trastornos parafílicos que involucran indivi-
Trastornos
• Trastorno pedofílico duos que no consienten.
parafílicos.
• Trastorno coercitivo sexual sádico • Trastornos parafílicos que involucra conducta soli-
taria o individuos que consienten.
• Impuesto a uno mismo
Trastornos facticios • Impuesto a otros

• Delirium
Trastornos
• Trastorno neurocognitivo leve • Demencia
neurocognitivos.

Síndromes mentales • Del neurodesarrollo secundario

o comportamentales • Disociativo secundario
• Psicótico secundario
secundarios a • De control de impulsos secundario
• Del humor secundario
trastornos o • Neurocognitivo secundario
• Ansiedad secundaria
enfermedades • Cambio de personalidad secundario
• Obsesivo compulsivo secundario
clasificadas en otro • Catatonía secundaria
lado.

17
 2. ENTREVISTA E HISTORIA CLÍNICA (CON ÉNFASIS EN
SU COMPONENTE MENTAL)

Entrevista e historia
clínica
(con énfasis en su componente mental)

18
 “No es el habla lo que deberíamos querer conocer: deberíamos conocer al que habla.
No son las cosas que se ven las que deberíamos querer conocer: deberíamos conocer al que ve.
No son los sonidos los que deberíamos querer conocer: deberíamos conocer al que escucha.
“No es la mente la que deberíamos querer conocer: deberíamos conocer al que piensa.”
La evaluación del estado mental y la pesquisa de trastornos
mentales en personas con enfermedades físicas requiere de
habilidad y experiencia. Es importante señalar que la evalua-
ción de pacientes en contexto hospitalario es aún más desa-
fiante, algunas causas de esto pueden ser:
• A los pacientes podrían no parecerles importante la pre-
sencia de síntomas mentales en comparación de sus sínto-
mas físicos.
• Muchas veces podría no quedar claro si los síntomas que
tiene la persona son una reacción normal a la enfermedad
o efecto fisiopatológico de la enfermedad(es) actual. efec-
tiva debe hacerse teniendo como requisito previo buenas
habilidades comunicacionales, a fin de cuentas, un buen
médico siempre debe ser un buen comunicador.
• Algunos médicos nóveles (y no tan nóveles) podrían sentir
que indagar sobre emociones, ideas y conductas actuales
y pasadas es una intrusión a la privacidad de la persona.
• Aunque el personal de salud tenga buenas bases de cono-
cimientos sobre Salud Mental y Psiquiatría, el requisito
previo siempre será ejercer buenas habilidades comunica-
cionales, recuerde siempre: ¡Un buen médico es siempre
un buen comunicador¡
Dentro de algunas de las habilidades comunicacionales re-
queridas se tienen:
Empatía: Capacidad de ponerse en el lugar del otro. Por ejem-
plo, ante un paciente poco colaborador y que parece de mal
humor, alguien (empático) podría preguntarse: ¿Cómo me
sentiría yo si estuviera ya dos semanas internado? ¿Me pare-
cería grato permanecer aquí tras una colonoscopía, una en-
doscopía y pinchazos diarios en los brazos que ya están ver-
des de tantas pruebas de sangre?
Escucha activa: Veremos con algo más de detalle esta habili-
dad en el capítulo de Urgencias psiquiátricas. Básicamente es
la habilidad de recolectar información del discurso del pa-
ciente, organizarla, interpretarla y contextualizarla. Todo eso
19
Kaushitaki upanishad
mientras con nuestro lenguaje no verbal hacemos sentir escu-
chado al o la paciente, en este sentido, es el contacto visual es
fundamental, acompañado de la postura corporal adecuada.
Se dice que escuchar activamente es —también— escuchar
con los ojos.
Asertividad. Comunicarse de manera directa, efectiva y no hi-
riente haciendo respetar los puntos de vista, necesidades y
opiniones.
Intuición: Capacidad de llegar a un conocimiento sin que
exista (aparentemente) un proceso racional consciente previo.
En el caso específico de la comunicación humana, es posible
pensar que exista una serie de señales subliminales que se per-
ciben en las otras personas y por las cuales tomamos decisio-
nes. Paul Ekman, por ejemplo, teorizó sobre las microexpre-
siones faciales42 que son cambios diminutos e imperceptibles
de manera consciente pero que son percibidas a nivel incons-
ciente y que influirían en la interacción interpersonal. Es el tí-
pico ejemplo del comprador que rechaza una oferta atractiva
porque algo “le olió mal” o las madres que siempre saben
cuándo sus hijos mienten al verles el rostro. Esta capacidad
puede ayudarnos a detectar ideación suicida en pacientes son-
rientes, o abuso de sustancias en pacientes sin señales obvias
o ninguna clínica somática e incluso puede evitar alguna le-
sión física ante pacientes potencialmente agresivos.
Control emocional. Mantener la ecuanimidad en situaciones
de crisis, cambio o estrés.
Desarrollo de sintonía. Siegel43, designa con este término a un
verdadero fenómeno empático y de genuino vínculo entre las
personas, al respecto explica:
La verdadera sintonía es un asunto riesgoso. Es más fácil
realizar, por ejemplo, un examen físico al paciente para sim-
plemente buscar enfermedades específicas (…) como si se
marcaran casillas de una lista. “No”, “no”, “no”, “sí”,
 “no”. Listo, examen hecho. La sintonía es muy diferente a
excavar tu camino mediante un cuestionario.
[Durante la sintonía] Estamos abiertos al paciente, sin sa-
ber a ciencia cierta lo que está pasando en el lado subjetivo
de esta persona. Debemos estar dispuestos a seguir en un
viaje de descubrimiento para hallar lo que realmente está su-
cediendo, estar sintonizados con nosotros mismos en el pro-
ceso, liberándonos de la sensación de que lo sabemos todo, o
que tenemos el control de los resultados (…) En este punto
algunos novatos en este trabajo podrían querer elegir otra
profesión, o al menos una especialidad que esté menos llena
de la necesaria incertidumbre (…) al percibir la extremada-
mente importante faceta subjetiva de la realidad.
Finalmente, deben evitarse los prejuicios y los estigmas. Un
prejuicio es una idea a priori, es decir, tenida por cierta, aun-
que no existan pruebas o datos objetivos de su veracidad. Los
prejuicios le atribuyen a alguien una cualidad, defecto o capa-
cidad por la apariencia, la edad, la conducta, el origen étnico,
la orientación sexual, el status social, la nacionalidad, etc.
En el caso de las personas con problemas o trastornos menta-
Viñeta 2.1
Llega un adulto mayor de 80 años, poco colaborador en la entrevista,
desorientado en tiempo y con datos de una obstrucción intestinal baja.
Antes de preguntar a la familia o siquiera terminar el examen del estado
mental del paciente, la interna actúa con él como si tuviera demencia,
asumiendo, de manera anticipada, que, dada su edad, sus capacidades
cognitivas están mermadas. No comprueba su grado de desorientación
ni se percata de que su nivel de conciencia y de atención están dismi-
nuidos. En conclusión, deja pasar un cuadro de delirium.
les, algunos prejuicios muy comunes son: “Son mentirosos, fin-
gen”, “Quieren llamar la atención” “Son violentos”, “De ellos solo
se deben ocupar los psiquiatras” “Son débiles”, “No ponen de su
parte”, “No entienden ni entenderán nunca como alguien sano”,
“Hablar con alguien con un problema de salud mental es perder el
tiempo”, “No deben estar en contacto con la sociedad, deben estar en
manicomios”.
Un estigma es una condición, atributo, rasgo o comporta-
miento que hace que la persona portadora de él sea incluida
en una categoría social hacia cuyos miembros se genera una
respuesta negativa y se les ve como culturalmente inacepta-
bles o inferiores.
Cuando se refiera a sus pacientes, prefiera decir: “Paciente con
esquizofrenia” en lugar de “paciente esquizofrénico” o “pa-
ciente con discapacidad intelectual” en lugar de “discapacitado
mental”
Nadie es su patología o enfermedad, la esquizofrenia, la depre-
sión, así como la diabetes o el lupus son enfermedades que
acompañan a la persona, pero no la definen.
20
FUENTE DE LA HISTORIA
A diferencia del resto de las especialidades, en psiquiatría es
sumamente importante complementar la información del pa-
ciente con la información brindada por familia o allegados por
dos motivos:
1. Pudieran existir fallas de juicio de enfermedad o juicio de
realidad en la persona, quien podría no percatarse de la
presencia de sus síntomas o su gravedad. Por ejemplo, un
varón de 48 años, adicto al alcohol que no considera que
su consumo sea excesivo, o una mujer de 75 años, con de-
mencia vascular, que ha estado sumamente sensible e irri-
table pero no reconozca que sus reacciones sean inapro-
piadas.
Viñeta 2.2
Rómulo, de 68 años, ha estado yendo a urgencias repetidamente refi-
riendo dolores abdominales para los que no se ha encontrado una
causa física. El médico que le atiende solicita que acuda junto a algún
miembro de su familia (hasta ese entonces siempre había ido solo).
La nieta, de 17 años, informa que desde el fallecimiento de su abuela,
hace un año, él suele acudir al hospital cada vez que su hija mayor debe
salir de viaje (por razones de trabajo debe ausentarse por entre una
hasta tres semanas). La situación ha empeorado más ahora que ella, la
nieta, ha decidido irse a estudiar a México tras terminar el bachillerato.
“Desde que murió mi abuela ha desarrollado un miedo terrible a que-
darse solo y enfermar o morirse. Creo que estar en el hospital podría
hacerle sentir seguro” Dice la nieta.
2. La persona podría tener factores psicógenos que inicien,
empeoren o perpetúen sus síntomas, y que por vergüenza,
miedo, rabia o suspicacia no refiere. Por ejemplo, una mu-
jer con claros síntomas depresivos y cuyo esposo informa
que el hijo mayor de ellos está a punto de divorciarse (y
en su familia jamás nadie se había divorciado pues en esa
familia ello es sinónimo de vergüenza), o un hombre de 70
años, sumamente irritable, con insomnio y con graves pro-
blemas de relacionamiento acude junto a su hija, quien in-
forma que tras que le hicieron una colostomía por un CA
de colon ya no pudo nadar, lo cual lo frustra mucho, pues
practicó ese deporte más de 30 años.
MOTIVO/CAUSA DE LA CONSULTA
A diferencia de los relativamente pocos casos en Atención pri-
maria en los que algún(a) paciente expresa algún síntoma
“psiquiátrico” como su problema de salud, la mayor parte de
las veces, el médico general se encontrará con las siguientes
situaciones:
1. Paciente con síntomas mentales secundarios a una con-
dición somática. Por ejemplo, un paciente con desorien-
tación y disminución del estado de conciencia tras haber
tenido una crisis convulsiva.
2. Reacción psicológica a una condición somática.
Por ejemplo, La intensa desesperación y angustia que ex-
presa una mujer que se está quedando ciega por una dia-
betes mellitus.
 3. Complicaciones psiquiátricas de condiciones físicas o
tratamientos físicos.
Por ejemplo, una mujer de 48 años con intensas crisis de
ansiedad tras que le realizaron una tiroidectomía total (y
tras lo cual quedó con hipoparatiroidismo lo que ha con-
dicionado crisis de hipocalcemia)
4. Presentación somática de trastornos mentales.
Por ejemplo, el hallazgo de un tricobezoar gigante que ha
condicionado una úlcera gigante de esófago en un adoles-
cente con trastorno del espectro autista y que suele comer
objetos no comestibles.
Si un grupo de síntomas mentales no tiene un desencadenante
emocional obvio, siempre deberá sospecharse un origen físico.
5. Comorbilidad de un trastorno físico y uno psiquiátrico.
Por ejemplo, una mujer con CA de mama y trastorno obse-
sivo compulsivo.
6. Complicación somática de un tratamiento psiquiátrico.
Por ejemplo, la aparición de una disfunción eréctil en un pa-
ciente que recibe Paroxetina por un cuadro depresivo.
Una persona con enfermedades físicas puede además tener co-
morbilidad mental, por ende, la presencia de síntomas mentales
no descarta un trastorno físico y viceversa.
En cualquiera de los casos es importante registrar la informa-
ción usando las mismas palabras del consultante o de sus
acompañantes. Por ejemplo:
“Hace varios meses me siento derrotado, hay días en los que ni si-
quiera quiero salir de la cama en todo el día y cada vez como menos,
mi mamá se preocupa porque me ve muy débil y flaca.”
“Desde el accidente mi esposo llora cada día y se desespera” (el es-
poso no quiso hablar nada en presencia de la Dra.
“Hace varias semanas no puedo dormir porque me duele muchísimo
el cuello, al día siguiente me levanto de mal humor y muy cansado”
“Mi hijo está consumiendo drogas, él dice que no, pero yo he visto
varios sobres de cocaína en su mochila”
ENFERMEDAD ACTUAL.
Una vez más, es importante contar con la información de al-
gún tercero que pueda complementar la información, corro-
borarla, contextualizarla, matizarla o desmentirla.
1. Inicio: Debe describirse si los síntomas aparecieron
de manera súbita o insidiosa. Aunque no es una re-
gla, en general los trastornos cuyos síntomas se ins-
tauran lentamente (meses, años) suelen tener peores
pronósticos, mientras que los de instauración aguda
(horas o algunos días) suelen remitir más rápido.
2. Circunstancias precipitantes: Cuando una persona
acude con síntomas mentales y no resulta obvio que
éstos sean de origen físico, debe investigarse sobre
estresores psicosociales. ¿Sufrió la pérdida de algún
familiar? ¿Tuvo una pérdida económica? ¿Está
21
pasando por una ruptura sentimental? ¿Tiene al-
guna enfermedad física dolorosa o costosa?
3. Progresión y evolución de los síntomas: En general,
mientras más aguda la progresión, mejor el pronós-
tico, en cambio, mientras más lenta la instauración
de los síntomas, suele ser más lenta la recuperación
y menores las posibilidades de curación o recupera-
ción.
4. Síntomas principales: Debe tratar de identificarse si
los síntomas pueden agruparse en algún síndrome
reconocible, (Ver capítulo 4) los más comunes:
a. Agitación psicomotriz
b. Delirium
c. Psicótico - Pasividad
d. Maniaco, depresivo o ansioso
e. Demencia
f. Dependencia
5. Si recibió atención, ¿Recibió psicoterapia? ¿Ayuda
espiritual? ¿Acompañamiento u orientación fami-
liar, profesional? ¿Fue útil o perjudicial?
6. Medicación que recibió.
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Perinatales: Es útil saber a qué edad gestacional se produjo el
parto, si hubo controles prenatales, si el parto fue normal o
cesárea, si fue cesárea, ¿por qué fue cesárea? APGAR, tamaño
y peso al nacer. ¿Nació con señales de sufrimiento fetal? (me-
conio, cianosis, flacidez) ¿Fue necesario el uso de incubadora?
¿Hubo ictericia? ¿Cuán intensa? Cualquier alteración en estas
etapas tempranas del desarrollo podría producir discapaci-
dad intelectual, epilepsia u otras enfermedades mentales.
Desarrollo psicomotor: Desarrollo del lenguaje, primeros pa-
sos y control de esfínteres dan una idea general de cómo fue
su desarrollo psicomotriz, cualquier retraso podría relacio-
narse a discapacidad intelectual o algún trastorno del neuro-
desarrollo.
Es importante indagar sobre trastorno de sueño, onicofagia y
capacidad de socialización. Esta información puede ayudar a
saber si hubo eventos estresantes intensos que produjeron al-
teraciones emocionales y/o conductuales y que podrían expli-
car rasgos de personalidad actuales problemáticos.
Antecedentes familiares
Problemas convulsivos, psiquiátricos, alcoholismo, adiccio-
nes, problemas infecciones, cardiovasculares, neurológicos,
autoinmunes, gastrointestinales, endócrinos, tumorales y
otras patologías crónicas. También son importantes la indaga-
ción de enfermedades infectotransmisibles como se ve en la
Viñeta 2.3.
Antecedentes patológicos.
Convulsiones, traumatismos craneoencefálicos, antecedentes
psiquiátricos, alcoholismo y otras adicciones, intentos suici-
das, procedimientos quirúrgicos especialmente si fueron en el
cerebro, otras patologías.
Antecedentes gineco-obstétricos
Edad de la menarquia, regularidad de los ciclos menstruales,
Viñeta 2.3
Aleyda, de 45 años, fue diagnosticada con neurocisticercosis tras pre-
sentar parestesias persistentes en el brazo derecho y alucinosis visua-
les asociadas a crisis de pánico. Fue tratada con Carbamazepina y
Fluoxetina. Al año de tratamiento, durante uno de sus controles ruti-
narios comenta lo siguiente:
-Mi hijo me ha dicho que desde hace varias semanas ve a la gente y a
las cosas enoooormes, más grandes de lo que en realidad son. Como
gigantes.
Inmediatamente se le solicitó una tomografía cerebral a su hijo, y en
él se encontraron varios neurocisticercos, al igual que en la madre. El
hallazgo cobra sentido dado que el grupo familiar compartió alimento
y agua, es decir, estuvieron expuestos a los huevos de la T. solium.
relación a estímulos externos, dificultad para aprender me-
diante castigos ni premios, antecedentes de conflictos con la
Ley.
DINAMICA FAMILIAR
Este tópico no suele incluirse en la redacción de la historia clí-
nica rutinaria, pero tiene gran utilidad para conocer el tipo de
apoyo con el que cuenta la persona. La dinámica familiar co-
bra especial relevancia en personas con trastornos mentales
psicóticos, de dependencia y con demencia ya que en ellos el
juicio de enfermedad puede estar ausente y la adhesión al tra-
tamiento puede verse comprometida. Es importante indagar
sobre el tipo de familia, características de los progenitores, ca-
racterísticas de los hermanos. Funcionalidad familiar, grado
de cercanía entre los miembros, presencia de conflictos, luchas
de poder, roles, responsabilidades.
Una manera muy rápida y práctica de poder graficar no solo
la dinámica familiar sino incluso antecedentes familiares rele-
vantes es la realización de un genograma. Su construcción es
sencilla, intuitiva y solo requiere el aprendizaje de algunos
símbolos y reglas:

número de embarazos y las circunstancias asociadas a ellos,

partos, abortos, menopausia y síntomas asociados.

Antecedentes de vida escolar

Edad de ingreso al kínder, nivel de escolaridad alcanzado,
grado de aprovechamiento, dificultades en el aprendizaje,
materias y cursos reprobados, relación con sus compañeros,
relación con sus maestros.

Antecedentes de vida laboral

Edad en la que empezó a trabajar, grado de satisfacción en el
mismo, cambios laborales, ascenso, retiro, jubilación, relación
con sus compañeros, relación con sus jefes.
Al paciente o sujeto estudiado se le reconoce porque se le co-
Antecedentes de vida sexual
loca una flecha diagonal que lo señale o se le coloca una do-
Primeras informaciones, ¿quién las proporcionó?, masturba-
ble línea de trazo de su ícono:
ción, primeras experiencias, experiencias homosexuales, com-
patibilidad sexual con la pareja, presencia de disfunción eréc-
til, anorgasmia, aumento o disminución del deseo sexual, his-
El orden de colocación de los hijos de una pareja va de mayor
toria de vida marital, relaciones prematrimoniales, relaciones
a menor de izquierda a derecha, es decir, el primer hijo va
extraconyugales.
siempre a la izquierda. Las edades pueden ir dentro del sím-
bolo de sexo o al lado. Puede incluirse otra información rele-
Personalidad previa
vante al lado de cada símbolo (nombres, ocupaciones, enfer-
Rasgos asociados a timidez, suspicacia, intolerancia a la crí-
medades)
tica, desconfianza, inestabilidad, sugestionabilidad, mitóma-
Un grupo familiar se grafica como un círculo punteado que
nía, rigidez, oscilaciones cíclicas de tristeza, alegría sin
englobe a los miembros que vivan juntos.

22
Fig. 9 Tomado de: El genograma: Herramienta para el estudio y abordaje de la familia 44.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Veamos un ejemplo: Es mandatorio en las siguientes situaciones45:
En el gráfico precedente 44, a primera impresión tan abiga- - Inicio brusco de síntomas mentales sin historia previa de
rrado muestra a tres generaciones. La familia estudiada pa- enfermedades mentales.
rece ser la compuesta por Andrés y julia, con sus respectivos - Presencia de alucinosis.
3 hijos y uno más en camino. Puede verse tanto a la familia de - Refractariedad al tratamiento instaurado.
Andrés como a la de Julia. Por cierto, con la información pre- - Estado confusional.
sentada, ¿Cómo está la situación familiar de Andrés? ¿Qué - Deterioro cognitivo.
factor de riesgo existe en su familia? Se debe prestar especial atención a la postura y marcha, ex-
plorar pares craneales, reflejos superficiales y profundos,
TIEMPO LIBRE. fuerza motora y trofismo, signos meníngeos, signos cerebelo-
Este acápite puede dar mucha información sobre la persona- sos y otros.
lidad y recursos de afrontamiento al estrés de la persona. Es
importante indagar sobre la actitud familiar y personal hacia
el ocio, indagar sobre el medio ambiente socio-económico-cul-
tural en el que se desenvuelven las actividades extralaborales
o las responsabilidades familiares.

REVISION DE SISTEMAS
Siempre se debe tener en cuenta que diversas patologías físi-
cas pueden producir síntomas mentales o trastornos mentales
secundarios, por ello es importante indagar sobre los sistemas
cardiovascular, respiratorio, digestivo, urinario, músculo-es-
quelético, neurológico, endocrino, tegumentario.

EXAMEN FÍSICO
Es el complemento insalvable de una historia clínica con en-
foque mental.

23
 3. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Examen del estado

24
mental
El Examen del Estado Mental (EEM) es la evaluación sistemá-
tica de todas las funciones psíquicas superiores para identifi-
car síntomas y signos psicopatológicos.
Es importante señalar que la clasificación de las funciones psí-
quicas superiores varía según los autores, por ejemplo, Dalga-
larrondo, 200846 toma en cuenta al lenguaje como una variable
más de análisis, así como la voluntad y la vivencia del Yo.
Otros incluso incluyen las praxias y las gnosias. Por practici-
dad se tomará en cuenta la clasificación de Toro, 201047.
En la Fig. 10 puede verse en rojo aquellas funciones psíquicas
superiores cuya alteración sugiere un trastorno físico, en
verde aquellas cuya alteración son sugerentes de cuadros psi-
cóticos y en azul las que pueden ser más sugerentes de cua-
dros afectivos o de personalidad.
Apariencia
Juicio Conducta
Afecto o
Sensopercepción
humor
Pensamiento Orientación
Atención y
concentración
Conciencia
Inteligencia Memorias
Fig.10 Esquema de las funciones psíquicas superiores
El EEM se inicia desde que se ve por primera vez al paciente
y debería terminar con la recopilación de los datos que nos
aporte la familia, amigos o cualquier persona que haya po-
dido observar de manera estrecha su conducta (mientras más
25
tiempo, mejor). Si la persona está internada es muy útil pre-
guntar al resto del personal sanitario (enfermeras, auxiliares
de enfermería, internos, residentes, personal de servicio) o a
los compañeros de habitación, especialmente cuando el pa-
ciente es poco colaborador o su nivel de conciencia no permite
llevar a cabo una entrevista completa.
Antes de entrevistar a cualquier paciente debemos estar seguros
si entiende nuestro idioma o su grado de compresión general, su
grado de escolaridad o si tiene alguna dificultad sensorial (ce-
guera, sordera) o expresiva como afasia, parálisis de las cuerdas
vocales, traqueostomía, etc.
Viñeta 3.1
En una hora Edgar será llevado a quirófano, le harán un recambio de su
válvula mitral. La PA tomada una hora antes fue de 130/85, Ud. debe
verificar cómo está ahora. Encuentra a Edgar caminando de un lado al
otro, con apariencia tensa. Trata de hacerle algunas preguntas respecto
a cómo se siente, pero él contesta de mala manera: —Ud. debería saber
mejor que nadie cómo me siento, ¿acaso yo soy la primera persona que
ve que le van a hacer esta cirugía?
Aprender a hacer un EEM puede ser difícil al principio pues
todas las funciones psíquicas superiores están imbricadas, por
ejemplo, en el paciente de la Viñeta 3.1, en el acápite de apa-
riencia, uno puede describir que se lo ve nervioso, pero “ner-
vioso” también puede ir en el acápite de afecto. Si debido a su
nerviosismo camina de un lado al otro esto también puede ser
descrito en el acápite de conducta como “inquietud” y, que se
niegue a responder preguntas y nos despache de mala ma-
nera, puede ser descrito también como “poco colaborador” o
en afecto como “irritable” o “disfórico”.
La mayoría de estos síntomas y signos no representan una pato-
logía en sí mismos, siempre hay que ver el contexto o su relación
con otros síntomas para poder catalogarlos de patológicos. Re-
cuerde: Una golondrina no hace verano.
APARIENCIA La ropa y el aliño personal pue-
den darnos pistas de algunos
Se debe observar muy bien: Edad aparente, tamaño, raza, postura, ves- cuadros mentales:
timenta, cabello, pupilas, piel, mucosas, vellos. ¿Usa lentes? ¿Audífo- Un aspecto descuidado (Fig.
nos? ¿Tiene prótesis dentales? ¿Parece “conectado”? ¿Parece descon- 14), informal o tener la ropa su-
fiado? ¿Parece enojado? ¿Asustado? ¿Perplejo? ¿Perplejo? ¿Exta- cia puede hacernos pensar en
siado? ¿Impasible? ¿Enojado? ¿Asustado?
que existe algún trastorno cog-
Estudiada a través de una cui- nitivo (demencia, discapacidad
dadosa observación del rostro, intelectual) o afectivo (depre-
el cuerpo, la postura y movi- sivo moderado, grave), o psicó-
mientos corporales. Debe recor- tico (por ejemplo, como parte
darse que uno dice más con el de los síntomas negativos de la Fig. 13 Aspecto desaliñado, sucio
lenguaje no verbal que con el esquizofrenia) y descuidado
verbal. La apariencia puede Una vestimenta extravagante
darnos datos muy importantes (Fig. 15), llamativa, con gran profusión de colores podría su-
de alteraciones de otras funcio- gerirnos un cuadro de hipomanía, manía o rasgos histriónicos
nes psíquicas superiores como o esquizotípicos de personalidad. Por el contrario, alguien con
Fig. 11 Expresión suspicaz
el estado de humor, la concien- vestimentas de colores mono-
cia, la sensopercepción incluso del juicio de realidad que tiene cromáticos, demasiado “ca-
el paciente. Por ejemplo, una mirada de desconfianza puede sual”, como quien salió a la
ser parte de la presentación de alguien con ideas paranoides, calle con la ropa de casa, po-
celotípicas o alguien con rasgos de personalidad paranoide dría hacernos pensar en un
(Fig. 13). Una mirada apagada, “dormilona” con poca reacti- cuadro depresivo o rasgos de
vidad en alguien de quien se dice que está “melancólico”, personalidad esquizoide.
“desganado” o incluso, “deprimido”, puede, en realidad ser Una vestimenta muy prolija,
un signo de algún problema tiroideo (Fig. 12) o verse también limpia e impecable, tal vez
en la miastenia gravis. nos de datos de rasgos obsesi-
La piel y faneras, con sus múltiples signos, —sudorosa, pá- vos de personalidad y si esta
lida, seca, descamativa, rubicunda, con estrías—, las uñas — se asocia a complementos va-
acanaladas, quebradizas, en palillo de tambor, pintadas—, el liosos u “ostentosos” quizás
cabello —seboso, escaso, delgado, prematuramente canoso, nos sugieran rasgos narcisis- Fig. 14 Omega melancólica
teñido—, la disposición o cantidad de vello —disposición gi- tas o histriónicos.
necoide, ausente, hipertricosis— puede hacernos sospechar Una vestimenta negra puede ser señal de que la persona está
algún trastorno físico que puede producir síntomas mentales, cursando un duelo. La ropa de las personas del área rural tam-
bién nos da datos del origen geográfico, por ejemplo, una po-
llera larga es propia de una mujer que viene de La Paz u
Oruro, una pollera corta, alguien que viene de los valles. Un
sombrero tipo bombín alto, alguien que viene de La Paz, un
bombín más chato, alguien que viene de Tarija. Ciertos acce-
sorios pueden darnos pista s de la
religión (crucifijos, estrellas de Da-
vid) o el estatus marital (anillo)
que pueden a la postre ser útiles
para establecer el contexto social
los pacientes. Particular atención
se debe prestar al rostro, la mirada,
la comisura de los labios, el entre-
Fig. 12 Fascies mixedematosa (Antes y después del tratamiento)
cejo, la presencia de arrugas. Una
por ejemplo, panhipopituitarismo, alcoholismo, ovarios poli- mirada vivaz, inquieta podría ha-
quísticos, etc. cernos pensar en uso de estimu-
lantes o cuadros de manía o hipo-
manía mucho más si existe ten-
dencia a la sonrisa o al enojo. Una
Fig. 15 Vestimenta
mirada apagada, con pobre extravagante

26
contacto visual o tendiente a ir hacia abajo, asociada a un des- CONDUCTA
censo de la comisura de los labios y la contracción del entre- Se debe de igual forma prestar
cejo (Omega melancólica) deben hacernos pensar en un cua- mucha atención a la conducta de
dro depresivo o ansioso con componente depresivo (Fig. 11). la persona a lo largo de la entre-
Así mismo ciertas marcas en la piel, por ejemplo, cicatrices de vista pues ésta siempre aporta da-
pinchazos en los brazos, cortes en las muñecas, pueden hacer- tos sobre la mente de la persona,
nos pensar en uso o abuso de sustancias psicoactivas o inten- su conducta comunicará siempre,
tos de suicidio previo. aunque no quiera hacerlob.
La configuración craneofacial también es una fuente informa- Dentro de las alteraciones que se
ción importante, por ejemplo, cuando estamos frente a perso- pueden encontrar están:
nas con algunos síndromes genéticos dentro de cuyas mani- Fig. 18 Fascies Cushingoide
https://upload.wikimedia.org/
wikipedia/commons/6/60/Cus
¿Qué hace el/la paciente cuando Ud. entra en la habitación? ¿Hace
hingsFace.jpg
contacto visual? ¿Es colaborador/a? ¿Es capaz de obedecer órdenes
simples? ¿Cómo son sus movimientos? ¿Lentos? ¿Rápidos? ¿Hay datos TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
de algún problema neurológico? ¿Paresias? ¿Plejias? ¿Temblores?
CUALITATIVOS CUANTITATIVOS
¿Posturas anómalas?
Negativismo Por aumento Por disminución
festaciones existen síntomas mentales, por ejemplo, discapa- Obediencia automática
cidad intelectual (Síndrome de Down u otros) (Fig. 16). Otras Conductas de eco Excitación o agita- Inhibición motora
alteraciones en la apariencia pueden ser compatibles con otros Estereotipias ción psicomotriz Estupor depre-
trastornos físicos característicos y en los que además existen Tics Hiperactividad sivo.
síntomas mentales, por ejemplo, en el Síndrome de Cushing Manierismos Inquietud Catatonia.
Compulsiones Acatisia Catalepsia
(Fig.18) puede haber síntomas ansioso - depresivos o altera-
Conducta desorgani- Flexibilidad cé-
ciones de memoria y concentración, o en la pelagra (Fig. 17)
zada rea.
con claros síntomas de deterioro cognitivo o incluso psicóti-
cosa
TRASTORNOS CUALITATIVOS
Negativismo: El paciente no sigue las indicaciones médicas o
no colabora con la exploración física o no responde a las pre-
guntas. Puede ser negativismo activo o pasivo. En el activo el
paciente hace lo opuesto de lo que se le dice, en el pasivo el
paciente no obedece órdenes. Por ejemplo, un niño de 5 años
que no abre la boca para tomar el medicamento (pasivo) o se
niega a entrar en el consultorio, agarrándose del marco de la
puerta, gritando y pateando (activo). Muchas veces ocurre
que el negativismo es fruto de una interacción médico-pa-
ciente inadecuada. Por ejemplo, un paciente a quien no se le
ha explicado bien los beneficios de un procedimiento, podría
negarse a permitir que se lo hagan.
Fig. 17 Fascies del Síndrome de Langer Obediencia automática: Sería lo opuesto al negativismo.
Giedion, por delección cromosómoca
de 8q24. Se acompaña de
Puede denotar una falta de juicio que hace que la persona
discapacidad intelectual. Fig. 16 Pelagra haga lo que se le pida, incluso aunque esto implique experi-
ttps://es.m.wikipedia.org/wiki/Archi mentar dolor o peligro. Aparece en discapacidad intelectual,
vo:Pellagra2.jpg
autismo, demencia, intoxicación por sustancias depresoras
como benzodiacepinas, alcohol o barbitúricosc. También
puede verse un efecto parecido con la Escopolamina.
Ecopraxia: El paciente imita los movimientos del entrevista-
dor, puede verse en personas con esquizofrenia, demencias
especialmente del lóbulo frontal, discapacidad intelectual y se
acompaña por lo general de ecolalia y ecomimia. La ecolalia

a Recuerde las tres “D” de la Pelagra: Demencia, diarrea y dermatitis.

b Parafraseo del primer axioma de la comunicación de Paul Watzlawick: Es imposible no comunicarse. Esto hace referencia especialmente al
lenguaje no verbal. Los gestos de desdén, enojo, perplejidad o asombro en alguien que permanece callado o que intentar alejarse aportan datos
de sus emociones e incluso de sus pensamientos.
c El famoso “suero de la verdad” era el pentotal o amital sódico.

27
es cuando el paciente repite lo que el entrevistado r u otra per-
sona ha dicho y la ecomimia es repetir los gestos del rostro del
entrevistador. Las tres pueden estar presentes también en el
autismo y en el Síndrome de Tourette.
Estereotipias: Movimientos repetidos y voluntarios sin pro-
Recuerdo que en las últimas semanas de clases de quinto año de la fa-
cultad, tres amigos y yo nos quedamos a hacer una guardia a modo de
experimentar lo que nos tocaría hacer al año siguiente.
A eso de las 11 de la noche llegó una ambulancia que llegaba de algún
poblado del Chapare, traían a una muchacha, tendría entre 19 a 22 años
con diagnóstico de abdomen agudo, probable apendicitis, la acompa-
ñaba su hermano mayor, de no más de 21 años. Uno de los residentes,
tras ver la placa de rayos X dijo, casi exultante, algo así como “¡A quiró-
fano a quirófano! ¡Si no se va a morir!” Supongo que mucho de su…en-
tusiasmo venía por el deseo de hacer una cirugía más (y adquirir así más
experiencia) Acto seguido mandó llamar al hermano de la paciente para
que firme el consentimiento informado. No hubo mayores explicacio-
nes de su parte. La reacción de la paciente y de su hermano fue muy
predecible, se negaron en redondo. La cosa tomaba muy mal tinte pues
el residente, visiblemente molesto, insistía en que la cirugía debía lle-
varse a cabo. Afortunadamente mi amiga, a quien solo llamaré L. Mén-
dez…no, mejor Litzy M., se las arregló para conversar con el hermano.
Lo llevó aparte y en un lugar más tranquilo, con mucha paciencia y uti-
lizando un lenguaje sencillo, explicó qué era abdomen agudo y por qué
debía realizarse la cirugía. El muchacho luego habló con su hermana y
ambos, ya más tranquilos e informados, aceptaron la cirugía.
pósito, se ven en personas con autismo, personas con esqui-
zofrenia, personas con discapacidad intelectual y Síndrome
de Tourette. Son comunes el movimiento de aleteo o palmoteo
en personas con autismo. En personas con esquizofrenia es
posible ver movimientos de balanceo del tronco, o tocarse re-
petidamente alguna parte del cuerpo.
Compulsiones: Son acciones repetitivas voluntarias, a veces
complejas, que muchas veces pueden estar originadas en una
obsesión. La persona la realiza repetitivamente para dismi-
nuir la angustia de la obsesión que las originó. Por ejemplo, si
alguien piensa que sus manos están contaminadas se lava
compulsivamente las manos, típico del Trastorno Obsesivo
Compulsivo (TOC). Cuando estas acciones son complejas y
realizadas de una manera secuencial y precisa se les llama ri-
tuales. En las adicciones, también se dice que el consumo de
la sustancia puede ser compulsivo. Por ejemplo, inyectarse
varias veces al día Fentanilo, un opioide. Aunque no son pre-
cisamente acciones visibles, también pueden designarse como
compulsiones mentales las de contar u ordenar mentalmente
como el caso de la viñeta 3.2.
Viñeta 3.2
Indira tiene Trastorno Obsesivo Compulsivo. Suele llegar tarde al tra-
bajo pues sube y baja dos o tres veces las gradas de su edificio (vive en
el 4to) hasta que el último escalón lo pise con el pie derecho y ha estado
teniendo problemas para comunicarse con los colegas de trabajo pues
tiene cuidado de que sus respuestas tengan siempre un número par de
palabras.
Conducta desorganizada: Es un tipo de comportamiento “sin
sentido”. Se observa habitualmente en personas con esquizo-
frenia o en personas con discapacidad intelectual o demen-
cias. Pueden ser muy variadas, por ejemplo, desnudarse (sin
que exista un deseo de exhibirse provocativamente como
puede ocurrir en la manía, por ejemplo), caminar hacia atrás,
entrar a la ducha con la ropa puesta, arrancarle las hojas a un
libro, hacer nudos a las mangas de las camisas, comer pañales
o tierra, etc.

Tics: Son movimientos involuntarios no propositivos de un

TRASTORNOS CUANTITATIVOS (Aumento)
grupo o varios grupos musculares, presentes en los trastornos
neuropsiquiátricos como el Síndrome Touretted. Pueden in-
Excitación/agitación: Hay un aumento de la actividad motriz
cluir los músculos de la fonación lo que puede producir gru-
del paciente y ésta está dirigida a causar daño a sí mismo (auto
ñidos o incluso llegar a la coprolalia, es decir, decir malas pa-
agresión) o a otros (heteroagresión). Esta conducta puede
labras. Aunque es posible para la persona controlar estos mo-
verse en trastornos mentales graves y descompensados como
vimientos por un periodo de tiempo, cuando dejan de pensar
en la esquizofrenia, el trastorno bipolar (más frecuente en la
en el control de ellos, vuelven a manifestarse. Suelen empeo-
fase maniaca), autismo o en cuadros somáticos como en las
rar en estados de ansiedad.

Manierismos: Consisten en expresiones faciales exageradas

(diríase hipermimia) y posturas corporales acompañados de
movimientos de las manos, usados para dar énfasis o fuerza a
lo que la persona dice o trata de decir. Pueden observarse en
pacientes con manía, bajo efectos de sustancias estimulantes,
con esquizofrenia o con rasgos de personalidad histriónica.

d Oliver Sacks, en Un antropólogo en Marte, describe el caso de un cirujano con este síndrome que tenía tics generalizados y que, sin embargo,
durante la cirugía estos movimientos cesaban del todo mientras se concentraba en el acto quirúrgico.

28
Medicamentos anti- intoxicaciones por sustancias psi- TRASTORNOS CUANTITATIVOS (Disminución)
colinérgicos y altera- coactivas estimulantes, el delirium o
ciones de la concien- los síndromes de abstinencia a sus- Inhibición motriz: La persona se mueve mucho menos de lo
cia
tancias depresoras. Muchas veces que debería y de manera muy lenta. Cuando esta inhibición
En psiquiatría son va- traducen el cortejo conductual con- motriz se asocia con disminución de la actividad mental se
rios los medicamentos sonante de ideas delirantes o aluci- llama inhibición psicomotriz, muy típica de trastornos de-
con propiedades anti- naciones, por ejemplo, en la viñeta presivos, uni o bipolares (que pueden llegar a extremos de
colinérgicas que sue-
3.3, la conducta agitada de Horacio aparentar cuadros de estupor, llamado estupor depresivo) y
len utilizarse: Antide-
presivos, especial- responde a las alucinaciones visua- en personas con esquizofrenia con predominio de síntomas
mente los antidepresi- les que presenta. negativos. Se puede ver también en personas que usan sus-
vos tricíclicos. Antipsi- tancias depresoras, o antipsicóticos especialmente típicos
cóticos, especial-
Hiperactividad: Es el aumento de la como el haloperidol, también en personas con demencia mo-
mente los típicos de
baja potencia como la actividad motora dirigida a algún derada a grave. Se debe tener cuidado de identificar la inhibi-
levomepromazina, o la propósito. Por ejemplo, un niño con ción motriz o psicomotriz secundaria a trastornos físicos tales
clorpromazina. trastorno por déficit de atención con como anemia, hipotiroidismo, cáncer, enfermedad de Addi-
hiperactividad (TDAH) que empieza son u otros.
En medicina general se
usan como agentes a desarmar una radio, luego revisa el
Viñeta 3.3
antiasmáticos como el refrigerador, luego se sube a la mesa
Horacio ha roto todos los vidrios de su casa con el palo de una escoba
bromuro de Ipatropio, para ver una araña en el techo. Se porque veía horribles cabezas deformes en ellos.
la atropina, usada en puede ver este síntoma en personas Bebedor frecuente, no pudo seguir bebiendo desde anteayer porque se
cardiología o como an- instauró Ley Seca por la Semana Santa y no pudo comprar alcohol. Pre-
tídoto en intoxicacio- ansiosas o que consumieron sustan-
senta un delirium tremens. Cuando sus hijos intentan tranquilizarlo
nes por carbamatos. El cias estimulantes como cafeína, co-
también los agrede físicamente.
atracurio, usado en caína, metanfetaminas o en el Tras-
anestesiología, varios torno de Déficit de Atención con Hi-
antiespasmódicos usa-
peractividad. Catatonía: La persona se mantiene inmóvil, aparentemente no
dos para los cólicos
menstruales, uretera- dándose cuenta de lo que ocurre a su alrededor. Se presenta
les o intestinales. Inquietud: La persona no puede es- bajo tres formas: estupor catatónico, con inmovilidad.
tar en reposo, se mueve bastante,
Altas dosis o uso en
pero el origen está en un estado de Catalepsia, cuando el paciente mantiene la postura en la que
pacientes susceptibles
pueden provocar sín- ansiedad o de angustia y los movi- se le pone o flexibilidad cérea que sería el grado extremo de
dromes confusionales mientos en general no tienen un pro- la catalepsia. Este trastorno (y sus variantes) pueden verse en
con la consiguiente al- pósito bien definido, lo típico es en- la esquizofrenia catatónica en donde hay momentos donde la
teración del nivel de persona esta inmóvil y momentos donde la persona está su-
consciencia.
contrar a alguien moviendo el pie o
un alumno que da un examen muy mamente agitada y agresiva. Son casos ya muy raros hoy en
importante y empieza a tronarse los día.
dedos de la mano, juguetear con su
cabello, o el lápiz, otras personas CONCIENCIA
pueden caminar de un lado a otro al
Según la RAE:
esperar algo importante, etc.
Del lat. conscientia.
Acatisia: Sensación muy desagrada- 1. f. Capacidad del ser humano de reconocer la realidad circun-
ble al permanecer inmóvil y que se
dante y de relacionarse con ella. El coma consiste en la pér-
alivia con el movimiento. La deses-
dida total de la consciencia.
peración puede ser tan grave que el 2. f. Conocimiento inmediato o espontá-
paciente puede incluso pensar en o
neo que el sjeto tiene de sí mismo, de sus actos yreflexiones. Per-
intentar el suicidio. Ocurre en pa-
dió la consciencia de lo que le estaba pasando.
cientes que reciben antipsicóticos, 3. f. Conocimiento reflexivo de las cosas. Actuó con plena cons-
por su acción sobre los receptores de ciencia de lo que hacía.
la Dopamina, más raramente puede
4. f. Psicol. Acto psíquico por el que un sujeto se per-
ocurrir también con antidepresivos cibe a sí mismo en el mundo.
tricíclicos. A la observación la per-
sona suele estar caminando, o de pie,
moviendo constantemente las ma-
nos o las piernas, como marchando.

29
 TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA tenga apariencia vigil, usualmente se El síndrome de Wer-
CUANTITATIVOS CUALITATIVOS acompaña de una actividad psicomo- nicke-Korsakoff
Hipervigilancia triz disminuida.
Estado crepuscular Trastorno cerebral
Somnolencia El discurso suele estar disgregado,
Desrealización debido a la deficien-
Obnubilación lentificado muchas veces se asemeja cia de tiamina (Vita-
Despersonalización
Estupor mucho a como hablan las personas mina B1).
Trance
Coma ebrias. La encefalopatía de
Wernicke (fase
La conciencia está mediada por el sistema reticular ascen- Este síntoma aparece cuando la per-
aguda) se caracteriza
dente (SARA) cuyos neurotransmisores promotores de la vi- sona tiene problemas físicos graves por confusión, ano-
gilia son: Histamina, Acetilcolina y Serotonina. Es de gran im- como encefalopatías (hepática, uré- malías de la postura y
portancia clínica la Acetilcolina, ya que cualquier medica- mica, metabólica), traumatismo ence- marcha (ataxia), y
movimientos anor-
mento que bloquee la actividad colinérgica cerebral (anticoli- falocraneano, accidente cerebrovas-
males de los ojos (nis-
nérgicos) puede producir alteraciones de la conciencia. cular, sepsis, encefalitis o meningitis. tagmo).
Así como una ventana muy limpia permite ver lo que hay
dentro de una casa, así también una conciencia clara permite Estupor: Es una alteración todavía El síndrome de Korsa-
koff (fase crónica) se
evaluar las otras funciones mentales, al respecto Jaspers se- más grave de la conciencia, la persona
observa en un pe-
ñala: tiene los ojos cerrados, tiende a per- queño número de pa-
La claridad de la conciencia exige que tenga claramente manecer hipoactiva o inmóvil, los es- cientes. Es un tipo
ante mí lo que pienso, lo que sé, y lo que quiero, lo que tímulos para hacer que la persona de demencia, que se
hago, lo que siento, mi vivencia, la vinculación a mi yo, y preste atención deben ser muy inten- caracteriza por la
pérdida de memoria
que se mantenga en conexión con el recuerdo48. sos o hasta dolorosos. Las causas son y confabulación (en
las mismas que para la obnubilación. que el paciente re-
Al igual que sucede con los pacientes negativistas o poco co- llena sus lagunas de
laboradores, si existen alteraciones graves de la conciencia se Coma: La persona tiene un nivel de memoria con histo-
rias inventadas que el
debe preguntar a gente cercana o allegados sobre el estado conciencia abolido y el paciente no mismo cree que pa-
mental de la persona antes de la instauración del trastorno de responde ni siquiera a los estímulos saron) y por proble-
conciencia. dolorosos. Las causas pueden ser las mas del corazón, vas-
mismas que para las alteraciones pre- culares, y del sistema
nervioso. amina (Vi-
TRASTORNOS CUANTITATIVOS cedentes. tamina B1).

Los trastornos cuantitativos de la conciencia están estrecha- TRASTORNOS CUALITATIVOS

mente relacionados con graves alteraciones físicas. Siempre
debe indagarse su causa a través de una re-evaluación física, la-
boratorial o de gabinete a fin de elucidar su causa.
Hipervigilancia: La persona presenta mayor sensibilidad a
los estímulos que le rodean, será más capaz de identificarlos
y discriminarlos. Se suele asociar a aumento de la actividad
psicomotriz. Esto se ve en personas con trastornos de ansie-
dad, consumo de sustancias estimulantes o en personas con
síndromes de abstinencia de sustancias depresoras.
Somnolencia: En sí misma no es un trastorno de la conciencia
dado que el sueño es un estado fisiológico y la somnolencia se
puede considerar primera fase del sueño, sin embargo, encon-
tramos personas anormalmente somnolientas con episodios
paroxísticos de somnolencia que tienen narcolepsia o tras con-
sumir sustancias depresoras como alcohol, benzodiacepinas,
barbitúricos o analgésicos opioides.
Obnubilación: Consiste en una disminución del nivel de con-
ciencia, la persona tiene los ojos abiertos y puede interactuar
con algunos estímulos externos y percibir algunos estímulos
internos, pero no todos. Aunque tenga los ojos abiertos y
Estado crepuscular: La persona tiene
un estrechamiento de la conciencia,
sin embargo, su conducta es casi nor-
mal, es decir las acciones que realiza
incluso pueden ser de una gran com-
plejidad, este trastorno se da en per-
sonas con epilepsia de lóbulo tempo-
ral o demencia cuando la cantidad de
estímulos empieza a disminuir. (fenó-
meno del sundowning o crepuscular)
Despersonalización y desrealiza-
ción: Pueden ir juntas, se dan en per-
sonas que sufrieron un impacto emo-
cional intenso, son propias de reaccio-
nes a estrés agudo, o ataques de pá-
nico. En la despersonalización la per-
sona siente que no es ella misma,
siente que todo lo que realiza lo hace
como en “automático”, que es un ob-
servador ajeno a su propia conducta,
pensamientos y emociones. En la des-
realización la persona siente que todo

30
 Hipnosis y dolor lo que le rodea es irreal, distante, ne-
buloso, como en un sueño, por eso la
La hipnosis se ha desrealización está descrita a veces
usado hace muchos
también como una alteración de sen-
años para producir
analgesia, anestesia o sopercepción.
hipoestesia en proce- Trance: Estado en el que la atención
dimientos médicos se encuentra dirigida a uno o pocos
como reducción de
estímulos, con una nula o casi nula
fracturas, trabajo de
parto, curaciones de percepción de otros estímulos exter-
quemaduras y proce- nos o internos. Se lo asocia al estado
dimientos odontoló- de hipnosis que se usa en la hipnote-
gicos.
rapia. En la vida cotidiana pueden ex-
perimentarse estos estados como por
En el área quirúrgica
se usa la hipnoseda- ejemplo al leer un buen libro y darnos
ción como una alter- cuenta que ya son las 3 a.m., o al ir
nativa mucho más se-
conduciendo al trabajo pensando en
gura para la realiza-
ción de cirugías de di- una reunión importante sin darnos
versos tipos. En estos cuenta de cómo movemos los pies
casos se suele combi- para acelerar o frenar. (Ver capítulo
nar tanto la sedación 16, Hipnoterapia)
química con la hipnó-
tica, lo que reduce la
necesidad del uso de ORIENTACIÓN
analgésicos o sedan-
tes. Función psíquica gracias a la cual la
persona sabe quién es (orientación
personal), dónde está (orientación es-
pacial) y en qué tiempo está (orienta-
ción temporal). Se debe tener cuidado
estar realmente seguros de la orienta-
ción correcta de los pacientes. Una
sola pregunta en relación a la orienta-
ción espacial puede ser insuficiente y
no detectar trastornos de la orienta-
ción incipientes.
Las alteraciones propias de la orienta-
ción son sensibles para detectar tras-
tornos orgánicos, en muchos casos se
asocia a obnubilación y trastornos de
la atención.
La desorientación temporal aislada
sugiere menor gravedad y es la más
frecuente. Los errores leves de fechas
son comunes. (Por ejemplo, cuando
hacemos una receta médica y pone-
mos un día adelantado o retrasado).
Al hacer la entrevista es importante
indagar la hora, por ejemplo, un jubi-
lado de 80 años puede no saber exac-
tamente el día exacto del mes, lo que
no es tan patológico, pero si la esta
persona confunde la mañana con la
noche esto sugiere una desorienta-
ción más grave. El segundo tipo de
desorientación más común es la
31
espacial y el menos común y que demuestra una gravedad
mayor es la desorientación personal.
Las desorientaciones son comunes en los cuadros de delirium,
en las demencias, y pueden darse en los trastornos disociati-
vos.
ATENCIÓN/CONCENTRACIÓN
Para evaluar la atención debemos observar: ¿La paciente sostiene la
mirada? ¿Dirige la mirada o la cabeza hacia la puerta cuando alguien
entra? ¿Es capaz de seguir el hilo de la conversación? Para evaluar la
concentración se debe pedir que la persona deletree una palabra al re-
vés (por ejemplo. M-U-N-D-O), que diga los meses del año de atrás para
adelante o que vaya contando de siete en siete para atrás desde 100.
La atención es la capacidad de identificar estímulos externos
(sonidos, luz, temperatura, sabores) e internos (hambre, sed,
dolor, ira, cansancio) A la focalización de la atención en uno o
pocos estímulos se llama concentración. Acá las alteraciones
que encontramos son:
Hipoprosexia: Es la disminución de la capacidad de prestar
atención, la capacidad de identificar y discriminar los estímu-
los se limita. En casos extremos el paciente parece perplejo. Es
común en síndromes confusionales, alteraciones del lóbulo
frontal y por el uso de sustancias depresoras. También puede
estar presente en la esquizofrenia y en la depresión.
Distractilidad o disprosexia: La persona no puede filtrar su
atención y presta atención a todos los estímulos que le rodean
externos e internos, puede ocurrir en presencia de lesiones ce-
rebrales como en las encefalopatías, infecciones, personas que
usaron sustancias estimulantes y en el trastorno por déficit de
atención con o sin hiperactividad, también en la manía.
SENSOPERCEPCIÓN
Como el nombre indica, esta función psíquica superior com-
¿Cuál es su nombre? ¿Su edad? ¿A qué se dedica? ¿Con quiénes vive?
¿Cómo vino aquí? ¿Qué es este lugar? ¿Dónde queda? ¿Qué fecha es?
¿Qué hora es? ¿Es de día o de noche?
prende el análisis tanto de las sensaciones (aferencia de los es-
tímulos desde receptores específicos hacia el sistema nervioso
central) así como la organización e interpretación de estos
para dar origen a las percepciones.
Las modalidades sensoperceptuales externas son: visuales,
auditivas, táctiles, gustativas y olfativas.
Las modalidades sensoperceptuales internas son: cenestesia
(posición) y cinestesia (movimiento).
TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCIÓN
SENSACIONES (Cuanti-
PERCEPCIONES (Cualitativos)
tativos)
Alucinaciones:
Anestesia
• Funcionales
Hiperestesia
• Reflejas
Hipoestesia
• Autoscópica
 • Hipnagógicas - Hipnopó-
mpicas
Impresión de presencia
Pseudo-alucinaciones,
Alucinosis
Pareidolias
Sinestesia
Falsos reconocimientos
TRASTORNOS DE LA SENSACIÓN
Se puede oler una nota musical
o saborear un color. Es un fenó-
meno no muy raro en la pobla-
ción general, 1 de cada 1000
personas o más quizás experi-
mentan cotidianamente este fe-
nómeno.49 Hay personas que
pueden ten erla toda la vida y
no la consideran como un fenó-
meno extrañoe.

Viñeta 3.4 Muchas veces ocurre que pa-

Augusto, de 53 años, lleva internado ya 5 semanas. Había ingresado cientes psicóticos nieguen al-
para su tercera aplicación de quimioterapia por un linfoma no Hodgkin. guna alteración sensopercep-
A los pocos días se instauró una neumonía asociada a los cuidados de la tual, sin embargo, los soliloquios,
salud, luego un empiema que requirió drenaje quirúrgico y posterior las risas inmotivadas o tener ac-
colocación de un sello de agua, y ahora además ha desarrollado una titud de alucinado demuestran
injuria renal aguda. Las primeras dos semanas se mostraba tranquilo lo contrario. Debe preguntarse a
cada vez que le tomaban muestras de sangre, sin embargo, desde la la familia o allegados sobre estos
anterior semana se niega a que le realicen cualquier procedimiento in- signos ya que pueden no mani-
vasivo, a duras penas lo convencieron de colocarle dos paquetes globu- festarse durante la entrevista.
lares por su anemia. Argumenta que ya no tolera el dolor y que cada
pinchazo o manipulación ahora le duele mucho más. Este fenómeno puede provo-
carse por el uso de alucinóge-
nos como el LSD, la mescalina
Hipoestesia: este trastorno ocurre cuando el umbral de per- u otros.
cepción es muy alto. Lo que implica que el estímulo deba ser
mayor para ser percibido. Se da en trastornos disociativos, Pareidolia: Es un fenó-
también bajo hipnosis, intoxicación por alcohol, benzodiace- meno psicológico donde un es-
pinas. Existen algunos pacientes con trastorno del espectro tímulo vago y aleatorio (habi-
autista que también pueden tener este trastorno. El grado más tualmente una imagen) es per-
intenso de esta alteración puede ser la anestesia. cibido erróneamente como una
forma reconocible. Sucede por
Hiperestesia: En este caso el umbral de percepción está muy ejemplo cuando vemos por al-
bajo. Se tiene una mayor tendencia a interpretar estímulos no gunos minutos las nubes en el
necesariamente intensos como insoportables o dolorosos (Vi- cielo e identificamos figuras re-
ñeta 3.4). Puede darse en personas con trastornos de ansiedad, conocibles o cuando se ven las
o depresión, en personas con síndrome de abstinencia por
tarjetas del Test de Rorschach.
ejemplo a opioides. Las personas con trastorno del espectro
autista también pueden ser muy sensibles a estímulos especí- Falsos reconocimientos: (Ver
ficos. más adelante)
Alucinación: Son percepciones
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN sin objeto o estímulo real, y que
se tienen por ciertas. Tienen
Impresión de presencia: Sensación de tener cerca a alguien. modalidad externa, es decir el
Sentir su presencia. Suele ocurrir en personas que atraviesan individuo las identifica como
duelos por fallecimiento, por ejemplo, una madre que fuera de su mente.
“siente” que su hija está en su habitación, oculta bajo la cama, Pueden ser elementales como
lista para salir a sorprenderla como siempre solía hacerlo luces o sonidos; o complejas
cuando vivía, o una viuda que “siente” que su esposo está como animales, escenas, mú-
durmiendo a su lado en la noche. sica, conversaciones.
Toda alucinación es patológica
Sinestesia Con “S” (cinestesia con “c” es la percepción de y debe ser investigada, excep-
movimiento): Los sentidos se confunden, un estímulo es in- tuando las hipnagógicas e hip-
terpretado con una modalidad sensorial distinta a la normal. nopómpicas y las que ocurren
Henry Molaison
(1926 – 2008)
Estadounidense. Más
conocido por sus inicia-
les H.M. En 1953 fue so-
metido a una cirugía
que le extirpó la parte
medial de ambos lóbu-
los temporales a fin de
tratar una epilepsia re-
belde a todo tipo de tra-
tamiento.
Tras la cirugía sus crisis
convulsivas fueron con-
troladas, pero se pro-
dujo una amnesia an-
terógrada tan grave que
fue incapaz de aprender
información nueva (se-
mántica) para siempre.
No obstante, los investi-
gadores descubrieron
que sí podía aprender
habilidades motoras y
hábitos, con la misma
facilidad que cualquier
otra persona. Llegaron
a la conclusión que la
memoria explícita o au-
tomática depende otras
estructuras como la
amígdala, el cerebelo y
los ganglios basales.

e En Musicofilia, Oliver Sacks describe el caso de músicos que “veían” las notas musicales a colores 49.

32
en personas con déficits sensoriales (visión, audición) y que se
designa como Síndrome de Charles Bonnet. Aproximada-
mente 10% de las personas con déficits graves de visión y el
10% de los que tienen déficits de audición tienen este Sín-
drome50. (ver más adelante).
De acuerdo a la modalidad sensorial, existen:
• Alucinaciones auditivas: Su presencia es parte del sín-
drome psicótico. Son complejas en la esquizofrenia (voces
que insultan, amenazan, ordenan, hablan entre sí o co-
mentan lo que hace la persona), también en la manía psi-
cótica y en las depresiones graves psicóticas, en estas últi-
mas las voces suelen ser acusatorias o condenatorias.
Es posible que la persona escuche sus pensamientos de
manera externa, a esto se llama eco del pensamiento o
pensamiento sonoro. En las demencias o en presencia de
daños neurológicos más localizados pueden darse aluci-
naciones de tipo musical. Las alucinaciones en las crisis fo-
cales suelen ser estereotipadas tendientes a ser elementa-
les y de duración corta.
• Alucinaciones visuales: Su presencia debe hacer sospe-
char primero una causa orgánica, por ejemplo, en las epi-
lepsias, delirium, tumores cerebrales, o por el uso de me-
dicamentos, corticoides (a altas dosis), anticolinérgicos y
otros. Por ejemplo, son comunes las alucinaciones en vi-
suales los primeros días de inicio del tratamiento antirre-
troviral para el VIH. Tienen un carácter muy vívido, colo-
rido y de características geométricas cuando son efecto de
sustancias alucinógenas como el LSD o la mezcalina. Sue-
len adoptar la forma de animales poco agraciados como
ratas, perros, hormigas o arañas, a esto se llama zoopsias
y son muy comunes en el delirium tremens. En el caso del
paciente de la Viñeta 2.4 las alucinaciones tomaron forma
de cabezas horrorosas.
• Alucinaciones táctiles: La persona siente que le tocan, o
que insectos caminan encima o debajo de su piel (formica-
ción). Pueden aparecer en casos de delirium, intoxicación
por cocaína. Debe diferenciarse éstas de las parestesias
que se producen en cuadros de ansiedad, donde el pa-
ciente puede describir hormigueos o calambres.
• Alucinaciones olfativas – gustativas: Muy sugerentes de
epilepsias del lóbulo temporal, más aún si se asocian a déjà
vuf y cambios bruscos de humor.
• Alucinaciones somáticas o cenestésicas: Aunque las alu-
cinaciones son en general definidas como percepciones
f Déjà vu: En francés, se traduce como ya visto.
g En Recuerdos, sueños y pensamientos, Carl Gustav Jung escribe:
Una noche me desperté y vi el crucifijo, bañado en luz clara, al pie de la cama. No se mostró en tamaño natural, pero era muy ostensible y vi que su
cuerpo era de oro verdoso. Fue una visión beatífica, pero me aterró lo visto. Visiones de este tipo no me son extrañas, pues veo a menudo imágenes
hipnagógicas plásticas281.
33
externas, en el caso de las alucinaciones somáticas las per-
cepciones se ubican en el cuerpo. La persona siente que su
cuerpo cambia, se transforma. Son muy características de
la esquizofrenia, las depresiones graves y también pueden
darse en las epilepsias focales.
• Alucinaciones cinestésicas: La persona siente que se des-
plaza, se mueve o cambia de posición, pueden darse en
cuadros de esquizofrenia y en el delirium.
• Alucinaciones hipnagógicas: Son alucinaciones visuales,
táctiles y visuales que ocurren poco antes de iniciar el
sueño profundo. No son patológicas.
• Alucinaciones hipnopómpicas: Ocurren poco antes de
despertar del todo, al igual que las hipnagógicas pueden
ser visuales, táctiles y auditivas. No son patológicas, aun-
que pueden estar presentes en la narcolepsiag.
Alucinosis: Son percepciones sin objeto o estímulo real y
existe juicio de falsedad. Son comunes en síndromes orgáni-
cos como el síndrome de abstinencia del alcohol o uso de me-
dicamentos, por ejemplo, corticoides; o el uso de sustancias
alucinógenas como la mescalina o el LSD. Puede verse en tras-
tornos metabólicos que afecten el funcionamiento cerebral,
por ejemplo, en las encefalopatías hepática o urémica (Vi-
ñeta3.5).
Viñeta 3.5
Dora, con una hepatopatía aún no filiada y debido a la cual tiene una
encefalopatía hepática grado I, cuenta, sorprendida, cómo desde hace
un par de días ha estado viendo hormigas en la habitación, las ha visto
subir por su silla de ruedas y meterse dentro su ropa.
—Al principio pensé que eran reales, pero cuando mi nieta me dijo que
no las veía y que no se escapaban cuando las sacudía con mi mano, supe
que era cosa de mi mente. El Dr. me ha dicho que es porque mi hígado
está funcionando mal—Agrega.
Ilusión: Es la percepción de un estímulo real pero distorsio-
nado. No son necesariamente patológicas, por ejemplo, escu-
char ser llamado por su nombre en una multitud, pero al es-
cuchar mejor darse cuenta que no era su nombre. En grado
muy intenso las podemos encontrar en personas con síndro-
mes confusionales. Macropsias y micropsias, son ilusiones de
origen neurológico en los que se ven las cosas más grandes o
más pequeñas.
Pseudoalucinaciones: Generalmente de modalidad auditiva
y visual, tienen una sensorialidad interna, la persona dice es-
cuchar o ver “dentro de su cabeza”. Pueden aparecer dentro
del fenómeno de pasividad en la esquizofrenia o en el Tras-
torno Obsesivo compulsivo.
MEMORIAS
La memoria puede ser descrita como la capacidad de poder
almacenar y recuperar recuerdos.
Clásicamente se describen memorias a corto (inmediata o an-
Memoria
Corto plazo Largo plazo
(Segundos) (Años)
Explícita
(Hábitos, rutinas, habilidades
(Información)
Semántica
(Datos, conocimientos
Episódica
(Eventos biográficos)
generales)
Fig. 19 Esquema de los tipos de memoria
terógrada), mediano (de trabajo o mediata) y largo plazo (o
remota).
La memoria a corto plazo dura unos 10 a 15 segundos. La me-
moria de largo plazo dura años, toda la vida. Esta memoria
puede dividirse en dos tipos, explícita e implícita.
La memoria declarativa o explícita que tiene que ver con he-
chos, palabras, conceptos, ideas. Se divide en memoria se-
mántica (todos los conocimientos generales según lo que uno
aprende en la escuela, nombres de países, capitales, fechas,
eventos históricos, partes del cuerpo, etc.) y memoria episó-
dica (eventos biográficos, primer vuelo de avión, primer día
de universidad, atender el primer parto)
La memoria implícita tiene que ver con acciones automáticas,
aprendidas con la práctica, como manejar un coche, suturar o
tocar la guitarra.
Dentro de las alteraciones encontramos:
Amnesias anterógradas: La persona no puede recordar infor-
mación nueva, La pueden causar trastornos orgánicos como
el delirum o la demencia, alteraciones neurológicas del lóbulo
temporal, uso de sustancias depresoras como alcohol, benzo-
diacepinas (especialmente las de vida media corta como el
Alprazolam y Midazolam). Dentro de las causas más psiquiá-
tricas puede verse en cuadros ansiosos o depresivos intensos.
Amnesias retrógradas: En esta alteración no es posible recu-
perar recuerdos previamente consolidados. Puede observarse
en las demencias, en la Enfermedad de Alzheimer la persona
pierde los recuerdos remotos en fases más avanzadas de la
enfermedad.
h Los palimpsestos eran volúmenes hechos de pergamino cuya tinta original se borraba para poder escribir nuevamente sobre la página y así
re aprovecharla.
Amnesia lacunar: Hay pérdida del recuerdo de eventos cir-
cunscritos, por ejemplo, los “blackouts” (también llamados pa-
limpsestosh) que ocurren en la intoxicación por alcohol. Como
elementos de uso ilícito o delincuencial (para facilitar agresio-
nes sexuales, por ejemplo) se tienen al Flunitrazepam (en la
década de los 90 era llamada la droga de los violadores) o an-
ticolinérgicos como la Escopolamina. También puede verse
amnesia lacunar en TEC´s y en trastornos disociativos (amne-
sias disociativas)
Hipomnesia: De manera global, tanto la evocación del re-
cuerdo y el almacenamiento de nuevos recuerdos están dis-
minuidos, puede verse en personas que usan anticonvulsi-
vantes u otras sustancias depresoras como benzodiacepinas,
analgésicos opioides. Se puede ver en cuadros demenciales o
Implícita de personas que están bajo influjo de tóxicos o en encefalopa-
motoras) tías de diverso tipo, hipóxica o metabólica.
Hipermnesia: Existe mayor capacidad de evocación de los re-
cuerdos. Se encuentra en trastorno bipolar fase hipo o ma-
niaca también personas bajo efecto de sustancias psicoestimu-
lantes (cocaína, cafeína, nicotina)
Paramnesias: Es una distorsión de la memoria, con falsos re-
cuerdos, incluye: déja vu, jamais (se pronuncia jamé) vu. Los
fenómenos de déja vu son aquellos en donde la persona siente
que ya ha hecho, visto o conocido lugares, personas o situa-
ciones con anterioridad. No son patológicos en sí mismos a
menos que sean muy frecuentes (Varios al mes, por ejemplo).
La presencia de deja vu’s, alucinaciones olfativas, y alteracio-
nes del ánimo paroxísticas pueden estar en relación a la epi-
lepsia del lóbulo temporal. Los jamais vu son lo opuesto a los
deja vu’s, se tiene la sensación de que una calle conocida o un
amigo son desconocidos o vistos por primera vez. Esta altera-
ción, de darse, puede ser más patológica, por ejemplo, en la
esquizofrenia inicial.
Confabulación: Es una alteración de la memoria donde una
persona que ya tiene amnesia retrógrada—especialmente re-
cuerdos biográficos— rellena esos huecos de memoria con re-
cuerdos inventados. Es importante resaltar que quien confa-
bula no lo hace a propósito, esta alteración puede ser difícil
de poder diagnosticar a menos que se vuelva a preguntar algo
previamente indagado. Si hay confabulación la persona res-
ponderá con otro recuerdo.
Ecmnesia: La persona tiene tan pocos recuerdos del presente
o presente inmediato que evoca los recuerdos antiguos de ma-
nera más intensa, revive sus recuerdos. Se ve en personas con
demencia o bajo efecto de psicoactivos.
34
Pseudología fantástica: La persona inventa historias grandi-
locuentes sobre su vida y acciones. A diferencia de la confa-
bulación, la persona está al tanto de la falsedad de su discurso,
aunque luego lo integra a su biografía, casi como un recuerdo
real. A decir de algunos autores, la persona termina viviendo
su mentira. Puede verse este síntoma en personas con perso-
nalidad histriónica.
Falsos reconocimientos: En estos casos la persona atribuye la
identidad de una persona a otra. Puede verse en casos de de-
lirium, cuando el paciente trata al médico como si se tratara
de su hijo o su cónyuge. En estos casos el origen puede ser un
fenómeno ilusorio asociado a una disminución del juicio de
realidad. En otros casos puede suceder que el origen sea más
bien una idea delirante como en el Síndrome de Frégoli (el pa-
ciente está convencido de que varias personas son en realidad
una sola, pero “disfrazada” con el cuerpo de otras) y el Sín-
drome de Capgras (el paciente está convencido de que un ser
querido o allegado ha sido reemplazado por un impostor).
HUMOR Y AFECTO
¿Cómo está de humor? ¿Cómo se siente en relación a …? ¿Hay algo en
este momento que le preocupe, le cause miedo, enojo o alegría?
Lo veo triste/alegre/enojado/aburrido, ¿Por qué?
Nótese que estas mismas preguntas se usan para poder profundizar en
el análisis del pensamiento.
La evaluación del estado emocional de las personas debe ha-
cerse de manera global, tomando en cuenta su humor y afecto.
Para evaluar el estado emocional se debe prestar atención a
las emocionesi y los sentimientosj relacionados con la con-
ducta, las ideas y apariencia de la persona.
Imagine a cinco personas en una reunión. Será relativamente fá-
cil darse cuenta quién está enojado (es decir, evidenciar la emo-
ción), pero no tanto cuál de ellas está enamorada (es decir, evi-
denciar el sentimiento).
El humor, base emocional de la persona, tiene variaciones len-
tas y sufre pocos cambios frente a las circunstancias. Mohsin
et Al51 la comparan con una estación del año (el verano, el in-
vierno), podría compararse también con el tempo de una obra
musical, allegro, andante o presto. Su evaluación es más longi-
tudinal pues representa el estado emocional predominante a
lo largo del tiempo.
El afecto en cambio, está más relacionado con la evaluación
de la expresión inmediata de emociones frente a un estímulo,
por ejemplo, reírse por un chiste o mostrar susto ante un
i Las emociones son experiencias inmediatas al contexto, instintivas, automáticas y no voluntarias (aunque con esfuerzo puede ocultarse su
expresión), pueden verse expresadas en el rostro (mímica), la postura o el tono de voz. Es posible ver su aparición o sus cambios durante la
entrevista: tristeza, enojo, irritabilidad, miedo, ira, disforia, éxtasis, perplejidad, sorpresa, etc.
j Los sentimientos son experiencias más ligadas al verdadero estado de humor, surgen de la interpretación de las circunstancias, duran más
pero su expresión no es tan intensa ni evidente: enamoramiento, gratitud, esperanza, remordimiento, orgullo. Su presencia debe indagarse
mediante el interrogatorio.
35
relámpago. Su evaluación es más transversal. Mohsin et Al 51.
lo comparan con el clima del día: lluvioso, nublado, soleado,
etc. Siguiendo la analogía de la música el afecto serían las no-
tas musicales y los acordes resultantes.
Como puede verse en la Fig. 20, el humor puede calificarse
objetivamente en eutímico, es decir, normal; hipertímico, o
elevado, como un verano particularmente caluroso, o la can-
ción Planetary (Go¡) de My Chemical Romance, o la pieza La
danza de los duendes de Antonio Bazzini. Este humor es el
que puede verse en personas hipomaniacas o maniacas o tam-
bién en personas con rasgos de personalidad histriónica o con
trastornos de ansiedad. El humor hipotímico, por el contra-
rio, puede compararse a un invierno muy duro o escuchar el
Sexteto del Atlas de las nubes, o Pyramid song de Radiohead.
Este humor puede estar presente en personas con trastorno
depresivo o distímicas. Cada persona, de manera subjetiva,
puede describir cómo se ha sentido en un determinado pe-
riodo de tiempo, los adjetivos pueden ser muy variados:
“Normal”, “apagado”, “deprimido” o “¡fantástico!”. Existe un
síntoma mental en el que la persona no es capaz de identificar
los sentimientos o emociones que tiene, a éste se le llama ale-
xitimia, que puede verse en cuadros depresivos y también en
la esquizofrenia.
Viñeta 3.6
Un varón de 53 años es enviado a valoración psiquiátrica por síntomas
depresivos.
Durante la entrevista es llamativa la dificultad para articular palabras,
muy parecida a la de alguien ebrio. Comienza explicando que tiene lu-
pus hace 10 años, pero una crisis de llanto le impide continuar su relato.
Su esposa explica que desde hace un mes llora en cualquier momento,
sin causa aparente. Al principio pensaron que estaba triste por las nu-
merosas complicaciones que ha tenido por el Lupus, pero cuando em-
pezaron a aparecer crisis de risa, la reumatóloga decidió solicitar inter-
consulta con Psiquiatría.
Una resonancia magnética demostró una lesión aguda localizada en
sustancia blanca periventricular izquierda y otra subaguda en centro se-
mioval derecho. Las crisis de llanto y de risa eran en realidad crisis da-
crísticas y gelásticas.
El afecto, evaluado durante la entrevista debe ser evaluado
según el rango de reactividad emocional, cuán apropiada es y
su estabilidad.
Las emociones normalmente aparecen y fluctúan, se expresan
en mayor o menor intensidad de acuerdo a las circunstancias.
Un afecto restringido es aquel cuya expresión se limita a una
o pocas emociones sin importar las circunstancias, por ejem-
plo, alguien predominantemente irritable o predominante-
mente triste o eufórico. El afecto embotado se caracteriza por
una expresión aminorada de las emociones, como si no pudie-
ran expresarse al 100% a pesar de circunstancias que así lo

Helen Keller
1880 – 1968
Escritora y activista polí-
tica completamente
ciega y sorda desde casi
los dos años de edad
tras sufrir lo que aparen-
temente fue una menin-
gitis.
Sus discapacidades pa-
recían que nunca po-
drían permitir que ella
se comunicara. En oscu-
ridad total, y sin haber
recibido el estímulo del
lenguaje oral ¿Cómo iba
a organizarse su pensa-
miento?
Y sin embargo una
maestra particular que
había contratado su fa-
milia hizo lo que parecía
imposible, logró ense-
ñarle a comprender me-
diante el tacto.
Pese a todo logró culmi-
nar la universidad y se
graduó con honores y
fue luego una escritora
de renombre.
k Más adelante se verá que “lo lógico” es también evaluable desde un enfoque del pensamiento.
ameriten. El afecto aplanado es
aquel en el que no se evidencia
expresión emocional frente a sus
circunstancias, diríase que es un
grado más profundo que el em-
botamiento. La persona se mues-
tra apática, sin reacción emocio-
nal a los estímulos externos, no
parece expresar nada, se muestra
impasible, conductualmente
puede mostrar hipomimia o
amimia o falta de expresión emo-
cional en el rostro, es un cuadro
sugerente de demencia, esquizo-
frenia o en depresiones muy gra-
ves. También puede verse en pa-
cientes con Enfermedad de Par-
kinson o que usan antipsicóticos
(por su efecto parkinsonizante).
También es posible evidenciar
este signo tras accidentes cere-
brovasculares.
Según cuán adecuado es el
afecto, éste puede ser apropiado,
si la expresión emocional es re-
sultado lógico de las circunstan-
ciask, por ejemplo, un trabajador
endeudado se pone a llorar
cuando lo despiden en plena
pandemia. Inapropiado sería
que el trabajador exprese gran ca-
riño por su jefe (el que lo despi-
dió). Finalmente, el afecto incon-
gruente es aquel que se expresa
de manera opuesta al que lógica-
mente debería expresar la per-
sona. Por ejemplo, que el trabaja-
dor despedido se vaya bailando y
riendo a carcajadas al finalizar su
última jornada. Puede verse en la
esquizofrenia. Quizás se necesa-
rio aclarar que esta incongruen-
cia es involuntaria, no incluye
por ejemplo aquellos casos en los
que la persona finge o disimula
una emoción. Ej. Un yerno que
saluda muy cordialmente a su
“querida” suegra o una concur-
sante de belleza que dice “sen-
tirse muy apenada” por el mal
rato que pasó su odiada contrin-
cante al tropezar con su vestido y
caer encima de uno de los jueces.
36
Puede ocurrir que el paciente disimule por vergüenza o temor
a dar una imagen de vulnerabilidad o por otros propósitos.
Siempre es bueno contrastar lo que dice el paciente con la in-
formación que da la familia.
Finalmente, el afecto debe evaluarse desde su estabilidad. Se
llama labilidad afectiva a la aparición de bruscos cambios de
estados de humor, la persona puede estar súbitamente
enojada, triste o alegre. Puede verse en el trastorno bipolar,
depresión, trastornos de ansiedad, personas que usan psicoac-
tivos estimulantes, depresores, demencia y en el síndrome
pseudobulbar, como en la viñeta 3.6.
Ninguna emoción es patológica en sí misma, pero pueden
serlo si la intensidad, duración o causa son anormales. En este
sentido tenemos:
Ansiedad: Es un estado displacentero que no tiene relación
con un peligro objetivo para la persona (peligro real). Por
ejemplo, una persona puede tener bloqueo del pensamiento,
es decir, quedarse en blanco durante una exposición o tener
problemas en la atención y secundariamente problemas de
memoria anterógrada
Euforia: Es un nivel superior al de la alegría, se puede estar
eufórico a causa de haber recibido buenas noticias, pero esto
solo dura algunos segundos, minuto máximo, no obstante, en
cuadros de manía o por el uso de sustancias psicoactivas esti-
mulantes como cocaína o metanfetaminas, la persona puede
estar eufórica mucho tiempo.
Irritabilidad: La persona presenta una tendencia al enojo
frente a estímulos que no son tan importantes, se presenta por
ejemplo en trastornos de ansiedad o en personas con síndro-
mes post ictales (convulsiones), también en hipomanía o ma-
nía, uso de sustancias estimulantes, o síndromes de abstinen-
cia del alcohol o benzodiacepinas y delirium.
Tristeza patológica: Es decir, la persona siente una tristeza
muy superior en duración e intensidad en relación a los facto-
res que la desencadenaron —en algunos casos no se encuentra
ninguna causa— Es aquella que encontramos en personas con
episodios depresivos o duelos patológicos.
Anhedonia: Es la incapacidad de sentir placer o gusto por las
cosas, típico de cuadros depresivos o como parte de los sínto-
mas negativos en la esquizofrenia.
¿Cómo es su bagaje de conocimientos generales (memoria semántica)?
¿Recuerda eventos de su biografía (memoria episódica)? ¿Su discurso
es rico? ¿Hace analogías, metáforas, da ejemplos, comparaciones, sin-
tetiza la información? ¿Es capaz de hacer abstracciones (interpretar re-
franes, hacer comparaciones perro- gato, avión - mariposa)? ¿Es capaz
de resolver problemas de la vida cotidiana de manera apropiada?
Disforia: Es un estado de descontento, casi irritabilidad, al-
guien disfórico es alguien que “está jetón”, puede verse en
trastornos de ansiedad, síndromes de abstinencia a mari-
guana, cocaína, benzodiacepinas o alcohol, también puede
verse en trastorno límite de personalidad.
INTELIGENCIA
Es la capacidad de poder resolver problemas. Una teoría muy
difundida acerca de esta función psíquica es la de “Inteligen-
cias múltiples” postulada por Howard Gardner en 1983 52. La
fig. 20 describe algunas de sus características.
De manera práctica, en pacientes de atención primaria, su
evaluación debe estar orientada a determinar si existe un nivel
por debajo del promedio o una alguna disminución o dete-
rioro.
alas o que no se parecen en absoluto pueden tener dificultades
para entender refranes o dobles sentidos.
El cálculo del coeficiente intelectual (IQ) se lo hace mediante
pruebas psicométricas, que son tests estandarizados y que de-
ben aplicarse por personas entrenadas en su uso, es decir, por
psicólogos o profesionales en salud mental.
Los dos trastornos de la inteligencia que deben identificarse
son:
Demencia: Ocurre en alguien que tuvo una inteligencia nor-
mal, pero por determinadas causas ésta ha disminuido. Las
causas pueden ser muchas, entre las más comunes tenemos:
Enfermedad de Alzheimer, ECV’s isquémicos o hemorrági-
cos, TEC´s, tumores cerebrales, abuso o dependencia de al-
cohol u otras sustancias psicoactivas, meningitis. Se verá con
más detalle este cuadro en el capítulo 10

Fig. 20 Esquema de los tipos de inteligencia según Howard Gardner

Previa a la evaluación es importante saber qué grado acadé- Discapacidad intelectual: (Antes llamada retardo mental)
mico ha alcanzado la persona, su origen cultural e idioma Ocurre en personas que no desarrollaron completamente su
para poder contextualizar las preguntas. inteligencia, la causa pudo ser alguna cromosomopatía, trau-
Al momento de la evaluación deben tomarse en cuenta: la ri- mas obstétricos, sufrimiento fetal, o cualquier noxa que pudo
queza de lenguaje, la capacidad de cálculo, los conocimientos haber dañado las neuronas antes de los 18 años que es el
generales, el razonamiento lógico, la capacidad de abstracción punto de corte en el que se supone que la inteligencia ya está
y las habilidades viso-espaciales. plenamente desarrollada. Se verá con más detalle este tema en
el Capítulo 11
Una persona con alteración de la inteligencia tiene problemas
o dificultades en los puntos señalados en el párrafo anterior,
PENSAMIENTO Y LENGUAJE
es decir, su lenguaje es pobre, usa oraciones sencillas, y pala-
bras incluso poco apropiadas para designar eventos, situacio-
Es fundamental para evaluar el estado psíquico de la persona.
nes u objetos, comete errores de cálculo, desde leves hasta gra-
El pensamiento se lo evalúa en su mayor parte a través del
ves o incluso con incapacidad de realizar cálculos de cual-
lenguaje (hablado, escrito, o por señas) y también a través de
quier tipo, si la persona fue escolarizada tendrá menores co-
la conducta.
nocimientos de los que cabría esperar por su nivel académico.
El pensamiento suele ser lento, y con tendencia a la concreti-
zación, es decir, se pierde la capacidad de abstraer, manejar
conceptos generales. Por ejemplo, ante la pregunta de en qué
se parecen una mariposa y un avión podrá decir que tienen

37
 El Kharisiri Evaluar el pensamiento requiere
Las preguntas típicas para poder inda-
Se afirma que antes de gar esta función son: ¿Hay alguna cosa
la conquista española, que le preocupe en este momento?
el Kharisiri era un ser ¿Hay alguna idea que ha estado en su
maléfico invisible, cau-
cabeza que le causa malestar o de la
sante por lo general de cual es difícil deshacerse? ¿Qué planes
las enfermedades con- tiene para el futuro?
suntivas, aprovechando
del sueño de sus vícti- práctica en la escucha activa, se
mas, a las que, con un
pequeño corte, como
debe tener muy claros los conceptos
queda dicho, les extraía de los trastornos de pensamiento
la grasa. Después de la que existen. La evaluación es conti-
conquista, impresiona- nua, desde el primer saludo hasta el
dos los andinos con ver
final de la entrevista. También im-
degollar a los ajusticia-
dos, y reducir el cadá- plica dedicarle un tiempo prudente
ver a cuartos, creían porque los trastornos del contenido
que el verdugo era un del pensamiento pueden expresarse
ser extraordinario, un
solo cuando el paciente se siente
malvado, representa-
ción del Kharisiri, que confiado.
terminaba su san- El pensamiento se debe evaluar en
grienta faena, andaba cuanto a su contenido, su curso y su
en las noches vestido
forma.
con el hábito despojado
al difunto y aún lleno de •Contenido del pensamiento: Co-
tierra y sangre, cubierta rresponde a lo que piensa el pa-
la cabeza de un capu- ciente, el tema de lo que piensa. Se
chón, que sólo dejaba al
debe evaluar sus temores, sus fanta-
descubierto su rostro
pálido como la muerte y sías, sus expectativas, creencias y
sombrío como la noche. opiniones.
•Curso del pensamiento: Corres-
https://luxverita- ponde al proceso del pensamiento,
tem.wordpress.com/20
11/05/05/la-leyenda- cómo piensa el paciente, cómo es el
del-kharisiri/ flujo de sus pensamientos.
•Forma del pensamiento: Corres-
ponde específicamente a la pronun-
ciación, la velocidad, el volumen
del habla.
Trastornos del contenido del pen-
samiento
Supersticiones: Son creencias com-
partidas por el entorno del paciente
acerca de la venida de un mal o de
un bien si se hacen o se dejan de ha-
cer algunos actos. Ej. Romper espejo
es de mala suerte. No revisten gran
psicopatología.
Prejuicios: Son ideas creídas “a
priori” sin una base real. Pueden es-
tar presentes en personas con tras-
tornos de la personalidad. Por ejem-
plo, una persona con personalidad
paranoide asume que su nuevo
compañero de trabajo, con un
38
tatuaje, es un ladrón y deberá cuidarse de él.
Idea fóbica: Son ideas relacionadas a un miedo irracional a un
objeto o situación. Son comunes en muchos trastornos de an-
siedad, no solamente en las fobias simples en donde son el
síntoma fundamental. Pueden aparecer en los trastornos de
ansiedad generalizada y en el trastorno de estrés postraumá-
tico.
“Dr. La última vez que me subí a un avión casi me da un
ataque de pánico y eso que me había tomado un Clonazepam
de 2 mg. Tengo terror a volar.”
Idea sobrevalorada: Son ideas falsas que pueden aparecer en
personas con estados emocionales intensos (generalmente
displacenteros). En sí mismas no son patológicas pues las
emociones influyen y pueden distorsionar o hacer errar nues-
tras ideas.
Suelen ser ideas de tipo catastrofista o pesimista en personas
con trastornos de ansiedad o con depresión, de tipo grandioso
en personas con hipomanía o que han consumido sustancias
psicoactivas estimulantes o depresoras (en la embriaguez
leve, por ejemplo) Estas ideas también pueden ser paranoides,
hipocondriacas, místicas, de minusvalía, en personas con tras-
tornos de la personalidad.
El elemento clave para poder diferenciarlas de las ideas deli-
rantes es que pueden modificarse con pruebas objetivas de su
falsedad o se modifican espontáneamente cuando el estado
emocional cambia.
“Si me hago operar de la vesícula, voy a morir durante la
cirugía”
(Paciente cuyo amigo murió durante una cirugía pare-
cida)
“Con la disminución del costo del barril del petróleo la si-
tuación del país estará tan mal que seguro no podré pagar
mi deuda y quedaré en la ruina”
(Una mujer con varias deudas)
¡Nuestro equipo de fútbol ganará la copa por goleada!
(Un hincha que acaba de terminar de ver el partido se-
mifinal de su selección nacional, partido que ganó con
amplia ventaja)
Ideas delirantes o delirios: Son ideas falsas, irrebatibles a
toda prueba objetiva de su falsedad. La presencia de ideas de
este tipo son características de la psicosis.
Pueden variar en su grado de sistematización, es decir, cuán
compleja es la explicación que la persona ofrece para sustentar
sus ideas.
Las ideas delirantes poco sistematizadas son más comunes en
personas con demencia, discapacidad intelectual o delirium
es decir en cuadros de origen orgánico.
Pueden tener temas específicos. Por ejemplo:
1. De grandiosidad. La persona está convencida de tener
poderes, o capacidades superiores o muchos bienes. Tí-
picas en trastorno bipolar en fase maniaca o por el uso
 de sustancias psicoestimulantes, es posible encontrarlas
también en la esquizofrenia.
“Soy descendiente de Atenea, por eso tengo el saber de todo
el universo. Puedo dar clases en Berkley, la Sorbona o
Cambridge. Yo lo sé todo.”
2. Paranoide (Daño – Perjuicio – Persecución). Existe el
convencimiento de que se podría ser víctima de un daño
o perjuicio, muchas veces existe el convencimiento de
que se es perseguido, vigilado o monitorizado. Son ideas
comunes en la esquizofrenia y en el trastorno de ideas
delirantes.
“Yo sé que a usted le está pagando mi suegro para envene-
narme, no me engaña. Sé que ese viejo quiere librarse de
mí hace años para quedarse con mis bienes. Incluso ha
convencido a mi esposa, porque ella es débil y también
está involucrada en todo esto”
3. Erotomaniaca o de Clérambault (pronúnciese clerambó).
La persona está convencida de que es amada por otra
persona, usualmente alguien de prestigio, o de un “sta-
tus” superior.
“El Papa Francisco y yo somos pareja y nos amamos mu-
cho. Él vive en el Vaticano para guardar las apariencias,
pero de un momento a otro sé que vendrá a la llajta y
podremos vivir juntos.”
4. Místicos o religiosos. Las ideas están relacionadas a po-
deres espirituales o divinos, muchas veces pueden ir con
ideas de tipos grandioso. Pueden estar presentes en la
esquizofrenia y en trastornos psicóticos orgánicos como
en la epilepsia.
“Dios le ha dado a mi perro el poder de ahuyentar a los
malos espíritus, por eso cuando ladra significa que algún
demonio está cerca.”
5. De influencia o control. Típicas de la esquizofrenia. La
persona siente que otras personas, entes o fuerzas con-
trolan sus pensamientos o acciones.
“…mi padrino es brujo, cada día me hace arrodillar, me
dice que tengo que respetar a sus mayores.”
(Paciente que se caracterizaba por dar tres pasos, ba-
jarse los pantalones y luego hacer 5 genuflexiones)
6. Autorreferenciales. La persona considera que fenóme-
nos o eventos circundantes están relacionados a él o ella.
Por ejemplo, escuchar a una persona desconocida tara-
reando en la calle e interpretarlo como si de alguna ma-
nera esa persona estuviera tarareando para ella o por
ella.
“…en esa época estaba mal, me escapé de la casa y sentía
que los choferes me tocaban a propósito sus bocinas, para
hacerme saber que tenía que ser honesto, y cuando se
puso a llover estaba convencido de que Dios me estaba
mandando un castigo porque yo no era bueno.”
7. Nihilista o de Cotard. Puede verse en las depresiones
muy graves. Consisten en que la persona afirma que ya
nada existe, que no hay salvación de ningún tipo, que
todo está perdido, usualmente suelen pensar que están
39
muertos o que todos están muertos o condenados. Pue-
den acompañarse de alucinaciones somáticas como sen-
tir que sus entrañas están pudriéndose o que su corazón
está lleno de gusanos.
“Estoy muerto, mi cerebro se está pudriendo, ya no es ne-
cesario que coma ni beba, soy solo despojos que merecen
ser desechados y solamente dignos de asco y repulsión”
8. De ruina o pobreza. La persona afirma que ha perdido
todos sus bienes, o que tiene deudas impagables o que
le sobrevendrán denuncias o acusaciones por no poder
pagar sus deudas. Estas ideas son propias de los cuadros
depresivos psicóticos.
9. Fantásticos. Son delirios que no pueden creerse bajo nin-
gún contexto.
“Yo he creado el universo, aquí en mi muslo ha aparecido un bulto
y de ahí ¡Bum! Las galaxias y los planetas han salido de ahí como
piedras, golpeándose unas con otras”
(Nótese que esta idea puede considerarse también de grandio-
sidad)
10. Culpa. Ideas de haber realizado actos prohibidos, come-
tido pecados o delitos. Son características de episodios
depresivos psicóticos.
11. Somático – Hipocondriacos. Convencimiento de tener
una enfermedad. Puede verse en la esquizofrenia, en al-
gunos episodios depresivos psicóticos (la persona está
convencida que tiene una enfermedad mortal e incura-
ble)
12. Delirio de Capgras. La persona está convencida de que
sus familiares o conocidos fueron reemplazados por do-
bles iguales, es decir son impostores. Puede aparecer en
la esquizofrenia.
Ideas obsesivas: Son ideas consideradas por la persona como
inapropiadas, exageradas, ilógicas, ridículas, sacrílegas u obs-
cenas. La persona lucha por no tenerlas en la cabeza, pero sin
éxito. También reciben el nombre de ideas parásitas. Éstas son
típicas del Trastorno obsesivo compulsivo o en algunas epi-
lepsias focales. Muchas veces, a modo de disminuir la ansie-
dad que producen, la persona puede realizar acciones o actos
repetitivos. Por ejemplo, alguien que tiene la idea de no haber
cerrado la puerta de su casa, regresará varias veces de la calle
para comprobar que sí lo haya hecho. A esta conducta se
llama compulsión.
“…pienso que todas las mujeres con las que me encuentro
en la calle tuvieron relaciones sexuales antes de salir de sus
casas. Cada vez que me pongo delante de cualquier mujer se
me viene ese pensamiento a mi cabeza. No importa si es una
monjita de 80 años es lo mismo Dr. ¡Es absurdo!, pero no sé
qué puedo hacer para deshacerme de estas ideas.”
Ideas propias de la cultura: Es muy importante tomar en
cuenta el origen cultural y religioso de las personas para po-
ner en contexto el tipo de ideas que presentan. Si un paciente
dice: “M i hermana me ha hecho embrujar, por eso se me están
hinchando los pies” a primera vista podemos pensar que la
idea es delirante por nuestro conocimiento científico o por vi-
vir en la ciudad, sin embargo, si esta declaración nos la da una
persona de origen quechua que vive en una comunidad muy
alejada, en donde la brujería es considerada real y es una idea
compartida por su comunidad, no podemos decir que sea una
idea delirante.
“…Mi esposo trabaja en la mina, y una noche quise ir a bus-
carlo, pero se hizo tarde y armé una tienda y acampé para
dormir y continuar mi camino en la mañana. Cuando des-
perté me sentía débil, desde ese día mis vecinos me decían
que estaba flaca, parecía enferma y una de ellas me dijo que
seguro el Kharisiri me ha sacado mi grasa y por eso estaba
flaca. Hace meses que no puedo dormir, he ido a montón de
médicos y nadie me ha dicho qué tengo.”
Pobreza ideativa: En este caso, el contenido mismo de las
ideas de la persona se reduce al mínimo, por lo tanto, su dis-
curso es lacónico, consistente en pocas palabras, concreto. Este
trastorno puede verse en la demencia y en la esquizofrenia
con predominio de síntomas negativos y en la discapacidad
intelectual.
Trastorno del curso o flujo del pensamiento
Trastornos cuantitativos
Logorrea: La producción mental está aumentada. Se puede
ver a la persona hablando mucho, es difícil interrumpirla. En
casos más graves puede haber una verdadera “habla a pre-
sión”. Este tipo de alteración se ve en cuadros de hipomanía y
manía o en personas que han consumido sustancias psicoacti-
vas estimulantes.
Fuga de ideas: La producción verbal está muy aumentada y
acelerada. Las ideas cambian de un tema a otro, el flujo de
ideas es rápido (taquipsiquia) puede llegar a un momento en
que la velocidad a la que habla no se relaciona a la velocidad
que piensa y para un oyente el discurso se torna incompren-
sible. Este trastorno es característico del trastorno bipolar en
fase maniaca o cuando se está bajo el efecto de sustancias es-
timulantes.
Inhibición verbal: La expresión de ideas disminuye, el flujo
ideatorio esta disminuido. Puede asociarse a pobreza idea-
tiva. La persona responde con palabras simples, cortas, se
suele acompañar de inhibición motriz llamándose a esta con-
junción como inhibición psicomotriz, típica de cuadros depre-
sivos, aunque puede verse también en demencias moderadas
y graves y discapacidad intelectual. Un tipo de inhibición ver-
bal, donde la producción verbal (y por ende ideativa) es es-
casa, puede verse en la esquizofrenia y se llama alogia.
l Se asociaba mucho este síntoma a lo que antes se llamaba esquizofrenia hebefrénica.
40
Circunstancialidad: También llamado discurso divagatorio,
se caracteriza porque la persona da detalles innecesarios y su-
perfluos para lo que se quiere tratar. Esta persona pierde ca-
pacidad de discernir entre la información fundamental y ac-
cesoria. Se puede dar en cuadros de demencia, discapacidad
intelectual, esquizofrenia, a veces no es tan psicopatológico,
hay personas que se expresan de esa manera normalmente.
“¿Cuándo me interné la última vez? Pues deje ver… ¡ah!
Claro mi nieta estaba todavía en el kínder, ella es una mu-
chacha muy alhaja ¿sabe? Es la más inteligente del curso,
harto me la quiero, siempre me viene a visitar los martes,
porque es el único día que le dan libre de su trabajo a mi hija.
Esa vez que me interné era un martes también. Si mi nieta
ya está en segundo básico entonces hace dos años ha tenido
que ser…”
Bloqueo: Cese súbito de la producción ideativa, ocurre
cuando la persona está hablando y de repente es como si las
ideas dejaran de fluir y se queda callada, puede ser caracterís-
tico de la esquizofrenia, aunque puede verse en cuadros de
intensa ansiedad (al exponer, por ejemplo).
Trastornos cualitativos
Perseverancia: En esta alteración la persona dirige sus ideas
siempre a un mismo tema, dando la apariencia de ser una per-
sona que repite el mismo discurso puede darse en personas
con deterioro cognitivo por ejemplo en las demencias y tam-
bién en personas con trastorno obsesivo compulsivo.
Disgregación o incongruencia: El discurso es muy poco com-
prensible pues la persona pasa de una idea a otra de manera
poco conexa. Solo con esfuerzo puede identificarse a veces al-
gún tema o sentido al discurso de la persona. Se da en perso-
nas con demencia, esquizofrenial, discapacidad intelectual o
que están bajo influencia de sustancias depresoras o con deli-
rium.
Debajo, un hombre con discapacidad intelectual trata de ex-
plicar cómo algunos familiares le hicieron firmar unos docu-
mentos que usaron luego para apropiarse de su casa. Explica
luego cómo debe ir a comer en un comedor popular, donde la
comida es gratuita, y por las noches debe dormir en la calle.
“Yo tenía mi casa en la calle Junín…pero mis tíos han ve-
nido…es que habían tenido otras intenciones, un papel su
abogado firmá, firmá me ha dicho. Mis cosas me lo han sa-
cado, me lo han regalado. Aquí el almuerzo, aquí gratis me
da…pero el piso frio es de noche ¿Cartones tienes? ¿Me re-
galas?
Incoherencia: Es un grado superior o más grave de disgrega-
ción. En éste la persona emite palabras sin ninguna relación
las unas con las otras, haciendo incomprensible lo que dice
(por eso también se le llama ensalada de palabras) Puede
verse en la esquizofrenia en trastornos disociativos y síndro-
mes confusionales graves.
“…pero yo me abstengo de las monedas con su miel y tena-
zas. ¿Por qué me das tus iniciales de azul con muchas luce-
citas en la muela?”
Irrelevancia: La persona da respuestas sin relación a las pre-
guntas que se les ha hecho o su discurso es totalmente ajeno a
lo que se discute en ese momento. Muchas veces esto puede
producirse porque la persona no presta atención a su entorno
o su capacidad de comprensión del tema que se está abor-
dando es limitada. Puede darse en el delirium, la discapaci-
dad intelectual, demencia y esquizofrenia.
Tangencialidad: En este trastorno la persona “se va por la tan-
gente”, haciendo un rodeo al quid de la pregunta. Podemos
encontrar esto en alguien a quien se le hace una pregunta in-
comoda de responder (sobre aborto, infidelidad, eutanasia,
etc.), no es necesariamente psicopatológico, pero podemos en-
contrarla en personas con juicios parciales de enfermedad
mental o física.
—Don Lucio, su esposa ha encontrado sus pastillas de Gli-
benclamida escondidas bajo su colchón. ¿Por qué no las ha
estado tomando?
—Es que sabe, doctorita, el endocrinólogo me ha dicho que
siempre se deben tomar en hora, y yo soy muy disciplinado
en mis cosas, si me dicen “a esta hora tienes que tomar”,
cumplo, la disciplina es muy importante en estos tiempos,
por eso es que la juventud está como está ¿No le parece?
Viera a mis hijos como les reclamo…mis nietos son unos va-
gos, mis hijos no les han inculcado disciplina.
Trastornos de la forma del pensamiento/lenguaje
Taquilalia: Hablar rápidamente, por ejemplo, en cuadros de
ansiedad, en personas con fuga de ideas, o bajo efecto de sus-
tancias psicoestimulantes.
Bradilalia: Hablar lento, persona con inhibición psicomotriz,
por ejemplo. en personas deprimidas, con demencia, discapa-
cidad intelectual, bajo efecto de sustancias psicoactivas.
Tartamudeo: Puede verse en pacientes ansiosos, o con disca-
pacidad intelectual, otras veces son trastornos puros del len-
guaje.
Habla a volumen alto: Como en los maniacos, en algunas per-
sonas con discapacidad intelectual o trastorno del espectro
autista.
Habla en volumen bajo: Como en personas deprimidas o en
personas con esquizofrenia especialmente en aquellas con sín-
tomas negativos.
Disártrico o farfullante: Personas bajo el efecto de sustancias
depresoras como benzodiacepinas o alcohol es el típico dis-
curso de ebrio, donde las palabras se emiten de manera
m El duelo no es un trastorno mental, pero se lo incluye aquí por su frecuencia.
41
arrastrada. También puede verse en cuadros de delirium o en
eventos cerebrovasculares (ECV)
Aprosodia expresiva: Alteración en la que se pierde el ritmo
y la entonación, haciendo que el discurso sea monótono,
puede verse en la depresión, pero también tras ACV’s. Es muy
común que se acompañe de un afecto embotado o aplanado.
JUICIO E INTROSPECCIÓN
La evaluación del juicio debe hacerse observando la conducta y el modo
de reacción del paciente ante situaciones cotidianas. Por ejemplo: ¿Qué
haría Ud. si encontrara una carta cerrada en la calle? ¿Qué haría si sin-
tiera olor a humo en el cine? Otra que puede usarse es: “¿Qué opina de
esto? Tengo un amigo con los pies tan grandes que tiene que colocarse
los pantalones por la cabeza” “¿Qué pesa más? ¿Un kilo de plumas o
un kilo de plomo?”
Es el resultado del resto de las funciones psíquicas superiores,
por lo tanto, debe emitirse una impresión acerca de su norma-
lidad al final de la entrevista.
Podemos decir que el juicio es el sentido común, la manera
adecuada, de interactuar con el entorno y responder a las cir-
cunstancias que suceden alrededor, a esto se llama Juicio de
realidad. Cuando la persona está al tanto de tener una enfer-
medad y actuar en consonancia con ello (cuidarse, seguir ór-
denes médicas, tomar remedios, hacerse exámenes, etc.) se
dice que tiene Juicio de enfermedad. Cuando este juicio de
enfermedad se refiere solamente a la percepción de tener sín-
tomas o enfermedades mentales también se le llama intros-
pección, es decir, la persona se da cuenta que tiene síntomas
que no son normales. En la CIE-11 varios trastornos mentales
son clasificados de acuerdo a su grado de introspección, por
ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo. El grado de intros-
pección se altera siempre con la presencia de ideas delirantes,
alucinaciones o desorientación, o pérdida de las capacidades
cognitivas. Es común que las personas con demencia por En-
fermedad de Alzheimer no se percaten de sus problemas de
memoria, o una persona con esquizofrenia identifique sus de-
lirios, es decir, acepte su falsedad.
FUNCIONES CORPORALES BÁSICAS
El sueño, el apetito, la percepción de fuerza o energía y el de-
seo sexual son funciones que suelen alterarse en la mayor
parte de los trastornos mentales. Por supuesto, existen trastor-
nos del sueño, de la conducta alimentaria y de la conducta se-
xual específicos y se abordarán en los capítulos correspon-
dientes, pero es importante considerar sus alteraciones como
importantes síntomas diana secundarios a otros trastornos
mentalesm.
 Energía Sueño Apetito Deseo sexual

•Disminución •Disminución/Inso •Disminución •Aumento

•Depresión mnio •Depresión •Manía
•Trastornos •Depresión •Trastornos •Hipomanía
ansiosos •Trastornos de ansiosos •Duelom
•Duelom ansiedad •Anorexia nerviosa •Demencia
•Aumento •Mania (en casos graves •Trastorno de
•Manía •Hipomanía realmente se conducta sexual
•Duelom pierde la compulsiva
•Hipomanía
sensación de
•Trastornos •Esquizofrenia (más •Disminución
hambre)
ansiosos (puede en casos •Depresión
descompensados) •Duelom
mostrarse como •Trastornos de
inquietud e •Trastorno disfórico •Aumento
ansiedad
hiperactividad) premenstrual. •Depresión
•Anorexia nerviosa
•Duelom •Aumento/hipersom •Bulimia nerviosa
•Epilepsia
nia •Trastornos de
•Demencia
•Depresión ansiedad
•Disfunción de
•Trastorno disfórico •Duelom
deseo sexual
premenstrual hipoactivo
•Duelom

42
 Resumen de las preguntas y aspectos a evaluar en el Examen del Estado Mental
Apariencia/Conducta
¿Cómo camina hacia el escritorio? ¿Cómo se sienta? ¿Cómo se mueve du-
rante la entrevista? ¿Colabora? ¿Obedece órdenes sencillas?
¿Cómo es su vestimenta? ¿Casual? ¿Formal? ¿Provocativa? ¿Sucia? ¿Lim-
pia? ¿Apropiada? ¿Cómo es el aliño personal? (peinado, aliento, higiene
dental, corte de la barba)
¿Hace contacto visual? ¿Qué emoción expresa en el rostro? ¿Parece tran-
quilo(a), enfadado(a) alegre, triste, indiferente, perplejo(a)?
Atención/concentración
¿Sigue el hilo de la conversación? ¿Mantiene la mirada? ¿Reacciona frente
a estímulos incluso de poca intensidad? ¿Es capaz de realizar una actividad
física o mental pese a estímulos circundantes? ¿Es capaz de restar de 7 en 7
o de 3 en 3 a partir de 100? ¿Puede dar una palmada cada vez que escucha
un número previamente acordado en una serie de números enunciados en
voz alta?
Memorias
¿Es capaz de recordar tres palabras luego de haberlas repetido unos 3 mi-
nutos antes? ¿Recuerda lo que hizo momentos antes? ¿Recuerda lo que hizo
algunas horas atrás? ¿Recuerda cómo conoció a su esposa/marido? ¿Re-
cuerda sus antecedentes patológicos?
Estado de humor/Afecto
¿Qué emoción expresa? ¿Qué emociones dice sentir? ¿Es capaz de expresar
varias emociones o predomina solo una? ¿Las emociones que expresa son
apropiadas al contexto? ¿Hay aplanamiento afectivo? ¿Labilidad? ¿Irritabi-
lidad? ¿Euforia? ¿Disforia? ¿Furia? ¿Aburrimiento?
Inteligencia
¿Cómo es su bagaje de conocimientos generales (memoria semántica)? ¿Re-
cuerda eventos de su biografía (memoria episódica)? ¿Es capaz de resolver
problemas de la vida cotidiana de manera apropiada? ¿Su discurso es rico?
¿Hace analogías, metáforas, da ejemplos, comparaciones, sintetiza la infor-
mación? ¿Es capaz de hacer abstracciones (interpretar refranes, hacer com-
paraciones perro- gato, avión - mariposa)?
Sueño
¿Cómo está durmiendo últimamente? ¿Duerme “de un tirón” o de manera
interrumpida? ¿Cuántas horas duerme en promedio por noche? ¿Qué le
hace despertar? ¿En qué piensa cuando no puede dormir? ¿Ronca, habla,
se mueve o camina dormido? ¿Grita, se asusta o tiene pesadillas? ¿Usa me-
dicación para dormir? ¿Hay sueño durante el día? ¿Toma siestas?
Energía
¿Existen variaciones de energía inexplicables? ¿Aumento o disminución?
¿Cuánto tiempo?
Conciencia
¿Está despierto? ¿Sigue el hilo de la conversación? ¿Mantiene la mirada?
¿Reacciona frente a estímulos incluso de poca intensidad? ¿Se mueve es-
pontáneamente?
Orientación
¿Parece saber dónde está? (ciudad, barrio, calle, piso, tipo de lugar) ¿Es ca-
paz de hacer un relato cronológicamente cierto de cómo llegó aquí? ¿Sabe
la fecha, el año, el día y la hora? ¿Da información biográfica de sí mismo?
Sensopercepción
¿Escucha y ve bien? ¿Ha tenido experiencias extrañas como oír sonidos o
voces que nadie más podía oír? ¿O visto cosas que nadie más podía ver?
¿Ha sentido sensaciones extrañas en la piel o dentro del cuerpo difíciles de
explicar y sin una causa clara? ¿Ha sentido olores o sabores que nadie más
podía sentir o sin una fuente identificable? ¿Ha tenido la sensación de que
su cuerpo flota, gira o se desplaza, aunque Ud. sepa que está inmóvil?
Pensamiento
¿Sobre qué habla la persona? ¿Qué le preocupa? ¿Sus preocupaciones u opi-
niones son lógicas y comprensibles? ¿Las frases que habla, son comprensi-
bles? ¿Hay nexo entre sus ideas? ¿El discurso sigue un curso lineal? ¿Cómo
es la pronunciación de las palabras? ¿Cómo es la velocidad de sus palabras?
¿Cómo es el volumen de su voz?
Juicio/ Insight
¿Su comportamiento frente a su entorno y en su contexto es apropiado? ¿Es
capaz de responder adecuadamente a situaciones hipotéticas? Por ejemplo:
¿Qué haría Ud. si siente olor a humo en el cine? ¿Qué haría Ud. si encuentra
una carta cerrada en la calle? ¿Es capaz de identificar lo ilógico de una si-
tuación? Por ejemplo, se ríe y/o capta lo ilógico de decirle: “Tengo un amigo
con los pies tan grandes que tiene que ponerse los pantalones por la cabeza”
Apetito
¿Come más, menos o igual que antes? ¿En qué momentos come más o me-
nos? ¿Ha subido o bajado de peso? ¿Hay causas físicas o emocionales rela-
cionadas a los cambios en el hábito de comer?
Sexualidad
¿El deseo y actividad sexual sufrieron alguna variación? ¿Disminución o
aumento del deseo sexual? ¿Problemas de desempeño sexual? ¿Anorgas-
mia? ¿Retardo o ausencia de la eyaculación? ¿Dispareunia?
43
 4. GRANDES SÍNDROMES MENTALES

Grandes síndromes
mentales
44
 “La luz del conocimiento, ¿nos guía o nos enceguece?n”

nCuenta una antigua fábula oriental que en un apartado po-
blado vivían seis sabios ciegos, cada uno muy ufano de su sa-
ber. Una mañana los despertó una multitud que asombrada
gritaba —¡Mirad! Maravilla de
maravillas, ¡un elefante! Los
seis, que nunca habían oído ha-
blar de él, rápidamente se abrie-
ron paso entre la multitud y, a
tientas, cada uno palpó una
parte del majestuoso animal.
—¡El elefante es como una ser-
piente! —Dijo el primero, apar-
tando bruscamente sus manos
con gran temor de la trompa.
—El elefante es como una lanza curva. Sentenció el segundo,
mientras recorría con sus manos uno de los colmillos del pa-
quidermo.
—Pero ¿de qué hablan? ¡el elefante es como un abanico! —
Dijo el tercero, mientras tocaba una de las orejas.
—¡No! El elefante es como una columna. Dijo solemnemente
el cuarto, mientras recorría con sus manos una de sus patas.
—Hermanos, se equivocan grandemente todos ustedes, el ele-
fante es como un muro rugoso y abombado. Dijo el quinto,
mientras palpaba su abdomen.
—¡Necios! Es claro que un elefante es como una cuerda—
Acotó el sexto sabio, mientras sostenía la cola entre sus manos.
Harto de los manoseos, el elefante continuó su camino, de-
jando a los seis sabios en una agria discusión sobre quién tenía
razón.
La función de los médicos debe ser siempre abarcar a sus pa-
cientes como un todo, tomando en cuenta lo físico y lo mental.
En cuanto a lo mental se debe tomar en cuenta todas sus
funciones psíquicas para, una vez agrupadas, configurar el
síndrome. El síndrome es el elefante.
Luego de recopilar los síntomas y signos mentales y proponer
un síndrome, es importante po-
der diferenciar entre los de causa
física y aquellos cuyo origen es
psiquiátrico.
Lobo (2013), hace referencia a
varios síndromes53 y en el resto
de la literatura existen muchos
más, pero en aras de simplicidad
y practicidad se desarrollarán
los siguientes:
• El síndrome de agitación
psicomotriz, que es una emergencia médica pues se ca-
racteriza por agresividad con el consiguiente riesgo de
auto y hetero agresión.
• El síndrome de Delirium o Síndrome confusional agudo,
que es una emergencia médica, de origen físico y que se
caracteriza por alteraciones del nivel de conciencia, y
este síntoma, por sí solo, obliga sospechar de ese sín-
drome, aunque existieran síntomas de otros síndromes.
• El síndrome psicótico, en el cual la persona pierde con-
tacto con la realidad, que incluye el Síndrome Delirante
y el Síndrome Alucinatorio dependiendo de la presencia
de ideas delirantes, alucinaciones o ambos. La presencia
de estos síntomas configura el diagnóstico siempre y
cuando la conciencia esté clara, de no estarlo, podría tra-
tarse de un síndrome de delirium.
• El síndrome de pasividad, casi patognomónico de la es-
quizofrenia se caracteriza por ideas delirantes de control
o influencia.

n La frase original: “Does God’s light guide us or blind us? [¿La luz de Dios, nos guía o nos enceguece?]Aparece en la última escena del séptimo corto
de la película 11’09’’01 (2002) conformada por 11 cortos realizados en conmemoración al atentado del 11 de septiembre en el World Trade
Center. Éste corto fue dirigido por Alejandro Gonzales Iñárritu. La frase, en la que ex profeso se cambió la palabra “Dios”, por “conocimiento”,
hace referencia al conocimiento vacío, teórico, desmembrado y a veces dogmático que a veces aún existe entre quienes ejercemos la medicina.

45
 • Los síndromes afectivos, donde lo que priman son alte-
Síndrome ansioso
raciones del estado de humor y de las emociones. Dentro
Síndrome dependiente
de este se incluyen el síndrome maniaco, síndrome de- Síndrome de delirium
Alberto tuvo una
presivo y ansioso. Hace 5 años
pancreatitis
• El síndrome de deterioro en donde las funciones cogni- necrohemorrágic Alberto Ayer acude a
descubrió que las urgencias
tivas como la memoria, el juicio, el cálculo y la planifica- a a los 30 años,
bebidas llevado por su
ción disminuyen. fue una
alcohólicas familia. Había
experiencia muy
• El síndrome de dependencia, que puede desarrollarse en disminuían su dejado de beber
dolorosa,
consumidores de sustancias psicoactivas (estimulantes, ansiedad, incluso hace 3 días
prolongada y
tomándolas de cuando se luxó el
depresoras y menos frecuentemente, alucinógenas) costosa, ya que
noche le ayudan tobillo y no pudo
las
a dormir mejor. salir de casa a
complicaciones
Ya se ha conseguir
derivaron en

ATENCIÓN
internado cuatro alcohol. Está
problemas
Agitación psicomotriz veces, dos por desorientado,
económicos y
hepatitis con
laborales serios
alcohólica y dos alucinaciones,
luego de ella.
Delirium por hemorragias sudoroso y
Desde ese digestivas altas tembloroso
entonces se por várices desde ayer.
Psicótico
DE

preocupaba
Delirante - Alucinatorio esofágicas. Ha
excesivamente desarrollado
por su situación
URGENCIA

Afectivo cirrosis.
Maniaco - Depresivo - económica, su
Ansioso salud, la salud
de sus seres
Deterioro queridos y el
futuro en
general.
Dependiente

Fig.21 Jerarquización de los síndromes mentales según la urgencia de
atención.
Los síndromes de Deterioro y Dependiente, así como varios
trastornos propios del síndrome de Ansiedad, tienen una du-
ración prolongada, lo que hace posible que puedan coexistir
unos con otros, por ejemplo, una persona con alcoholismo
(Síndrome dependiente) puede acudir a urgencias por un de-
lirium tremens (Síndrome de delirium) o una persona adulta
mayor con depresión (Síndrome afectivo) puede tener proble-
mas en la memoria y el aprendizaje (Síndrome de deterioro).
El aprendizaje de los criterios temporales de los síndromes
también ayudará a reconocer la presencia de dos o más sín-
dromes al hacer un análisis longitudinal.
El diagnóstico de los síndromes afectivos solo puede hacerse
luego de haber descartado psicosis y delirium, sin embargo, dos
síndromes afectivos, el depresivo y el maniaco pueden acompa-
ñarse de síntomas psicóticos, éstos se designan como Manía psi-
cótica o Depresión psicótica, en este caso los síntomas afectivos
debieron haber aparecido antes y los síntomas psicóticos deben
ser congruentes con el estado de ánimo
SÍNDROME DE DELIRIUM
El delirium se considera una urgencia médica dado que sus
causas, en la mayor parte de los casos, implican un fallo orgá-
nico importante y que tiene repercusiones en el funciona-
miento cerebral, a decir de algunos autores se traduce en una
verdadera insuficiencia cerebral53.
Se caracteriza por tener un inicio agudo (en horas) y un curso
fluctuante con alteración del nivel de conciencia que puede ir
desde la hipervigilancia hasta el estupor, existe además alte-
ración de la atención, lo característico es hipoprosexia,
desorientación temporo-espacial, la actividad psicomotriz
puede ir desde la agitación hasta la inhibición psicomotriz. El
afecto puede fluctuar también desde la irritabilidad, pasando
por la disforia, el aplanamiento afectivo y en algunos casos la
euforia. Uno de los fenómenos que más llaman la atención al
mismo paciente o a su familia o cuidadores es la presencia de
alteraciones sensoperceptuales tipo alucinaciones e ilusiones
visuales, auditivas, a veces táctiles y somáticas. Un ejemplo de
ello puede verse en la Viñeta 4.1

46
Origen del sombrerero
loco
Dado que su curso es fluctuante,
Desde hace mucho las puede haber momentos de aparente
normalidad o casi normalidad por lo
personas usan la frase
“loco como un sombre- que es importante indagar longitu-
rero” para referirse a dinalmente la evolución del \ de la
quienes están desqui- paciente. (Preguntando al personal
ciados. de enfermería, revisando las notas
En el siglo XIX el mercu- de enfermería, preguntando a los
rio era usado común-
pacientes de al lado o la familia)
mente para transformar
las pieles de animales
en fieltro. En esas épo- Otra característica es la instauración
cas los sombreros eran de una inversión del ciclo sueño vi-
una prenda fundamen-
gilia, la persona tiene somnolencia
tal, y los talleres eran
muy pequeños y poco diurna e insomnio nocturno. Los
ventilados lo que provo- procesos mentales cognitivos se ra-
caba una intoxicación lentizan, el discurso puede ser
crónica de quienes fa-
lento, divagante, incongruente e in-
bricaban los sombreros.
cluso incoherente. Puede haber
Los sombrereros solían ideas delirantes casi siempre muy
sufrir de síntomas pare- poco sistematizadas a diferencia de
cidos a los del Parkin-
lo que ocurre en otros trastornos
son y aparición de ideas
delirantes paranoides y psicóticos como en el trastorno de
otras alteraciones gra- ideas delirantes.
ves del comporta-
miento.
Dado que la presencia de este sín-
Lewis Carrol adoptó en drome representa la presencia de
su obra “Alicia en el país
de las maravillas” un Viñeta 4.1
personaje de esas ca- La hija de una mujer de 84 años inter-
racterísticas. nada con neumonia intrahospitalaria
comenta cómo su madre pasó la no-
che:
—Uuuu viera, no me ha dejado dormir
toda la noche, se ha sacado su oxígeno,
a su mamá llamaba, nos decía “¿A qué
hora van a ir a hacer secar esa ropa?,
mirá tanto ya está amontonado” Y ha-
cía como si estuviera refregando la
ropa. Según ella estaba en el río de su
pueblo donde de pequeña lavaba ropa
con su mamá. Se quería levantar de
cama a cada rato, en una de esas me ha
querido pegar, a la enfermera le ha ara-
ñado. Recién ahora se ha dormido.
trastornos físicos, éstos se expresa-
rán con signos evidenciables: tem-
blor, fiebre, variaciones de presión
arterial, taquicardia, arritmias, leu-
cocitosis, anemia, alteraciones hi-
droelectrolíticas, variaciones hor-
monales, etc. Se profundizará más
este síndrome en el capítulo 5.
SÍNDROME PSICÓ-
TICO
En este síndrome existe una pér-
dida de contacto con la realidad,
47
pero con el nivel de conciencia normal. De haber alteraciones
en el nivel de conciencia primero deberíamos pensar en un
Síndrome de delirium.
El síndrome psicótico se caracteriza por la presencia de ideas
delirantes y/o alucinaciones. En ambos casos el juicio de reali-
dad siempre está alterado y se producen cambios importantes
en el comportamiento de la persona, esta conducta produce
gran incapacidad de poder interactuar con otras personas o
llevar a cabo actividades cotidianas.
La psicosis es un síndrome que representa un trasfondo grave,
tanto físico como psiquiátrico y debe detectarse lo más pre-
cozmente posible para instaurar un tratamiento.
Los episodios psicóticos pueden tener cursos distintos según
la causa que los producen, a saber:
EPISODIO ÚNICO
POCOS EPISODIOS CON
RECUPERACIÓN COM-
PLETA ENTRE ELLOS
VARIOS EPISODIOS
CON RECUPERACIÓN
INCOMPLETA ENTRE
ELLOS
DETERIORO PROGRE-
SIVO CON CADA EPISO-
DIO
Fig.22 Cursos de las psicosis
1. Episodio único: Es decir, el paciente tuvo una conducta
normal antes y después de haber ocurrido el episodio
psicótico. Este tipo de psicosis puede ocurrir por el uso
de fármacos como corticoides, Levotiroxina, medica-
mentos para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH), cáncer y drogas psicoactivas como cocaína, mari-
guana, dietilamida del ácido lisérgico (LSD). Dentro de
las causas no orgánicas están aquellos que pueden pre-
sentarse cuando existe un evento emocional muy in-
tenso, es decir las psicosis agudas.
2. Pocos episodios con recuperación entre ellos: Aparecen
varios episodios psicóticos, pero entre ellos la persona
sigue siendo la misma. Este tipo de psicosis ocurren en
el trastorno bipolar (con manía o depresión psicóticas),
en episodios de depresión unipolar grave. Dentro de las
causas físicas se tienen las psicosis post ictales (luego de
que la persona ha convulsionado o ha ocurrido una des-
carga neuronal focal)
3. Varios episodios con recuperación parcial entre ellos:
Luego del primer brote psicótico la persona no vuelve a
ser la misma, queda algo “distinto” en su manera de ser.
 Puede haber más episodios, pero nunca se regresa al es- iii.Esteroides anabólicos ser auditivas o vi-
tado previo de manera de ser, esto es típico en la esqui- iv.Mariguana, incluyendo cannabi- suales. Puede
zofrenia. Esto no significa que la persona no pueda vol- noides sintéticos. No suelen pro- acompañarse de
ducir alucinaciones.q una percepción
ver a ser funcional, es decir que pueda trabajar, estudiar,
v.Cocaína. Suele producir ideas de- anormal de la in-
convivir y ser feliz.
lirantes de persecución, gran- tensidad de los co-
deza y alucinaciones táctiles. For- lores.
4. Deterioro progresivo con cada episodio: El deterioro
micaciónr. 2. Episodio de de-
aumenta con cada episodio también puede darse en la
vi.Drogas de diseños (amplia varie- presión grave:
esquizofrenia especialmente cuando no se instaura un dad de clases químicas) Con ideas de mi-
buen tratamiento. También podría ser parte de pacientes vii.Alucinógenos: LSD, MDMA nusvalía, ruina
con epilepsia mal controlada y cuyas crisis provocan un viii.Inhalantes: Pegamentos y solven- pobreza, culpa o
deterioro mayor. tes nihilistas. Aluci-
ix.Opioides (Meperidina) naciones auditi-
Cuando se usa la palabra deterioro, se refiere a deterioro cog- x.Fenciclidina (PCP), Ketamina vas, voces que
nitivo y funcional, por ejemplo, la persona no logra socializar xi.Hipnóticos sedantes (incluyendo amenazan, conde-
como antes, o ya no puede trabajar, o deja de salir a la calle, o por abstinencia): barbitúricos y nan, insultan.
en casos más graves se pierde el deseo de bañarse, cambiarse benzodiacepinas. 3. Trastorno de per-
b. Asociados con abstinencia sonalidad límite:
de ropa o hacer mínimas actividades en el hogar.
i. Alcohol. Es más común la pre- Cuyos delirios
Dentro del síndrome psicótico se pueden incluir los síndro-
sencia de alucinosis más que alu- son muy breves
mes delirantes y los alucinatorios. cinaciones. de horas de evolu-
ii. Hipnóticos - sedantes ción, de tipo para-
8.Medicamentos noide o celotípico.
Causas
Causas físicas a. Anestésicos y analgésicos (Inclu-
psiquiátricas
yendo AINES)
b. Anticolinérgicos y antihistamínicos
1. Deliriumo: Delirios poco sistematizados. Psicosis continua c. Antiepilépticos (a altas dosis)
Alucinaciones visuales o auditivas, sue- d. Antihipertensivos y medicación car-
len ser muy vívidas. En el delirium tre- 1. Esquizofrenia: diovascular (Digoxina, por ejemplo)
mens muchas veces son terroríficas como Con delirios ex- e. Medicamentos antiinfecciosos: anti-
ver arañas, ratas, gusanos o monstruos. travagantes, de bióticos, (fluoroquinolonas,
2. Demencia - Discapacidad intelectual: De- control, autorefe- TMP/SMX) antivirales (Nevirapine)
lirios poco sistematizados. En la demen- renciales, paranoi- Tuberculostáticos (Isoniacida); anti-
cia pueden existir alucinaciones visuales des, erotomania- parasitarios (Metronidazol, Meflo-
o auditivas, pueden combinarse con alte- cos, de persecu- quina)
raciones sensoperceptuales tipo ilusiones ción. Son más co- f. Medicamentos para el Parkinson
por algún problema sensorial propio de munes las aluci- (Amantadina, Levodopa)
los adultos mayores (sordera y ceguera p) naciones auditi- g. Agentes quimioterápicos (Vincris-
3. Epilepsias, focales o generalizadas: Deli- vas o somáticas, tina)
rios místicos, paranoides. Las alteracio- las visuales no son h. Corticosteroides (Prednisona,
nes sensoperceptuales suelen ser elemen- tan comunes. ACTH)
tales, estereotipadas, es decir repetitivas. 2. Trastorno de i. Interferón
Pueden ser olfativas o gustativas. ideas delirantes: j. Relajantes musculares (Ciclo-
4. Lesiones cerebrales focales o difusas: En- Cuyos delirios no benzaprina)
cefalopatías tóxicas, metabólicas, tumo- son tan extrava- k. Medicamentos sin receta (Pseudoe-
res o parásitos. gantes como en la fedrina, cafeína en dosis excesivas)
5. Tumores: síndromes paraneoplásicos. esquizofrenia. 9. Tóxicos
6. Alteraciones endocrinológicas: Hiperti- a. Monóxido de carbono
roidismo, acromegalia, Síndrome de Cus- Psicosis episódica b. Metales pesados: Arsénico, Manga-
hing, Enf. de Addison, hipocalcemia. neso, Mercurio, Talio.
7. Drogas de abuso: 1. Episodio ma- c. Organofosforados
a. Asociadas con intoxicación niaco: Con ideas
i.Alcohol de grandeza o
ii.Anfetamina místicas. Pueden

o No es causa, en el sentido estricto, en realidad serían síntomas psicóticos secundarios al delirium.

p El Síndrome de Charles Bonnet consiste en que la persona, usualmente de la tercera edad y con disminución importante de la agudeza visual,
tiene alucinaciones visuales. No está asociado a ninguna psicopatología.
q Aunque con la introducción de plantas “mejoradas” con alto contenido de Tetrahidrocannabinol este fenómeno está siendo más frecuente.
r Formicación: Alucinación táctil, se sienten insectos caminando o arrastrándose en la piel.

48
SÍNDROME DELIRANTE
Su característica principal es la presencia de delirios cuya te-
mática puede ser muy variada, pueden ser ideas de daño (Vi-
ñeta 4.2), persecución, celos, de grandeza, de culpa, de ruina
o pobreza, hipocondriaca s, erotomaníacas u otros.
Dado que la persona está convencida de la certeza de sus
ideas, actuará en relación a ellas, es decir se instalará un cor-
tejo conductual consonante. Las ideas delirantes suelen estar
sistematizadas en los trastornos de ideas delirantes y la esqui-
zofrenia. Puede haber ideas delirantes en el delirium y las de-
mencias, pero estos suelen ser muy poco sistematizados. Re-
cordemos que normalmente ideas y emociones suelen estar
relacionadas, es decir existe una congruencia entre la idea y el
estado del ánimo, si esta congruencia se rompe podemos sos-
pechar que la causa sea la esquizofrenia.
Viñeta 4.2
Una mujer acude a consulta para sacar un certificado que acreditara su
buena salud mental y así proseguir con un proceso legal para demandar
al gobierno de España por acoso. Al preguntarle sobre el motivo de su
demanda explica:
—Ya he presentado mi denuncia a la Embajada de España, tres, cuatro
veces he ido hasta La Paz. Ya se me ríe la secretaria, dice que es en vano
que vaya. Le han debido pasar plata seguro. ¿A quién más puedo ir? El
abogado plata y plata nomás me pide, y ahora me ha dicho que certifi-
cado médico tengo que sacar. Loca dicen que estoy, pero mas bien el
Rajoy (Mariano Rajoy, el ex presidente de España) más bien loca me
quiere volver. Él me ubica en donde quiera con sus satélites. Ahora
mismo ya deben saber que estoy conversando con usted.”
SÍNDROME ALUCINATORIO
Síndrome caracterizado por la presencia de alucinaciones
principalmente pero también puede haber ilusiones u otro
tipo de alteraciones sensoperceptuales. La persona desarro-
llará un cortejo conductual consonante a las alteraciones sen-
soperceptuales. Un ejemplo de esto puede verse en Dora, de
la Viñeta 3.5
SÍNDROME DE PASIVIDAD
Recuerde: La presencia de alucinaciones visuales son altamente
sugestivas de una enfermedad física.
Podría decirse que es parte del síndrome psicótico ya que las
personas con este síndrome desarrollan psicosis, pero sus ca-
racterísticas únicas y patognomónicas para la esquizofrenia
Recuerde la jerarquía de síndromes, de encontrar alguien con
ideas delirantes y alteración del estado conciencia, orientación y
atención lo correcto es hacer el diagnóstico de delirium.
hacen que se lo considere aparte. Se caracteriza porque la per-
sona tiene una alteración de la percepción del Yo. Se desarro-
lla una alteración del sentido de “mismisidad” en donde se
pierden los límites del yo y existe la sensación de fundirse con
el Yo de otros. Estas personas están convencidas de que se le
insertan ideas en su cabeza o que sus ideas pueden ser roba-
das o escuchadas por otros (difusión del pensamiento). Se
49
llama de pasividad porque la persona se siente como un títere,
siente que sus deseos o acciones no son de él o ella si no se
otros, impuestos. Aunado a esto puede haber el fenómeno del
eco de pensamiento, es decir que la persona escucha sus pen-
samientos por fuera de su cabeza como si provinieran del ex-
terior. (Viñeta 4.3)
Viñeta 4.3
Paulina, de 35 años, es llevada a consulta psiquiátrica pues ha lanzado
piedras a la casa de al lado, rompió un par de ventanas. La madre explica
que no es la primera vez que pasa eso.
—Cuando le vienen sus crisis empieza a decir que la vecina le dice cosas
lujuriosas, que ella no existe y que debería morirse. Ayer dijo que la ve-
cina le estaba haciendo dar calambres en la barriga y que le hacía ver
ojos morados entre las hojas del higuero. Estaba muy enojada, por eso
arrojó las piedras.
SÍNDROMES AFECTIVOS
Los pacientes con síndromes afectivos son muy numerosos en
Atención Primaria ya que en este síndrome están como enti-
dades nosológicas el trastorno de ansiedad generalizado, los
trastornos de adaptación y la depresión. La prevalencia de es-
tos trastornos es alta en la población general, más aún entre
las personas hospitalizadas. Es muy importante evaluar la
congruencia ideoafectiva en estos síndromes. Por ejemplo si
el paciente dice: “Soy el tipo más apuesto de Cochabamba y
tengo miles de mujeres que matarían por poder ser mi esposa”
Entonces lo lógico, es que el ánimo con que el paciente lo diga
sea feliz, muy contento, satisfecho u orgulloso.
SÍNDROME MANIACO
Los síntomas deben durar más de 1 semana para hacer el diag-
nóstico. Existe una exaltación del estado de humor (hiperti-
mia), la persona está demasiado alegre o irritable sin una
causa ambiental que lo explique. La persona puede verse más
vital, hiperactiva, logorreica, con menor necesidad de dormir,
aumento de apetito y libido, gran desinhibición social o im-
pulsividad en cuanto al comportamiento, distractilidad, opti-
mismo exagerado aumento de autoestima o ideas de gran-
deza.
Causas
Causas físicas
psiquiátricas
 1. Deliriums: Pueden existir euforia e 1. Trastorno bipolar 6. Uso de medicamentos
irritabilidad fluctuantes con otros es- en fase maniaca. a. Antitiroideos
tados anímicos. b. Bloqueadores de cana-
2. Demencia: Demencia frontotemporal les de calcio
especialmente. c. Bloqueadores/modula-
3. Uso de sustancias estimulantes: Co- dores hormonales: Fi-
caína, cafeína y anfetaminas nasteride, Tamoxifeno.
4. Uso de sustancias depresoras: bebi- d. Antihipertensivos: Clo-
das alcohólicas, benzodiacepinas u nidina, bloqueantes
opioides en dosis bajas que bloqueen beta.
la corteza prefrontal. e. Muchos otros.
5. Medicamentos: Corticoides, le-
vodopa, metilfenidato.
SÍNDROME ANSIOSO
6. Epilepsia.
Sus síntomas cardinales son la angustia y\o la ansiedad.
.
Se dice de la angustia que es más visceral, se siente un estado
Una persona que expresa ideas delirantes de grandeza tiene displacentero corporal, hay sobrecogimiento, inhibición, te-
psicosis, sin embargo, si existe congruencia entre sus ideas y su mor a volverse loco o morir, lentificación del tiempo, opresión
estado de humor (es decir que cumpla con los criterios del sín- precordial o en epigastrio. En cambio, la ansiedad se relaciona
drome de manía), deberá decirse que tiene un síndrome ma- más a disconfort psíquico, hay temor a que pueda ocurrir algo
niaco psicótico.
malo pero la persona no identifica qué, hay estado de sobre-
salto, desasosiego, se tiene la sensación de que el tiempo pasa
muy rápido. Los síntomas más comunes que manifiestan las
SÍNDROME DEPRESIVO personas son:
Se caracteriza por una disminución del ánimo, con tristeza pa-
tológica, melancolía o falta de reactividad emocional, dismi- Se debe pensar en un origen físico como primera opción en cual-
nuye la vitalidad, existe incapacidad de sentir placer (anhedo- quier paciente mayor de 35 años con un síndrome ansioso debu-
nia), apatía, disminución de la capacidad de concentración, tante sin eventos desencadenantes ni historia personal o familiar de
trastornos de ansiedad y que responda de manera parcial o nula a
pérdida de sueño y apetito (más raramente aumento), dismi-
ansiolíticos54.
nución de la libido, disminución de la energía, inhibición o
agitación psicomotriz. Suelen existir ideas de tipo negativo, Síntomas somáticos
sobrevaloradas de tipo minusvalía, catastróficas, hipocon-
Alteración del ritmo cardiaco Escalofríos
driacas (especialmente en adultos mayores), pueden existir
Sensación de ahogo - Disnea Sofocos
también ideas de muerte o de suicidio.
Opresión torácica. Temblor
Molestias gástricas, náuseas - Cansancio
Debe durar dos o más semanas.
vómitos. Dolores vagos e
Inestabilidad inespecíficos
Causas físicas Causas psiquiátricas Mareos Pérdida de apetito
1. Demenciat 1. Trastorno depre- Cefalea Insomnio
2. Discapacidad intelectual sivo. Disminución de la libido Tensión muscular
3. Abuso o dependencia de sustancias 2. Distimia Parestesias Diaforesis
depresoras: Bebidas alcohólicas, 3. Todos los trastor-
benzodiacepinas. nos de ansiedad.
4. Síndromes de abstinencia de sus- 4. Trastorno bipolar, Síntomas conductuales
tancias estimulantes: Cocaína, me- fase depresiva. • Aislamiento social
tanfetamina, anfetamínicos, ca- 5. Esquizofrenia • Conductas evitativas (poca adherencia al tratamiento, aban-
feína. 6. Trastornos de per- dono del mismo.
5. Enfermedades físicas: sonalidad: • Irritabilidad
a. Epilepsia a. Límite • Mutismo - logorrea
b. Anemia b. Obsesiva • Agitación psicomotriz
c. Cáncer c. Evitativa • Inquietud
d. Lupus d. Depen- • Hiperactividad
e. Artritis reumatoide diente
f. Enfermedad de Parkin-
son
g. Muchas otras.

s No es causa, en el sentido estricto, en realidad serían síntomas maniacos secundarios al delirium.

t No es causa, en el sentido estricto, en realidad serían síntomas depresivos secundarios al delirium.
50
 seres sobrenaturales, como duendes y seres que habitan en la
Síntomas cognitivos
• Ideas sobrevaloradas negativas, pesimistas o de catástrofe
puna.
acerca de enfermedades, su pronóstico o tratamiento. Prado, en su libro “Mancharisqa no es depresión” 58 hace hin-
• Miedo exagerado a morir, la muerte o la dependencia. capié en que el mancharisqa comparte algunas similitudes con
• Sobregeneralización ("Mi compadre murió en un hospital, por lo el síndrome depresivo, pero que además existe un descon-
tanto, todos los que van al hospital se mueren y yo, si me hospitalizo, cierto o una preocupación extra ante el no saber qué produce
moriré también") los síntomas o cómo se curará, incluso cuánto costará la cura-
• Magnificación de aspectos negativos y minimización de los po- ción. Podría decirse que también existen elementos de lo que
sitivos.
antes se llamaba Trastorno de somatización.
• Ideas de culpa.
• Sensación de indefensión
Se entiende por “Susto” a la pérdida del alma o ánima de la
• Miedo a perder el control o volverse loco. persona, tras recibir una fuerte impresión emocional. El alma
• Desrealización vagará hasta que el curandero pueda devolverla al cuerpo
• Despersonalización mediante un rito apropiadou.

En nuestro medio existen síndromes ansiosos propios de la Causas

Causas físicas
cultura quechua y aymara y aunque puede ser aparentemente psiquiátricas
lógico considerar a los curanderos tradicionales como homó- 1. Demenciav 1. Trastornos de an-
2. Discapacidad intelectual siedad: Trastorno
logos de los médicos, y a quienes acuden a ellos por ayuda,
3. Abuso o dependencia de sustancias de pánico, tras-
como homólogos de pacientes, en realidad el vínculo estable-
estimulantes: Cocaína, metanfeta- torno de ansiedad
cido entre ellos es cualitativamente diferente. Rösing explica mina, anfetamínicos, cafeína. generalizada, tras-
al respecto en el contexto Callawaya: 4. Síndromes de abstinencia de sustan- torno obsesivo
cias depresoras y estimulantes: Bebi- compulsivo, tras-
Pero en este sentido los protagonistas, los que reciben o en- das alcohólicas, benzodiacepinas, torno hipocon-
cargan una curación Callawaya, a menudo no son pacientes: opioides, cocaína, tabaco. driaco, trastorno
según los conceptos occidentales de sano/enfermo ellos no es- 5. Enfermedades físicas: de estrés postrau-
tán enfermos (...) quede claro que con esta palabra [en- a. Epilepsia focal mático, trastorno
fermo] no se designa a un enfermo en el sentido occidental, b. Anemia de adaptación,
sino al protagonista, receptor o comitente de una curación c. Cáncer reacción a estrés
d.Lupus agudo, trastorno
Callawaya. En la curación siempre se integran también,
e. Artritis reumatoide de ansiedad so-
fuera del paciente, los miembros de su familia.55
f. Hipertiroidismo, hipotiroi- cial, fobias especí-
dismo ficas, trastorno de
Ross Heaven también explica en el contexto quechua a propó-
g. Alteraciones hidroelectrolíti- distrés corporal.
sito de la cura con San Pedro (Véase capítulo 13):
cas (especialmente hipocal- 2. Trastornos de
cemia) personalidad
La curación en una ceremonia como esta [toma de Hua-
h. Muchas otras. • Límite
chuma o San Pedro] está definida en un término más am-
6. Uso de medicamentos • Obsesiva o
plio de lo que un doctor occidental podría comprender y sig- a. Levotiroxina - Antitiroideos anancástica
nifica el beneficio final o último, o cambio positivo en la di- b. Corticoides • Evitativa
mensión mental, emocional o espiritual de la vida de uno, así c. Bloqueadores/moduladores • Dependiente
como también frecuentemente una cura física o cambio fí- hormonales: Finasteride, Ta- 3. Esquizofrenia
sico. moxifeno, anticonceptivos. 4. Trastorno de
Heaven puntualiza que la “cura” no solo abarca a la persona d.Simpaticomiméticos: Salbu- ideas delirantes.
tamol, adrenalina, pseudoe- 5. Episodio maniaco
si no a su contexto, de tal modo que alguien podría acudir
fedrina. (Irritabilidad)
con el curandero para mejorar su suerte o arreglar un mal
e. Antipsicóticos: Acatisia 6. Episodio depre-
negocio o problema familiar, lo que, en último término, sivo (con síntomas
aportaría a los cambios positivos señalados previamente56. de ansiedad)
Un síndrome común a varias regiones latinoamericanas es el
“susto” o “Mancharisqa”57 “Llauchi sonqo” o pérdida del alma
tras un evento que produce gran miedo (caídas, encuentros SÍNDROME DE DETERIORO
sorpresivos, accidentes, persecuciones, fenómenos naturales y Éste, al igual que el delirium, es un síndrome de origen emi-
sobrenaturales) o por los espíritus, influencias maléficas de nentemente físico o somático. Las personas que lo desarrollan

u El rito del llamado del alma suele consistir en hacer baños de pies con agua de café y molle durante la noche, mientras que el oficiante del
rito va llamando en voz alta el alma del enfermo, algo así como: “! Vente, Miguel, vente ¡”
v No es causa, en el sentido estricto, en realidad serían síntomas ansiosos secundarios al delirium

51
empiezan a perder funciones cognitivas previamente desarro-
lladas como memoria, capacidad de aprendizaje, compren-
sión, orientación, cálculo, lectura, escritura, resolución de pro-
blemas. La causa más común a nivel mundial de este sín-
drome en adultos mayores es la Enfermedad de Alzheimer.
(Viñeta 4.4)
Para hacer el diagnóstico debe haber conciencia clara, de no
ser así, se debería pensar en un síndrome confusional agudo
o delirium.
El tiempo de duración de los síntomas para hacer el diagnós-
tico de certeza, es de al menos 6 meses, aunque en algunos
casos, como en extensas lesiones cerebrales por TEC o un ECV
se puede suponer que la persona quedará con deterioro.
Una persona con síndrome de deterioro, especialmente si ya
tiene el diagnóstico de demencia, puede, debido a factores es-
tresantes, desarrollar psicosis, en este caso, el primer diagnós-
tico que deberá consignarse es el de psicosis, pues es el que
requerirá un manejo más urgente. Un razonamiento similar se
hace con alguien con deterioro y alteración del nivel de con-
ciencia, el delirium siempre va primero.
Viñeta 4.4
Eufronio, de 68 años, ex profesor universitario de Botánica, es llevado
a urgencias tras haber sido encontrado deshidratado y con múltiples
contusiones en codos y rodillas.
Hace 5 años se le diagnosticó Enfermedad de Alzheimer precoz y desde
hace 2 años no sale solo a la calle pues ya no sabe cómo volver a casa.
Hace un año que ya no recuerda a sus familiares y ha empezado a usar
pañales ya que no controla el esfínter vesical.
Cuando sus dos hijos llegan al hospital y le dicen que son sus hijos, él los
mira incrédulo y les dice:
—Mis hijos son pequeños, están en la escuela.
La discapacidad intelectual consiste en que la persona nunca
desarrolla por completo sus capacidades cognitivas, es decir,
cualquier noxa que dañe el cerebro o impida su desarrollo antes
de los 18 años, puede producir discapacidad intelectual. Todo
daño cerebral posterior a los 18 años y que cause disminución de
funciones cognitivas debe designarse como demencia.
Causas físicas Causas psiquiátricas
1. Demencias de diverso origen, 1. Pseudodemencia depre-
por enfermedad de Alzheimer, siva: que ocurre en
vasculares, traumáticas, enfer- adultos mayores con de-
medad de Pick, secundaria a presión.
enfermedad de Parkinson, hi- 2. Deterioro que ocurre
potiroidismo, deficiencia de vi- por enfermedades men-
tamina B12, secundaria a uso tales crónicas como por
crónico de sustancias psicoacti- ejemplo la esquizofre-
vas. nia.
52
Para poder hacer la evaluación de este síndrome, pueden
usarse algunas pruebas simples como el Test del reloj (Ver
anexo 2). Alguien con deterioro cognitivo tendrá dificultades
para poner los números con la distribución adecuada o las
manecillas en la posición correcta.
Otro test es el Mini Mental, es un test que evalúa algunas fun-
ciones como orientación, memoria, atención, calculo, lenguaje
y praxia.
Recuerde la jerarquía de síndromes, si hay datos de deterioro
cognitivo y alteraciones del estado de conciencia, el diagnóstico
deberá ser primero delirium. Un caso distinto sería tener a al-
guien con un diagnóstico ya establecido de demencia vascular y
que desarrolla un delirium, aquí corresponde hacer los dos diag-
nósticos: Delirium y Demencia vascular.
En el capítulo 5 puede verse el Test de Folstein y en el Anexo
2 el Test de Evaluación Cognitiva de Montreal, ambos útiles
para detectar cuadros de deterioro cognitivo.
SÍNDROME DEPENDIENTE
Su origen se relaciona al consumo de sustancias con potencial
adictivo y a algunas conductas que produzcan placer, por
ejemplo: cocaína, heroína, mariguana, actividad sexual o
apuestas. El tiempo de instauración de este síndrome es varia-
ble ya que depende del tiempo, la cantidad y el tipo de sus-
tancia consumida. La persona que desarrolla este síndrome
empieza a necesitar de ella para poder experimentar placer o
para no sentir los síntomas de abstinencia. Para hacer el diag-
nóstico la persona deberá haber presentado los siguientes sín-
tomas en los últimos 12 meses.
• Consumo compulsivo: La persona no puede cesar de con-
sumir la sustancia una vez que ha empezado.
• Tolerancia: Aumentar la cantidad de la sustancia que se
consume para obtener el mismo efecto o no sentir el sín-
drome de abstinencia.
• Perjuicios: Salud, trabajo, estudios, familia, pareja, econo-
mía, problemas de legales, etc.
• Abandono de otras fuentes de placer por consumir la sus-
tancia.
• Síndromes de abstinencia: Síntomas desagradables, al dis-
minuir o cesar el consumo de la sustancia. Pueden ser solo
psicológicos por ejemplo con la mariguana o físicos como
por ejemplo con el alcohol.
53
 Casos clínicos:
Primera parte

CASOS CLÍNICOS: Primera parte

Objetivos de aprendizaje:
• Reconocer factores sociofamiliares como determinan-
tes del proceso salud enfermedad mental de los pa-
cientes.
• Identificar síntomas diana para iniciar el proceso
diagnóstico.

54
 • Identificar los principales síndromes mentales en (Pensamientos, discriminación, es-
cada caso. conductas y emo- tigma, otros)
ciones)
• Diabética hace • Se niega a tomar • Vive sola desde
Instrucciones:
10 años, descom- sus medicamentos hace 6 meses.
1. Lea la viñeta clínica identificando los problemas que
pensada hace • Ha tratado muy • Viuda desde hace
existen en cada caso. Divídalos en físicos, mentales y dos años. mal a las enferme- 2 años.
contextuales. • Insuficiencia re- ras • Internada desde
2. Intente identificar el nombre técnico que correspon- nal • Ha acusado a las hace 12 días en el
den a los problemas mentales que identificó en la se- enfermeras de in- servicio de medi-
gunda columna de la tabla anterior. competentes e in- cina interna (pri-
3. ¿Cómo calificaría la salud mental de los pacientes se- sensibles. mera interna-
• Mialgias generali- ción).
gún los modelos expuestos en clase? (Resiliencia,
zadas y debilidad • Diálisis tres veces
emociones positivas, inteligencia socioemocional y
extremaw. por semana ini-
bienestar) ciada reciente-
4. ¿A qué síndromes corresponden cada uno de los pa- mente.
cientes? ¿Podrá existir alguna enfermedad mental • Usa (compra)
junto a la enfermedad física? ¿Cuál/es? diuréticos y albú-
5. ¿Qué otros datos serían necesarios para poder deter- mina, esta úl-
minar mejor la salud o enfermedad mental de los pa- tima, carísima,
por cierto.
cientes?

2. Intente colocar el nombre técnico que correspon-

Laura, la incomprendida (Ejemplo)
den a los problemas mentales que identificó en la
segunda columna de la tabla anterior.
Laura, de 55 años de edad está internada desde hace 12 días
Se niega a tomar sus medicamentos; NEGATIVISMO.
en el servicio de medicina interna del hospital Univalle de-
Ha tratado muy mal a las enfermeras; IRRITABILIDAD, DIS-
bido a una enfermedad renal crónica secundaria a diabetes.
FORIA.
Actualmente se queja de mialgias generalizadas y debilidad
Ha acusado a las enfermeras de incompetentes e insensibles;
extrema. Recibe sesiones de diálisis tres veces por semana
IDEAS DE DAÑO SOBREVALORADAS.
además de diuréticos y albúmina. Desde ayer se niega a tomar
Mialgias generalizadas y debilidad extrema: SOMATIZACIO-
sus medicamentos y ha tratado muy mal a las enfermeras,
NES, ¿ABULIA?
acusándolas de incompetentes e insensibles cuando una de
3. ¿Cómo calificaría la salud mental de la paciente se-
ellas sugirió que, según sus análisis recientes y lo que dijo la
gún los modelos expuestos en clase? (Resiliencia,
nefróloga, ella debería estar ya mucho mejor.
emociones positivas, inteligencia socioemocional y
Viuda desde hace dos años, vive sola desde hace seis meses,
bienestar)
aunque una de sus hijas la visita casi a diario.
Laura es una paciente adulta mayor que ha estado lidiando
Tiene diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años, controlada
con su diabetes desde hace 10 años, hace dos se queda viuda
con dieta y Metformina. Laura siempre había sido una pa-
y esto coincide con el inicio de la descompensación de su en-
ciente responsable con sus medicamentos y su dieta, pero sus
fermedad física. Al parecer está tomando muy mal su condi-
niveles de glicemia empezaron a descontrolarse desde hace
ción de tener una nefropatía, diabética y además la viudez.
dos años más o menos. De hecho, en el último año sus glice-
Modelo de emociones positivas: El caso no parece describir
mias glicosiladas fueron de 10, 15 y 13.
que tenga ninguna, en lugar de ello está enojada.
Esta es su primera internación y hace una semana se le in-
Modelo de Inteligencia socioemocional: No está controlando
formó que deberá seguir en programa de diálisis de por vida.
sus emociones, con su conducta ha agraviado a las enfermeras
y a sí misma al no querer seguir el tratamiento. Lo único que
está logrando es que las enfermeras se pongan a la defensiva
1. Lea la viñeta clínica identificando los problemas
y que eviten entrar en contacto con ella.
que existen en cada caso. Divídalos en físicos, men-
Modelo de resiliencia, con sus 6 componentes:
tales y contextuales.
Altruismo: No hay datos que permitan evaluar esta área.
Supresión; Laura se está dejando llevar por el enojo.
Problemas sociofa-
Problemas Físicos Sublimación; Es evidente que Laura tiene emociones negati-
Problemas Menta- miliares
(síntomas, signos, vas, pero no las está transformando de momento en nada po-
les (Deudas, violencia
comorbilidades)
familiar, pobreza, sitivo, ni acciones ni emociones.

w Dado que no existen pruebas de que esto se deba a algo físico, ubicamos estos síntomas en la parte mental.

55
Sentido del humor; Todo lo contrario, Laura está enojada.
Creatividad: No hay datos que permitan evaluar esta área.
Anticipación: Laura es una persona adulta, a la que segura-
mente se le explicó que de no seguir la dieta ni tomar adecua-
damente su tratamiento, las consecuencias para su salud se-
rían graves e irremediables, pese a ello ella no tuvo la capaci-
dad de anticipar estas consecuencias.
4. ¿A qué síndromes corresponden cada uno de los
pacientes? ¿Podrá existir alguna enfermedad men-
tal junto a la enfermedad física? ¿Cuál/es?
Primero podemos descartar:
Síndrome de delirium, el caso no da datos de confusión, alte-
raciones del nivel de conciencia y médicamente hablando, ella
está compensada.
Síndrome de dependencia, el caso no da datos de que Laura
consuma alguna sustancia psicoactiva.
Síndrome psicótico, aunque Laura tiene ideas de daño contra
las enfermeras, las acusa de ser desconsideradas e insensibles,
son ideas “comprensibles” bajo el contexto emocional que le
toca vivir, no podríamos catalogarlas de delirantes. Tampoco
hay alucinaciones ni se dan datos de otras alteraciones grose-
ras del curso del pensamiento.
Síndrome de pasividad, no se da ningún dato compatible con
este síndrome, Laura no se siente controlada por ninguna
fuerza o ente externo a ella.
Con la breve información del caso se pueden considerar dos
síndromes:
Síndrome de deterioro, Laura es una mujer adulta, con ante-
cedentes de un buen manejo de su diabetes, era responsable y
cuidadosa con su tratamiento, esa negligencia iniciada hace
dos años, podría deberse a problemas de memoria o de juicio.
La irritabilidad que ahora presenta podría ser parte de la in-
continencia emocional que presentan los pacientes con este
cuadro. Dentro de este síndrome podemos pensar en una DE-
MENCIA DE TIPO VASCULAR, esto por el antecedente de
diabetes y que como sabemos es un factor muy importante, es
menos probable que se trate de una DEMENCIA POR EN-
FERMEDAD DE ALZHEIMER a menos que sea una demen-
cia tipo Alzheimer precoz que empieza antes de los 65 años (y
de peor pronóstico).
Síndrome afectivo, un síndrome que se debe considerar se-
gún el estado mental de la paciente sería un SÍNDROME AN-
SIOSO, esto por la irritabilidad. El trastorno específico que po-
dría diagnosticarse es un TRASTORNO DE ADAPTACIÓN
(Ver Trastorno de adaptación más adelante), esto debido a
que Laura está enfrentando el hecho de que ha perdido la fun-
cionalidad renal, que deberá pasar el resto de su vida con diá-
lisis, además lleva ya 12 días en un lugar extraño lleno de
ruido, con poca o ninguna privacidad. Aunque no lo dice el
caso, a la edad de Laura muchas personas ya están jubiladas
o cerca a hacerlo, lo que seguramente mermará sus ingresos
económicos. Además, ella vive sola, lo que aumenta aún más
el futuro estrés al que se verá sometida cuando sea dada de
alta. Por otro lado, Laura también muestra debilidad y
56
mialgias, que también podrían ser parte de un SÍNDROME
DEPRESIVO, que puede incluir adinamia, astenia y somatiza-
ciones, en este sentido Laura tiene muchos factores de riesgo
para que se instaure un EPISODIO DEPRESIVO de tipo reac-
tivo ya que tiene dos enfermedades crónicas, vive sola y está
hospitalizada.
5. ¿Qué otros datos serían necesarios para poder de-
terminar mejor la salud o enfermedad mental de
los pacientes?
• Hacerle un examen mental formal y evaluar su me-
moria, estado emocional, definir mejor sus ideas, de-
terminar el juicio de enfermedad y realidad. (Para
definir un síndrome específico)
• ¿Por qué vive sola? ¿Con quién vivía antes? (para co-
nocer sus fuentes de soporte emocional que serán
FUNDAMENTALES una vez que Laura sea dada de
alta).
• ¿Cuál es su fuente de ingresos? ¿Cómo está su situa-
ción económica actualmente? (para determinar el fu-
turo estrés al que se enfrentará)
• ¿Ha tenido antecedentes de depresión, ella o sus fa-
miliares? ¿Hay antecedentes de demencia en su fa-
milia? (Al haber carga genética, nos ayudará a consi-
derar con mayor detalle la posibilidad que tenga al-
guna de esas enfermedades)
• ¿Qué tipo de personalidad tiene? ¿Cómo solía tolerar
el estrés en el pasado? ¿Cómo reaccionó a la viudez?
¿Cómo reaccionó a vivir sola? (Nos ayudará a eva-
luar su tolerancia al estrés y sus estrategias de afron-
tamiento)
• Se pueden hacer muchas más preguntas, estas son
solo algunas posibles.
Los accidentes de Alcira (Ejemplo)
Alcira, 19 años, estudiante de segundo año de la carrera de
derecho. Soltera.
Motivo de consulta
“Ayer tuve un accidente y me golpee el costado, me duele mu-
cho”
Enfermedad actual
Acude junto a su madre, quien le ayuda a caminar pues la pa-
ciente no puede apoyar bien el pie derecho. La paciente relata
que ayer un ciclista la embistió en la calle. Ella cayó y se gol-
peó el costado derecho contra el pretil de la banqueta. Ha to-
mado un antiinflamatorio cuyo nombre no recuerda, man-
tuvo reposo, pero esta mañana el área del golpe estaba muy
hinchada, dolorosa, especialmente con los movimientos res-
piratorios y los cambios de posición. Teme que haya fractu-
rado alguna costilla. Al finalizar la entrevista dice: “Lo más
extraño es que yo no recuerdo nada, me acuerdo que estaba mirando
el semáforo, estaba en rojo, y lo siguiente fue que sentí un fuerte do-
lor y personas que me estaba tratando de hacerme poner de pie. No
me golpee la cabeza.”
Antecedentes
Es la última hija de 4 hermanos, nació por cesárea a las 35 se-
manas debido a que la madre tuvo eclampsia.
Segunda vez en este mes que tiene un accidente. Hace dos se-
manas soltó una caldera con agua hervida y se hizo quema-
duras en el pie derecho. Ella no recuerda el momento en que
esto ocurrió.
Cefaleas aparentemente tipo migraña desde los 15 años. Úl-
timo ataque migrañoso hace 1 año.
No fuma, no bebe ni consume ninguna otra droga o medica-
mento. Es alumna becada de la “cato”x por sus excelentes no-
tas. Sin otros datos relevantes.
Revisión por sistemas
Cefaleas holocraneanas ocasionales, opresivas, ella atribuye a
estar en época de exámenes finales.
Examen físico
Signos vitales dentro de parámetros normales, examen neuro-
lógico, normal. Aumento de volumen y coloración violácea en
parrilla costal derecha, aproximadamente en la intersección
de 8va costilla y línea axilar media, muy doloroso a la presión,
a la inspiración forzada y a la presión esternal.
Examen del estado mental
Conciencia
Clara
Orientación
Bien orientada en tiempo, espacio y persona.
Conducta y apariencia
Se trata de una muchacha delgada, aparenta menos edad,
viste de manera sobria, nada llamativa, buen aliño corporal.
Colabora y se relaciona adecuadamente. Rostro álgido.
Atención y concentración
Normales
Pensamiento
Lógico, no se captan ideas delirantes, obsesivas ni sobrevalo-
radas. Lenguaje comprensible, emitido en tono, velocidad y
volumen normales.
Memorias
Memoria inmediata normal.
Ha tenido episodios de amnesias lacunares desde hace más o
menos 6 meses. Y desde hace 2 meses tiene frecuentes déjà vu
hasta 10 en una semana.
Inteligencia
Por los antecedentes y según las pruebas realizadas está den-
tro de lo normal.
Afecto
Eutímico. Buena resonancia afectiva.
Sensopercepción
Alucinaciones olfativas. Varias veces en la semana ha sentido
olor a pelo quemado.
Juicio
Buen juicio de realidad y enfermedad.
Hay dos anormalidades en la evaluación del estado mental de
Alcira: su memoria (amnesias lacunares y deja vu) y su
x Universidad Católica Boliviana (UCB)
y Cáncer originado en las células de la pleura, en general de muy mal pronóstico.
57
sensopercepción (alucinaciones olfativas). Analicemos cada
síndrome:
Síndrome psicótico: No existen ideas delirantes, y su con-
ducta y relacionamiento con su entorno es normal. Descarta-
mos por ahora un síndrome delirante. Existen alucinaciones
olfativas frecuentes, por lo que podríamos considerar un SÍN-
DROME ALUCINATORIO.
Síndrome de pasividad: No hay ningún dato que nos haga
pensar en este síndrome.
Síndrome afectivo: El estado emocional de Alcira es eutímico,
no hay datos de alteraciones emocionales graves en el pasado.
Síndrome de deterioro: Alcira es una muchacha joven, acadé-
micamente exitosa a nivel pregrado, su nivel de inteligencia
es, por lo menos, normal. Ha tenido amnesias lacunares, pero
ha sido un síntoma puntual, no relacionado a otras áreas men-
tales como ocurre en este síndrome. Podemos descartar de
momento ese síndrome.
Síndrome de dependencia: Alcira no usa sustancias psicoac-
tivas.
Abajo tenemos todas las patologías que están dentro del sín-
drome alucinatorio, analicemos cada una:
Causas orgánicas
Delirium (No hay alteraciones de conciencia, Alcira está lú-
cida.)
Demencia (Es excelente alumna, su inteligencia es normal)
Epilepsia y otros (Debe ser alguno de estos, entre ellos po-
demos mencionar: Epilepsia del lóbulo temporal, tumor ce-
rebral, hidrocefalia normotensiva, accidentes cerebrovascu-
lares temporales, etc.)
Alcoholismo. (No bebe)
Alucinosis alcohólica (No bebe)
Delirium tremens (Ne bebe)
Otras dependencias y abuso (No usa otras sustancias)
o Cocaína y anfetaminas.
o LSD, alucinógenos, mariguana, solventes
volátiles.
Causas psiquiátricas
Esquizofrenia (No hay síndrome de pasividad, no hay ideas
delirantes, su funcionamiento académico es normal)
Trastorno bipolar – Depresión (Su estado de humor es normal
y no hay datos de variaciones anormales)
Su turno.
Ernesto se muere
Ernesto, un exitoso ingeniero de minas, de 44 años, tiene un
mesotelioma pleuraly en fase terminal, con múltiples metásta-
sis en cerebro e hígado. Fue ingresado ayer a la Unidad de
Terapia Intermedia pues su saturación de oxígeno era de 80%
aaz. A las cuatro horas de ser ingresado empieza a forcejear Pensamiento
para bajarse de la cama, grita que le dejen salir de ese “con-
vento” y empieza a llorar mientras asegura que él nunca en-
tregará su alma a satanás. Su hermano, que entró preocupado
por los gritos, trata de calmarlo, pero Ernesto, con la mirada Juicio/ Insight
desencajada y en tono amenazante le dice:
—¡Maldito! ¡Te van a quemar en la hoguera! ¡Diles que me
dejen ir!
Su conducta es cada vez más agresiva. Apetito
Su esposa, muy triste, relata que Ernesto era un hombre tra-
bajador y cariñoso. Se le había diagnosticado el cáncer hace 4
meses. Para todos fue una noticia terrible y desde el principio
Ernesto sabía que no había mucho que hacer médicamente ha-
blando. Tras unas tres semanas en las que estuvo muy triste, Sexualidad
desesperado y algunas veces enojado, poco a poco pareció ir
afrontando y aceptando los hechos. La esposa comenta: “Es
increíble lo fuerte que ha sido mi marido, si hasta ayer nomás era él
quien me decía que todo iba a estar bien, y que más bien agradecía a Sueño
la vida el haber pasado estos 10 años de matrimonio conmigo y nues-
tra hijita…(llora) Claro, ya no podía caminar casi, y respiraba con
dificultad, pero charlábamos bien, lo veía tranquilo.”
Energía
Apariencia/Conducta

Conciencia
Osvaldo, el del corazón roto
Osvaldo, de 22 años estudiante de informática acude por ter-
Orientación cera vez a consulta debido a una gastritis aguda y que pese a
la prescripción de Omeprazol los síntomas son muy intensos.
Indica que ha estado cumpliendo al pie de la letra las indica-
Atención/concentración ciones médicas. Su hermano, quien le acompaña a consulta,
informa que ha estado bebiendo mucho más frecuentemente
tras una ruptura amorosa hace 2 meses. Mientras su hermano
Memorias relata esto súbitamente Osvaldo empieza a llorar.

Apariencia/Conducta

Estado de humor/Afecto

Conciencia

Inteligencia
Orientación

Sensopercepción
Atención/concentración

z aa: Aire ambiente, es decir, sin ningún suplemento de oxígeno. Es una abreviación no oficial. AA, de manera oficial y mundial se reconoce
como la abreviación del Alcohólicos Anónimos.

58
 Memorias curaciones y parece darse cuenta que está en un hospital pues
una vez curada se dirige a Ud. y le dice: “Gracias doctorcito”

Apariencia/Conducta

Estado de humor/Afecto

Conciencia

Inteligencia
Orientación

Sensopercepción
Atención/concentración

Pensamiento Memorias

Juicio/ Insight Estado de humor/Afecto

Apetito Inteligencia

Sensopercepción

Sexualidad

Pensamiento

Sueño

Juicio/ Insight

Energía

Apetito

Olga, la extraviada

Olga, de aproximadamente 80 años edad, es encontrada cami-

nando sola en la calle, tiene las rodillas rasmilladas, una mu- Sexualidad
ñeca con aumento notable de volumen, impotencia funcional
y muy dolorosa a la movilización pasiva. Presenta mucosa bu-
cal seca, SV: PA 130/85 FC: 88 FR: 28 T: 36.5 oral
Está alerta, dice llamarse Olga, pero no sabe su fecha de naci- Sueño
miento ni sus apellidos. Tampoco recuerda dónde vive o con
quiénes. No recuerda cómo llegó al lugar donde la encontra-
ron y tampoco parece muy preocupada, de hecho, se sonríe
todo el tiempo y responde con palabras muy simples. Su dis-
curso parece muy empobrecido. Permite que le hagan las

59
 Energía Una vez operado, al día siguiente la esposa y sus dos hijos
mayores le confían a Ud. que todas las sospechas que tiene el
paciente son falsas. Ignoran por qué aparecieron esas sospe-
chas en él.
Apariencia/Conducta
Un marido muy desconfiado
Ramón, de 53 años, administrador, Jefe de recursos humanos
de una fábrica de papel. Casado. Conciencia
Motivo de consulta
“Me caí de un árbol me golpee el hombro y me lo he roto”
Enfermedad actual Orientación
Cuarenta minutos antes de ingresar a emergencias, el paciente
fue encontrado en el patio de su casa, había caído aproxima-
damente 2 metros desde una de las ramas de un árbol de Pa- Atención/concentración
cay. Se golpeó el hombro izquierdo, no así la cabeza. Luego
del golpe sufrió intenso dolor y fue llevado al hospital por sus
hijos y esposa. Memorias
Antecedentes
Colescistectomizado hace 15 años. Fuma 2 cigarros al día. Be-
bedor social.
Tío abuelo paterno con enfermedad mental indeterminada
Estado de humor/Afecto
“acabó sus días en un manicomio” sic. Paciente.
Revisión por sistemas
Sin anormalidades
Examen físico Inteligencia
Signo de la tecla presente en hombro izquierdo, intenso dolor
a la palpación. Resto sin particularidades.
Examen del estado mental Sensopercepción
Se lo entrevista en una camilla de emergencias. Se trata de un
hombre de edad madura, parece algo avejentado para su
edad, usa la bata hospitalaria. Aunque a su ingreso estaba con
ropa deportiva (polera buzo y zapatillas de correr) que se en- Pensamiento
cuentra doblada a su lado. El rostro está álgido, se lo ve sudo-
roso y adopta una postura muy tensa. Tiene leve sobrepeso.
Usted logra entrevistarlo sin dificultad, accede gustoso a res-
ponder sus preguntas, sin embargo, insiste en hablar solas con
Juicio/ Insight
Ud. y de rato en rato mira de reojo hacia la cortina como que-
riendo ver que su esposa e hijos se encuentran lejos.
Explica que luego de la caída gritó varias veces hasta que vi-
nieron sus hijos y esposa. “El Centro de Salud de Colcapirhua
Apetito
estaba cerca, pero estaba seguro que allí no habría un traumatólogo,
por eso vinimos directo hasta aquí, el Hospital Viedma. Tuve que
esperar casi 20 minutos para que me atiendan, nos dijeron que no
había espacio”.
Cuando se le pregunta qué estaba haciendo en el árbol de pa- Sexualidad
cay, responde: “Estaba queriendo ver con quién me estaba enga-
ñando mi esposa. Es una desvergonzada Dr. tiene tres amantes, el
de la tienda de la esquina, el párroco de la iglesia a la que vamos y
que está a 3 cuadras de la casa y uno de los tipos que vienen a recoger Sueño
la basura. Justo hoy estaba en el pacay con mi largavistas viendo en
qué rato se iba a ver con el que recoge la basura y para mi mala suerte
justo se rompió la rama” (sic) De repente se le entrecorta la voz
y casi llorando dice: “Tantos años de matrimonio, tres hijos,
una casa, toda una vida y así me paga mi esposa…” (sic)

60
 Energía Orientación

Atención/concentración

Una deuda que quita el sueño Memorias

Malena de 32 años, empleada doméstica, separada. Estudió

hasta 5to básico.
Motivo de consulta
Estado de humor/Afecto
“Me duele la cabeza desde hace 1 semana, especialmente la
nuca y la frente, a veces es como si tuviera un cinturón que me
apretara alrededor”
Enfermedad actual Inteligencia
Hace una semana la paciente empezó a sentir dolor en la ca-
beza, así como debilidad general.
Antecedentes Sensopercepción
Cuarta de 5 hermanos. Desarrollo psicomotriz normal. Sin en-
fermedades de importancia. G2 P1 A1 (inducido, a los 15
años)
Revisión por sistemas Pensamiento
Parestesias frecuentes en manos y pies, mareos frecuentes y a
momentos visión borrosa. Hiporexia y adinamia.
Examen físico
Signos vitales estables, dolor a la digitopresión en columna Juicio/ Insight
cervical y nuca.
Examen del estado mental
Se trata de una mujer de pollera, más alta que el promedio,
viene correctamente vestida, aunque el cabello algo desarre-
Apetito
glado, ojerosa, parece muy cansada y melancólica. Ingresa
lentamente, y estrecha la mano muy suavemente. Tiene la
palma húmeda. Se relaciona solo muy superficialmente, evi-
tando el contacto visual con el/la entrevistador (a). Mueve las
piernas de manera continua como si no pudiera encontrar una Sexualidad
postura cómoda. El Dr., luego de hacerle el examen físico co-
menta: “Ud. parece estar muy tensa. ¿Ha pasado algo que le
ha puesto así?” La paciente, entre lágrimas, cuenta que su con-
cubino desapareció junto con un monto importante de dinero Sueño
que ambos habían estado ahorrando para pagar una deuda en
el banco. Al parecer su concubino huyó con una amante. “Qué
voy a hacer ahora, ¿de dónde voy a sacar 50.000 bolivianos? ¡Me
van a meter a la cárcel!” “De la preocupación no duermo doctor. Mi Energía
cabeza me duele aquí (señala su frente) parece que embolia me fuera
a venir. (llora) El año pasado mi madrina se ha muerto así, dice que
toda la noche su cabecita le había dolido y muerta nomasiá había
amanecido” (sic).

Apariencia/Conducta

Conciencia

61
62
II PSICOPATOLOGÍA

II
Psicopatología
63
 TRASTORNOS
NEUROCOGNITIVOS Y
5. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS Y SÍNDROMES SE-

SÍNDROMES
CUNDARIOS

SECUNDARIOS
64
 “No puedo comprender del todo lo que me empuja a escribir esta carta. Quizá es para dejar una vaga razón de las acciones que he lle-
vado a cabo recientemente. En verdad, no me he entendido en estos días. Se supone que soy un joven promedio, razonable e inteli-
gente. Sin embargo, últimamente (no puedo recordar cuándo comenzó esto) he sido víctima de muchos pensamientos inusuales e irra-
cionales. (…) En marzo, cuando mis padres acordaron un receso físico, consulté a un doctor Cochrum en el centro de salud de la uni-
versidad y le pedí que me recomendara a alguien con quien yo pudiera hablar acerca de algunos desórdenes psiquiátricos que sentía.
Conversé con el doctor alrededor de dos horas y traté de convencerlo de los temores que siento, que se están convirtiendo en impulsos
violentos. Nunca volví a verlo y desde entonces he tenido que luchar con mi confusión yo solo. Después de mi muerte deseo que se me
haga una autopsia para ver si existe algún desorden físico visible. He tenido algunos dolores de cabeza tremendos y he consumido dos
frascos grandes de Exedrin® en los últimos tres meses.287
(Fragmento de una carta de Charles Whitman, escrita en 1966, ese mismo día mataría a tiros a 15 personas y heriría a
otras 32. Su autopsia reveló que tenía un tumor cerebral)

Tanto los trastornos neurocognitivos como los síndromes se-
cundarios hacen referencia a alteraciones en el funciona-
miento mental lo suficientemente graves como para producir
menoscabo en las actividades del día a día. Aunque cualquier
síntoma mental puede ser causado por disfunciones en el sis-
tema nervioso central, o sistémicas, solo los trastornos neuro-
cognitivos —delirium y demencia— tienen como síntomas
cardinales una pérdida de las capacidades cognitivas como la
orientación, memoria, atención, razonamiento lógico, planifi-
cación.
Los síndromes mentales secundarios son un tema fascinante
de la psiquiatría, en el caso de Charles Whitman, por ejemplo,
según la CIE-11, se podría emitir el diagnóstico de un Sín-
drome mental de control de impulsos —o quizá psicótico—
secundario a un tumor cerebral. En muchas ocasiones es difí-
cil, tanto para el psiquiatra como para el resto de los clínicos,
poder hacer un diagnóstico preciso. ¿El síndrome depresivo
de un paciente con cáncer es consecuencia de sus dolores y la
preocupación por el dinero y su inminente fallecimiento? ¿O
es fruto de la anemia secundaria a su estado físico? ¿O es
efecto de los medicamentos quimioterápicos? Estas preguntas
demandan respuestas prontas a fin de brindar un tratamiento
adecuado. ¿Esperamos a mejorar el recuento de la serie roja y
la hemo-globina tras la aplicación de 2 paquetes de concentra-
dos globulares? ¿Iniciamos un antidepresivo? ¿Solicitamos
que un psicólogo realice psicoterapia?
Abarcar los síndromes mentales secundarios excedería el te-
mario de la materia y el propósito de este libro, sin embargo,
sí se hará el desarrollo somero de la epilepsia como entidad
clínica generadora de síntomas mentales, esto por su frecuen-
cia y las consecuencias funestas de su infradiagnóstico.
Viñeta 5.1
Un paciente diabético con una ITU en tratamiento es entrevistado por
la mañana. El personal de enfermería se queja de la conducta nocturna
del paciente. Al preguntársele sobre lo ocurrido en la noche explica:
¡Es increíble! Nunca me va a creer lo que me pasó anoche! Es como
haber estado en El maís de las maravillas.
Estaba por quedarme dormido y han venido unos osos de peluche que
me agarraron de los pies y me arrastraron de esta cama hasta una casa
enorme, con un salón lleno de plantas y flores y unos piratas cantaban
y saltaban alrededor de una fogata. Así de repente estaba sin ropa y uno
de los osos me obligaba a saltar y bailar con los piratas. En eso empezó
a llover pero cuando me fijé bien, ¡Uno de los piratas nos estaba
orinando! Yo me enojé y le grité que no lo hiciera y otra vez los osos me
agarraron y me arrastraron a un cuarto oscuro, y yo escuchaba las risas
de la fiesta de los piratas. No me podía mover, les gritaba que me
saquen pero nada. Hace rato no sé, me he dado cuenta, habia estado
otra vez en el hospital, me habían amarrado, mis manos estaban
hinchadas y me dolían los hombros. Una de las enfermeras me ha dicho
que toda la noche había gritado. Yo no recuerdo nada. Le juro que yo no
estaba aquí, no le puedo explicar, pero realmente estuve en otro
lado…ay no sé…¿O me habré soñado?
Fue abordado de manera inicial en el capítulo de Grandes Sín-
dromes Mentales (Ver Cap. 4) en éste se profundizará en el
manejo y el tratamiento.
Esta entidad es muy común en el contexto de atención de ur-
gencias y en hospitalizados y tiene la particularidad de reme-
dar varios trastornos mentales, a veces el paciente parece de-
primido, otras, maniaco, psicótico o agitado. ¡Y otras veces pa-
rece normal!
Se lo designa de varios modos:
• Síndrome confusional agudo.
• Psicosis tóxica
• Síndrome cerebral agudo
• Síndrome mental orgánico agudo.

DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIO- Cuadro clínico

NAL AGUDO El inicio es agudo, los síntomas se instauran en cuestión de
algunas horas. Existe fluctuación del estado de conciencia, es
decir, a momentos el paciente parece muy lúcido y otras pa-
rece apagado, “desconectado” de su entorno o con claras
65
 señales de estar obnubiladoa. Es importante preguntar a los Puede confundirse con síndromes maniacos, ansiosos o
compañeros de habitación del paciente, enfermerasb, auxilia- psicóticos.
res de enfermería y familiares sobre el estado mental del pa- • Mixto: La más frecuente, vista en el 35% de los casos. La
ciente a lo largo del día. La desorientación temporal y espa- actividad motora fluctúa entre la hipo y la hiperactivi-
cial es común, en casos más graves incluso puede haber dad.
desorientación personal. El último componente de esta tríada • Normal: La presentación menos frecuente, vista en
del delirium es la disminución del nivel de atención, es decir el15% de los casos, requiere un examen mental más con-
la hipoprosexia. Aunado a estos síntomas puede existir una cienzudo para poder identificarlo.
inversión del ciclo sueño-vigilia, es decir, el paciente está más
activo, inquieto e incluso hasta agitado por la noche, pero por
el día se muestra tranquilo, obnubilado o con inhibición psi- Etiología
comotriz. (Ver viñeta 5.1) Otros síntomas son la aparición de Usualmente la causa es multifactorial, más aún en adultos ma-
ideas delirantes, alucinaciones, síntomas afectivos como apla- yores. Dentro de las causas más comunes se tienen:
namiento afectivo, tristeza patológica, euforia, ansiedad.
También es común la disminución de la capacidad de recor-
dar información nueva y el episodio puede recordarse de ma- Enfermedades sistémicas Enfermedades del SNC
nera fragmentada o desarrollarse una amnesia total de él. En-
Cardiopulmonar: Insuficiencia Meningitis
tre otros déficits cognitivos puede haber dificultades de cardiaca, neumonía, enferme- Encefalitis
cálculo y en general la capacidad de procesar información se dad pulmonar obstructiva cró- Trauma encéfalo craneano
torna lenta. De no tener cuidado en identificar primero la nica (EPOC), asma. Epilepsia (antes o después de
“triada” del delirium, se corre el riesgo de hacer un diagnós- Trastornos gastrointestinales: las convulsiones)
tico erróneo. Encefalopatía hepática, pan-
creatitis Agentes tóxicos e intoxicacio-
Se reconocen cuatro presentaciones de acuerdo al tipo de al- Trastornos genitourinarios: in- nes
teración conductual: juria renal aguda, enfermedad
renal crónica, infección urina- Alcohol
ria. Drogas ilícitas
Trastornos hidroelectrolíticos: Esteroides
Deshidratación, hiponatremia, Anticolinérgicos
hipokalemia, hipernatremia, Anestésicos
hiperkalemia, hipocalcemia Abstinencia a benzodiacepinas
Desnutrición Abstinencia de alcohol (Deli-
Deprivación sensorial (Ce- rium tremens)
guera, sordera)
Post cirugía

Fig.23 Error común a la hora de hacer una evaluación de alguien con delirium.

• Hipoactivo: Presente en el 25% de los casos. Debido a

que en esta presentación el paciente presenta una lenti-
ficación psicomotriz es posible que pueda confundirse
con un cuadro depresivo o demencial.
• Hiperactivo: Presente en el 25% de los casos. Suele ca-
racterizarse por cuadros de agitación psicomotriz, in-
quietud o hiperactividad. Suele ser más rápidamente
identificable por la conducta disruptiva que presentan.

a Muchas veces el paciente parece somnoliento y erróneamente se atribuye a que la persona no durmió bien durante la noche.
b Es especialmente útil revisar las notas de enfermería del expediente clínico ya que permiten ver la variación del estado mental de la persona
a lo largo de las 24 horas.

66
 diferente, ya que tienen múltiples patologías, y los mismos
tratamientos pueden generar delirium, por ej. la aplicación de
Medicamentos usados en ámbito neuropsiquiátrico
Tramadol a una adulta mayor con fractura de húmero. Las
Anfetamínicos
consecuencias más funestas de un delirium no tratado ade-
Anticonvulsivantes
Antidepresivos tricíclicos
cuadamente son la muerte o la instauración de una demencia.
Antiparkinsonianos: Levodopa, Carbidopa, Pramipexol, Biperi- Ante una persona de la que se sospeche que cursa con un de-
deno. lirium se debe realizar todos los estudios pertinentes, siempre
Barbitúricos: Fenobarbital, Tiopental guiados por un buen examen físico y mental que oriente un
Benzodiacepinas (especialmente las de vida media larga): Dia- diagnóstico etiológico. Algunos estudios iniciales a solicitar
zepam, Clonazepam, Clordiazepóxido son:
Antipsicóticos del tipo Butirofenonas: Haloperidol
Clozapina (Antipsicótico atípico)
Carbonato de Litio
Meperidina

Medicamentos usados en ámbito de medicina interna Exámenes de laboratorio Exámenes de gabinete

Aminofilina Corticoides: Predni- Hemograma completo más VES Rayos X de tórax, abdomen
Antiarrítmicos: Digital sona, Metilpredniso- BUN, Creatinina TAC de cerebro simple.
Antibióticos lona Pruebas de función hepática EEG: Se evidencia un enlente-
Antihipertensivos: Losartán, Clonidina, Efedrina (Transaminasas, Bilirrubinas, cimiento generalizado de las
Metildopa Ibuprofeno Fosfatasa alcalina, TP, INR, Al- ondas cerebrales.c
Atropina Indometacina búmina) EKG
Cafeína Lidocaína Proteínas totales.
Cimetidina Teofilina Glicemia central.
Ionograma (Na, K, Cl y Ca) Otros exámenes
Medicamentos usados en ámbito de infectología
VDRL Punción lumbar + cultivo
Antimaláricos
Pruebas de función tiroidea Hemocultivo
Antituberculosos
Determinación de tóxicos y dro- Urocultivo
Antivirales
gas (Cocaína, anfetaminas, ben- Gasometría arterial
Medicamentos usados en ámbito de anestesiología: Ketamina
zodiacepinas y mariguana)
Examen general de orina
Factores de riesgo

• Extremos de la vida, adultos mayores o niños.

• Dependencia funcional – inmovilidad
• Sexo masculino
• Fractura de cadera.
• Alteraciones sensoriales previas (ceguera, sordera)
• Deshidratación
• Demencia previa
• Alcoholismo
• Depresión
• Etc. (cualquier enfermedad sistémica)

Diagnóstico
Lamentablemente no se diagnostica ni se trata hasta en un
66% de los casos. Muchas veces los pacientes con delirium agi-
tados son inmovilizados y para evitarse el cuidado extra de
conducirlos al baño se les coloca sondas urinarias y pañales y
tras tratar la causa de internación son enviados a casa. Usual-
mente la recuperación suele ser rápida cuando el paciente es
joven o la causa del delirium es única y se ha resuelto comple-
tamente, sin embargo, en pacientes añosos esto suele ser

c Es un estudio que permite hacer diagnóstico diferencial en los casos en que el delirium es prolongado y podría confundirse con depresión o
demencia.

67
 Fig.24 EEG enlentecido en paciente con Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (izq.) y EEG normal (der.)
Diagnóstico diferencial
• Psicosis reactiva breve, es aquella que tiene una dura-
ción menor a 1 mes y que además tuvo un factor o evento
emocional desencadenante.
• Trastornos disociativos, por ejemplo, el estupor disocia-
tivo puede confundirse con el delirium hipoactivo.
• Depresión, especialmente si el delirium es hipoactivo.
• Demencia/discapacidad intelectual que son cuadros de
larga evolución.
• Alucinosis por sustancias psicoactivas (marihuana, ben-
zodiacepina, intoxicación por cocaína, en cantidades
grandes, antecedente por consumo)
• Trastornos facticios, donde la persona remeda síntomas
o se provoca signos de enfermedades en pos de buscar
ayuda médica pero no existe una ganancia evidencia-
ble, es decir la ganancia es primaria.
• Simulación, donde la persona remeda síntomas o se pro-
voca signos en pos de buscar ayuda médica, con una ga-
nancia evidenciable, es decir secundaria, por ejemplo,
el acusado de algún delito y que dice tener algún pro-
blema cardiaco para no ir a la cárcel.
Tratamiento
En adultos mayores las dosis a usarse deberían ser la mitad de
las que se usarían en personas jóvenes.
Tratamiento etiológico: En el 90% de los casos se puede en-
contrar la causa de los síntomas y signos y, al resolverse ésta,
el delirium suele remitir. En general mientras más joven y sa-
ludable previamente la persona, más rápido remite. En adul-
tos mayores puede prologarse semanas o incluso meses.
d Existen casos documentados de dosis superiores de 1.000 (mil) mg. en 24 hrs. sin efectos extrapiramidales, hemodinámicos o respiratorios
llamativos282.
e A la fecha, en Bolivia la única marca comercial de Haloperidol en ampolla es esa.
68
Tratamiento conductual- mental: El objetivo de éste es dismi-
nuir los síntomas conductuales que pueden entorpecer el pro-
ceso diagnóstico o terapéutico de la etiología del delirium. En
casi todos los casos el tratamiento debe hacerse con antipsicó-
ticos:
• Haloperidol 2-10 mg./díad (Haldol®e ampolla de 5 mg.
IM o EV, tabletas de 5-10mg, gotas, 10 gotas hacen 1mg.)
JAMÁS se hace tratamiento de delirium con la presenta-
ción de decanoato.
• Risperidona 1 – 4 mg./día (BID) tabletas de 1,2,3,4 mg,
20 gotas hacen 1 mg.
• Olanzapina 5 – 10 mg./día (BID) tabletas de 5-10 mg.
Existen cuadros de delirium causados por la abstinencia de
bebidas alcohólicas o benzodiacepinas, en ese caso el trata-
miento se debe hacer en base a benzodiacepinas:
• Lorazepam 0,5 – 2 mg cada 6 – 8 hrs. (tabletas de 2 mg.)
es de acción corta, metabolismo hepático nulo, indicado
en pacientes con cirrosis.
• Diazepam 10 – 30 mg. cada 8 hrs. (tabletas de 5-10 mg.)
vida media larga, metabolismo hepático.
Tratamiento ambiental: La persona con delirium debe estar
en ambiente tranquilo ya que son propensos a ilusiones y alu-
cinaciones y cualquier estimulo intenso puede exacerbar los
síntomas. Es recomendable que esté sola en una habitación
(sin otros pacientes) bien iluminada, mejor si tiene anclas sen-
soriales como reloj, calendario, y de ser posible debe ser cui-
dado por algún familiar para que, al ver un rostro conocido,
esté tranquilo. En lo posible no se debería sujetarlo y minimi-
zar la colocación de sondas y vías.
La sujeción mecánica debería ser el último recurso en una per-
sona con delirium. Una sujeción mecánica, peor aún sin que se
haya instaurado el tratamiento farmacológico y ambiental,
puede empeorar la agitación y el delirium en sí mismo.
Prevención
La prevención del delirium en el hospital es posible si-
guiendo las siguientes recomendaciones:
1. Maximizar la atención
• Tratar déficits sensoriales (colocar audífonos,
lentes)
• Uso de señalización clara.
• Uso de relojes, calendarios.
• Buena iluminación ambiental.
• Constante recuerdo de dónde están, cuánto
tiempo están internados y quiénes son.
2. Prevenir causas de delirium
• Evitar polifarmacia.
• Evitar estreñimiento y deshidratación.
• Evitar focos de infección. (Limitar uso de catéte-
res, pañales, cuidado de la piel en zonas de pre-
sión)
• Abordaje enérgico de hipoxia y anemia.
3. Promover bienestar
• Animar a la movilización.
• Buen manejo del dolor (ojo con dosis excesivas o
insuficientes de opioides)
• Dieta saludable (atentos a uso de prótesis)
• Higiene del sueño
• Promover visitas de familia y amigos.
• Animar a actividad cognitiva. (lectura, crucigra-
mas)
• Promover interacción social
DEMENCIA
En la CIE-11 se encuentra en el capítulo de Trastornos Neuro-
cognitivos. En el DSM-5 se le llama Trastorno Neurocognitivo
Mayor.
Aunque la demencia, por definición afecta a personas mayo-
res de 18 años, la primera causa de demencia en el mundo es
la enfermedad de Alzheimer, que suele afectar a adultos ma-
yores. Debido a esto, el diagnóstico de demencia en ellos re-
presenta un reto ya que los límites entre el envejecimiento
normal, el deterioro cognitivo leve y la demencia suelen tor-
narse difusos por lo insidioso de su progresión.
69
Dominios
cognitivos según el Indicadores
DSM-5
Atención continua
Atención
Atención dividida
compleja
Atención selectiva
Velocidad de procesado
Habilidades Praxias
Perceptuales Gnosias
y motoras Visoespacialidad
Planificar
Tomar decisiones
Memoria anterógrada/de trabajo
Función
Respuesta a información o corrección de
ejecutiva
errores
Inhibición/hábitos
Flexibilidad mental
Aprendizaje y
Todos los tipos, corto y largo plazo.
memoria
Lenguaje expresivo
Lenguaje
Lenguaje receptivo
Reconocer las necesidades, emociones, te-
Reconocimiento
mores y “segundas intenciones” en los
social
otros.
Para evitar “zonas grises” se han elaborado criterios mutua-
mente excluyentes. Es así que:
1. El proceso de envejecimiento normal no debería afectar el
funcionamiento de la persona, ni producirse alteraciones
del comportamiento, aunque podrían existir quejas de
memoria no manifestadas por el entorno de la persona, es
decir, estas fallas de memoria no son detectadas por otros.
2. El deterioro cognitivo leve se caracteriza por preservación
de la independencia en las capacidades funcionales,
pero declinación cognitiva evidenciada en el tiempo, re-
portada por la persona afectada, un familiar o un clínico
y deterioro en uno o más dominios cognitivos, típica-
mente incluyendo la memoria y comprobado por pruebas
específicas (formales o informales). Pese a ello, no deben
cumplirse criterios para demencia 59.
3. La demencia es un síndrome caracterizado por el dete-
rioro de la memoria, y otros dominios cognitivos, por lo
que puede acompañarse de afasia, apraxia, agnosia, alte-
raciones en la conducta y en el funcionamiento ejecutivo,
lo que repercute en el funcionamiento familiar, laboral,
académico y laboral. Las causas son múltiples, pero siem-
pre traducen lesión neuronal, localizada o difusa; pasada,
o en progreso.
Otro elemento que puede hacer difícil el diagnóstico de las
demencias en adultos mayores es el solapamiento de las etio-
logías, y de hecho, se ha criticado mucho a las clasificaciones
que solo describen cuadros puros, que no siempre se ven en
la vida real, es decir, quienes acuden a los consultorios suelen
ser personas con demencias por enfermedad de Alzheimer y
demencias vasculares, o una demencia por déficit de
cianocobalamina y vascular o una por uremia, vascular y por • Déficit de Tiamina (B1)
hipotiroidismo60. • Déficit de Cianocobalamina (B12) En adultos mayores la preva-
lencia va de 4 a 30%65
• Déficit de Ácido fólico.
Traumatismos encefalocraneanos
Envejecimiento Deterioro • Hematoma subdural crónico
normal cognitivo leve Demencia
• Demencia postraumática
• Demencia del boxeador
Otras enfermedades
•Quejas •A veces no hay •Pueden o no • Parálisis supranuclear progresiva
frecuentes de quejas por parte haber quejas del • Esclerosis múltiple.
problemas de del paciente, paciente pero
• Hidrocefalia normotensiva.
memoria aunque pero sí de los siempre hay de
no de los allegados. los allegados. • Sarcoidosis cerebral.
allegados. •Fallas de •Las fallas de • Epilepsia
•Alteraciones en memoria memoria y otros Enfermedades metabólicas
las memorias episódica. dominios tan • Hipo e hipertiroidismo
episódica, de •Funcionalidad intensas que
• Hipo e hiperparatiroidismo
trabajo y cotidiana interfieren en el
evocatica. conservada pero desempeño • Hipoxia – Isquemia
•Menor velocidad disminuida cotidiano. • Hipoglicemia crónica (por ejemplo, en pacientes sometidos a
de debido a grados •Deterioro diálisis)
procesamiento de afasia, funcional • Hiponatremia crónica
•Alteraciones en agnosia, presente
• Hipercalcemia
la atención. disfunción •Frecuente
ejecutiva o • Síndrome de Cushing
•No hay deterioro asociación con
funcional ni del visoespacial. ansiedad, • Síndrome de Addison.
comportamiento •Frecuente depresión y • Insuficiencia renal.
asociación con apatía. • Insuficiencia hepática.
ansiedad, • Enfermedad de Wilson.
depresión y
apatía con la Neoplásicas
consiguiente • Tumores cerebrales primarios o metástasis cerebrales.
alteración del • Meningitis carcinomatosa (análogo a la carcinomatosis perito-
comportamiento neal)
.
• Síndromes paraneoplásicos.
Etiología Enfermedades infecciosas
La demencia implica daño neuronal, por lo que su origen • Complejo VIH - SIDA, encefalitis herpética
siempre es físico, según la causa de este daño, se consideran 3 • Enfermedad Creutzfeldt-Jakob
tipos de demencias: • Neurocisticercosis, criptococosis, toxoplasmosis.
• Brucelosis, neurosífilis, TBC, Enfermedad de Whipple (Raro)
1. Demencias primarias • Gingivitis61
Enfermedades primarias 3. Demencias mixtas
• Enfermedad de Alzheimer (50-90% de los casos) • Enfermedad de Alzheimer más demencia vascular.
• Demencia frontotemporal (que incluye a la demencia por cuer- • Enfermedad de Alzheimer más Parkinson.
pos de Lewy) • Enfermedad de Alzheimer más demencia vascular más degene-
• Demencia en la Enfermedad de Parkinson. ración frontotemporal.
• Síndrome de Down (predispone a la Enfermedad de Alzheimer) • Prácticamente cualquier combinación, siendo más frecuentes
• Esclerosis lateral amiotrófica. las citadas anteriormente.
• Enfermedad de Huntington.
2. Demencias secundarias
Clasificación
Enfermedades vasculares
• Infartos cerebrales múltiples (5-10%)
• Enfermedad de Bingswanger Según reversibilidad:
• Vasculitis (Lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la arteria
temporal) • Reversibles, representan entre el 4 al 30% de todos los casos.
Exposición o uso de sustancias psicoactivas o tóxicas Si se trata la causa subyacente las funciones cognitivas pueden
• Alcohol (5-10%) mejorar, entre algunos ejemplos se tienen:
• Insecticidas - Pseudodemencia depresiva, principalmente en personas
• Disolventes: tolueno
adultas mayores.
• Uso de fármacos
- Uso de fármacos o exposición a sustancias (metales, anticon-
• Benzodiacepinas
• Neurolépticos vulsivantes como Carbamazepina, ácido valproico o benzo-
• Anticonvulsivantes (Carbamazepina, Ácido Valproico) diacepinas)
• Metales: Plomo, mercurio, manganeso, cobre, talio, arsénico.
Enfermedades carenciales
70
- Trastornos metabólicos (uremia, encefalopatía hepática, hi-
potiroidismo especialmente el sub clínico)
- Enfermedad neuroquirúrgica: Hidrocefalia normotensiva,
hematomas subdurales crónicos.
• Irreversibles, representan el 70% restante, la pérdida de fun-
ciones cognitivas no se recupera, incluso si la causa fue tra-
tada o curada.
Según topografía de la lesión:
1. Corticales: Enfermedad de Alzheimer, demencia frontotem-
poral, demencia del lóbulo frontal.
2. Subcorticales: Es común la asociación con alteraciones de
motricidad, incluye la Enfermedad de Huntington, Enferme-
dad de Parkinson, Enferme-dad de Wilson, secundaria a VIH,
Parálisis supranuclear progresiva.
3. Mixtas (Corticosubcorticales): Vasculares, traumáticas, de-
mencia por cuerpos de Lewy.
Cuadro clínico
El cuadro clínico dependerá del lugar y extensión del daño
cerebral —que puede ser por un daño topográficamente lo-
calizado (como en un ECV o en un TEC) o difuso (como en la
Enfermedad de Alzheimer).
Los déficits cognitivos deben evidenciarse siempre de manera
objetiva y/o por terceros y se debe recordar que la demencia es
un factor de riesgo muy importante para la instauración de Sín-
drome de delirium, por lo que es relativamente común encon-
trar ambos cuadros simultáneamente, de darse esta debe espe-
rarse a que éste se resuelva para hacer la evaluación del dete-
rioro.
Los síntomas deberían estar presentes al menos seis meses y
se deberían acompañar de alteraciones en el control emocio-
nal, evidenciado por labilidad emocional, apatía o relaciones
interpersonales difíciles.

Las presentaciones neuropsicológicas pueden ser distintas en-

Deterioro inicial/leve
tre las demencias corticales y subcorticales. Sin embargo, en la
• Los problemas de memoria suelen afectar especialmente
práctica cotidiana, es común encontrar presentaciones mixtas.
a la memoria anterógrada.

Funciones Histopatológicamente, en exámenes post mortem se encuen-

Demencias Demencias
cognitivas y tran ovillos neurofibrilares, constituidos por proteína Tau fos-
subcorticales corticales
motoras forilada; y placas amiloideas conformadas por el péptido β-
Ausencia de afasia
amilode. Los primeros aparecen dentro los axones neuronales
(cuando la demencia
Lenguaje es severa, dificulta- Afasia temprana
y las segundas son extracelulares.
des en la compren- Aún no se comprende muy bien qué inicia la distorsión de
sión y anomia) plegado de la proteína Tau, pero este fenómeno produce la
Memoria normal o incapacidad de transporte y sostén de la neurona, llevándola
Alteración del re-
alteración del re- a su muerte (Fig. 26).
Memoria cuerdo y del recono-
cuerdo y del recono- Por otro lado, la apolipoproteína (APP ) es una proteína de
cimiento
cimiento membrana y su péptido β es anómalamente escindido de la
Preservado hasta el Alterado desde el
Cálculo proteína principal para luego formar las placas amiloideas ex-
final principio
tracelulares.
Desproporcionada-
Alteradas regular-
Capacidades mente afectadas
mente junto a otras
frontales comparado con otras
funciones
funciones
Velocidad en
Disminuida al
Procesos Normal hasta el final
comienzo
cognitivos
Expresión de
Inerte, apática Indiferente
emociones
Ánimo Ánimo deprimido Eutímico
Articulación
del Disártrico Normal hasta el final
lenguaje
Postura Encorvada o estirada Recta
Movimientos anor-
males Diversas posi- Fig.25 Explicación del origen de los ovillos neurofibrilares. Tomada de:
Movimientos Ausentes (a veces https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/df/TANGLES_HIG
bilidades (Corea,
anormales mioclonías) H-es.jpg
temblor, Tics, disto-
nía)
Velocidad
Se reconocen dos tipos de esta demencia de acuerdo a cuándo
Disminuida Normal se inician los síntomas:
motora
71

William Utermohlen
(1933- 2007)
Fue un artista estadou-
nidense que luego al-
canzó renombre en In-
glaterra.
En 1995, tras presentar
una serie de olvidos que
fueron aumentando
progresivamente, se le
diagnosticó Enfermedad
de Alzheimer.
Una parte importante
de su obra pictórica lo
constituyen sus nume-
rosos autoretratos, que
siguió pintando luego
del diagnóstico de su en-
fermedad.
Puede verse cómo a tra-
vés de los años y la pro-
gresión de su enferme-
dad sus trazos pierden
coherencia y las formas
adquieren una configu-
ración cada vez más sim-
ple.
Fig. 27 Involución de la capacidad de dibujo y pintura de William Utermohlen a medida que avanzada su Enfermedad de Alzheimer.
mayor. También darse el caso en el que una serie de micro
• Enfermedad de Alzhei-
mer precoz: Iniciada antes de los
65 años, de peor pronóstico, ya
que el deterioro es más rápido y el
déficit es global.
• Enfermedad de Alzhei-
mer tardía: Iniciada después de
los 65 años, el deterioro es más
lento, primero se suele instaurar
un déficit de memoria y luego en
estadios más avanzados se afecta-
rán el resto de las funciones psí-
quicas superiores.
La obesidad es factor de riesgo
muy importante porque ésta in-
duce una disregulación de la adi-
pokina, favoreciendo la liberación
de adipokinas proinflamatorias y
disminuyendo la liberación de
adipokinas antiinflamatorias62.
2. Demencia vascular
Es la segunda causa a nivel mun-
dial. Suele describirse como de
curso escalonado, pues tras un
ECV puede seguir un claro dete-
rioro, luego una estabilización
hasta un nuevo ECV con nuevo
deterioro, estabilización, dete-
rioro y así yendo progresiva-
mente a un deterioro cada vez
72
infartos, tenga un curso casi indistinguible de la demencia
tipo Alzheimer.
Lo que ocurre es una obstrucción del flujo sanguíneo, con la
necrosis del tejido cerebral circundante. Son varios los facto-
res que pueden producir esto, arteriosclerosis debido a hiper-
tensión arterial o diabetes, o estados protrombóticos. Los dé-
ficits de funciones corticales superiores se distribuyen de
forma desigual (en correlación con las áreas infartadas), se
Fig.26 Explicación del origen de las placas amiloides.
pueden encontrar signos de focalidad neurológica tales como
paresias o plejias. Como preludio a un ECV establecido pue-
den encontrarse los llamados accidentes isquémicos transito-
rios (AIT) episodios de déficit focal pero cuya duración es me-
nor a 24 horas, usualmente 1 a 2 horas.
3. Demencia en la Enfermedad de Parkinson
Síndrome demencial que acompaña en ocasiones a la enfer-
medad de Parkinson el patrón neuropsicológico es muy simi-
lar al encontrado en las demencias frontotemporales, general-
mente aparece a los 10 años del diagnóstico de la enfermedad
de Parkinson. La causa no está muy bien establecida, incluso
se postula que el tratamiento para la Enfermedad de Parkin-
son, los antiparkinsonianos también podrían contribuir a su
aparición.
4. Demencia por cuerpos de Lewy
Se postula que es una variante de la enfermedad de Alzhei-
mer, es una demencia progresiva, se asociada a fluctuaciones
del nivel de conciencia lo que podría remedar un cuadro de
delirium. Un signo muy importante es la presencia de parkin-
sonismo variable en intensidad (con predominio de rigidez,
escaso temblor y mala respuesta a la L-dopa). Dada la posibi-
lidad de confundirse con la demencia secundaria a enferme-
dad de Parkinson, debe quedar claro que no debe haber una
diferencia mayor a 1 año con la sintomatología motora para
ser compatible con la demencia por cuerpos de Lewy. Tiene
una clínica psiquiátrica con delirios paranoides, alucinaciones
visuales y lamentablemente existe hipersensibilidad a neuro-
lépticos, produciéndose rápidamente distonías de torsión,
disquinesias tardías o acatisia. El diagnostico post-mortem
son hallazgos histopatológicos de cuerpos de Lewy a nivel
neocortical
También debería realizarse una exploración neuropsicoló-
gica, que la realiza un psicólogo con experiencia en pruebas
neuropsicológicas. De forma simple se puede usar el Test Mi-
nimental que es una prueba usada mundialmente que evalúa
la orientación, la memoria de fijación, capacidad de concen-
tración de cálculo, lenguaje y praxia.
Test de Folstein y Cols. (197563) O Minimental Status Exa-
mination
Cómo calificar:

5. Demencias frontotemporales
Aglutina a varios tipos específicos de demencia:
• La enfermedad de Pick
• La degeneración del lóbulo frontotemporal
• La afasia progresiva (problemas con el habla)
• La demencia semántica (problemas de entender len-
guaje)
• La degeneración corticobasal (incluye la movilidad dis-
minuida)
Tienen en común que suelen iniciarse en vida media de la per-
sona (40 a 60 años), se afectan los lóbulos temporal y frontal.
Al afectar al lóbulo frontal provoca desinhibición del compor-
tamiento, alteración de la personalidad, inapropiada con-
ducta social y sexual que se puede manifestar como euforia,
apatía o abulia. Existe luego una severa afectación del len-
guaje. También se afectan las funciones ejecutivas/praxias (dé-
ficit de abstracción, planificación y resolución de problemas)
y a diferencia de la enfermedad de Alzheimer lo último en
afectarse es la memoria.

Diagnóstico de las demencias

Es importante hacer una buena entrevista, no solo al paciente
sino a la familia para poder hacer una recopilación longitudi-
nal de los síntomas.
Junto al examen físico pueden pedirse las siguientes pruebas
de laboratorio y gabinete:
• Exploración neurológica reglada.
• Pruebas complementarias necesarias: hemograma, iono-
grama, EGO, pruebas de función tiroidea, dosaje de vi-
tamina B12 y folatos, VDRL, serología VIH, Rayos X de
tórax, ECG, EEG.
• Pruebas de neuroimagen que con mayor o menor finura
permiten ver la atrofia cerebral, o la presencia de otras
anormalidades estructurales groseras y que puedan ser
causantes del cuadro tales como hidrocefalia, ECV’s,
metástasis, parasitosis u otras.
- TAC de cráneo simple
- Resonancia magnética
- Resonancia magnética funcional

73
74
 Cada respuesta se califica como 0 Uno de cada cinco pacientes con demencia puede tener un sín-
si es incorrecta o 1 si es correcta. drome depresivo (20%) incluyendo depresión grave. Los sín-
Los puntajes pueden ir de 0 a 30f. tomas depresivos podrían ser la antesala a un cuadro demen-
cial en adultos mayores (riesgo en los 2 o 3 primeros años pos-
teriores al inicio) y su tratamiento podría prevenir la aparición
Puntaje de demencia64.
obte- Acciones a hacer
Siempre considerar una pseudodemencia depresiva en un
nido
adulto mayor con un síndrome de deterioro y considerar hacer
28 o menos Tranquilizar al/la
una prueba terapéutica con antidepresivos si no se encuentran
30 paciente
causas físicas evidentes.
Hacer una evalua-
ción más fina, to-
Robin Williams
(1951- 2014) mando en cuenta
24 a 27
los antecedentes Rasgos
Depresión Demencia
Fue un fue un come- académicos o cul- clínicos
diante, turales. Motivo de con- Inducido por familiares
actor de voz y actor es- Deterioro, se debe Iniciativa propia
23 o menos sulta o amigos
tadounidense ganador investigar la causa. Duración antes
de un Premio Óscar, Semanas Meses, años
de la consulta
cinco Globos de Oro,
Fluctuante entre apatía,
un Premio del Sindicato Estado de
Diagnóstico diferencial Triste, melancólico normalidad, irritabili-
de Actores, dos Premios ánimo
Emmy y tres Premios • Trastorno depresivo dad.
Grammy. Fue general- (pseudodemencia) Sin juicio de sus fallas de
mente conocido por sus • Envejecimiento normal Respuestas
Disgregadas, del memoria, y racionaliza-
actuaciones en películas tipo “no sé” ción de sus errores o fa-
(por ejemplo, una persona de 88
cómicas tales llas.
como Mrs. Doubt- años no necesariamente deba pre-
En estadios iniciales o
fire, Jumanji, The Bird- sentar demencia, esto se verá en el
moderados, predominio
cage, Night at the Mu- control de emociones, orientación, Amnesia Global anterógrado, en etapas
seum o Happy Feet,
praxia que se pueden mantener) avanzadas es más bien
como también acla-
mado por la crítica en • Alteración cognoscitiva global.
películas dramáticas leve sin demencia (TEC, benzodia- Autoimagen Mala Normal
como Patch cepinas, anticonvulsivantes) Raros en estadios inicia-
Síntomas aso- Ansiedad, insom-
Adams, Awakening (Wi- • Discapacidad intelectual les. En estadios avanza-
kipedia) ciados nio, hiporexia.
dos
Su muerte, por suicidio, leve o moderada (la inteligencia
Inicio Rápido Insidioso
puso en foco a la De- nunca se desarrolló por completo)
De trastornos an-
mencia por cuerpos de • Delirium siosos o depresi-
Lewy que luego se supo, • Simulación o trastorno Antecedentes de demen-
Antecedentes vos. Problemas fa-
él padecía. cia de tipo Alzheimer.
facticio miliares o persona-
• Déficit cognoscitivo por les.
intoxicación o abstinencia de sus-
tancias (marihuana, cocaína, ben-
El tratamiento se debería hacer en base a ISRS como primera
zodiacepinas)
opción teniendo la precaución de usar la mitad de la dosis que
• Esquizofrenia con predo-
minio de síntomas negativos. se usaría en una persona joven o adulta. Muchos adultos ma-
yores responden a dosis menores y por otro lado pueden ser
más sensibles a los efectos secundarios.
Comorbilidades
Depresión y demencia Psicosis y demencia
La comorbilidad de ambas hace Pueden aparecer en cuadros de una intensidad entre leve a
moderada con una frecuencia de entre 20 a 30% 65. Las ideas
que el tratamiento y el curso de
delirantes pueden ser de: robo, falsas identificaciones (ve a su
ambas enfermedades sea más tór-
pido. Esto es especialmente rele- hija y dice que es la amante del esposo) e ideas de infidelidad
de su cónyuge. A diferencia de las ideas delirantes en la es-
vante en adultos mayores.
quizofrenia éstas suelen ser poco sistematizadas y

f Existe una versión modificada por Lobo et Al. en 1979, que consta de 35 preguntas, pero el punto de corte se mantiene en 23 puntos.

75
cambiantes. También existen alucinaciones visuales y auditi- Valorar y controlar el estado mental de manera periódica. Un
vas muy estructuradas y vívidas. deterioro muy rápido sugiere un empeoramiento o la adición
La instauración de psicosis en una persona con demencia de- de otra enfermedad.
generativa se correlaciona con un deterioro cognitivo más rá- La actividad física es FUNDAMENTAL, hay estudios que rela-
pido y configuran un peor pronóstico. cionan una mayor liberación de osteocalcina cuando la persona
Ya que los antipsicóticos podrían ser usados por largo tiempo, está activa y as u vez, esta hormona parece tener un rol protector
incluso de por vida, se debería estar atento a la aparición de neural, favoreciendo el aprendizaje y la memoria66.
síntomas extrapiramidales, mucho más en personas adultas
mayores ya que pueden limitar mucho su autonomía al limi-
tar su motilidad y al favorecer las caídas.
El tratamiento puede hacerse en base a anticolenesterásicos y
antipsicóticos atípicos. La Quetiapina, a dosis bajas puede me-
jorar mucho los síntomas y al ser atípico tiene bajo perfil de
síntomas extrapiramidales, otras alternativas son la Olanza-
pina y Risperidona.

En caso de delirium el tratamiento debería ser en base a Halope-

ridol aún en personas adultas mayores con demencia.

Ansiedad y demencia
Debe recordarse que la demencia limita la capacidad de con-
trol emocional y la racionalidad de los pacientes haciendo que
sea más fácil que desarrollen Trastornos de Adaptación ante
eventos que parecen ser poco importantes (cambio de casa, de
cuidador, nuevo centro geriátrico), es posible el desarrollo de
Trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques de pá-
nico, los síntomas ansiosos pueden ser motivados por.
Se pueden usar benzodiacepinas el menor tiempo posible y de
preferencia de duración breve como el Lorazepam. El Alpra-
zolam puede empeorar los problemas cognitivos especial-
mente de memoria. Puede usarse Clonazepam a dosis bajas.
No se recomienda dar benzodiacepinas de vida media larga
como el Diazepam por el riesgo a las caídas y al empeora-
miento del déficit cognitivo. Fig.28 Amour, película que refleja de manera muy íntima la vivencia
cotidiana de alguien con demencia.

Tratamiento
Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que
Dependerá de la causa. Los resultados son alentadores y de
puedan plantear riesgo para sí mismos u otras personas.
buen pronóstico en pacientes con las demencias “reversibles”
Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y el tra-
como en el hipotiroidismo, la hidrocefalia normotensiva, los
tamiento disponible. Recomendar a la familia fuentes de cui-
déficits nutricionales o los hematomas subdurales crónicos.
dados y apoyo. Recomendar distribución de roles (normal-
Para el resto de demencias degenerativas o aquellas “no re-
mente la distribución de cuidados es muy machista ya que en
versibles” existen dos estrategias en cuanto al tratamiento:
la mayoría son las mujeres de la familia que cuidan al enfermo
y los hombres se van, entonces es bueno sugerir una dinámica
1. Psicosocial
más sana).
Se constituye en el más importante debido a la irreversibili-
Orientar sobre cuestiones económicas y legales. Recomendar
dad de la demencia o de la tendencia a la progresión de la en-
el acompañamiento, no hay cosa más triste que el que una per-
fermedad causante. Es muy importante es establecer un
sona termine sus días rodeado de extraños.
vínculo adecuado con el paciente y la familia.
La familia debería ir con el paciente, no el paciente donde la
Realizar un estudio diagnóstico y remitir al paciente a los cui-
familia, ya que les cuesta muchísimo adaptarse a cambios,
dados médicos que pudieran ser necesarios (interconsultas
puede aparecer ansiedad, depresión.
con neurología, medicina interna, geriatría, fisioterapia, etc.)
La habitación del paciente con demencia debería ser en el pri-
mer piso, planta baja, ya que debido a la torpeza motora

76
 progresiva para caminar esto
puede favorecer a las caídas con
el riesgo de fracturas.
Su habitación, especialmente en
estadios moderados o avanzados
debería tener la menor cantidad
de adornos, tapetes y alfombras
donde podría tropezarse y caer, u
objetos que se puedan romper o
sean usados como armas. Los ins-
trumentos de comida deberían
Fiódor Dostoiewski
(1821- 1881) ser de plástico, debido a la tor-
peza es fácil que se les caigan.
Novelista ruso del siglo Conforme avanza la demencia
XIX, su epilepsia no le empeora la habilidad motriz fina,
fue impedimento para
escribir novelas como por ejemplo, para hacer nudos,
“Los hermanos Karama- abrochar o desabrochar botones
zov”, “Crimen y castigo” así que la ropa debería cerrar con
o “El idiota”, entre mu- velcro.
chas otras novelas y en-
sayos. Aún se le consi- Por la tendencia a las caídas y tor-
dera como uno de los peza motora es importante poner
mejores escritores de la barandas o apoyos en lugares cla-
historia. ves como baño, ducha y gradas.
Dostoyeski sufría de epi-
lepsia y su primera crisis
Las personas con Alzheimer u
ocurrió cuando tenía otras demencias suelen perderse,
nueve años. Estas expe- es importante que tengan una
riencias se vieron refle- manilla o collar con su condición
jadas en los personajes
de sus novelas como
médica y número de teléfono y
Myshkin en su novela “El dirección de contactos. Actual-
idiota” y Smerdiakov de mente se puede incorporar GPS
“Los hermanos Karama- en joyas o vestimenta.
zov”.
Es importante que exista un ca-
Entre las causas de su lendario en la habitación de la
muerte se cita un ata- persona con demencia para que
que epiléptico.
Fig.29 Definición de Epilepsia ILAE 2014 (©mjmas Tomado de
https://neuropediatra.org/2018/02/26/nueva-clasificacion-de-
las-crisis-epilepticas-espanol/)
g Los griegos la consideraban sagrada en el sentido de que pensaban que solo un dios podría producir las manifestaciones de las convulsiones,
casi matar a la víctima y luego traerla nuevamente a la vida.
h En su libro: Las neuronas de Dios, Diego Golombek escribe:
77
se pueda orientar hasta donde sea posible.
Debe evitarse que entren en lugares peligrosos como la cocina
o almacenes de sustancias tóxicas o aparatos peligrosos.
2. Farmacológico
Son pocas cosas que se pueden hacer para mejorar la calidad
de vida de estas personas. Deben ser administrados por el
resto de la vida. Solo retrasan un poco la progresión de la en-
fermedad en el caso de las demencias degenerativas.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa: Evitan la destrucción
de la acetilcolina en la sinapsis entre la neurona pre y post si-
náptica. Su efecto es colinérgico.
Se usa en demencias degenerativas leves a moderadas, no
tiene sentido dar este medicamento en estados graves puesto
que ya no hay suficientes neuronas a las cuáles estimular.
Dentro de este grupo tenemos:
• Rivastigmina: Indicado en Enfermedad de Alzheimer
leve y moderada, demencia por cuerpos de Lewy.
• Galantamina: Inhibidor reversible de la ACE, estimula la
acción intrínseca anticolinérgica uniéndose a receptores
nicotínicos. Indicada en demencia mixta con componente
vascular.
• Donepezilo: Único que llega a Cochabamba, indicado en
Alzheimer leve y moderado. Desprovisto de hepatotoxici-
dad haciéndolo útil en pacientes polimedicados.
Memantina: Antagonista no competitivo de los receptores
NMDA (N-metil-D-aspartato) y bloquea la entrada masiva de
calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe
una excesiva actividad del glutamato. Esto provoca menor
tendencia a la apoptosis y un efecto neuroprotector.
Indicado en casos moderados, graves y moderadamente gra-
ves.
Mientras más temprano se detecte una demencia, será mejor
el pronóstico y se podrá mejorar la calidad de vida del pa-
ciente.
EPILEPSIA
Es una enfermedad neurológica que se caracteriza por la pre-
sencia de descargas neuronales anómalas en intensidad y fre-
cuencia y que pueden ocurrir de manera generalizada en toda
la corteza cerebral o en lugares limitados (focalizados).
La epilepsia se conoce desde la antigüedad, siempre se la ha
asociado a la locura, en algunas culturas se ha asociado a lo
mítico (Ver Fig. 32, en donde se asocia la epilepsia con el mito
de Hércules67), demoniaco, esotérico, sagradog o místico. Se
sospecha que varios personajes con experiencias religiosas
místicas, podrían, desde una visión científica médica, haber
sufrido crisis focales con y sin alteración de la conciencia,
como Santa Juana de Arcoh, San Pablo o Mahoma, en el
ámbito literario Gustave Flaubert, Molière o Fiódor Dos-
toiewski68 y se sospecha que también Vincent Van Goghi.
Fig. 30. Hércules matando a los niños. Probablemente de Alessandro
Turchi (1578-1649). Como castigo, Atena vuelve loco a Hércules, que,
fuera de él, mata a varios miembros de su familia en un raptus que se
asoció aun raptus epiléptico. Debido a esto por mucho tiempo la epilepsia
fue conocida como Morbus Hercules.
Epidemiologia
Enfermedad común generalizada entre 20-40 millones de per-
sonas en el mundo.
El 75% o más de los pacientes con epilepsia tuvieron su pri-
mera crisis antes de los 18 años. La descarga anómala conti-
nua no tratada ni controlada produce daño neurológico pro-
gresivo acumulable que puede llegar a muerte neuronal, po-
demos suponer que muchos pacientes con crisis antes de los
18 años desarrollaran discapacidad intelectual o demencia
después de esa edad. Aproximadamente 12-20% de los pa-
cientes con epilepsia tiene antecedentes de familiares con la
enfermedad.
Entre los adultos, las presentaciones comunes son las crisis fo-
cales con alerta disminuida, especialmente las del lóbulo tem-
poral y las crisis tónico-clónicas generalizadas.
Etiología
Neurofisiológicamente la epilepsia traduce una descarga neu-
ronal anormal excesiva. Esto puede deberse a un aumento de
la excitabilidad neuronal pero también una alteración en los
mecanismos de neuronales inhibitorios. Se postulan muchos
mecanismos, que incluyen alteraciones en la membrana celu-
lar a nivel de los canales iónicos de sodio y calcio así como sus
receptores, especialmente los glutamatérgicos, GABAérgicos,
de adenosina, de neurotrofina e histamina 69.
Traumas obstétricos: Gestación de niños macrosómicos o
mujeres con caderas estrechas, presentaciones podálicas, o
cualquier evento que entorpezca el trabajo de parto normal.
Más allá de las voces, muchas de las características de Juana parecen acordar con el diagnóstico epiléptico: su poco sentido del humor, los
cambios en su comportamiento sexual, las emociones intensas, incluso el rígido código moral que imponía a sus hombres.
i La psiquiatra Françoise Minkowska-Brokman publicó un libro sobre la vida del pintor y en el que postula que tenía epilepsia (Van Gogh: Sa
vie, sa maladie, son oeuvre.1963).
78
Otros eventos pueden ser el desprendimiento prematuro de
placenta o circular de cordón.
Se postula que cuando existe alguno de estos eventos traumá-
ticos mecánicos a la salida del canal de parto, la presión puede
ocluir el paso de sangre a un área muy sensible a la hipoxia:
las arteriolas del área y que irrigan el sistema límbico, y tras
la necrosis pueden dar lugar a tejido cicatricial que luego se
podrían convertir en focos epileptógenos.
Traumatismos encefalocraneanos: Por el daño del tejido ce-
rebral local. El daño secundario al trauma, caracterizado por
la inflamación aguda (excitotoxicidad, estrés oxidativo) y pos-
teriormente perpetuada por disfunción los mismos mecanis-
mos involucrados en la curación. El periodo de latencia entre
el trauma y el inicio de las descargas anormales puede ser
muy variable, de semanas, meses o incluso años70. Desde el
punto de vista psiquiátrico, cualquier TEC que haya produ-
cido pérdida de conocimiento es digno de tomarse en cuenta
a la hora de hacer la historia clínica. Más aún si el TEC fue
abierto con exposición de masa encefálica.
Lesión ocupante de espacio: Metástasis, neurocisticercosis,
triquinosis, abscesos, microabscesos.
ACVs: Hemorrágicos o isquémicos.
Causas según edad:
Periodo neonatal hasta el primer mes
• Traumas del parto (anoxia – hemorragia)
Fig.31 Clasificación de la Epilepsia Liga Internacional de la Epilepsia 2017
(©mjmas Tomado de https://neuropediatra.org/2018/02/26/nueva-
clasificacion-de-las-crisis-epilepticas-espanol/)
• Sufrimiento fetal
• Anomalías congénitas
• Trastornos metabólicos
• Meningoencefalitis y otras infecciones
Más allá de los 3 años
• Mismas del anterior periodo
• Espasmos infantiles (Síndrome de West)
 • Convulsiones febriles Es frecuente que para muchas personas el término epilepsia
Edad preescolar adolescencia siempre haga referencia a la crisis convulsiva y\o al resto de
• Epilepsia criptogenética: Grupo de epilepsias y síndromes epi- crisis motoras, sin embargo, tanto las crisis no motoras, foca-
lépticos focales o generalizados, con etiología no demostrada
les, como las generalizadas (o crisis de ausencia) son las que
por las técnicas habituales de laboratorio o neuroimagen, pero
que se cree que son sintomáticos de una alteración oculta histo-
pueden confundirse con mayor frecuencia con trastornos
patológica o celular, pero no de naturaleza genética. mentales al manifestarse con síntomas mentales cognitivas,
• Trauma obstétrico sensoriales y emocionales.
• TEC el riesgo es mayor si fue un TEC abierto.
• Infecciones Síntomas psiquiátricos en la epilepsia
• Enfermedades degenerativas cerebrales Hace 30 años ya se remarcaba el polimorfismo de los síntomas
Edad adulta joven mentales de la epilepsia y su relación con el “daño cerebral”,
• TEC
en el entendido que un cerebro con epilepsia traduciría un
• Tumores cerebrales.
• Epilepsia idiopática primaria: Tienen una causa genética defi-
daño que haría que el umbral de descarga anormal dismi-
nida, sin que exista una lesión neurológica claramente identifi- nuya. Patiño, 1990 señala:
cada mediante estudios de neuroimagen. Pueden ser focales o
generalizados. Todo cuadro epiléptico—pero especialmente la epilepsia del ló-
• Infección del SNC bulo temporal— puede dar con frecuencia a la patología mental
• Enfermedades degenerativas cerebrales más compleja, diversa y polimorfa71.
Edad media y vejez
• Enfermedad cerebrovascular (Hasta el 70%
Independientemente de la causa de epilepsia, se sabe que los
• TEC
• Tumores cerebrales.
siguientes factores coadyuvan en el descenso del umbral con-
• Enfermedades degenerativas cerebrales vulsivo:
• La intoxicación alcohólica.
La epilepsia tiene dos picos de incidencia: los extremos de la • Desvelos frecuentes y prolongados
vida (niños y adultos mayores). • Estresores emocionales
• Menstruación
Clasificación

Síntomas
psiquiátricos Síntomas antes de las descargas (Preictales):
ictales Aunque aún no se ha investigado en profundidad su preva-
lencia, los síntomas pueden anteceder a la crisis en hasta tres
días, uno de los síntomas más comunes es la disforia.
Interictales Periictales
(Independiente del (Antes, durante y
tiempo entre crisis) después de las crisis)
Síntomas durante las descargas (ictales):
Es importante señalar que el fenómeno de “aura” que muchas
personas experimentan como sensación de vacío en el estó-
Preictales Ictales Posictales mago, o la percepción de colores u olores previos a una crisis
tipo gran mal, es producto de una descarga paroxística en sí
misma. Entre los síntomas más frecuentes se tienen, ansiedad
La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 2017, clasifica las
y miedo paroxísticos—hasta uno de cada tres pacientes con
crisis en:
epilepsia focal y alteración de consciencia tienen este sín-
Según la nueva clasificación, las epilepsias deben analizarse
toma72—, cambios de humor, psicosis (alucinaciones e ideas
según su origen, limitado a un área cerebral (focal), extendido
delirantes), estados crepusculares, agitación psicomotriz y au-
a toda la corteza o de origen desconocido. Solo cuando el ori-
tomatismos. Es especialmente característica la concomitancia
gen es focal se hace la diferenciación entre las que tienen un
de alteración del estado de conciencia con amnesia parcial o
estado de conciencia normal o aquellas en donde la conciencia
lacunar de las acciones que se realizan.
está alterada (disminuida) Se sobreentiende que en las de ori-
Las crisis focales no motoras autonómicas pueden confun-
gen generalizadas la conciencia siempre está alterada. No se
dirse con ataques de pánico cuando hay predominio de sínto-
hace este análisis en las crisis cuyo origen es desconocido.
mas simpáticos, las crisis con síntomas cognitivos puros pue-
El siguiente análisis está relacionado a cambios en la actividad
den dar síntomas delirantes, pensamientos forzados (obsesi-
motora durante la crisis pudiendo ser de origen motor o no
voides), o que produzcan amnesias, paramnesiasj o
motor.

j Del tipo déjà vu (ya visto), déjà entendu (ya escuchado), déjà revé (ya soñado), jamais vu (jamás visto).

79
hipermnesias, mismas que a su vez pueden simular amnesias con logorrea y circunstancialidad, hipergrafía, tendencia a co-
disociativas. leccionar cosas y una tendencia a la pegajosidad afectiva 75m.
Las crisis emocionales pueden simular crisis de ansiedad, El control de las emociones puede entorpecerse, desarrollarse
trastornos depresivos, ansiosos, maniacosk. Finalmente, las impulsividad y/o labilidad emocional.
crisis sensoriales pueden confundirse con episodios psicóticos
al existir alucinaciones auditivas, visuales, olfativasl, gustati-
Una característica de las crisis ictales con manifestaciones de pá-
vas, táctiles o somáticas.
nico es la presencia de psialorrea, que no suele encontrarse en
Aquellas crisis que se acompañan con alteraciones cualitati- los ataques de pánico, además, la angustia “ictal” suele ser me-
vas de la conciencia como estado crepuscular, o pueden simu- nor que en la de un ataque verdadero73.
lar trastornos disociativos tipo estupor, despersonalización o
desrealización.
Diagnóstico
Síntomas después de las crisis (postictales)
Los síntomas postictales pueden durar varios días, incluso Existe un fenómeno poco común llamado status epiléptico no
convulsivo, en el que los síntomas ictales se mantienen en el
hasta 3 meses. (Ver viñeta 5.1). Pueden verse cambios emo-
tiempo y junto con los síntomas propiamente ictales el nivel de
cionales como irritabilidad, tristeza, estados confusionales, ce-
conciencia puede o no estar alterado 73.
faleas. Usualmente pueden detectarse alteraciones electroen-
cefalográficas entre las crisis y lógicamente a mayores altera- La historia clínica, se constituye en la mejor herramienta diag-
ciones se esperarían síntomas mentales más intensos. El sín- nóstica, los estudios de imagen y electrofisiológicos se consti-
toma mental más común postictal es la psicosis, llegando a tuyen en elementos que apoyan el diagnóstico.
confundirse con trastornos psicóticos primarios.
• Revisión por sistemas.
Viñeta 5.1 Dependiendo del tipo de crisis que tenga la persona descri-
Pablo, de 17 años hubo de ser sujetado a su cama luego de despertar birá francas crisis convulsivas tónico clónicas, tónicas, ató-
unas tres horas después de haber tenido una crisis convulsiva tónico nicas, podrá describir automatismos, crisis de ausencias, o
clónica. Se había arrancado el suero y no solamente se mostraba
síntomas autonómicos o sensoperceptuales. Dado el pleo-
eufórico, sino además confuso y con ideas de grandeza. Afirmaba que
provenía de una casta de guerreros antiguos y que su casa era un morfismo de los síntomas propios de las epilepsias, espe-
castillo con dos torres vigías. Insiste en que debe irse y cuando el cialmente de las focales no motoras al principio éstos po-
residente de Medicina Interna intenta convencerlo de que debe drían no tener “lógica semiológica” pero una vez comple-
quedarse y colaborar con el personal de enfermería le escupe en la cara
tada la historia clínica es posible que finalmente se constitu-
y lo acusa de ser un sicario enviado por un tribu enemiga. Antes de ser
sujeto lo encontraron encaramado a la ventana (su habitación estaba yan en una unidad coherente con el diagnóstico.
en un tercer piso) gritando que era hora de volar a casa.
Cinco días después incluso con la administración de anticonvulssivantes
el cuadro mental no mejoró, por lo que hubo de ser referido a un
Hospital psiquiátrico. Una TAC de cerebro mostró un granuloma
calcificado en región frontparietal izquierda.

Entre las crisis o síntomas crónicos (interictales)

Pueden aparecer síntomas psicóticos prácticamente indistin-
guibles de la esquizofrenia. También puede establecerse sín-
dromes depresivos muy parecidos a la distimia. La prevalen-
cia de depresión y suicidio pueden ser cinco veces mayores
que la población general.

Pueden darse cambios en la personalidad. Incluso se habla de

una personalidad epileptiforme, descrito como el Síndrome Fig.32 Ondas en polipuntas en un caso de epilepsia idiopática
de Geschwind o “personalidad vizcosa 74”, que se caracteriza- generalizada.
ría por su tendencia a lo religioso o a los intereses místicos,

k Las crisis de furia son posibles, pero raras y son paroxísticas.

l Son frecuentes en las crisis uncinadas, se percibe olor a goma quemada, u otros inefables pero desagradables. En cuanto a las gustativas
suelen ser metálicas o a sangre.
m Al respecto, Andreoli, en su libro El lenguaje grafico de la locura escribe:
La afectividad del epiléptico es excesivamente adherente, hasta el grado de hacerlo incapaz de seguir la movilidad de la vida. Se apega al
médico y a las enfermeras de manera viscosa (…) El epiléptico se aleja claramente del esquizofrénico, que rompe los vínculos con el ambiente,
vínculos que el epiléptico en cambio, multiplica.
80
• Antecedentes
Se deben indagar antecedentes perinatales (parto normal,
cesárea), antecedentes de “manteo”n, valor de APGAR, si
hubo meconioo, necesidad de incubadora, espasmos del so-
llozo, ausencias/t´uku (quechua), sonambulismo (no está
causado por la epilepsia, pero puede haber personas con cri-
sis parciales complejas o simples con despersonalización,
desrealización que simulen sonambulismo), terrores noc-
turnos, enuresis, encopresis.
• Examen del estado mental
Las manifestaciones son innumerables, cualquier síntoma
mental puede ser producido por las descargas ictales o por
el estado post ictal. No obstante, algunas características que
pueden sugerir un origen epiléptico serían aquellas que van
y vienen súbitamente (paroxísticas) en el plano afectivo se
sabe que las crisis de ansiedad son el síntoma más común
asociado a las crisis, en cuanto a las alteraciones sensoper-
ceptuales, las alucinaciones, suelen ser estereotipadas, es de-
cir repetitivas, como escuchar siempre un sonido o una voz
o ver una figura una y otra vez cada que estén presentes las
crisis ictales. En cuanto a las alteraciones de la memoria, la
alteración más sugerente de origen ictal es el deja vu y las
amnesias lacunares. En cuanto a la conducta pueden apare-
cer automatismos. Otras manifestaciones menos comunes
pueden ser la aparición de pensamientos parásitos, risa o
llanto. Una triada muy sugerente de la epilepsia del lóbulo
temporal es la asociación de deja vu, alucinaciones olfativas.
Exámenes complementarios
Electroencefalograma (EEG): Se buscan descargas paroxísti-
cas o trazados anormales. Entre el 10-20% de pacientes con
epilepsia clínicamente diagnosticable tienen EEG’s normales.
Tomografía axial computarizada (TAC) simple y/o con con-
traste: ayuda a detectar hasta un 50% de las causas.
Resonancia magnética: Mejor definición y en general muy re-
comendado.
Tomografía por emisión de positrones (PET) y SPECT:
Ayuda a ver el metabolismo del área epileptógena, delimita
área para cirugía.
Tratamiento
Anticonvulsivantes
Disminuyen la excitabilidad neuronal de todo el cerebro.
Puede causar igual los síntomas secundarios como falta de
concentración, bradipsiquia, falta de coordinación, alteracio-
nes de la memoria. Pueden ser lo suficientemente graves
como para considerar el cambio de anticonvulsivante.
n Mantear: Costumbre del área rural, se coloca a la mujer embarazada sobre una frazada y entre dos a cuatro personas se la balancea para
“acomodar” al producto y acelerar o normalizar el trabajo de parto.
o Meconio: Primeras heces fecales. Si el recién nacido sale del canal del parto o de la incisión de cesárea manchado con ellas (es decir, hubo
defecación intraútero) es una señal de que hubo sufrimiento fetal por hipoxia cerebral.
81
El tratamiento es de largo plazo. El criterio de curación más
ampliamente usado dice que para considerar a un paciente
curado debe pasar 10 años libre de crisis, estando 5 de ellos
sin tomar anticonvulsivantes.
Los anticonvulsivantes deben disminuirse lentamente y
nunca suspenderse abruptamente. Entre los que se usan ac-
tualmente se encuentran:
• Carbamazepina y oxcarbamazepina
• Fenitoina
• Fenobarbital (barbitúrico)
• Ácido valproico – valproato de sodio
• Lamotrigina
• Topiramato
• Levetiracetam
• Pregabalina
• Etosuccimida
• Clonazepam (primero fue sintetizado para ser anticonvul-
sivante, pero se quedó como ansiolítico)
• Primidona (no hay en Bolivia)
Generalidades básicas del tratamiento
• Inicio y terminación, subir y bajar la medicación lenta-
mente.
• Nunca interrumpirla bruscamente a menos que haya sig-
nos de alergia (Síndrome de Steven Johnson)
• Siempre se preferirá la monoterapia.
• Duración entre 2-5 años.
• La Carbamazepina, Fenobarbital y la Fenitoína son los
más baratos, el resto son muy caros.
• Explicar al paciente y a la familia como tomar la medica-
ción, los efectos secundarios más frecuentes, alergia.
• Tomar en cuenta que la Carbamazepina (la más utilizada)
induce a las enzimas hepáticas que favorecen su propio
metabolismo, entonces la dosis inicial, tras algunas sema-
nas puede paulatinamente resultar ineficaz, por eso se
debe subir la dosis posteriormente. Así como la Carba-
mazepina induce su propio metabolismo hepático, puede
hacerlo así con otros psicofármacos como:
o Antipsicóticos. La Clorpromazina puede disminuir,
más que el resto de antipsicóticos, el umbral convul-
sivo.
o Antidepresivos. El Bupropión y los tricíclicos, pue-
den disminuir el umbral convulsivo (especialmente
la clomipramina), de hecho, el Bupropión está total-
mente contraindicado en epilepsia.
o Benzodiacepinas.
 o

TRASTORNOS
6. TRASTORNOS PSICÓTICOS PRIMARIOS

PSICÓTICOS
PRIMARIOS
82
 Quizá la verdadera locura no sea otra cosa que la sabiduría misma que, cansada de descubrir las vergüenzas del mundo,
ha tomado la inteligente resolución de volverse loca.

Heinrich Heine

Anomalías físicas La psicosis ha fascinado a la humani- psicóticos que pueden aparecer tras el consumo de sustancias
menores
Son alteraciones en la dad desde muy antiguo. En la cultura psicoactivas, se designan como inducidos por el uso de sus-
configuración del pelo, occidental muchas veces las personas tancias, y si los síntomas aparecen por condiciones somáticas,
piel y extremidades. psicóticas fueron consideradas malva- como por ejemplo una neurocisticercosis o hidrocefalia, se de-
Cabeza: Pelo (calidad de das, pues predominó una explicación signan como síndromes psicóticos secundarios.
las fibras del cuero ca-
belludo Ej.: fino o eléc-
religioso-mágica o demonológica a
trico, número de remo- quienes presentaban sus síntomas. No ESQUIZOFRENIA
linos), microcefalia o se las consideraba enfermas sino mere-
macrocefalia. cedoras de castigo. En cambio, en otras Enfermedad o un grupo de trastornos donde se alteran las
Ojos: pliegue palpebral,
culturas, la musulmana, por ejemplo, ideas, emociones y comportamientos. Este concepto es impor-
hipertelorismo.
Oídos: implantación se las consideraban poseedoras de una tante porque da a entender que se afectan los tres pilares de la
baja de las orejas, direc- conexión especial con Dios y fueron mente, algo así como en los trastornos de personalidad. Sin
ción anómala del lóbulo tratados con mucho respeto, tolerancia embargo, en la esquizofrenia puede identificarse hasta
y malformaciones de las
y privilegios76a. cuándo el paciente era “como siempre” y más o menos desde
orejas.
Boca: forma del paladar Émile Kraepelin (1856 - 1926), recono- cuándo cambió tras el inicio de la enfermedad.
(ojival o plano), presen- ció a la esquizofrenia como una enti- Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad producen
cia de surcos grandes en dad biológica, en la que existía un graves alteraciones en el funcionamiento interpersonal, labo-
la lengua.
componente hereditario importante, y ral y académico de la persona.
Manos: Quinto dedo
curvado, presencia de empezó a atender a estos pacientes de
surco transverso en la manera humanitaria.
palma. Etiología
Pies: Tercer dedo más Actualmente en nuestro medio, aún se No se ha encontrado una causa específica y de momento no
largo que el segundo, asocia a la psiquiatría con la atención a hay una cura. Hay investigadores que sospechan que la esqui-
sindactilia, espacio am-
personas con este tipo de trastornos, lo zofrenia sea un conjunto de enfermedades con síntomas co-
plio entre el 1er y 2º
dedo. que claro, es cierto, aunque en defini- munes y que, arbitrariamente, se las hubiera reunido en una
Al ser todas ellas estruc- tiva las personas con trastornos psicó- sola.
turas también derivadas ticos son, en proporción, menos nume-
del ectodermo (como el
rosas que aquellas que tienen otros • Factores genéticos: Parecen intervenir de manera muy im-
SNC) entonces sería po- portante, por ejemplo, en gemelos idénticos, el riesgo de
sible identificar a perso- trastornos, ansiosos o depresivos, por
nas con posible predis- ejemplo. Aunque los síntomas psicóti- enfermar estando uno enfermo es casi de 50%. Aunque
posición a Trastornos cos pueden estar presentes en otros este porcentaje es alto, también infiere que hay otros fac-
del neurodesarrollo
trastornos mentales, éstos no son esen- tores ambientales que intervienen en el origen de la enfer-
evaluando cuántas y medad. Hay investigaciones que relacionan la esquizofre-
cuáles anomalías físicas ciales para hacer el diagnóstico, en el
trastorno bipolar o la depresión, por nia con el Trastorno Bipolar que muestran que personas
menores tiene.
ejemplo. Por otro lado, los síntomas

a A diferencia de la cultura musulmana, que consideró los síntomas mentales como enfermedades que debían acceder a tratamiento. El médico
musulmán Al-Razi (aprox. 865 - 925), por ejemplo, creó un ala psiquiátrica en un hospital de Bagdad e incluyó las enfermedades psiquiátricas
en su tratado de medicina.

83
 con esquizofrenia tienen mayor situación estresante como una ruptura amorosa, un duelo,
número de parientes con Tra problemas familiares o laborales.
storno Bipolar y al revés, personas
con Trastorno Bipolar con mayor Epidemiología
número de familiares con esqui-
zofrenia. Otra relación familiar
que es relevante es en familiares
con trastorno esquizotípico de la
personalidad.
Louis William Wain
(1860 – 1939) • Factores del neurodesa-
rrollo: Es decir relacionados al di-
Fue un artista inglés. seño mismo de las estructuras o
Wain es conocido por
vías neuronales a partir del ecto-
sus dibujos, en los cua-
les constantemente re- dermo. Una alteración en la mi-
presentó gatos que di- gración neuronal no evidenciable
bujaba en cuentos y fá- en la infancia (cuando hay aún
bulas infantiles.
vías neuronales excedentes que
En 1924 sus alteracio- podrían suplir a las anómalas) po-
nes de la conducta fue- drían serlo durante la adolescen-
ron tan graves que tuvo Fig.33 Evolución de los gatos de Louis Wain
cia al producirse el “prunning” o
que ser enviado a varias poda neuronal. Estas alteraciones La prevalencia es del 1% a nivel mundial, con una relación de
instituciones mentales. igual entre hombres y mujeres, la edad de inicio promedio es
podrían estar en relación a infec-
Se dice que nunca dejó ciones virales o carencias nutricio- los primeros años de la segunda década en los varones y los
de pintar, y como puede nales. Como el tejido neural y la últimos en las mujeres.
verse en el gráfico 38, piel y sus anejos nacen del ecto-
los dibujos de sus gatos Ante una persona adulta mayor con un primer brote psicótico
se fueron distorsio- dermo, existen estudios que tra- siempre se deberá pensar en un trastorno somático o físico.
nando a medida que la tan identificar a individuos bioló-
(supuesta) esquizofre- gicamente vulnerables identifi-
nia progresaba Ver Fig. cando alteraciones en la confor-
33. La taza de suicidio es del 10-15%, mayor que en la población
mación del pelo y la piel.77
general debido a la enfermedad en sí misma y al contexto de
Terminó sus últimos 15
años de vida recluido en • Hipótesis dopaminér- la enfermedad como pobreza, estigma, poca accesibilidad o
un hospital mental bri- gica: Se postula que existirían ma- adherencia al tratamiento, también h ay mayor abuso de sus-
tánico. Su obra fue tan yores niveles de dopamina en al- tancias como alcohol 30-50% y mariguana 15-25%.
admirada y querida que gunas vías neuronales o mayor
incluso el Primer Minis- Cuadro clínico
tro colaboró para pagar cantidad de receptores para dopa-
El inicio de un cuadro de esquizofrenia suele tener pródromos
los gastos de su interna- mina y que la acción de ella pro-
consistentes en síntomas ansiosos o depresivos inespecíficos
ción. duciría especialmente los sínto-
varios meses antes de la instauración de los síntomas psicóti-
mas positivos. (ver más abajo)
cos79. Los síntomas psicóticos propiamente dichos suelen apa-
Otras teorías: También se han es- recer de manera insidiosa, no es frecuente que la persona
tudiado los roles de la serotonina, desarrolle la psicosis completa de un día para el otro. Muchos
alteraciones inmunitarias, el rol pacientes describen este proceso como si supieran que “algo
de las madres “esquizofrenóge- está cambiando, el mundo no es como antes” “algo pasará”. La fa-
nasb” y las experiencias emocio- milia o allegados pueden darse cuenta de que la persona está
nalmente traumáticas a temprana irritable, ensimismada y que su manera de reaccionar o ac-
edad78. tuar, sin ser totalmente “rara” sufre un cambio paulatino.

Todos los factores predisponentes Una señal muy sugerente de esquizofrenia es cuando las ideas
delirantes de la persona son INCONGRUENTES con su estado
pueden activarse luego de una
de ánimo.

b Se refiere aquí a aquellas madres que usan mensajes paradójicos en su comunicación con el hijo\a. Por ejemplo: “Tienes que ser espontáneo”
“¡Es feo gritar! (y lo dice gritando)” Por otro lado se las describe como sobreprotectoras, pero al mismo tiempo que expresan rechazo.

84
Andreasen, 1992 dividió los síntomas de la esquizofrenia en
positivos y negativos. Suele haber una mezcla de ambos en los
pacientes, aunque en algunos pueden predominar unos u
otros.
Criterios esenciales para esquizofrenia
CIE-11c
Deben estar presentes al menos dos de los siguientes síntomas (se-
gún el informe del individuo o a través de la observación del mé-
dico u otros informantes) la mayor parte del tiempo durante un
período de 1 mes o más. Al menos uno de los síntomas de califica-
ción debe ser del punto a) hasta d) a continuación:
a) Delirios persistentes (p. ej., delirios grandiosos, delirios de refe-
rencia, delirios persecutorios).
b) Alucinaciones persistentes (más comúnmente auditivas, aun-
que pueden estar en cualquier modalidad sensorial).
c) Pensamiento desorganizado (trastorno formal del pensa-
miento) (p. ej., tangencialidad y asociaciones, habla irrelevante,
neologismos). Cuando es severo, el habla de la persona puede
ser tan incoherente que resulte incomprensible ("ensalada de
palabras").
d) Experiencias de influencia, pasividad o control (es decir, la ex-
periencia que los sentimientos, impulsos, acciones o pensa-
mientos no son generados por uno mismo, están siendo puesto
en la mente de uno o retirados de la mente de uno por otros, o
los pensamientos se transmiten a otros).
e) Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o difi-
cultad para hablar, abolición, asocialidad y anhedonia.
f) Comportamiento extremadamente desorganizado que impide
la actividad dirigida a un objetivo (por ejemplo, comporta-
miento que parece extraño o sin propósito, impredecible o
inapropiado. respuestas emocionales que interfieren con la ca-
pacidad de organizar el comportamiento).
g) Trastornos psicomotores como inquietud o agitación catatónica,
posturas, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor.
Síntomas Negativos
Representan déficit o disminución de ciertas funciones psíqui-
cas. Dentro de ellos se incluyen:
• Alogia (pobreza ideativa por lo tanto tendencia al mu-
tismo),
• Abulia (estado crónico de aburrimiento), pasividad (no di-
rige sus esfuerzos a actividad)
• Anhedonia incapacidad de sentir placer.
• Aplanamiento afectivo
• Apatía
• InAtención. Es una marca neuropsicológica muy impor-
tante en la esquizofrenia, tanto que se la considera un mar-
cador endofenotípico. El déficit se evidencia en la atención
sostenida, atención selectiva y por ende en déficit en la
memoria de trabajo80.
Viñeta 6.1
A sus 35 años, Edson acude a su control. Viene caminando lentamente.
Nada mas entrar invade al consultorio un olor desagradable. Edson
viene con el pelo grasiento, la ropa arrugada, sucia y las uñas negras. La
madre, ya entrada en años, comenta muy enojada: “Ya no sé qué hacer,
es una pelea para que se bañe y se cambie de ropa, parece gato, odia el
agua”
Todo había empezado a sus 21 años, cuando empezó a asegurar que
Sofía, su amor platónico de colegio, y a quien no veía desde los 17, le
hablaba y le decía que estaba enamorada de él. Empezó a sentir un
aroma especial, indefinible, que él aseguraba era la prueba de que ella
lo seguía a todos lados y siempre estaba cerca aunque no se dejaba ver.
Al poco tiempo acusó a su familia de bloquear los intentos de ella para
reunirse con él. Su encono se dirigió especialmente con su hermano
mayor, a quien Incluso agredió físicamente varias veces argumentando
que un campo magnético emanaba de él y que evitaba que Sofía se
acercara.
Ahora, 14 años después, y 5 internaciones en el Instituto Psiquiátrico
San Juan de Dios, aún escucha muy rara vez la voz de Sofía, su conducta
se ha vuelto pasiva, le gusta sentarse horas frente a la ventana que da
a la calle y ver el tiempo pasar. Ya casi no habla de Sofía, en realidad de
nada. Aún se muestra algo desconfiado con su hermano, a quien evita
siempre que puede.
Hace 8 años que toma 20 mg de Olanzapina y 4 mg de Biperideno. Se le
ha propuesto que vaya a reuniones de grupo o que aprenda algún
oficio, pero nada parece interesarle.
Puede verse un ejemplo de estos síntomas al final de la Viñeta
6.1 en el caso de Edson.
El predominio de estos síntomas predice un mal pronóstico,
ya que no son síntomas que respondan adecuadamente al tra-
tamiento con antipsicóticos.
Síntomas positivos
Representan aumento o distorsión de funciones psíquicas su-
periores como el pensamiento o la sensopercepción. Dentro
de ellos se incluyen:
• Experiencia de pasividad (sentirse controlado por otros
entes) (Ver cap. 4)

c La CIE-10 clasificaba a la esquizofrenia en 5 tipos que ya no se usan más en la CIE-11:

Esquizofrenia catatónica: Síntomas catatónicos, periodos de inmovilidad total con catalepsia, flexibilidad cérea y se intercalados con estados
de intensa agitación psicomotriz.
Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por sintomatología positiva florida, (alucinaciones, delirios) existe poca afectación ideoverbal (es decir
que su discurso se conserva, se mantiene su capacidad de ser comprendido) (Viñeta 6.1)
Esquizofrenia hebefrénica/desorganizada: La afectación ideoverbal es gravísima, existe gran incoherencia, presencia de neologismos, afecto
inapropiado. La comunicación se vuelve pueril, la conducta es desorganizada (ver Cap. 2) (Viñeta 6.2)
Esquizofrenia simple: Existen síntomas positivos mínimos, progresión a un estado de abulia, indiferencia extrema, se les ve más como “ocio-
sos” o “vagos” que enfermos por eso lamentablemente el diagnóstico puede retrasarse o ser difícil. (Viñeta 6.3)
Esquizofrenia residual: Ocurre en personas con cualquier tipo de esquizofrenia con una evolución de largo tiempo, los síntomas positivos
van desapareciendo y aumentan los negativos, como embotamiento afectivo, pasividad, abulia, apatía, empobrecimiento del pensamiento,
falta de cuidado personal, etc. Esto produce un deterioro funcional importante. Un ejemplo de ello puede verse en la Viñeta 6.1, en el estado
en el que se encuentra Edson tras 14 años de vivir con la esquizofrenia.

85
 • Las ideas delirantes en la esquizofrenia suelen ser muy antecedentes familiares de residuales (tras el trata-
extravagantes, totalmente discordantes con las creencias Trastorno Bipolar o depre- miento) intensos.
sión
del medio en el que vive la persona a diferencia del tras-
• Síntomas residuales (tras el • Antecedentes de familiares
torno de ideas delirantes.
tratamiento) mínimos. con esquizofrenia.
• Las alucinaciones son principalmente auditivas, aunque • Bajo CI
pueden ser de cualquier modalidad sensorial. • Sin antecedentes familiares • Mal funcionamiento socio-
• Trastornos ideoverbales: de esquizofrenia. laboral
o Neologismos: Elaboración de palabras nuevas, con • Alto CI • Mal funcionamiento socio-
un significado muy particular para la persona por laboral
ejemplo “extruminancia” o “voluncredá” • Buen funcionamiento socio- • Escaso apoyo familiar
o Tangencialidad (Ver cap. 2) laboral
• Buen apoyo familiar • Con anormalidades neuro-
o Perseveración (Ver cap.2)
• Sin anormalidades neuroló- lógicas
o Circunstancialidad (ver cap. 2) gicas
o Asociaciones laxas: Se hacen asociaciones entre pre- Diagnóstico diferencial
misas solo por algún elemento casual, nada lógico.
Por ejemplo, una persona puede tener la idea de que Viñeta 6.2
un demonio morado lo persigue y al ver a un niño Cuando Ingrid le dijo a su madre que veía rostros de payasos en los
con una polera morada dice que él es el demonio (o azulejos del baño, ella creyó que solo era fruto de la gran imaginación
un secuaz) U otra persona asegura que su tío es de su hija. A fin de cuentas ¿A los 13 años no es normal ser
imaginativo? Cuando la maestra de literatura le avisó que ya le había
dueño de la fábrica de ladrillos CERAMIL sólo por- llamado varias veces la atención porque se reía durante las lecturas
que él vive en una casa de ladrillos. su madre pensó que solo era que ella era muy alegre y ocurrente.
o Descarrilamiento: Las ideas de la persona cambian Transcurrieron varios meses así hasta que un día Ingrid dijo que
de rumbo debido a algún estímulo interno o externo. quería cambiarse de habitación porque no podía dormir en ella, los
vecinos hablaban tan fuerte que no podía conciliar el sueño. Lo
Por ejemplo. Se le pregunta al paciente qué opina so- extraño era que los vecinos vivian cruzando el patio.
bre la construcción de la línea de trenes en Cocha- La señal de que algo malo definitivamente estaba pasándole a Ingrid
bamba y dice: “Pues mire, los trenes hacen perder menos llegó cuando la encontraron sobre una silla y sosteniendo la guía
tiempo…esta crisis de vialidad…Como lo que le está pa- telefónica sobre la cabeza. Cuando la madre le pidió una explicación
Ingrid dijo: “Es que así las palabras de los vecinos se quedan aquí y ya
sando con la Cristina Fernandez …una pena una pena no llegan al suelo” Preocupada, la madre fue a la escuela y la maestra
enorme, monumental y gigantesca… ¿Ha visitado la isla le contó que Ingrid se habia vuelto solitaria, parecía perpleja en las
de Pascua? Yo fui el año pasado…” clases y daba respuestas cada vez más enigmáticas cuando se le
preguntaba algo, además sus tareas estaban llenas de frases
totalmente fuera de contexto.
Al parecer la explicación de la presencia de estos síntomas es
Con el paso de los meses ya no fue posible que permaneciera en el
un exceso del tono dopaminérgico en la vía mesolímbica. To- colegio pues permanececía de cuclillas, dibujando garabatos en el
dos los antipsicóticos bloquean los receptores de dopamina, suelo y riendo sin causa aparente.
por lo que estos síntomas son muy susceptibles a disminuir Hace meses que dejó de hablar, la ultima vez que dijo algo fue: “Mis
zapatos estan con frutas para poco tiempo en el toro. Subí, subí a mi
con este tipo de medicamentos.
canción”
Es importante conocer los factores pronósticos de la esquizo-
frenia: • Delirium.
• Síndrome delirante o alucinatorio secundarios a enferme-
dades o condiciones neurológicas o del neurodesarrollo.
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO

• Infancia normal y buen nivel • Mala adaptación escolar o

de introspección previo.
• Buen ajuste premórbido d
• Inicio brusco con aconteci-
mientos precipitantes.
• Predominio de síntomas po-
sitivos.
• Síntomas afectivos promi-
nentes, mejor si hay
familiar previa
• Sexo masculino
• Comienzo insidioso. Aisla-
miento social tras el brotee o
larga duración.
• Predominio de síntomas ne-
gativos.
• Embotamiento o aplana-
miento afectivo. Síntomas

d Premórbido: Antes del inicio de la enfermedad.

e Brote: Se refiere al brote psicótico. Así se designa también a cada episodio psicótico, sea el primero o varios.

86
 Por ejemplo, pueden verse pa- • Benzodiacepinas: Lorazepam, Diazepam.
cientes psicóticos con demencia o • Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Ácido valproico.
con discapacidad intelectual. • Estabilizadores del estado de ánimo: Carbonato de litio
• Intoxicación con sustan- • Ácido acetilsalicílico (Uso aún experimental, no oficial-
cias psicoactivas (especialmente mente reconocido ni recomendado)
alucinógenos y estimulantes), uso • Suplementos de Omega 3 (Uso aún experimental, no ofi-
de medicamentos, venenos. cialmente reconocido ni recomendado)
• Episodios psicóticos agu-
dos es decir aquellos que duran En pacientes diabéticos, hipertensos u obesos siempre se prefe-
rirá usar antipsicóticos típicos, sin embargo, de no tolerarse
António Caetano de menos de 1 mes.
bien se podrán usar los atípicos monitorizando muy bien el
Abreu Freire • Discapacidad intelectual.
Egas Moniz peso, las glicemias y la presión arterial. La función del médico
• Demencia general es promover los hábitos saludables del paciente y ase-
(1874 – 1955)
• Trastorno bipolar (fases gurarse que exista una buena adherencia al tratamiento.
Psiquiatra y neurociru- psicóticas, maniacas o depresi-
jano portugués. Había vas), depresión grave con sínto- Tratamiento no farmacológico
escuchado cómo la sec- mas psicóticos. • Psicoterapia individual, grupal, familiar (disminuir la
ción de los lóbulos fron-
tales en chimpancés emocionalidad expresada), entrenamiento en habilidades
agresivos había logrado Criterios de referencia/ internación sociales, entrenamiento para vivir con los síntomas resi-
controlar su conducta. de un paciente psicótico duales. Disminuir la emoción expresada, que puede ser
Desarrolló una técnica ● Agitación psicomotriz o posibilidad
factor de riesgo para recaídas.
en la que a través de dos de agresión a terceros.
orificios craneales in- ● Riesgo de autoagresión o suicidio.
• Terapia electroconvulsiva: Se usa en pacientes que no res-
yectaba alcohol en la ● Pérdida notable del sueño. ponden a la medicación convencional y con riesgo vital,
parte frontal del cere- ● Alucinaciones auditivo verbales im- en pacientes catatónicos, en pacientes que tienen contrain-
bro y de este modo des-
perativas. dicados los antipsicóticos por alguna razón (alergia, em-
truía las conexiones ce-
● Ideas delirantes persecutorias in- barazo, enfermedad física grave, disquinesia tardía), y en
rebrales frontales. Pos-
teriormente habrían de tensas. presencia de síntomas muy graves con alto riesgo de agre-
usarse instrumentos de ● Pobre contención familiar/social sión, suicidio.
metal que llamaron leu-
cótomos (por cortar las Tratamiento farmacológico
fibras blancas subcorti-
Se realiza en base a antipsicóticos,
cales).
Otro médico británico, medicamentos que disminuyen y
Freeman, popularizaría modulan la transmisión dopami-
otra variedad del proce- nérgica en el SNC, aunque tam-
dimiento, por un acceso
bién tienen efectos anticolinérgi-
transorbital. (Fig. 35)
Aunque Moniz desarro- cos, serotoninérgicos y bloquea-
lló la angiografía cere- dores simpáticos en mayor o me-
bral, fue la lobotomía nor grado de acuerdo al grupo al
frontal lo que le haría
que pertenecen. Estos medica-
ganar el Premio Nobel
en 1949. mentos deben tomarse de por
vida. Aunque la monoterapia es
Fig.34 Procedimiento "sencillo" de la lobotomía realizado con una
lo más recomendado, a veces es especie de picahielos. Forma parte del pasado oscuro de la psiquiatría
necesario combinar antipsicóticos que se utilizó no solo en pacientes psicóticos, sino en pacientes con
de varios tipos o grupos. (Ver Ca- trastornos ansiosos, depresivos, incluso en personas homosexuales
pítulo 16 para una descripción como manera de “curarlas”
más detallada de los antipsicóti-
cos)
Existen otros medicamentos no TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES
antipsicóticos y que no son de pri- Este trastorno se parece a la esquizofrenia por la presencia de
mera elección, pero pueden com- ideas delirantes, pero éstas suelen ser menos extravagantes.
binarse con los antipsicóticos para Las más comunes son las persecutorias, eróticas y celotípicas.
mejorar algunos síntomas, por El tiempo de presencia de los síntomas debe ser de tres o más
ejemplo, la ansiedad o la agitación meses.
psicomotriz.
Tenemos:

87
 • Ausencia de alucinaciones claras y persistentes, pensamiento
A diferencia de la esquizofrenia, no debe haber alucinaciones
gravemente desorganizado (formal trastorno del pensamiento),
como síntoma preponderante, si acaso algunas alucinaciones
experiencias de influencia, pasividad o control o síntomas nega-
ocasionales.
tivos característica de la esquizofrenia. Sin embargo, en algunos
casos, alucinaciones específicas típicamente relacionados con el
Se desconoce la causa, se postula que puede haber un tras- contenido de los delirios pueden estar presentes (por ejemplo,
torno en el sistema límbico, no hay relación con la esquizofre- táctiles alucinaciones en delirios de estar infectado por parásitos
o insectos).
nia, entre estos pacientes la incidencia de esquizofrenia es
igual que en el resto de la población, sí hay relación entre per- • Aparte de las acciones y actitudes directamente relacionadas
sonalidad paranoide y el desarrollo de esta enfermedad, se con el sistema delirante, el afecto, el habla y el comportamiento
asocia a defectos físicos o disminución de la audición, fallas normalmente no se ven afectados.
en los procesos de socialización, frecuente en personas mi- • Los síntomas no son una manifestación de otra condición mé-
grantes. dica (por ejemplo, un cerebro tumor), no se deben a los efectos
de una sustancia o medicamento sobre el sistema nervioso cen-
Cuadro clínico tral sistema (por ejemplo, corticosteroides), incluidos los efectos
Presencia de ideas delirantes que fuera del área de influencia, de abstinencia (por ejemplo, del alcohol), y son no se explica me-
jor por otro trastorno mental (por ejemplo, otro psicótico prima-
no suelen producir deterioro funcional del paciente. (Puede
rio Trastorno, un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
trabajar, estudiar, convivir con la familia, etc.) obsesivo-compulsivo o relacionado, un trastorno alimentario).
Las ideas delirantes pueden ser:
• De persecución
• Celotípicas
• Erotomaníacas
• De grandeza
• Hipocondría monosintomática (un solo síntoma que le
hace creer que tiene una determinada enfermedad)
• Dismorfosis (creencia de que hay una alteración o defor-
midad del cuerpo)
• Delirio dermatozoico: Se tiene el convencimiento de que
existen parásitos en la piel.
• Delirio de bromosis: Se está convencido que huele mal.
• Psicosis inducida (folie a deux, trois) donde la persona tiene
un síndrome psicótico y otras personas de menor edad, je-
rarquía o menor nivel intelectual dependientes de ella, ter-
minan creyendo lo mismo que la persona con el trastorno
psicótico. El tratamiento para los influenciados es separar-
los de la persona delirante.

Criterios esenciales para Trastorno de ideas delirantes

CIE-11
• Presencia de un delirio o un conjunto de delirios relacionados,
que generalmente persisten durante al menos 3 meses y, a me-
nudo, mucho más, en ausencia de un episodio depresivo, ma-
níaco o mixto.
• Los delirios varían en contenido entre individuos, mientras que
muestran notables estabilidad dentro de los individuos, aunque
pueden evolucionar con el tiempo. Formas comunes de los deli-
rios incluyen persecutorios, somáticos (por ejemplo, la creencia
de que los órganos se están pudriendo o mal funcionamiento a
pesar de un examen médico normal), grandioso (por ejemplo, la Fig.35 Á la folie pas du tout. "Hasta la locura de ninguna manera"
creencia de que uno ha descubierto un elixir que da vida eterna), Película francesa cuya trama tiene como elemento conector un
celoso (por ejemplo, la creencia injustificada de que el cónyuge trastorno de ideas delirantes.
es infiel) y la erotomanía (es decir, la creencia de que otra per-
sona, generalmente un famoso o extraño de alto estatus, está
Tratamiento
enamorado de la persona que experimenta el engaño). Es difícil y largo, los psicofármacos tienen poca utilidad (el
Pimozide, un antipsicótico es un poco más eficaz), la psicote-
rapia se usa para encapsular el delirio, es decir, la persona no
elimina sus ideas delirantes, si se pregunta sobre ellos la
88
persona los admite, pero logra llevar una vida más o menos
normal a pesar de ellas81.

TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Y

TRANSITORIO
Psicosis de inicio agudo, sin pródromos y que en menos de
dos semanas transforma a una persona de un estado no psi-
cótico a uno completamente psicótico. Dentro de sus síntomas
se incluyen los clásicos: ideas delirantes, alucinaciones, pen-
samiento desorganizado, experiencias de pasividad, incluso
catatonía. A diferencia de otros trastornos psicóticos prima-
rios, los síntomas varían de calidad en horas o días. La dura-
ción suele ser de alrededor de un mes, pero no debe exceder
los tres meses. En ningún caso debería haber síntomas negati-
vos. Ninguna causa física debería explicar los síntomas, ni el
uso de ninguna sustancia.

89
7. TRASTORNOS AFECTIVOS

TRASTORNOS
AFECTIVOS
90
 Siento que voy a enloquecer de nuevo. Creo que no podemos pasar otra vez por una de esas épocas terribles. Y no puedo recuperarme
esta vez. Comienzo a oír voces, y no puedo concentrarme. Así que hago lo que me parece lo mejor que puedo hacer. Tú me has dado la
máxima felicidad posible. Has sido en todos los sentidos todo lo que cualquiera podría ser. Creo que dos personas no pueden ser más
felices hasta que vino esta terrible enfermedad. No puedo luchar más. Sé que estoy arruinando tu vida, que sin mí tú podrás trabajar.
Lo harás, lo sé. Ya ves que no puedo ni siquiera escribir esto adecuadamente. No puedo leer. Lo que quiero decir es que debo toda la
felicidad de mi vida a ti. Has sido totalmente paciente conmigo e increíblemente bueno. Quiero decirlo —todo el mundo lo sabe. Si
alguien podía haberme salvado habrías sido tú. Todo lo he perdido excepto la certeza de tu bondad. No puedo seguir arruinando tu
vida durante más tiempo. No creo que dos personas pudieran ser más felices que lo que hemos sido tú y yo.
V.

Virginia Woolf.
(Última nota dirigida a su esposo, se suicidaría poco después)

Son un grupo de trastornos muy frecuentes en atención pri-

maria. Dentro del capítulo se abordará la depresión, el tras- Población general 10%
torno bipolar y el trastorno disfórico premenstrual, este úl-
Tuberculosis 46%
timo, dado su origen físico (es un síndrome mental secundario
VIH/SIDA 44%
a variaciones hormonales) debería ser parte del capítulo 9,
Cáncer 33%
pero dado que sus manifestaciones son eminentemente afec-
Diabetes 27%
tivas se lo incluyó aquí.
Accidente cerebrovascular 31%
Recuerde: Los trastornos del humor pueden tener causas físicas Epilepsia 30%
(y que deben descartarse primero) como enfermedades neuroló-
Infarto de miocardio 22%
gicas, infecciosas, nutricionales, autoinmunes, por uso de sus-
Hipertensión arterial 29%
tancias, endocrinológicos, etc.
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Fig.36 Comorbilidad de la depresión y enfermedades físicas. Fuente OMS,
2003
TRASTORNO DEPRESIVO En Atención Primaria, entre el 15 y el 25% de las personas que
La depresión es uno de los principales problemas de salud pú- acuden a consulta cumplen criterios para depresión y entre 30
blica a nivel mundial. Se calcula que existen alrededor de 350 a 50% lo hacen en personas hospitalizadas.
millones de personas afectadas con este trastorno 82, afecta
aproximadamente a 10% de la población mundial. Etiología
Causas primarias
La comorbilidad de la depresión con enfermedades físicas es 1. Endógenas: Es decir de “adentro” de la persona, existe un
muy frecuente como se ve en el siguiente gráfico 31: mal funcionamiento del sistema nervioso, desde los neu-
rotransmisores, las redes neuronales o algunas estructuras

Fig. 37 Diferentes tipos y cursos de los Trastornos afectivos.

91
 de su SNC. Dentro de las teorías que están dentro de este Cardiovasculares
grupo están: Infartos agudos de miocardio
Cirugías cardiacas
Infecciones
• Teoría de las monoaminas cerebrales: El efecto de
Hepatitis, influenza, brucelosis
ciertos neurotransmisores (noradrenalina, seroto-
nina, dopamina) podría estar disminuido, ya sea por
disminución de la liberación del neurotransmisor o
Epidemiología
por una disminución de la respuesta en las neuronas
La depresión es más frecuente en mujeres que en varones,
postsinápticas.
puede presentarse en niños, adolescentes, adultos y adultos
• Teoría neuroendócrina: Basada en la observación de
mayores. En varones suele aparecer entre los 30 y los 60 mien-
que en paciente con depresión y más aún en aquellos
tras que en mujeres entre los 40 y 70. La depresión tiene una
con depresiones psicóticas había mayor liberación
prevalencia del 30% entre pacientes de atención primaria sin
del Factor Liberador de Corticotrofina (CRF) y con
importar el motivo de consulta, en hospitalizados puede lle-
una consiguiente mala respuesta a la prueba de su-
gar al 50%.
presión de cortisol.
• Teorías neurofisiológicas: Se ha observado que en
Cuadro clínico
personas deprimidas la cantidad total de sueño REM
La CIE-11 ha hecho algunos cambios a los criterios diagnósti-
(Rapid Eye Movements) o también llamado MOR (Mo-
cos para la depresión. Dos de los más llamativos son que ha
vimientos oculares rápidos) es menor que en no de-
quitado la anhedonia, es decir la incapacidad de sentir placer
primidos. Además, se ha observado una menor pro-
o disfrutar de las actividades, dejando solamente el término
fundidad del sueño No REM. (Ver cap. 15)
“interés” y ha incluido la posibilidad de hacer diagnósticos de
episodios depresivos moderados psicóticos, lo que antes solo
2. Reactivas: Se dice de aquella depresión causada por facto-
se reservaba para las depresiones graves.
res estresantes similares intensos, prolongados o ambos.
Los criterios para establecer el diagnóstico se dividen en:

Ante un paciente que esté atravesando una situación adversa (de

salud, económica, familiar o laboral) se debería monitorizar su
estado anímico periódicamente para detectar episodios depresi-
vos o trastornos de ansiedad, por ejemplo, un trastorno de adap-
tación.

Causas de síndromes depresivos secundarios

Medicamentos asociados a la depresión
Enfermedades asociadas a la depresión
Antiinflamatorios
Neurológicas Indometacina, fenilbutazona
Enfermedades degenerativas: Parkinson, Alzheimer, Hun- Antibióticos
tington. Griseofulvina, Isoniazida, ácido nalidíxico
Eventos cerebrales vasculares
Sulfas
Tumores
Hipotensores
Cefaleas crónicas
Clonidina, Metildopa, propanolol, Reserpina, Bloqueadores
Esclerosis múltiple
de canales de calcio
Endocrinológicas
Hipotiroidismo, Antipsicóticos
Addison y Cushing Especialmente los típicos
Hipo e hipercalcemia Drogas cardiacas
Periodo puerperal Digitálicos, Procainamida
Periodo premenstrual Corticosteroides y ACTH
Feocromocitoma Prednisona, Metilprednisolona, Hidrocortisona
Hipoglicemia L-Dopa
Metabólicas Anticonceptivos hormonales
Porfiria Etonogestrel, Etinilestradiol, Acetato de ciproterona
Deficiencias vitamínicas (ojo con celíacos, vegetarianos, ve-
ganos y personas con alimentación parenteral.
Enfermedad de Wilson
Neoplasias
Cáncer de páncreas
Tumores retroperitoneales

92
 funcionar en al menos algunas áreas. Pueden existir ideas de-
Síntomas afectivos (Al menos 1) lirantes o alucinaciones congruentes con el estado de ánimo.

Grave con y sin psicosis: En un episodio depresivo grave,

•Humor depresivo (Tristeza patológica)
•Pérdida de interés o placer (Abulia y anhedonia)
Síntomas conductuales - cognitivos
•Inatención, indecisión, poca concentración.
•Ideas de minusvalía o culpa excesivas (incluso
delirantes)
•Desesperanza en el futuro.
•Ideas de muerte, suicidio o intentos suicidas.
muchos síntomas están presentes a un grado considerable o
un gran número de síntomas depresivos de menor gravedad
están presentes, y el individuo es incapaz de funcionar en lo
personal, familiar, educacional, ocupacional o en otras áreas
importantes, excepto en un grado muy limitado. Pueden exis-
tir ideas delirantes o alucinaciones congruentes con el estado
de ánimo. La ideación suicida, los planes suicidas, conducta
suicida o intentos suicidas son comunes en este nivel de gra-
vedad.
A continuación se muestra el Test de Beck de Depresión que
puede usarse como herramienta de cribado.

Síntomas vegetativos

•Alteración del sueño (más insomnio)

•Cambios del apetito.
•Aumento o disminución de la actividad psicomotriz.
•Menor energía o mayor fatigabilidad.

Para hacer el diagnóstico se deben cumplir al menos 5 de los

criterios, pero al menos uno de ellos debe ser del grupo de
síntomas afectivos.
Un trastorno depresivo no debe diagnosticarse en individuos
que han experimentado un episodio maniaco, mixto o hipo-
maníaco, ya que indicaría la presencia de un trastorno bipolar.
Ninguno de esos síntomas debe ser causado por enfermedad
o uso de medicamentos, tóxicos o sustancias psicoactivas.
Para estos casos el término adecuado será: Síndrome secun-
dario del estado de ánimo asociado a…: Por ejemplo:
Síndrome secundario del estado de ánimo depresivo asociado a
anemia ferropénica o Síndrome secundario del estado ánimo depre-
sivo asociado a hipotiroidismo.
Es posible hacer un diagnóstico de depresión de leve a mode-
rada sin que exista necesariamente humor depresivo, esto su-
cede por lo general en adolescentes deprimidos quienes pue-
den no mostrarse tristes sino irritables o tener conductas im-
pulsivas riesgosas.
De acuerdo a la gravedad de la presentación el episodio de
trastorno depresivo puede ser:

Leve: Ninguno de los síntomas del episodio depresivo debe

estar de manera intensa. La persona afectada tiene algún
grado de dificultad, aunque no considerable, para continuar
con el trabajo ordinario o las actividades sociales o domésti-
cas, y no hay delirios ni alucinaciones.

Moderado con y sin psicosis: Las personas afectadas tienen

considerable dificultad para continuar con el trabajo ordinario
y las actividades sociales o domésticas, pero son capaces de

93
Test de Beck para Depresión (BDI-IA)83
a No me siento triste.
b Me siento triste.
1 12
c Me siento siempre triste y no puedo salir de mi tristeza.
d Estoy tan triste e infeliz que no puedo soportarlo.
a No me siento especialmente desanimado ante el futuro.
b Me siento desanimado con respecto al futuro.
2 c Siento que no tengo nada que esperar.
d Siento que en el futuro no hay esperanza y que las cosas no
pueden mejorar.
a No creo que yo sea un fracaso.
b Creo que he fracasado más que cualquier persona normal.
3 c Al recordar mi vida pasada, todo lo que puedo ver es un
montón de fracasos.
d Creo que soy un fracaso absoluto como persona.
a Obtengo tanta satisfacción de las cosas como la que solía
obtener antes.
4
b No disfruto de las cosas de la manera en que solía hacerlo.
c Ya no tengo verdadera satisfacción de nada.
d Estoy insatisfecho o aburrido de todo.
a No me siento especialmente culpable.
b No me siento culpable una buena parte del tiempo.
c Me siento culpable casi siempre.
5 16
d Me siento culpable siempre.
a No creo que este siendo castigado.
b Creo que puedo ser castigado.
6 17
c Espero ser castigado.
d Creo que estoy siendo castigado.
a No me siento decepcionado de mí mismo.
b Me he decepcionado a mí mismo.
7 18
c Estoy disgustado conmigo mismo.
d Me odio.
a No creo ser peor que los demás.
8 b Me critico por mis debilidades o errores.
c Me culpo siempre por mis errores.
d Me culpo de todo lo malo que sucede.
a No pienso en matarme.
b Pienso en matarme, pero no lo haría.
9 c Me gustaría matarme.
d Me mataría si tuviera la oportunidad.
a No lloro más de lo de costumbre.
b Ahora lloro más de lo que lo solía hacer.
10 c Ahora lloro todo el tiempo.
d Solía poder llorar, pero ahora no puedo llorar aunque
quiera.
a Las cosas no me irritan más que de costumbre.
b Las cosas me irritan más que de costumbre
c Estoy bastante irritado o enfadado una buena parte del tiempo.
11
d Ahora me siento irritado todo el tiempo.
a No he perdido el interés por otras cosas.
b Estoy menos interesado en otras personas que de costumbre.
c He perdido casi todo el interés por otras personas.
d He perdido todo mi interés por otras personas.
a Tomo decisiones casi siempre.
b Postergo la toma de decisiones más que de costumbre.
13 c Tengo más dificultad para tomar decisiones que antes.
d Ya no puedo tomar decisiones.
a No creo que mi aspecto sea peor que de costumbre.
b Me preocupa el hecho de parecer viejo sin atractivos.
14 c Tengo que obligarme seriamente con mi aspecto, y parezco
poco atractivo.
d Creo que me veo feo.
a Puedo trabajar tan bien como antes.
15 b Me cuesta más esfuerzo empezar a hacer algo.
c Tengo que obligarme seriamente para hacer cualquier cosa.
d No puedo trabajar en absoluto.
a Puedo dormir tan bien como antes.
b No puedo dormir tan bien como solía.
c Me despierto una o dos horas más temprano que de costumbre
y me cuesta mucho volver a dormir.
d Me despierto varias horas antes de lo que solía y no puedo vol-
ver a dormir.
a No me canso más que de costumbre.
b Me canso más fácilmente que de costumbre.
c Me canso sin hacer nada.
d Estoy demasiado cansado como para hacer algo.
a Mi apetito no es peor que de costumbre.
b Mi apetito no es tan bueno como solía ser.
c Mi apetito esta mucho peor ahora.
d Ya no tengo apetito.
a No he perdido mucho peso, si es que he perdido algo, última-
mente.
19 b He rebajado más de dos kilos
c He rebajado más de cinco kilos.
d He rebajado más de siete kilos
a No me preocupo por mi salud más que de costumbre.
b Estoy preocupado por problemas físicos como, por ejemplo,
dolores, molestias estomacales o estreñimiento.
20 c Estoy preocupado por mis problemas físicos y me resulta difí-
cil pensar en otra cosa.
d Estoy tan preocupado por mis problemas físicos que no puedo
pensar en ninguna otra cosa
a No he notado cambio alguno reciente en mi interés por el sexo.
b Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estar.
21 c Ahora estoy mucho menos interesado en el sexo.
d He perdido por completo el interés en el sexo.
Calificación:
0 a 10: Normal
11 a 16: Ligero trastorno emocional
a. vale 0 puntos
17 a 20: Depresión clínica límite
b. vale 1 punto
21 a 30: Depresión moderada
c. vale 2 puntos
31 a 40: Depresión severa
d. vale 3 puntos
41 o más: Depresión extrema
94
Dificultades para hacer el diagnóstico
Prejuicios y estigma: Aún se considera a la depresión y a to-
dos los trastornos mentales como algo que la persona permite
o no quiere superar, lo que evita que las personas afectadas
sean evaluadas por personal de salud como se ha graficado en
la Fig.49a.
Dentro de los prejuicios más generalizados en nuestro medio
tenemos:
• Los adultos mayores son lentos, no muy activos y no se
involucran en cosas nuevas. Como son personas viejas,
tienen muchos achaques, por lo que es normal que an-
den por ahí renegando y poniéndose tristes por todo y
quejándose de muchos dolores.
• Los varones no se deprimen, los hombres son fuertes y
sólidos, solo los débiles se dejan llevar por sentimenta-
lismos.
• Los niños no pueden deprimirse porque la infancia es un
periodo feliz.
• Una persona deprimida es alguien débil de carácter, no
quiere poner de su parte.
• Son personas que quieren llamar la atención.
• Tener depresión significa que se deben tomar remedios
que son drogas y uno se vuelve adicto.
Depresión con intensos síntomas ansiosos: Son cuadros
depresivos con síntomas ansiosos intensos, que camuflan
el cuadro depresivo subyacente. Por eso es muy importante
estar seguros de haber descartado un cuadro depresivo an-
tes de pensar en una depresión.(Ver cap. 4)
Depresión somatizada: A este tipo de depresión se le llama
también depresión enmascarada. La persona no acude al
médico por su estado de humor bajo, sino por múltiples
síntomas y dolores (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, pi-
rosis, distención abdominal, cólicos, tinnitus, cefaleas ten-
sionales y muchos otros).
Condiciones físicas con síndromes depresivos: Esta es
quizá la situación clínica más desafiante en relación a este
cuadro ya que como se vio antes una enfermedad puede ser
causa de un síndrome depresivo, es decir un síndrome de-
presivo secundario, pero, también una enfermedad podría
ser factor de riesgo para una depresión reactiva.
Caso parecido puede darse por el uso de sustancias depre-
soras o síndrome de abstinencia de sustancias estimulantes
como la cocaína.
¿Qué parámetros podrían ayudar a hacer el diagnóstico
de episodio depresivo entonces?
Pensemos por ejemplo en un paciente internado hace 3
semanas por una anemia aplásica con una Hb de 9 y
neumonía asociada a cuidados de la salud. El colchón en
que duerme está hundido y hace más de dos semanas que
no puede dormir bien por esta causa, muchos de los
a Tomada de: http://www.robot-hugs.com/comic/helpful-advice/?utm_content=buffera31b2&utm_medium=social&utm_source=plus.goo-
gle.com&utm_campaign=buffer
95
síntomas secundarios a su estado de salud físico podrían
confundirse con los criterios dignósticos de un episodio
depresivo y fácilmente podría tener (en negrillas los
síntomas propios del cuadro depresivo):
Humor depresivo de un carácter claramente anormal para
el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi
todos los días, que se modifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que persiste durante al
menos dos semanas; La anemia podría hacerlo ver
hipoactivo, desganado, incluso melancólico.
Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de
disfrutar de actividades que anteriormente eran
placenteras; La disnea a pequeños esfuerzos y el dolor
En adultos mayores con alteraciones cognitivas siempre se
debe considerar la posibilidad de una pseudodemencia de-
presiva, que produce síntomas parecidos a la demencia —es-
pecialmente con quejas de memoria— pero que, a diferencia
de ella, responde al uso de antidepresivos.
costal podrían hacerlo ver sin entusiasmo e iniciativa.
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. Igual
que el primer punto.
Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y
de pensar, acompañadas de falta de decisión y
vacilaciones; la hipoxia, la falta de sueño y la percepción
de dolor probablemente produzcan estos síntomas.
Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o
inhibición; en este caso el paciente presentaría inhibición
Alteraciones del sueño de cualquier tipo; El paciente
presenta insomnio.
Cambios del apetito (disminución o aumento) con la
correspondiente modificación del peso; Probablemente
exista hiporexia.
Dejando de lado el hecho de que el origen de esos
síontomas son claramente físicos, el paciente cumpliría con
los criterios para una depresión moderada ya que cumple
7 criterios.
Como se ha visto, los síntomas físicos de la depresión
fácilmente pueden ser imitados por una enfermedad física.
Por ello cobrarán mucha importancia el análisis de los
síntomas cognitivos (ideas) tales como se pueden ver a
continuación:
Si el individuo pierde la capacidad de alegrarse ante
eventos favorables. (la visita de alguien a quien no veía
hace mucho o la noticia de que le quitarán el hemoback o
la Sonda Foley)
Si pierde la confianza y estima de sí mismo y existen
sentimientos de inferioridad (Si el individuo empieza a
decir cosas como “¿Por qué se quedan a cuidarme? Les estoy
perjudicando” “Por qué sigo vivo y esa madre de familia
murió?”), Si aparecen ideas de reproches hacia sí mismo
 desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada (“Merezco lo que me está pasando, ¿Por qué no me
cuidé?”)
Sí aparecen pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio o cualquier conducta suicida; (“Ojalá que Diosito
me recogiera de una vez” o cuando el paciente ya no desea
cooperar con estudios de diagnóstico o deja de tomar sus
medicamentos) y finalmente,
Si las quejas o disminución de la capacidad de
concentrarse y de pensar, se acompañan de falta de
decisión y vacilaciones. (Le abruma tener que recordar
fechas de consultas, toma de medicación, dudas
prolongadas acerca de aceptar o no algún procedimiento
diagnóstico o terapéutico.)
Siempre indague sobre ideación suicida a cualquier paciente
del que sospeche un síndrome depresivo. Ej. “cuando uno se
siente tan abrumado por los problemas o por una situación
como esta, puede pensar en dejarlo todo, escapar o incluso mo-
rirse ¿le ha pasado eso a Ud.?” “¿Ha pensado en la muerte?”
“¿Ha pensado en el suicidio?” “¿Cómo ha pensado hacerlo?”
Siempre preste atención a su lenguaje no verbal al hacer estas
preguntas, de ninguna manera deberá mostrarse sorprendido o
peor aún mostrar reprobación al escuchar una respuesta afirma-
tiva.
Las preguntas relacionadas al suicidio no provocan que la per-
sona quiera hacerlo, al contrario, permiten que la persona se
desahogue y pueden disminuir el deseo de hacerlo.
Diagnóstico diferencial
• Tristeza normal y duelos, que aparece a cualquier per-
sona que le ocurra un evento adverso o ha experimen-
tado una pérdida.
• Trastornos de ansiedad que, aunque puedan tener sínto-
mas compatibles con tristeza, éstos son SECUNDARIOS
o INFERIORES en tiempo e intensidad al cuadro an-
sioso. (ej. Trastorno de adaptación con sentimientos de
inferioridad, autorreproches, indecisión, llanto fácil, re-
proches, ideas de muerte, desánimo, desesperanza, difi-
cultades de sueño, somatizaciones o trasformación de un
malestar psíquico en síntomas físicos, falta de apetito)
• Depresión bipolar, prácticamente indistinguible de la
depresión unipolar, pero con antecedentes de hipoma-
nía o manía.
• Demencia, que debido al deterioro cognitivo la persona
se aísla, puede no responder bien, estar abúlica, puede
no querer interactuar pues olvida nombres, temas, deja
de hacer otras cosas porque se desorienta y tiende a per-
derse.
• Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos.
• Uso de sustancias depresoras (Alcohol, benzodiacepi-
nas, opioides, anticonvulsivantes)
• Distimia (disminución crónica del estado de ánimo que
no llega a cumplir con los criterios diagnósticos de la
96
depresión pero que está presente por más de 2 años y
que no tiene respuesta tan buena a los fármacos.
• Ciclotimia (trastorno en el cual el estado de ánimo fluc-
túa tanto con episodios medio depresivos y episodios hi-
pomaniacos o medio hipomaniacos lo suficientemente
observables, evidenciables e intensos como para produ-
cir cierto menoscabo en las actividades de la persona).
La ciclotimia y el trastorno bipolar se han asociado con
personas que tienen dotes muy creativas, como poetas,
cantantes y pintores.
Tratamiento
El tratamiento de la depresión debe ser integral, tomando en
cuenta siempre el contexto de la persona afectada.
De manera general puede decirse que mientras más reactiva
sea la depresión, más aconsejable será el manejo psicoterapéu-
tico (por ejemplo, una persona que se deprime tras la jubila-
ción) y mientras más endógena, será más necesaria una inter-
vención farmacológica. (por ejemplo, una mujer deprimida
con antecedentes de un tío paterno que se suicidó por depre-
sión y una prima hermana paterna en tratamiento con antide-
presivos)
En cuanto a la gravedad del trastorno, las depresiones leves
pueden tratarse sólo psicoterapéuticamente, sin embargo,
desde las depresiones moderadas, se recomienda el trata-
miento combinado de fármacos y psicoterapia.
La OMS recomienda que los casos de depresión no compli-
cada sean tratados por médicos generales. Solo se debería ha-
cer una referencia a un profesional de Salud Mental o un cen-
tro especializado en caso de:
- Episodio depresivo con síntomas psicóticos.
- Episodio depresivo grave.
- Mujer embarazada o dando de lactar.
- Niños con depresión.
- Personas con depresión de cualquier intensidad y antece-
dentes de intentos suicidas previos.
- Personas con intento suicida actual o con ideación suicida
intensa o plan suicida.
- Personas con antecedentes de hipomanía o manía.
- Personas con comorbilidad psiquiátrica (personas con
trastorno por consumo de alcohol u otras drogas, con es-
quizofrenia, o trastornos de la personalidad)
- Personas que no hayan respondido a dosis máximas de
antidepresivos de primera elección. (ISRS)
Tratamiento farmacológico
El tratamiento se hace en base a antidepresivos. La efectividad
de los antidepresivos, en monoterapia, se sitúa en alrededor
de un 60 a 70%84. Sin embargo, Es este grupo de pacientes que
pueden y deberían ser manejados en Atención Primaria. Para
el resto de pacientes será necesario el uso de combinación de
medicamentos y otras estrategias terapéuticas. Para una des-
cripción más detallada de ellos ver el Capítulo 16.
 Fases del tratamiento: Es importante saber que un episodio ESQUEMA GENERAL DE LOS PASOS PARA EL TRATA-
depresivo no tratado tiene una duración de entre cuatro a MIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO
nueve meses, con un promedio de seis. El tratamiento acorta 1. Diagnóstico de la depresión.
(Cumplimiento de criterios diag-
la duración. En aquellas personas que responden al trata-
nósticos) y elección del antidepre-
miento, al mes o mes y medio pueden ya no cumplir con los
sivo. (Primera elección: ISRS)
criterios básicos de depresión. Sin embargo, el tratamiento 2. Descartar síntomas que ameriten
debe cubrir el tiempo hipotético de duración del episodio. referencia a un psiquiatra.
• La fase aguda del tratamiento dura entre 6 a 12 semanas, 3. Se inicia tratamiento farmacoló-
en ella la persona debería presentar respuesta al medica- gico de manera lenta y progresiva.
mento—la intensidad de los síntomas debería haber dis- Algunas veces, si la persona de-
minuido en un 50%— para posteriormente entrar en remi- mostró una buena tolerancia en el
pasado, o si la persona está inter-
sión, es decir ya no cumplir con los criterios para diagnos-
nada por algún otro motivo, se
ticar el episodio depresivo85.
puede iniciar directamente con la
• La fase de continuación dura aproximadamente de 4-9 dosis estándar.
meses. 4. Realizar psicoeducación al paciente
• La fase de mantenimiento se instaura cuando la persona y la familia:
ha tenido un segundo episodio depresivo, debe durar en- - Explicar cuánto tiempo será el
tre 1 o más años. De hecho, si la persona ha tenido un ter- tratamiento.
cer episodio, se recomienda el tratamiento de por vida. - Explicar cómo actuará el medi-
camento.
- Orientar sobre otros tratamien-
tos no farmacológicos
- Si existe la posibilidad siempre
Primera
proponga al paciente y a su fa-
consulta
milia que se pueda hacer un
acompañamiento psicológico si
existen factores en la personali-
dad (rasgos de algún trastorno
de personalidad predominante)
disfunción familiar (violencia fí-
sica, psicológica, problemas de
comunicación) duelos o antece-
dentes de otros eventos biográ-
ficos adversos.
Fig.38 Fases del tratamiento de la depresión.
- Explicar sobre la posible apari-
La elección del antidepresivo debe tomar en cuenta varios fac- ción de síntomas secundarios
tores: del medicamento.
- Alertar sobre señales de alarma
Accesibilidad: Sería poco apropiado recetar un antidepresivo
para acudir a un psiquiatra u
que solo se encuentre en contadas farmacias de una ciudad
hospital psiquiátrico.
capital a alguien que vive a varias horas de ella, o recetar un - Alerta sobre señales de riesgo
antidepresivo caro a alguien que no podrá sostener el costo de suicidio (Ver Capítulo 15).
del tiempo total del tratamiento (que recordemos debe ser 5. Se debe citar a la persona en 1 se-
idealmente de nueve meses) mana. Si acudió sola, solicitar que la si-
Antecedentes familiares y personales del uso y respuesta a guiente le acompañe un fami-
los antidepresivos: La respuesta a los psicofármacos puede liar/amigo
heredarse (esto aplica a benzodiacepinas, antiepilépticos, es- Realizar nueva evaluación de los sínto-
mas depresivos.
tabilizadores del ánimo, inductores de sueño, antipsicóticos,
Evaluación de la tolerancia y efectos
etc.), si a un padre, abuelo o hermano le fue útil algún antide- secundarios del medicamento.
presivo específico debería pensarse en usar ese como primera Psicoeducar a quienes le acompañen.
opción. Lo opuesto si es que alguno no sirvió o causó efectos Primera
Los antidepresivos empiezan a actuar
Segunda semana de
intolerables. alrededor de la 2da semana por lo que
consulta antidepre-
Contraindicaciones o interacciones con enfermedades o me- la persona seguramente aún se sentirá
sivo.
dicamentos que tenga o tome la persona: Esto aplica más que deprimida. Si en la primera encontra-
todo a los otros antidepresivos distintos a los ISRS, es decir a mos ideas de suicidio debemos evaluar
su intensidad, frecuencia y si existe un
los tricíclicos y duales. (Ver capítulo 16)
plan suicida. La presencia de ideación

97
 suicida intensa o un plan suicida
obliga a hacer la referencia.
Se debe citar a la persona en 1 a 2 se-
manas.
Reevaluación de síntomas depresivos,
así como la tolerancia al medicamento
y la aparición —o desaparición—de
síntomas secundarios.
Evaluación de los primeros efectos de
los antidepresivos, uno de los prime-
ros síntomas es la mejora del sueño,
luego el apetito. Poco a poco mejoran
las fuerzas, la iniciativa y paradójica-
mente lo último que suele mejorar son
las ideas depresivas y el ánimo depre-
Tercera sivo.
consulta En esta etapa es importante alertar a la
familia sobre la posibilidad de un in-
tento suicida especialmente si es que
existía ideación previa.
Los antidepresivos no inducen al suici-
dio, sino que por la depresión la per-
sona puede no tener ni fuerzas ni ini-
ciativa para hacerlo, una vez que mejo-
ran sus fuerzas, la persona puede ha-
cerlo86.
Evaluación de los síntomas de mejoría
de la depresión.
Evaluación de los síntomas secunda-
rios. Si son muy intensos o no son bien
tolerados (cefalea, dispepsia, gastritis,
trastornos del desempeño sexual) se
debe pensar en cambiar de antidepre-
sivo.
Una vez que la persona superó la 3ra
Cuarta consulta, las siguientes pueden ser
consulta mensuales o bimensuales hasta com-
pletar los 9 meses de tratamiento. Sin
embargo, se debe citar a la persona al-
rededor de la 6ta semana del uso del
antidepresivo.
Nota personal: Si a la cuarta semana
no existe NINGUNA mejoría del cua-
dro, sugiero cambiar de antidepre-
sivo.
Evaluación del efecto máximo de la
dosis del antidepresivo. ANTES DE
ESTE TIEMPO NO SE RECOMIENDA
SUBIR LA DOSIS.
En esta consulta se decide si se sube, se
mantiene o se cambia de antidepre-
Quinta
sivo.
consulta
- Se mantiene hasta el final del tra-
tamiento si los síntomas han pa-
sado o quedan síntomas míni-
mos que podrán mejorar con el
tratamiento no farmacológico.
En este caso aquí terminaría la
fase aguda y las semanas si-
guientes serían parte de la fase
de continuación.
- Se sube si la persona percibe que
su mejoría es de alrededor de un
50%.
- Se cambia si la persona siente
una mejoría inferior a un 50%.
Es estos dos últimos casos se
debe volver esperar otras 6 se-
manas para esperar a ver los
efectos terapéuticos del antide-
presivo.
Segunda a Una vez que los síntomas estén contro-
tercera se- lados los controles pueden ser bimen-
mana de suales o mensuales hasta completar los
antidepre- 9 meses.
sivo. La mejoría de los síntomas depresivos
Siguientes
Siguien- puede ser un buen aliciente para que la
semanas
tes con- persona se anime a hacer cambios sig-
hasta los 9
sultas nificativos en su estilo de vida, siem-
meses.
pre se deberán fomentar y promover
ya que mejorarán su salud mental y la
harán menos vulnerable a futuros epi-
sodios depresivos.
Tras completar los 9 meses de trata-
Finaliza- miento corresponde ir disminuyendo
ción del la dosis del antidepresivo. Esta dismi-
trata- nución debe ser lenta, especialmente
miento con aquellos antidepresivos de vida
y alta media corta como la Paroxetina debido
médica. al síndrome de discontinuación (con la
Fluoxetina el riesgo es mucho menor)
Una manera de hacerlo es ir disminu-
yendo un 25% de la dosis de manera
semanal. En la mayor parte de los ca-
Tercera a
sos la reducción estará completa en un
cuarta se-
mes.
mana de
antidepre-
sivo. Otros medicamentos
Esketamina: Es un medicamento derivado de la Ketamina, un
anestésico disociativo que se usa en pediatría y en veterinaria.
Se vio que ayuda en pacientes que no respondieron ni a anti-
depresivos ni a terapia electroconvulsiva. La FDA ha apro-
bado el uso de un spray nasal para casos de depresión grave
y alto riesgo suicida.
Otros: En casos de depresión refractaria a tratamiento pueden
usarse medicamentos como: Carbonato de Litio, Modafinilo,
Metilfenidato y Levotiroxina asociados a antidepresivos.
Es cada vez mayor el número de estudios que surgen sobre el
uso de “drogas” en la depresión y algunos trastornos de ansie-
Sexta se-
dad como el LSD, Ayahuasca87, Peyote, San Pedro, Dimetil
mana de
triptamina (DMT) que sugieren una utilidad en el tratamiento
antidepre-
de esta enfermedad.
sivo.
Tratamiento no farmacológico
1. Psicoeducación. Es fundamental, consiste en explicar de
forma didáctica del porqué de los síntomas y el porqué del
98
 tratamiento. Es importante ha- Básicamente se trata de exponerse un periodo de tiempo
blar con la familia para que se frente a focos de luz blanca.
eviten comentarios como: “sé
fuerte”, “pon de tu parte” “tienes 5. Terapia electroconvulsiva o TEC. Reservada para personas
todo, ¿qué te falta?” Debajo que no puedan tomar los medicamentos por alergia, condicio-
puede verse algunos ejemplos de nes físicas que imposibiliten su uso (hepatopatías o nefropa-
cuán ilógicos son estos comenta- tías graves), que no responden a los medicamentos, embara-
rios en relación a la enfermedad zadas, pacientes con riesgo inminente de suicidio o riesgo de
mental, en este caso la depresión. producir daño a otros.
Las personas suelen entender
Victoria Woolf mejor con analogías, por ejem- 6. Estimulación magnética transcraneal: Aún no se com-
(1882 – 1941) plo: “Si Ud. Le dice a una persona prende exactamente el mecanismo acción, se hace con apara-
con depresión que ponga de su parte, tos especiales que emiten ondas magnéticas que estimulan
Fue una de las escrito-
es como pedirle a una persona res- áreas específicas cerebrales. El uso de esta técnica abarca no
ras británicas más cele-
bradas. Entre sus obras friada que no le chorree la nariz, que solo al tratamiento de la depresión sino también a otras enfer-
más conocidas están poniendo de su parte no le va a cho- medades neurológicas como la enfermedad de Parkinson.
“La señora Dalloway” rrear la nariz”.
“Al faro” y “Entre ac-
¿Podría alguien sentirse culpable
tos”.
Tuvo una vida emocio- por tener diabetes o tubercu-
nalmente compleja de- losis? Sin embargo, aún hay es-
bido a sus múltiples os- tigmas en relación de las enfer-
cilaciones del estado de
medades mentales y las personas
ánimo y que luego se
supo eran síntomas de se podrían sentirse culpables por
un trastorno bipolar. sus síntomas o (también) la fami-
Terminó sus días suici- lia, amigos, colegas o la sociedad
dándose, lamentable-
pueden contribuir a la culpa.
mente para ella el Car-
bonato de Litio, un es-
tabilizador del ánimo 2. Actividad física regular: Es
no fue descubierto sino muy importante para sentirse
casi una década des- mejor, liberar endorfinas, activar
pués de su deceso.
el sistema nervioso y exponer al
cerebro a estímulos novedosos.
3. Psicoterapia cognitivo con-
ductual: Lograr cambiar las ideas
Fig.40 Esquema del uso de la estimulación del nervio vago.
pesimistas, de minusvalía y auto-
compasión para que ellas influ-
yan positivamente en la con-
ducta. Esto lo hace un profesio-
nal entrenado. La efectividad de
la psicoterapia cognitivo conduc-
tual se demostró en un estudio
que comparó el uso de éste tipo
de psicoterapia frente a antide-
presivos tricíclicos y psicoterapia Fig.39 Estimulación magnética transcraneal
interpersonal. Tras 18 meses de
seguimiento, fue el grupo que re- 7. Estimulación del nervio vago: Su uso requiere una pe-
cibió psicoterapia el que obtuvo queña intervención quirúrgica para colocar en el nervio vago
menor recaída88. una especie de marcapaso.

4. Luminoterapia: Existen las lla-
madas depresiones estacionales
que desarrollan especialmente
en personas de países nórdicos,
que en invierno reciben poca luz.
8. Restricción del sueño REM.: Parece ser que la restricción
de esa fase específica del sueño mejora los síntomas depresi-
vos en algunos pacientes. Aunque aún no se sabe por qué, es-
tos hallazgos estarían relacionados al hecho de que la latencia
del sueño REM está disminuida en las personas deprimidas,

99
así como la cantidad total de sueño REM está aumentada89
(Ver capítulo 9), de hecho, los antidepresivos tricíclicos dismi-
nuyen la cantidad total del sueño REM.
TRASTORNO BIPOLAR (TB)
Es otro trastorno del ánimo crónico que se caracteriza por epi-
sodios anormales de euforia y episodios de depresión. Para
fines prácticos y aunque semánticamente no sea congruente,
también se dice que una persona tiene trastorno bipolar
cuando ha tenido dos o más episodios maniacos sin evidencia
de un episodio depresivo.
Aunque existen tratamientos disponibles, aún existen muchos
pacientes que aún con ellos no logran controlar los síntomas
por mucho tiempo o completamente entre episodio y episo-
dio. La comorbilidad es frecuente con trastornos de ansiedad,
abuso de sustancias y una tasa de suicidio más alta que en la
población general.
Existe una nomenclatura acerca del trastorno bipolar:
• Trastorno bipolar I: Cuando hubo al menos un episodio
maniaco o mixto.
• Trastorno bipolar II: Cuando solo hubo un episodio hipo-
maníaco y un episodio depresivo.
Etiología
Los factores genéticos son muy importantes, de hecho, la con-
cordancia entre gemelos es mayor que en la esquizofrenia.
En cuanto a la neurofisiología parece haber, de manera pare-
cida a la esquizofrenia, un mayor tono dopaminérgico en el
cerebro. Por otro lado, recientes investigaciones señalan que
podría haber una relación entre el trastorno bipolar y la esqui-
zofrenia, en el entendido de que se están encontrado marca-
dores biológicos comunes a ambas, disfunciones en el núcleo
estriado, por ejemplo90.
Epidemiología
No hay diferencias de frecuencia de ocurrencia entre hombres
y mujeres para el TB I, pero parecen haber más mujeres con
TB II. El TB I es más frecuente que suela empezar en la vein-
tena temprana hasta los 35 años. Uno de cada cinco pacientes
inicia la enfermedad después de los 50 años y es raro que exis-
tan casos después de los 60.
Se calcula su prevalencia en 1%91.
Su parecido con el Trastorno de déficit de atención o incluso
con la esquizofrenia hacen complicado su diagnóstico en la
infancia y adolescencia.
A lo largo de la vida de una persona con TB suelen ser más
numerosas las fases depresivas que las maniacas. De hecho, la
enfermedad suele debutar con mayor frecuencia con un epi-
sodio depresivo. Sartorius et al. incluso aseguran que el TB
tarda en diagnosticarse hasta 10 años, ya que en promedio es
luego de ese tiempo que hace su aparición la primera eleva-
ción francamente notoria del estado del ánimo, tipo manía o
hipomanía.
100
El trastorno bipolar I y la ciclotimia son igualmente frecuentes
en hombres y mujeres.
El trastorno bipolar I es más frecuente en divorciados o per-
sonas que nunca se han casado, es también más prevalente en
individuos con múltiples divorcios. No hay evidencia de rela-
ción entre clase social y trastorno bipolar.
Preguntas de detección de hipomanía y manía
¿Ha tenido momentos a lo largo de la vida donde se sintió inusualmente
feliz o más lleno de energía sin ninguna causa aparente? ¿Ha sentido
que en ese periodo tenía menor necesidad de dormir o aumentó su
deseo sexual?
¿Las personas que viven con usted le han hecho notar aque algunas
veces usted parece más activo de lo normal?
¿Se ha involucrado en conductas muy riesgosas tales como conducir
rápidamente o beber excesivamente?
¿Hubieron periodos en su vida en los que se sintió inusualmente nojado
o irritable sin ninguna causa?
Cuadro clínico
Se caracteriza por la presencia alternativa de episodios depre-
sivos y al menos un episodio de manía, hipomanía o mixto.
En ningún caso los síntomas deberán estar causados por en-
fermedades físicas o uso de sustancias psicoactivas o medica-
mentos. En promedio, las variaciones del estado de humor en
el TB I, duran 13 semanas92.
Dado que ya se ha desarrollado las características del episodio
depresivo, a continuación se desarrollarán las características
de la hipomanía, manía y episodio mixto.
Hipomanía
La hipomanía es una elevación anormal del estado de humor
de la persona, que puede expresarse como alegría o irritabili-
dad y que interfieren de manera evidente, aunque no grave-
mente en la vida de la persona. Deberían estar presentes al
menos 2 de los primeros síntomas durante varios días:
1. Persistente elevación del estado de humor o irritabilidad
no relacionadas con un contexto comprensible.
2. Aumento de la actividad o inquietud psicomotriz. La
persona se muestra infatigable, más movediza, realiza
más actividades que de costumbre, o hace cosas que
nunca había hecho.
Pueden estar presentes, además:
1. Aumento de la locuacidad. La persona se muestra mu-
cho más habladora, de un solo tema o de muchos. Puede
ser difícil interrumpirla.
2. Taquilalia o fuga de ideas.
3. Aumento de la autoestima.
4. Dificultad de concentración o facilidad para distraerse.
La persona tiene dificultades para mantenerse enfocada,
captan su atención numerosos estímulos y puede actuar
en consonancia, es decir, hacer algo y súbitamente hacer
otra cosa.
5. Disminución de la necesidad de dormir. No debe con-
fundirse con insomnio, ya que realmente la persona
 hipomaniaca necesita menos horas para estar muy des-
pierta y activa al día siguiente.
6. Aumento del vigor sexual. Involucrándose en mayor nú-
mero de encuentros sexuales o más prolongados. Puede
observarse una mayor tendencia a la coquetería y seduc-
ción.
7. Impulsividad, evidenciado por pequeñas dilapidaciones
en compras u otro tipo de comportamientos irresponsa-
bles o imprudentes.
Manía
Al igual que la hipomanía, en este cuadro el estado de humor
está anormalmente elevado, pero mucho más que en la hipo-
manía. Los síntomas son tan intensos que interfieren total-
mente en el desempeño familiar, académico o laboral de la
persona. La aparición de psicosis secundaria, llamada manía
psicótica, es frecuente, tres de cada cuatro pacientes93. En este
caso, las ideas delirantes son congruentes con el estado de
ánimo. Para hacer el diagnóstico deberían estar presentes al
menos 2 de los siguientes síntomas y haber durado al menos
una semana (o menos, si la persona recibió tratamiento)
1. Extrema elevación del estado de humor o irritabilidad
no relacionadas con un contexto comprensible. Puede
instaurarse también gran labilidad afectiva.
2. Aumento de la actividad o inquietud psicomotriz. La
persona se muestra más energética, infatigable, más mo-
vediza, realiza más actividades que de costumbre, o hace
cosas que nunca había hecho.
Deben estar presentes además varios de los siguientes:
1. Aumento de la locuacidad. La persona se muestra mu-
cho más habladora, de un solo tema o de muchos. Puede
ser difícil interrumpirla.
2. Taquilalia o fuga de ideas.
3. Aumento de la autoestima, pueden aparecer incluso
ideas delirantes de grandeza.
4. Dificultad de concentración o facilidad para distraerse.
La persona tiene dificultades para mantenerse enfocada,
captan su atención numerosos estímulos y puede actuar
en consonancia, es decir, hacer algo y súbitamente hacer
otra cosa.
5. Disminución de la necesidad de dormir. No debe con-
fundirse con insomnio, ya que realmente la persona hi-
pomaniaca necesita menos horas para estar muy des-
pierta y activa al día siguiente.
6. Aumento del vigor sexual. Involucrándose en mayor nú-
mero de encuentros sexuales o más prolongados. Puede
observarse una mayor tendencia a la coquetería y seduc-
ción.
7. Impulsividad, evidenciado por prodigalidad u otro tipo
de comportamientos irresponsables o imprudentes.
Las alteraciones sensoperceptuales están relacionadas con
una disminución del umbral de percepción de colores, soni-
dos, haciendo que la persona los experimente de manera más
101
nítida y vívida. Sin embargo, si se instaura un episodio ma-
niaco psicótico, es posible que aparezcan alucinaciones fran-
cas.
Episodio mixto
Consiste en una rápida alternancia o superposición de sínto-
mas maniacos, hipomaniacos y depresivos, incluso en un solo
día.
Diagnóstico diferencial
• Tristeza normal, con la fase depresiva, que aparece a cual-
quier persona que le ocurra un evento adverso.
• Trastornos de ansiedad, en la fase maniaca o hipomaniaca
del trastorno Bipolar puede haber irritabilidad, misma que
se puede ver en varios trastornos de ansiedad, por ejem-
plo, en el trastorno de ansiedad generalizada o el TEPT.
Por otro lado, dado que los trastornos de ansiedad pueden
ir con síntomas depresivos, éstos podrían confundirse con
síntomas depresivos de la fase depresiva del trastorno bi-
polar.
• Depresión unipolar, prácticamente indistinguible de la de-
presión bipolar, aunque pueden verse síntomas atípicos
(hipersomnia e hiperorexia). Un síntoma muy llamativo es
una sensación de tener “el cuerpo hecho de plomo” como
parte de los síntomas de la depresión bipolar.
• Demencia, que debido al deterioro cognitivo la persona se
aísla, puede estar abúlica, puede no querer interactuar
pues olvida nombres, temas de conversación, deja de ha-
cer otras cosas porque se desorienta y tiende a perderse.
Todos esos síntomas pueden confundirse con la fase de-
presiva del trastorno bipolar. También puede existir des-
inhibición conductual lo que puede confundirse con la
fase maniaca del trastorno bipolar.
• Esquizofrenia, especialmente si existen ideas delirantes de
grandeza, erotomaníacas o conducta sexual inapropiada
puede confundirse con la fase maniaca del trastorno bipo-
lar. Aunque podría decirse que los síntomas negativos de
la esquizofrenia podrían confundirse con la fase depresiva
del trastorno bipolar, la irreversibilidad y cronicidad de
éstos suelen ser lo suficientemente claros como para des-
cartar el trastorno bipolar.
• Uso de sustancias psicoestimulantes, como cocaína, anfe-
tamina, metanfetamina, cafeína, Modafinilo, Metilfeni-
dato.
• Trastorno disfórico premenstrual, la irritabilidad o estado
de ánimo deprimido periódicos pueden confundirse con
la instauración de la fase depresiva o maniaca del tras-
torno bipolar, pero la coincidencia de aparición de estos
síntomas con los días previos a la menstruación y su desa-
parición tras el inicio de la menstruación hace el diagnós-
tico de un trastorno disfórico premenstrual.
Tratamiento farmacológico
Se lo realiza en base a estabilizadores del estado del ánimo,
dentro de los cuales se tienen al Carbonato de Litio y a algu-
nos anticonvulsivantes.
Carbonato de litio: De primera elección, es un estabilizador
del estado del ánimo cuyo mecanismo de acción no se conoce
bien. Es una sal con una ventana terapéutica estrecha. Para
monitorizar la concentración de este medicamento en la san-
gre se usa la litemia.
La ventana terapéutica del Carbonato de Litio es estrecha, la li-
temia debe estar entre 0,6 a 1,2 mEq\L. Menos del valor mínimo
no tiene efecto, más del valor máximo es tóxica y puede ser mor-
tal. Uno de los primeros signos de alarma es la diarrea y el tem-
blor. Posteriormente puede aparecer nistagmus y un franco sín-
drome confusional.
los ISRS. Los antidepresivos con mayor potencial de viraje son
los tricíclicos y están contraindicados en el trastorno bipolar.
Antipsicóticos: Tienen efecto antimaniaco, y también contra-
rrestan los posibles síntomas psicóticos de una manía o depre-
sión psicótica. La ventaja frente a los estabilizadores del
ánimo es que son de acción más rápida. Puede usarse Halo-
peridol, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, etc.
Benzodiacepinas: Pueden asociarse cuando existen síntomas
de mucha ansiedad, irritabilidad o agitación.
No es infrecuente que existan episodios de agitación psicomotriz
en la fase maniaca de trastorno bipolar, en este caso el manejo
inicial debería ser el mismo del paciente agitado (Ver Capítulo
15)

En el riñón tiene una absorción competitiva con el sodio, de Tratamiento no farmacológico

tal modo que si una persona consume poco sodio se absorberá
mayor cantidad de Litio y viceversa, es por eso que se reco-
mienda a no variar la cantidad de sal de la dieta.
Dentro de los efectos secundarios más comunes están: Au-
mento de peso, acné, cefalea. Con el uso a largo plazo puede
aparecer una glomerulopatía por litio, diabetes insípida e hi-
potiroidismo. Por lo que una persona en tratamiento con estos
medicamentos debería realizar un control anal de las funcio-
nes renal y tiroidea.
Lamotrigina: Otro estabilizador del estado del ánimo, es tam-
bién un anticonvulsivante, tiene buen efecto profiláctico de
episodios depresivos, por lo que es mejor en pacientes cuyo
curso de enfermedad tiene predominio de episodios depresi-
vos.
Es la que con más frecuencia produce rash cutáneo y la que
mayor riesgo tiene de producir el Síndrome de Steven John-
son que es una epidermólisis ampollar y que es una reacción
gravísima, por esto la dosis debe ser titulada muy lentamente
en lapso de semanas a meses hasta llegar a la dosis final.
Psicoeducación: A diferencia de la esquizofrenia, existen lap-
sos de completa normalidad entre los episodios de manía y
depresión lo que a ojos del paciente o la familia puede dar la
ilusión de curación o que los medicamentos no son necesarios.
Todo médico general debe alentar a que el paciente siga el tra-
tamiento farmacológico.
Psicoterapia cognitivo conductual: Realizado por psiquiatras
o psicólogos entrenados en este tipo de psicoterapia.
Terapia electroconvulsiva: Reservada para personas que no
puedan tomar los medicamentos por alergia, condiciones físi-
cas que imposibiliten su uso (hepatopatías o nefropatías gra-
ves), que no responden a los medicamentos, embarazadas, pa-
cientes con riesgo inminente de suicidio o riesgo de producir
daño a otros.

La suspensión de la Lamotrigina por más de 48 hrs. obliga a vol-

ver a titular la dosis desde los 25 o 50 mg subiendo la dosis se-
manalmente.

Otros anticonvulsivantes que pueden usarse son:

• Oxcarbamacepina
• Ácido valproico
• Carbamacepina

Otros medicamentos que pueden usarse como coadyuvantes,

aunque no como tratamiento de base son: Fig.41 Piel con desprendimiento de la epidermis en el Síndrome de Steven
Antidepresivos: El Bupropión se lo usa en fases depresivas Johnson
del trastorno bipolar, su uso debe ser cuidadoso, por el menor
tiempo posible ya que se puede gatillar un viraje de depresión
a un estado de manía o hipomanía. La segunda opción serían

102
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENS-
TRUAL (TDPM)
Previamente es importante conceptualizar al Síndrome Pre-
menstrual (SPM), un fenómeno con criterios diagnósticos aún
no del todo uniformizados, pero que se refiere al conjunto de
síntomas desagradables, predominantemente físicos, que
acompañan a la menstruación y que, aunque molestos, no re-
presentan un menoscabo en la vida cotidiana de la mujer. Sin
embargo, si los síntomas se acentúan y se instauran además
síntomas afectivos y conductuales que entorpezcan las activi-
dades cotidianas, entonces posiblemente se trate de un Tras-
torno disfórico premenstrual. Ambos, son considerados como
un continuum.
Santa María y Lago (2015) reflexionan acerca del distrés que
podría representar el síndrome y el trastorno y puntualiza
que, si una mujer tiene alrededor de 400 a 500 ciclos a lo largo
de su vida y que en cada uno habrá entre cinco a siete días de
intensos síntomas, se puede concluir que una mujer podría
pasar entre 5 a 10 años de su vida sin poder gozar de un estado
de bienestar. Señalan también que, aunque estos representan
claramente un serio problema sobre su calidad de vida, la
OMS no lo incluye en una lista de más de 90 trastornos que
afectan a la calidad de, lo que muestra su poca visibilización94.
Etiología
Es un trastorno que está íntimamente relacionado a las varia-
ciones hormonales del ciclo menstrual de mujeres en edad fér-
til, específicamente en la fase lútea. Los dos principales siste-
mas de neurotransmisores implicados son el serotoninérgico
y el gabaérgico95.
Se han hecho varios estudios que intentaron demostrar que el
aumento o disminución de las hormonas progesterona y es-
trógeno pudieran cumplir un rol causal en los síntomas ansio-
sos o depresivos, los hallazgos en varios de ellos han sido
poco concluyentes o incluso negativos96.
Se estima que la heredabilidad de este trastorno fluctúa, según
estudios, de entre un 30 a 80% y que el estrés, y una historia
de traumas interpersonales pueden ser factores de riesgo.
Epidemiología
El Síndrome premenstrual (SPM) lo presenta hasta un 80%
de las mujeres y el trastorno disfórico premenstrual tiene una
prevalencia del 3-5%97, 98. La edad más frecuente de manifes-
tación es entre los 25 y 35 años.
Cuadro clínico
El DSM-5 incluye siete criterios diagnósticos. El primero, Cri-
terio A, hace referencia al tiempo. Se debe recordar que este
trastorno aparece cerca de los últimos días de la fase lútea del
ciclo menstrual y termina más o menos a la semana o menos
del inicio de la menstruación, los síntomas se limitan a este
tiempo. Por otro lado, la suma de los síntomas del criterio B y
C debería ser de al menos 5, habiendo al menos un síntoma
de cada criterio, es decir, al menos uno del A y cuatro del B o
103
cuatro del A y uno del B. Estos síntomas deben estar presentes
en la mayor parte de los ciclos del último año.
Criterio B:
• Labilidad afectiva intensa.
• Irritabilidad intensa.
• Estado de ánimo intensamente deprimido con sentimien-
tos de desesperanza o ideas de autodesprecio.
• Ansiedad, tensión y/o sensación de estar excitada o con
los nervios de punta.
Criterio C:
• Disminución del interés por las actividades habituales
• Dificultad subjetiva de la concentración.
• Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.
• Cambio importante del apetito, comer poco o general-
mente sobrealimentación o anhelo de alimentos específi-
cos, por lo general dulces o con gran carga energética.
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación de estar agobiada o sin control.
• Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, do-
lor articular o muscular, sensación de hinchazón o au-
mento de peso
Los criterios D, E, F y G hacen referencia al malestar clínica-
mente significativo y su influencia negativa en los ámbitos fa-
miliar, interpersonal, laboral o académico y el descarte de que
estas no sean consecuencia de trastornos ni físicos, mentales
ni por el uso de sustancias.
Muchas pacientes coinciden en informar que los síntomas em-
peoran con cada embarazo y a medida que se acercan a la me-
nopausia. La terapia de reemplazo hormonal puede reiniciar
el cuadro.
Diagnóstico diferencial
• Síndrome premenstrual: En él predominan los síntomas
físicos y no así los afectivos o conductuales.
• Dismenorrea: Se caracteriza por dolor al inicio de la mens-
truación y si bien esto puede causar síntomas ansiosos, és-
tos son secundarios al dolor e incomodidad, además, a di-
ferencia del TDPM, los síntomas se exacerban al iniciarse
la menstruación. Su origen está relacionado a las prosta-
glandinas.
• Trastornos afectivos en general: No cumplen con la ciclici-
dad del TDPM en cuanto a su inicio ni a la mejoría de los
síntomas tras terminar la depresión. En el caso de haber
una comorbilidad con depresión, los síntomas depresivos
pueden exacerbarse días antes del inicio de la menstrua-
ción —incluso con mayor riesgo de ideación o intento sui-
cida— pero, aunque pueda haber una mejoría tras el cese
de la menstruación, los síntomas depresivos se mantienen.
En el caso del trastorno bipolar, en fase depresiva el análi-
sis es el mismo que para la depresión unipolar. En cuanto
a la fase maniaca, podrían confundirse con la irritabilidad
y la falta de necesidad de dormir (que podría hacer pensar
en insomnio) pero, una vez más no existe correlación con
el ciclo menstrual.
 • Trastorno de personalidad límite: La disforia, la impulsi-
vidad y los raptus de explosividad característicos de esta
personalidad no siguen la ciclicidad del ciclo menstrual.

Tratamiento
• Antidepresivos ISRS: Por ejemplo la fluoxetina, Sertra-
lina, Paroxetina, Citalopram o Escitalopram. Se ha visto
una buena respuesta en entre 60 al 70% de las pacientes.
Pueden usarse de manera continua (todos los días hasta la
menopausia) o 14 días antes de la menstruación, suspen-
der por 14 días y volver a reiniciar99.

• Antiiflamatorios no esteroideos (AINES): Para los sínto-

mas dolorosos.

• Espironolactona: 100mg. al día durante la fase lútea para

disminuir los síntomas asociados a la retención de líquido
y la sensibilidad mamaria.

• Alprazolam: Reservado solo para aquellas pacientes con

síntomas ansiosos muy elevados, solamente usados en ci-
clos cortos y a dosis bajas, por los días en los que los sín-
tomas sean más intensos. Un esquema podría ser 0,25 mg.
cada 6 a 8 hrs.95

• Psicoeducación: Uno de los principales objetivos es la

desculpabilización, ya que muchas mujeres pueden haber
tenido una larga historia de conflictos de pareja en las que
sintieron o les hicieron sentir que ellas fueron responsa-
bles. Otro elemento psicoeducativo importante es la anti-
cipación, que la mujer evite tomar decisiones o se exponga
a situaciones ansiógenas lo más posible en los días que se
sabe que su estado de humor estará inestable.

• Ejercicio físico: Especialmente el aeróbico, muy impor-

tante, entre ciclo y ciclo.

• Suplementos de vitamina E: Presente en el germen de

trigo, aceite, semillas de girasol, almendras, piñones, nue-
ces de Brasil, albaricoques, moras, kiwi, ostras, quínoa, es-
pinacas, salmón.

• Suplementos de vitamina B6: Presentes en los pistachos,

hígado de pavo, atún, semillas de girasol, sésamo, salmón,
maíz, avellanas, carne, lentejas, albaricoques, plátano.

104
105
•

8.TRASTORNOS RELACIONADOS
AL ESTRÉS. EL MIEDO Y LA AN-
SIEDAD.

TRASTORNOS
RELACIONADOS AL
ESTRÉS, EL MIEDO Y LA
ANSIEDAD
106
 Vivre, c’est risquer, (de mourir, entre outres)
Vivre, c’est perdrea

Losa trastornos de ansiedad son de los más comórbidos en Trastorno de pánico

la consulta de Atención Primaria, y paradójicamente suelen Agorafobia

la ansiedad y al
relacionados a
Trastornos
ser los menos diagnosticados. Muchas veces los pacientes Fobia específica

miedo
no verbalizan la presencia de sus síntomas o el personal de Trastorno de ansiedad social
salud los confunde con problemas físicos o son considera- Mutismo selectivo
dos como exageraciones, “manías” o estrategias que usan Trastorno de ansiedad generalizada
los pacientes para llamar la atención. Trastorno de ansiedad de separación
En la CIE-10 dichos trastornos estaban bajo el capítulo: Trastorno obsesivo compulsivo
“Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresan- Trastorno dismórfico corporal

compulsivo y

relacionados
tes y somatomorfos”. La CIE – 11 ha eliminado los términos

trastornos
Trastorno
obsesivo
Trastorno de referencia olfatoria
neurosis y somatomorfos por ser obsoletos y dar lugar a mu-
Hipocondría
chas ambigüedades diagnósticas. Con respecto a las carac-
Trastorno de acumulación
terísticas de ansiedad y miedo, la CIE-11 explica:
Miedo y ansiedad son fenómenos relacionados estre- Trastornos de conductas repetitivas
enfocadas en el cuerpo
Ansiedad, preocupación o

chamente; el miedo representa una reacción a una

amenaza inminente percibida en el presente, mientras Trastorno de estrés postraumático.
que la ansiedad está orientada más hacia el futuro, re- Trastorno de estrés postraumático
específicamente
relacionados

complejo
Trastornos
estrés

firiéndose a una amenaza percibida anticipada.29

a estrés

Trastorno de duelo prolongado

Otro cambio importante fue la reubicación de la Reacción a
Trastorno de adaptación
estrés agudo del capítulo de Trastornos al capítulo de “Pro-
Trastorno reactivo de apego
blemas relacionados con eventos traumáticos o dañinos”
Trastorno de vinculación social
pues éste es un fenómeno muy común de encontrar en la desinhibida
práctica asistencial.
Trastorno disociativo con síntomas
neurológicos
Amnesia disociativa
disociativos
Trastornos

Trastorno de trance
Trastorno disociativo de identidad
parcial
Trastorno de despersonalización –
desrealización
Trastorno disociativo de identidad
Trastorno de trance y posesión
experiencia
Trastornos

corporal o
de distrés

corporal

Disforia de integridad corporal

Trastorno de estrés corporal

a “Vivir es arriesgar(se), (a morir, entre otras cosas), Vivir, es perder”. Frase inicial del capítulo 6 del libro: Intervenciones y terapias breves: 10
estrategias concretas: Crisis y oportunidades de Yves Doutrelugne.

107
 Hans Selye
1907 - 1987
Médico húngaro, fue el
primero en acuñar el tér-
mino estrés.
Este médico había visto
cómo decenas y dece- Fig. 42 Fases del Síndrome General de Adaptación
nas de ratones expues- Previo a la descripción de los tras-
tos a estímulos doloro- tornos específicos se hace impor-
sos o incómodos se en-
tante recordar algunos conceptos
fermaban y morían. Y
tras varios experimen- de estrés, ya que muchos de los
tos (y muchos ratonci- trastornos de ansiedad están en
tos muertos) llegó a la relación a él, ya sea porque el es-
conclusión que este fe-
tresor es muy intenso o porque la
nómeno ocurría en to-
dos los seres vivos, in- capacidad de afrontamiento de la
cluyendo el hombre. persona es limitada.
Llamó a este proceso
como Síndrome Gene- ESTRÉS
ral de Adaptación y a los
estímulos a los que el Todo organismo se relaciona e in-
organismo debía adap- teractúa con su medio, este medio
tarse, como estrés. nunca está estable y se hace nece-
saria una constante adaptación. A
medida que los organismos se tor-
nan más complejos estas estrate-
gias adaptativas lo hacen también.
Mientras que los seres más sim-
ples solo se deben adaptar a la luz,
la temperatura, la presión osmó-
tica o la acidez de su medio, los se-
res humanos debemos hacerlo a
cosas más complejas y abstractas,
como el futuro, la idea de nuestra
muerte o la de nuestros seres que-
ridos, nuestras relaciones inter-
personales, el lugar de trabajo, etc.
Esta adaptación implica cambios
en el funcionamiento del cuerpo.
Mientras más intenso el estímulo,
mayores los cambios fisiológicos.
Al conjunto de estos cambios se le
llamó Síndrome General de Adap-
tación (Fig. 42).
1.- FASE DE ALARMA: Es la res-
puesta aguda a la situación que re-
quiere la adaptación, con
108
liberación de adrenalina y noradrenalina, esta liberación pro-
duce una serie de respuestas fisiológicas simpaticomiméticas.
Si la situación estresante pasa, el nivel de funcionamiento del
cuerpo retorna a lo normal. Sin embargo, si la situación de es-
trés persiste toda la fisiología del organismo debe adaptarse y
funcionar a otro nivel para enfrentar este estrés.
Esta función “normal” del cuerpo, fue estudiada por el fisió-
logo estadounidense Walter Cannon. A él también le debemos
la conceptualización de la reacción de “lucha o huida” que
hace referencia al modo que en que los animales reaccionan
frente a situaciones estresantes agudas y en las que se libera
adrenalina.
2.- FASE DE RESISTENCIA: En ella se produce liberación de
cortisol. Si el estrés continúa y agota la capacidad de respuesta
del organismo para hacerle frente, se ingresa a la siguiente
fase.
3.- FASE DE AGOTAMIENTO: Aunque la liberación de cor-
tisol, de inicio, intenta hacer frente al estrés y evitar o minimi-
zar el daño, con el tiempo, más bien se torna contraprodu-
cente, es decir, el mismo mecanismo de protección se trans-
forma en un mecanismo de daño en sí mismo. El cortisol es
una hormona que puede alterar la actividad inmunológica
produciendo inmunosupresión y tornando exageradas algu-
nas respuestas de defensa (como en las alergias, por ejemplo),
a nivel cardiovascular existe la tendencia a la elevación de la
presión arterial sistólica, elevación de la glucosa en ayunas, e
insulina; retención de sodio y agua, tendencia al aumento de
colesterol, triglicéridos, ulceras gastroduodenales, etc. En esta
fase el cortisol produce alteraciones neurofisiológicas como
por ejemplo una atrofia de ciertos grupos neuronales como
del hipocampo, aumentando la posibilidad de desarrollar
trastornos de ansiedad y depresión, alteración del sueño, in-
somnio, dificultades en la concentración, etc.
 Otro efecto observado en esta fase 3. Luego se instaurará una respuesta comportamental,
es la elevación de citoquinas proin- (“Behavior”) conductas evitativas con respecto a todos
flamatorias como la IL-6, que está
relacionada con el aumento del Ín-
dice de Masa Corporal (IMC), desa-
rrollo de diabetes mellitus tipo 2 y
un incremento de riesgo de enfer-
medad coronaria100.

Walter Cannon
1871 - 1945 Ante una persona diabética, hiper-
tensa u obesa siempre indague fac-
Médico fisiólogo esta- tores de estrés psicosocial: Soledad
dounidense. Le tocó (especialmente en adultos mayo-
vivir en la época en la res), recursos económicos insufi-
que los Rayos X co- cientes (familia numerosa, deudas,
menzaron a estu- falta de trabajo), enfermedades físi-
diarse como herra- cas o mentales crónicas o dolorosas)
mientas diagnósticas.
y trabajos percibidos como estre-
Él se centró en el pe-
santes (sector público, administra-
ristaltismo. Durante
sus estudios (en ani- dores, banqueros, salud, educación)
males de experimen-
tación) se dio cuenta
que el miedo o la furia
producían cambios en SÍNDROME ANSIOSO
el peristaltismo. Ulte-
Las personas con trastornos de an-
riores estudios le lle-
varon a identificar el siedad suelen convivir con sus an-
rol de los sistemas au- siedades y miedos avizorando futu-
tónomos simpático y ras adversidades. Debajo puede
parasimpático en las Fig.43 Círculo vicioso de los síntomas ansiosos
verse una imagen que grafica el
constantes vitales.
Fue él quien propuso círculo vicioso en el que quedan
el término homeosta- atrapadas las personas con sín- aquellos estímulos que le recuerden este primer evento o
sis. drome de ansiedad y el tipo de res- estímulo.
puestas frente a un evento o situa- 4. Finalmente, todo lo anterior dará lugar a la percepción de
ción adversa. emociones (“Feelings”) negativas como miedo, ira, ver-
1. Ideas “Thoughts”: Existe güenza, culpa o auto desprecio. Estas emociones pueden
un predominio de ideas sobrevalo- a su vez modificar las ideas y hacerlas aún más negativa-
radas de ruina, pobreza, hipocon- mente sobrevaloradas y establecerse un círculo vicioso.
driacas, muerte, fracaso u otras. Para poder determinar la causa psiquiátrica del síndrome an-
Este tipo de ideas son justamente la sioso se puede usar el siguiente esquema. El proceso de razo-
primera respuesta ante pequeños namiento sería el siguiente:
obstáculos. 1. Detectar el síndrome ansioso (síntomas y signos).
2. Respuestas físicas (“Phy- 2. Indagar sobre el uso o retirada de medicamentos, pres-
sical”) Frente a estas ideas, la per- critos o usados por cuenta propia. En caso de un pa-
sona podría manifestar una res- ciente internado, revisar en la historia clínica las órdenes
puesta física como un nudo en el es- médicas para ver si existe algún medicamento que pu-
tómago, garganta, sudoración, tem- diera estar causando ansiedad. (por uso o su retirada)
blor, tensión muscular, taquicardia, También indagar sobre uso de alcohol u otras sustancias
opresión precordial, sensación de de potencial abuso o dependencia.
desmayo inminente, despersonali- 3. Revisar si existen enfermedades diagnosticadas que
zación. También pueden eviden- puedan causar síntomas de ansiedad. (Cardiopulmona-
ciarse cambios en el funciona- res, neurológicas, metabólicas, etc.) Ver el Capítulo 4
miento mismo del cuerpo estable- 4. Revisar o solicitar exámenes complementarios que per-
ciéndose aumento de las citokinas mitan ver si existen alteraciones puntuales en la química
proinflamatorias. sanguínea o nivel hormonal que expliquen los síntomas.
Solicitar mínimamente:

109
Exámenes complementarios Posibles patologías detectadas

Hemograma completo
Anemias, leucemias, linfomas, infecciones (bacteria-
(VES, diferencial, índices
nas virales, parasitarias)
hematimétricos.
Glicemia Diabetes, insulinoma, síndrome metabólico.
Creatinina Injuria renal, enfermedad renal crónica.
Pruebas de función hepática:
Fosfatasa alcalina,
GPT, GOT, GGT (especialmente en personas
de quienes sospechamos consumo abusivo de Insuficiencia hepática, hepatitis, hepatopatías obs-
alcohol), tructivas, neoplásicas, alcohólicas.
Tiempo de protrombina,
bilirrubinas (Total directa, indirecta)
Albúmina.
Perfil lipídico Síndrome metabólico, dislipidemias.
Perfil Tiroideo Hipo o hipertiroidismo, uso inadecuado de hor-
(TSH, T4 libre) mona tiroidea.
Cortisol
Síndromes de Addison o Cushing
(am y pm)
Ionograma
Alteraciones hidroelectrolíticas. Los episodios de
(Na, K, Cl y Ca. Para el calcio siempre se
hipocalcemia suelen dar síntomas de ansiedad
debe solicitar albúmina si se sospecha hi-
muy parecidas al trastorno de pánico.
poalbuminemia)
Proteínas totales – Albúmina Falla hepática, desnutrición glomerulopatías.
Rayos X de tórax P-A Cardio y neumopatías. Tumores, aneurismas.
Atrofia cerebral, infecciones parasitarias, ECV agu-
TAC de cerebro simple o con contraste (CC) dos o antiguos, hidrocefalia, tumores primarios
(CC), metástasis (CC).
Descargas ictales, enlentecimiento (característico del
EEG en vigilia
delirium)
Examen toxicológico (Normalmente vienen
en kits de Cocaína, Mariguana y Benzodiace- Intoxicación por sustancias psicoactivas.
pinas)
Examen general de orina Patologías renales, diabetes, infecciones.

Coproparasitológico Enteroparasitosis.

110
 5. Finalmente responderse a la pregunta: ¿Cuál es el
motivo de angustia, tensión o preocupación de esta
persona?

No Trastorno de pánico

Objetos, situaciones Fobias específicas

Situaciones sociales/ Trastorno de ansiedad

Temor a objetos, lugares, interacción social social
situaciones
Separación de seres Trastorno de ansiedad de
queridos deparación*

Múltiples Trastorno de ansiedad

preocupaciones generalizada

A lugares abiertos Agorafobia

irrefrenables y considerados Trastorno obsesivo

irracionales compulsivo

Trastorno dismórfico
De supuestos defectos físicos
corporal*

De expeler mal olor Trastorno de referencia olfatoria

Síndrome ansioso

Ideas/imágenes
preocupación

mentales/impulsos De tener una o algunas

Causa de

Hipocondría
enfermedades graves

De no eshacerse de
Trastorno de acumulación*
cosas

De realizar acciones en T. de conductas repetitivas

el cuerpo enfocadas en el cuerpo*

Trastorno de estrés
Un evento traumático
postraumático

Una pérdida emocionalmente Trastorno de duelo

significativa prolongado*

Eventos Cambios biográficos Trastorno de adaptación

atemorizantes

Estar cerca de personas Trastorno reactivo de apego*

Trastorno de vinculación
Estar lejos de personas
social desinhibida*

Un evento¥ vergonzoso, humillante,

Trastornos disociativos
frustrante, indignante

Estar corporalmente Disforia de integridad

completo corporal*
Aspectos relacionados al cuerpo
Trastorno de distrés
Síntomas físicos
corporal
* No se abordarán en este capítulo al no estar en el temario del Plan Global ¥ Según la CIE-11 no debe ser necesariamente un evento puntual.
de la materia. Su desarrollo se diferirá para futuras revisiones.

111
Características comunes de los trastornos de ansiedad:
• No son trastornos psicóticos, es decir, los pacientes no
pierden noción de la realidad salvo casos muy graves,
donde el juicio de enfermedad puede estar disminuido
o ausente.
• Son comprensibles, muchas de estas personas tienen
cuadros ansiosos en relación a su contexto: familiar, eco-
nómico, social, situaciones en las cuales cualquier per-
sona podría ponerse en su lugar.
• Dentro del origen de estos trastornos juega un papel im-
portante los factores psicosociales, es decir, el dinero, la
familia, el trabajo y la salud.
• Estos trastornos suelen ser compatibles con las activida-
des laborales y académicas (con algunas excepciones
como en casos graves como en el trastorno obsesivo
compulsivo o la agorafobia).
• Suelen ser crónicos, pueden durar muchos años, a veces
toda la vida y requieren tratamiento prolongado.
• Salvo los casos más graves, no suelen ser deteriorantes,
es decir no producen menoscabo paulatino y progresivo
de la funcionalidad de la persona.
• Suelen acompañarse de somatizaciones, que son quejas
físicas provenientes de un disconfort psíquico, como
quien luego de discutir con la pareja tiene cefalea tensio-
nal.
• Suelen acompañarse de ánimo depresivo o tristeza, lo
que puede hacer que se confundan con trastornos depre-
sivos.
• Muy frecuentes en consulta de atención primaria y po-
blación general.
• El tratamiento NO FARMACOLÓGICO es FUNDA-
MENTAL, desde cambios en hábitos y rutinas saluda-
bles (práctica de deporte, buen uso del tiempo libre, for-
talecimiento de vínculos sociales) hasta la psicoterapia y
práctica de terapias alternativas que promuevan el con-
trol de la ansiedad.
• Siempre se debe de indagar comorbilidades especial-
mente con depresión y abuso de sustancias psicoactivas
especialmente opioides o benzodiacepinas.
TRASTORNO DE PÁNICO (TP)
Etiología
Al parecer existe una disfunción del sistema simpático y la
respuesta a algunos neurotransmisores como la adrenalina y
la serotonina. Existiría una sensibilidad en el tallo cerebral de
estas personas y que produciría una descarga simpática exce-
siva producida en parte por un componente genético. Existe
mayor riesgo de presentar este trastorno en familiares de per-
sonas con este trastorno.
112
Cuadro clínico
Un ataque de pánico, o también llamado crisis de angustia, es
un episodio paroxístico de ansiedad extrema. Cualquiera
puede experimentarlo en respuesta a situaciones catastrófi-
cas, o percibidas como muy amenazantes. Si alguien por ejem-
plo tuviera claustrofobia, y le ordenan hacerse hacer una Re-
sonancia Magnética de cráneo, es posible que durante el
tiempo que esté dentro del resonador, sufra un ataque de pá-
nico.
Experimentar un ataque de pánico no es lo mismo que tener
un trastorno de pánico. Para hacer el diagnóstico la persona
debe presentar varios ataques de pánico con ansiedad vegeta-
tiva—con gran descarga adrenérgica—durante al menos un
mes, sin un peligro objetivo, no deben presentarse solo en si-
tuaciones conocidas o previsibles. En el periodo entre las crisis
el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aun-
que es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. Puede existir
como complicación la instauración paulatina de agorafobia
(miedo a salir, miedo a lugares donde no recibiría ayuda en
caso de experimentar otro ataque).
La relevancia clínica de este trastorno es que es confundido
con otros trastornos físicos como cardiopatías o neumopatías.
Por otro lado, mientras más se tarde en hacer el diagnóstico,
más crónico tenderá a ser el trastorno y mayores las posibili-
dades que aparezcan otros trastornos mentales concomitantes
por ejemplo agorafobia, depresión, abuso o dependencia de
sustancias (especialmente depresoras, como alcohol o benzo-
diacepinas)
Los síntomas incluyen intenso temor a morir, a volverse loco
o a perder el control. La descarga adrenérgica se evidencia por
taquicardia, taquipnea, diaforesis, sensación de boca seca,
temblor. La hiperventilación concomitante puede provocar
otros síntomas propios de la alcalosis respiratoria como ma-
reos, náuseas, visión borrosa, diaforesis, parestesias, fascicu-
laciones e incluso tetania. También es posible que aparezca
desrealización y despersonalización. Todos estos síntomas
aparecen de manera súbita, y tienen una duración de unos 10
minutos.
Tratamiento no farmacológico
• Psicoeducación
• Técnicas de relajación muscular y respiración.
• Ejercicio regular aeróbico.
• Psicoterapia cognitivo conductual
• Mindfulness, yoga, pilates
Tratamiento farmacológico
• Antidepresivos: Los de primera elección son los Inhibi-
dores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS),
 otras alternativas son los antidepresivos tricíclicos Un ejemplo de ello es el miedo “na- Fobias comunes
(ATC) y menos recomendados, pero útiles como última tural” que los animales tienen al
opción, los inhibidores de la monoaminooxidasab fuego o los mamíferos a las serpien- Acrofobia: Miedo a las
alturas.
(IMAO). En todos los casos el tratamiento debe ser por tes.
Aerofobia: Miedo a
un lapso de entre a 6 – 12 meses. Dada la naturaleza cró- Otra causa muy importante son los volar.
nica de estos trastornos es posible que sea necesario su eventos vividos con temor intenso, Afenfosfobia: Miedo a
uso de manera indefinida en algunos casos. especialmente a temprana edad. Por ser tocado.
Algofobia: Miedo al
ejemplo, una persona puede tener
• Benzodiacepinas: Pueden usarse el Clonazepam o el miedo a los perros porque a los 5
dolor.
Agorafobia: Miedo a
Alprazolam durante 4 – 6 semanas, las dosis son en rela- años fue mordida por uno. Dentro lugares donde no se
ción a la respuesta, se puede usar entre 0,5 a 2 mg. al día. del quehacer médico es importante pueda recibir ayuda.
El Clonazepam se usa 2 veces al día y el Alprazolam tomar en cuenta las fobias relaciona- Suelen ser lugares
hasta 3 veces al día. Existen presentaciones sublinguales abiertos o públicos.
das al cuidado de la salud, por ejem- Ailurofobia: Miedo a
de ambos medicamentos que varían entre 0,25 a 0,5 mg. plo, las fobias a los hospitales o a las los gatos.
de acción casi inmediata y presentaciones bucodispersa- enfermedades o procedimientos mé- Aracnofobia: Miedo a
bles para una acción más rápida y que pueden usarse dicos invasivos y que pueden apare- las rañas.
cuando la persona sienta que se avecina un ataque de Blenofobia: Miedo a
cer tras experiencias especialmente lo vizcoso.
pánico. Para más detalles sobre las benzodiacepinas ver desagradables o atemorizantes. Claustrofobia: Miedo
capítulo 15. a los lugares cerrados.
Cuadro clínico Misofobia: Miedo a la
La persona siente un temor irracional suciedad.
Nictafobia: Miedo a la
ante la presencia de objetos, animales
FOBIAS o situaciones no sociales muy especí-
oscuridad.
Nosofobia: Miedo a
ficas y que no suponen una amenaza enfermarse.
Viñeta 8.1 obvia para su vida o seguridad, por Odontofobia: Miedo
Rodolfo, de 23 años, acude a consulta con gatroenterología por tercera al dentista o trata-
vez. Viene adelgazado, pues hace tres meses que apenas puede tragar
ejemplo, arañas, sangre, lugares ele-
mientos dentales.
algunos sorbos de sopa y jugos, y eso solo con bombilla. Los dos vados, etc. No debe haber ideas deli- Tanatofobia: Miedo a
gastroenterólogos previos habían descartado ninguna alteración rantes u obsesivas. (Viñeta 8.1) la muerte.
faringea ni esofágica. Su familia está desesperada.
—Ya no sabemos qué más hacer. No quiere comer nada que sea duro, Tratamiento no farmacológico
apenas puede tomar sopa licuada. Dice que se va a ahogar como la vez Requieren intervenciones psicotera-
que casi se muere.
—¿Qué pasó la última vez?—pregunta la gastroenteróloga péuticas, son de gran utilidad las de
—Estábamos en una fiesta, y habían albóndigas en miniatura, y Rodolfo tipo conductual o cognitivo conduc-
se comió tres de una sola vez, se atragantó feo, nos hizo asustar porque tual, entre ellas tenemos:
empezó a revolcarse en el suelo, y se estaba poniendo morado, mas bien • Psicoeducación
su prima le hizo la [maniobra de] Heimlich y se salvó, pero desde ese día
no quería comer nada que sea muy sólido, estaba a plan de purés y
• Desensibilización sistemática.
carne molida, decía que se podía atorar y bueno, de hecho, se ha • Inundación.
atorado un par de veces más y cada vez fue peor, ahora solo bebe • Hipnosis
líquidos.

Tratamiento farmacológico
Son trastornos en los que la persona se angustia por la presen-
Depende del tipo de fobia, en el caso
cia de objetos o situaciones específicas que en sí mismos no
de fobias como la aracnofobia será
presentan un peligro real.
suficiente vivir en una casa sin ara-
Se describen 2 tipos:
ñas, pero si la persona debe expo-
nerse al elemento fóbico, por ejem-
FOBIAS ESPECÍFICAS plo, un recién nombrado alto ejecu-
tivo con acrofobia que debe volar va-
Etiología rias veces al mes, se puede usar ben-
Existen fobias de origen genético y que serían un mecanismo zodiacepínicos como Clonazepam
de defensa que la evolución ha ido escribiendo en el genoma. sublingual previo a la exposición.

b Debido a su poco uso—por las estrictas restricciones alimentarias que debe obedecer quien los usa— solo se los mencionará someramente.
En Bolivia, a la fecha de redacción de este documento, no existe disponible ninguno de este grupo.

113
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Etiología
Al igual que el resto de los trastornos de ansiedad, es posible
que existan factores heredofamiliares que expliquen la apari-
ción de este trastorno. Más en aquellas personas cuyos siste-
mas simpáticos tienen una tendencia a reaccionar de manera
exagerada frente a estímulos considerados amenazantes, en
este caso la interacción social. Otro factor a tomar en cuenta es
el tipo de vínculo temprano que existió entre la persona y sus
padres o figuras de autoridad, se relaciona este trastorno a an-
tecedentes de haber crecido con padres sobreprotectores, o
con una vinculación fría o muy exigente por parte de ellos.
Cuadro clínico
La persona tiene temor a hablar, comer, bailar, reír, es decir a
cualquier actividad que se haga delante de otras personas (si-
tuaciones sociales) y en las que podría ser el foco de atención
(dar un discurso, exponer). Sufren bastante porque sienten
que harán el ridículo, que se verán humilladas frente a otros
y se muestran tímidas, aisladas y nerviosas. Desarrollan con-
ductas evitativas en el trabajo y el estudio, lo que puede dar
lugar a la pérdida de oportunidades o disminución de su ren-
dimiento.
Como el ser humano es un ser social, y la persona siempre
estará expuesta a situaciones sociales, conviene un trata-
miento psicoterapéutico que vaya de la mano con uno farma-
cológico.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento psicoterapéutico es fundamental ya que este
trastorno suele asociarse a problemas de personalidad, de au-
toestima o de habilidades comunicacionales de tipo pasivo.
Pueden ser de utilidad:
• Psicoeducación
• Psicoterapia cognitivo conductual, psicoanalítica, racional
emotiva.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
Tratamiento farmacológico
Al igual que otros trastornos de ansiedad crónicos, el uso de
ISRS por varios meses suele ser de utilidad. Ante una situa-
ción específica, para el miedo escénico, antes de una presen-
tación, discurso, defensa de tesis, etc., puede usarse Propano-
lol 40 mg. una hora antes.
114
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALI-
ZADA
Viñeta 8.2
Damaris, de 42 años regresa por cuarta vez este mes a la consulta de
neumología. Siempre quejándose por sensación de falta de aire.
Se le había diagnosticado una fibrosis pulmonar incipiente ocho meses
antes. La causa aún no se ha determinado.
Desde hace cuatro meses, tras el fallecimiento de un tío abuelo ex
minero por fibrosis pulmonar secundaria a silicosis, ha notado que le
falta el aire, se cansa pronto, más en las noches, por lo que tampoco
puede dormir. Siente que el último mes ha empeorado mucho.
Al preguntarle sobre las preocupaciones asociadas a su estado ansioso,
refiere:
—Ya no aguanto más, siento que estoy por volverme loca. Al principio
me daba miedo que mis pulmones dejen de funcionar, pero lo iba
manejando bien, pero cuando murió mi tío…Vi cómo era tener que estar
pegada a una botella de oxígeno, la tos, la desesperación de no respirar,
el dineral que cuesta comprar los remedios, las hospitalizaciones…Y
empecé a pensar qué sería de mis hijos si les falto, cómo voy a hacer con
mi trabajo si me pongo mal, ¿Cuánto tiempo tardaré en llegar a estar
como mi tío? ¿Y si mis hijos no pueden terminar el colegio o la
universidad por los gastos? ¿Y si mi esposo me abandona por una mujer
sana? En el trabajo no me concentro y ya varias personas me han dicho
que es estoy muy renegona. ¿Y si me despiden?
Etiología
Existen diversos factores que contribuyen a la aparición de
este trastorno:
• Biológicos: La persona puede tener una predisposición
“ansiosa”. Esto puede verse en la práctica cuando existen
antecedentes de padres o hermanos “nerviosos”
• Psicológicos: Que van modelándose por las experiencias
biográficas. Sobreprotección, experiencias muy negativas
a temprana edad (abandono, violencia) estilos de educa-
ción basados inculcar una concepción amenazante, hostil
o peligrosa del mundo.
Cuadro clínico
Se caracteriza por marcados síntomas de ansiedad que persis-
ten por varios meses la mayor parte de los días. Esta ansiedad
“flotante” y existe preocupación excesiva por eventos cotidia-
nos más que todo relacionados a familia, finanzas, salud, tra-
bajo o escuela. Aunado a ello existe tensión muscular, o in-
quietud motora, hiperactividad simpática, experiencia subje-
tiva de nerviosismo, dificultades para concentrarse, irritabili-
dad y alteraciones del sueño, Estos síntomas producen gran
perjuicio o distrés en áreas de funcionamiento personal, fami-
liar, laboral social y ocupacional. Los síntomas no son mani-
festación de otra condición de salud y tampoco se deben a
efectos del uso de sustancias o medicamentos que actúen en
el sistema nervioso central.
Si bien la presencia de este trastorno puede hacer que la
persona tenga mayor predisposición a otros trastornos
mentales relacionados a ansiedad, depresión o trastornos
físicos de tipo psicosomático, los problemas de salud físico
son un factor de riesgo para su aparición como se ve en la
viñeta 8.2.
Tratamiento no farmacológico
• Psicoeducación: Explicar el trastorno que tiene, los fac-
tores protectores, los de vulnerabilidad, en qué consiste
el tratamiento y que puede hacer la persona para contri-
buir a su recuperación, se le puede entregar folletos, tríp-
ticos, direcciones electrónicas, etc.
o Se inicia asegurando a la persona que físicamente
se encuentra bien (por supuesto luego de una ex-
ploración física completa y resultados de laborato-
rio normales)
o Recomendar el aprendizaje de técnicas de relaja-
ción, respiración y meditación. (Hay muy buenos
tutoriales en YouTube®)
o Recomendar realizar ejercicio físico regular.
o Recomendar acerca del uso o cese de alimentos que
aumenten o disminuyan ansiedad.
▪ Evitar estimulantes como el café, chocolates, bebidas
energéticas (que tienen cafeína).
▪ Evitar bebidas alcohólicas o benzodiacepinas sin una su-
pervisión médica.
▪ Recomendar el consumo de frutas y verduras y dismi-
nuir el uso excesivo de azúcar.
• Psicoterapia cognitivo conductual, psicoterapia de
apoyo.
• Hipnosis, autohipnosis (hay mucho material en YouTube®
aunque es importante seleccionarlo).
• Yoga, meditación – Mindfulnes101
Tratamiento farmacológico
• Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina: Especialmente la Fluoxetina 102, el tratamiento
debería durar alrededor de 9 mesesc.
• Benzodiacepinas: Resultados a corto plazo, cuando los sín-
tomas son muy intensos. Su uso es debatible por largo plazo.
• Pregabalina: Un anticonvulsivante con efectos ansiolíticos,
su uso se ha aprobado en Europa.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
(TOC)
Etiología
Al igual que casi todos los trastornos mentales, el TOC no
tiene una causa plenamente conocida. Existen estudios que
apuntan a causas multifactoriales. Se sabe que es uno de los
que tiene mayor componente genético o heredofamiliar en su
génesis. Se dice que la heredabilidad es de hasta un 40% y
mientras más precoz su inicio, mayor el peso genético. 103, 104,
citado por 105
c Tiempo similar al tratamiento de un episodio depresivo.
115
Viñeta 8.3
Waldo acaba de pasar un bache con su coche, el sacudón súbitamente
le hacer pensar ¿Y si lo que sentí eran las ruedas de mi automovil
pasando por encima de alguien? Instintivamente mira hacia atrás y
solo ve el bache. Al día siguiente, al pasar sobre otro bache vuelve a
tener la misma duda, esta vez más intensa y acuciante que la anterior.
—Qué tontera, si fuera alguien lo hubiera visto—Se tranquiliza. Pero
esta vez la duda no desaparece, surge una y otra vez hasta que llega
a casa. Al bajar, a modo de apaciguar la duda, revisa los bajos de su
automóvil. Nada, ninguna señal de que pudiera haber atropellado a
nadie.
Sin embargo los días pasan, y a la duda inicial se agregan otras: ¿Y si
me pasé un semáforo en rojo? ¿Y si supero el límite de velocidad?
Para cuando Waldo acude a un psiquiatra ya han pasado 10 meses.
Waldo llega tarde a la cita y muy avergonzado explica que hace 4
meses dejó de trabajar porque no resiste la necesidad de detenerse
en cada esquina y revisar cuidadosamente cada una de las 4 ruedas,
el parachoques para luego volverse a subir, esperar a que pasen tres
semáforos verdes y recién pasar.
—Hay 14 semáforos de mi casa a su consultorio y 19 esquinas. Salí
hace hora y media, pero tuve que dar un rodeo, la ruta más directa
estaba bloqueda por unos obreros de la alcaldía.
Al parecer este trastorno tiene su asiento en una disregulación
del circuito cortico-estriado-talamo-cortical, mismo que está
relacionado a alteraciones estructurales y a la acción de los
neurotransmisores Serotonina, Dopamina, GABA y Gluta-
mato. El resultado final produciría una hiperexitabilidad del
circuito y que se traduciría como una respuesta exagerada y
no regulada ante el peligro, la suciedad o el desorden. Las más
recientes investigaciones apuntan hacia la microglía y a un ex-
cesivo prunning neuronal como un nuevo foco de interés etio-
lógico y también terapéutico.106
Cuadro clínico
Es un trastorno considerado de curso crónico 107, su
prevalencia a lo largo de la vida es del 2,3%108 y que suele apa-
recer en la juventud, alrededor de los 20 a 25 años. Su curso
puede ser variable, desde aquellos casos en los que los sínto-
mas van y vienen con intensidad mayor o menor en relación
al estrés, aquellos se mantienen constantes, y otros en donde
los síntomas son muy intensos y llegan incluso a producir sín-
tomas cuasi psicóticos debido a una alteración del juicio. En
general, mientras más temprano el inicio, mayores las
posibilidades de que el curso sea crónico y con peores
síntomas109.
Las personas que tienen este trastorno se angustian por tener
ideas, imágenes mentales e impulsos no deseados, general-
mente reconocidos como irracionales, exagerados, vergonzo-
sos, sacrílegos u obscenos de al menos 2 semanas de duración.
(Waldo, de la Viñeta 8.3) Hasta la CIE-10 se asumía que estas
personas tenían buen insight o juicio de enfermedad, sin em-
bargo, en la práctica clínica existían personas con un juicio
empobrecido cuyas ideas podían ser catalogadas como
sobrevaloradas o incluso delirantes. Aunque el hallazgo de
estos sintomas no convierten al Trastorno obsesivo
compulsivo como un trastorno psicótico, se ha postulado que
síntomas obsesivo compulsivos, en algunos casos, podrían ser
los pródromos de una Esquizofrenia110-111.
Fig.44 En español la titularon "Mejor imposible". Esta película tiene como
personaje principal a un hombre con un trastorno obsesivo compulsivo.
En la presentación del TOC puede haber casos con predomi-
nio de obsesiones, casi sin compulsiones, o con predominio de
compulsiones sin haber casi obsesiones.
Aunque la definición de compulsión implica una acción o
conducta, en el TOC pueden estar presentes compulsiones men-
tales, en donde la persona repite actos mentales como repetir
frases, oraciones, palabras o hace cuentas repetitivas. Cuando
estas compulsiones son complejas y deben realizarse siempre
de la misma manera o en el mismo orden, secuencia o patrón,
se llaman rituales.
Los tipos más comunes de obsesiones (o temas) son112:
116
• Suciedad y contaminación (Ejemplificada de manera
magistral en uno de los protagonistas de la película As
good as it gets113 “Mejor imposible”)
• Agresión
• Orden
• Enfermedad
• Sexo (ideas que la persona considera sucias, aberrantes
o inmorales)
• Religión (pensamientos blasfemos o sacrílegos)
Tratamiento no farmacológico
• Psicoeducación: Explicación de los síntomas y naturaleza
del trastorno. Recomendar la realización de:
o Técnicas de relajación muscular
o Técnicas de respiración diafragmática.
o Meditación – Mindfullness
o Ejercicio físico regular.
o Yoga
• Psicoterapias:
o Terapia de exposición y prevención de respuesta.
o Psicoterapia cognitivo conductual.
o Psicoterapia de apoyo
o Psicoanálisis
Tratamiento farmacológico
• Antidepresivos: ISRS a dosis usualmente más altas que las
usadas en otros trastornos de ansiedad o depresión. De
primera elección la Fluoxetina. De segunda elección se
puede usar la Clomipramina, un antidepresivo tricíclico.
• Benzodiacepinas: Recomendado cuando los niveles de an-
siedad son muy intensos.
• Antipsicóticos: Su uso es excepcional, solo en casos muy
graves cuando las obsesiones son muy intensas e incluso
las ideas pasan a ser delirantes.
TRASTORNO HIPOCONDRÍACO O HI-
POCONDRÍA
Antes este trastorno estaba incluido en la CIE-10 dentro de los
Trastornos Somatomorfos (Junto con el Trastorno por dolor y
el Trastorno de somatización), ahora está en el mismo grupo
que los Trastornos Obsesivo-compulsivo y relacionados. Hay
estudios que relacionan la comorbilidad de ambos trastor-
nos114,115.
Cuadro clínico
Tiene un curso crónico, suele empezar en la juventud y tanto
la misma persona como la familia o amigos dan cuenta de una
larga historia de consultas repetitivas a personal de salud. La
persona cree tener una o más enfermedades graves y progre-
sivas de diverso tipo: neoplásica, infecciosa, metabólica, auto-
inmune, etc. Usualmente presentan síntomas o señales corpo-
rales que relacionan de manera catastrófica a la enfermedad
que creen tener y pese a las múltiples consultas y exámenes • Cuando la medicación sea necesa- (habitualmente no
complementarios, no se encuentra prueba objetiva de nin- ria, utilizar la dosis más baja y por aceptados por el pa-
el menor tiempo posible. ciente)
guna enfermedad.
• Establecer citas más frecuentes en • Salirse de las casillas y
Las personas con Hipocondría no aceptan las explicaciones
los momentos de estrés (viudez, suponer que actuar
tranquilizadoras del personal de salud de que se ha descar- despido, divorcio, nacimiento de con firmeza es lo
tado la presencia de dichas enfermedades y van de médico en un hijo, etc.) mismo que ser agre-
médico siempre solicitando más estudios o tratamientos. La • Derivar a un psiquiatra luego de sivo u hostil
CIE-11 diferencia aquellas personas con un juicio apropiado haber establecido una alianza tera- • Derivar a varios espe-
de enfermedad de aquellas que no. péutica adecuada. cialistasd.

Tratamiento
Suele ser largo y complicado. El pronóstico no es bueno, la
mejoría con psicoterapia solo llega al 50%, el objetivo terapéu-
tico es lograr la funcionalidad y no la curación.
Algunas recomendaciones para el manejo por médicos gene-
rales recogidas por Martínez Narvaez 116 son:
Nunca olvide descartar uso o abuso de benzodiacepinas u opioi-
des en estos pacientes, así como alertarles sobre su potencial
riesgo de dependencia si se usan sin supervisión médica. Del
mismo modo, siempre indague sobre el uso o abuso de AINES o
antiulcerosos y alerte sobre sus potenciales riesgos, por ejemplo,
su nefrotoxicidad.

Hacer
• Programar citas regulares, esto
evitará que use los síntomas como
excusa para solicitar consulta “de
urgencia” (inicialmente dos veces
a la semana, una vez al mes) y de
corta duración (10-20 minutos).
• Fijar por adelantado una fecha
para dar el alta a los pacientes in-
gresados.
• Considerar un síntoma cada vez.
• Centrar el interés en las cuestiones
de la vida y no en los síntomas. En
lugar de hacer una anamnesis pro-
funda sobre un dolor, preguntar
qué cosas podría haber hecho o
disfrutado de no haberlo tenido.
• Resolver los problemas relativos a
demandas de invalidez y litigios.
Se ayudará a la familia a que no re-
estructure su funcionamiento en
torno a la enfermedad del paciente
sino a que, progresivamente, vaya
incrementando las tareas que se le
exigen a éste, con independencia
de cómo se encuentre.
• Solicitar solamente los exámenes
necesarios para convencer al mé-
dico de que no existe patología or-
gánica.
• Ayudar al paciente a renovar los
intereses por y en su vida, vol-
viendo el foco de su tiempo y es-
fuerzo a vivir minimizando las ga-
nancias secundarias. (Evitar res-
ponsabilidades, por ejemplo)
No hacer
• Decir “Todo está en su
mente, no hay nada fí-
sico”
• Realizar las citas mé-
dicas solo cuando hay
síntomas.
• Ignorar o minimizar
las quejas ya que siem-
pre es posible que el
paciente tenga algún
problema de salud fí-
sico real y de reciente
aparición, sin em-
bargo, tampoco pro-
longar el tiempo esta-
blecido de consulta o
la frecuencia de citas si
hay mayor número de
quejas.
• Ofrecer información
tranquilizadora “defi-
nitiva”.
• Solicitar exámenes
complementarios para
tranquilizar al pa-
ciente
• Ofrecer promesas de
cura
• Utilizar placebos
• Utilizar explicaciones
psicológicas de las
quejas.
• Remitir de manera
precoz al psicólogo o
al psiquiatra
REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
En la CIE-11 se aclara que esta reacción debe ser considerada
o calificada como normal por el entorno, tomando en cuenta
el contexto, es decir que no se considera ya un trastorno men-
tal en sí mismo.
En este cuadro la persona experimenta un estrés intenso, que
puede estar en relación a diversos eventos que ocasionan reac-
ciones emocionales intensas, usualmente pueden verse tras
desastres naturales, robo, atraco, secuestro, peligro grave para
sí mismo u otros.
Los síntomas aparecen inmediatamente o algunos minutos
después y puede existir un estado de embotamiento emocio-
nal (con desrealización y despersonalización), síntomas diso-
ciativos (ver más adelante), síntomas afectivos depresivos, an-
siosos, ira, desesperación, y alteraciones conductuales como
hiperactividad, aislamiento, tendencia a la agresividad o irri-
tabilidad, inicio o aumento de consumo de sustancias psicoac-
tivas por ejemplo alcohol. También son frecuentes las somati-
zaciones (cefaleas, lumbalgias, calambres, parestesias, punza-
das, entre otras) Los síntomas son alternantes y ninguno pre-
domina sobre los otros. La resolución suele ser rápida, en po-
cas horas o unos 3 días. Si durara más de 1 mes se debería
considerar los diagnósticos de TEPT, trastorno de adaptación
o trastorno depresivo.
En el ámbito legal, puede ser análoga a la “emoción violenta”
del Código de procedimiento penal boliviano117e. Se han dado
casos en los que, amparados en esta figura legal, personas que
provocaron lesiones o mataron a otras personas salieron libres
de culpa o con condenas menores.

d Pero, de ser necesario referir, mantener contacto con ellos para coordinar el manejo.
e Artículo 254. (HOMICIDIO POR EMOCIÓN VIOLENTA). El que matare a otro en estado de emoción violenta excusable o impulsado por
móviles honorables, será sancionado con reclusión de uno (1) a seis (6) años. La sanción será de dos (2) a ocho (8) años para el que matare a su
ascendiente, descendiente, cónyuge o conviviente, en dicho estado.
117
 suprarrenal en respuesta al trauma producen una atrofia neu-
Puede suceder que frente a un
ronal progresiva.
evento estresante se instaure un
Otros hallazgos interesantes tienen que ver con estudios que
cuadro psicótico, como siempre,
respetando la jerarquía de síndro- muestran menor volumen de la corteza del área prefrontal
mes, corresponde hacer el diag- ventromedial en personas que experimentaron maltrato en la
nóstico de Trastorno psicótico infancia o en personas con TEPT ya diagnosticadas119. Por lo
agudo. que se sabe, la corteza prefrontal y la amígdala se inhiben la
una a la otra, y se postula que, al haber una corteza más pe-
queña en volumen, traduciría en una inhibición menor tam-
Jacob Mendes Da bién, es decir, que la amígdala quedaría desprovista de su
El manejo de este cuadro se pro-
Costa freno racional, produciendo una respuesta emocional exage-
1883 - 1900 fundiza en el Capítulo 15.
rada de miedo. Aunque parezca un contrasentido, los hallaz-
Famoso médico esta- TRASTORNO DE ES- gos dan cuenta de una disminución de volumen de la amíg-
dounidense, conocido dala, no su aumento de tamaño, como cabría esperarse. A ni-
por haber identificado TRÉS POSTRAUMÁ-
vel endócrino se ha observado una disfunción en el eje Hipo-
el Síndrome del cora- TICO (TEPT) Y TRAS-
zón irritable, un con- tálamo hipófisis adrenales, con aumento de la actividad corti-
junto de síntomas car- TORNO DE ESTRÉS cal y medular que en su conjunto producen respuestas hor-
diacos en soldados monales aumentadas al estrés. Otro ejemplo de la influencia
que habían regresado POSTRAUMÁTICO
de este trastorno a nivel inmune es su asociación con un ma-
de la Guerra Civil. COMPLEJO yor riesgo de presentar infecciones121.
Desempeño sus acti-
vidades con un alto Cuadro clínico
sentido humanístico e Etiología
La CIE-11 distingue describe al Trastornos de estrés postrau-
hizo de la docencia Este trastorno aparece frente a
una de sus actividades
mático y al trastorno de estrés postraumático complejo, los
eventos experimentados con terror
principales. síntomas de ambos deben aparecer posteriores a un hecho
extremo, situaciones en las que la
traumático de excepcional intensidad.
Al respecto de su rela- persona se siente impotente y en
ción entre la ciencia y donde su vida o la vida de otras
Recuerde que el umbral de lo que es considerado como “terrorí-
la literatura dijo: personas corre peligro. Cada vez fico” o “…de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catas-
se hacen más estudios sobre la ins- trófica” puede variar entre las personas. Esto explica por qué
“Creo que el cultivo de
las letras humanas tauración del TEPT relacionados a ante un evento grave, un desastre natural, por ejemplo, pueden
tiene el mayor im- procedimientos médicos invasivos existir personas que no desarrollen el trastorno.
pacto sobre el cultivo tales como haber estado en Unida-
y la apreciación de la des de Terapia Intermedia e Inten-
ciencia. La ciencia no
es nada sin imagina- siva, atención de parto, reversio-
ción; y la imaginación nes cardiacas, reducción de fractu-
se mantiene fresca ras y otros.
por la literatura “ Una de las alteraciones clave en
este trastorno parece ser una hi-
poactivación del hipocampo, pos-
terior al evento estresante, fenó-
meno congruente con los hallaz-
gos de una disminución de su vo-
lumen. De hecho, dentro de los
factores de riesgo se ha encontrado
una mayor probabilidad de desa-
rrollo de este trastorno en militares
con el hipocampo pequeño118 citado
por 119y más recientemente se han

encontrado resultados similares en

mujeres víctimas de violación120.
¿Cómo se explica esto? Parecer ser
que los altos niveles de glucocorti-
coides liberados por la corteza

118

TEPT
complejo
TEPT
Reacción a
Menos de 1 mes de duración
estrés agudo
Fig. 45 Esquema de los trastornos relacionados a estrés.
• En el TEPT la persona presenta imágenes mentales
y recuerdos intrusivos, reexperimentación sensorial
muy vívida, pueden aparecer elementos del evento
en forma onírica, con pesadillas, evitación de cual-
quier estímulo que recuerde el evento e hipervigilan-
cia debido a una sensación constante de amenaza,
por ejemplo, la persona se sobresalta ante estímulos
poco importantes. (Viñeta 8.4)
• En el TEPT complejo además de los síntomas arriba
mencionados deben agregarse: Disregulación afec-
tiva, en la que frente a estímulos poco importantes la
persona reacciona de manera excesiva (raptus de
auto o hetero agresividad) o, por el contrario, puede
haber embotamiento emocional que evite la percep-
ción de placer u otras emociones positivas. También
es posible que existan profundos sentimientos de
inutilidad, menosprecio, fracaso, culpa o vergüenza
ante lo ocurrido. Finalmente, existe gran dificultad
para vincularse con otros, mostrando evitación o
poco interés.
A manera de paliar los síntomas es posible que la persona
abuse de sustancias, especialmente depresoras como alcohol,
benzodiacepinas u opioides.
Siempre se debe buscar activamente la presencia de comorbi-
lidades como depresión, abuso o dependencia a sustancias
psicoactivas o ideación o intento suicida.
119
•TEPT +
•Disregulación afectiva: ira, agresividad ante
estímulos menores, tendencia a auto y
heteroagresión; embotamiento afectivo,
anhedonia
•Ideas de minusvalia, derrota o indefección
asociadas a verguenza, culpa o fracaso.
•Imposibilidad de establecer vínculos con
otros.
•Dura al menos varias semanas.
•Reexperiencia del trauma "aquí y ahora"
•Evitación deliberada de estímulos que recuerden
el evento.
•Persitente sensación de gran amenaza.
Viñeta 8.4
Leonardo, de 25 años, había estado trabajando como siempre en la
mina. Un estornudo inesperado mientras encendía la mecha de una
dinamita hizo que se prendiera a una distancia muy corta del cartucho.
Rápidamente quiso lanzar el cartucho lo más lejos posible pero
explotó cuando aún lo sostenía en la mano derecha. Cerró los ojos y
tras el estallido, al abrir los ojos solo pudo ver el muñón
ensangrentado y los trozos de piel colgantes que ahora estaban donde
debería estar su mano. La impresión fue excesiva y Leonardo se
desmayó.
Al volver en sí iba de camino al hospital, le habían vendado el brazo
pero oleadas de dolor intenso le llegaban hasta el hombro. Al llegar al
hospital fue revisado por un cirujano quien indicó que vaya a
quirófano para la debridación y hemostasia.
Aquella noche y las siguientes Leonardo no pudo dormir. El recuerdo
de aquel muñón ensangrentado y la sensación de la onda explansiva
de la dinamita en la cara y el tórax lo despertaban a cada momento.
Incluso llegaba a sentir la fuerza del impacto en el rostro y la mano
durante el día, estando despierto.
Cuatro meses después, ya físicamente repuesto, estaba al borde del
divorcio. Había estado sumamente irritable con su esposa e hijos, lo
que había generado discusiones muy graves.
—Está insoportable, no lo reconozco, no pienso pasar un solo minuto
más con este hombre. Le dijo al juez de familia.
Tratamiento farmacológico
El trastorno de estrés postraumático debe ser tratado lo más
precozmente posible, ya que con el paso del tiempo tiende a
volverse crónico.
Inmediatamente posterior al evento traumático y hasta las 6
primeras horas se ha visto que la aplicación de 100 mg. de hi-
drocortisona IM podría prevenir la aparición de este tras-
torno122. En su tratamiento se utilizan antidepresivos, del
grupo de los ISRS tales como Fluoxetina, Paroxetina, Sertra-
lina, Citalopram o Escitalopram.
 La desaparición de
Agatha Christie
En diciembre de 1926, la
famosa escritora de no-
velas policiales y de mis-
terio desaparecía sin de-
jar rastro…Pocas horas
antes se había enterado
que su secretaria y su es-
poso eran amantes.
Agatha salió en su auto-
móvil de su casa. A la ma-
ñana siguiente se encon-
tró el automóvil, aban-
donado.
Con el tiempo trascendió
que Agatha había viajado
a un poblado no muy le-
jano, se registró en
el Harrogate Spa Ho-
tel bajo el nombre de Te-
resa Neale, empleando
precisamente el apellido
de la amante de su ma-
rido.
Once días después de su
desaparición, un cama-
rero del hotel la recono-
ció por las fotografías pu-
blicadas en la prensa. El
personal del hotel alertó
a la policía y señaló que
la señora Christie había
llegado en un taxi, al día
siguiente de que se per-
diera su pista. Archie
acudió a recoger a su es-
posa, pero ésta no le re-
conoció. «Agatha no re-
cordaba quién era», se-
ñala su biografía oficial,
que apunta a una amne-
sia temporal. Al año si-
guiente, los Christie se
divorciarían.
Las benzodiacepinas pueden usarse
en caso de existir síntomas de ansie-
dad muy intensos o que no puedan
ser completamente controlados por
los antidepresivos, siempre evi-
tando lo más posible el uso por
tiempo prolongado. De especial uti-
lidad en estos casos es el Alprazo-
lam inmediatamente posterior al
evento traumático.
La cronicidad del TEPT y su res-
puesta parcial a los antidepresivos y
ansiolíticos ha hecho que se deban
buscar otras alternativas como el
uso de anticonvulsivantes como la
Lamotrigina y la Carbamazepina.
En casos —muy raros— de mucha
intensidad se pueden usar antipsi-
cóticos como Quetiapina u Olanza-
pina.
Hay pruebas de que el Propanolol,
dado una hora y media antes de se-
siones breves de rememoración del
evento traumático podría mejorar
los síntomas al “destrabar” el re-
cuerdo y favorecer a que sea proce-
sado y llevado a la memoria de
largo plazo123.
Tratamiento no farmacológico
•Psicoterapia:
o Terapia cognitivo con-
ductual
o Desensibilización y re-
procesamiento a través de movi-
mientos oculares. [Eye movement
desensibilization and reprocessing]
(EMDR)
•Hipnoterapia
TRASTORNO DE
ADAPTACIÓN
Ocurre en personas cuyos cambios
biográficos los obligan a adaptarse,
y que se ven sobrepasados en su ca-
pacidad de hacer frente a dicho
cambio. Se puede dar en personas
que han sufrido un despido, proble-
mas económicos, jubilación, un em-
barazo no planeado, muerte de al-
guien querido, el ser diagnosticado
con una enfermedad crónica, mor-
tal o invalidante.
120
Curiosamente situaciones positivas también podrían cau-
sarlo, por ejemplo, un ascenso, matrimonio o finalización de
estudios.
Cuadro clínico
La persona siente una excesiva preocupación que se mani-
fiesta por pensamientos desagradables y recurrentes acerca de
la situación o sus consecuencias además de una mala adapta-
ción que produce un menoscabo en el funcionamiento en las
áreas personal, familiar, laboral, académica, u otras. Aunque
suelen haber síntomas variados (propios de un síndrome an-
sioso) ninguno es lo suficientemente importante ni compati-
ble con otro trastorno de ansiedad. Lo usual es que a los 6 me-
ses los síntomas se resuelvan, a menos que el estresor persista
más tiempo. (Viñeta 8.5)
Tratamiento
Viñeta 8.5
Laura, juez de familia, consultó a su ginecólogo por una “bolita” en la
mama derecha hace casi dos meses. Tras una ecografía y una
mamografía fue sometida a una mastectomía radical debido a un CA
de mama. Hace un mes iniciaron las sesiones de quimioterapia.
—Es que todo pasó tan rápido—Cuenta. —Una tarde me hacen una
mamografía y el siguiente fin de semana estoy en mi cama, sin un seno.
Y bueno, hasta ahí todo más o menos bien, pero el problema es que
ahora debo usar una peluca en el trabajo…Hace tanto calor…entre el
calor y la humedad me escuece el cuero cabelludo y tengo que hacer
malabarismos para poder rascarme sin que las personas piensen que
tengo piojos. Una tarde estaba muy enojada, y una abogada vino a
discutir sobre un caso, me dijo que yo estaba pidiendo muchas licencias
[para no ir a trabajar] y que estaba perjudicando a su cliente por no
sacar las sentencias a tiempo. No sé qué me pasó, agarré mi peluca y
el relleno de mi sostén y los lancé al suelo y le grité con todas mis
fuerzas ¡Tengo cáncer! Me miró asustada, y se fue. Cuando salí de la
oficina todo el mundo me estaba mirando Me dio mucha rabia, aunque
de cierto modo me sentí un poco aliviada.
Dado que la causa en este caso está inherentemente relacio-
nada al contexto y que probablemente ésta no se podrá cam-
biar en un futuro cercano, las estrategias estarán dirigidas a
promover una buena Salud Mental, mejorando la capacidad
de afrontamiento al estrés y fortaleciendo los vínculos con
fuentes de soporte (familia, amigos, pareja, colegas, compañe-
ros). Si los síntomas son muy intensos se puede usar trata-
mientos farmacológicos para ansiedad (benzodiacepínicos) o
el insomnio (inductores de sueño) y en algunos casos también
antidepresivos, especialmente si prevemos que el estresor
será prolongado o el soporte no es el ideal. Se debe estar pen-
dientes de que no aparezcan comorbilidades, algún otro tras-
torno de ansiedad diferente, abuso de bebidas alcohólicas u
otras sustancias, o un cuadro depresivo.
Fig.46 “Lección clínica en la Salpêtrière” de Pierre Andre Brouillet, 1887. Pintura en la que se puede ver a Jean-MartinCharcot, con una paciente con una
crisis histérica.

población en general, de hecho, se postula que los estados di-

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Etiología
Los trastornos conversivos/disociativos, fueron estudiados
ampliamente por el fundador del psicoanálisis, el neurólogo
Sigmund Freud (1856 – 1939) y de hecho, gracias al estudio de
estos pacientes, sentó las bases del psicoanálisisf. En esa época
se designaban con el nombre de histeria de conversión.
Estos pacientes súbitamente desarrollan síntomas físicos de
tipo déficit neurológico (conversión) como ceguera, sordera,
plejias, anestesias, paresias; o síntomas mentales relacionados
a la memoria, identidad, cognición e incluso la conciencia (di-
sociación).
Hasta la CIE-10, para poder realizar el diagnóstico debía exis-
tir una relación temporal estrecha entre el inicio del cuadro y
un evento estresante percibido como vergonzoso, irritante, ul-
trajante o humillante. En la nueva versión de la CIE, este cri-
terio diagnóstico se ha eliminado por lo que ahora no es nece-
sario tal antecedente, lo que no significa que no existió, pero
que podría no ser obvio. En la época de Freud se demostró
que muchas de estas personas respondían positivamente a la
hipnosis como estrategia terapéutica y al parecer muchas de
ellas tienen la característica de ser más hipnotizables que la
sociativos son equivalentes a estados hipnóticos autoinduci-
dosg y es por ello que este método de tratamiento funciona
muy bien. Se aborda este tópico con más detalle en el Capítulo
16. Hipnoterapia.
Aunque las teorías psicológicas del origen de este trastorno
puedan sugerir que existe una intencionalidad en el origen de
los síntomas, existen estudios donde se observó el funciona-
miento cerebral de estos pacientes mediante resonancia mag-
nética funcional y tomografía por emisión de positrones com-
parándolo con personas sanas y se hallaron claras diferencias
en el funcionamiento de las áreas motoras corticales, lo que
sugiere fuertemente que tales síntomas son fruto de un mal-
funcionamiento cerebral124.
Cuadro clínico
Dentro del cuadro clínico se ha observado un fenómeno que
puede ocurrir en los trastornos disociativos con síntomas
motores o sesoriales y que se manifiesta como una “excesiva
tranquilidad” por parte del paciente afectado, es decir, existe
una incongruencia entre la gravedad del aparente déficit
neurológico y la preocupación lógica que este supondríah.
Dentro de este grupo de trastornos se tienen:

f Freud trató a sus pacientes con síntomas disociativos mediante hipnosis, pero luego la abandonó por considerar que la mejoría de sus sínto-
mas era solo temporal y empezó con la asociación libre para escarbar en el inconsciente de sus pacientes. Otros dicen que fue un muy mal
hipnotizador…
g De hecho, la inducción a la disociación —no patológica— es parte del proceso de hipnosis. (Ver Capítulo 17)
h También llamada bella indiferencia.
121

Con alteraciones visuales
Con alteraciones auditivas
Con vértigo o mareos
Con otras alteraciones
sensoriales
Trastorno disociativo
con síntomas Con crisis no epilépticas
neurológicos
Con alteración del habla
Amnesia disociativa
Trastorno disociativos
Hay una negativa rotunda a caminar
o ponerse de pie. Sin embargo, se debe
ser cuidadoso, ya que si previamente
sí hubo una experiencia vertiginosa
intensa y muy desagradable podría
ser que el paciente haya desarrollado
una fobia. Un elemento que apoya
esto es que las “crisis” se desencade-
Con corea nen con estímulos conocidos, en ese
sentido deben diferenciarse de los vér-

Con debilidad o paresia Con mioclonus

Trastorno de trance
tigos propios de los estados ansiosos
Con alteración de la marcha
Con temblor intensos (que producen hiperventila-
Trastorno de trance y Con alteraciones del movimiento ción con la consiguiente alcalosis res-
posesión Con distonía
Con síntomas cognitivos piratoria)
Trastorno de identidad Con espasmo facial
disociativa • Con otras alteraciones sensoria-
Con parkinsonismo les: La persona manifiesta adormeci-
Trastorno de identidad
disociativa parcial miento, quemazón, hormigueo. Tam-
Trastorno de bién puede abarcar otras modalidades
despersonalización- sensoriales como el olfato, el gusto, el
desrealización
balance, la propiocepción, la kineste-
Fig.47 Tipos de trastornos disociativos con síntomas neurológicos sia, o la termocepción.

Fustinoni125 explica cómo identificar los trastornos sin base es-
tructural y a los que llama Síndromes Funcionales. Para diag-
nosticar alteraciones neurológicas y descartar estos trastornos
pueden realizarse estudios de imagen (TAC, RM) o neurofi-
siológicas como el EEG, potenciales evocados i o electromio-
grafía (EMG) La descripción de estas pruebas escapa al obje-
tivo de este documento.
• Con crisis no epilépticas: Con desencadenante emocio-
Trastorno disociativo con síntomas neurológicos
• Con alteraciones visuales: La persona manifiesta ceguera,
visión en túnel, distorsión visual, diplopía e incluso aluci-
naciones. Puede encontrarse preservación del reflejo de
amenazaj, indemnidad del reflejo pupilar a la luz y a la
acomodación. Marcha a ciegas que no produce caídas o le-
siones graves. “La persona nunca se choca o se aventura a
caminar por lugares peligrosos”. Cuando la persona ma-
nifiesta diplopía, la sigue manifestando a pesar de tener
un ojo ocluido.
En el caso de las alteraciones táctiles,
no existe correlato con los dermatomas, la distribución es
en parches o desde la raíz de la extremidad mono o bimé-
lica. Cuando hay anestesia en un hemicuerpo, los límites
entre un lado y otro suelen ser muy definidos, lo que no
suele ocurrir en alteraciones neurológicas, donde los lími-
tes son más bien difusos.
nal, ocurre ante “testigos”, es gradual, existe reflejo foto-
motor conservado, aunque puede haber una aparente in-
conciencia, existe reacción a estímulos, puede haber caída,
pero típicamente no hay lesiones pues caen “en blando”
Los movimientos son estereotipados, asincrónicos (un
momento mueven los brazos luego las piernas, o un brazo
y pierna en solitario para luego mover otro), copulatorios,
puede haber opistótonos, ojos y boca que resisten a la
apertura pasiva, duración de las “crisis” mayor a 2 minu-
tos, existe llanto, puede haber incluso verbalizaciones.
(Ver capítulo 9)

• Con alteraciones auditivas: La persona manifiesta hipo o

anacusia, o alucinaciones. Se preserva el reflejo cocleopal-
pebral, la persona entrecierra los ojos ante un ruido fuerte
y no esperado. Se mantiene el fenómeno del reclutamiento
auditivo, es decir, si el ambiente circundante tiene sonidos
fuertes, el paciente elevará la voz.

• Con vértigo o mareos: La persona adopta una marcha

“teatral”, agarrándose de cuanto objeto tenga delante.

i Potenciales evocados: Es una prueba neurofisiológica, muy parecida al electroencefalograma. Mide la llegada de estímulos conocidos (soni-
dos, luces, estímulos táctiles olores o sabores) y normalizados en frecuencia e intensidad, hacia el cerebro.
j La persona cierra los ojos cuando ve un objeto que se dirige rápidamente cerca de su rostro.

122
 • Con alteración del habla: La persona habla en susurros
(disfonía), si hay disartria, ésta es con una pronunciación
lenta, dubitativa en tono grave y estereotipada, especial-
mente cuando pronuncian palabras con “r” o “l”
• Con debilidad, paresia o plejia (Viñeta 8.6): Toda extre-
midad afectada de una plejia cae pesadamente, en bloque,
Viñeta 8.6
Cuando Humberto despertó a las 4 de la mañana con ganas de
orinar y no pudo mover ni un solo músculo, pidio ayuda a gritos para
despertar a su esposa y luego fue llevado de urgencia a un hospital.
Tras varios estudios neurológicos en los que se descartó neuropa-
tías, miopatías, lesiones medulares o cerebrales lo envían a con-
sulta psiquiátrica.
Taxista de ocupación, el día previo había tenido una fuerte discusión
con su hija mayor, ya que estaba a punto de aplazarse en
matemáticas. Al respecto diría un par de días más tarde, una vez
recuperado.
— Cómo nos va a fallar así, si su madre y yo nos rompemos el lomo
para que no les falte nada. Me está viendo que regreso a las 6, a
veces 7 de la mañana luego de trabajar toda la noche y peor se
porta.
sin importar la posición previa. En los síndromes disocia-
tivos puede verse una caída fragmentada o lenta. En el
caso de las hemiplejias, no existe la hemiplejia facial, la
marcha no es en segador, sino arrastrando el pie. El signo
de Babinski es (-), la flexión del antebrazo sobre el brazo
es simétrica. Cuando se pone la mano del hemicuerpo pa-
ralizado en pronación, ésta no supina, lo que debería verse
en caso de una hemiplejia de origen estructural. Si estando
el paciente en decúbito dorsal, se le pide que se siente te-
niendo los brazos cruzados sobre el pecho, la elevación de
los miembros inferiores es simétrica (debería haber una
mayor elevación del lado afectado)
La sensibilidad está conservada.
Si se coloca a la persona de pie, y se le suelta, no cae, per-
manece de pie, pero arguye que no puede mover las pier-
nask.
• Con alteración de la marcha: Es sugerente el arrastrar el
miembro inferior, al pedirle que se recueste lo hace ayu-
dando a levantar su pierna con las manos. El paciente no
logra despegar los pies del suelo, camina como patinando
en hielo, hay aumento de base de sustentación a veces aso-
ciado a la abducción de los brazos, como haciendo equili-
brio. Marcha con flexión de caderas, rodillas, camina aga-
chado o echando todo cuerpo para atrás como con los pies
por delante.
• Con alteraciones del movimiento:
k El autor observó que en el Hospital Viedma se usaban las siguientes pruebas “caseras”:
Estando el paciente en decúbito dorsal, se coloca el antebrazo “paralizado” directamente por encima de la nariz, para luego dejarlo caer. En
una paresia o plejia estructural la mano cae pesadamente sobre la nariz. Ante un síndrome disociativo la mano cae ora sobre la frente ora sobre
el mentón o en otros casos el brazo queda suspendido en el aire.
Con ayuda de un colaborador, se sienta al paciente “paralizado” previamente en decúbito dorsal. Al soltarlo bruscamente el paciente no cae
de bruces, sino que se queda sentado.
123
o Con corea
o Con mioclonus
o Con temblor: La prueba de arrastre es positiva, se
le hace mover el miembro no afectado con un ritmo
más lento y el miembro “afectado” empieza a tem-
blar de manera más lenta.
o Con distonía
o Con espasmo facial
o Con parkinsonismo
• Con síntomas cognitivos: En general cuando es el mismo
paciente quien solicita consulta por “mala memoria” es
más probable que sea funcional. En las amnesias secunda-
rias a demencia suele faltar el juicio de enfermedad. Debe
hacerse un seguimiento para descartar síndromes de-
menciales. Puede instaurarse el Síndrome de Ganser, o de
respuestas aproximadas, en este síndrome la persona da
respuestas del tipo:
—¿De qué color es el carbón?
—Blanco
—¿Cuántas patas tiene un caballo?
—Tres
También pueden ser motivo de consulta problemas de len-
guaje, cálculo y otras habilidades y destrezas cognitivas.
Amnesia disociativa
Viñeta 8.7
Arturo es llevado a una consulta con un psiquiatra pues desde ayer no
recuerda los dos últmos años de su vida. Según su padre todo empezó
cuando su prometida lo encontró manteniendo relaciones sexuales con
otra mujer. Por la mañana despertó y no recordaba absolutamente
nada de su vida los últimos dos años que conoció a su prometida.
Suele afectar a la memoria episódica o biográfica y es de tipo
lacunar, circunscribiéndose a eventos traumáticos o estresan-
tes como se ve en la Viñeta 8.7. Se debe ser muy cauto a la
hora de emitir un diagnóstico de este tipo en caso de acciones
reñidas con la ley, un feminicidio, por ejemplo. La legislación
boliviana adolece de varios vacíos legales en relación a los
trastornos mentales como hacen notar Mita et. Al126 que seña-
lan que el conocimiento que tienen los operadores de justicia
sobre trastornos mentales es insuficiente y esto se convierte en
un factor que puede vulnerar los derechos de las personas. Sin
negar la existencia de este tipo de trastornos, lo que se sabe
desde el punto de vista médico es que cualquier recuerdo con
carga emocional intensa refuerza el recuerdo, no lo disipa.
Fustinoni sugiere realizar la prueba de “Moneda en la mano”
de Kapor, en donde se pide a la persona que observe en qué
mano tiene una moneda el entrevistador. Posteriormente se le
pide que cuente de 10 a 0 con los ojos cerrados y posterior-
mente se le pide que diga en qué mano, estando ambas cerra-
das, estaba la moneda. Se repite este ejercicio al menos 6 veces.
En caso de simulación la persona se equivocará a propósito
para aparentar problemas de memoria, salvo que tenga un de-
terioro cognitivo muy evidente y que será fácilmente eviden-
ciable en la entrevista.
Trastorno de trance
Como se vio en el capítulo 2, el estado trance representa un
estrechamiento de la conciencia, acompañado de restricción
de los movimientos, la postura y el habla. Estos estados deben
ser indeseados y provocar menoscabo en la vida cotidiana de
la persona.
Trastorno de trance y posesión
En este trastorno, el individuo aparte de presentar todas las
características de estar en trance, desarrolla una alteración del
sentido de identidad personal y experimenta un control por
un agente o ente externo. Esto se manifiesta en el comporta-
miento, por ejemplo, hablar con otro tipo de voz, moverse de
manera distinta a la normal. Un ejemplo de trance y posesión
pero que no es un trastorno, sería el que ocurre por ejemplo
en algunos ritos religiosos o culturales, en donde la persona
acoge o adopta en sí un espíritu o una fuerza.
Trastorno de identidad disociativa
Se produce una disrupción de la identidad por la aparición de
dos o más estados de personalidad. Cada personalidad tiene
sus propios recuerdos, maneras de ver el mundo, percepción
del mundo y sí mismo o maneras de relacionarse con otras
personas. Estas personalidades acaparan la conciencia del in-
dividuo de manera total o parcial produciendo amnesia total
o parcial de sus acciones. (en el trabajo, la familia, la pareja).
Usualmente las personalidades hacen su aparición en situa-
ciones percibidas como amenazantes, no necesariamente físi-
cas, sino amenazantes para el ego.
Se postula un origen traumático para el origen de este tras-
torno, ya que muchas de ellas tienen antecedentes de haber
sufrido abusos en la infancia (cuando la personalidad aún está
conformada y el cerebro está inmaduro)
Tratamiento
No suelen requerir medicación en el momento que ocurren ya
que su duración suele ser breve, entre algunas horas o días,
sin embargo, pueden ser repetitivos frente a situaciones estre-
santes. Se dice que hasta 1 de cada 4 pacientes podrían pre-
sentar otro episodio en los siguientes 12 meses. En casos muy
raros pueden ser crónicos.
Se considera que son factores de buen pronóstico, buena ca-
pacidad intelectual, un estresor claramente identificable,
inicio agudo y tratamiento inmediato127.
Por otro lado, se consideran factores de mal pronóstico, es de-
cir, tendencia a la cronicidad, si existe la presencia de trastor-
nos de personalidad comórbida, si la aparición del primer epi-
sodio en edad tardía y si la presencia de los síntomas más de
6 meses.
El tratamiento es fundamentalmente psicoterapéutico, reser-
vándose el uso de benzodiacepinas o antidepresivos en caso
de comorbilidades o presencia de ansiedad muy intensa.
La hipnosis puede ser muy útil para revertir los síntomas
pseudo neurológicos.
TRASTORNO DE DISTRÉS CORPORAL
En este acápite se han fusionado lo que en la CIE-10 eran:
Trastorno por dolor y Trastorno de somatizaciónl. En la CIE-
11 este trastorno se caracteriza por la presencia de síntomas
que producen distrés y a los que el individuo presta dema-
siada atención, lo que podría hacer que busque atención mé-
dica excesiva. Un
trastorno físico no excluye el diagnóstico si los síntomas resul-
tantes son claramente excesivos o incongruentes con el
mismo. Ni las exploraciones físicas ni lo exámenes comple-
mentarios alivian la preocupación. Los síntomas físicos son
persistentes y variados, aunque pueden ser consistentes solo
en fatiga o dolor. Estos síntomas pueden variar con el tiempo
y deben estar presente la mayor parte de los días durante va-
rios meses. Un elemento importante a tomar en cuenta es la
comorbilidad que puede existir con enfermedades físicas que
presentan amplia sintomatología física, por ejemplo, la escle-
rosis múltiple, fibromialgia, polineuropatía diabética y otras.

Trastorno de despersonalización-desrealización
La persona experimenta estados de desrealización y desper-
sonalización (Ver capítulo 2) En ellos, no existe pérdida de
contacto con la realidad, de hecho, es la sensación de extra-
ñeza la que motiva a la persona a buscar ayuda u orientación,
pues producen desconcierto y menoscabo de su funciona-
miento en diversas áreas de su vida.

l Antiguamente se llamaba Síndrome de Briquet y en el DSM-5 este trastorno se ha llamado Trastorno por síntomas somáticos.

124

Karl Friedrich
Hieronymus
Barón de
Münchhausen
(1720 – 1797)
De origen alemán, fue un
militar que sirvió en el
ejército ruso durante va-
rios años. Tras su regreso
a Alemania se hizo fa-
moso por contar increí-
bles historias durante sus
viajes.
Algunas de las inverosí-
miles historias que con-
taba fueron que había ca-
balgado en la bala de un
cañón, haberse mimeti-
zado y convivido en una
manada de osos vis-
tiendo la piel de uno y ha-
ber sobrevivido en el es-
tómago de una ballena.
Sus relatos luego dieron
origen a relatos literarios
"Historia de los maravi-
llosos viajes y de las cam-
pañas de Rusia del barón
de Münchausen" escrito
por Rudolf Raspe o "Ma-
ravillosos viajes por tierra
y por mar, guerra y diver-
tidas aventuras del barón
de Münchausen" escrito
por Gottfried Bürguer
En estos casos el elemento central
para orientar a este diagnóstico
será, no tanto el número de sínto-
mas, sino la discordancia clínica
entre ellos y la interpretación que
haga la persona y que le genere
conductas, emociones y pensa-
mientos anormales128. Con res-
pecto a su origen, parece haber
una influencia genética y ambien-
tal y por ello los pacientes suelen
tener síntomas compatibles con
este trastorno ya desde la adoles-
cencia.
Tratamiento
Dada la nueva clasificación, no se
cuenta con datos del tratamiento
de esta nueva categoría. Los anti-
guos trastornos por dolor y de so-
matización según la CIE-10 (que
parecen haber sido fundidos en
esta categoría), junto con la Hipo-
condría no tenían buen pronóstico
de curación y el tratamiento se
centraba más en la funcionalidad.
En el trastorno por dolor se solía
usar dosis bajas de Amitriptilina,
un antidepresivo tricíclico. En
cualquier caso, la psicoterapia es
fundamental.
TRASTORNO FACTI-
CIO, SIMULACIÓN Y
DISIMULACIÓN.
Trastorno facticio
También conocido como Sín-
drome de Münchhausen. Este
trastorno consiste en que el pa-
ciente acude a solicitar ayuda por
sintomatología vaga, inespecífica
o por el contrario muy congruente
con algún problema médico de
alta gravedad y además con un
deseo intenso de ser hospitalizado
o de que se le realicen exámenes
invasivos, incluso riesgosos en sí
mismos (laparotomías explorato-
rias, punciones lumbares, tomo-
grafías contrastadas). Todos los
síntomas son falsos, el paciente los
inventa o se provoca signos. Se
125
han dado casos de personas que han llegado a contaminar con
heces sus heridas quirúrgicas, inyectarse saliva en la piel para
provocarse abscesos subcutáneos o lesionarse la uretra o con-
taminar las muestras de orina con sangre para obtener mues-
tras hematúricas. También suelen “empeorar” cuando se les
está por dar el alta. Es posible que estas personas y tengan pa-
tologías reales, en este caso pueden sabotear sus tratamientos
tomando inadecuadamente los medicamentos prescritos, o no
tomándolos del todo. Por ejemplo, tomar dosis elevadas de
Levotiroxina, hipoglicemiantes o anticoagulantes. En cual-
quiera de estos casos no existe una ganancia secundaria, el pa-
ciente solo desea perpetuar su rol de enfermo.
Al ser un cuadro crónico, el paciente suele haber pasado por
varios servicios de salud y suele demostrar gran conocimiento
de términos técnicos y procedimientos médicos diagnósticos
y terapéuticos que exige vehementemente que se le realicen.
En estos casos siempre se debe hacer la interconsulta con psi-
quiatría o psicología para que hagan el respectivo segui-
miento y tratamiento, que desde luego será psicoterapéutico.
Una variante es el Síndrome de Münchhausen por poderes,
en donde la persona con el Síndrome, asegura que la persona
a quien cuida o de la que es responsable tiene síntomas o sig-
nos de alguna patología. Por ejemplo, una madre que pone
gotas de sangre en la muestra de orina de su hijo.
No es común que este trastorno se inicie después de los 30 años,
de encontrar un paciente “quejoso” sin antecedentes sugerentes
de este cuadro, sospeche la presencia de un trastorno somático
más que mental129.
Simulación
En este caso la persona acude a buscar ayuda por alguna do-
lencia física haciendo gala de gran dramatismo, los síntomas
descritos son incongruentes con la clínica o los exámenes com-
plementarios. En este caso la ganancia es siempre secundaria,
es decir la persona busca un beneficio consciente como por
ejemplo obtener bajas médicas, medicamentos opioides, jubi-
lación adelantada (aunque en nuestro país esto es raro pues la
jubilación representa un sueldo miserable), demandas y resar-
cimientos por “accidentes” laborales, etc.
Estos cuadros pueden verse en personas con rasgos de perso-
nalidad disocial (Ver cap. 12) o en personas con adicciones a
benzodiacepinas u opioides. (Viñeta 8.8)
Disimulación
Aquí ocurre lo opuesto a los cuadros precedentes, la persona
minimiza o niega un síntoma o signo real, en caso de enfer-
medades físicas esto puede deberse a rasgos de personalidad
narcisista u obsesiva donde la persona no quiere parecer vul-
nerable o no desea que los síntomas o signos le hagan perder
tiempo o recursos. Evidentemente también puede darse en
personas con pobre juicio de enfermedad especialmente en
personas con trastornos mentales crónicos como
esquizofrenia, depresiones crónicas, trastornos de ansiedad o
dependencias a sustancias.

Viñeta 8.8
Amalia ha regresado por tercera vez a urgencias debido a un dolor
intenso en el hombro derecho.
Refiere que está de visita, vino de La Paz y está una semana en
Cochabamba. Hace 2 años sufrió un accidente de tránsito y tuvo una
fractura escapular. (Se evidencia una cicatriz en ese lugar). Solicita
vehementemente que se le de “algo” para el dolor. Cuando un
residente indica que le adminsitre Ketorolaco IM. Ella argumenta que
eso no le sirve, que de hecho su suegra, enfermera, le puso ese
medicamento hace 2 horas. Refiere que su traumatólogo, el Dr. Añez,
le suele recetar Tramadol. La residente, muy contenta le dice:
—¡Qué conincidencia, yo roté con él cuando era interna en La Paz!
Tengo su número, le llamaré para preguntarle qué esquema usaba.
Cinco minutos después la paciente se había fugado del servicio. El Dr.
Añez, vía telefónica, aseguró que no tenia idea quién era la paciente.

126
GUÍA DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD – TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO —TRASTORNOS RELACIONADOS AL ESTRÉS—TRASTORNOS
DISOCIATIVOS —TRASTORNOS DE DISTRÉS CORPORAL
No,
porque …
1. Ha tenido fluctuación de nivel de con-
ciencia, desorientación o hipoprosexia
iniciado EN EL LAPSO DE HORAS.
2. Ha perdido contacto con la realidad
pues tiene ideas delirantes y/o alucina-
ciones y no cumple los criterios del
punto 1.
3. Tiene aumento de la vitalidad, alegría
o irritabilidad excesiva, menor necesi-
dad de dormir, hiperactividad, locuaci-
dad, aceleración del pensamiento o
ideas de grandeza. POR MÁS DE 1
SEMANA y no cumple con los puntos 1
ni 2.
4. Tiene anergia, anhedonia, tristeza
patológica, abulia e ideas negativas so-
bre sí misma, su futuro o su contexto
POR MÁS DE 2 SEMANAS y no ha
cumplido con los puntos 1, ni 2 ni 3.
5. Ha presentado esos síntomas tras el
cese o la disminución del consumo de
sustancias psicoactivas como alcohol,
benzodiacepinas, opioides, barbitúri-
cos, inhalantes, corticoides.
6. Ha presentado esos síntomas como
consecuencia de una pérdida progre-
siva o abrupta de su capacidad de ra-
zonar, memorizar o controlar sus emo-
ciones desde hace MÁS DE 6 MESES
PACIENTE CON SÍNTOMAS ANSIOSOS
La persona que acude con los siguientes síntomas…:
- Ansiedad muy intensa de aparición súbita o empeoramiento progresivo de ansiedad preexistente que interfiere con el desempeño habitual de la persona. (Trabajo, relaciones de
pareja o familiares, recreativas, académicas)
- Concomitancia con síntomas somáticos ubicuos, usualmente poco congruentes con algún trastorno físico (Aunque si la persona tiene una enfermedad física de base la intensidad
de los síntomas puede aumentar sin empeoramiento evidente de ésta):
o Taquicardia, dolor precordial, sensación de desmayo, palpitaciones.
o Parestesias, disestesias y adormecimiento de miembros superiores o inferiores.
o Temblor o sensación de tensión muscular constante (con las consiguientes mialgias). Fasciculaciones o en casos graves, tetania.
o Cefalea de características tensionales.
o Sensación de adormecimiento emocional y corporal.
o Sensación de perplejidad o irrealidad frente al entorno.
Sí
o Insomnio o presencia de pesadillas.
o Prurito
o Náuseas
o Mareos o sensación de falta de equilibrio.
… ¿cumple con criterios de SÍNDROME ANSIOSO?
Considere • Busque la causa física del síndrome, solicite exámenes complementarios. • Administre 100 mg. de Hidrocortisona antes de las 12 primeras horas. Considere
La persona ha experimentado un evento abrupto con-
• Inicie protocolo de manejo conductual de paciente con Síndrome confusional: • Puede prescribirse Alprazolam entre 0,5 a 1 mg repartido en 2 tomas cada 12 hrs. por unos Reacción a estrés siderado desagradable, estresante, triste o que le ha
- Colocarlo en lugar tranquilo, idealmente al cuidado de familiares con el permiso respectivo. EN TODOS LOS CASOS EXPLIQUE A
SÍNDROME CONFU- - Evitar sujeción mecánica lo más posible. LA PERSONA Y SU FAMILIA: 3 días. agudo causado ira o humillación y los síntomas ansiosos
SIONAL AGUDO - Administración de Haloperidol VO o IM. • Normalmente los síntomas desaparecen en horas o un par de días como máximo. aparecieron INMEDIATAMENTE después.
- Si el síndrome confusional es secundario a síndrome de abstinencia por Alcohol, iniciar benzodiacepinas y solicitar IC con • Si los síntomas no desaparecen o se exacerban en relación al recuerdo o la exposición a
Unidad de cuidados intermedios o UTI. - Que estos trastornos no ponen en sí estímulos asociados al evento, considere trastorno de estrés postraumático.
• En caso de internación solicitar interconsulta con psiquiatría. mismos en peligro la vida de la per-
• En caso de alta, programar consulta por psiquiatría. sona. Existen antecedentes de crisis de ansiedad no re-
Considere
- Que pueden ser crónicos y que la per- lacionadas con ningún evento que cause temor
sona debe ser evaluada por un psi- • En situación de urgencia, si los síntomas son intensos, administrar Diazepam 10 mg. EV Trastorno de
quiatra u otro profesional en Salud lento. pánico cuya duración es de alrededor de 10 minutos
• Indague antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas (epilepsia, neurolupus, neurocisticercosis, hidrocefalia, esquizofrenia, tras-
torno de ideas delirantes, trastorno bipolar, trastorno depresivo, dispacidad intelectual, autismo) Mental y que mientras más se tarde • Indague cuidadosamente sobre factores de riesgo o patologías como epilepsia, hipocalce-
Considere
• Indague antecedentes de consumo reciente de sustancias psicoactivas especialmente cocaína, LSD, anfetaminas, peyote, ayahuasca, en tratarlos más difícil será mejorar o mia o hipertiroidismo.
SÍNDROME San Pedro, uso recreativo o accidental de anticolinérgicos (floripondio, insecticidas, biperideno) curar los síntomas. - Existen síntomas que inicialmente parecen neuro-
PSICÓTICO • Indague si hubo suspensión de medicación neuropsiquiátrica (Carbamacepina, ácido valproico, risperidona, haloperidol) - Que ninguno de estos trastornos son lógicos del tipo:
• Indague si hubo inicio de fármacos: Corticoides, levotiroxina, medicación con efectos anticolinérgicos. sinónimo de debilidad de carácter, ni
• Colocar a la persona en lugar tranquilo, en compañía de su familia y controlar signos vitales, o Amaurosis, diplopía, visión en túnel.
• Solicite IC con psiquiatría o refiera al paciente al IPSJDD si su condición física es estable y tiene agitación psicomotriz o es de difícil necesidad de llamar la atención.
manejo. - Que es importante realizar actividad nivel de conciencia y estado neurológico. o Afasia, disartria, tartamudeo.
física regular: caminatas, natación, • Este trastorno suele ser autolimitado (horas o algunos días) Considere o Plejias, paresias, temblor, corea, atetosis.
acudir a un gimnasio, clases de baile • En situación de urgencia, si los síntomas son intensos, administrar Diazepam 10 mg. EV Trastorno o Inconsciencia, desrealización, despersonaliza-
o práctica de algún deporte. lento. disociativo ción.
• Indague antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas (epilepsia, neurolupus, neurocisticercosis, hidrocefalia, esquizofrenia, tras- - Que busque videos o audios de ejer- • NO ADMINISTRAR PLACEBOS Y EVITAR LA INTERNACIÓN PUES PUEDEN REFORZAR o Pseudoconvulsiones
torno de ideas delirantes, trastorno bipolar) cicios de relajación muscular progre- LA APARICIÓN DE EPISODIOS ULTERIORES. Pero un examen neurológico o neurofisiológico no
• Indague antecedentes de consumo reciente de sustancias psicoactivas especialmente cocaína, LSD, anfetaminas, peyote, ayahuasca, siva y respiración diafragmática y los revela datos objetivos de anormalidad.
Considere • Si la persona está físicamente estable, mejora su nivel de conciencia o si los síntomas me-
San Pedro, uso recreativo o accidental a anticolinérgicos (floripondio, insecticidas). Solicite las pruebas de detección pertinentes. practique a diario. - Antecedente previo de exposición previa a situa-
SÍNDROME - Que evite automedicarse, especial- joran o desaparecen puede ser enviada a casa.
• Indague si hubo suspensión de medicación neuropsiquiátrica (Carbonato de Litio, Carbamacepina, ácido valproico, risperidona, haloperi- ciones consideradas estresantes, injuriantes, hu-
MANIACO dol) mente con benzodiacepinas, barbitú- millantes o irritantes.
• Indague si hubo inicio de fármacos: Corticoides, levotiroxina, o cualquier medicación con efectos anticolinérgicos. ricos, alcohol u opioides pues podría
• Solicite IC con psiquiatría o refiera al paciente al IPSJDD si su condición física es estable y tiene agitación psicomotriz o es de di fícil desarrollar dependencia.
Considere
manejo. - Que el tratamiento requerirá el apoyo • Colocar a la persona en lugar tranquilo, en compañía de su familia.
y participación de todo el entorno fa- Trastorno de estrés
• Este trastorno puede cronificarse y tornarse invalidante por lo que debe siempre recibir tra- Existen síntomas recurrentes de angustia relacionada
miliar y que durará varios meses. postraumático
tamiento psiquiátrico. al recuerdo de un evento vivido con terror. Además,
• Indague antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas (epilepsia, neurolupus, neurocisticercosis, hidrocefalia, esquizofrenia, tras- - Que, de confirmarse la existencia de
un trastorno de ansiedad, podría ser • Puede medicarse con Alprazolam o Clonazepam en lo que consulta con algún profesional existen reviviscencias, pesadillas y conducta evitativa
torno de ideas delirantes, trastorno bipolar, trastorno depresivo)
necesario el uso de antidepresivos, y en Salud mental, sin embargo, cerciorarse que acuda con uno. de cualquier estímulo que recuerde el evento.
Considere • Indague antecedentes de consumo reciente de sustancias psicoactivas especialmente depresores como alcohol, benzodiacepinas, opioi-
des. Solicite las pruebas de detección pertinentes. que estos no producen adicción ni
SÍNDROME • Indague si hubo inicio de medicación neuropsiquiátrica (Carbamacepina, ácido valproico, risperidona, haloperidol) acostumbramiento.
DEPRESIVO • Indague si hubo inicio de fármacos corticoides, antihipertensivos, betabloqueantes y benzodiacepínicos (especialmente si es de uso cró- - Que la medicina tradicional puede ser • Indague sobre factores de estrés que pudieron gatillar o perpetuar el cuadro y oriente al Los síntomas ansiosos han estado relacionados a
Considere
nico) una estrategia válida y útil, siempre y respecto. múltiples preocupaciones (salud, economía, familia,
Trastorno de ansiedad
• Solicite interconsulta con psiquiatría o refiera al paciente al IPSJDD solamente si su condición física es estable y tiene agitación psico- cuando no interfiera con el trata- • Oriente sobre métodos de relajación y respiración. trabajo) y están presentes casi todo el tiempo y casi
generalizada
motriz, hay riesgo de suicidio o no existe soporte socio familiar adecuado. miento médico instaurado. • Evite el uso de ansiolíticos por periodos prolongados, aliente a que consulte con un profe- todos los días
REALICE: sional en Salud Mental.
- Interconsulta con Psiquiatría Y psico-
logía. Considere
• Indague patrón de consumo previo:
o ¿Hubo intoxicaciones previas? (frecuencia, intensidad, cantidad consumida y mezclas o si se acompañaron de intentos de suicidio)
- Aviso obligatorio a las autoridades o Trastorno obsesivo La ansiedad se relaciona a ideas, impulsos o imágenes
Considere al servicio de Trabajo Social en caso • Explique a la persona que este trastorno es crónico y que de confirmarse probablemente mentales parásitas, indeseadas y que pueden acom-
SÍNDROMES DE
o ¿Hubo síndromes de abstinencia previos? (especialmente si pusieron en riesgo la vida, o si hubo convulsiones)
requiera tratamiento con antidepresivos.
compulsivo
o ¿Hubo fenómeno de tolerancia? de encontrarse datos o sospechar: pañarse de actos repetitivos que alivian esta ansiedad.
ABSTINENCIA / o ¿Hubo perjuicios a la salud, laborales, académicos, familiares o económicos? o Violencia intrafamiliar. • Muchas de las ideas parásitas (obsesiones) o conductas repetitivas (compulsiones) pueden Estos síntomas duran más de 2 semanas
DEPENDENCIA • Siempre corrobore la información con la familia o allegados. o Abandono de adulto mayor. parecer ridículas o provocar vergüenza o culpa, muéstrese comprensivo y desculpabilice.
• Solicite IC con psiquiatría o refiera al paciente al IPSJDD solo si su condición física es estable y tiene agitación psicomotriz, hay riesgo o Maltrato infantil • Explique a la familia sobre la naturaleza de este trastorno.
de suicidio o no existe soporte sociofamiliar adecuado. o Abuso sexual
EVITE: Existe información incongruente sobre los desencade-
- Internar a la persona si no tiene clara Considere nantes del síndrome, o es altamente probable que se
afección física. busque una ganancia secundaria. (evitar una sanción,
Simulación
• Comuníquese con la familia o allegados para cerciorarse del diagnóstico. obtener un beneficio)
Considere
• Indague sobre antecedentes de enfermedades crónicas que puedan causar demencia: Diabetes, HPTA, ERC, hipotiroidismo, hepatopa- - Administrar placebos como vitaminas
SÍNDROME DE • Explique a la persona que solo se le atenderá una siguiente vez si viene con algún familiar.
tías, dependencia del alcohol, ECV’s antiguos o TEC’s graves. (complejo B) o benzodiacepinas (Dia-
DETERIORO zepam EV) • NUNCA DAR PLACEBOS, SOLICITAR EXÁMENES COMPLEMENTARIOS O INTERNAR
• Si el deterioro cognitivo ha empeorado súbitamente solicite estudios de imagen y neurofisiológicos cerebrales; solicite Evaluación de Considere Existe información incongruente sobre los desencade-
deterioro por psicología, y solicite interconsulta con neurología y psiquiatría. SI NO HAY UN DIAGNÓSTICO FÍSICO QUE LO HAGA NECESARIO.
Trastorno facticio nantes del síndrome y no parece haber una ganancia
• Oriente a la familia sobre la necesidad de acompañamiento y organización familiar para el cuidado de la persona. secundaria, sino primaria. (perpetuar rol de enfermo,
obtener cuidado y atención del personal de salud)
9. TRASTORNOS DEL SUEÑO

TRASTORNOS DEL
SUEÑO
129
 Los que están despiertos tienen un universo ordenado en común, pero en el sueño, cada hombre se retira al suyo propio.
Heráclito

Pocos placeres hay más simples y democráticos (al alcance

de todos) que una buena noche de sueño.
El sueño intrigó a la humanidad desde tiempo inmemorial,
porque ¿Qué utilidad tenía? Pasamos un tercio de nuestra
vida durmiendo. Todas nuestras funciones fisiológicas tienen
una utilidad de autopreservación y de evolución para la espe-
cie, pero durante el sueño somos vulnerables e “improducti-
vos” y, sin embargo, ¡cuánto anhelamos esas misteriosas ho-
ras en las que parece que dejamos “este” mundo!
Solo quien debe mantenerse despierto para trabajar o cuidar
de quien ama, o aquellos que, por la edad, o que tienen alguna
enfermedad que interfiere en su aparición o mantenimiento
pueden dar fe del privilegio que representa dormir.
El sueño es un estado fisiológico, que el cuerpo parece usar
para autorregularse y mantener la homeostasis del sistema
neuromuscular, respiratorio y cardiovascular; el sistema en-
dócrino, el tracto gastrointestinal, el control de la temperatura
y la regulación inmune130. Algunos de los efectos de su falta,
especialmente la falta de sueño crónica, pueden verse en la
tabla siguiente.
Áreas afectadas Efectos
Irritabilidad
Efectos
Impulsividad
comportamentales
Juicio moral disminuido.
Disminución de la memoria, la aten-
Efectos en capacidades ción y la capacidad de aprendizaje131.
cognitivas Disminución de la velocidad de reac-
ción
Reactividad inmune disminuida
Aumento de la resistencia a la insu-
lina
Efectos Tendencia a desarrollar infartos y
neuroinmunoendocri- arritmias
nológicos Disminución de la capacidad de con-
trolar la temperatura corporal
Tendencia a la obesidad
Aumento de inflamación sistémica.
NEUROFISIOLOGÍA DEL SUEÑO
El estudio neurofisiológico del sueño se hace a través del po-
lisomnograma, que incluye la monitorización de:
• Las ondas cerebrales (a través de un electroencefalo-
grama o EEG)
• Los movimientos oculares (a través de un electroocu-
lograma EOG)
• La contracción muscular (a través de un electromio-
grama EMG)
• Otros estudios: EKG, oximetría arterial, registro de la
mecánica respiratoria, registro de ronquidos y registro
en video.
En el Capítulo 5 se explica la utilidad del EEG para eviden-
ciar trazados compatibles con epilepsia o con delirium. El re-
gistro electroencefalográfico también permite ver ondas ca-
racterísticas tanto en sueño como en vigilia, estas ondas se di-
ferencian por su velocidad (en Hertz) y su amplitud (en Mili-
voltios)
Fases del sueño
Durante una noche normal de sueño existen dos fases clara-
mente diferenciables clínica y electroencefalográficamente y
que se alternan de manera predecible. Una llamada sueño no
REM (del inglés Rapid eye movements) o su equivalente en es-
pañol, no MOR (MOR es por Movimientos oculares rápidos),
en la que las ondas cerebrales se van enlenteciendo progresi-
vamente, los ojos están inmóviles y el cuerpo va entrando en
un grado cada vez más profundo de relajación y otra, la fase
de sueño REM o MOR caracterizado por grandes cambios en

130
 llamadas ondas delta, la fase 3 es
la transición entre el sueño li-
viano y profundo. En el sueño
profundo las ondas delta conti-
núan de manera más frecuente.
Esta fase dura media hora y en
algunos casos al final de esta fase
se produce el fenómeno del so-
nambulismo.
En la fase de sueño REM o MOR
Fig.48 Características de las ondas cerebrales en el EEG. se hace evidente que la persona
Dimitri Ivanovich
Mendeléiev al dormir mueve rápidamente
1834 - 1907 los ojos como si tuviera nis-
las constantes vitales, y apa-
tagmo, existe un aumento de la frecuencia cardiaca, ritmo res-
Químico ruso, que pasó rición de movimientos ocu-
piratorio y de la actividad cerebral. Por eso se llama también
a la historia por haber lares horizontales tipo nis-
ideado la tabla perió- fase de sueño paradójico. Sin embargo, en esta fase hay una
tagmo asociado a parálisis
dica, el ordenamiento gran relajación muscular de origen central y esto es impor-
sistemático de los ele- muscular.
tante porque en esta fase se sueña y podría ocurrir que uno
mentos conocidos La fase REM o No MOR del
actuara su sueño. ¡Imagínese soñar luchado con un orco y al
hasta ese entonces. La sueño se subdivide en tres
particularidad de esta día siguiente encontrar a su pareja con un ojo morado! No obs-
sub fases, a saber:
tabla fue que incluso tante, pueden verse movimientos tipo mioclonías especial-
dejó lugar para futuros Fase 1 o N1: En esta fase la
mente en los músculos más distales y faciales. El trazado elec-
elementos descubier- persona está somnolienta. Es
troencefalográfico típico de esta fase es la presencia de las lla-
tos. la primera fase, entre la com-
madas ondas en sierra, que denotan actividad cerebral in-
pleta vigilia y el sueño. En el
Se dice que su descubri- tensa y rápida.
miento fue inspirado en EEG aparecen las llamadas
un sueño: ondas theta. Esta fase en una
Arquitectura del sueño
“En un sueño, vi una ta- persona que está en un am-
bla en la que todos los A lo largo de una noche normal de sueño se suceden las fases
biente propicio para el sueño
elementos encajaban REM y No REM de manera alterna. El gráfico que puede ha-
en su lugar. Al desper-
tiene una duración de unos
cerse mediante un polisomnograma, y que muestra estas se-
tar, tomé nota de todo 5-10min. Si una persona se
cuencias se llama hipnograma. Como puede verse debajo, en
en un papel” despierta en ese momento
la fig. 49, puede haber varias secuencias en una noche. En ge-
asegura que no se había dor-
neral a medida que uno se acerca a la mañana la cantidad de
mido.
sueño REM va aumentando.
Fase 2 o N2: La persona se ve
dormida, aparecen ondas rít-
micas en el EEG denomina-
das husos del sueño, es
como si las neuronas empe-
zaran a sincronizarse. En
esta etapa la temperatura del
cuerpo baja, el ritmo car-
diaco disminuye. Esta etapa
dura más o menos 20 minu-
tos y luego aparecen los
complejos K que son ondas
de amplitud elevada pero
lenta que hacen de heraldos Fig.49 Hipnograma. Mostrando las fases del sueño por las que atraviesa
de las ondas eléctricas más una persona en promedio cada noche.
lentas de la siguiente fase del
sueño. La arquitectura del sueño es útil para explicar el efecto de las
Fase 3 y 4 o N3: Es un sueño benzodiacepinas, que la alteran, reduciendo la cantidad de
aún más profundo, el cere- sueño REM, produciendo un sueño no fisiológico y si se abusa
bro empieza a producir on-
das lentas y amplias
131
de las benzodiacepinas, a la larga esta persona tendrá proble- • Insomnio idiopático, los pacientes generalmente tienen
mas derivados de un sueño de mala calidada. antecedentes familiares de insomnio. Es en muchos ca-
sos heredado, la única alternativa es usar medicamentos.
Actividad Onda cerebral Duración
Excitado, predomina en personas ansio- Ondas Beta • Insomnio paradójico, es un in-
sas somnio en el que el paciente asegura
Vigilia
Relajado, ojos cerrados. Levemente som- Ondas Alfa que no ha dormido, pero en realidad
noliento.
duerme, solo tiene la sensación de no
Somnolencia, pero sin con- Aparición de ondas
ciencia de haberse dormido si Theta prominentes. haber dormido. Se puede comprobar
N1 se le despierta. Pueden apare- 5-10 min. con un polisomnograma o pregun-
Sueño No cer mioclonías “sacudones del tando a su compañero de cama.
MOR sueño” • Insomnio secundario a enferme-
(De ondas Disminución de la tempera- Ondas Theta dades físicas o psiquiátricas, produ-
lentas) tura corporal Husos del sueño cido por dolor, dificultad respiratoria,
N2 20 min.
Disminución de la frecuencia Complejos K depresión, manía, esquizofrenia (no
cardiaca
muy común), trastornos de ansiedad
N3b Relajación muscular profunda Ondas Delta 30 min.
en general, etc.
Sueño Ondas en “sierra”, de
Nistagmo horizontal, aumento de la pre-
MOR bajo voltaje y alta fre- 90 – 100
(Paradó-
sión arterial, respiratoria. Ocasionales
cuencia. min. • Insomnio por uso de sustancias
mioclonus. Parálisis muscular. psicoactivas: Se da por el uso de ca-
jico)
feína, cocaína, anfetamina, síndromes
de abstinencia de sustancias depresoras (alcohol, opioi-
des, benzodiacepinas).
TRASTORNOS DEL SUEÑO
• Insomnio de ajuste o corta duración: Ocurre en pacien-
Los trastornos del sueño como cualquier trastorno mental o tes que por ejemplo viajan y estando en un ambiente di-
físico utilizan clasificaciones. En la CIE – 11 están incluidos en ferente al usual no logran conciliar el sueño hasta que se
el capítulo siete y comprenden132: adecuen. No requiere mayor tratamiento. También
• Trastornos de insomnio puede acompañarse de estreñimiento de ajuste.
• Trastornos de hipersomnolencia
• Trastornos de la respiración asociados al sueño • Síntomas aislados y variantes normales: Hay personas
• Trastornos sueño-vigilia del ciclo circadiano que se encuentran por periodos largos en la cama antes
• Trastornos del movimiento asociados al sueño de quedarse permanecen en cama mucho tiempo. Una
• Trastornos de parasomnia variante curiosa son los llamados dormidores cortos,
cuyo sueño normal requiere menos de las 7-8 hrs prome-
El DSM-5 también tiene un capítulo dedicado a los trastornos dio que el resto de la población.
del sueño: Aparte de esta clasificación, tenemos el insomnio ocasio-
Hipersomnia, trastornos relacionados a la respiración, trastor- nado por diferentes medicamentos que no son necesaria-
nos del ciclo circadiano, trastornos del comportamiento REM, mente psicoactivos, tal es el caso del salbutamol que es
síndrome de piernas inquietas, parasomnias, trastornos del adrenérgico.
despertar del sueño no REM, trastorno de pesadillas, narco-
lepsia, trastorno de insomnio. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño
También existe la clasificación internacional de trastornos del Los episodios de hipoxia y las fluctuaciones de dióxido de
sueño de la Academia Americana de la Medicina del carbono en la sangre pueden ocasionar134:
Sueño133 que divide a los trastornos del sueño en: 1. Sueño fragmentado por los numerosos despertares.
Insomnio 2. Disregulación autonómica, con aumento de actividad
Es decir, incapacidad de dormir el tiempo o con la profundi- simpática y disminución de la parasimpática.
dad adecuada o deseada, es el grupo de trastornos más comu- 3. Presión intratorácica negativa (en los trastornos de
nes. origen periférico)
• Trastorno de insomnio crónico, psicofisiológico, los pa- Su importancia radica en la disminución de la calidad de vida
cientes le temen tanto a no dormir que realmente no y convertirse en factores de riesgo cardiovascular muy impor-
duermen. tante, se han descrito prevalencias de hasta 75% en personas

a Actualmente se usan inductores del sueño que respetan la arquitectura del sueño, como la Eszopiclona o el Zolpidem.
b En la nomenclatura antigua aquí estarían incluidas las fases 3 y 4,
132
con enfermedad cerebrovascular, 65% en enfermedad corona-
ria y 83% en hipertensión arterial135.
• Apnea obstructiva del sueño Es uno de los trastornos
más comunes. Durante la fase N3 del sueño los múscu-
los de la orofaringe se relajan y esto puede causar que el
velo del paladar caiga obstruyendo la entrada de aire, lo
que desencadena la apnea o los ronquidos. La pausa res-
piratoria debe ser superior a 10 segundos para ser consi-
derada como apnea. A menudo el paciente no es cons-
ciente de los episodios por la noche, sólo los miembros
de familia. Al día siguiente el paciente despierta can-
sado, con somnolencia diurna excesiva, irritable, y a me-
nudo con cefalea. Este fenómeno suele ocurrir con ma-
yor frecuencia en personas obesas.
A los pacientes obesos que llegan a consulta por proble-
mas de sueño, no se debería recetar benzodiacepinas sin
antes descartar este trastorno, dado que relajan los
músculos que intervienen en la respiración y si el pa-
ciente tiene apnea de sueño por excesiva relajación mus-
cular, al darle una benzodiacepina empeorará el cuadro.
Si no hay elección de uso, es mejor elegir el Alprazolam
a dosis bajas pues tiene menor efecto miorrelajante.
Otras mejores alternativas serían la Eszopiclona o el Zol-
pidem, pero lo fundamental es que la persona baje de
peso.
• Apnea central del sueño. La persona realiza pausas en
la respiración durante el sueño o respira de manera muy
superficial. El marcapaso pontomedular deja de enviar
señales para la respiración lo que inhibe la respiración.
La hipoxemia detectada por los quimioreceptores en-
vían una alerta para que el cerebro se active. Esto se
puede dar en paciente con enfermedades graves y cróni-
cas como insuficiencia renal, hepática, donde las toxinas
se acumulan haciendo que el cerebro se altere.
• Trastornos de hipoventilación relacionados con el
sueño: Puede ser de origen central y periférico. Dentro
de las causas periféricas, la más común es la obesidad, si
existe demasiada masa abdominal el diafragma pierde
la fuerza para empujarla y expandir los pulmones y no
puede ofrecer adecuada ventilación al paciente. Dentro
de las causas centrales se señalan alteraciones hipotalá-
micas, abuso de alcohol o uso de altas dosis de benzo-
diacepinas. Puede verse también en personas con ictus o
hemorragias a nivel hipotalámico.
• Trastornos de hipoxemia relacionados con el sueño:
Todos los otros trastornos propios de esa hipoxemia re-
sultante del sueño mismo, es decir que la persona pre-
senta una saturación de oxígeno disminuida, con la po-
licitemia reactiva y a la larga produciría en una mayor
coagulabilidad de la sangre produciendo ictus cerebra-
les, trombosis, tromboembolismo, etc.
133
• Síntomas y variantes normales: Ronquidos, el hecho
que una persona ronque no significa siempre que tenga
apnea del sueño, simplemente puede ser que su velo del
paladar se relaje y vibre. Los gemidos también son va-
riantes normales, así como la somniloquia, es decir, ha-
blar dormido.
Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia
Ocurre en aquellas personas que debido a mala higiene del
sueño o al aspecto laboral duermen en el día y están despier-
tos en la noche como los porteros, médicos, policías, viajeros
constantes con fenómeno de jet lag, más común en viajes hacia
el este. El Tratamiento es curioso, lo que se le pide al paciente
es que se quede despierto el mayor tiempo posible, dado que
por lo general se duerme a las 3-4 am, entonces se le pide es
que cada día duerma cada vez más tarde, es decir si duerme a
las 4:30 am pedirle que duerma a las 5, luego a las 6 y así poco
a poco recorrer su ciclo hasta llegar a dormir a las 9-10 pm.
Parasomnias
Para significa alteración o sueño alternativo, son un grupo de
trastornos en los que ocurren fenómenos curiosos y están cla-
sificados en:
• Trastornos del sueño asociados al sueño no REM:
o Despertares confusionales: Súbitamente la per-
sona se despierta y no sabe dónde está, qué hora es
y por algunos segundos se queda confuso.
o Sonambulismo: Mucho más común en niños, los
ojos se encuentran abiertos dando la apariencia de
estar despierto, es posible que la persona realice ac-
tividades de cierta complejidad (salir a la calle, bai-
lar, usar la computadora) y luego del episodio se
tiene amnesia casi total de lo sucedido.
o Terrores nocturnos: Este trastorno se caracteriza
porque la persona empieza a gritar, dar patadas,
puñetes congruentes con sueños bastante inquie-
tantes de daño, existe gran descarga adrenérgica y
generalmente el compañero de cama del paciente
es el que más sufre. Estos pacientes tienen desper-
tares confusionales. Un elemento clave, diferencia-
dor con las pesadillas es que en éstas tras que la
persona despierta no existe confusión y la persona
sabe, inmediatamente, que todo fue un mal sueño.
o Trastornos de la alimentación relacionados con el
sueño: En este trastorno, la persona sale de la cama,
dormida, se dirige a la cocina y come. Existe amne-
sia total del episodio. Generalmente se quejan de
sobrepeso y obesidad y debe ser considerada como
una causa de fracaso de regímenes dietéticos.
o Trastorno de la actividad sexual relacionada con
el sueño: En este trastorno la persona tiene activi-
dad sexual, (coito, masturbación) y al despertar no
recuerda haberlo hecho.
 • Trastornos del sueño asociados al sueño REM:
o Trastorno del comportamiento del sueño REM,
acá la persona actúa su sueño. Se mueve en la cama
haciendo lo que está en su sueño.
o Parálisis del sueño recurrente aislada, es un tras-
torno no siempre patológico, suele ocurrir luego de
periodos de depravación del sueño. El Paciente
despierta y por algunos segundos o minutos sin
poder moverse, es muy desesperante.
• Pesadillas, se dan más en niños, son sueños feos, y se
puede o no despertar por la pesadilla. También es co-
mún en trastorno de estrés post traumático, incluso hay
Paciente que tienen terror de dormir porque saben que
van a tener la pesadilla.
Otras parasomnias
• Enuresis, también común en niños, encopresis (defecar
en cama). Generalmente los niños controlan esfínteres
alrededor de los 2-3 años, pero tampoco afligirse si el
niño aún no controla hasta los 4 años. Lo que es patoló-
gico es un niño que ya controlaba esfínteres vuelva a te-
ner enuresis, puede ser de causa orgánica como ITU o
parasitosis o puede haber algún problema de abuso o fa-
miliar. Muchos niños vuelven a tener enuresis cuando
nace el hermanito menor (se dice que es una conducta
regresiva porque pierden su estatus de niño preferido e
intentan emular la conducta enurética del hermano me-
nor para recibir atención).
• Alucinaciones relacionadas con el sueño, hipnagógicas
o hipnopómpicas.
• Bruxismo, apretar los dientes y frotarlos durante el
sueño desgastando las piezas dentarias. Muchas veces se
acompaña de trastornos de ansiedad, personas obsesi-
vas, evitativas.
Síntomas y variantes normales: Hablar dormido o som-
niloquia.
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño: son
varios, pero el más común y de mayor relevancia es el Sín-
drome de piernas inquietas. No se conoce la causa exacta. Se
caracteriza por una sensación muy displacentera en las pier-
nas que solamente se alivia cuando se las mueve, esto provoca
una mala calidad de sueño, pues al final el tiempo total de
sueño se reduce, lo mismo que su profundidad. Ocurre algo
parecido a la apnea del sueño, hay tantos despertares por la
noche que la calidad de sueño se ve afectada. Lo que se sabe
es que este trastorno es muy común en las personas que tienen
insuficiencia renal crónica (alrededor del 30%) y se asocia
también a la anemia.
Trastornos centrales de hipersomnolencia:
• Narcolepsia, es un trastorno en el cual el paciente súbi-
tamente tiene ataques irreprimibles de sueño y la carac-
terística es que este sueño es de fase REM. Se asocia a los
134
síntomas de parálisis de sueño, alucinaciones hipnagó-
gicas, cataplejía, fenómeno en el cual súbitamente se
pierde el tono muscular, ocurre generalmente cuando la
persona tiene una emoción súbita, puede haber compor-
tamientos automáticos casi como estereotipados. Es un
trastorno que puede llegar a ser bastante incapacitante.
Generalmente ocurre cuando la persona está realizando
actividades monótonas o repetitivas, hay casos curiosos
de varones que les dan ataques de sueño al tener relacio-
nes sexuales. Y no es que la persona no haya dormido,
son ataques irreprimibles y paroxísticos. Se reconocen
dos tipos de narcolepsias, la Tipo 1 con cataplejía y la
Tipo 2 sin cataplejía. Puede ser de componente heredi-
tario.
• Hipersomnia idiopática, son personas que deben dor-
mir mucho, no les alcanza una noche de 8horas de
sueño.
• Síndrome de Klein Lewin, trastorno neurológico donde
la persona por periodos tiene episodios de sueño de
18hrs o más, incluso varios días, también se llama el Sín-
drome de la Bella durmiente, no solo afecta al sueño sino
también a las capacidades cognitivas, mayor apetito, hi-
persexualidad, alucinaciones e incluso agresividad o
irritabilidad. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
depresión atípica o episodio de hipomanía o manía. No
es muy común.
• Hipersomnia debida a trastornos médicos. Por ejemplo,
en la obesidad mórbida la hipoventilación resultante
puede producir mala calidad de sueño, o una persona
con hemoglobina baja estará más somnolienta, del
mismo modo que una persona con enfermedad pulmo-
nar o cardiopulmonar o alguien con enfermedad del
sueño producida por el protozoario Trypanosoma brucei
gambiense.
• Hipersomnia debida a sustancias, todas las sustancias
depresoras como benzodiacepinas, opioides, inhalantes,
sustancias que producen depresión del SNC como por
ejemplo los anticonvulsivantes, antidepresivos tricícli-
cos, Mirtazapina.
• Hipersomnia debida a trastornos psiquiátricos, esqui-
zofrenia con síntomas negativos, depresión atípica.
• Síndrome del sueño insuficiente, son personas que
sienten que lo que han dormido no les es suficiente para
descansar y necesitan dormir más.
En la mayor parte de estos casos, la falta o exceso de sueño
llega a ser más bien un síntoma de un trastorno mayor. El in-
somnio puro o la narcolepsia pura son menos frecuentes por
lo tanto ante un Paciente que les diga que no puede dormir
siempre deben indagar las causas físicas o psiquiátricas de
esto, dado que es más probable que sea un síntoma y no un
trastorno en sí mismo.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
DEL SUEÑO
Síntomas diana de un trastorno del sueño:
• Insomnio (de conciliación típico de trastornos de ansie-
dad, el de mantenimiento o el terminal típico de la de-
presión).
• Actividad inusual durante el dueño (comiendo, te-
niendo relaciones sexuales, enuresis, gritos, etc.).
• Demasiado sueño durante el día.
Interrogatorio:
• Preguntar sobre la higiene del sueño, una mala higiene
es un factor asociado en la mayoría de los trastornos del
sueño.
• Uso de medicamentos como broncodilatadores, teofi-
lina, antihipertensivos, diuréticos, antihistamínicos,
anorexígenos.
• Enfermedades físicas como del SNC, enfermedades car-
diopulmonares, otorrinolaringológicas (desviación del
tabique, cornetes hipertrofiados), procesos inflamato-
rios, LES, algo que produzca dolor.
• Enfermedades mentales como depresión, trastorno bi-
polar, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno
debido a consumo de sustancias, dependencias.
Exámenes complementarios
Polisomnograma: Se considera el “gold standard”.
Otros: Los necesarios para diagnosticar trastornos físicos.
TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS
DEL SUEÑO
Insomnio
En la práctica clínica es raro el insomnio idiopático, en general
se debe considerar como síntoma parte de varios síndromes
ya vistos: delirium, ansiedad y depresivo. Se debe investigar
la causa, muchas veces está involucrada una higiene de sueño
inadecuada (orientar si es el caso), recomendar cambio en há-
bitos: ejercicio regular, disminuir ingesta de estimulantes, co-
midas ricas en carbohidratos.
Tratar las causas subyacentes como ser depresión, manía, pa-
tología dolorosa, etc.
Se puede usar inductores del sueño o benzodiacepinas, pero
racionalmente.
Si la causa de insomnio es un evento puntual en alguien sin
otros antecedentes pueden prescribirse por unos 7-10 días
para que el sueño de la persona se regularice. Hay que hacer
manejo del ambiente (habitación muy fría, caliente, cama in-
cómoda, etc.)
Los inductores de sueño: no son miorrelajantes, no son ansio-
líticos, tienen menor riesgo de abuso y dependencia y respe-
tan la arquitectura del sueño.
135
Zolpidem: en presentación de 10mg y de liberación extendida
12,5 mg.
Eszolpidem: de 12.5mg.
Eszopiclona: En presentación de 2-3mg. (único que tiene aval
de la FDA para el tratamiento de insomnio crónico, se puede
dar por semanas y meses, no causa dependencia)
Se los debe tomar cuando la persona ya está en la cama, solo
con agua y con el estómago vacío ya que la presencia de ali-
mentos interfiere en su absorción.
Las benzodiacepinas pueden usarse, pero por tiempo corto,
máximo 4 semanas o de manera intermitente, usarlas unas
dos a tres semanas y suspender un par de semanas. El pro-
blema que representan es que acortan la latencia del sueño
REM, y la cantidad global de sueño REM disminuye. Si el uso
fue por más de dos semanas es recomendable disminuirlas de
manera progresiva, no de golpe.
El Clonazepam es de acción larga, así que puede tener un
efecto residual durante el día. En la mayor parte de casos 0,5
mg. suele ser suficiente, de hecho, hay personas tan sensibles
que con 0,25 mg. duermen muy bien.
En adultos mayores se usa la mitad de la dosis de una persona
joven.
El Alprazolam, con 0,5 mg. en incluso 0,25 mg. puede ser su-
ficiente para una persona adulta mayor, su ventaja es que
tiene efecto casi nulo miorelajante (se puede usar más o menos
de manera segura en pacientes con neumopatías o problemas
de mecánica ventilatoria). Una de sus desventajas es que pue-
den producir alteraciones de memoria anterógrada y sensa-
ción de estar con “resaca” al día siguiente.
El Diazepam es muy apropiado para pacientes son síndrome
ansioso asociado a contractura muscular porque es el más
miorrelajante, Una dosis de 2.5 a 5 mg. suele ser adecuada.
Una ventaja es que debido a su liposolubilidad su inicio de
acción es más rápido. Una desventaja es la generación de me-
tabolitos lo que limita su uso en adultos mayores.
El Lorazepam, de efecto rápido y corta duración, viene bien
en adultos mayores, cuyo metabolismo hepático pueda estar
afectado y no tiene efecto residual al día siguiente.
Los antidepresivos tricíclicos, debido a su efecto sedante pue-
den ser usados como inductores de sueño, el más usado es la
Amitriptilina. Las dosis antidepresivas están entre los 75 mg.
y los 300 mg., pero la dosis inductora de sueño es de 12,5 a 25
mg.
Apnea del sueño
Las personas aquejadas de este problema se quejan de som-
nolencia diurna debido a una mala calidad de sueño, evitar
sedantes hipnóticos que solo empeorará el problema. Se debe
recomendar mantener un peso saludable mediante cambios
en la dieta y actividad física.
Existen mascarillas especiales que les dan presión positiva
para que el aire siga entrando. En algunos casos se puede re-
currir a la cirugía recortando el velo del paladar y se puede
dar psicoestimulantes (Metilfenidato, Modafinilo) para el día
y antidepresivos para noche porque los antidepresivos van a
hacer que la fase de sueño no REM sea más corta (y por lo
tanto disminuir la fase en la que existe mayor pérdida de tono
muscular)

Parasomnias
El manejo debe ser ambiental, por ejemplo, en sonámbulos,
cerrar la habitación con llave. Para limitar las fases REM o no
REM donde pueden ocurrir estos trastornos se puede utilizar
Clonazepam o antidepresivos a dosis bajas. La calidad del
sueño no será la misma, pero se puede controlar el sonambu-
lismo. Para el bruxismo se usan placas de contención dental.

Trastorno de movimientos
En el caso de Síndrome de piernas inquietas se usa Pra-
mipexol. Cuando hay niveles muy bajos de ferritina se debe
corregir la anemia.

Narcolepsia
Es muy importante una muy buena higiene del sueño. La per-
sona debe dormir 8 horas en promedio, además de tomar sies-
tas profilácticas durante el día al menos 2 veces por 30min.
Eliminar alimentos con grasa.
Es posible usar psicoestimulantes como Anfetamina, Modafi-
nilo, Armodafilino o Metilfenidato. También se pueden dar
antidepresivos como la Fluoxetina, porque reducen la canti-
dad total de sueño REM. Es especialmente útil para disminuir
la cataplejía.

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA HIGIENE

DEL SUEÑO
• Dormir a una hora regular.
• Evitar beber bebidas alcohólicas por lo menos 4 horas an-
tes de la hora de acostarse y no fumar.
• Tomar antigripales podría hacer que el sueño se adelante
mucho y tomar medicamentos para el asma podría hacer
que el sueño se vaya al igual que con los antimigrañosos
que traen cafeína.
• No comer comidas muy copiosas, picantes o muy dulces
por lo menos 4 horas antes de acostarse.
• El lugar para dormir debe ser cómodo, sin ruidos fuertes,
con luz adecuada (sin luz).
• Las siestas menores a 45min.
• Evitar la cafeína por lo menos 6 horas antes de acostarse
(té, bebidas de cola, chocolate, energizantes)
• Ejercicio regular pero no ejercicio intenso 2 horas antes de
acostarse.
• Temperatura agradable, buena ventilación.
• La cama solo debe ser para dormir y tener relaciones de
pareja, nada más.
• No exponerse a la luz especialmente a la azul (como la de
tablets, móviles, etc.).

136
10. TRASTORNOS DE LA CON-
DUCTA ALIMENTARIA

TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA
ALIMENTARIA
137
 En vano aseguró Catalina que se encontraba bien y se sentía fuerte cuando no ingería alimentos y, por el contrario, enfermaba y expe-
rimentaba una sensación de debilidad extraordinaria cuando comía. Obstinadamente el confesor siguió ordenándole que comiese; ella,
siempre obediente, cumplía la orden hasta donde le era posible, originándose de aquí un estado tal de postración que llegó a temerse
seriamente por su vida. Por fin, Catalina hizo llamar a su confesor y le dijo: «-Padre, si por el excesivo ayuno me vierais en peligro de
muerte, ¿me prohibiríais ayunar para impedir que cometiese el pecado de suicidio? -Sin duda alguna -contestó el confesor. -Entonces -
replicó la Santa- ¿no es el mismo pecado el exponerse a morir por tomar alimento? Si usted ve que estoy matándome a mí misma por
alimentarme ¿por qué no me lo prohíbe lo mismo que me prohibiría ayunar si el ayuno me produjese idéntico resultado?». Nada había
que contestar a este razonamiento, y el confesor, que veía el peligro a que estaba expuesta, terminó por decirle: «-En lo sucesivo obre
según la inspiración del Espíritu Santo, pues veo que Dios está realizando en usted cosas maravillosas».
Raymod de Capoue, “Vie de Sainte Catherine de Sienne288”

Comer, para la mayoría de las personas es algo muy placen-

Genéticos
tero, se come con las personas cercanas, se disfrutan sabores,
fragancias, texturas, etc. Pero esto no ocurre en una persona •Pérdida de un gen relacionado al Receptor α relacionado al
con un trastorno de conducta alimentaria. Para alguien que estrógeno (Anorexia y Bulimia)
tiene este tipo de trastorno, comer se transforma en algo que •Concordancia de entre 50 a 60 % entre gemelos
monocigóticos para anorexia y según otros140 estudios hasta
produce incomodidad, no se disfruta el comer, por el contra- 74%141.
rio, pensar en comer se convierte en una pesadilla y cons-
tante lucha interna. Biológicos

Este grupo de trastornos están en relación con la excesiva •Alteraciones en la señalización de neurotransmisores:
preocupación por la delgadez o temor a la obesidad, debido a Serotonina, dopamina, noradrenalina) y en los sistemas de
la colecistoquinina, grelina, leptina, adiponectina,
estas ideas el patrón de consumo de alimentos se transforma neuropeptido Y u otros péptidos implicados en el control de
en patológico. Los trastornos más conocidos son la anorexia la ingesta142.
nerviosa y la bulimia nerviosa.
El pronóstico es muy malo si no se detecta y trata a tiempo, ya Psicológicos
que mientras más tiempo persistan las manifestaciones, me-
•Baja autoestima.
nos probabilidad existirá de una rehabilitación completa, de •Antecedentes psicológicos traumáticos.
hecho, entre 30 a 50% de los pacientes presentan una persis- •Impulsividad
tencia de síntomas suficientes como para hacer el diagnóstico •Tendencia a la ansiedad.
entre 10 a 21 años después del diagnóstico [136][137]. •Pobres habilidades interpersonales.
•Perfeccionismo
ETIOLOGÍA •Autoimagen corporal negativa.
Como elemento de abordaje básico, es importante tener tacto
con estos pacientes, especialmente con las personas con Familiares
anorexia, ya que comentarios como: “tienes que engordar”, “tie-
nes que comer, estás en los huesos” pueden causar rechazo hacia •Familias disgregadas o excesivamente controladoras o
rígidas.
el médico y por ende una ruptura de la relación médico pa- •Experiencias familiares traumáticas como muerte de uno de
ciente. Se debe enfocar el ofrecimiento de ayuda desde el los miembros, abuso o negligencia.
punto de vista del disfrute, el objetivo del tratamiento es que
la persona vuelva a disfrutar de comer y con un peso (mí- Culturales
nimo) que le permita desenvolverse adecuadamente y no po-
•Modelo corporal imperante.
ner en riesgo su salud.
•Altas exigencias deportivas.
* Bulik, 2015138 $ Howard et Al. 2020139 ± Madruga et Al. 2010140 •Pérdida del anclaje cultural propio y pérdida de valore de la
propia cultura.

138
ANOREXIA
Existen algunos elementos que suelen ser comunes entre las
personas con anorexia. Aún es de predominio femenino (10
mujeres por cada 1 o 2 varones)138.
Muchas de estas personas suelen compartir rasgos de perso-
nalidad obsesivos, es decir, son perfeccionistas, responsables,
con gran competitividad y seriedad en lo que hacen. Estas ca-
racterísticas suelen hacer de ellos excelentes estudiantes, de-
portistas y trabajadores, pero contrariamente a lo que podría
inferirse, sus logros académicos o deportivos suelen ser ma-
neras de compensar una muy baja autoestima. Suelen asociar
la delgadez con la perfección, el control y la excelencia.
Viñeta 10.1
—Ayer ha roto el candado de la cocina y se ha comido la comida de toda
la semana.
La hermana de Jaime expresa llorosa su desperación.
Él, sentado al lado, inmóvil, solo atina a mirar el piso del consultorio.
A sus 17 años, mide 1,73 y pesa 53 kg. A los 13 su padre había emigrado
a Brasil dejándolo solo junto a su madre y hermanas mayores.
Ya desde los 15 había prestado mucha atención a su cuerpo, para
congraciarse con sus compañeros de curso quienes siempre
recriminaron su torpeza y mediocridad en el futbol.
Las felicitaciones y el aliento de sus compañeros al bajar de peso le
animaron a entrar a una escuela de natación junto con una dieta cada
vez más exigente. Nadie en casa se dio mucha cuenta de su problema
hasta que empezaron los atracones y los vómitos.
Los últimos seis meses ha restringido su alimentación a solo medio vaso
de leche con avena en la mañana. Luego de la escuela no almuerza y
directamente se va a su clase de natación. Tras la clase realiza cientos
de polichinelas y abdominales. Ya por la noche tiene atracones muy
intensos, pudiendo comerse hasta 10 marraquetas, tres o cuatro cajas
de galletas y entre 5 a 10 mandarinas de una sola vez para luego
vomitar.
—Se toma tres o cuatro litros de agua para poder vomitarlo todo. Antes
lo hacía a escondidas, tarde en la noche, o en la madrugada, pero ahora
sus atracones los tiene antes, a eso de las 6 o 7 y se encierra en el baño
y vomita y vomita…Por la mañana le decimos que desayune, mi mamá
ya le ha reñido, le ha llorado y nada. Hemos hasta puesto un candado
en la puerta de la cocina pero ha sido igual. Ha llegado a robarnos
dinero para irse a la tienda a comprarse galletas.
Le amenazamos con sacarlo de la piscina si vomitaba otra vez y estuvo
bien una semana, por lo menos comiendo un poco de sopa a media
tarde, hasta ayer…
Cuadro clínico
Este trastorno se caracteriza por una distorsión de la imagen
personal casi delirante o alucinatoria, ya que, aunque delga-
dos, se ven y se sienten gordos y desean mantener un peso
mínimo, por debajo de lo normal, existe un temor exagerado
a la obesidad y a la flacidez. La responsabilidad, autocontrol
y fuerza de voluntad que suelen tener estos pacientes explica
por qué las personas con anorexia suelen bajar y mantenerse
con un peso muy por debajo de lo normal.
a Aunque el DSM-5 lo ha eliminado de sus criterios diagnósticos.
b Una pauta adecuada para el tratamiento podría ser la administración de suplementos de calcio (1.500 mg./día) y Vitamina D (800 UI/día) por
6 a 12 semanas.
139
Dentro de las consecuencias de esta desnutrición crónica po-
demos encontrar: caída del cabello, presión arterial baja, bra-
dicardia, amenorrea de mínimo 2 ciclos menstruales consecu-
tivos debido al peso bajo (de hecho, es un criterio diagnóstico
de la anorexiaa), esto se explica por el desorden hormonal que
hace que el endometrio no sea influido por las hormonas, lo
que en el futuro puede volverse un problema permanente de
fertilidad. El cuerpo, a modo de mecanismo de defensa contra
el frío, empieza genera un vello muy fino especialmente en la
cara. La intolerancia al frío se evidencia por el uso de ropa
abrigada y además holgada.
Otro punto importante es que hay pérdida de masa ósea. A
diferencia de los varones, las mujeres tienen un pico de asimi-
lación de calcio, a partir de ahí el calcio disminuye lenta pero
progresivamente, por lo tanto, para disminuir la posibilidad
de osteoporosis a temprana edad se debe consumir más cal-
cio, pero si la persona no recibe tratamiento sus reservas de
calcio serán bajas y aunque se recupere de la enfermedad es
probable que desarrolle osteoporosis especialmente en la co-
lumna dorsal y proximal de los fémuresb.
El cese de ingesta de líquidos o el abuso de laxantes o diuréti-
cos pueden producir injuria renal pre renal, hipokalemia con
la consiguiente posible alteración de conducción cardiaca.
A nivel gastrointestinal existe tendencia al estreñimiento y do-
lor abdominal.
La CIE-11 la clasifica en:
Anorexia nerviosa en recuperación con peso corporal normal
Adultos: IMC > 18,5 kg/m2 o
Niños o adolescentes: > al 5to.
Anorexia nerviosa con peso corporal significativamente bajo
Adultos: IMC 18,5 – 14 kg/m2
Niños o adolescentes: Entre el 5to percentil y el percentil 0,3 del
IMC.
Anorexia nerviosa con peso corporal peligrosamente bajo
Adultos: IMC < a 14 kg/m2
Niños o adolescentes: Por debajo del percentil 0,3 del IMC.
Se conocen dos tipos de anorexia: restrictiva y purgativa.
Restrictiva: La persona hace dietas extremas, disminuye la in-
gesta, suelen hacer ejercicio físico intenso.
Purgativa: La persona hace uso de laxantes, diuréticos o vó-
mito auto inducido. Ésta es más peligrosa dado a que con el
uso de estos métodos puede haber graves trastornos de pota-
sio y cloro que sí pueden provocar muerte súbita por arrit-
mias. (Ver Viñeta 10.1)
Signos de alarma
• Suelen ser personas bastante cuidadosas sobre el peso,
cuentan calorías, leen la información nutricional de los
 productos. Empiezan también a saltarse comidas, evitar
eventos donde se coma para evitar comer.
• Peso bajo IMC menor a 17,5
• Obsesivos con el peso, pesándose de manera compulsiva
o no pesándose por miedo.
• Se saltan comidas con excusas creíbles. “Me quedo en la fa-
cultad a estudiar, comeré allí” “Ya comí en casa de mi amigo”
• Objetivos de pérdida de peso extremos. “Tengo que bajar 15
kilos para fin de mes”
• No comen, pero alimentan a todos en la casa, se vuelven
“chefs” pero no comen lo que preparan.
• Manera de comer particular, manipulan la comida de un
lado al otro del plato, separando minuciosamente la co-
mida, cortando en pedazos muy pequeños (porque al usar
el vómito su faringe y esófago están irritados).
• Usan estrategias para controlar el hambre fumando más,
tomando bebidas light, caramelos sin azúcar, productos
para controlar el hambre sean lícitos o no. Al principio del
cuadro tienen hambre y luchan contra ella pero llega un
punto en el que no tienen hambre.
• Mucho ejercicio físico (hacer diagnóstico diferencial con
hipomanía).
• Tienen desmayos “inexplicables”.
• Se aíslan, rechazando invitaciones a cenar, bailar o reunio-
nes en general.
BULIMIA
La bulimia es un trastorno en donde existe una preocupación
por el aspecto físico, pero a diferencia de las personas con
anorexia, ellos no suelen controlar el impulso de comer. A di-
ferencia de la persona con anorexia que dice que debe bajar
10kg y lo hace, al bulímico le ganan las ganas de comer y tie-
nen atracones. Esta es la característica de la bulimia: los atra-
cones. Por esto, una persona con bulimia puede comer en
poco tiempo tres paquetes de galletas, medio litro de yogurt,
dos porciones de torta, cinco manzanas, llegan al extremo de
comer cosas que no se comen como harina o granos crudos,
pero después del atracón aparece un gran sentimiento de
culpa y posteriormente vomitan. Es justamente el hecho de
vomitar que hace que la vida de estas personas corra riesgo
porque la complicación de vomitar gran contenido de ali-
mento puede dar el Síndrome de Mallory-Weissc que puede
provocar hemorragia masiva. El hecho de vomitar causa des-
balance hidroelectrolítico produciendo alteraciones de la con-
ducción cardiaca.
Factores de riesgo
• Personas dedicadas al medio artístico y la farándula:
Modelos, actores/actrices, presentadores de noticias,
cantantes.
c Desgarro o ruptura esofágica.
d Es muy común que pongan el vómito en bolsas en lugares estratégicos (en el armario, bajo la cama). Muchas veces el olor a vómito en la
habitación es la señal que alerta a la familia.
140
• Personas que ven la apariencia física como algo desea-
ble.
• Personas con antecedente de sobrepeso en niñez o ado-
lescencia.
• Uno de los factores influyentes es la sociedad con sus cá-
nones de belleza.
• Las personas con bulimia y anorexia tienen conductas
parecidas a las de alguien con una dependencia, adictos
a perder peso. Lo mejor es evitar que desarrolle la enfer-
medad.
Cuadro clínico
Las personas con bulimia se caracterizan por que la presencia
repetitiva de un deseo intenso e irrefrenable de comer grandes
cantidades de alimentos —es decir tienen atracones— y la
posterior provocación de vómitos. La gran frecuencia de vó-
mitos—que según la CIE-11 debe ser de al menos una vez a la
semana durante 1 mes o más—obliga a la persona a hacerlo a
escondidas y muchas veces a ocultar su vómitod.
Estas personas sí se dan cuenta que su modo de comer es
anormal, es decir, a diferencia de la anorexia, en la bulimia sí
existe juicio de enfermedad.
Las personas con bulimia no suelen ser delgados siempre, hay
épocas donde aumentan y épocas donde bajan de peso. Tam-
bién pueden tener problemas de menstruación.
Más complicaciones serían el deterioro dental por el ácido
clorhídrico, Signo de Russel (hiperqueratosis de los dos dedos
medio e índice y el choque de los nudillos con los dedos hace
que se formen callos), su rostro se torna como “carita de ardi-
lla” porque por vomitar tanto y secretar tanta saliva las glán-
dulas parótidas se hipertrofian, puede haber rupturas de esó-
fago, problemas renales (por diuréticos y laxantes).
Según el DSM-5 la severidad de la Bulimia Nerviosa toma en
consideración el número de episodios de conductas compen-
satorias a la semana:
Leve 1–3 veces a la semana
Moderada 4–7 veces a la semana
Severa 8–13 veces a la semana
Extrema ≥14 veces a la semana
Signos de alarma
• Presencia de atracones y vómitos.
• Esconder el acto de vomitar y el vómito en sí mismo.
• Habitación tiene olor a vómito.
• Restos de comida o envoltorios en la habitación.
• Conductas impulsivas, abuso de sustancias, sexualidad
riesgosa, cleptomanía.
• Fluctuación rápida en el peso.
• Conocen bien los efectos de laxantes, diuréticos, pastillas
para adelgazar.
 • Diarreas a repetición, ganas de orinar frecuentes (poliuria
farmacológica).
• Fatiga, mareos, calambres, desmayos.
• Signo de Russel.
• Dificultades de concentración, disminución del rendi-
miento académico y laboral.
• Se aíslan.
Criterios de hospitalización en anorexia nerviosa
• Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o IMC < 17,5
kg/m2
• sin criterios de hospitalización en casa) en menos de tres meses
o porcentaje mayor en forma progresiva. Pérdida de 1 kg/se-
mana.
• Indice de Masa Corporal < 14 kg/m2
• Alteraciones biológicas:
• Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l)
• Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45)
• Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión
• Cambios ortostáticos en pulso (> 20 L/min) o TA(> 10 mmHg)
• Rechazo manifiesto a alimentarse.
• Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalización en casa.
• Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolu-
ción.
• Intervenciones en crisis y descompensaciones.
• Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (depresión mayor
con riesgo de suicidio y psicosis agudas).
Criterios de hospitalización en bulimia nerviosa
• Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulato-
rio.
• Complicaciones médicas de malnutrición: hipopotasemia, hi-
ponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardía-
cas.
• Conflictividad familiar manifiesta.
• Trastornos psiquiátricos que requieren ingreso (depresión ma-
yor con riesgo suicida, impulsividad y psicosis aguda)
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DE LA ALIMENTACIÓN
El tratamiento debe ser multidisciplinario, en él intervienen
psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, médicos internistas,
endocrinólogos, terapeutas ocupacionales y psicoterapeutas
individuales, familiares y grupales.
El tratamiento psicoterapéutico es el más importante y se han
visto una recuperación de hasta 3 de 4 pacientes adolescentes
que recibieron psicoterapia basada en la familia a 5 años de
seguimiento. Aunque promisorio, el tratamiento en adultos
parece ser menos efectivo y de hecho se ha ideados otras tera-
pias alternativas, por ejemplo, la psicoterapia enfocada en la
calidad de vida y no en la restauración del peso.
El tratamiento con fármacos en la anorexia no ha demostrado
una utilidad clara, se ha intentado el uso de antipsicóticos atí-
picos
141
y antidepresivos, pero con resultados poco concluyentes. En
la bulimia nerviosa hasta el momento la Fluoxetina es la única
aprobada por la FDA.
El Bupropión debe prescribirse con mucha precaución en el tra-
tamiento de Trastornos de la Conducta Alimentaria pues tiende
a producir convulsiones en esta población especialmente.
La estructura que se requiere para internar a la persona es es-
pecial, no es como en los hospitales psiquiátricos, dado que
no están psicóticos o tienen graves problemas de conducta
más allá del relacionado a la conducta alimentaria. Los centros
para estas personas tienen cámaras en los baños para que no
vomiten, se les pesa antes de comer y después de comer, a lo
largo del día.
Dentro de las acciones que todo médico general puede hacer
para coadyuvar en el tratamiento de estas personas en hospi-
tal general están:
1. Orientación al personal de salud del establecimiento
de salud sobre cómo atender a la persona. Por ejemplo,
hacer énfasis en que eviten mencionar que están allí
para “ganar peso” o “para engordar”. Por otro lado,
alertar sobre el cuidado que se debería tener para evi-
tar que las personas con este trastorno incurran en con-
ductas purgativas o restrictivas.
2. Incentivar a la persona hacia el tratamiento y psi-
coeducar.
3. Facilitar direcciones o contactos de profesionales de sa-
lud especializados en este tipo de trastornos.
4. Coadyuvar y apoyar en la implementación de estrate-
gias cognitivo-conductuales y nutricionales cuando
sea apropiado.
5. Coordinar y supervisar la terapia farmacológica
cuando sea apropiado
6. Colaborar en la implementación de planes de nutrición
y rehabilitación cuando sea apropiado.
La comorbilidad con otros trastornos mentales es frecuente,
puede haber depresión, trastornos de ansiedad, trastorno del
control de impulsos, abuso de sustancias psicoactivas espe-
cialmente de las estimulantes ya que controlan el apetito y
también trastorno de personalidad como la personalidad lí-
mite, obsesiva, dependiente y evitativa. El tratamiento de és-
tas debe hacerse ya que de otro modo el tratamiento en gene-
ral se verá entorpecido.
11.TRASTORNO DEL NEURODESA-
RROLLO

TRASTORNOS DEL
NEURODESARROLLO
142
 —La Inteligencia no lo es todo
—Bueno…no
—Es mejor tener buen corazón que ser inteligente.
—Sí, en eso tienes razón.
—Y no tienes que ser inteligente para ser sabio.
—Sí, eso es cierto
Oliver Sacks, “Musicofilia”

Como se expuso en el primer capítulo, la Salud Mental es un
factor muy importante que influye en la resistencia o protec-
ción frente a los trastornos mentales Ver capítulo 1). Todas las
características que son propias de la Salud Mental (resiliencia,
emociones positivas, inteligencia socioemocional) se van
desarrollando a lo largo de la vida de la persona, pero la in-
fancia es un periodo crítico que puede determinar la calidad
de Salud Mental que pueda desarrollar la persona. Esto signi-
fica que como médicos generales se debe siempre tratar de
evaluar la salud mental del niño y del adolescente a fin de ha-
cer diagnóstico precoz de cualquier problema o trastorno que
pueda perjudicar su normal desarrollo.
En este sentido, se debe tener claro que los niños, tienen, de-
bido a su inmadurez cerebral, una fragilidad especial a los
eventos adversos, que puede desencadenar trastornos ansio-
sos y depresivos. No obstante, esa misma inmadurez puede
ser también un factor que promueva la curación y la recupe-
ración, al ser el cerebro infantil mucho más plástico. Una de-
tección temprana de problemas o trastornos mentales en la in-
fancia augura siempre un mejor pronóstico.
La CIE-11 define a los trastornos del neurodesarrollo como 141:
(…) trastornos cognitivos y del comportamiento que
surgen durante el período del desarrollo y que impli-
can dificultades significativas en la adquisición y
ejecución de funciones intelectuales, motoras y so-
ciales específicas.
Se incluyen dentro de este grupo al Trastorno del espectro au-
tista y al Trastorno del desarrollo intelectual. Por supuesto es-
tos no son los únicos trastornos diagnosticables desde la in-
fancia, y la descripción de todos escapa a los objetivos de este
documento, sin embargo, a continuación, se describirán los
síntomas y signos comunes a muchos trastornos y que, de
estar presentes, obligarían a una evaluación especializada por
algún profesional en Salud Mental.
SIGNOS DE ALARMA DE POSIBLE PSI-
COPATOLOGÍA EN LA INFANCIA
Son señales que requieren una evaluación mental inmediata
las siguientes si142:
• A los 3 meses el lactante no sonríe, no fija la mirada o no sos-
tiene la cabeza.
• A los 6 meses el lactante no sostiene cosas con las manos, o no
tiene interés en sujetarlas o no usa alguna de las manos.
• A los 9 meses no se sostiene sentado, no balbucea o no parece
interesado en su entorno (ni las mira, ni las toca).
• A los 12 meses no puede mantenerse de pie agarrándose de
algún mueble o persona, no le atraen los estímulos novedosos
ni los explora. (mascotas, juguetes)
• A los 18 meses no camina o desconoce el nombre de objetos o
personas familiares.
Señales de alarma en el recién nacido, lactante y preescolar
Poco apetito o pasar tiempo excesivo al mo-
mento de comer.
NO consumir alimentos sólidos pasados los
6 a 8 meses.
Vómitos acompañados de reacciones emo-
Trastornos de la
cionales intensas o que aún sin apetito, vo-
alimentación o de
miten luego de darles de comer sin oponer
la resistencia.
deglución
Mericismoa, aparece entre los 6 a 9 meses y
puede traducir una percepción de carencia
afectiva.
Picab, descartada la hiposideremia, se debe
sospechar retardo de desarrollo intelectual o

a Mericismo: Regurgitación y posterior rumiación de los alimentos.

b Pica: Ingestión de sustancias no alimenticias: papel, pegamento, yeso.

143
 carencia afectiva. Aparece entre el primer y
segundo año.
Estreñimiento o diarreas inexplicables.
Necesidad constante de “obligar” a comer.
Intenso miedo a dormir o pesadillas durante
más de 4 semanas.
Insomnio de más de 4 semanas acompañado
de:
• Llanto
Trastornos del
• Actividad motora involuntaria o este-
sueño
reotipada
• Rechazo o ausencia de deseo de compa-
ñía o sin relacionamiento con el acom-
pañante.
• Pasividad extrema.
Solo si es constante y desborda la contención
de maestros y padres: Irritabilidad, oposi-
Trastornos del
cionismo, agresividad, muy poca tolerancia
comportamiento
a las frustraciones, inquietud excesiva (si
dura más de un año)
Trastornos graves
Miedos generalizados, timidez excesiva o
de
rechazo de contacto físico. Agresividad con
Relación y
su pares o aislamiento.
miedos
Miedos y trastorno de relación y que apare-
cen a los 2 a 3 años y solo si es constante o
de intensidad moderada o severa. Ausencia
de contacto visual, mirada perdida, ausencia
de sonrisa social, con raptus de cólera o
llanto inconsolable por la cercanía de los pa-
dres. Auto y hetero agresividad inmotivada.
Lenguaje extraño, ecolálico, inversión de
pronombres, logorrea. Apego excesivo o re-
chazo a todo contacto social.
No juega, si hasta los 3 años no realiza el
Anomalías en el
juego simbólico, usan un juego puramente
juego
instrumental.
Torpeza motora, estereotipias, falta de coor-
dinación.
Retraso en el
Aparición de dificultades en la comunica-
desarrollo cogni-
ción a partir de los tres años y medio. (eco-
tivo, psicomotor y
lalia, dislalia, concretización del pensa-
de la adquisición
miento, uso de pronombres personales
del lenguaje
inadecuados, omisión o mal uso de artícu-
los)
Señales de alarma en la edad escolar (6-12 años)
Necesidad constante de cambios de colegio,
varios cursos repetidos, bajas calificaciones,
grandes dificultades para aprender a la par
Dificultades en el
que el resto, materias que siempre represen-
ámbito escolar
tan un problema (lenguaje, matemáticas) Di-
ficultad para mantener la atención, olvidos
excesivos de lo aprendido.
Trastornos en la Aislamiento o inhibición social grave, agre-
comunicación y sividad, tendencia a la dependencia exce-
en la siva, baja tolerancia a las frustraciones, inca-
relación. pacidad para hacer amigos.
c Trastornos alérgicos mediados por los anticuerpos IgE. Suele presentarse en la tríada: dermatitis atópica, asma y rinitis atópica.
144
Alteraciones en el discurso, irrelevancia, in-
coherencia, circunstancialidad, logorrea,
mutismo, tartamudeo.
Cambios en el apetito y el sueño. Enuresis
(nunca se hace este diagnóstico antes de los
5 años) y encopresis (usualmente después
de los 3 años)
Manifestaciones
Presencia de tics motores o fónicos (gruñir,
somáticas
carraspear)
Quejas somáticas frecuentes, aparición de
placas de alopecia, náuseas y vómitos fre-
cuentes, y atopiac.
Rebeldía, oposicionismo, tendencia a men-
tir, problemas constantes con el cumpli-
miento de normas y respeto de límites. Co-
Trastornos de la misión de actos reñidos con la ley o destruc-
conducta tividad incluyendo daño a personas o ani-
males.
Hiperactividad.
Conducta parasuicida.
Trastornos por Rituales relacionados a obsesiones, ansie-
ansiedad dad de separación, instauración de fobias.
Melancolía, irritabilidad, apatía, abulia.
Trastornos del es- Tendencia a culparse excesivamente. Ideas
tado de ánimo de muerte o de suicidio.
Euforia o agitación psicomotriz
Señales de alarma en la pubertad y adolescencia
Cambios cronológicamente relacionados al
uso de sustancias de abuso, tales como: pér-
dida de peso, fatigabilidad, tos crónica, con-
Abuso de sustan-
gestión conjuntival, deterioro de higiene
cias
personal, apatía, irritabilidad, bajo rendi-
tóxicas
miento académico, por menor capacidad de
prestar atención o memoria. Labilidad afec-
tiva. Baja autoestima.
Pérdida de peso o subidas y bajadas muy
evidentes y en corto periodo de tiempo.
Atracones, vómitos posprandiales repetiti-
vos. Molestias gástricas, estreñimiento, uso
Trastornos del de laxantes, irritabilidad constante asociada
comportamiento a la alimentación, la imagen corporal o el
alimentario peso. Alteraciones menstruales, amenorrea.
Aumento de la actividad física no placentera
y compulsiva.
Alteraciones hidroelectrolíticas “inexplica-
bles”.
Mal humor, irritabilidad, tristeza patoló-
gica, ideas exageradas de ruina, catástrofe o
minusvalía, ataques de pánico (con o sin
causa), abulia, anhedonia, ideas de muerte,
Trastornos afecti-
suicidio, somatizaciones (ver siguiente
vos
punto en esta misma tabla) problemas de
sueño, insomnio o hipersomnolencia, eufo-
ria, logorrea, impulsividad, hipersexuali-
dad.
Temores excesivos e injustificados específi-
Trastorno por an-
cos, ataques de pánico, aislamiento, rechazo
siedad
a vincularse con la familia, evitar situaciones
 sociales, múltiples somatizaciones (debili-
dad, cefaleas, mareos, molestias gástri-
cas143d, dolor lumbar, vómitos no inducidos,
dolores ubicuos, visión borrosa, dismeno-
rrea, etc.) Perfeccionismo, excesiva atención
al orden, la simetría o temor a las enferme-
dades. Rituales asociados o no a obsesiones
y que resulten absurdos o exagerados. Tras-
tornos disociativos con síntomas neurológi-
cos.
Tendencia a romper las normas, abandono
del hogar o la escuela, tendencia a la mentira
Trastornos de la y la manipulación, agresiones a personas y
conducta animales que pudieran calificarse incluso de
crueles, abuso de sustancias psicoactivas,
conductas sexuales de riesgo, robos.
Retraimiento o introversión excesiva, dete-
rioro del funcionamiento familiar, acadé-
mico, social. Progresivo y absorbente interés
en temas abstractos como filosofía, política,
religión, esoterismo o lo paranormal. Con-
Trastornos psicó-
ducta y apariencia extravagante no orien-
ticos
tada a la exhibición o llamar la atención. Ex-
presión emocional inapropiada (ríe cuando
no es correcto o parece abatido en situacio-
nes gratas) Presencia de alucinaciones o
ideas delirantes
Adaptado de: “Signos de alerta en psicopatología infantil” en Psicopatología
en la práctica pediátrica. Guzmán Álvarez, G. 2010
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
(TEA)
En la CIE-10 existía el capítulo Trastornos Generalizados del
Desarrollo (TGD) donde se agrupaban al Autismo, el Sín-
drome de Asperger, el Trastorno desintegrativo infantil y el
Síndrome de Rett. Actualmente, en la CIE-11 se han fusionado
todos ellose bajo el nombre de Trastorno del Espectro Autista.
Son muchas las voces de quienes tienen Trastorno del Espec-
tro Autista, que exhortan a dejar de considerarlas como per-
sonas con un trastorno que “debe” ser curado per sé, si bien
admiten que existe una discapacidad resultante de esta con-
dición, ellos hacen notar también que el Trastorno del espec-
tro Autista es una manera distinta de ser. Un grupo de ellos
acuñó el término neurodivergente, complementario al de neuro-
típico (la mayoría “normal”) A esta nomenclatura, quizás an-
tojadiza, subyace un orgullo y una cohesión grupal
sorprendente. En palabras de Amy Sequenzia, una activista
autista no verbal144:
Viñeta 11.1
Fabián de 4 años, hijo único.
A los 2 años y 4 meses la madre había consultado porque aunque
escuchaba, no hacía caso a su nombre, ni había pronunciado ni una sola
palabra.
Al principio fue difícil notar dificultades en la socialización pues en su
casa no habían otros niños y pasaba el tiempo jugando en una cama
elástica durante horas y aunque se le proveían oportunidades de jugar
con otros niños, él simplemente los ignoraba. Fue llevado con su
pediatra luego de que a su madre le dijeron que él podría tener
autismo.Tras hacerle varios análisis (TAC, EEG bajo sueño, exámenes de
sangre) y ser evaluado por psicología y fonoaudiología, se le dio el
diagnóstico de Autismo.
A sus 5 años aún no ha desarrollado el lenguaje, solo se comunica
mediante gruñidos y señas.
Asiste al kinder y aunque su conducta es aún hiperactiva, es capaz de
interactuar de manera adecuada.
—Cuando viene a mi consultorio es muy inquieto, urga todos mis
cajones, y nunca me mira. —Señala su pediatra.
“Somos gente neurodivergente, neurominoría.
Contamos nuestras historias porque solo nosotros pode-
mos ser veraces
Contamos nuestras historias porque demasiados no autis-
tas están hablando sobre nosotros, sin nosotros.
Contamos nuestras historias porque las historias que se
cuentan de nosotros son realmente acerca de cómo la ma-
yoría neurotípica nos ve, filtrados por el grueso lente del
capacitismof.
O no contamos nuestras historias porque somos personas
y se deben respetar nuestras decisiones.”
El Trastorno del espectro autista se caracteriza por alteracio-
nes significativas en el relacionamiento social, tanto en la co-
municación verbal como en la no verbal y que suelen iniciarse
antes de los 3 años de edad. El espectro autista comprende ni-
veles de funcionamiento con rasgos leves, moderados y gra-
ves que pueden o no permitir que la persona viva de manera
independiente.
Estas personas pueden tener comportamientos distintos al
resto, son comunes, por ejemplo, la presencia de estereotipias,
manierismos y la presencia de intereses muy restringidos,
dándoles muchas veces, características muy similares a las
personas con rasgos de personalidad obsesiva o esquizoide.

d Callaghan, Fields, Gee et Al. encontraron una asociación importante entre la presencia de síntomas gastrointestinales en la infancia, con
trastornos de ansiedad, concomitantes o futuros.
e Con la excepción del Síndrome de Rett, que fue llevado al capítulo de trastornos neurológicos. Éste afecta prácticamente sólo a mujeres en
un 99,9%. Puede tener un origen genético en relación al cromosoma X. Su incidencia es 1 de cada 12000-15000 personas, es una enfermedad
muy rara. Los síntomas son muy parecidos al autismo, se desarrolla una discapacidad intelectual grave con las consiguientes alteraciones de
las habilidades de comunicación tanto expresiva como receptiva. También se afecta gravemente su capacidad motora con pérdida del control
voluntario de las manos y músculos de la marcha. Puede existir microcefalia, el perímetro cefálico no crece más allá de los 18 meses. Común-
mente se asocia a convulsiones rebeldes a los tratamientos convencionales.
f Capacitismo. Discriminación o prejuicio social contra las personas con discapacidades.

145
A diferencia del mito popular de que todos tienen habilidades
intelectuales superiores—savantsg—, lo cierto es que en gene-
ral más bien 3 de cada 4145 pueden tener discapacidad intelec-
tual comórbida.
Epidemiología
El espectro del Trastorno del espectro autista es tan amplio que
existen personas que no pueden ser identificables a simple vista
y cuyo funcionamiento es normal. En el otro extremo, existen
también personas cuya conducta disruptiva e incapacidad para
comunicarse hacen que su cuidado sea muy difícil y requiera la
participación de varias personas y apoyo farmacológico.
Existe un debate acerca de la causa por la que la prevalencia
de estos trastornos ha ido aumentando en las últimas décadas,
ya que en los años 60 se calculaba una prevalencia de 4-
5/10.000 y hay datos más recientes que dan cifras mayores, de
hasta de 264/10.000. Se señalan como posibles causas el incre-
mento real de la prevalencia, mejor captación de pacientes y
cambio en los criterios diagnósticos. 146, 147
Según la OMS la prevalencia actual de TEA es de 62 por cada
10.000 niños148,149. Afecta entre e a 5 veces más a niños que a
niñas150.
Etiología
La causa no se conoce bien y el riesgo de tener este trastorno
es del 1% en general y aumenta si es que en la familia existen
otras personas con este tipo de trastornos. El peso genético en
este trastorno ya se conoce desde los primeros estudios en ge-
melos allá en 1977151 y se sabe que en los gemelos homocigó-
ticos la concordancia llega a ser del 60 al 90%150.
Se han hecho estudios neurobiológicos y de neuroimagen y
aparentemente estas personas tienen una disminución de
gasto metabólico en regiones frontales y temporales lo que da-
ría a entender que son áreas hipofuncionantes, también se ha
postulado que pueda haber una alteración en el metabolismo
de la dopamina y serotonina. Se sospecha que existiría una
pérdida de las llamadas neuronas espejo (neuronas que se ac-
tivan cuando la persona ve que las acciones que otros hacen y
gracias a lo cual el individuo imita la conducta observada).
También se sospechan causas inmunitarias, podría ser que los
anticuerpos maternos ataquen el cerebro del feto en forma-
ción en el vientre materno. La comorbilidad con trastornos fí-
sicos o genéticos está bien documentada, puede estar presente
en el 10% de personas con Síndrome de Down, 25-45% de per-
sonas con Síndrome de cromosoma X frágil y 20% en personas
con Distrofia muscular de Duchenne.
Cuadro clínico

Sin trastorno del Con trastorno del

desarrollo intelectual desarrollo intelectual

Con discapacidad Con discapacidad

del lenguaje leve o del lenguaje leve o
ausente ausente

Con discapacidad Con discapacidad

del lenguaje del lenguaje

Con ausencia del Con ausencia del Fig. 50 Una de las obras de Stephen Wiltshire. CC https://flic.kr/p/o8hY78
lenguaje funcional lenguaje funcional
La CIE-11 clasifica estos trastornos en 6 grupos de acuerdo a
la presencia o no de trastorno intelectual y a la funcionalidad
Fig. 51 Clasificación de los Trastornos del espectro autista. CIE- 11 del lenguaje152. (Ver fig. 54)
Mientras más precoz sea el diagnostico, más pronto pueden
recibir apoyo fonoaudiológico, psicológico, psiquiátrico y

g El síndrome de Savant, se denomina a una condición en la que la persona exhibe alguna capacidad cognitiva extraordinaria que puede ser
en las áreas de la memoria, música o matemática. A diferencia de las personas superdotadas, los savant presentan discapacidad intelectual, no
siempre son personas que tengan Trastorno del espectro autista. (Aunque parece ser que 1 de cada 10 podría tener esta condición)
146
 neurológico. De esta manera se
puede estimular el desarrollo del
lenguaje y la comunicación no
verbal.
Los síntomas se inician antes de
los 3 años generalmente.
En el primer año puede ser que el
lactante sea demasiado tranquilo
o por el contrario puede tener un
comportamiento muy difícil y que
Stephen WIltshire sea casi imposible tranquilizarlo.
(1974 – ) Podrían no mostrar ningún interés
en los juegos de imitación y mos-
Artista inglés, famoso
trarse indiferentes hacia el con-
por ser capaz de dibujar
de memoria complejos tacto con la madre o cualquier otra
paisajes urbanos con figura cercana. También puede ser
solo verlos una sola vez posible que los síntomas sean le-
(como se ve en la
ves, indetectables o no existan en
Fig.50).
absoluto.
Recién aprendió a ha- En el segundo año, normalmente
blar a los 9 años. Aun- los niños deberían decir más pala-
que ya desde los 5 años
bras claramente comprensibles,
mostró gran habilidad
para el dibujo. Fue justa- pero los niños con trastorno del es-
mente esta habilidad pectro autista tienen dificultades
que le llevó a cursar la en el desarrollo del lenguaje o
carrera de Bellas Artes
puede ser que entre los 12 y 14 me-
en el City & Guilds Art
College. De Londres. ses adquieran ciertas palabras,
pero luego esta adquisición se
En el año 2006 fue ele- frene o incluso pierda la capaci-
gido miembro de la Or-
dad de decir lo que ya decía.
den del Imperio Britá-
nico por sus servicios Estos niños no son sociables, evi-
prestados al mundo del tan el contacto físico y la mirad.
arte. Conductualmente pueden mos-
trar estereotipias, por ejemplo,
flapping (aleteo) o balanceo.
Una de las primeras señales es que
no responden a su nombre a tem-
prana edad, tampoco desarrollan
el juego simbólico, es decir, el
juego en el que una muñeca es
considerada una persona pe-
queña, o un auto de juguete, un
automóvil real.
En los años siguientes, incluso
hasta la vida adulta pueden existir
comportamientos rituales, repeti-
tivos, reacciones emocionales muy
intensas. También es posible en-
contrar personas con hiperestesia
a sonidos, luces, texturas o sabo-
res, y que respondan de manera
inapropiada o inusual a ellas. Pue-
den, por ejemplo, desarrollar agi-
tación psicomotriz ante el sonido
147
del teléfono, el zumbido de una abeja, el sonido del agua, un
color o textura; o quedar fascinados por un objeto de alguna
textura específica y agitarse si no están cerca o en contacto de
él. En algunos casos también puede existir hipoestesia, al do-
lor, a la temperatura o a la luz.
Puede haber comorbilidad con la epilepsia, tonos musculares
anómalos como hipertonía o hipotonía. Esta comorbilidad
tiene un pronóstico malo porque las convulsiones suelen ser
muy difíciles de controlar y a la larga se podría desarrollar
discapacidad intelectual.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Síndromes mentales secundarios ansiosos.
• Demencia
• Epilepsia del lóbulo temporal.
• Esquizofrenia de inicio temprano.
• Hipoacusia
• Mutismo selectivo.
• Trastornos del habla.
• Discapacidad intelectual (debe haber una causa orgánica
explicable para la discapacidad, como ser antecedente de
meningitis, TEC, tumor, etc.)
• Fobia social (no les gusta estar en público en situaciones
de ridículo)
• TOC
• Trastorno obsesivo de la personalidad
• Trastorno esquizoide de la personalidad
TRATAMIENTO
Debe adecuarse a la persona, ya que el nivel de funciona-
miento es muy variable. Es claro que los principales objetivos
es mejorar dificultades en el relacionamiento, manejo de la
irritabilidad, manejo de la inatención e hiperactividad y ma-
nejo de conductas repetitivas153.
El tratamiento debería incluir psicoterapia cognitivo conduc-
tual y entrenamiento en habilidades sociales.
Los ISRS se usan para los comportamientos ritualizados, por
ejemplo, para las autolesiones o comportamientos destructi-
vos y por supuesto se pueden utilizar para el tratamiento de
los trastornos de ansiedad o depresivos.
La comorbilidad con Trastorno de déficit de atención con o sin
hiperactividad puede requerir el uso del Metilfenidato u otra
anfetamina que mejore su nivel de atención y disminuya su
hiperactividad. Es importante reconocer esta necesidad ya
que puede interferir en el desempeño académico y en sus ha-
bilidades sociales.
Los antipsicóticos atípicos como la Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina o Aripiprazol se pueden usar para tratar los com-
portamientos agresivos o la irritabilidad (éstos es más proba-
ble que estén presentes en personas con un nivel de funciona-
miento bajo o con discapacidad intelectual comórbida). Los
antipsicóticos en general bajan los niveles de agresividad.
Los anticonvulsivos, especialmente el Ácido valproico, son
útiles si la persona tiene epilepsia, pero también este tipo de
medicamento, junto a los antipsicóticos, ayudan a disminuir
el comportamiento agresivo. A veces las dosis deben ser muy
altas.
Las intervenciones deben ser intensas para estimular el desa-
rrollo del lenguaje verbal como el no verbal (imitación, res-
puesta social apropiada) y siempre debe involucrarse a toda
la familia.
TRASTORNO DEL DESARROLLO
INTELECTUAL
• Inteligencia espacial: La capacidad de interpretar pla-
nos, hacer proyecciones de objetos.
• Inteligencia naturalista: Comprensión de la naturaleza,
relacionarse bien con los animales, las plantas y sus en-
tornos.
• Inteligencia musical: Habilidades para la composición,
melodías, seguir y crear ritmos, desarrollar combinacio-
nes de sonidos en la mente o poseer habilidades para to-
car instrumentos.
• Inteligencia lógica matemática: Habilidad para los nú-
meros, problemas de algebra, calculo, etc.

Hasta hace unos 30 años atrás se decía que alguien inteligente

era alguien bueno en matemáticas, que leía mucho, sacaba
buenas notas en la escuela. Se tomaba en cuenta solo las habi-
lidades lógicas, matemáticas y verbales y se consideraba a la
inteligencia como una cualidad única y dependiente de un
solo factor y los tests creados para evaluarla siguieron/siguen
ese constructo teórico, algo así como como se puede observar
en la Figura 50.
Posteriormente surgieron otras teorías sobre qué cualidades o
capacidades se deberían tomar en cuenta, en este sentido, H.
Gardner creó la teoría de inteligencias múltiples52:
Premisas establecidas para la correcta evaluación de personas con
discapacidad intelectual.

Premisa 1
•Las limitaciones en el funcionamiento deben considerarse
en el contexto de ambientes comunitarios ordinarios,
típicos de las personas que son iguales en edad y cultura.
Premisa 2
•La evaluación ha de tener en cuenta la diversidad cultural y
lingüística, así como las diferencias en comunicación y en
aspectos sensoriales, motores y conductuales, debe
contemplar la diversidad y la singularidad de la persona que
ha de responder
Premisa 3
•En una persona, las limitaciones coexisten habitualmente
con capacidades. Esto significa que la persona con
discapacidad intelectual es un ser humano complejo que
posee determinados talentos junto con ciertas limitaciones.
Premisa 4
•Objetivo primordial de la descripción de limitaciones es el
desarrollo de un perfil de necesidades de apoyo. En
consecuencia, el mero análisis de las limitaciones no es
suficiente.
Premisa 5
•El concepto crítico es reconocer que el viejo estereotipo de
que las personas con discapacidad 3 intelectual nunca
mejoran es falso. Con los apoyos pertinentes, su
funcionamiento mejora, a veces de manera insospechada,
salvo en casos excepcionales.
148
Fig. 52 "Para una selección justa todos deben tomar el mismo examen:
Por favor suban a ese árbol" (Autor desconocido)
• Inteligencia existencial: Habilidad para encontrar un
sentido a la vida, sin tener conflictos con su historia per-
sonal y sabiendo muy bien a dónde quieren llegar o ser.
• Inteligencia interpersonal: Habilidad para llevarse bien
con otros, en gran parte debido a poder conocer y reco-
noce sus emociones y las de los otros.
• Inteligencia corporal o kinestésica: Habilidad de cono-
cer y controlar el propio cuerpo y moverlo dependiendo
de las circunstancias, son buenos bailarines, nadadores,
atletas.
• Inteligencia lingüística: Habilidades para codificar y
decodificar las ideas en palabras, incluye buenas capaci-
dades para leer, hacer análisis concienzudos de un texto,
sacar conclusiones, sintetizar, resumir, y tener buena ca-
pacidad para expresarse mediante palabras.
• Inteligencia intrapersonal: Habilidad de conocerse a sí
mismo en cuanto a las motivaciones, temores, fortalezas,
habilidades. Está al tanto de cómo se siente, como se sen-
tirá después.
Desde 1992 se ha ido cambiando el modo en que se enfoca la
inteligencia. En el pasado se había puesto el énfasis en saber
qué cosas no podían hacer las personas debido a su coeficiente
intelectual. Esta comparación se hacía con estándares rígidos
y pre-establecidos , que por supuesto no se adaptaban al con-
texto de cada persona. Ahora, en cambio, el enfoque está en
qué sí pueden hacer dependiendo de su entorno.
El año 2002 la AAID salió a la luz esta definición154:
Dominios del funcionamiento adaptativo
Se trata de un factor relacionado con aspectos ins-
trumentales de tipo académico. Incluye las com-
Dominio petencias de memoria, lenguaje, lecto-escritura,
conceptual razonamiento matemático, resolución de proble-
mas, capacidad de análisis y resolución de situa-
ciones novedosas, entre otras.
Implica un alto componente de metacognición
(conciencia de los propios pensamientos, senti-
Dominio mientos y acciones). Incluye conceptos tales como
social la empatía, la capacidad para establecer y mante-
ner relaciones de amistad, las habilidades de co-
municación social, entre otras.
Está relacionado con el grado de aprendizaje,
cómo la persona incorpora la instrucción, el grado
Dominio
de autogestión en su vida cotidiana (cuidado per-
práctico
sonal, funcionamiento y gestión de las responsa-
bilidades en el trabajo, domicilio y/o escuela).
“... es una discapacidad caracterizada por limitaciones
significativas tanto en el funcionamiento intelectual
como en conducta adaptativa, expresada en habilida-
des adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta
discapacidad se origina con anterioridad a los 18
años.” (Luckasson et al., 2002, p. 1)
Esta definición solo puede ser válida si se cumplen las premi-
sas mostradas al lado.
Se dice que la discapacidad intelectual es una capacidad dis-
tinta, que resulta de la interacción del individuo que tiene una
inteligencia por debajo del promedio y las variables ambien-
tales.
El retraso mental, se refiere a una medida matemática, solo
para referirnos a una persona que una prueba de CI matemá-
ticamente hablando ha obtenido puntajes por debajo de la me-
dia y tiene limitaciones en su funcionamiento.
ETIOLOGÍA
Se entiende que la causa es algún daño cerebral o una altera-
ción intrínseca que impidió el normal desarrollo intelectual de
la persona antes de los 18 años.
• Causas prenatales: trastornos cromosómicos como el Sín-
drome de Down, trastornos congénitos del metabolismo,
trastornos embriológicos, ambientales (déficit de zinc,
yodo)
• Causas perinatales: trastornos intrauterinos, neonatales.
149
• Causas postnatales: lesiones craneales, TEC grave, infec-
ciones como meningitis, encefalitis, meningoencefalitis,
trastornos convulsivos (especialmente mal tratados), tras-
tornos toxico metabólicos, malnutrición, deprivación am-
biental (niños que crecen en orfanatos o con familias ex-
tensas)
CUADRO CLÍNICO
Para hacer el diagnóstico todos estos elementos diagnósticos
deben hacerse antes de los 18 años.
Las personas con discapacidad intelectual suelen tener difi-
cultades evidenciables ya en la infancia, muchas de ellas
aprenden a controlar esfínteres, caminar o a hablar más tarde
que el resto de los niños. Sin embargo, estos antecedentes por
sí solos no son definitorios, ya que existen personas sin déficit
alguno con el mismo antecedente. Quizá las señales más cla-
ras de una discapacidad intelectual ocurren durante los años
de la vida escolar, donde puede verse dificultad o a veces im-
posibilidad completa del aprendizaje de las operaciones ma-
temáticas o de la lectura y escritura.
Una medición del coeficiente intelectual dará como resultado
cifras menores a 70 con menoscabo o discapacidad en dos o
más áreas de la conducta adaptativa. Éstas son habilidades
que permiten un desenvolvimiento adecuado para la persona
en distintos contextos.
CLASIFICACIÓN DEL RETARDO MENTAL:
Retardo mental leve CI 50-69
El lenguaje lo adquieren de manera tardía (Debe hacerse diag-
nóstico diferencial con el Trastorno del espectro autista, pero
se pueden dar al mismo tiempo).
Suelen tener independencia completa con respecto al cuidado
personal.
No tienen grandes dificultades en el lenguaje no verbal, el len-
guaje verbal suele ser apropiado y efectivo, pero tras un aná-
lisis detallado puede encontrarse cierta pobreza o tendencia a
la concretización.
Existen dificultades en actividades escolares, no culminan la
secundaria, a duras penas la primaria, logran leer y escribir,
aunque con dificultad, pueden hacer cálculos mentales sim-
ples. Conservan en general buenas habilidades motrices, a ve-
ces incluso normales por lo que son hábiles en trabajos prácti-
cos.
Tienen una edad mental entre 8-11 años, por lo que pueden
mostrar inmadurez emocional y social, es decir ante situacio-
nes de estrés reaccionan como un niño de 8-11 años. El diag-
nóstico se hace a través de los tests estandarizados de CI.
En general en estas personas no es común encontrar etiologías
orgánicas evidentes, a excepción de trastornos como el sín-
drome de Down, son personas que han nacido aparentemente
bien, pero con el paso del tiempo se hace evidente su discapa-
cidad.
La comorbilidad es posible con trastorno del espectro autista
o la epilepsia.
Retardo mental moderado CI 35-49
La discapacidad es evidente, incluso para personas que no son
personal de salud.
El lenguaje verbal es muy básico, limitado a pocas palabras u
oraciones simples a veces no se desarrolla, no obstante, pue-
den comunicarse mediante señas o lenguaje no verbal.
La capacidad para cuidarse a sí mismos está limitada, con mu-
cha dificultad se visten, asean. Necesitan supervisión más
constante pues los movimientos finos son toscos.
Progreso escolar muy limitado, no suelen pasar del primer
curso de primaria, algunos pueden aprenden a leer y escribir
de manera rudimentaria.
Los trabajos que se les puede dar deben ser muy sencillos,
muy estructurados y supervisados.
Tienen grandes limitaciones en su autonomía, necesitan a una
persona que les dé de comer, que los vista y asee; que se los
traslade a otras áreas de la ciudad.
Tienen una edad mental entre 5-8 años y su capacidad de so-
cialización puede ser relativamente normal, pueden jugar con
otros niños, hacer caso a órdenes sencillas.
Como tienen un repertorio del lenguaje disminuido, el diag-
nóstico o gradación de su CI es más complicado. La norma es
encontrar etiología física, como antecedentes de TEC, secuelas
de meningitis, Síndrome de Down o lesiones cerebrales muy
evidente.
Con más frecuencia se asocia a epilepsia, presentando además
déficits neurológicos como problemas en la coordinación, pa-
resias, plejias u otras alteraciones somáticas como agenesia re-
nal, malformaciones en rostro, corazón, dedos, físicamente
son más evidentes.
Se asocian a trastornos generalizados del desarrollo especial-
mente aquellos con un funcionamiento bajo.
Retardo mental grave CI 20-34
La dependencia es casi total, su edad mental está entre 3 a 5
años.
Sus manifestaciones son mucho más evidentes la dificultad
motriz, dificultad de dibujar circulo, letras incluso dificulta-
des para caminar o coordinar movimientos de los miembros.
Siempre se encuentra una etiología física y suele asociarse con
otros trastornos similares a los del retardo moderado como
del espectro autista como el trastorno desintegrativo infantil
o el Síndrome de Rett.
Retardo mental profundo CI menor a 20
Edad mental de 3 años o menos.
En su mayoría quedan postradas en una cama, su movilidad
es mínima y se les debe dar de comer, asearles, no controlan
esfínteres. No tienen comprensión del lenguaje.
Siempre tienen etiología física y además tienen déficits somá-
ticos o neurológicos graves.
150
Entre las comorbilidades existen parálisis, epilepsias intrata-
bles, ceguera, sordera, afasia, se asocia a los trastornos del
desarrollo más graves.
COMORBILIDAD MENTAL
• Trastorno depresivo.
• Trastornos de ansiedad. (Trastorno de ansiedad genera-
lizada, trastorno de adaptación, trastorno de fobia social
y otros.)
• Psicosis (más frecuente a partir de la discapacidad mo-
derada).
• Trastorno de control de impulsos (morderse, arañarse,
pellizcarse, sacarse los cabellos, etc.)
• Trastornos de la personalidad (visto en casos de disca-
pacidad intelectual leve y moderada principalmente)
Pueden mostrar rasgos de personalidad dependiente,
histriónica, limite y evitativa.
TRATAMIENTO
• Diagnóstico precoz para poder estimular lo más posible a
estas personas y que puedan desarrollar lo más posible su
capacidad intelectual.
• Cuando hablamos con alguien con discapacidad intelec-
tual debemos adecuar el lenguaje para que nos entiendan,
por eso preguntar hasta que curso llegó o ver cómo habla
para adecuarse a esto.
• A veces no explican lo que tienen, por esto se debe hacer
un examen físico exhaustivo.
• Derivar a un psicólogo o con psicopedagogo especial-
mente si son niños para poder mejorar su nivel intelectual.
• Hay que animar a la persona con discapacidad intelectual
a ser lo más independiente posible.
• Tareas designadas de acuerdo a sus capacidades, enfocán-
dose en lo que puede.
• Recomendar la familia incluir a la persona a toda activi-
dad social, que socialice lo más posible.
Se confunde mucho a las personas con discapacidad intelec-
tual con las que poseen discapacidad psíquica que son las per-
sonas con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos depre-
sivos, ansiosos.
151
12. PERSONALIDAD Y SUS
TRASTORNOS

PERSONALIDAD Y SUS
TRASTORNOS
152
 Phileas Fogg era de aquellas personas matemáticamente exactas que, nunca precipitadas y siempre dispuestas, economizan sus pasos
y sus movimientos. Atajando siempre, nunca daba un paso de más. No perdía una mirada dirigiéndola al techo. No se permitía nin-
gún gesto superfluo. Jamás se le vio ni conmovido ni alterado. Era el hombre menos apresurado del mundo, pero siempre llegaba a
tiempo. Pero, desde luego, se comprenderá que tenía que vivir solo y, por decirlo así, aislado de toda relación social. Sabía que en la
vida hay que dedicar mucho al rozamiento, y como el rozamiento entorpece, no se rozaba con nadie.

Julio Verne, La vuelta al mundo en 80 días

PERSONALIDAD 1. Sanguíneo: Correspondía a personas alegres y optimis-

La personalidad es un conjunto de características que le otor-
gan la individualidad a cada persona y determina la forma en
que ésta se comporta, expresa sus emociones interpreta su
contexto y se comunica. Estas características, estables en el
tiempo y el contexto, reciben el nombre de rasgos de persona-
lidad155.
En el ámbito clínico las personas con trastornos de personali-
dad o rasgos muy marcados de alguno de ellos, se manifiesta
en una tendencia a establecer relaciones médico-paciente con-
flictivas, exigentes, impacientes, manipuladoras y poco adhe-
rentes al tratamiento o las recomendaciones médicas. Estas ca-
racterísticas cobran especial gravedad en situaciones de ur-
gencia o internación ya que el estrés asociado, intensifica estas
características.
Desde antiguo se estudió las enfermedades y su relación con
la manera de ser de las personas. Hipócrates, por ejemplo,
ideó la teoría de los humores para explicar la aparición de las
enfermedades. Según él, el cuerpo humano estaba confor-
mado por cuatro fluidos: Sangre, flema, bilis negra y bilis
amarilla. La salud se mantenía en tanto estos fluidos estuvie-
ran en equilibrio, cualquier falta o exceso de alguno de ellos
sería causa de enfermedad.
Posteriormente Galeno asoció estos humores con ciertas ca-
racterísticas de “ser” a quienes tenían exceso de alguno de es-
tos fluidos, este fue el origen de los cuatro temperamentos.
tas, con tendencia a expresar su cariño por los demás y
con seguridad en sí mismas. Correspondía a la sustancia
de la sangre.
2. Melancólico: Temperamento definido por la presencia
de una gran cantidad de bilis negra, su temperamento
asociado es triste, con sensibilidad artística y fácil de
conmover.
3. Flemático: Correspondiente al humor de la flema, las
personas asociadas a este temperamento serían frías y
racionales.
4. Colérico: Temperamento relacionado con la bilis amari-
lla, se expresaría en personas apasionadas, de enfado fá-
cil y con una gran energía.
La teoría humoral de la personalidad se mantuvo vigente
hasta el siglo XVIII y posteriormente fueron apareciendo mu-
chas otras congruentes con los nuevos descubrimientos en fi-
siología y anatomía humana y la aparición de teorías de la
mente. Otras figuras importantes que estudiaron el origen de
la personalidad fueron Sigmund Freud, Gustav Jung (pronún-
ciese yung) Rogers, Allport, Eysenck y Cloninger. En el ámbito
latinoamericano surgen los nombres de Óscar Ichazo (boli-
viano) y Claudio Naranjo (psiquiatra chileno) quienes inicia-
ron y desarrollaron la teoría de la personalidad basada en los
eneagramas, un conjunto de postulados basados en tradicio-
nes, sufíes, cabalísticas y cristianas156.

Fig.53 Etapas de maduración cerebral

153
Los rasgos de personalidad son maleables en las etapas tem-
pranas de la vida mientras que más adelante, cuando el cere-
bro ha madurado, los rasgos son mucho más difíciles de cam-
biara salvo en circunstancias en las que existan fenómenos
traumáticos emocionales de excepcional gravedad (secuestro,
tortura, cautiverio prolongado con la posibilidad inminente
de ser asesinado) o alguna lesión cerebral que involucre los
lóbulos frontalesb. Muchas veces este tipo de cambios son un
continuum con exposición a estresores intensos y prolonga-
dosc157 o demencias.
Ningún test puede superar a una buena entrevista clínica en el
diagnóstico de la personalidad (o de cualquier otro trastorno
mental).
El desarrollo de la personalidad está ligado a la maduración
del SNC. Un indicador de la maduración es la disminución de
la sustancia gris, es decir de los axones neuronales. Ejemplo
de ello es el prunning o poda neuronal que ocurre los primeros
meses del nacimiento de una persona.
El proceso topográfico de maduración cerebral no sucede de
manera simultánea, sino que se inicia desde áreas inferiores
(tronco cerebral) hacia las superiores (corteza cerebral) y de
Por eso es muy importante no tratar a los niños como “adultos
pequeños”. Llamadas de atención inapropiadas, palabras altisonantes,
actitudes de rechazo o acoso pueden hacer mella en estructuras
profundas y antiguas del cerebro tales como el sistema límbico —sin un
lóbulo prefrontal que haya matizado, contextualizado o minimizado la
situación— y esto por supuesto, puede ser el inicio de rasgos de
personalidad anómalos.o minimizado la situación— y esto por
supuesto, puede ser el inicio de rasgos de personalidad anómalos.
atrás para adelante (áreas occipitales a frontales). Esto explica
por qué un recién nacido primero empieza a caminar (madura
el tronco cerebral, el cerebelo, los núcleos basales) y luego em-
pieza a hablar (corteza cerebral, área de Broca y Wernicke) o
por qué los adolescentes suelen ser impulsivos, poco toleran-
tes a las frustraciones, ya que sus lóbulos frontales no están
totalmente maduros por lo que carecen de una racionalidad
totalmente desarrollada.
Durante este proceso primero madura el sistema límbico
(emociones primarias), y solo después madura la corteza pre
frontal (juicio crítico, racionalidad).
Otros elementos que configuran la personalidad son el tipo de
experiencias a las que ha estado expuesta la persona, especial-
mente en etapas tempranas de la vida, sus relaciones interper-
sonales con figuras de autoridad o seguridad (apego), las ex-
periencias afectivas, a quiénes ha admirado o a quiénes se ha
querido parecer—algo llamado mecanismo de identifica-
ción— y además cómo fueron las normas sociales donde esta
persona vivió y se desarrolló.
a Se dice que los rasgos que más se “atenúan” con el tiempo son los rasgos límite y antisocial (Ver más adelante)
b Un ejemplo de cambio de personalidad tras un trauma cerebral se vio en el primer capítulo, “El caso de Phineas Gage”.
c En revisiones recientes se ha propuesto el nombre de Trastorno postraumático complejo aquel que puede transformar la personalidad.
154
Temperamento y carácter
Dentro de las teorías que existen acerca del origen de la per-
sonalidad, está la llamada psicobiológica, de Susan Clonin-
ger, que postula que la personalidad está conformada por dos
componentes158:
Temperamento: La parte de la personalidad cuyo sustrato es
biológico, relacionado al genotipo; así como a la estructura y
la configuración, incluso macroscópica, del SNC. Esto quiere
decir que son poco modificables, no se pueden cambiar de
forma consciente y están en relación a respuestas automáticas
o a acciones aprendidas (aprendizaje procedimental).
Carácter: La parte aprendida de la personalidad y que está en
relación a experiencias acumuladas y que modifica la expre-
sión del temperamento.
El temperamento viene a ser el tipo de arcilla del que está he-
cho cada uno y el carácter, la manera en que la arcilla se mo-
dela. El carácter modela el temperamento, pero en determina-
dos momentos el temperamento se puede manifestar a expen-
sas del carácter, por ejemplo, en situaciones de estrés (de lu-
cha o de huida) como se ve en la viñeta 12.1 El carácter es
consciente, racional, el temperamento es automático y a lo
largo de nuestras vidas estos dos interactúan siempre.
Viñeta 12.1
Noelia es la menor de 4 hermanos, siempre ha sido considerada una
muchacha tierna y delicada. Practica ballet y sus dotes de pintora le
han hecho ganar algunos premios municipales. “La flor entre las
espinas” suelen decir los familiares ya que dos de los hermanos son
campeones departamentales de Judo y uno, que siguió la carrera
militar, realiza un curso para tropas élite en el extrajero.
Es por eso que cuandoles llamaron de la policía y les informaron que
estaba detenida por alterar el orden público todos pensaron que era
una broma o se equivocaron de persona. Una vez pagada la fianza y ya
en casa, relata lo siguiente:
—Todo sucedió en un segundo. Estaba yendo a la U con una amiga y
justo nos topamos con una manifestación. Nos estábamos escapando
de los gases lacrimógenos y en eso veo a una señora mayor que
forcejeba con un par de policías para que no se lleven detenido a su hijo
o nieto, no sé. Cuando vi que uno de los policías la empujó y cayó
feamente no sé que me pasó, salté encima del policía, lo había
tumbado al suelo, y le habia roto la camisa, su compañero intentó
quitarme de encima, pero le di una patada y lo empujé lejos. Luego me
arrestaron.
— ¡Al fín! Ya estábamos pensando que eras adoptada— Dijo sonriendo
uno de sus hermanos.
 personalidad o
Diagnóstico de la rasgos de
personalidad personalidad
Estos, de manera predominantes.
general, pueden Debajo pueden
dividirse en pro- verse un par de
yectivos y psico- ejemplos.
métricos. Entre los tests Psi-
Los tests proyec- cométricos, el
tivos se llaman más conocido es
Fig.54 Ejemplos de tarjetas del Test de Rorschach
así porqu e se le el Inventario Mul-
pide al paciente que tifásico de Personali-
elabore una historia dad de Michigan [Min-
o que explique una nesota Multiphasic Per-
imagen y se consi- sonality Inventory]
dera que sus res- (MMPI – 3) Este test
puestas serán una que se compone de un
proyección de sus conjunto de asevera-
miedos, anhelos, ciones (aproximada-
deseos, inhibiciones mente 300) y la per-
y que poco a poco se sona responde con
manifestarán al ha- Fig.55 Ejemplos de tarjetas del Test de Apercepción Temática “cierto” o “falso”.
cer el relato o explique la
imagen. La agrupación de elementos comunes o patrones de Luego el psicólogo traslada todo a un gráfico de columnas en
respuestas relacionados a temas específicos, darán informa- donde cada columna representa un rasgo de personalidad.
ción de sus rasgos de personalidad.
En el caso de los tests psicométricos, estos hacen uso de la es-
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
tadística y la probabilidad. Para diseñarlos se cuantifican las
Todos tenemos rasgos de personalidad que varían en intensi-
respuestas de muchas personas y se establecen respuestas
dad y número entre una persona y otra, si su presencia favo-
“tipo”. Entre los tests proyectivos los más utilizados se tienen:
rece un buen relacionamiento y funcionamiento podemos ha-
Test de Apercepción Temática: Consisten en un conjunto de
blar de una personalidad normal. Las personas con trastornos
31 tarjetas con imágenes ambiguas. Al sujeto a evaluar se le
de la personalidad tienen rasgos que, en conjunto, les produ-
presentan 20 bajo la consigna de que invente una historia con
cen experiencias y comportamientos que difieren de las nor-
cada tarjeta. Debajo pueden verse un par de ejemplos.
mas y expectativas so-
Test de Rorschach:
ciales comunes, ha-
Consiste en la
ciendo a la persona in-
visualización de tarjetas
flexible y rígida. Esto
con manchas de tinta,
quiere decir que si una
algunas a color y la mayor
persona es percibida
parte en blanco y negro,
como rara o excéntrica
son tarjetas
por varias personas de
estandarizadas. Se le pide
su entorno (conocidos
a la persona que verbalice
o no) podemos sospe-
qué es lo que ve en cada
char que tenga un tras-
una y según las respuestas,
torno de la personali-
alguien con entrenamiento
dad, un poco como
formal en la interpretación
Fig.56 Ejemplo de la gráfica conformada tras vaciar las respuestas del MMPI dice el dicho “Vox po-
de este test, podrá emitir
puli, vox dei”d.
un diagnóstico de

d Vox populi, vox dei: Lat. La voz del pueblo es la voz de Dios. Obviamente esto debe ser tomado con suma precaución, no es una regla.
Existen personas cuya conducta podría ser fruto de capacidades de discernimiento, artísticas o inteligencia socioemocional que son incom-
prensibles para su época o entorno y que pueden ser considerados “raros”. A lo largo de la historia se dieron ejemplos como: Copérnico,
Giordano Bruno, Jesús, Siddarta Gautama, Frida Kahlo, Gandhi, etc.

155
 Estas personas tienen alteraciones en la cognición, la emotivi-
dad, relaciones interpersonales y el control de impulsos.
Como la personalidad está relacionada a la madurez del cere-
bro, y ésta se considera completa a los 18 años, no se reco-
mienda hacer diagnósticos de trastorno de personalidad antes
de esa edad, este límite está claramente señalado en los crite-
rios diagnósticos del trastorno disocial de personalidad y
Los trastornos de personalidad se convierten en terreno fértil
para comorbilidades mentales como depresión, ansiedad y
trastornos por sustancias.
arrojan resultados contradictorios, quizá con excepción de la
relación entre los niveles bajos de serotonina y la impulsivi-
dad159.
Al igual que el resto de trastornos mentales, los trastornos de
personalidad tendrían influencias tanto genética como am-
biental. Al parecer la interacción entre el temperamento y las
respuestas que éste genera en el entorno familiar termina por
modelar el tipo de interacciones que también conforma la per-
sonalidadf.
Otro antecedente sobre el que se han hecho estudios es el de
los eventos adversos en la infancia. Lamentablemente los es-
tudios que analizan este factor adolecen de tener una metodo-
logía retrospectiva. La realización de estudios prospectivos
daría mayores datos con robustez estadística. Algunos de los
hallazgos más comunes son los de la relación entre Trastorno
límite de personalidad y abuso sexual, malos tratos y negli-
gencia en la infancia. En cuanto al Trastorno disocial de la per-
sonalidad, la presencia del trastorno en alguno de los padres.

Fig.57 Una persona con una personalidad saludable frente al estrés es como
el bambú, su flexibilidad le permite doblarse sin romperse ante un vendaval.
Epidemiología
Los trastornos de la personalidad tienen una prevalencia de
aproximadamente el 10%. Entre los varones los trastornos de
personalidad más comunes son el esquizoide, antisocial y ob-
sesivo. Entre las mujeres son más comunes el de dependencia
e histriónico.160

Etiología
Una de las interrogantes acerca de la personalidad es cuánto
interviene lo genético – físico y cuánto lo ambiental en el ori-
gen de determinados rasgos o de grupos de rasgos que confi-
guren una personalidad “tipo”e. Los estudios de asociación
Clasificación
Existen muchas clasificaciones de los trastornos de personali-
dad. Las dos más utilizados son la del DMS-5 y la CIE -11. Esta
última hace referencia a tres grados de trastornos de persona-
lidad:

Leve Moderado Grave

•Afecta a algunas áreas de •Hay afectación de la identidad, y el •Existen severas alteraciones en el

funcionamiento de la personalidad
pero no todas.
•Puede no ser evidente en algunos
contextos. Por ejemplo nadie en el
trabajo puede sospechar que una
persona tenga rasgos paranoides.
•Aunque hay problemas en muchas
relaciones interpersonales (románticas,
familiares) o roles (laborales,
académicos), algunos pueden ser
normales o llevados a cabo.
•Rara vez existe daño substancial a
otros o a uno mismo, pero puede estar
asociado a distrés importante.
sentido de mismisidad, así como la
habilidad para establecer intimidad,
controlar impulsos y modular el
comportamiento.
•Otras áreas pueden estar menos
afectadas.
•La mayor parte de las relaciones
interpersonales suelen estar muy
afectadas:
•Conflictivas
•Se las evita o se las rompe.
•Hay demasiada dependencia
•Algunas veces hay daño hacia sí
mismo u otros.
•Algunas áreas muy curcunscritas de
funcionamiento pueden estar
mantenidas, pero en general hay una
marcada disfunción.
sentido de identidad y mismisidad.
•Las actividades en las que participan
son muy limitadas debido a la rigidez
cognitiva.
•Pueden dar una imagen de extrema
grandiosidad o excentricidad.
•Existen problemas graves en todas las
relaciones interpersonales así como en
la ejecución de sus roles (familiares,
laborales, académicos)
•Frecuentemente se asocia a daños a
ellos mismo o a otros.

e Debe quedar claro que las clasificaciones usadas tienen una base clínica, no basada en elementos biológicos, esto quiere decir que es muy
poco probable que se encuentre un gen o grupo de genes para una “personalidad” sino más bien —si es que se encuentra— para un determi-
nado rasgo.
f Por ejemplo, un lactante con temperamento ansioso ante la novedad o los estímulos moderadamente intensos podría generar en los padres
una respuesta de estilo de educación más directivo y controlador, generando, con el tiempo, rasgos dependientes de personalidad.
156
 Tipos de Personalidades

Grupo A Grupo B Grupo C

Raros o excéntricos. Emocionales Ansiosos

Paranoide Narcisista Obsesivo

Esquizoide Histriónico Evitativo
Esquizotípico Disocial Dependiente
Límite

Fig.59 Clasificación de los trastornos de personalidad según el DSM - 5

Y menciona los siguiente rasgos o patrones de personalidad

prominentes:
• Afectividad negativa (en parte análogo a la personalidad
evitativa del DSM-5)
• Desapego (análogo a la personalidad esquizoide del DSM-
5)
• Disocialidad (análogo a la personalidad disocial del DSM-
5)
• Desinhibición (en parte análogo a la personalidad límite e
histriónica)
• Anancastia (análogo a la personalidad obsesiva del DSM-
5)
• Patrón límite (análogo a la personalidad límite del DSM-
5)

Para la materia se usará la clasificación del DSM-5 28 que cla-

sifica a las personalidades en 3 grupos:

Personalidad Paranoide
Son personas que se caracterizan por su desconfianza, son
rencorosas, es difícil bromear con ellos ya que son hipersensi-
bles y todo se lo toman “a pecho”, suelen malinterpretar las
bromas, las miradas, las risas, los gestos de quienes les rodean
interpretándolo como burlas o complots contra ellos.
Tienen un alto sentido de la justicia, defendiendo vehemente- Fig. 58 Afiche de la película "Él" de Luis Buñuel. 1953
mente sus derechos y su status. Esto los hace proclives a reac-
cionar de manera querulanteg. discretos, evitando hablar de sus miedos, anhelos, triunfos y
La desconfianza en las relaciones de pareja provoca celos, in- fracasos pues consideran que esa información podría ser
trusividad y podría producir agresión psicológica, o incluso usada en su contra. Suelen usar la proyección como meca-
física. El protagonista de la película “Él” de Luis Buñuel nismo de defensa.
muestra varias de esas características.
Envidian el éxito ajeno, y tienen una capacidad muy buena Diagnóstico diferencial
para identificar los defectos y errores en los otros. Con fre- Es importante no con fundir la personalidad paranoide con la
cuencia consideran que personas en mejores condiciones o esquizofrenia. En esta última existen ideas delirantes, alucina-
con mayor status han logrado esa posición injustamente. ciones y el discurso puede verse disgregado. La afectación del
Se muestran solitarios ya que desconfían de la lealtad de quie- relacionamiento es mucho mayor. Algo parecido ocurre con
nes les rodean, esto hace difícil que entablen relaciones inter- los trastornos psicóticos secundarios a epilepsia del lóbulo
personales profundas y significativas. Suelen mostrarse

g Querulante: Persona con tendencia a iniciar pleitos legales, denuncias y litigios en contra de supuestas injusticias cometidas contra ellos.

157
temporal. Las personalidades con las que comparten rasgos
parecidos son:
• Personalidad esquizotípica: Ambas son suspicaces y sus
ideas pueden ser autoreferenciales, pero en la personali-
dad paranoide falta el pensamiento mágico y la excen-
tricidad marcada que sí tiene la personalidad esquizotí-
pica.
• Personalidad esquizoide: Aunque ambos pueden ser so-
litarios, las personas esquizoides mantienen distancia
por el disconfort de la cercanía y no por desconfianza
como ocurre con las personas con rasgos paranoides.
• Personalidad evitativa: Pueden parecer solitarios, pero
en ellos el temor al rechazo y la humillación—no la des-
confianza en un potencial perjuicio— los aleja de los
otros.
• Personalidad narcisista: Ambas personalidades pueden
exhibir una conducta altiva, arrogante y desconsiderada,
pero en el caso de las personas paranoides puede ser un
mecanismo de defensa (formación reactiva), es decir,
mostrarse invulnerables y poderosos.
• Personalidad disocial: Su sed de venganza, una vez que
consideran que ha sido víctimas de alguna injusticia o
daño, puede hacerlos actuar de manera inmisericorde,
sin culpa o empatía.
• Personalidad límite: Bajo situaciones de intenso estrés
pueden desarrollar, al igual que las personas con perso-
nalidad límite, estados de psicosis aguda.
Personalidad Esquizoide
Estas personas se caracterizan por su gusto por la soledad, no
les llama la atención entablar relaciones interpersonales, de
hecho, las evitan. No les interesan las críticas ni los halagos,
les da igual, no les interesa tener amigos o tienen muy pocos,
suelen mostrarse fríos emocionalmente. Se entusiasman por
pocas cosas, disfrutan poco de actividades sociales, pueden
parecer anhedónicos y en situaciones de estrés acuden a la
fantasía como mecanismo de defensa. (Viñeta 12.2)
Viñeta 12.2
Todos la conocían como “la señora de los gatos”, había vivido 40 años
en el barrio, nunca fue alguien excéntrica, simpre se la veía salir y llegar
del trabajo y saludaba cortézmente a los vecinos aunque nunca
extendía mas allá ese cruce de palabras con nadie. Cuando sus padres
murieron quedó sola en su hogar. Nunca se supo que alguien entrara
jamás en aquella casa, salvo algún albañil o fontanero a hacer
reparaciones urgentes. Tras su muerte se supo que tenía varios
hermanos, sobrinos y tíos. Esto sorprendió a los vecinos.
Uno de sus hermanos dijo:
—Nunca quería recibir nuestras visitas y jamás aceptaba venir a
nuestras casas. Con el paso del tiempo la olvidamos…supongo
Diagnóstico diferencial
La conducta aislada, distante emocionalmente y poco reactiva
podría confundirse con la esquizofrenia con predominio de
síntomas negativos—es decir, anhedonia, abulia, alogia—
pero a en el trastorno de personalidad esquizoide no existe
158
desorganización del pensamiento ni existen ideas delirantes o
alucinaciones. También debe hacerse diagnóstico diferencial
con el trastorno del espectro autista, ya que en ambos casos
existe poco interés en la interacción con otros, así como intere-
ses restringidos y más aún, el inicio de este grupo de trastor-
nos se da generalmente antes de los cinco años de edad, sin
embargo, a diferencia del trastorno del espectro autista, las
personas con personalidad esquizoide no tienen dificultades
en el desarrollo del lenguaje y tampoco en el pensamiento
simbólico.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad esquizotípica: En ambas existe tendencia a
la soledad, pero en la personalidad esquizoide falta la
ideación de tipo mágico o la apariencia extravagante.
• Personalidad paranoide: Aunque ambas puedan parecer
solitarias, la persona con personalidad esquizoide mues-
tra total desinterés en lo que piensen los otros, algo que
es fundamental en los paranoides.
• Personalidad evitativa: En ambos casos hay tendencia al
alejamiento social, pero las personas evitativas desean el
contacto social, desean ser aceptadas y ser socialmente
exitosas, algo que a las esquizoides les tiene sin cuidado.
Personalidad Esquizotípica
La excentricidad es la característica principal, son solitarios
porque no hay quienes los comprendan, tienen percepciones
anormales o les dan interpretaciones mágicas y autoreferen-
ciales. Por ejemplo, el súbito sonido de las hojas del árbol y
una mariposa volando delante de una persona con este tras-
torno de personalidad podría ser interpretado como una señal
del universo de que debe aceptar su más reciente propuesta
de empleo. Son muy dadas a creer en la telequinesis, percep-
ción extrasensorial, en el mundo espiritual (no significa que
las personas espirituales sean esquizotípicas), las personas
con este tipo de personalidad llevan sus creencias a un nivel
mucho más allá del común. El mismo contenido de pensa-
miento y el lenguaje es extravagante, raro, difícil de compren-
der, el estado de humor o afecto es inadecuado o reprimido,
la apariencia es rara y extravagante, como usar un solo color,
o varios, o prendas inadecuadas al contexto. Debido a esto no
tienen amigos, pueden mostrarse suspicaces dado que sufrie-
ron acoso o incomprensión de otros y tienden a adoptar con-
ducta de desconfianza hacia otros.
Diagnóstico diferencial
Este es el tipo de personalidad que más puede confundirse
con la esquizofrenia, debido al tipo de creencias tan extrava-
gantes que muestran, no obstante, no debería existir desorga-
nización del pensamiento ni ideas francamente delirantes o
percepciones alucinatorias. Otro elemento que apoya el diag-
nóstico de una esquizofrenia es el inicio de la enfermedad, en-
tre los 20 y 30 años.

Amon Göth
1908 – 1946
Militar austriaco nazi,
condenado a la horca
tras el final de la Se-
gunda Guerra Mundial.
De él se dice: “Amon
Göth mataba prisione-
ros de forma arbitraria
todos los días. Sus dos
perros, Rolf y Ralf, es-
taban entrenados para
desgarrar a los inter-
nos hasta la muerte.
Göth disparaba a los
presos desde la ven-
tana de su oficina junto
al campo si veía que se
movían despacio o es-
taban descansando en
el patio. Mató de un
disparo a un cocinero
judío porque la sopa
estaba muy caliente y
dispensaba un trato
brutal a sus dos cria-
das, Helen Jonas-Ro-
senzweig y Helen
Hirsch, quienes temían
diariamente por sus vi-
das.
Tomado de: https://es.wikipe-
dia.org/wiki/Amon_G%C3%B6
th
En cuanto a las personalidades
con que se debe hacer diferencia
se tienen:
• Personalidad paranoide:
Aunque ambas puedan parecer
solitarias y desconfiadas, o tener
ideas autoreferenciales, la per-
sona con personalidad esquizotí-
pica no tiene ideas paranoides tan
definidas y tienden a lo mágico o
surrealista.
• Personalidad esquizoide:
En ambas existe tendencia a la so-
ledad, pero en la personalidad es-
quizoide falta la ideación de tipo
mágico o la apariencia extrava-
gante.
Personalidad Disocial o Sociopá-
tica
Personalidad asociada general-
mente con los delincuentes. Tie-
nen terribles conflictos con las
normas y las figuras de autoridad,
son crueles y no suelen sentir
culpa, por el contrario, disfrutan
del sufrimiento ajeno, no apren-
den de la experiencia, toleran
poco la frustración, tampoco pue-
den esperar para la gratificación,
necesitan obtener placer inmedia-
tamente. Aunque uno pueda ha-
cerse una imagen mental del tí-
pico “maleante” cuando piensa
en ellos o ellas, estas personas en
realidad suelen ser muy convin-
centes, muy carismáticas, caen
muy bien, son encantadoras y
usan esto para sacar provecho y
manipular a otras personas. Son
egocéntricos, solo piensan en su
placer y esto hace que les sea difí-
cil amar genuinamente a alguien
más. Pueden echar la culpa a
otros de sus actividades o por sus
reacciones inapropiadas y suelen
usar la racionalización como me-
canismo de defensa.
Diagnóstico diferencial
Las personas con un trastorno bi-
polar en fase hipomaniaca o ma-
niaca podrían desarrollar
159
conductas parecidas al trastorno de personalidad disocial, es
decir, cometer actos reñidos con la ley, mostrarse procaces y
pródigos, sin embargo, esta conducta se limitaría al tiempo
que dure dicha fase. Por otro lado, no deberían cumplirse los
otros criterios propios de la manía tales como aceleración del
pensamiento o menor necesidad para dormir. Las dependen-
cias, en general pueden producir una “sociopatización” de la
conducta, es decir, la persona puede robar, engañar, mentir y
manipular a su entorno para poder conseguir la sustancia de
la que depende o para liberarse de las consecuencias de su
consumo, por ejemplo, decir que está enfermo para justificar
una ausencia en el trabajo que en realidad fue porque la per-
sona bebió mucho el día anterior.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad paranoide: Las personas con este tipo de
personalidad pueden actuar de manera cruel si sienten
que cobran venganza por algún insulto o afrenta a su
dignidad, en cambio las personas disociales pueden dis-
frutar en sí mismo el dañar.
• Personalidad histriónica: En ambos casos existe una ten-
dencia al egocentrismo; tienen la capacidad para mani-
pular y expresar emociones de manera exagerada o con-
vincente y la necesidad de experimentar novedad o abu-
rrirse fácilmente. Sin embargo, las personas histriónicas
buscan la notoriedad y el sentirse “especiales” algo que
resulta insuficiente a las personas disociales, quienes
más bien buscan rédito o dominación.
• Personalidad límite: En ambos casos puede establecerse
un consumo abusivo de sustancias psicoactivas o el ejer-
cicio de conductas sexuales riesgosas, pero en aquellos
con personalidad disocial la motivación es más la bús-
queda de la novedad o sentir la emoción de hacer algo
prohibido, en cambio en las personas con personalidad
límite es más un “paso al acto” que les permite aliviar su
constante disforia y vacío interior. Romper con las nor-
mas o enfrentarse a la autoridad es, en las personas con
personalidad disocial, algo planificado, en cambio, en
las personas con personalidad límite es irracional y fruto
de una reacción impulsiva.
Personalidad Borderline o Límite
Es un trastorno grave y de mal pronóstico debido a su impul-
sividad y al tipo de conductas irreflexivas que suelen tener,
tales como automutilaciones, intentos suicidas, intoxicacio-
nes, abuso de sustancias, conductas sexuales riesgosas. Son
personas con gran vacío interior y lo tratan de llenar infligién-
dose dolor o abusando de sustancias psicoactivas.
Psicológicamente hablando, aparte de sentirse vacías, viven
continuamente en un conflicto interno muy grande, ya que
por un lado anhelan ser libres y no depender de nadie, pero
por otro lado tampoco pueden separarse de aquellas figuras
que por algunos momentos les proporcionan sensación de se-
guridad o aceptación. Debido a ello suelen reaccionar de
manera extremista ante las personas cercanas, en algunos mo-
mentos es como si amaran intensamente a las personas por
ejemplo a la pareja y en otros momentos debido a una pe-
queña decepción pasan a odiarlas intensamente. Usan un me-
canismo de defensa llamado escisión en donde para ellos todo
es o blanco o negro, las personas son buenas o malas, una si-
tuación es buena o mala, son incapaces de ver las cosas posi-
tivas de algo negativo o las cosas negativas de algo positivo,
entonces se muestran extremistas y por esto sus relaciones in-
terpersonales son sumamente conflictivas. Otros mecanismos
de defensa que usan son el paso al acto, la idealización y
(luego) la devaluación.
Diagnóstico diferencial
Los cambios de estado de humor en relación al entorno pue-
den ser tan bruscos y a veces tan inexplicables a ojos de quie-
nes les rodean, siendo especialmente llamativa su constante
irritabilidad, que pueden simular un trastorno bipolar, sin
embargo, en ésta enfermedad los cambios de humor suelen
durar varios días o incluso semanas y se acompañan de los
otros síntomas propios del síndrome maniaco y depresivo.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad paranoide: Si bien ambos tipos de perso-
nalidades pueden reaccionar de manera agresiva o hi-
riente en situaciones de estrés cuando experimentan re-
chazo o una afrenta a su dignidad o valía personal, las
personas con personalidad límite suelen sufrir por la le-
janía o el rechazo de ciertas personas, y mientras que las
personas paranoides simplemente se alejan o buscan
venganza, no muestran el patrón “tira y afloja” que sí
suelen mostrar las personas con personalidad límite.
• Personalidad disocial: En ambos casos puede estable-
cerse un consumo abusivo de sustancias psicoactivas o
el ejercicio de conductas sexuales riesgosas, pero en
aquellos con personalidad disocial la motivación es más
la búsqueda de la novedad o sentir la emoción de hacer
algo prohibido, en cambio en las personas con persona-
lidad límite es más un “paso al acto” que les permite ali-
viar su constante disforia y vacío interior. Romper con
las normas o enfrentarse a la autoridad es, en las perso-
nas con personalidad disocial, algo planificado, en cam-
bio, en las personas con personalidad límite es irracional
y fruto de una reacción impulsiva.
• Personalidad histriónica: En ambos tipos de personali-
dad existe la necesidad de ser aprobados y capturar la
atención, el afecto y el cariño de las personas, sin em-
bargo, en las personas con personalidad límite esto se in-
tercala con un poderoso rechazo a esas mismas perso-
nas, existe el temor a ser absorbidos o depender de ellos.
En relación a esto, las reacciones emocionales en ambos
casos pueden ser explosivas, de ira, llanto y frustración,
sin embargo, las personas con rasgos histriónicos suelen
h Es importante señalar que la hipnotizabilidad es una característica que aún no está completamente explicada, hay muchos otros factores que
intervienen aparte de la personalidad.
160
volver a una estabilidad emocional más o menos dura-
dera cuando consiguen la atención de los otros, en cam-
bio las personas límite, bien pronto pueden expresar
enojo, desprecio y disforia en relación a la atención reci-
bida. En general las personas histriónicas, en situaciones
donde perciben no ser consideradas especiales o ser el
centro de atención pueden amenazar con lastimarse o
herirse, pero son las personas con personalidad límite
quienes suelen hacerlo.
• Personalidad dependiente: Aunque las personas con
personalidad límite pueden mostrarse en ciertos mo-
mentos deseosas de cercanía física y emocional e incluso
manifestar gran sufrimiento por sentirse solas o no com-
prendidas, los intercalan luego con actitudes y conduc-
tas que buscan exactamente lo opuesto.
Personalidad Histriónica
Es la personalidad más sociable de las que están descritas
aquí, suelen tener gran capacidad para empezar conversacio-
nes con desconocidos, pueden relatar historias y anécdotas
muy interesantes, incluso a veces llegando al extremo de ha-
cer pseudología fantástica. Se muestran bienhumorados, muy
amistosos y emanan un aire juguetón e inocente, a veces inge-
nuo. Se caracterizan por su teatralidad y dramatismo al expre-
sar emociones, son sugestionables lo que aumenta su aire de
ingenuidad y esto podrían hacer que respondan más fácil-
mente a la hipnosish. Centran su seguridad en hacerse notar,
en ser vistos, admirados por su aspecto físico o por la manera
de relacionarse con otros, son coquetos y seductores, pero
ante situaciones de estrés tienden a mostrar afecto lábil, mos-
trándose angustiados especialmente cuando sienten que no
son el centro de atención o que no son considerados especia-
les. En este sentido pueden mostrarse egocéntricos, les cuesta
mucho hacer que sus necesidades puedan aplazarse en favor
de otros, peor si pierden el protagonismo. En cuanto a las re-
laciones de pareja estas suelen empezar con mucho apasiona-
miento, pero no suelen durar mucho pues las personas con
este tipo de personalidad tienen grandes dificultades para lo-
grar vínculos íntimos, diríase que son hábiles para el juego de
enamoramiento, pero hacen aguas cuando llega el momento
de amar genuinamente. Suelen necesitar constantes estímulos
novedosos pues se aburren fácilmente con la rutina. Pueden
usar la somatización y la disociación como mecanismos de de-
fensa.
Diagnóstico diferencial
El afecto lábil y una apariencia amistosa y “juguetona” unido
a su desinhibición social, combinado con aquellos momentos
en que expresan de manera dramática emociones negativas
como pena, frustración, soledad, envidia o ira podrían hacer
parecer que presentan ciclotimia o trastorno bipolar, no obs-
tante, en ambos casos los cambios de humor responden fun-
damentalmente al entorno, especialmente a si son o no el
centro de atención o a la conservación o no de su status “es-
pecial”. La expresión intensa de emociones negativas puede
hacer pensar en trastornos de ansiedad (por las crisis de an-
gustia) o episodios depresivos (por mostrar tristeza patoló-
gica) y por ello se debe ser cuidadoso a la hora de animarse a
formular un diagnóstico final siempre cuidando que cumplan
los criterios diagnósticos. Al usar la disociación como meca-
nismo de defensa, muchos de ellos pueden desarrollar tras-
tornos disociativos ante situaciones estresantes.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad esquizotípica: Podría ocurrir que personas
con estos tipos de personalidad vistan o se comporten de
manera muy extravagante” pero en el caso de las perso-
nas con personalidad esquizotípica la vestimenta no
cumple el rol de llamar la atención, sino es parte del cor-
tejo conductual consonante de las ideas mágicas, místi-
cas o extravagantes que suele tener.
• Personalidad disocial: Ambas pueden ser muy hábiles
para manipular y no tienen dificultades para socializar,
pero en el caso de las personas disociales el propósito es
siempre el de obtener una ganancia secundaria no rela-
cionada a la atención. En ambos casos existe una bús-
queda de sensaciones novedosas y una tendencia al abu-
rrimiento, incluyendo sus relaciones de pareja, pero las
personas con personalidad histriónica no suelen disfru-
tar de romper las normas en sí mismas como sí lo hacen
las personas disociales.
• Personalidad límite: Aunque ambas personalidades
pueden tener relaciones sentimentales conflictivas, pero
en el caso de las personas con rasgos histriónicos, el ori-
gen son las continuas demandas de atención y cercanía
que pueden contrastar con aburrimiento y búsqueda de
otras parejas. En el caso de personas con rasgos límite no
es el aburrimiento sino el temor a depender lo que ge-
nera el rechazo.
Personalidad Narcisista
Son personas que magnifican sus logros, capacidades y recur-
sos. Se preocupan por parecer exitosos y poderosos. Se mues-
tran déspotas, poco empáticos, explotadores, arrogantes y so-
berbios, no toman en consideración las necesidades de otros,
sienten que merecen ser privilegiados y que sus necesidades
y opiniones son las únicas valederas. Suelen usar la devalua-
ción como mecanismo de defensa.
Diagnóstico diferencial
Las ideas de grandiosidad son comunes a la hipomanía y la
manía, pero en ambos casos esas ideas solo duran el tiempo
que dura el episodio maniaco o hipomaniaco. Otro trastorno
mental parecido podría ser la ciclotimia. Las ideas de gran-
deza pueden estar presentes en los trastornos psicóticos (Ver
tema 7). En la esquizofrenia estas ideas son delirantes y ade-
más suelen ser muy extravagantes y por tanto increíbles, por
161
ejemplo: “He creado el sistema operativo Windows y Bill Ga-
tes me debe 2.000 millones de dólares” o “Blandí una espada
de 500 kilos en la guerra de las Malvinas” además el discurso
se desorganiza y existen alucinaciones. En el caso de los tras-
tornos delirantes el solo hecho de presentar delirios ya des-
carta un trastorno de personalidad aunque las ideas delirantes
en general suelen ser más creíbles, como por ejemplo “Fui be-
cado en la Universidad de Bonn, donde trabajé codo a codo con ...[al-
gún científico reconocido]” o “He viajado por toda África y co-
nozco el Serengueti como la palma de mi mano pues viajé varias ve-
ces allí”
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad disocial: En ambos casos existe egocen-
trismo y por ende una conducta desconsiderada hacia
los otros, sin embargo, las personas con personalidad
narcisista no buscan ni disfrutan del sufrimiento de los
otros deliberadamente, simplemente no les importa.
• Personalidad límite: En ambos casos las personas pue-
den mostrar conductas déspotas y desconsideradas ha-
cia las personas, sin embargo, en el caso de las personas
narcisistas este patrón es continuo, mientras que en las
personas límite ocurre como respuesta a la sensación de
verse defraudados o decepcionados por personas emo-
cionalmente significativas.
Personalidad Dependiente
En ellas existe un miedo muy intenso a la soledad y la falta de
guía y apoyo. Difícilmente pueden ir solas por la vida, y sue-
len expresar abiertamente sus debilidades e inseguridades, así
como despertar lástima en quienes les rodean. Temen el aban-
dono y permiten que otros se hagan cargo de sus decisiones,
anteponen sus necesidades en favor de quienes dependen por
temor al rechazo, nunca piden, no dicen no y son bastante in-
decisos pues no confían en sus propias capacidades. Suelen
usar la idealización y la somatización como mecanismos de
defensa.
Diagnóstico diferencial
Muchas personas con este tipo de personalidad pueden mos-
trarse angustiadas con respecto a su futuro o la posible venida
de eventos adversos para los que no estarán preparadas, por
ello puede parecer que tengan síntomas de trastornos de an-
siedad específicos como trastorno de ansiedad generalizada,
fobia social, trastornos hipocondriaco, trastorno de distrés
corporal, sin embargo, debe recordarse que en las personas
afectadas por el trastorno de personalidad dependiente la ex-
presión de su angustia tiene como fin el ser ayudado o guiado
y por otro lado, el patrón de conducta, cognitivo y emocional
que configura su personalidad es continuo, mientras que en
los otros trastornos suelen existir épocas de la vida en los que
empieceni. La distimia, la depresión, la fase depresiva del
trastorno bipolar y la ciclotimia son trastornos mentales en los
que la persona desarrolla gran desconfianza en sí misma pues
aparecen ideas de minusvalía, indecisión y además puede
aparecer intenso temor a la soledad, estos síntomas durarán
lo que dure el episodio depresivo o la fase depresiva del tras-
torno bipolar, o la fase “baja” de la ciclotimia. En el caso de la
distimia, al ser este un trastorno de duración prolongada, de-
berá indagarse por los otros síntomas propios de éste, como
anhedonia o un estado de ánimo depresivo injustificado.
Otro trastorno mental con el que se puede hacer diagnóstico
diferencial es la discapacidad intelectual, en donde la persona
realmente necesita guía y acompañamiento para un desenvol-
vimiento normal; y con los cuadros demenciales, donde existe
una merma de las capacidades cognitivas lo que también
obliga a la persona a buscar guía y apoyo.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad límite: En ambos casos puede existir una
dependencia emocional intensa hacia alguna persona,
sin embargo, en las personas con personalidad límite
esta “dependencia” bien pronto puede convertirse en in-
tenso rechazo ya que a diferencia de las personas depen-
dientes las personas límite reaccionan de manera airada
ante cualquier actitud que ellos consideren inapropiada
de parte de personas emocionalmente significativas.
• Personalidad obsesiva: En algún momento las personas
obsesivas podrían parecer depender de una persona o
de una institución. Sin embargo, la motivación principal
de ellos es el mantenimiento del stato quo pues toleran
muy mal el cambio.
• Personalidad evitativa: Aunque las personas evitativas
puedan mostrar temor hacia su falta de capacidades o
habilidades, también tienen mucho temor de caer mal y
ser rechazadas socialmente, por lo que difícilmente se
acercan a otras personas.
Personalidad Obsesiva/Anancástica
Son personas sumamente perfeccionistas, detallistas, aman
las normas, jerarquías, horarios, planificación, les encanta el
control y sienten gran angustia cuando las cosas no salen
como planearon o como pensaron que debería ser.
El darse cuenta que viven en un mundo sin control e imper-
fecto los puede tornar angustiados e indecisos y por ello es
que llevan una vida metódica, dando el menor lugar posible
al imprevisto y a la sorpresa. Cuando los rasgos no son tan
fuertes suelen ser excelente trabajadores, muy productivos y
responsables, pero si sus rasgos son muy intensos, su perfec-
cionismo puede hacer que nunca acaben una tarea al perderse
en los detalles.
Son fríos emocionalmente, no les gusta demostrar demasiada
alegría o tristeza y a veces son impulsivos cuando las cosas no
i Sin embargo, es importante señalar que la comorbilidad es posible, por ejemplo, encontrar a alguien con Trastorno de distrés corporal y
trastorno dependiente de personalidad. Este tipo de comorbilidades hacen el diagnóstico y el tratamiento más complicado por supuesto.
162
salen como planearon o cuando otros difieren en su manera
de pensar. Suelen usar la intelectualización como mecanismo
de defensa.
Diagnóstico diferencial
Aunque la comorbilidad es posible, el Trastorno obsesivo
compulsivo se caracteriza por la presencia de ideas obsesivas
y/o conducta compulsiva que no es en sí misma una caracte-
rística de las personas con personalidad obsesiva. Por ejem-
plo, una persona con personalidad obsesiva puede gustar mu-
cho del orden y la limpieza e invertir mucho tiempo para lo-
grar esto, pero no parecerle inapropiado o exagerado, en cam-
bio, una persona con trastorno obsesivo compulsivo puede or-
denar alinear y desinfectar mucho y estar harta de hacerlo,
pero no poder evitarlo pues el dejar de hacerlo le produciría
mucha ansiedad.
El aspecto serio, impasible e incluso poco dado al contacto so-
cial o al ocio de estas personas podría confundirse con una
esquizofrenia con predominio de síntomas negativos que se
caracteriza por anhedonia, abulia, alogia y aplanamiento afec-
tivo, sin embargo, en la esquizofrenia puede existir además
ideas delirantes, alucinaciones o conducta catatónica o fenó-
menos de pasividad. También debe hacerse el diagnóstico di-
ferencial con el trastorno del espectro autista, quienes mues-
tran intereses restringidos, poca tolerancia a los cambios, limi-
tadas habilidades sociales y de adaptación, sin embargo,
existe también gran limitación en la capacidad de decodificar
el lenguaje, tanto el verbal como el no verbal, que no se ve en
personas con trastornos de personalidad.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad esquizoide: Ambas personalidades pue-
den mostrarse solitarias y poco dadas a las actividades
sociales (asistencia a fiestas, cenas, reuniones, etc.) sin
embargo, en el caso de las personas con personalidad ob-
sesiva esto se debe más que todo a su deseo de ser pro-
ductivos y cumplir con sus responsabilidades.
• Personalidad narcisista: Aunque ambas pueden mos-
trarse déspotas y poco empáticas con las necesidades de
los otros, las personas con rasgos de personalidad obse-
sivo lo hacen anteponiendo la ley, el orden, la jerarquía
y “lo que es correcto”, en cambio las personas narcisistas
lo hacen anteponiéndose ellas.
• Personalidad dependiente: Bajo ciertos contextos las
personas obsesivas podrían parecer dependientes a ins-
tituciones o personas, sin embargo, no por una sensación
de ineptitud o minusvalía, sino porque su alejamiento o
la falta de ella, supondrían una ruptura a stato quo que
tanto les agrada. Un recién jubilado, por ejemplo.
• Personalidad evitativa: En ambos casos podría haber
una tendencia a evitar lo novedoso, y preferir las rutinas
de siempre, sin embargo, a diferencia de los evitativos,
 la persona no tiene temor al fracaso sino más bien al te-
ner que cambiar su rutina.
Personalidad Evitativa
Se caracteriza por una renuencia a correr riesgos, evitan hacer
cosas por miedo al fracaso, evitan situaciones sociales no por-
que no les gusten sino porque temen caer en vergüenza o no
caer bien, tienen intenso temor al ridículo o la humillación.
Muchos tienen sentimientos de inferioridad, una auto imagen
de ineptitud social, son muy reacios a correr riesgos en todo
ámbito, no solo el social.
Diagnóstico diferencial
Existe gran parecido con el trastorno de ansiedad social, ya
que en ambos casos el relacionamiento social despierta gran
temor y casi toda interacción social es rechazada y evitada, sin
embargo, en el caso de las personas con trastorno de persona-
lidad evitativa el temor abarca todos los aspectos de su vida,
no solo la interacción social. El temor generalizado al futuro,
a problemas de salud, económicos y románticos puede con-
fundirse con trastorno de ansiedad generalizado, pero en este
caso deberían existir además los síntomas somáticos típicos
de este trastorno; algo parecido puede decirse de los trastor-
nos de adaptación, aunque en este caso se debería encontrar
un evento biográfico puntual que desencadene el cuadro. El
aislamiento y el estancamiento vital que pueden llegar a desa-
rrollar podría hacer pensar en un cuadro de esquizofrenia con
predominio de síntomas negativos, pero no deberían presen-
tarse los otros síntomas que caracterizan a la esquizofrenia,
como desorganización del pensamiento, anhedonia, abulia, y
aplanamiento emocional.
En cuanto a las personalidades con que se debe hacer diferen-
cia se tienen:
• Personalidad paranoide: Aunque las personas con per-
sonalidad evitativa puedan tener temor a las malas in-
tenciones de los otros, sus temores no se limitan solo a
avizorar daños o perjuicios de otros, sino que incluye
todo su contexto, presente y futuro y, por otro lado, no
muestran ese ánimo revanchista o rencoroso que sí es ca-
racterístico de las personas con personalidad paranoide.
• Personalidad esquizoide: En ambos casos hay tendencia
al alejamiento social, pero las personas evitativas ansían
el contacto social, desean ser aceptadas y ser socialmente
exitosas, algo que a las esquizoides les tiene sin cuidado.
• Personalidad dependiente: Aunque las personas evitati-
vas puedan mostrar temor hacia su falta de capacidades
o habilidades, también tienen mucho temor de caer mal
y ser rechazadas socialmente y no muestran tendencia a
buscar la cercanía de otras personas en búsqueda de se-
guridad y guía.
Trastornos de personalidad de origen físico
j Actitudes, emociones y pensamientos que el paciente promueve en el médico de manera inconsciente.
163
Es importante mencionar que existen enfermedades físicas
que pueden producir cambios permanentes en la manera de
ser de las personas. Muchos de estos son resultado de lesiones
cerebrales agudas o crónicas. Las lesiones que suelen producir
cambios en la manera de ser sueles incluir la corteza cerebral
y el sistema límbico. Entre las condiciones o enfermedades fí-
sicas en pueden producir estas transformaciones están:
- Demencias (vasculares, por enfermedades neurodege-
nerativas como la enfermedad de Alzheimer, por enfer-
medad de Parkinson, uso crónico de sustancias de
abuso)
- Epilepsia
- Enfermedades autoinmunes: Neurolupus, esclerosis
múltiple.
- Enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad de
Huntington.
Es importante señalar que muchas de ellas, al ser progresivas
e ir produciendo lesiones cerebrales progresivas produzcan
deterioro cognitivo, es decir, demencia.
Tratamiento de los trastornos de personalidad
En general, el tratamiento de los trastornos de personalidad
es difícil y largo, esto es porque el trastorno es muchas veces
egosintónico (por ejemplo, en las personalidades narcisistas,
obsesivas y paranoides), es decir que no existe un juicio de
anormalidad (de enfermedad) en la persona. Muchas de ellas
solo consultan por problemas de ansiedad relacionados con
cambios en sus rutinas o modos de vida (Trastornos de adap-
tación), cuadros depresivos y abuso o dependencia a sustan-
cias psicoactivas.
Algunos antipsicóticos parecen ser útiles para la personalidad
límite, que reducen la impulsividad e irritabilidad y la Nal-
trexona (antagonista opioide) que disminuye las autoagresio-
nes.
Suele requerir el establecimiento de una alianza terapéutica
muy fuerte, que por las características de este tipo de trastor-
nos es difícil lograr. El tratamiento debe ser en base a psicote-
rapia. Los medicamentos tipo antidepresivos, estabilizadores
del ánimo, ansiolíticos o antipsicóticos no se han estudiado en
profundidad y actualmente se reservan de manera rutinaria
para tratar las comorbilidades.
ENFERMEDAD FÍSICA Y RASGOS DE
PERSONALIDAD
No todas las personas reaccionan de la misma manera a una
enfermedad o condición. El reconocer rasgos de personalidad
permite (hasta cierto punto) comprender y prever porqué y
cómo reacciona un paciente a su enfermedad.
En la siguiente tabla se puede ver cuál es el significado que le
asignan los pacientes a su condición médica según los rasgos
(segunda columna) y la contratransferenciaj que el médico
puede llegar a experimentar por su paciente (tercera columna)
 Significado
Características bási- de la enferme- Contra-
¿Qué hacer? Manejo
cas de personalidad dad y reaccio- transferencia
nes a ella
Teme el aban-
dono. El incre- Al inicio, hala-
Necesitado\a, inde-
Dependiente

mento de an- gado, luego Reasegurar, con límites; movilizar a otros para compartir el
fenso, demandante
siedad pro- abrumado e in- cuidado; calendar consultas breves y periódicas. Hacer bre-
de respuestas reafir-
duce mayores cluso se puede ves concesiones si es posible.
mantes.
demandas de llegar al rechazo.
ayuda.
Admiración,
Ordenado, meticu-
identificación, Alentar su participación en su propio cuidado; proveer in-
compulsivo

loso, en control, in-

Pérdida de luego irritación formación médica y explicar términos médicos; favorecer la
Obsesivo

deciso, capacidad de
control por el tiempo estructura y rutina. Aliarse con los deseos de control del pa-
expresar emociones
que toma aten- ciente.
restringida.
derlo.
Actitud melodramá-
tica, coqueta, busca-
dora de atención. Pérdida de
Histriónica

Establecer firmes y claros límites, clarificar, sin confrontar.

Confía prematura- atractivo y
Atracción, pie- Evitar dar información técnica muy detallada. Brindar re-
mente en otros, suele atentado a su
dad. fuerzos positivos y evitar comentarios devaluadores del tipo
usar como meca- femineidad o
“está exagerando” “no pone de su parte” “”
nismo de defensa la masculinidad.
negación, la repre-
sión y la evitación.
Impulsivo, relacio-
Establecer límites firmes, para evitar dar una impresión de
nes interpersonales
Piedad, atrac- cercanía. NUNCA prometa u ofrezca cosas, que podría no
inestables, alteracio-
Pérdida de sí ción, tendencia a cumplir. Compartir el cuidado y la responsabilidad con el
Borderline

nes de la identidad,
mismo. jugar el rol de equipo, pero siempre ser consistentes y pacientes (siempre
inestabilidad afec-
“salvador(a)” dar un mensaje único para evitar que escinda al equipo en
tiva, automutilacio-
“buenos” y “malos”.
nes
Reconocer su fuerza y conocimiento. Usar la alabanza como
Arrogancia, gran-
Vergüenza de lubricante interactual. Acoger y tranquilizar la autoestima
diosidad, vanidad, Ira, inferioridad,
perder su au- dañada por la enfermedad. Permitir que tome parte en cier-
indiferencia hacia los sentirse presti-
toconcepto de tas decisiones médicas. Esté atento a minimización de sínto-
otros, devaluación. gioso por aten-
Narcisista

perfección e mas o enfermedades previas, ya que mayores enfermedades

Teme la dependen- der a un paciente
invulnerabili- suponen mayor debilidad para el paciente. Empatizar, pero
cia, lucha por pare- importante.
dad con un afecto aplanado. (Lo que menos quiere un paciente
cer listo y fuerte.
con estos rasgos es que lo vean con lástima)
Prueba de que
Ira, cautela mé-
Suspicacia, litigante, el mundo está Actuar con cortesía (aunque no excesiva), honestidad y res-
dico legal y prác-
moralista, culpa a en contra y que peto, diálogo contraproyectivo, aceptar las emociones resul-
tica defensiva,
Paranoide

otros. Fácilmente se la medicina se tantes, pero no el contenido de las ideas. Prestar atención a
toma de decisio-
siente ofendido. Dis- está aprove- la parte legal. Involucrar a sus (generalmente pocos) allega-
nes conservado-
cute muy fácilmente. chando de él o dos de confianza.
ras.
ella.
Respetar la privacidad, mantener un interés consistente y
tranquilo. Asegurarse de que haya comprendido la informa-
Esquizoide

Apartado, distante, Miedo a la in- Dificultad para

ción brindada. Buscar activamente trastornos de ansiedad
excéntrico, solitario, trusión y a la engancharse,
(recuerde su poca predisposición a compartir sus experien-
y socialmente raro. interferencia abandono.
cias) y depresivos (recuerde que sus rasgos de personalidad
pueden superponerse a los depresivos)

Traducida y modificada de: McLeod AD, The Psychiatry of Palliative Medicine. The dying mind. 2011 161 y Handbook of General Hospital Psychiatry, 2018
54 Psychosomatic Medicine, 2015162.

164
Mecanismos de defensa psicológicos
Son estrategias psicológicas que las personas utilizan para ha-
cer frente a emociones negativas o displacenteras. Los oríge-
nes de tales emociones surgen de un conflicto intrapsíquico que
pueden ser163:
• Entre lo que el individuo quiere y lo que realmente hay a
su disposición. Por ejemplo, tener un televisor antiguo,
aunque se desee tener uno 4K.
• Entre dos motivaciones opuestas. Por ejemplo, admirar a
un jefe y odiar su despotismo.
• Debido a impulsos moral o socialmente inaceptables. Por
ejemplo, desear tener relaciones sexuales con la novia del
mejor amigo.
Los rasgos de personalidad pueden determinar cuáles de ellos
se usarán con mayor o menor frecuencia. Como podría espe-
rarse, existe una mayor relación del uso de mecanismos inma-
duros o neuróticos en personas con trastornos de la persona-
lidad164.
Mecanismos maduros: Permiten la resolución de la situación
o el contexto en el que aparecieron emociones negativas. No
solo disminuyen la angustia en la persona, sino en quienes
les rodean. Existe un beneficio para la persona y su entorno.
Supresión
Minimizar o eliminar emociones o impulsos negativos de
manera consciente.
Acaban de informar a Lidia que tiene un cáncer de páncreas,
se tranquiliza lo suficiente como para explicarle esto a su fa-
milia sin quebrarse.
Altruismo
Renunciar a un derecho o privilegio en favor de alguien que
lo necesite más.
Julio cede su puesto en la máquina de hemodiálisis a Olga,
escucha de las enfermeras que ella está con una kalemia de 8
mientras que él está con una de 6.
Humor
Usar la ironía para evaluar situaciones que causan angustia,
encontrar lo gracioso en situaciones adversas.
“Ya soy parte del club de los corazones rotos” Dice Mario
cuando le preguntan cómo se siente luego de su cirugía de
colocación de prótesis de válvula mitral.
Anticipación
Prepararse para la adversidad y de este modo evitarse la an-
gustia.
k PVVS: Persona viviendo con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
165
Luisito se lleva su oso de peluche el día que le harán una
punción de médula ósea, sabe que estando cerca él se tran-
quiliza.
Sublimación
Transformar una emoción negativa en emociones positivas o
acciones positivas y socialmente aceptables.
Bruno se apunta como voluntario en una ONG de preven-
ción del VIH cuando se entera que es PVVS.k
Mecanismos inmaduros: Defensas dañinas para otros (e in-
directamente para uno mismo) Típicamente usadas en perso-
nalidades límite, narcisistas y paranoides.
Negación
Rechazar un impulso, deseo, pensamiento, o circunstancia
para evitar el dolor, la vergüenza, la rabia o la angustia que
resultarían de aceptarlos.
Fabián es alcohólico hace más de 5 años. Nunca lo ha acep-
tado pese a que varios médicos, familiares y amigos le han
hecho notar que bebe más de la cuenta.
Escisión
Dividir las circunstancias y las personas en “buenos” y “ma-
los” para evitar angustiarse por sentir emocione ambivalen-
tes.
Adrián considera un mal médico a su cirujano vascular, quien
le ha dicho que deberá amputarle el dedo meñique debido a
su pie diabético. El médico se había mostrado muy responsa-
ble y solícito las tres semanas previas de internación. Incluso
había acudido a curarle los fines de semana.
Idealización
Atribuir a una persona, lugar, institución o situación, atribu-
tos, valores y poderes exagerados, poco realistas, para sentir
seguridad junto a ellos.
Roberto está seguro de que el nuevo medicamento para su
cáncer logrará curarle pues “es el más nuevo y caro que hay”.
Devaluación
Lo opuesto al anterior. Se elimina todo valor o aspecto posi-
tivo a una persona, lugar, institución o situación que ha de-
fraudado a la persona.
Roberto se expresa de manera despectiva acerca de los medi-
camentos para el cáncer que previamente lograron disminuir
el tamaño de sus metástasis en pulmón ahora que le apareció
una metástasis en hígado.
Proyección
Atribuir a otro una emoción, impulso, deseo o pensamiento
socialmente inaceptable personalmente incómodo, humi-
llante, vergonzoso o doloroso.
Don Julián está muy grave, un ACV extenso del hemisferio
izquierdo le otorga muy pocas posibilidades de sobrevivir, a
sus 87 años el déficit neurológico que resultaría de él sería
muy invalidante. Se debe decidir si se tomarán medidas ex-
traordinarias de resucitación en caso de paro cardiorespirato-
rio. Todos los hijos están de acuerdo en que no, excepto Ra-
món, que dice:
—Mi padre ama la vida, seguro desearía que se hiciera todo
lo posible para seguir viviendo.
Paso al acto (acting – out)
Realizar un acto impulsivo, no reflexionado que disminuya
un malestar psicológico debido a la presencia de emociones
negativas.
Fabiola se ha arrancado la vía y el oxígeno momentos después
de que le informan que debido a su fibrosis quística deberá
usar oxígeno permanentemente una vez que sea dada de alta
del hospital.
Agresión pasiva
Atacar por omisión o negligencia. Demostrar descontento por
una situación, pero teniendo temor o no teniendo las capaci-
dades comunicacionales como para expresarlo.
Es la tercera vez que Martha, residente de primer año de Me-
dicina interna, llega tarde al pase de guardia, siempre sucede
cuando coincide en guardia con el residente de tercer año (su
superior) que menos le cae.
Introyección
Internalizar patrones de conducta de personas significativas
para aliviar la ansiedad de su lejanía.
Desde el fallecimiento de su abuela, los padres de Pedro han
notado que hace rabietas muy parecidas a las que ella solía
hacer, incluso han notado que pasa varias horas en la biblio-
teca, leyendo libros de misterio, tal como ella lo hacía.
Mecanismos neuróticos: Defensas dañinas para uno mismo
(causan sufrimiento personal)
Represión
Llevar al inconsciente, recuerdos, impulsos o deseos percibi-
dos como negativos, reprobables o que causan angustia.
Cinco años más tarde, Amelia aún no recuerda el velorio de
su madre. Es como si no hubiera estado allí.
166
Desplazamiento
Dirigir emociones negativas hacia figuras percibidas como in-
feriores.
Indira, R1 trata muy mal a una de las internas por una falta
nimia, momentos antes ella había sido reprendida por su R3.
Formación reactiva
Actuar de manera opuesta a la que en realidad dicta un im-
pulso o emoción negativa o socialmente inaceptable.
Doña Aurora se muestra muy confiada y segura de que todo
irá muy bien cuando le informan que probablemente deban
amputarle la pierna. Un último eco Doppler muestra un flujo
arterial muy bajo.
Intelectualización
La persona se escuda en explicaciones técnicas (frías) de un
evento adverso para evitar sentir angustia. Incluso puede
aceptar que deba existir angustia a un nivel racional, pero no
la experimenta a un nivel emocional.
El Dr. Cárdenas explica minuciosamente el mecanismo fisio-
patológico de la sepsis al esposo de Julia, quien fallecerá por
un shock séptico en cualquier momento.
Racionalización
Encontrar explicaciones aparentemente lógicas a actos, emo-
ciones o impulsos reprobables, negativos o perjudiciales.
Rafael se ha comido un paquete de galletas justo antes de que
le hagan una endoscopía alta. El estudio iría a confirmar un
cáncer gástrico. Cuando le preguntan por qué lo hizo res-
ponde:
—Es que tenía mucha hambre, sé que cuando uno no come el
azúcar se baja mucho y eso podría ser peligroso para mi salud
¿no?
167
13. INTIMIDAD, SEXUALIDAD Y
SUS TRASTORNOS

INTIMIDAD,
SEXUALIDAD Y SUS
TRASTORNOS 168

SEXUALIDAD NORMAL
Según la OMS la sexualidad se define como165:
“…un aspecto central del ser humano, presente a lo
largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los
papeles de género, el erotismo, el placer, la intimidad,
la reproducción y la orientación sexual. Se vivencia y
se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos,
creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, pa-
peles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede
incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas
ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad
está influida por la interacción de factores biológicos,
psicológicos, sociales, económicos, políticos, cultura-
les, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales”
Antes de la conquista española, el ejercicio o la expresión de
la sexualidad no parecía representar ningún conflicto espe-
cialmente importante para muchos de los diversos pueblos y
culturas de este lado del mundo. En el libro Historia de la se-
xualidad de Bolivia166 se describe una vivencia de la sexuali-
dad de los pueblos originarios enmarcada dentro de la com-
plementariedad entre hombres y mujeres, incluyendo sus ro-
les. Aspectos como la virginidad y el celibato no parecían im-
portantes, e incluso para algunos pueblos esa falta de expe-
riencia era considerada “vil y afrentosa”. Se concedía gran im-
portancia al placer y en varias culturas la experiencia en el
desempeño sexual previa a la convivencia en pareja se consi-
deraba recomendable.
Por otro lado, prácticas sexuales alternativas como el sexo
anal, o las relaciones sexuales entre varones o entre mujeres,
la prostitución femenina y masculina no parecen haber sido
vistas con reprobación y mucho menos castigadas en varios
a Debe recordarse que el apóstol Pablo, al respecto de la posibilidad de que la mujer pueda convertirse en maestra dijo: “11La mujer debe
escuchar la instrucción en silencio, con toda sumisión; 12 y no permito que la mujer enseñe en público ni domine al hombre. Quiero que per-
manezca callada, 13 porque Dios hizo primero a Adán y después de a Eva”
b Malleus maleficarum: En latín, martillo de brujas.
169
El amor tiene dientes y sus mordidas no curan jamás.
Stephen King, El cuerpo.
grupos culturales pequeños, aunque con al advenimiento de
los incas esto pareció cambiar ya que fueron prohibidas en
todo el imperio167.
Actualmente, cuando se habla de sexualidad entramos a un
terreno aún tabú, esto debido en gran parte a nuestra tradición
judeocristiana, donde la sexualidad “no procreativa” o hedó-
nica, fue asociada a lo pecaminoso e impuro y el rol de la mu-
jer fue determinado siguiendo cánones misóginos. Lo curioso
es que, según lo escrito en el Nuevo Testamento, Jesús no hizo
demasiadas alusiones a la sexualidad o a la condición inferior
de la mujera. Más bien los preceptos que guiaron la conducta
cristiana, así como sus actitudes hacia la sexualidad y a la mu-
jer tienen su origen en El Antiguo Testamento y en los escritos
de San Agustín de Hipona (354 – 430 dC.). Para él, fue el deseo
sexual, lujurioso hacia Eva, lo que hizo que Adán aceptara el
fruto prohibido ofrecido por ella. De este modo se fue confi-
gurando un credo que consideraba a la mujer como un ser dé-
bil de voluntad e intelecto, al que paradójicamente había que
temer, pues su sexualidad resultaba peligrosa. Mil años des-
pués, durante la Santa Inquisición, en 1486, se utilizó el Ma-
lleus Maleficarumb como guía para detectar y acusar a personas
que podrían haber transgredido la moral cristiana, allí se re-
conoce aún la influencia del pensamiento de San Agustín:168:
 Pero como en estos tiempos esta perfidia se encuentra
con más frecuencia entre las mujeres que entre los
hombres, como lo sabemos por experiencia, si alguien
siente curiosidad en cuanto a la razón, podemos agre-
gar, a lo ya dicho, lo siguiente: que como son más dé-
biles de mente y de cuerpo, no es de extrañar que cai-
gan en mayor medida bajo el hechizo de la brujería.
Porque en lo que respecta al intelecto, o a la compren-
sión de las cosas espirituales, parecen ser de distinta
naturaleza que los hombres, hecho respaldado por la
lógica de las autoridades, y apoyado por diversos ejem-
plos de las Escrituras. Terencio dice: “En lo intelec-
tual, las mujeres son como niños”. Y Lactancio (Insti-
tutiones, III): “Mujer alguna, entendió la filosofía,
salve Temestes”.
Y en cuanto a la explicación de la “pruebas” de los actos de
brujería explica:
(..)…cuando el miembro no se conmueve de ninguna
manera, y no puede ejecutar el acto del coito, ello es
signo de frigidez de la naturaleza; pero cuando se con-
mueve y se yergue, y sin embargo no puede ejecutar,
es un signo de brujería. También debe señalarse que la
impotencia del miembro para ejecutar el acto no es el
único encantamiento, sino que a veces se hace que la
mujer no pueda concebir, o bien que aborte. Obsérvese,
además, que según lo que establecen los Cánones,
quien por deseo de venganza o por odio hace a un hom-
bre o a una mujer algo que les impide engendrar o con-
cebir debe ser considerado un homicida. Y adviértase,
además, que el Canon habla de amantes libres que,
para salvar a sus enamorados de la vergüenza, usan
anticonceptivos tales como pociones o hierbas que van
en contra de la naturaleza, sin ayuda alguna de los de-
monios. Y esos penitentes deben ser castigados como
homicidas. Pero las brujas que hacen tales cosas por
brujería son castigables, por ley, con la pena extrema.
El placer, componente inherente a la sexualidad, quedó vitu-
perado dentro de la moral judeo-cristiana, ya que limitó la
conceptualización y el ejercicio de la sexualidad solamente a
su función reproductiva. Otro tanto ocurrió con la variedad
sexual, donde identidades sexuales y orientaciones sexuales
distintas a la cis-sexual y a la heterosexual fueron rechazadas
y castigadas.
Otro tanto ocurrió con la medicina occidental, que consideró
a la mujer como un ser incompleto (al no exponer sus genita-
les y faltarle el pene) o defectuoso. Esta concepción, mante-
nida incluso hasta el renacimiento, estuvo basada en los escri-
tos de uno de los padres de la medicina, Claudio Galeno (129-
201 dc.), quien consideró a la mujer con una predisposición
innata la sumisión.
Hubo muchos avances con respecto a una mayor apertura y
flexibilización de la sociedad occidental hacia la sexualidad
entendida como parte inherente del ser humano y
170
detentadora de derechos y res-
ponsabilidades, los adelantos en
la ciencia y una mayor separación
entre los gobiernos y las religiones
así lo han permitido. La invención
de los métodos anticonceptivos
hormonales y el Sildenafilo fueron
hitos que permitieron una acelera-
ción de estos avances al brindar John Fryer
un mayor control de los indivi- 1937 – 2003
duos en el ejercicio de su sexuali-
Psiquiatra estadouni-
dad no procreativa. Por otro lado, dense. Cobró notorie-
la pandemia del HIV también han dad cuando en 1972
“puesto sobre la mesa” aspectos acudió a la reunión
de la sexualidad que estuvieron anual de la APA con el
rostro cubierto por una
invisibilizados como el tipo de máscara para cubrir su
prácticas sexuales, el número de identidad.
parejas sexuales y la existencia de Dio un discurso de 10
enfermedades de transmisión se- minutos, en el que des-
cribía las condiciones
xual. de trabajo de personas
Aún queda mucho por hacer para como él, homosexua-
conseguir que la sexualidad sea les, en una época en la
considerada y ejercida en toda su que la homosexualidad
aún se consideraba una
integridad, ya que pareciera que la enfermedad en el DSM-
sociedad se ha enfocado en su as- II
pecto más hedonista, dejando de Un año más tarde, en la
lado a la intimidad y el amor. siguiente edición del
DSM la homosexuali-
La sexualidad, vinculada al ejerci- dad fue retirada como
cio de derechos ha llevado a re- trastorno mental.
considerar el stato quo legal sobre
el aborto, las leyes de protección a
grupos específicos, el reconoci-
miento legal de identidad sexual
trans o el derecho a la unión civil
entre personas del mismo sexo.
Aunque aún existe temor y se aler-
tan de las posibles consecuencias
negativas de tales cambios, exis-
ten datos que sugieren que tales
cambios pueden resultar
 Ben A. Barres
1954 - 2017 Fig.60 Diferencia de roles de género entre México (izq.) y Bolivia (der.)
Neurobiólogo estadou- beneficiosos, por ejemplo, en un es- Sexo biológico
nidense, fue catedrá- tudio estadounidense sobre el im- Está relacionado a los cromosomas, las hormonas y las estruc-
tico del departamento pacto de la legalización del matri- turas genitales.
de neurobiología de la
monio entre personas del mismo El sexo cromosómico varía entre XY y XX aunque también hay
Universidad de Stand-
ford. Su campo de in- sexo se mostró su asociación a dis- personas que pueden tener una variación en cuanto al número
vestigación fue la rela- minución de la tasa de suicidios en de cromosomas Y o X son los intersexuales.
ción entre las neuronas adolescentes169. Intersexuales también pueden designarse a quienes tienen va-
y las células gliales,
El rol que tienen los médicos gene- riaciones en relación a la configuración externa e interna de
siendo autor de alrede-
dor de 160 publicacio- rales sobre la sexualidad de los pa- los genitales, parcialmente masculinos o femeninos o (más
nes científicas en revis- cientes debe consistir en la detec- raro) tener los dos tipos de genitales hermafroditas. Se nace
tas de alto impacto. ción de casos clínicamente relevan- con un sexo biológico.
Al nacer recibió el nom-
tes, identificar causas de disfuncio-
bre de Bárbara. En
1997 realizó su transi- nes sexuales primarias (psicógenas)
ción a hombre, siendo o secundarias. Así mismo, es impor-
el primer neurocientí- tante la labor de psicoeducación y
fico abiertamente tran- desdramatización, corrigiendo
sexual.
Cuenta que una vez, creencias erróneas y mitos. No es in-
luego de su cambio, frecuente que aún se escuche decir a
tras terminar de dar algunos pacientes: “La T de cobre hace
una conferencia, uno dar cáncer” o “Si mi esposa se hace cu-
de los asistentes hizo
notar que su ponencia rarc me va a ser infiel”
era mucho mejor que la Las ideas erróneas en relación a la
de su “hermana” (el sexualidad suelen ser de las más va-
asistente pensó que riopintas. Muchas de ellas, debido a Fig.61 Grupo de mujeres con el Síndrome de Morris, o insensibilidad a los
eran dos personas dife- andrógenos. Todas ellas con genotipos XY.
rentes)
la vergüenza y el temor nunca son
By Ksaviano [CC BY 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)]
Barres varias veces hizo contrastadas con la realidad. La falta
notar que se sintió to- de educación sexual entre la pobla- Género
mado más en serio ción, es alarmante, reflejo de ello es Es el conjunto de atributos, funciones, tareas y expectativas
luego de su cambio a
un titular del periódico El Diario del asignadas por una sociedad o cultura a una persona por su
varón.
Murió en 2017 de un año 2015170: “El 3,2% de bolivianos re- sexo biológico. Debajo puede verse un ejemplo de esto. Un
cáncer de páncreas. cibe educación sexual. Según sexólogos oficio, vender fruta, es atribución de hombres en México, pero
los prejuicios y la falta de información de mujeres en Bolivia.
evitan que la educación sexual llegue a Actualmente a más de uno le ha tocado subir a un taxitrufi
los jóvenes lo que se refleja en las tasas con una conductora, pero hace 30 años esto era rarísimo. Así
de embarazo”. vemos que los roles de género pueden ir cambiando tanto por
Para comprender mejor la sexuali- la época como por la ubicación geográfica. El género se
dad humana es necesario tener muy aprende.
claros algunos conceptos respecto a
la variedad sexual:

c Hacerse curar, una expresión algo eufemista que se suele usar en áreas rurales del país para referirse a usar un método anticonceptivo como
la T de cobre o la ligadura de trompas de Falopio.

171
 Fig.62 Expresión de género en la apariencia: Masculina, andrógina y femenina

Identidad sexual o identidad de género sexo, ambos o ninguno. De este modo se originan los térmi-
También llamada identidad de género. Corresponde a la di- nos heterosexual, homosexual, bisexual y asexual.
mensión del sentido de sentirse hombre o sentirse mujer, de En 1948 el investigador Alfred Kinsey demostró que la orien-
pertenecer o no, al sexo biológico con el cual se ha nacido. Po- tación sexual no es categórica (homo, hetero, bi) sino más bien
dría decirse que es un sexo psicológico. Alguien cuya identi- como un espectro, puede haber personas puramente hetero-
dad sexual corresponde a su sexo biológico es cis-sexual y al- sexuales o puramente homosexuales y en medio hay una es-
guien cuya identidad sexual difiere con su sexo biológico será cala de grises donde una persona puede tener un rasgo pre-
trans-sexual. La identidad sexual se vive. Como se mencionó dominantemente hetero u homosexual. Este autor, sin em-
bargo, no tomó en cuenta a las personas que no tienen nin-
El género queer guna atracción sexual por ninguno de los dos sexos a quienes
En las últimas dos décadas ha cobrado fuerza el movimiento queer, que se designa como asexuales.
critica las clasificaciones de identidades y roles de género desde una
perspectiva binaria hombre-mujer, heterosexual-homosexual, feme-
nino-masculino o, en términos más amplios, a aquellas identidades es- Apariencia o expresión de género
tigmatizadas o también llamadas por Hernandez, 2009, “periféricas” o Se relaciona a la expresión de género, pero puede variar de-
no normales.160 pendiendo de la comodidad de la persona o cómo quiera ves-
Quienes defienden esta forma de enfocar la sexualidad humana han tirse y mostrarse al mundo, puede ser femenina, masculina o
sufrido el rechazo de algunos grupos de la comunidad LGTBI (Lesbia-
nas, gays, trans, bisexuales e intersexuales) al considerar que este en-
andrógina. Alguien cuya expresión de género sea distinta a su
foque echa por tierra el reconocimiento a sus orientaciones e identi- sexo biológico o su identidad de género será transgénero171.
dades como diferentes pero equiparables a la cis-sexual y la heterose-
xual.
RESPUESTA SEXUAL HUMANA
La respuesta sexual humana es el conjunto de cambios fisio-
al inicio de este capítulo, el transexualismo no se considera ya
lógicos que experimentan hombres y mujeres durante el acto
un trastorno mental, sin embargo, existe la llamada disforia
sexual.
de género que sí se considera un trastorno mental. El DSM-5
es enfático en explicar que este trastorno hace referencia al
malestar emanado de la discordancia entre el sexo o género
experimentado o expresado y el asignado,
es decir, el núcleo del trastorno es la disfo-
ria “no la identidad per se“ Dicho de otro
modo, para la persona transexual con dis-
foria de género, l’enfer, c’est les autresd, es
decir, es el modo en que la persona transe-
xual vive, convive y se relaciona con su en-
torno, lo que en gran medida podrá o no
producirle disforia de género.

Orientación sexual
Tiene relación con quién es el objeto de de-
Fig.63 Espectro de la orientación sexual según Kinsey
seo, fantasía, pasión y amor que tiene una
persona. Puede ser una persona del sexo opuesto, del mismo

d Fr. El infierno, son los otros, frase atribuida a Jean Paul Sartre.

172
 Sociedad: Occidental, oriental,
matriarcal, número de individuos,
patriarcal, industrial.

Cultura: Costumbres,
Relación de pareja: Tipo de
tabúes, religión,
vínculo, nivel de intimidad
tradiciones.

Fisiología: Genes, Respuesta Estado mental/ psicológico:

Los esposos Virginia cromosomas, hormonas, sexual Autoestima, atracción,
E. Johnson y William gónadas seguridad, enamoramiento
humana
H. Masters

Psicóloga y Médico gi-

necólogo respectiva- Fig.64 Algunos factores que intervienen en la respuesta sexual humana.
mente, fueron con Al- Son varios los factores que inter-
fred Kinsey, los pione- Viñeta 13.1
ros en el estudio de la vienen en el tipo de respuesta se-
Sebastián, de 32 años, está en tratamiento por un trastorno de
sexualidad humana. xual que van desde el funciona-
ansidad. Durante una de las consultas decide abordar el tema de
De manera metódica miento anatómico del individuo, un problema de impotencia.
y con gran rigor cien- su estado mental, el tipo de —Tuve que mudarme nuevamente a casa de mis padres pues la
tífico se dice que fil- dueña de casa donde vivía la tuvo que vender de urgencia. Como
maron y documenta-
vínculo del compañero sexual, y el
Ud. Sabe tengo a mi novio, con el que tenemos una vida sexual muy
ron alrededor de contexto sociocultural.
buena, sin embargo desde que regresé a casa…no puedo funcionar.
10.000 actos sexuales Como se verá más adelante, el es- Tengo ganas de estar con él y todo, pero a la hora nona...nada. Mi
en un grupo de 382 tado mental o psicológico es muy familia sabe de mi orientación sexual, o sea que no es un problema
mujeres y 312 hom- que mi chico venga a casa y se quede a dormir, pero desde que
bres. Tras lo cual pu-
importante, dado que en nuestra
estoy allí no he podido consumar ni una sola relación sexual.
dieron determinar el cultura los aspectos relacionados a
Unas cuatro semanas después, ya en su nuevo departamento,
conjunto de cambios la sexualidad son aún tema que Sebastián y su novio pudieron llevar la vida íntima tan normal como
fisiológicos durante el causa vergüenza o rechazo, estas siempre. En una posterior consulta el paciente informa:
coito. —Creo que el problema era la vergüenza, no me sentía tranquilo
emociones pueden provocar pro-
Sus hallazgos, que teniendo relaciones sexuales en la misma casa de mis padres…
fueron publicados en blemas en la respuesta sexual
sus libros: “Respuesta como se ve en la Viñeta 13.1
sexual humana (1966) actividad sexual, en caso de los hombres se produce la
Según el modelo de Masters y
e “Incompatibilidad erección del pene, liberación de fluido pre seminal y en las
Johnson los cambios que ocurren
sexual humana mujeres mayor turgencia en el introito vaginal además de
(1970)” produjeron durante el acto sexual se suceden
aumento de la lubricación de las paredes la vagina, au-
una verdadera revolu- en distintas etapas o fases, diferen-
ción en la sexología. mento de la turgencia de los pezones y en ambos hay au-
tes entre hombres y mujeres.
El resto de su activi- mento de la llegada de sangre a la zona pélvica, aumento
1. Excitación: Se inicia con
dad científica se en- de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
focó en el tratamiento estímulos externos, la imaginación
Como se puede ver en el gráfico precedente, la fase de ex-
de las disfunciones se- o el recuerdo. Aparece el deseo de
xuales. citación en la mujer es más prolongada, y suele requerir
obtener placer sexual lo que da lu-
(Fuente de la imagen; además una mayor complejidad de estímulos. En los va-
https://flic.kr/p/fn36iu) gar a una conducta de búsqueda
rones pasar de excitación a meseta requiere menos estímu-
y/o a la fantasía. A nivel fisiológico
los, en cambio en las mujeres la excitación requiere mayor
el cuerpo se prepara para la

Fig.65 Comparación de la respuesta sexual entre hombres y mujeres

173
 tiempo, así como mayor ri- determinarán el tipo y grado de
queza sensorial (visual, audi- comunicación entre ellos. No
tivo, táctil, olfativo y gusta- puede existir intimidad sin comu-
tivo). nicación.
Un punto importante en el esta-
2. Meseta: Mantenimiento de la blecimiento de intimidad, más
intensidad en los cambios fi- aún entre parejas, es que ésta debe
siológicos ya descritos hasta basarse en una relación entre seres
que finalmente, si los estímu- tels quils sonte, sin máscaras, de-
los continúan y la actividad se- jando de lado el deseo de impre-
xual se prolonga, se pasa a la sionar u ocultar aspectos que pue-
fase de orgasmo. den considerarse poco atractivos.
3. Orgasmo: Fase en la que se ex- Fig.66 Zonas o áreas erógenas más comunes. Muchas parejas suelen darse
perimenta un intenso placer, cuenta de ello cuando se involu-
se produce la eyaculación en el varón y en la mujer con- cran en relaciones de largo plazo, por ejemplo, matrimonio o
tracción de músculos del suelo pélvico que facilitan la pos- unión libre, donde la cercanía y el tiempo juntos permiten
terior fecundación. Las mujeres tienen capacidad de tener verse y aceptarse mutuamente, con defectos y debilidades in-
orgasmos múltiples, una vez llegado al primer orgasmo, cluidos.
con estimulación continua puede tener varios. El varón, Un fenómeno relativamente común es la confusión entre inti-
luego del orgasmo pasa a la fase de resolució n y periodo midad y enamoramiento o apasionamiento. Cuando dos per-
refractario. sonas se conocen y surge una atracción, ésta puede ser muy
intensa, más aún si hubo además una atracción sexual. Pero al
4. Resolución: Periodo en el cual se revierten todos los cam- igual que una hoguera a la que se le echa gasolina, esa pasión
bios fisiológicos que llevaron al orgasmo. inicial puede declinar rápidamente si no se establece una ver-
dadera intimidad esa fuerza amorosa, el deseo de permanecer
En las mujeres este periodo puede ir seguido de una nueva junto a la persona “amada” y por supuesto, el deseo sexual
fase de excitación. En los hombres, en cambio, aparece un pe- poco a poco desaparece o, en otros casos, se puede desarrollar
riodo refractario, en el que se hace imposible volver a llegar a una necesidad imperiosa, diríase un apego poco saludable ha-
la fase de excitación. cia la otra persona Esta tendencia, común en persona jóvenes
La explicación de por qué las mujeres no tienen o tienen solo o poco experimentadas en las lides de las relaciones amorosas,
un breve periodo refractario parecería estar relacionada a que
podría perpetuarse y ser una señal de inmadurez emocional o
nuestras antepasadas tenían que asegurarse poder concebir, ser parte de las manifestaciones intensas de ciertos rasgos de
fecundarse lo más pronto posible y por el mayor número de personalidad. En palabras de Fromm173:
machos posible. En el caso de nuestros antepasados, como te-
nían que fecundar lo más pronto posible a las hembras, la evo- Sin embargo, tal tipo de amor es, por su misma natura-
lución acortó el tiempo necesario para poder hacerlo. leza, poco duradero. Las dos personas llegan a conocerse
Existen áreas del cuerpo muy sensibles a la estimulación táctil, bien, su intimidad pierde cada vez más su carácter mila-
las zonas erógenas, y gracias a las cuales el paso entre las dis- groso, hasta que su antagonismo, sus desilusiones, su
tintas etapas suele producirse más rápido. Fig.66 aburrimiento mutuo, terminan por matar lo que pueda
quedar de la excitación inicial. No obstante, al comienzo
INTIMIDAD no saben todo esto: en realidad, consideran la intensidad
del apasionamiento, ese estar «locos» el uno por el otro,
Se considera como: como una prueba de la intensidad de su amor, cuando
“un lazo afectivo…que incluye una preocupación mutua, res- sólo muestra el grado de su soledad anterior.
ponsabilidad confianza y comunicación…así como un inter-
cambio franco de información sobre los eventos emotivos sig- Respuesta sexual humana e intimidad
nificativos” (H. S. Kaplan, 1979 citado por 172) En general, cuando hablamos de relaciones de pareja pode-
La intimidad es una relación recíproca y no egoísta entre dos mos decir que mientras más intimidad exista, mejor y más
o más personas. Hay muchos factores involucrados en el na- placenteras serán las relaciones sexuales y menor posibilidad
cimiento de intimidad entre las personas, por ejemplo, sus habrá de que se instauren problemas con el desempeño se-
maneras de ser (personalidades) el tiempo que pasen juntos o xual.
el tipo de actividades que realicen. Estos factores Fujimoto, en 1972, propuso una clasificación del tipo de
desempeño sexual entre parejas 172:

e Fr.: Tal como son.

174
Nivel jornalero: La motivación para tener las relaciones se- Trastornos parafílicos
xuales es la mera satisfacción de un impulso o necesidad, el Las parafilias, de modo general fueron llamada también per-
acto sexual se genitaliza y es mecánico, (como un jornalero versiones sexuales en el pasado, sin embargo, este término ha
que hace cientos de ladrillos al día usando las manos) quedado en desuso debido que posee una connotación peyo-
No se toman en cuenta las necesidades de la pareja, a veces ni rativa. De manera general las parafilias se definen como un
siquiera la propia persona conoce las suyas propias (puede ser patrón intenso y persistente de deseo sexual atípico manifes-
que la persona esté tan enfocada en la parte mecánica que no tado por pensamientos, fantasías, impulsos y comportamien-
se percate de otras fuentes de placer que no necesariamente tos sexuales cuyo foco son objetos, conductas o personas cuya
tengan que ver con lo genital) edad o estado los volverían incapaces o reticentes a consentir
Nivel artesano: La comunicación es inicial, la relación sexual las acciones que se les desea imponer o que producto de estos
se hace ya “con pienso” hay discernimiento, incluso creativi- deseos, la persona manifieste gran distrés.
dad. Se empieza a Las parafilias han
considerar los deseos acompañado a las ci-
o expectativas del vilizaciones y cultu-
otro u otra, de no es- ras a lo largo de la his-
tablecerse una buena toria de la humani-
comunicación po- dad, y así como la
drían aparecer pro- “normalidad” de los
blemas de desem- roles de género o cier-
peño. tas características per-
Nivel artista: El nivel sonológicas fueron
más alto, se hacen las cambiando de
cosas: “con las ma- acuerdo a épocas y lu-
nos, la cabeza y el co- gares, así también ha
razón” existe mayor ido cambiando el
nivel de experticia en constructo de una se-
cuanto a realización xualidad “típica” o
del acto sexual y es “normal”—léase no
más placentero gra- parafílica.
cias al buen nivel de Pensar o fantasear
intimidad y comuni- Fig.67 "El éxtasis de Santa Teresa”. Gian Lorenzo Bernini. 1652 con prácticas sexuales
cación. La satisfacción o el “no típicas” es común a todos los
goce obtenido excede lo sexual-genital y ocurre un fenómeno individuos en algún momento de sus vidas y no debe consi-
paradójico, se obtiene placer al brindarlo a la pareja. derarse una patología174. La mayor parte de las personas lo-
gran redirigir su atención o conducta hacia prácticas y objetos
sexuales más comunes y “normales”. De hecho, existen mu-
TRASTORNOS RELACIONADOS A LA
chos ejemplos de personas que lograron adaptarse y sublimar
SEXUALIDAD sus “depravadas” pasiones en el arte, la filantropía o la reli-
La CIE – 11 ha hecho modificaciones sustanciales con respecto gión de maneras más o menos solapadas. Escultores como
a la salud sexual y mental. Quizá la más visible y la que más Bernini, se supone que lograron plasmar en sus obras no solo
atención ha merecido por los medios, ha sido la retirada del la belleza del cuerpo humano, sino el placer erótico f, El Mar-
transexualismo del capítulo de Trastornos mentales y haber qués de Sade o Guy de Maupassant, en sus numerosos relatos
sido llevado al capítulo de “Condiciones relacionadas a la Sa- eróticos, dieron un giro literario a lo que uno supondría un
lud Sexual”. Otros cambios menos visibles fueron los de haber conjunto de deseos poco aceptados por la sociedad de la época
eliminado al “fetichismo” como trastorno parafílico y también y muchos religiosos reorientaron sus impulsos y deseos se-
a la orientación sexual egodistónica. xuales hacia el amor de Dios o el amor fraternal hacia su pró-
jimo.

f En la fig.67 puede verse “El éxtasis de Santa Teresa de Ávila”, estatua que representa el momento exacto en el que la Santa experimenta la
transverberación y que ella describió así:
«Vía un ángel cabe mí hacia el lado izquierdo en forma corporal, lo que no suelo ver sino por maravilla. [...] Viale en las manos un dardo de
oro largo, y al fin de el hierro me parecía tener un poco de fuego. Este me parecía meter por el corazón algunas veces, y que me llegaba a las
entrañas. Al sacarle, me parecía las llevaba consigo y me dejaba toda abrasada en amor grande de Dios.»
Aunque se describe una experiencia mística religiosa, a ojos de muchos críticos la estatua en realidad representa a la Santa en el preciso instante
que experimenta un orgasmo.

175
El DSM-5 puntualiza que el número de parafilias es grande y Clismafilia Placer sexual obtenido al inyectar líquido en la cavi-
dad anal; esta práctica incluye el uso de enemas.
cualquiera de ellos podría cumplir el criterio de trastorno pa-
Uretralismo Introducción de objetos en la uretra.
rafílico si “causa malestar o deterioro en el individuo (…) o su sa- Formicofilia Excitación sexual al reptar hormigas (también otros
tisfacción conlleva a un perjuicio personal o riesgo de daño a terce- insectos —caracoles, gusanos— o animales pequeños)
ros”175 sobre los genitales.1
Zoofilia Atracción hacia los animales.
Abasiofilia Excitación sexual por personas discapacitadas.
Dentro de las parafilias más reconocidas están:
Acrotomofilia Excitación por parejas sexuales con miembros ampu-
tados.
Nombre Característica Blastolagnia Atracción por mujeres muy jóvenes.
Acomoclitismo Excitación por los genitales depilados o ausentes de Fratrilagnia Atracción por las relaciones sexuales incestuosas (fra-
vello. tri: ‘hermano’).
Altocalcifilia Atracción por los zapatos de tacones altos. Gerontofilia atracción sexual por personas mayores
Arterofilia Atracción por las venas y arterias marcadas de los Ipsofilia Excitación sólo por uno mismo. No es lo mismo
brazos. que masturbación, donde el objeto sexual puede ser
Basetofilia Excitación producida por el orden o la limpieza ex- una persona presente, una fotografía o una fantasía.
trema. Pedofilia Atracción sexual de adultos hacia prepúberes, impú-
Dacrifilia Excitación por las lágrimas o el llanto. beres o menores de 13 años.
Dendrofilia Atracción sexual hacia los árboles y las plantas. Soccufilia Fijación sexual por las personas zurdas.
Elefilia Atracción por determinados tejidos (seda, lino, lana). Xenofilia Deseo sexual por los extranjeros.
Froteurismo Excitación sexual sólo al refregar los genitales contra Amokoscisia Excitación por el deseo de castigar a la pareja sexual.
personas desconocidas. Astenolagnia Atracción por la humildad, la humillación o la debili-
Hierofilia Placer sexual que se logra al usar en el acto objetos sa- dad sexual ajena.
grados o religiosos. Belonefilia Excitación producida por el uso de agujas.
Hifefilia Excitación por la posesión de algún objeto ajeno, ropa, La excitación sólo se produce al usar choques eléctri-
Electrofilia
cabellos, piel, etc. cos.
Macrofilia Excitación sexual por gigantes. Excitación sexual que se logra al morder a la persona
Odaxelgania
Microfilia Excitación sexual por personas pequeñas. o amante.
Mecanofilia Atracción sexual por máquinas. Rabdofilia Atracción por ser flagelado.
Misofilia Atracción sexual por la ropa sucia. Sadismo Experimentar placer erótico al provocar dolor físico
Necrofilia Atracción sexual por los cadáveres. o humillación en la pareja. Se diferencia de la algolag-
Excitación sexual con los olores del cuerpo humano nia por la presencia del componente erótico.
Olfactofilia u
Hipnofilia Excitación al contemplar personas dormidas.
osmolagnia
Podofilia Atracción sexual por los pies.
Quirofilia Atracción sexual por las manos Aunque interesantes, en realidad los trastornos parafílicos
Renifleurismo Excitación sexual debido al olor de la orina. más importantes desde el punto de vista clínico son:
Salirofilia Excitación producida por ingerir la saliva o el sudor • Trastorno exhibicionista: En este caso la persona tiene
de la pareja.
pensamientos sexuales, fantasías impulsos y comporta-
Sinforofilia o Excitación sexual por organizar, presenciar o imagi-
simforofilia nar un desastre. mientos que involucran la exposición sus genitales a in-
Tricofilia Excitación por el cabello, con variantes de longitud, dividuos que no lo esperan en lugares públicos sin pro-
colores, texturas, inclusive cortes forzados. vocar o intentar un contacto más cercano.
Triolismo Excitación a partir de ver a su pareja tener relaciones
• Trastorno voyeurístico: En este caso la persona tiene
sexuales con otra persona.
Tafefilia Excitación proveniente de ser enterrado vivo pensamientos sexuales, fantasías impulsos y comporta-
Retifismo Fetiche por los zapatos. mientos que involucran la observación de personas que
Telefonofilia Deseo sexual por las conversaciones telefónicas. tienen relaciones sexuales o personas desnudándose y
Undinismo Excitación producida por el vaivén del mar. para ello hacen uso de estrategias que les permiten es-
Urofilia Atracción por ver orinar o ingerir orina. piar como huecos en las paredes, binoculares, etc.
Xenoglosofilia Atracción por las lenguas extranjeras
• Trastorno pedofílico: En este caso la persona tiene pen-
Zelofilia Deseo sexual producido por el sentimiento de envidia.
samientos sexuales, fantasías impulsos y comportamien-
Algofilia Excitación producida por el dolor. Se diferencia del
masoquismo por la ausencia del componente erótico. tos que involucran niños pre púberes.
Harpaxofilia Atracción producida al ser asaltado o robado con vio- • Trastorno sexual sádico coercitivo: En este caso la per-
lencia. sona tiene pensamientos sexuales, fantasías impulsos y
Masoquismo Placer ligado a la propia humillación o sufrimiento fí-
comportamientos que involucran la provocación de su-
sico (cachetadas, latigazos, pellizcos) o moral (humi-
llación). Se diferencia de la algomanía por la presencia frimiento físico o psicológico en una persona que no lo
del componente erótico. consiente. Queda excluido de este trastorno el sadismo
Vincilagnia Excitación por hacerse atar. y masoquismo sexual consentido.
Vampirismo Excitación sexual proveniente de la extracción de san-
• Trastorno froteurista: En este caso la persona tiene pen-
gre.
Clastomania Placer en destrozar o romper la ropa que lleva puesta samientos sexuales, fantasías impulsos y comportamien-
la pareja sexual. tos que involucran el toque o fricción, usualmente de sus
genitales, a otras personas en contra de su
176
 consentimiento. Este tipo de conducta se realiza aprove-
chando lugares concurridos como paradas de metro, au-
tobuses, entrada a conciertos o partidos de fútbol.
• Otros trastornos que involucran personas que no con-
sienten o actividades en solitario: Aquí quedan inclui-
dos la necrofilia (atracción sexual por cadáveres), la zoo-
filia (atracción sexual por animales), hipoxifilia (provo-
cación de asfixia durante las prácticas sexuales), clisma-
filia (uso de enemas durante las prácticas sexuales), etc.
Viñeta 13.2
Eloísa había perdido a su bebé a los 4 meses de gestación, lo que la
había sumido en un cuadro depresivo reactivo el último año. Tras dos
meses de tratamiento con Fluoxetina (un antidepresivo) ha mejorado
mucho, tiene más energía, mejoró su capacidad de sentir entusiasmo,
gusto y placer y tanto el sueño como el apetito han regresado a la
normalidad.
Al tercer mes retorna a un control acompañado de su esposo. Ambos
manifiestan el deseo de cambiar de antidepresivo. La paciente explica:
—El medicamento me ha ayudado mucho, ya me siento estoy muy bien,
pero …no tengo deseo de estar con mi esposo. Antes, cuando estaba
deprimida, no tenía ningún deseo de tener relaciones sexuales, pero
ahora en teoría tendría que haberse normalizado mi deseo sexual pero
nada, incluso cuando intento mantener relaciones sexuales me es
imposible llegar al orgasmo.
Disfunciones sexuales
En la CIE-11 este grupo de trastornos también fue cambiado
de lugar al capítulo: Condiciones asociadas a la salud sexual.
Son síndromes en los que existe dificultad para poder realizar
el acto sexual de una manera placentera y no coercitiva. Pue-
den existir causas orgánicas y no orgánicas y pueden manifes-
tarse:
- En todas las circunstancias y durante toda la vida.
- En situaciones específicas, pero toda la vida.
- A partir de algún momento en la vida (adquirida) y en to-
das las circunstancias.
- A partir de algún momento de la vida, y en situaciones
específicas.
Dentro de las circunstancias en las que pueden aparecer están:
Asociadas a condiciones médicas, lesiones, o efectos de ra-
dioterapia o cirugías. Por ejemplo, en personas con alteracio-
nes hormonales, post cirugías de próstata o histerectomía, en
tratamiento para cáncer de ovario, testículo, recto, vejiga o
próstata.
Asociadas a factores psicológicos, o conductuales, inclu-
yendo trastornos mentales. En EEUU se ha calculado una
prevalencia de 43% en mujeres y un 31% en varones, además
de entre 50 a 90% en personas que además tienen un trastorno
mental177. La población con mayor prevalencia es la que tiene
depresión, trastornos de ansiedad y dependencias. Este tipo
de factores fueron los que más estudiaron los investigadores
Masters y Jhonson. Específicamente centraron su atención en
ciertas ideas irracionales que derivaban en aparición de an-
gustia de desempeño, barreras de comunicación y pérdida del
disfrute del desarrollo del acto sexual, es decir, la persona
177
puede concentrarse tanto en llegar al orgasmo, o que la pareja
lo haga, o demostrar su masculinidad o feminidad (o no ha-
cerlo) que se desconecta de la pareja, del “aquí y el ahora”.
Otro factor a tomar en cuenta es la exposición a pornografía
de manera excesiva, que puede inducir a una elevación del
umbral erótico o un acostumbramiento a la excesiva estimu-
lación presentada en ese tipo de escenas, volviendo poco ex-
citantes los estímulos de la vida real
Asociados a uso de sustancias psicoactivas o medicamentos.
Por ejemplo, en personas que usan bloqueantes hormonales
como el Finasteride, bloqueantes adrenérgicos como el Propa-
nolol, uso de antidepresivos o antipsicóticos, o el abuso de al-
cohol, tabaco, benzodiacepinas.
Asociados a falta de conocimiento o experiencia. Común en
ver en pacientes jóvenes o que vivieron en familias que no
proveyeron una adecuada orientación al respecto.
Asociados a factores de la relación. Muchas veces las disfun-
ciones sexuales pueden ser señales de alerta de que la relación
de pareja tiene problemas, ira, frustración o desagrado no ex-
presados verbalmente.
Asociados a factores culturales y otros. En la Viñeta 13.1
puede verse un factor asociado al lugar.
Puede ocurrir que varios fac- Una manera de poder diferenciar
tores interactúen al mismo los problemas de desempeño
tiempo, tomemos por ejem- sexual de origen psicógeno es que
suelen depender de la situación y
plo la Viñeta 13.2 ¿La falta de de la pareja. Un varón, por ejemplo,
deseo sexual y la imposibili- puede tener dificultades en lograr
dad de llegar al orgasmo en una erección con la esposa, pero es
Eloísa será efecto solo de la capaz de tener relaciones sexuales
sin ningún problema con una
Fluoxetina? ¿O existirá un
trabajadora sexual.
miedo inconsciente a quedar
embarazada y atravesar por una experiencia similar a su
aborto previo?
La aparición de disfunción eréctil en varones que previamente se
habían desempeñado de manera satisfactoria puede anteceder a
serias complicaciones cardiovasculares. “El pene es la antena del
corazón176”
Disfunciones sexuales
Existe una marcada falta o ausencia de deseo de
Disfunción
involucrarse o iniciar actividad sexual. No exis-
del deseo
ten pensamientos ni fantasías, la respuesta a es-
sexual
tímulos eróticos es baja o ausente o, si hubo una
hipoactivo
respuesta inicial, esta es de corta duración.
En mujeres:
Falta de respuesta fisiológica genital, propia de
la fase de excitación (lubricación vaginal, tume-
facción vaginal)
Disfunción
Falta de respuesta no genital propia de la fase de
de la
excitación (aumento de la presión arterial, fre-
excitación
cuencia cardiaca, rubefacción cutánea, aumento
sexual
de turgencia de los pezones)
Ausencia o disminución marcada de la excita-
ción sexual o placer sexual.
En hombres:
 Falta de respuesta eréctil frente a estímulos se- El deseo sexual inhibido suele verse en la esquizofrenia en la
xuales de intensidad y frecuencia adecuada. demencia, y en la discapacidad intelectual. Un aumento del
Disminución de la ocurrencia, frecuencia o in-
Disfunciones deseo sexual o hipersexualidad puede verse en el trastorno
tensidad percibida del orgasmo. En hombres se
orgásmicas bipolar en fase hipomaniaca o maniaca o uso de medicamen-
puede producir un retardo en la eyaculación.
Disfunción Eyaculación precoz
tos.
de la Eyaculación tardía Los problemas de desempeño sexual, sean de causa orgánica
eyaculación y más aún los de causa psicógena pueden ser causa o conse-
Trastorno de dolor sexual cuencia de disfunción de pareja, es importante que el médico
Caracterizado por intentos infructuosos de pe- sepa preguntar con tacto, desculpabilice, haga psicoeduca-
Trastorno de netración debidos en parte a un exceso de tono ción, oriente, y sepa referir a un psicólogo o psiquiatra. En
dolor sexual de la musculatura del piso pélvico, dolor du- muy pocos casos se
asociado a la rante la penetración y ansiedad excesiva ante la
usan medicamentos, estos no son prioritarios salvo algunos
penetración posibilidad de involucrarse en cualquier activi-
dad sexual que implique penetración.
casos muy específicos.

Trastorno de conducta sexual compulsiva

¿Cómo calificaría su vida íntima/marital/íntima de pareja/ sexual? Incluido en el capítulo de “Trastornos del control de impul-
¿Cuán satisfactoria es su vida íntima/marital/de pareja?
sos” de la CIE-11, hace referencia a un trastorno caracterizado
¿Hay algún aspecto de su vida sexual íntima que le preocupe en este
momento? por la presencia de intensos y repetitivos impulsos de involu-
crarse en actividad sexual, convirtiéndose ésta en el foco de su
Es importante, como médicos generales, asignar la justa im- vivencia dejando de lado su salud, cuidado personal, otros
portancia de la sexualidad dentro de la vida de la persona.
Se debe indagar sobre la satisfacción general del o la paciente
en su vida sexual cuando sea pertinente, dejando de lado pre-
juicios tales como que solo se debería preguntar sobre la salud
sexual a personas jóvenes, adultas, casadas o no hacerlo a per-
sonas con discapacidades físicas, de distinto origen cultural,
identidad sexual, orientación sexual o que escapen a los cáno-
nes de belleza predominante.
Se debe descartar primero las causas físicas como enfermeda-
des o uso de medicamentos (Ver tabla más abajo). En el caso
de los varones puede haber problemas relacionados al tabaco,
alcohol, falta de ejercicio o diabetes, todos ellos producen al-
teraciones vasculares que producen dificultad en la erección.
También la edad es un factor importante a tomar en cuenta,
pues a medida que una persona va envejeciendo, los niveles
hormonales decaen y esto puede afectar a la calidad de la erec-
ción. En las mujeres podemos encontrar causas genéticas
como síndrome de Turner, pseudohermafroditismo, proble-
mas mecánicos como obstrucciones o distorsiones de la confi-
guración de los genitales femeninos, inflamaciones que cau-
sen dolor, traumatismos genitales, tumores, causas endocri-
nológicas como la menopausia o causas autoinmunes o neu-
rológicos que disminuyen desempeño sexual o el deseo sexual
en la mujer.
En cuanto a las causas psicógenas puede haber experiencias
traumáticas en el pasado como agresiones sexuales, experien-
cias sexuales previas frustrantes, ansiedad, miedo, culpa, ver-
güenza o ira que pueden interferir. Es más común encontrar
estos trastornos en personas que tienen fuertes convicciones
religiosas o personas en cuyas familias la sexualidad se consi-
deraba sucia o tema tabú. Una causa muy común especial-
mente en personas jóvenes es la falta de experiencia.
Los problemas en el desempeño sexual pueden ser síntomas
diana importantes de ansiedad o depresión.

178
 Frecuentes síntomas en la esfera sexual de medi-
camentos
Especialmente con los ISRSS, ISRNS Pueden causar
Anti-
bajo deseo sexual (30-50% de varones y mujeres) y apa-
depresivos
rición de disfunción eréctil entre 22 a 41% de varones.
Bajo deseo en 50 a 73% de pacientes que usan antipsi-
cóticos típicos. Los antipsicóticos atípicos producen
Antipsicóticos menor aumento de nivel de prolactina (Aunque la Ris-
peridona es una excepción) pero no es el único meca-
nismo por el que producen disfunción sexual.
Anti- Los beta bloqueadores reducen el deseo sexual en hom-
hipertensivos bres
Las tiacidas como la espironolactona pueden producir
Diuréticos
disfunción eréctil
Agonistas de la Hormona liberadora de gonadotropi-
nas, flutamida, acetato de ciproterona y espironolac-
Anti- tona de altas dosis inhiben la liberación de Gonadotro-
andrógenos pina y Hormona Luteinizante. El finasteride puede dis-
minuir el deseo, retardar la eyaculación y causar dis-
función eréctil.
Esteroides
Bajo deseo, atrofia testicular (con el uso crónico)
anabólicos
Drogas Podrían aumentar la globulina ligadora de hormona
antiepilépticas sexual y disminuir la testosterona libre.
Anti Conducta sexual compulsiva con agonistas dopami-
parkinsonianos nérgicos con levodopa.
intereses o responsabilidades. La persona con este trastorno
puede haber fracasado varias veces en reducir su actividad
sexual o mantener su frecuencia a pesar de que la considere
poco o nada satisfactoria o los evidentes perjuicios que ella le
produce. Para hacer el diagnóstico, este patrón debe estar pre-
sente por un tiempo mayor a 6 meses.
Tratamientos
El tratamiento de los trastornos parafílicos incluye psicotera-
pias de diversos tipos, por ejemplo, cognitivo conductual, psi-
coanalítica y de pareja. En muy pocos casos se usan fármacos
salvo en aquellas personas que tienen comorbilidades, por
ejemplo, trastornos de ansiedad o depresivos.
El tratamiento de los trastornos de desempeño sexual, psicó-
genos, suele usar muchos de los principios de Masters y John-
son, uno de ellos es que “el cuerpo sabe qué hacer si se lo deja
tranquilo”, es decir, para permitir que el cuerpo responda
adecuadamente al estímulo sexual, debe liberarse de los pre-
juicios, miedos e inhibiciones. En ese sentido estos terapeutas
enseñaban a las parejas a lograr una comunicación corporal
saludable cambiado la idea de que el orgasmo no es el fin, sino
la consecuencia de un acto sexual en el que los involucrados
pueden obtener y brindar placer no solamente con los genita-
les y para los genitales, la secuencia de ejercicios que utiliza-
ron fue:
1. Contacto físico del cuerpo sin incluir los genitales.
2. Contacto físico del cuerpo y genitales, pero sin lle-
gar al orgasmo.
179
Comentarios
Podrían ser útiles los inhibidores de la fosfodiesterasa (Silde-
nafilo, Tadalafilo). Podrían ser útil usar antidepresivos con me-
nor efecto en la esfera sexual como la mirtazapina o el Bupro-
pión.
Quizá el efecto alfa bloqueante podría explicar también la dis-
función eréctil.
Preferir IECAs o bloqueadores de canales de calcio o alfa blo-
queadores de acción periférica.
Elegir diuréticos no tiacídicos.
Actualmente sin alternativas terapéuticas.
Moléculas en estudio: Oxcarbamazepina, lamotrigina y leveti-
racetam.
Pueden ser reversibles los efectos si se suspende el agonista do-
paminérgico.
3. Contacto físico del cuerpo y los genitales inten-
tando llegar al orgasmo.
4. Contacto físico del cuerpo, los genitales hasta alcan-
zar el orgasmo en la mujer y, finalmente, coito.
Otras complementos terapéuticos o lúdicos para el desem-
peño sexual podrían ser:
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Su mecanismo de acción es
producir relajación del musculo liso de las válvulas venosas
de los cuerpos cavernosos del pene produciendo afluencia de
sangre y la subsecuente erección.
Dentro de este grupo está el Sildenafilo (comercializado por
primera vez con el nombre de Viagra®) que viene en presen-
taciones de tabletas de 50 y 100mg. La dosis estándar es de 50
mg. y nunca debería exceder de 100 mg al día. El Tadanafilo.
Que viene en tabletas de 20 mg. (cuya vida media produce
efecto hasta 36 hrs. luego de la toma).
Estos medicamentos no deben mezclarse con alcohol, o esti-
mulantes, tampoco con medicamentos dadores de óxido ní-
trico. Todos ellos funcionan en un contexto de excitación se-
xual.
Yohimbina: Sustancia extraída de la corteza del Yohimbe, un
árbol de origen africano. Farmacológicamente es un antago-
nista de receptores alfa-2. Es un aditivo a varias preparaciones
llamadas afrodisiacas.
Su uso puede ser peligroso dado su estrecho umbral terapéu-
tico.
Entre los efectos secundarios por efectos de una dosis elevada
están: Hipotensión, taquicardia, priapismo, injuria renal
aguda, psicosis y ataques de pánico.
Lubricantes: Su uso es útil especialmente para las mujeres
postmenopausicas en quienes la capacidad de lubricación es
menor. También se recomienda su uso en el sexo anal.
L-arginina: Aminoácido que viene en geles lubricantes y que
facilita la irrigación del área genital, aumenta la turgencia de
la mucosa vaginal y aumenta la sensación de placer. También
viene como suplemento alimentario usados por quienes prac-
tican fisicoculturismo.

Geles o sprays anestésicos: En caso de varones con eyacula-

ción precoz se pueden usar los que contienen lidocaína para
retrasar la eyaculación.
Poppers: Su uso es recreativo, son compuestos relacionados
al nitrito de amilo, sustancias muy volátiles que se inhalan y
producen relajación generalizada del musculo liso, así como
la producción de una sensación de flotar, de tibieza a lo largo
del cuerpo y aumento de sensaciones placenteras en el acto
sexual. Fue ampliamente usada en un inicio entre varones ho-
mosexuales pues estas sustancias facilitaban la dilatación del
esfínter anal. Se debe tener precaución al usar esta sustancia y
nunca combinarla con el Sildenafilo o Tadanafilo. Fig.68 Frasco de popper

180
181
14. TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

TRASTORNOS POR
SUSTANCIAS
182
 Cactus suaviza mis yemas con su piel
Tiene cien años, solo florece una vez

En tu nombre, en tu nombre
(…)
Y los médanos, serán témpanos
En el vértigo, de la eternidad
Y los pájaros, serán árboles
En lo idéntico, de la soledad

Gustavo Cerati, Cactus

Los problemas por consumo de sustancias psicoactivas son experiencia. Cuando se habla de este fenómeno a veces solo
frecuentes en atención primaria. Las sustancias que más daño nos enfocamos en “el adicto”, pero lo cierto es que toda per-
producen por su efecto en la salud pública son el alcohol y el sona con problemas relacionados con sustancias no solamente
tabaco por su frecuencia y consecuencias, muy por debajo de ha desarrollado la dependencia por ella misma, sino que han
otras como la cocaína o la mariguana. contribuido otros factores como la sustancia consumida y el
medio socio familiar.
Según datos de la OMS178: El elemento común a todas las sustancias que pueden produ-
• Cada año se producen 3,3 millones de muertes en el cir trastornos por consumo es que producen placer.
mundo debido al consumo nocivo de alcohol, lo que re-
presenta un 5,9% de todas las defunciones.
• El uso nocivo de alcohol es un factor causal en más de SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
200 enfermedades y trastornos. El término droga se usó y se usa aún para designar a las sus-
• En general, el 5,1% de la carga mundial de morbilidad y tancias psicoactivas con potencial de uso abusivo o uso ilícito.
lesiones es atribuible al consumo de alcohol, calculado Sin embargo, en el sentido estricto, droga podría ser cualquier
en términos de la esperanza de vida ajustada en función sustancia de uso médico o ritual y podría aplicarse a cualquier
de la discapacidad (EVAD). El consumo de alcohol pro- fármaco. Por ello se usará en este capítulo el término sustan-
voca defunción y discapacidad a una edad relativa- cia psicoactiva, definida como cualquier sustancia que intro-
mente temprana. En el grupo etario de 20 a 39 años, un ducida al organismo ejerce acciones en el sistema nervioso
25% de las defunciones son atribuibles al consumo de al- produciendo efectos psíquicos. (OMS,1994)179
cohol. Dentro de las sustancias psicoactivas debemos analizar el
• Existe una relación causal entre el consumo nocivo de tipo, la calidad, la cantidad y las mezclas.
alcohol y una serie de trastornos mentales y comporta-
mentales, además de las enfermedades no transmisibles
y los traumatismos.
• Recientemente se han determinado relaciones causales
entre el consumo nocivo y la incidencia de enfermeda-
des infecciosas tales como la tuberculosis y el VIH/sida.
• Más allá de las consecuencias sanitarias, el consumo no-
civo de alcohol provoca pérdidas sociales y económicas
importantes, tanto para las personas como para la socie-
dad en su conjunto.
Es importante debido a la frecuencia de paciente que acuden
a consulta por sus complicaciones, enfermedades asociadas o
el mismo consumo abusivo. En el primer tema se vio que la
brecha de atención relacionada al consumo de bebidas alcohó-
licas llega al 80% en Latinoamérica.
Nadie experimenta una sustancia psicoactiva pensando en las
consecuencias de la adicción, pero es la sensación de placer,
en unos más que otros, que puede hacer querer repetir la
183
 Estimulantes
•Cocaína
•Xantinas (Cafeina)
•Anfetamínicos
•Éxtasis o MDMA
Acullico y lejía •Metanfetamina
•Nicotina (Tabaco)
El acullico es una prác-
tica ancestral entre las
personas de origen
quechua. Se van intro-
duciendo las hojas de
coca una a una dejando
y masticando de a poco Tabla 1 Clasificación de las suastancias psicoactivas según la OMS.
para extraer el jugo.
Muchas veces, se com-
bina las hojas de coca Mezclas
con la “lejía”, una mez-
Una práctica muy común entre los
cla de ceniza y pasta de
camote cocida. Son co- consumidores habituales de sustan-
mercializadas en forma cias psicoactivas es el de mezclarlas.
de barras plomas junto Esta acción implica un riesgo más
a con las hojas de coca.
elevado de experimentar efectos ad-
La ceniza, de pH alca- versos. Puede ocurrir potenciación
lino ayuda a extraer la de efectos en caso de asociar sustan-
cocaína de las hojas de cias estimulantes o depresoras: Por
coca. Lo que intensifica
ejemplo, Cocaína y Metanfetamina
su efecto.
(estimulantes) o Alprazolam y Al-
cohol (depresoras) La asociación de
sustancias con efectos antagónicos
depresoras y estimulantes, a dife-
rencia de lo que se podría pensar, no
se eliminan, sino que pueden poten-
ciarse, por ejemplo, mezclar alcohol,
un depresor, y cocaína, un estimu-
lante produce un compuesto lla-
mado cocaetileno que es cardiotó-
xico y puede producir muerte sú-
bita. Por otro lado, que una persona
beba y no sienta los efectos del al-
cohol debido a la cocaína hará que la
persona siga bebiendo y bebiendo
hasta que la persona sucumba a los
efectos del alcohol o que la persona
no sienta los efectos de la cocaína
como el nerviosismo, activación del
SNC y la única señal directa sea un
ACV isquémico o hemorrágico, una
taquicardia mortal o una crisis hi-
pertensiva.
Cantidad
A mayor consumo de una sustancia
se tiene mayor probabilidad de
desarrollar adicción y posterior-
mente un síndrome de abstinencia
Depresoras Psicodislépticas
•Alcohol •Canabinol (Mariguana)
•Benzodiacepinas •Dietilamida del ácido lisérgico
•Opioides o LSD
•Barbitúricos •Dimetiltriptamina o DMT
•Inductores del sueño (Chacruna)
•Inhalantes •Mescalina (Peyote, Achuma)
•Psyclocibina (Hongos
•GHB
psylocibe)
•Hioscina
•Atropina
(al dejar de consumir o bajar la dosis). En pacientes con al-
coholismo que pasan meses tomando y por alguna razón de-
jan de tomar, pueden terminar en urgencias por un síndrome
de abstinencia o delirium tremens.
Calidad
Muchas veces son las impurezas que acompañan a las sustan-
cias psicoactivas las que aumentan su potencial dañino. Un
ejemplo de esto es el sulfato de cocaína que es un producto
previo al clorhidrato de cocaína (lo que llamamos simple-
mente cocaína), que al no estar terminado contiene muchas
impurezas como ácido sulfúrico y cuyo consumo es muchí-
simo más toxico que el clorhidrato, o hablando de la heroína,
hay personas que para adulterar la sustancia le colocan otras
de menor intensidad o sustancias sin efectos pero que ayudan
a que la sustancia parezca más voluminosa como talco, bicar-
bonato.
Tipos
La OMS, clasifica las Sustancias psicoactivas en estimulantes
depresoras y psicodislépticas (Ver tabla 1):
Estimulantes
El efecto global de todas ellas está en relación en aumentar o
potencializar las funciones psíquicas superiores como memo-
ria, capacidad de atención, rapidez de pensamiento, toma de
decisiones, y también estimulan el Sistema Nervioso Simpá-
tico con midriasis, piloerección, sequedad de mucosas, taqui-
cardia, taquipnea, aumento de la presión arterial, hipertermia,
agitación, dolor torácico, nerviosismo, intranquilidad, altera-
ciones de contenido del pensamiento como paranoia o ideas
de grandeza.
Cocaína: Es un alcaloide extraído de las hojas de coca (Erytro-
xylum Coca). De ella se pueden extraer varios productos con-
sumibles (Ver Fig. 73) En este proceso se usan varias sustan-
cias que permiten obtener la cocaína de las hojas machucadas
y maceradas de la coca, entre ellas están el ácido sulfúrico,
ácido clorhídrico, acetona y amoniaco, a las que se les llama
184
 también precursores y esto explica por qué son sustancias alrededor de 100 gr de clorhidrato de cocaína, por esto es una
controladas. sustancia cara.

Crack: Derivados alcalinos, que se fuman, no son solubles en

agua, dependiendo del calor que se le aplique puede pasar del
estado sólido, al líquido y al gaseoso. Su color es más claro
que el sulfato, se creó porque es más fácil aumentar su volu-
men útil y por otro lado al ser fumable y tener como vía de
acceso los alveolos pulmonares, genera adicción de manera
mucho más rápida, más que el clorhidrato. El “crack” debe su
nombre del sonido que hace el terrón cuando se lo calienta y
el vapor de cocaína rompe la estructura sólida.

Fig.69 Esquema del proceso de extracción de cocaína de las hojas de coca

Sulfato de cocaína: También llamado “bazuco”, “papa”, “po-

llo”. Adopta la apariencia de una sustancia aterronada parda
amarillenta parecida a la chancacaa cuando está apelmazada.

Es una forma muy burda dentro del procesamiento de la co-

caína. A l tener impurezas de compuestos sulfatados y kero-
senne o gasolina tiene un olor muy desagradable y caracterís-
tico, al ser muy tóxica esta sustancia la única forma que se Fig. 71 Aspecto del crack
consume es fumada (pitillos). Su uso prolongado puede dar Base libre: También derivado del clorhidrato, tiene un as-
lugar a intoxicación secundaria por plomo (producto de restos pecto de polvo blanco, y que se fuma en pipas de agua.
de gasolina) es decir, saturnismo180.
Los signos del consumo reciente son:

• Inquietud – Hiperactividad – agitación psicomotriz

• Taquicardia – Fibrilación auricular, torsade de pointes.
• Hipertensión arterial
• Diaforesis
• Hipertermia
• Taquipnea
• Midriasis
• Convulsiones
• Hiperreflexia
• Euforia – ansiedad
• Alucinaciones visuales, auditivas y táctiles, estas últimas
Fig. 70 Aspecto del sulfato de cocaína suelen adoptar la modalidad de insectos, o gusanos que
recorren la piel, se ha llamado a este fenómeno como for-
micaciónb.
Clorhidrato de cocaína: Es una sal, hidrosoluble, en forma de
polvo blanco como azúcar molida, y al ser soluble es capaz de El gran aumento de la presión arterial puede producir ECV’s
ser inhalada, también puede ser mezclada con líquido e inyec- hemorrágicos, las arritmias pueden producir émbolos dando
tada por vía endovenosa. De 30 kg de hoja de coca se obtienen

a Chancaca: Golosina tradicional del oriente boliviano hecha a base de miel de caña de azúcar.
b También se conoce como Síndrome de Nagnam.

185
ECV’s isquémicos perforación del tabique nasal (uso crónico),
áreas isquémicas (debido a la vasoconstricción)
Xantinas: Son sustancias estimulantes presentes en varios ti-
pos de plantas. El café (Coffea 186cetald y Coffea robusta) tiene
cafeína, así como la hierba mate (Ilex paraguarensis) y el gua-
raná (Paullinia cupana). Otras xantinas se pueden encontrar en
el Té (teofilina) y el cacao (teobromina)
La cafeína es componente de numerosas bebidas dulces car-
bonatadas como Pepsi®, y Coca Cola®, y también se agrega a
las bebidas energizantes como Red Bull®, Monster® y otras.
En ellas la concentración de cafeína es mucho mayor y muchas
de estas empresas agregan aminoácidos como la taurina para
volver más rápida la absorción de la cafeína, en varios países
se ha alertado que un abuso de latas de energizantes pueda
producir efectos en la conducción cardiaca, arritmias, ansie-
dad y en algunos casos hasta psicosis. Existen casos reporta-
dos en Cochabamba de al menos un caso de inicio de trastorno
bipolar luego de una psicosis maniaca por Red Bull®
Nicotina: Es el producto de la desecación de las hojas de la
Nicotiana tabacumc, originaria de América. En Bolivia se sabe
que se usó desde muy antiguo, como lo muestran los hallaz-
gos de pipas y artilugios para su uso fumado y en rapé en
Charazani en la población de Niño Korin181, 182. Aunque puede
masticarse, usarse en rapé y fumarse, ésta última es la moda-
lidad de consumo más común. Esta planta tiene un alcaloide
llamado nicotina, que actúa sobre receptores nicotínicos coli-
nérgicos y a través de ellos produce liberación de grandes can-
tidades de dopamina en el SNC.
A nivel mundial, es la droga a la que más muertes se le pue-
den atribuir. Según la OMS:
El tabaco es una de las mayores amenazas para la salud
pública que ha tenido que afrontar el mundo. Mata a más
de 7 millones de personas al año, de las cuales más de 6
millones son consumidores directos y alrededor de
890 000 son no fumadores expuestos al humo ajeno.
…Casi el 80% de los más de mil millones de fumadores
que hay en el mundo viven en países de ingresos bajos o
medios, donde es mayor la carga de morbilidad y morta-
lidad asociada al tabaco.
El humo del tabaco contiene más de 4000 productos quí-
micos, de los cuales se sabe que al menos 250 son noci-
vos, y más de 50 causan cáncer. 183
Dentro de las consecuencias más comunes de su uso crónico
están enfermedades cardiopulmonares, cáncer (boca, vías res-
piratorias, vías renales entre otros) hipertensión arterial, dis-
función eréctil, gingivitis y caries.
Anfetamínicos: Son un grupo de sustancias emparentadas,
químicamente con la Anfetamina, un derivado de la Efedrina.
Son estimulantes que aumentan la sensación de energía y em-
patía.
c Se reconoce también a la especie Nicotiana rustica, que solo se encuentra en México.
186
La anfetamina se utiliza como tratamiento para el Trastorno
de Déficit de atención con hiperactividad y la narcolepsia.
Otra sustancia emparentada a este tipo de compuestos es el
Metilfenidato.
Los derivados anfetamínicos son numerosos y la materia
prima con los que se produce son relativamente fáciles de con-
seguir por lo que algunas personas sintetizan estas sustancias
en laboratorios clandestinos y relativamente simples.
Fig.72 Aspecto de tabletas anfetamínicas
• 3,4-metilendioximetanfetamina Éxtasis o MDMA:
Muy utilizado en fiestas “rave”, ya que la sensación de
energía que produce se utiliza para aguantar saltando y
bailando durante varias horas. Su producción no re-
quiere de muchas exigencias técnicas por lo que puede
incluso ser producida de manera casera y cada quien
puede fabricarlas agregando aditivos psicoactivos o
inertes para potenciar su efecto o aumentar su volumen,
por esto también se les llama drogas de diseño. En el
mercado (más que todo de EEUU y Europa) las tabletas
llevan un símbolo que orientan al comprador sobre el
posible efecto de la tableta en el cuerpo. Entre los aditi-
vos que se usan están la efedrina, codeína, cafeína y
otros estimulantes, incluso depresoras, etc. Su potencial
adictivo, a diferencia de la cocaína no es tan alto, sin em-
bargo, el mayor riesgo son la producción de cuadros psi-
cóticos y las muertes por agotamiento debidos a deshi-
dratación y cambios severos hidroelectrolíticos en el or-
ganismo.
• Metanfetamina: Otro anfetamínico, es mucho más po-
tente, más adictivo y con mayor potencial de producir
psicosis. Tiene nombres alternativos que hacen referen-
cia a su apariencia: “crystalmeth”, “hielo”. Se consume fu-
mado. Otra complicación que da es una rápida
 degradación de la dentadura debido a la xerostomía que • Diazepam: Viene en ampollas de 10 mg. Comprimidos
provoca y mala higiene bucal. de 10 y 5 mg. (vida media larga)
• Flunitrazepam. Viene en tabletas de 1 y 2 mg.
• Midazolam: Ampolla de 15 mg. Tabletas de 15 y 7,5 mg.
(Al tener una vida media corta se utiliza para realizar
procedimientos médicos invasivos breves como endos-
copias o colonoscopias)
• Alprazolam: Tabletas de 0,25, 0,5 y 1 mg.
Efectos progresivos del alcohol
Alcohole- Efectos mentales Efectos físicos
mia g/L
0,10 a 0,29 El individuo promedio Con exámenes espe-
se ve normal. ciales se pueden detec-
tar algunos efectos su-
tiles
0,30 a 0,59 Euforia suave, relaja- Disminución de la ca-
ción, sensación de ale- pacidad de concentra-
gría, locuacidad y des- ción.
inhibición
Fig.73 Cristales de metanfetamina 0,60 a 0,99 Embotamiento emo- Disminución del juicio
cional, desinhibición y crítico, disminución de
extroversión la percepción de pro-
Sustancias depresoras fundidad, disminu-
ción de la visión peri-
Alcohol: En nuestro medio es la de uso más común. Es una férica, lentificación de
la respuesta a la luz in-
sustancia lipofílica, está presente en todas las bebidas alcohó-
tensa.
licas. Las bebidas fermentadas (Chicha, cerveza, guarapo,
1,00 a 1,99 Labilidad emocional, Disminución de refle-
vino) tienen una menor concentración que las destiladas desinhibición emocio- jos motores, aumento
(vodka, whisky, ron, singani y otros). La acción en el cuerpo nal (enojo o tristeza) del tiempo de reac-
se relaciona a la concentración en sangre (alcoholemia): conductual, disminu- ción, pérdida de la mo-
ción de la libido. tricidad fina, marcha
atáxica, disartria, dis-
En la mayor parte del mundo se permite una alcoholemia de
función eréctil tempo-
hasta 0.5 como límite máximo para conducir.
ral
2,00 a 2,99 Estupor, hipoestesia Incoordinación mo-
La embriaguez o los efectos visibles del alcohol son por demás sensorial, posibilidad tora, amnesia lacunar.
conocidos. La persona cuando pasa del estado “chispa” em- de caer inconsciente.
pieza a tener gran locuacidad, marcha atáxica, discurso arras- 3,00 a 3,99 Depresión grave del Descontrol de esfínter
sistema nervioso cen- vesical, hipoventila-
trado, descontrol de las emociones, llanto, risa y posterior-
tral, obnubilación o es- ción, ataxia, bradicar-
mente. A la inspección puede verse somnoliento y percibirse
tupor. dia
el aliento alcohólico o tufo. 4,00 a 4,99 Estupor, posibilidad Depresión respirato-
El uso crónico produce hepatitis, cirrosis, hepatopatía alcohó- de muerte ria, depresión del la-
lica, encefalopatía alcohólica. También produce disminución tido cardíaco, nis-
de la inmunidad, osteoporosis, hipertensión arterial, cáncer tagmo.
de esófago, obesidad (por gran aporte calórico), diabetes me- 5,00 o más Muerte casi segura
llitus II, accidentes y consecuencias físicas, conflictos familia- • Ketazolam: Comprimidos de 30 mg.
res, fracaso académico, etc. • Lorazepam: Comprimidos 2 mg.
• Clonazepam: Comprimidos de 0,25, 0,5, 1 y 2 mg.
• Clotiazepam: Comprimidos de 5 y 10 mg.
• Clordiazepóxido: No existe en Bolivia, vida media muy
larga.
Los barbitúricos se usan como anticonvulsivos. En Bolivia se
Benzodiacepinas, barbitúricos e inductores del sueño: usa el Fenobarbital que viene en ampollas y comprimidos de
Grupo de sustancias usadas principalmente como ansiolíti- 100 mg. Otra sustancia que podría producir dependencia es el
cos, somníferos y anticonvulsivantes. En Bolivia tenemos: Carisoprodol un relajante muscular de tipo central y que está
relacionado al Meprobamato. Su efecto se produce al actuar
187
sobre los mismos receptores en los que actúan los barbitúri- Actualmente existen
cos. muchos opioides cuyo
principal efecto es el de
Dentro de los inductores de sueño que existen en Bolivia te- ser medicamentos
nemos: analgésicos. El perso-
• Zopiclona: Comprimidos de 7,5 mg. nal de salud es uno de
• Eszopiclona: Comprimidos de 2 y 3 mg. los grupos más en
• Zolpidem: Comprimidos de 10 y 12,5 mg (de liberación riesgo de abusar o de-
extendida) pender de estas sustan-
Los inductores del sueño solo deben usarse para inducir cias dada la accesibili-
sueño, no tienen acción ansiolítica y el único que tiene apro- dad. (Ver Viñeta 10.1)
bación de la FDA para tratar insomnio crónico es la Eszopi- Existen opioides que
clona ya que parece tener menor capacidad de generar tole- no tienen uso terapéu-
rancia y dependencia. tico y se producen para
el tráfico y uso ilegal,
Los signos del consumo reciente son: Fig. 74 Receta estándar de benzodiacepinas. tal es el caso de la he-
• Labilidad emocional roína. La heroína se
• Somnolencia, obnubilación, estupor y coma. puede inyectar, es un polvo blanco o marrón, también se
• Depresión respiratoria – Bradipnea puede inhalar o fumar. Otra sustancia opioide de uso pura-
• Ataxia mente ilegal que ha cobrado notoriedad recientemente es la
• Hiporreflexia Desomorfina conocida más como Krokodil.
• Hipotensión arterial Cuando haga recetas de benzodiacepinas, barbitúricos, relajan-
Se debe usar las benzodiacepinas teniendo el cuidado de ha- tes musculares, estimulantes, inductores de sueño u opioides,
cer un seguimiento correcto a los pacientes. Es importante la prefiera combinar números romanos y arábigos para que la re-
supervisión. No dar recetas con demasiadas tabletas, utilizar- ceta sea más difícil de adulterar y al final “cierre” la receta a fin
las por tiempo prudente (2-3 semanas) a dosis que la persona de que no puedan agregarse más medicamentos a continuación
tolere bien (dosis alta de noche, dosis menor en la mañana) (Ver Fig. 74).
Las de vida media larga como el Diazepam o Clonazepam se
Dentro de los opioides que se usan como medicamentos te-
pueden dar cada 12 hrs. y las de vida media más corta como
nemos:
el Alprazolam, Lorazepam tendrían que darse cada 8-12hrs,
incluso cada 6hrs (Lorazepam). La vida media de los medica- • Depopropoxifeno (Klosidol®)
mentos es lo que predispone a la tolerancia y dependencia. De • Tramadol
preferencia se debería utilizar las de vida media larga para • Codeína (Existen fórmulas comerciales que la aso-
que el número de dosis al día sea menor. cian a diclofenaco o paracetamol)
• Morfina
• Fentanilo
Analgésicos opioides: El La Ciclobenzaprina es un relajante • Meperidina
opio, del cual derivan el resto muscular central pero no produce • Loperamida (Antidiarréico)
de opioides, se extrae de una adicción pues su estructura Los signos del consumo reciente son: Se dice
sustancia marrón del bulbo farmacológica está emparentada • Miosis (llegando a la miosis puntiforme) que esta es
mas bien con los antidepresivos la tríada
de la flor de la amapola o tricíclicos. Tiene una vida media • Somnolencia, obnubilación e incluso coma
clásica de
adormidera. El opio se uti- corta, 4 hrs, aunque existen en el • Depresión respiratoria (bradipnea) la intoxi-
lizó antiguamente en el Asia, mercado presentaciones con • Edema pulmonar cación por
eran famosos los salones de liberación retardada que se usan • Hipotensión arterial opioides
una sola vez ,en la noche.
fumadores de opio, tras evi- • Hipotermia
denciarse que producía adicción se prohibió su consumo. • Bradicardia
• Crisis convulsivas

El potencial adictivo de estas sustancias es muy alto, debido a

su vida media corta y además el síndrome de abstinencia muy
desagradable que producen.

188
Es frecuente que las personas que usan opioides tengan cica-
trices de pinchazos, no solo en brazos, en piernas, abdomen,
o que lleguen a colocarse stoppers.
Inhalantes: Son sustancias que tienen disolventes volátiles
como el tolueno y que se usan como pegamentos, solventes de
pintura o lacas.
Clefa®
Thinner
Fig.75 Grupo de niños usando la "Clefa", en nuestro medio llamados
polillas
Estas sustancias producen un efecto neurotóxico directo al ce-
rebro además de inducir intensa vasoconstricción en las arte-
riolas cerebrales produciendo hipoxia. Quizá dentro de todas
las sustancias que se han abordado, sean los inhalantes los que
producen el más rápido deterioro cognitivo y demencia. La
sobrevida es breve, por esto no vemos adultos inhalando clefa
ya que mueren jóvenes, no solo por el efecto en el SNC, sino
también en los riñones como ser injuria renal aguda, daño a la
medula ósea con anemia aplásica.
Sustancias psicodislépticas / alucinógenas o enteodélicas
Fig.76 Fragmento de una estela funeraria griega del siglo V a. C. y en el
que según algunas interpretaciones aparecen Perséfone y su madre
Deméter portando hongos, hongos que serían consumidos como parte
de los rituales de los misterios eleusinos.
Aunque la OMS agrupa a varias de estas sustancias con el tér-
mino “alucinógenas”, éste es un término descriptivo muy li-
mitado y limitador. Un término más apropiado sería el de psi-
codislépticas, que hace referencia a la distorsión de las funcio-
nes psíquicas superiores que producen. Muchas de ellas com-
parten similitud química con neurotransmisores, por ejemplo,
189
la mescalina con la noradrenalina o la psilocibina con la sero-
tonina184.
La mayor parte de estas sustancias se obtienen de plantas y
hongos, —y de uno que otro anfibio— y fueron usadas desde
la antigüedad por distintas culturas de modo ritual y terapéu-
tico. El tipo de experiencias que producen estas sustancias ex-
cede con mucho a solo la mera producción de alucinaciones,
ya que también inducen un estado de alteración de la concien-
cia que puede llegar al éxtasis, en el sentido chamánico. Es por
esto que, sobre una base antropológica, Ruck et al. acuñaron
el término enteógeno y escribieron en 1979:
En estricto sentido, solamente aquellas drogas productoras
de visiones que se ha mostrado que intervienen en ritos re-
ligiosos o chamánicos podrían designarse como enteóge-
nas, pero en un sentido más amplio, el término podría apli-
carse también a otras drogas, naturales y artificiales, que
inducen alteraciones de la conciencia similares a aquellas
documentadas para ingestión ritual o enteógenos tradicio-
nales185.
El origen de las alteraciones sensoperceptuales está, en su ma-
yor parte, explicado por el aumento de la actividad seroto-
ninérgica en el cerebro. En lo concerniente a los fenómenos
alucinatorios, estos pueden ser de cualquier modalidad, aun-
que predominan los visuales. En cuanto a los otros efectos, los
menos popularizados, Byrne de Caballero explica186:
(…) provocan además un violento resurgimiento del sub-
conciente, valioso auxiliar para la psicoterapia, (…) Como
ningún otro agente, el sicodisléptico levanta las inhibicio-
nes; la inteligencia primitiva, el arquecortex, toma el
mando y cuida las funciones vitales del cuerpo, sin la in-
terferencia de ese ente neurótico, culturalmente condicio-
nado que es la “conciencia superior”
Dado que los trastornos depresivos, el trastorno de estrés post
traumático, y otros trastornos de ansiedad se han asociado a
alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica, son va-
rios los investigadores que han iniciado estudios para evaluar
la utilidad de estas sustancias como estrategias terapéuticas
en estos trastornos.
Mariguana: Cannabis Sativa, indica o ruderalis es una planta de
origen asiático, aunque Piñeiro describe que las antiguas cul-
turas mesoamericanas conocían y usan aún variedades autóc-
tonas187. Su uso ritual se remonta a miles de años, aunque su
uso recreacional o de abuso es más reciente. Una parte de su
popularidad se debe al movimiento rastafari que proviene del
Caribe y cuyo miembro más conocido fue el músico Bob Mar-
ley. En el medio de consumo se suele usar el número 4:20 una
especie de código identificador entre quienes la consumen.d
Fig.77 Cogollo de mariguana
La sustancia que produce los efectos propios del consumo de
esta planta es el delta-9-tetrahidrocanabinol, que se asocia a
los típicos efectos euforizantes. La planta tiene aproximada-
mente otras 90 sustancias conocidas como 190cetaldehído190.
Una segunda sustancia sobre la que se están haciendo estu-
dios para determinar sus potenciales terapéuticos es el Can-
nabidiol (CBD) de la que se dice tiene efectos más bien tran-
quilizantes.
Se sabe que las concentraciones más altas de canabinol están
en los brotes más tiernos de la inflorescencia de la planta hem-
bra (cogollos), también en las flores por lo que son las más
apreciadas y costosas. En los últimos años se ha ido mejo-
rando el cultivo y se han seleccionado genéticamente ciertas
variedades de las plantas de mariguana para aumentar su
concentración de cannabinoides por ellos se dice que mucha
de la mariguana comercializada en nuestros días ha dejado de
ser la de los años 70 u 80 del siglo pasado. Por eso ciertos paí-
ses han alertado sobre la producción y consumo de ciertas va-
riedades de plantas de mariguana que al tener concentracio-
nes muy elevadas de cannabinoides podrían producir mayor
posibilidad de alteraciones de las capacidades cognitivas o
aparición de síndromes psicóticos.
El consumo de esta planta es muy controvertido, hay quienes
lo defienden, hay quienes la consideran una “droga”. Lo
cierto es que no se pueden hacer muchos estudios científicos
dado que bajo la legislación de casi todos los países su
d Al parecer el origen de este número es la hora (16:20) en la que un grupo de estudiantes de preparatoria californianos se reunían a fumarla
dentro de su instituto en 1971. Posteriormente el 20 de abril se instauró el Día mundial del Canabis.
190
consumo y venta están prohibidos. A pesar de ello se siguen
sumando pequeños estudios y reportes de casos en los que se
sugiere que existe un potencial terapéutico importante en la
epilepsia, glaucoma, tratamiento de la esclerosis múltiple,
anorexia e hiporexia en el cáncer.
Los signos del consumo reciente son:
• Inyección conjuntival (ojos rojos) Un signo indirecto es
que el consumidor suele portar un colirio blanqueador.
• Ptosis bipalpebral, “ojos chinos”,
• Distorsión de la percepción del paso del tiempo, la per-
sona siente que todo va más lento.
• Aumento de las percepciones, los colores, olores, sabo-
res y sensaciones táctiles pueden aumentarse.
• Tendencia a la risa fácil.
• Xerostomía/sed intensa.
• Hipomnesia
• Aumento del umbral de percepción de dolor e hipoxia.
Viñeta 14.1
“Media hora después de tomarlo sentí una sensación amarga y de muy
mal gusto que me dejó un malestar general hasta hacerme vomitar,
posterior a eso la experiencia fue otra, fue euforia total y los sentidos
aumentaron en intensidad haciendo que pueda ver colores más vivos,
sentir cada detalle de los sonidos y lograr sentir mucho más los sabores.
Podía apreciar el lento movimiento de los árboles que iban de un lado a
otro y ver el flujo de energía que partía de lo más alto de ellos y, bajaba
por sus gruesos troncos hasta terminar en sus raíces dentro de la tierra
y comunicarse con las raíces de otros árboles, como las sinapsis de los
axones de las células nerviosas.
Al cerrar los ojos pude ver una explosión de sucesos repetidos de
distintos lugares. Podía viajar del presente al pasado, del pasado al
futuro; No solo eso, partí del núcleo de la tierra y salí rápidamente por
las distintas capas de ella, llegué al espacio y me detuve en la luna. Allí
me quedé sentando al pie de un árbol, a contemplar a nuestro planeta
rodeado plenamente por las estrellas sobre el oscuro horizonte.
En otro momento sentí ser un ser supremo que dentro de sus facultades
podía crear un planeta con vida vegetal y animal y, a los pocos segundos
veía cómo se desarrollaba rápidamente su cultura, sociedad y
tecnología. Al sentir que podían ser una amenaza, fácilmente podía
destruir ese planeta y crear otro de diferente forma pero mediante los
mismos pasos.
• Disminución de la atención/ amnesia anterógrada.
• Sensación de relajación intensa. (Aunque en algunas
personas más bien puede producir estados de intensa
ansiedad, conocida en el medio de consumo como “la
pálida”)
Este último efecto parece ser el que es buscado por adolescen-
tes con problemas de ansiedad, angustia, bullying y familias
disfuncionales, ya que encuentran en la mariguana una sus-
tancia que reduce su angustia.
Aunque el consumo recreacional no suele producir alucina-
ciones, dependiendo de la dosis y de factores idiosincráticos
se pueden instaurar estados psicóticos o crisis de ansiedad.
 Una complicación del uso a largo produce un efecto de tolerancia con el uso frecuente.
plazo es el llamado Síndrome
Amotivacional cuyas característi- Los signos del consumo reciente son:
cas son similares a la esquizofre- • Taquicardia
nia simple y al igual que ella es • Aumento de la presión arterial
irreversible. • Midriasis marcada
Al ser una sustancia muy liposo-
luble, puede permanecer varios
días almacenada en el tejido graso
del organismo y aquellas perso-
nas que consumieron grandes do-
sis o de manera rutinaria, podrían
Albert Hofmann seguir dando positivo en las prue-
1906 – 2008 bas de drogas incluso hasta un
Químico suizo, mun-
dialmente conocido mes luego del último consumo.
por el descubrimiento
accidental de la dietila- Dietilamida de ácido lisérgico
mida del ácido lisér- (LSD): Se empezó a consumir in-
gico, mientras traba-
jaba en el alcaloide del tensamente en los años 70 entre
cornezuelo del cen- los hippies, pero ya era conocida
teno, un hongo que in- en los años 60 y se la utilizó en el Fig.78 Papeles en los que se comercializa el LSD
festaba este grano, la ámbito psiquiátrico psicoanalítico
cebada y muy rara-
pues bajo su efecto, los pacientes • Temblor
mente el trigo.
tendían a compartir sus vivencias, • Mioclonías
Un viernes, 19 de abril,
sus dedos tocaron la opiniones, puntos de vista y emo- • Alucinaciones especialmente visuales, estado onírico de
sustancia en cuestión y ciones al psicoanalista de forma intensidad variable.
tras algunos minutos Sinestesia (confusión de los sentidos)
experimentó sus efec- más fácil y con mayor introspec-
tos psicodélicos. ción. El uso de esta sustancia
Mescalina: Presente en el cacto Peyote (Lophophora williamsii), que
Durante su vida descu- igualmente producía un intenso
brió además la psilosi- crece en el hemisferio norte, en México y sur de estados Unidos. En el
estado de empatía y sensación de hemisferio sud existe el Achuma o San Pedro (Echinopsis pachanoi)e
bina, presente en hon-
gos usados por los me-
comunión con los otros. En algu- 188”.. En la Viñeta 14.1 se describe una experiencia con esta planta.

xicas y mayas. nos casos, según la dosis y la idio- Hay hallazgos documentados de su consumo en la cultura Chavin
Murió a los 102 años, sincrasia, se pueden producir in- (Perú) de hace 1300 a.c. En “Plantas de los dioses” Schultes y Hoffman
siempre crítico ante el tensa ansiedad y cuadros psicóti- transcriben la experiencia de un chamán:
“secuestro” que dicha “La droga primero produce somnolencia [...] un ligero vér-
cos.
sustancia tuvo por el
movimiento hippie y Es una sustancia bastante potente, tigo, después una gran “visión”, un esclarecimiento de todas
que contribuyó a estig- hacen falta solo microgramos las facultades. […] Entonces sobreviene una separación, una
matizar su uso y pro- para producir su efecto alucinó- especie de fuerza visual […] incluso de todos los sentidos […]
mover la prohibición aún del sexto sentido, la sensación telepática de proyectarse a
geno, se la consume por vía mu-
de su estudio en medi-
cina. cosa, colocando un trozo pequeño través del tiempo y la materia.
de un papel embebido en LSD en
Harmina y Harmalina: Son alcaloides presentes en varias es-
la lengua o debajo de ella para ser
pecies vegetales, por ejemplo, en la liana Banisteriopsis caapi.
absorbidos directamente al to-
Su acción farmacológica es la de un Inhibidor de la monoami-
rrente sanguíneo. El efecto puede
nooxidasa-A. La monoaminooxidasa es una enzima que de-
durar varias horas, si bien tiene su
grada las aminas biógenas como la dopamina, la adrenalina y
potencial adictivo no es alto, sí se

e Hay hallazgos documentados de su consumo en la cultura Chavin (Perú) de hace 1300 a.c. En “Plantas de los dioses” Schultes y Hoffman
transcriben la experiencia de un chamán:
Aunque se tiene registro milenario de su consumo, durante la conquista española su uso fue proscrito y se asoció su consumo a ritos satánicos
o malévolos “para hablar con el demonio”189
“La droga primero produce somnolencia [...] un ligero vértigo, después una gran “visión”, un esclarecimiento de todas las facultades. […]
Entonces sobreviene una separación, una especie de fuerza visual […] incluso de todos los sentidos […] aún del sexto sentido, la sensación
telepática de proyectarse a través del tiempo y la materia.

191
la serotonina. En sí mismas estas sustancias tienen una acción
muy leve cuando se ingieren.
Psilocybina: Presente en varias especies de hongos que cre-
cen en algunas regiones de México, Estados Unidos y Eu-
ropa.
Dimetiltriptamina (DMT): Es un alcaloide triptamínico, de
efecto muy breve cuando se inhala o fuma. Oralmente es
inactivo. Se encuentra en varias especies vegetales, por ejem-
plo, en la Psychotria Viridis, conocida también como Cha-
cruna. Algunos grupos indígenas del Amazonas y otras re-
giones en Bolivia y Perú preparan un cocimiento combinán-
dola con la Banisteriopsis Caapi y que recibe el nombre de
Ayahuasca.
Bufotenina: Otro alcaloide triptamínico, debe su nombre a
que fue descubierto en la piel de ciertas ranas del género
Bufo. También está presente en algunas plantas como la
Anandathera colubrina y la Anandathera pere grina, consumidas
por varias culturas en América del Sud. En Bolivia se conoce
que la utilizaban los indígenas de la etnia Mataco181.
La adicción es un fenómeno complejo que involucra muchos
cambios neurobiológicos, muchos aún en estudio. Sin em-
bargo, se sabe que el sistema dopaminérgico es el principal.
En ese sentido, de todas las sustancias psicodislépticas, la
única con potencial adictivo es la mariguana, pues las demás
actúan estimulando el sistema serotoninérgico o inhibiendo
el sistema colinérgico.
Otras o sustancias disociativas: Estas no encajan en ninguno
de los 3 grupos antes mencionados y producen estados de
disociación del estado de la conciencia que pueden acompa-
ñarse de alucinaciones.
Ketamina: Anestésico, se lo usa en pediatría para hacer la cu-
ración de quemaduras o para la realización de procedimien-
tos invasivo s de corta duración.
Fenciclidina (PCP, Polvo de ángel): También originalmente
fue sintetizada como anestésico, sin embargo, luego fue sa-
cada del mercado por sus efectos neurotóxicos. Actualmente
se la usa de manera recreacional. Produce efectos parecidos a
la Ketamina.

Otros derivados del ácido lisérgico: Son varias especies vege- Dextrometorfano: Produce cuadros de disociación, con alte-
tales que contienen estas sustancias, en nuestro medio es de raciones de la memoria, alteraciones cualitativas de la con-
destacar la Campanilla azul (Ipomoea purpurea) también lla- ciencia, está presente en los jarabes para la tos.
mada Ololiuqui por culturas indígenas mexicanas cuyas se-
millas tienen concentraciones suficientemente altas como
para producir efectos psicoactivos. Bernardino de Sahagún
(1499 - 1590) decía de esta planta190:

“Existe una hierba que da una semilla llamada Ololiuqui, que per-
turba y pierde los sentidos. Los que la consumen tiene visiones y
espectáculos horripilantes.

Otras sustancias alucinógenas con efecto anticolinérgico:

Hiosciamina, Escopolamina, Atropina. Algunas plantas que
tienen estas sustancias son:

Floripondio, planta perteneciente al género Brugmasia tienen

flores blancas o medio rojas de fragancia intensa.

Varias plantas del género Datura a la que pertenecen la Hi-

guerilla del diablo, el Toloache, el Estramonio o Chamico,
plantas ampliamente extendidas en Sudamérica. Hay niños
que se comen las semillas de estas plantas por ser dulces.

Dentro de los signos físicos más evidentes se encuentra la

midriasis, visión borrosa por falta de acomodación, confu-
sión con delirium, xerostomía, temblor, alucinaciones —es
común observar que la persona hace ademán de agarrar ob-
jetos que no existen—, taquicardia, silencio de ruidos peris-
tálticos (íleo paralitico), vasodilatación cutánea dándole a la
persona un aspecto rubicundo. A nivel mental suelen produ-
cir amnesia anterógrada.

192
 Fig.82 Anandathera peregrina

Fig.79 Cacto Achuma o San Pedro, en nuestro país también se le

conoce como Ulala

Fig.83 Flor de la Campanilla azul

Fig.80 Flor de Floripondio

Fig.81 Flor de Estramonio

193
FACTORES RELACIONADOS AL CON-
SUMO DE SUSTANCIAS
Circuito del placer:
La mayor parte de las sustancias que vimos, a excepción de
las psicodislépticas (LSD, Ayahuasca, mescalina, DMT, etc.)
tienen una interacción directa o indirecta con el circuito del
placer.
Este circuito es una vía neuronal formada por el córtex pre-
frontal, el núcleo accumbens y el área ventral tegmental in-
terconectada con neuronas dopaminérgicas. Este circuito se
activa cada vez que se experimenta placer, desde tener un or-
Fig.84 Circuito del placer
gasmo, comer chocolate, ganar un partido de futbol, hasta sa-
car una nota excelente en un examen. Todo ello activa a este
grupo de estructuras a través de la dopamina y su acción en
receptores específicos.
Factores genéticos
Una parte de la predisposición o no de que la persona tenga
problemas por el consumo de sustancias psicoactivas tiene
que ver con el genotipo. El 50% de la probabilidad de que una
persona desarrolle algún trastorno por consumo de sustancias
puede deberse a su genotipo191. Es importante señalar que una
persona puede tener otros trastornos mentales —también con
características hereditarias— que predisponen a los trastornos
por consumo de sustancias, como por ejemplo trastorno de
ansiedad generalizada, depresión, trastorno bipolar, esquizo-
frenia o rasgos de personalidad que pueden hacer que la per-
sona pueda hacer un mal uso de benzodiacepinas, tabaco, al-
cohol, u otras como manera de paliar los síntomas o conse-
cuencias de dichos trastornos. Otro frente de investigación es
cuánto puede influir el uso de sustancias psicoactivas en el
uso de otras a través de algún mecanismo epigenético,
194
algunos estudios sugieren que este fenómeno puede ser posi-
ble, por ejemplo, el uso de tabaco y, posteriormente, una ma-
yor asociación a un abuso de cocaína 192.
Aprendizaje
Muchas personas consumidoras replican el uso de las sustan-
cias que han visto que personas de su entorno consumían,
como ser familiares o amigos. Este fenómeno es más común
con las sustancias psicoactivas lícitas, como tabaco y alcohol.
Vía del consumo
La vía de consumo también influye en la instauración de las
dependencias o el consumo abusivo. Dependiendo de las sus-
tancias, éstas pueden ser esnifadas, fumadas, ingeridas, inyec-
tadas, o aplicadas, anal o vaginalmente. La vía más frecuente-
mente implicada en el rápido desarrollo de abuso y depen-
dencia es la fumada, seguida de inyectada y seguida de las
otras. La explicación para esto es que las drogas inhaladas tie-
nen una amplia superficie de absorción en los alveolos pul-
monares y por tanto una llegada rápida al torrente sanguíneo
y produciendo un efecto muy potente. La vía inyectada es una
vía rápida de ingreso, su efecto, aunque inmediato, suele ser
breve haciendo que la persona la consuma muchas veces y re-
forzando el circuito de recompensa. Las otras vías son de ab-
sorción más lenta y en menor cantidad, por ejemplo, en la vía
esnifada la superficie de absorción es sólo la que corresponde
a la mucosa nasal.
Sustancias fumadas: Nicotina, cocaína (sulfato de cocaína,
crack), mariguana. Metanfetamina, la DMT.
Sustancias ingeridas: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúri-
cos, opioides (codeína, tramadol), enteógenos, mariguana
(como hachís)
Sustancias inyectadas: Clorhidrato de cocaína, opioides
(fentanilo, heroína, morfina, tramadol).
Sustancias de uso local: Piel o mucosas nasal, oral, anal o
vaginal: Fentanilo, morfina, clorhidrato de cocaína, LSD, al-
cohol, metanfetamina.
 alcohólico que desarrolle cirrosis,
hipertensión arterial o diabetes; un
cocainómano que desarrolle perfo-
ración del tabique nasal, crisis hi-
pertensivas, arritmias, ECV’s o un
consumidor de alucinógenos que
desarrolle episodios psicóticos.

Personalidad previa
Rasgos de personalidad límite, de-
pendientes y disocial son las que
Al Capone
con mayor frecuencia están asocia-
(1899 - 1947)
dos al uso y abuso de estas sustan-
cias, a veces para lidiar con la sole- Célebre gangster esta-
dounidense, apodado
dad, los conflictos interpersonales,
Scarface o Cara cortada.
o el mero hecho de hacer algo Gran parte de su poder y
“prohibido”. fama se debió a liderizar
una organización criminal
Trastornos comórbidos – Patolo- que creció gracias al trá-
fico ilegal de alcohol du-
gía dual rante los años que duró la
Fig. 85 Parche de fentanilo
Los estados de ánimo patológicos, famosa “Ley seca” en los
como depresivo, ansioso o ma- Estados Unidos promul-
gada en el año 1919.
niaco, o la presencia de enfermeda- «Esta noche, un minuto
Estado de salud y sustancias des psicóticas, pueden favorecer al después de las doce, na-
uso, abuso y dependencia de sus- cerá una nueva nación»,
Es importante saber el estado de salud de la persona que declaraba el senador An-
consume la sustancia, se entiende que mientras más saluda- tancias. drew Volstead y agre-
ble sea, menos efectos negativos tendrá, y mientras más gaba: “El demonio de la
El nombre técnico para designar a bebida hace testamento.
Viñeta 14.2 una persona con una patología Se inicia una era de ideas
claras y limpios modales.
—¿Y qué harás ahora? Pregunta el jefe de personal a Fidel, mientras le mental cualquiera más una adic-
Los barrios bajos serán
entrega su memorandum de despido. ción es patología dual. Es impor- pronto cosa del pasado.
—Pues empezar de nuevo, no puedo seguir así, si quiero otros Las cárceles y correccio-
tante poder referir a un psiquiatra
resultados tengo que intentar cosas que debí haber hecho ya antes, nales quedarán vacíos; los
aunque no me gusten. siempre a las personas con patolo-
transformaremos en gra-
Y Fidel sale del hospital donde trabajó los últimos 10 años. gías mentales y adicciones para que neros y fábricas.”
A los 34 años y con un matrimonio al borde del divorcio, había se puedan resolver o intentar resol- La ley sería revocada 13
empezado a sufrir de cefaleas migrañosas que ni siquiera habían años después, dejando las
ver ambas condiciones, de no ser
remitido con combinaciones de anticomiciales y antidepresivos cárceles más llenas que
tricíclicos. En sus crisis más intensas le habían colocado Tramadol con así el pronóstico de ambas se torna antes y una criminalidad
resultados relativamente buenos. Licenciado en enfermería como era mucho más negativo. mucho más organizada.
él, se había dado modos de conseguirlo por su cuenta y de colocarse
una ampolla a la semana. Un año y medio después llegó a usar varias al Expectativas y experiencias pre-
día. Una mañana fue encontrado convulsionando en el baño de la sala vias
donde se realizaban broncoscopías, área en la que él trabajaba.
Mientras mayores expectativas po-
En urgencias vieron que tenía los signos clásicos de intoxicación por
opioides y una prueba para esta sustancia dio positivo. El último año sitivas tengan las personas sobre el
había recaído tres veces en el consumo, hasta que sus propios consumo, será mayor la tendencia
compañeros se dieron cuenta que trabajaba bajo efecto de la sustancia. de consumir. Si un estudiante usa
Se decidió su despido, aunque a juicio de todos era una gran pérdida,
cocaína para estudiar y le va bien
pues Fidel había sido uno de los mejores enfermeros.
Cuatro años después, el jefe de personal se topa con Fidel trabajando en el examen, seguramente esa ma-
como Coordinador de enfermería en un hospital nuevo. Tras un breve nera de ver a la cocaína hará que
e incómodo saludo su ex jefe de personal le pregunta cómo iba todo. quiera repetir la experiencia en otra
—Ya van dos años que al fin estoy bien—Dice, con cierto aire de
oportunidad, o si un ama de casa ve
complicidad y genuino orgullo.
Ambos se sonríen. que su ansiedad social disminuye
—Hay bendiciones que vienen en forma de desgracia,—piensa, muy al beber, en cada fiesta beberá más
feliz por él. y más para socializar mejor. Hay
personas que tras la utilización han
tiempo consuma habrá más consecuencias físicas por el con- podido tener gratos momentos con
sumo. Algunos ejemplos de esto serían un paciente amigos o experiencias sexuales
195
muy placenteras o que han tenido éxito social, esto hará que
deseen repetir la experiencia.
Patrón de consumo de sustancias
No todas las personas que han consumido una sustancia pue-
den catalogarse como “adictos” o “dependientes”. En la prác-
tica clínica habitual es importante saber identificar cuál es el
patrón de consumo de los pacientes, se reconocen los siguien-
tes:
Ritual o ceremonial: El que se da en contextos culturales es-
pecíficos. Por ejemplo, el consumo de peyote por culturas de
México y Nicaragua, el uso de la Ayahuasca en las culturas
amazónicas, o el consumo de coca en varios países de Suda-
mérica.
Experimental: El que se hace primera vez, como por ejemplo
el de una muchacha de 17 años que quiere saber qué se siente
fumar marihuana y acepta el pitillo de su amigo.
Social: Solo puede hablarse de este tipo de consumo con las
sustancias psicoactivas “legales” como son el alcohol y el ta-
baco.
Instrumental: Ocurre en personas que no buscan el placer
mismo de la sustancia sino otro beneficio de sus efectos, como
por ejemplo un estudiante de filosofía que tiene una prueba
de todos los filósofos griegos y decide estudiar dos días ente-
ros sin parar con ayuda de anfetamínicos como el metilfeni-
dato o una persona con fobia social que bebe en la fiesta para
poder socializar mejor. Se entiende que en todos estos la per-
sona no debe tener ningún perjuicio, como ser: síntomas de
resaca, haber cometido actos bochornosos o incluso reñidos
con la ley, o presentar problemas de salud como taquicardia,
gastritis, bronquitis crónica, etc.
Consumo perjudicial: El consumo de la sustancia produce al-
gún perjuicio o menoscabo en la salud, productividad o rela-
ciones interpersonales de la persona. Por ejemplo, un estu-
diante de derecho que tenía examen el día lunes pero que se
fue al cumpleaños de su amigo el sábado y llegó a su casa al
domingo a mediodía y por la resaca le va mal en el examen o
un hombre con disfunción eréctil debido al daño vascular por
su gran consumo de tabaco. Personas con estados fisiológicos
especiales como una mujer embarazada que fume o beba
siempre se considera como. Cualquier persona que tras usar
alguna sustancia haya tenido peleas en su casa, trabajo, etc. Se
considera perjudicial independientemente de la cantidad o
frecuencia de su consumo. Este patrón de consumo debería
haberse repetido varias veces al año o todos los días o casi to-
dos os días durante un mes para hacer el diagnóstico.
Consumo dependiente: Si en el último año se pueden ver los
siguientes fenómenos de manera repetitiva o si en el lapso de
un mes, todos los días o casi todos los días la persona experi-
menta:
Síndromes de abstinencia: Síntomas y signos muy desagrada-
bles tanto físicos como psíquicos que aparecen cuando se ha
disminuido o dejado de consumir la sustancia. Dentro de la
abstinencia se reconoce la abstinencia física, como la
f El término delirium tremens se aplica sólo al delirum por abstinencia del alcohol.
196
abstinencia del alcohol, que produce taquicardia, taquipnea,
temblores, aumento de temperatura, ilusiones, alucinosis, y
puede complicarse con un delirium tremensf y la abstinencia
psíquica, por ejemplo, en el caso de la mariguana, al dejar de
consumir aparece irritabilidad, con insomnio y sensación de
desgano.
Tolerancia: Consiste en que la persona necesita cada vez más
cantidad de sustancia para sentir el mismo efecto o para no
experimentar el síndrome de abstinencia. Por ejemplo, una
persona con alcoholismo podría tomar hasta 12 botellas de
cerveza sin ningún problema, su cuerpo se ha ido acostum-
brando a manejar mayor cantidad de sustancia. En personas
que consumen la sustancia por mucho tiempo los mecanismos
de tolerancia quedan inutilizados y la persona desarrolla tole-
rancia inversa, es decir, con una mínima cantidad de la sus-
tancia desarrollan síntomas de gran intoxicación, en el caso
del alcohol, a este cuadro se le llama embriaguez patológica.
Compulsión: Consiste en la búsqueda incontrolable de consu-
mir la sustancia o una pérdida de control para detener el con-
sumo una vez que ha empezado. Por ejemplo, una persona
con cirrosis alcohólica, ascitis y con várices esofágicas que
acaba de ser dada de alta acude a un bar a seguir bebiendo.
Perjuicios: Problemas con familia, disminución de calificacio-
nes, o fracaso académico, faltas al trabajo, llamadas de aten-
ción, despidos, problemas con la ley, problemas físicos.
Abandono de otras fuentes de placer: La persona abandona
cualquier otra fuente de recompensa o placer que no sea la
sustancia.
Una herramienta para hacer la pesquisa de personas que po-
drían tener problemas por consumo de alcohol es el Test
CAGE (Acrónimo de las preguntas originales en inglés).
Si No
(1 pt) (0 pt)
¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?
¿Le ha molestado que la gente lo critique por su
forma de beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su
forma de beber?
¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana
para calmar los nervios o eliminar molestias por ha-
ber bebido la noche anterior?
Calificación:
0 y 1 Puntos: Bebedor social
2 puntos: Bebedor de riesgo
3 puntos: Bebedor perjudicial
4 puntos: Probable alcoholismo
CONTEXTO DEL CONSUMO
Dentro de las variables que se deben considerar están:
Familia: Mientras menos funcional el riesgo es mayor. Fami-
lias muy dispersas o muy cohesivas o aquellas demasiado rí-
gidas o demasiado permisivas en cuando a la actitud u
opinión sobre las sustancias psicoactivas se convierten en fac- Unidas sobre el Problema Mundial de las Drogas (UNGASS,
tores de riesgo. por su sigla en inglés) que habían malgastado y desperdiciado
Legislación: En nuestro medio existe una legislación estable- millones de dólares en campañas que no funcionaron y que
cida sobre la venta, consumo y comercialización de alcohol y más bien causaron más daños que beneficios.193 Por ejemplo,
tabaco, pero la falta de cumplimiento puede ser un factor que durante más de medio siglo se había estigmatizado a los con-
aumente la disponibilidad de esta sustancia o que favorezca sumidores y en lugar de recibir tratamiento, éstos fueron per-
la adulteración del producto. seguidos y castigados.
Disponibilidad: Mientras mayor la disponibilidad o accesibi- Actualmente se habla lo menos posible de los efectos de las
lidad, como ser: venta libre, tráfico ilícito generalizado las po- drogas a adolescentes o jóvenes, es decir evitar despertar su
sibilidades de tener problemas serán mayores. curiosidad y se prefiere hacer énfasis en la Salud Mental, es
Ej. Paciente alcohólico que pasa por 4 chicherías al ir al trabajo, decir, promover las emociones positivas, la unión familiar, la
Paciente que quiere dejar la cocaína, pero sus dos mejores resiliencia, el ejercicio responsable de la ciudadanía, la solida-
amigos son consumidores. ridad y la tolerancia al estrés.
Publicidad: Sin control, por ejemplo, las industrias del al- Las acciones con más impacto positivo en la prevención son
cohol o tabaco donde se asocia el consumo con cultura, amis- aquellas que muestran cuán buena es la vida sin las sustancias
tad, compañerismo, que muestran al consumo como algo po- psicoactivas.
sitivo.
Presión social: Amigos, colegas que consumen y presionan, el
TRATAMIENTO
típico ejemplo de los estudiantes de colegio que molestan al
muchacho que no bebe, fuma, etc. No es posible el tratamiento efectivo a una persona que
Económico: Pobreza, por la falta de conocimiento de los efec- no acepta que tiene una adicción.
tos del consumo, la menor accesibilidad a personal de salud
especializado o entrenado en el diagnóstico de estos proble-
El tratamiento está orientado a lograr que la persona se man-
mas.
tenga en abstinencia y que logre manejar las situaciones de
Cultural: Cuando grupos de personas culturalmente vincula-
riesgo para posibles recaídas.
dos consumen alguna sustancia en situaciones específicas. Por
De nada sirve intentar un tratamiento en contra de la volun-
ejemplo, el ch’allarg un auto o una casa.
tad de la persona, amenazarle y llevarla en contra de su vo-
luntad con un psiquiatra, un psicólogo o un pastor o sacer-
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS dote. La adquisición de juicio de enfermedad mental es un
POR CONSUMO DE SUSTANCIAS proceso muy individual y puede tardar mucho, o incluso
Lamentablemente las personas que desarrollan adicciones, de nunca adquirirse y por ende, no poder iniciar un tratamiento.
momento, solo pueden tratarse mediante la permanencia en
la abstinencia, estado muy difícil de mantener. Para poder evaluar cuándo la persona está lista para involu-
Hasta hace unos 20 años, aún se promovía la prohibición de crarse en un proceso terapéutico es importante conocer el Mo-
la producción y venta de sustancias psicoactivas como la me- delo de Etapas de Cambio de Prochaska y Diclemente 194
jor medida contra la adicción. Un caso emblemático fue el que
ocurrió en EEUU entre los años 1920 y 1933 con la Ley seca, la
cual prohibió la venta, producción e importación de alcohol.
En los hechos el resultado fue catalizar la organización de gru-
pos criminales y un cambio en el patrón de consumo de bebi-
das alcohólicas fermentadas hacia las destiladas, ya que éstas
ocupaban menor volumen y podían transportarse de manera
ilegal mucho más fácilmente.
Las campañas de prevención de las adicciones siempre se ha-
bían enfocado en la reducción del consumo con frases como
“Un mundo sin drogas es un mundo feliz”, “Dile NO a las
drogas”, “A tu vida dile si, a la droga dile no” y las institucio-
nes encargadas de estas actividades empapelaban muros, po-
nían spots en la televisión, radio, pero ninguna de estas accio-
nes tuvo el impacto esperado, de hecho la ONU declaró en la
30° Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones

g Ch’allar: Españolización de la palabra quechua Ch’allay, que significa asperjar o rociar con bebida (alcohólica) a la tierra a modo de retribuir
lo que la madre tierra ofreció. Es una ceremonia que se realiza cuando se estrena un bien mueble o inmueble.

197

Fig.86 Modelo de cambio de Prochaska y Diclemente
Precontemplación: La persona no considera que tenga ningún
problema. Está muy cómoda con su manera de consumo y no
piensa en realizar cambio alguno.
El mejor momento para motivar al cambio a una persona
es en época de crisis por ejemplo cuando una persona
llega a urgencias, con dolor, miedo y preocupación por la
cuenta.
Contemplación: La persona avizora un problema en relación
al consumo de determinada sustancia y está pensando en ha-
cer un cambio dentro de los siguientes 6 meses.
Preparación: Aquí la persona se ha dado cuenta que tiene un
problema y quiere tomar cartas en el asunto dentro del si-
guiente mes.
Accion: Si la persona está involucrada en ese proceso de cam-
bio de conducta y está haciendo ese proceso durante los pri-
meros 6 meses se dice que está en fase de acción.
Mantenimiento: Si la persona mantiene ese cambio durante 6
meses o más se dice que está en esta fase.
Si la persona adopta la nueva conducta y la hace parte de su
estilo de vida decimos que está en la fase de terminación. Esta
es la fase más difícil de lograr, no está claro cuándo se puede
decir que se ha llegado a la fase de terminación, se recomienda
que la persona debe mantenerse abstinente el resto de su vida.
Recaída: Significa que la persona, habiendo estado abstinente
durante un tiempo, vuelve a consumir la sustancia de la
misma manera que había consumido antes. Eso implica que
la persona nuevamente deba atravesar las primeras fases para
entrar a fase de acción.
Para que una persona que llegue a la fase de terminación debe
pasar varias veces por este ciclo, eso es lo común y tanto los
pacientes como sus familiares deben estar al tanto de esto.
198
Las recaídas, si se manejan bien, pueden llegar a ser una he-
rramienta terapéutica muy útil para que la persona aprenda
de esa experiencia. Por ejemplo, si la persona recayó al viajar
de negocios a un lugar donde se bebe mucho, la siguiente vez
cuando este en la fase de acción y le ofrezcan nuevamente ir a
este lugar podrá estar preparado, porque puedo recaer, y esto
será una ganancia. O si la persona recayó en su consumo de
benzodiacepinas porque tuvo una pelea muy fuerte con su
cónyuge en la siguiente fase de acción y tenga una pelea in-
tentará llevar las cosas de tal manera que no termine en una
franca pelea porque podrá decir “si me peleo habrá más
chance de recaer”
El tratamiento de una adicción es largo, las tasas de manteni-
miento de abstinencia son bajas, las recaídas son una parte
normal del proceso y es fundamental el apoyo de la familia.
Acciones del médico general para apoyar en el tratamiento
Se entiende que el tratamiento no lo dirige un médico general,
pero desde la atención primaria se puede motivar a la persona
informando sobre los riesgos de seguir consumiendo una sus-
tancia de manera abusiva o dependiente y los beneficios de
dejarla. Se puede decir, por ejemplo:
“Sus bilirrubinas (vale la pena explicar primero qué es eso) es-
tán elevadas junto con sus transaminasas (también se debe expli-
car primero qué es esto) lo que nos indican que su hígado está
funcionando mal por el alcohol, si Ud. sigue bebiendo como ahora
probablemente su hígado empiece a fallar y podría desarrollar cirro-
sis (también se debe explicar qué es eso)”
La psicoeducación es importante en personas con datos suge-
rentes de consumo abusivo. Por ejemplo, en personas que
cada fin de semana llegan con contusiones por peleas bajo
efectos de las sustancias o que acuden a consulta por gastritis
o deshidratación.
No sirve reñir al paciente, lo importante es ser objetivos y
mostrar las consecuencias del consumo sin nunca emitir jui-
cios de valor respecto a lo que hace el paciente.
Se deben tratar las intoxicaciones, favorecer la adherencia al
tratamiento, alentando a seguir en grupos de autoayuda o el
tratamiento psicoterapéutico.
Se deben prevenir las recaídas y los deslices. El desliz es
cuando la persona consume la sustancia, incluso puede llegar
a intoxicarse, pero no vuelve a entrar al ciclo, en la recaída
vuelve al ciclo de consumo compulsivo, con tolerancia y abs-
tinencia. Un desliz es siempre una señal de alerta, ya que pue-
den ser los precedentes de una recaída. Tanto los pacientes
como sus familias deben estar al tanto de esto.
También es labor de los médicos generales reducir las morbi-
lidades y consecuencias generadas por el uso de sustancias.
Acá se debe hacer el tratamiento, como por ejemplo adminis-
trar vitamina B1 a un alcohólico para prevenir el síndrome de
Wernicke-Korsakoff, recetarán benzodiacepínicos en una per-
sona que ha estado bebiendo mucho para evitar que
desarrolle un síndrome de abstinencia o delirium tremens,
tratar un cuadro de taquicardia severa, administrar benzodia-
cepínicos en alguien que está teniendo un mal viaje por el uso
de alucinógenos, etc. Y también corresponde que sepan iden-
tificar problemas comórbidos como trastornos de ansiedad,
trastorno bipolar, depresión o probables trastornos de perso-
nalidad. A la comorbilidad de una dependencia con algún
otro trastorno mental se llama patología dual y debe siempre
ser manejada por un psiquiatra.
Lugares de tratamiento
Hospital general: Intoxicaciones severas, delirium secundario
a abstinencia, condiciones médicas asociadas urgentes como
encefalopatía hepática, taquicardia por cocaína, delirium con
fluctuaciones del nivel de conciencia.
Hospital psiquiátrico: Trastornos mentales inducidos por sus-
tancias como psicosis secundaria a cocaína, cuadro depresivo
por cese de consumo de cocaína, síndrome de abstinencia del
alcohol, patología mental asociada y grave, trastorno de pá-
nico y uso de cocaína, alcoholismo y depresión.
Tratamiento ambulatorio: Pacientes que “funcionan bien” (es-
tudiantes, trabajadores). Es importante salvaguardar la capa-
cidad de poder realizar estas actividades. Solamente si el tra-
bajo o lugar de estudio es un factor de riesgo para la recaída
se debería suspender esta actividad, por ejemplo, un alcohó-
lico que trabaja en un bar.
Hospital de día: Para pacientes con alto riesgo de recaída o
que requieren intervenciones intensivas. Por ejemplo, una
persona que se queda sola porque su cuidador no las puede
ver todo el tiempo, de manera que la familia lo deje ahí en la
mañana y lo recoja en la noche.
Comunidades terapéuticas: Para pacientes con notable dete-
rioro del funcionamiento (previa evaluación de las posibilida-
des del beneficio para el paciente). Generalmente indicados
para personas que han terminado en situación de calle, que
han perdió las rutinas como la hora de despertarse, asearse,
tener una rutina. No todos son candidatos, por ejemplo, per-
sonas con rasgos muy marcados de personalidad disocial o
límite podrían alterar la convivencia entre los miembros de la
comunidad. Se entiende que en una comunidad terapéutica
todos ahí son adictos o adictas y todos viven, conviven e in-
teractúan para su rehabilitación, todo guiado por terapeutas,
psicólogos, etc.
Intervenciones farmacológicas
De momento no existe un tratamiento farmacológico que cure
las adicciones, existen algunos medicamentos que se usan
para disminuir la ansiedad de consumo o “craving” pero en sí
el tratamiento es principalmente psicoterapéutico. En situa-
ciones específicas se pueden usar los medicamentos:
h Sagaseta-de Ilurdoz Uranga (1996) escribe al respecto de esta planta:
“El cocimiento de un trozo de raíz del tamaño de un dedo pequeño para una taza de agua, se da a tomar al alcohólico, para que aborrezca el alcohol (…) No
debe darse a pacientes que sufren afecciones cardiacas”
199
Naloxona: Antagonista opioide, se usa en intoxicación por
opioides.
Flumazenilo: Se usa en intoxicación por benzodiacepinas.
Benzodiacepinas: Se usan en los síndromes de abstinencia de
benzodiacepinas o alcohol.
Disulfiram (Antabuse®) como medida de disuasión del al-
cohol. Es un inhibidor de la enzima acetaldehído deshidroge-
nasa, que evita que el acetaldehído, un subproducto del me-
tabolismo del alcohol, se transforme en acetato. Esto produce
acumulación de acetaldehído en el organismo del consumidor
produciendo muchos síntomas físicos desagradables como ce-
falea, rubefacción, náuseas, vómitos, malestar físico intenso.
En casos graves se puede producir la muerte. Existen plantas
en nuestro medio que tienen este mismo efecto, el amor seco,
por ejemplo195h o la semilla de la palta.
Recetar Disulfiram (o cualquier medicamento con efecto
parecido) a una persona sin que lo sepa es una falta a la
ética médica, la persona debe estar de acuerdo en usar el
medicamento.
Metadona: Un opioide usado en adictos a la heroína, este
opioide tiene vida media más larga y una potencia menor que
otros opioides. Esto es suficiente como para evitar el síndrome
de abstinencia que en gran parte es lo que obliga a la persona
a seguir consumiendo otros opioides. Luego de un tiempo
puede bajar la dosis de metadona hasta que la persona no la
consuma más.
Tratamiento específico de trastornos psiquiátricos o somáti-
cos.
De acuerdo a los trastornos mentales comórbidos, podrán
usarse las estrategias terapéuticas adecuadas. Por ejemplo,
uso de antidepresivos en una persona con alcoholismo y de-
primida o uso de carbonato de litio en un consumidor depen-
diente de cocaína.
Intervenciones psicosociales
Representan la estrategia más importante, requieren de parte
del paciente el máximo compromiso y perseverancia. Usual-
mente requieren varios años y cada persona puede responder
de manera diferente a cada una de ellas. Algunas pueden ser-
les útiles, otras no, lo importante es que el paciente y la familia
tengan la suficiente motivación y esperanza para involucrarse
en ellas:
Psicoeducación al paciente y a su familia.
• Psicoterapia individual (Cognitiva conductual, psi-
coanalítica, racional emotiva, dialéctica, etc.)
• Psicoterapia de grupo.
• Terapia familiar.
• Grupos de autoayuda: Alcohólicos Anónimos, Nar-
cóticos Anónimos. (Ver capítulo 17. Psicoterapias
sistémicas)
• Hipnosis.
• Acupuntura
• Mindfulness
• Adhesión a algún grupo religioso.

200
Resumen de los mecanismos de acción, y aspectos clínicos
de algunas sustancias psicoactivas.
Mecanismo de acción
Aumenta los efectos inhibitorios
del GABA y disminuye los efec-
tos excitatorios del Glutamato.
Etanol
Reforzando los efectos probable-
mente relacionados a un au-
mento de actividad en la vía do-
paminérgica mesolímbica al in-
hibir a la monoaminooxidasa.
Hipnóticos y
sedantes
Facilitan la transmisión de neu-
rotransmisores inhibidores
GABA especialmente.
Nicotina
Activa los receptores colinérgi-
cos nicotínicos. Aumenta la sín-
tesis y liberación de dopamina.
Activan los receptores opioides
Opioides
mu y delta. Estos receptores son
abundantes en la vía dopaminér-
gica mesolímbica
Actúan sobre receptores llama-
Cannabi-
noides
dos de Anandamida, y también
incrementa la actividad dopami-
nérgica en la vía mesolímbica.
Éxtasis (MDMA) Anfetamínicos Cocaína
Bloquea la recaptación de neuro-
transmisores como la dopamina,
lo que prolonga sus efectos.
Aumentan la liberación de dopa-
mina de los terminales nerviosos
e inhibe la recaptación de dopa-
mina y transmisores relaciona-
dos.
Aumento de la liberación de se-
rotonina y bloqueo de su recap-
tación.
Lo más probable es que afecte a
Enteógenos Inhalantes
los transmisores inhibitorios, de
manera similar a otros sedantes e
hipnóticos. Dopamina mesolím-
bica activada.
Actúan sobre diferentes recepto-
res cerebrales, como los recepto-
res de serotonina, noradrenalina,
glutamato y acetilcolina.
Tolerancia y abstinencia Uso abusivo – prolongado
La tolerancia se desarrolla debido al aumento del
metabolismo en el hígado y los cambios en los re- Alteración de la función y estructura del ce-
ceptores en el cerebro. La abstinencia del uso cró- rebro, particularmente en la corteza pre-
nico puede incluir temblores, transpiración, debili- frontal; deficiencias cognitivas; volumen ce-
dad, agitación, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, rebral disminuido. Demencia, psicosis.
convulsiones, delirium tremens.
La tolerancia se desarrolla rápidamente a la mayor
parte de los efectos, excepto a los anticonvulsivantes
debido a los cambios en los receptores cerebrales. Deterioro de la memoria. Demencia, psico-
La abstinencia se desarrolla por ansiedad, hipera- sis.
lerta, inquietud, insomnio, excitabilidad y crisis con-
vulsivas,
La tolerancia se desarrolla a través de factores meta-
bólicos, así como en cambios de los receptores. La Problemas cardiovasculares, respiratorios y
abstinencia se caracteriza por irritabilidad, hostili- neoplásicos (cáncer en boca, pulmón, riñón,
dad, ansiedad, disforia, humor depresivo, aumento vejiga y colon).
de la frecuencia cardiaca y aumento del apetito.
La tolerancia se produce debido a cambios en los re-
ceptores a corto y largo plazo y alteraciones en los
Cambios a largo plazo en receptores opioi-
mecanismos de señalización intracelular.
des y péptidos. Adaptaciones en las res-
La abstinencia puede ser severa y característica-
puestas de recompensa, aprendizaje y es-
mente existe lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudora-
trés.
ción, intranquilidad, escalofríos, calambres y dolo-
res musculares.
Deterioro de las funciones cognitivas. Está
La tolerancia aparece rápidamente a casi todos sus
presente el riesgo en la exacerbación de en-
efectos. El síndrome de abstinencia es raro o poco
fermedades mentales preexistentes.
intenso debido a su larga vida media.
Quizás se produzca una tolerancia aguda a corto Deficiencias cognitivas, anomalías en regio-
plazo. No hay mucha evidencia de abstinencia, sin nes específicas de la corteza, deficiencias en
embargo, la depresión es común entre las personas la función motora y disminución del tiempo
dependientes que dejan de usarla. de reacción
Alteraciones del sueño, ansiedad, disminu-
La tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos
ción del apetito; Alteraciones en los recepto-
conductuales y fisiológicos. La abstinencia se carac-
res de dopamina del cerebro, cambios meta-
teriza por fatiga, depresión, ansiedad y deseo in-
bólicos regionales, alteraciones motoras y
tenso por el medicamento.
cognitivas.
Daña los sistemas cerebrales de serotonina,
conlleva consecuencias conductuales y fi-
La tolerancia puede desarrollarse en algunos indivi-
siológicas. Problemas psiquiátricos y físicos
duos. Los síntomas de abstinencia más comunes son
a largo plazo, como deterioro de la memo-
depresión e insomnio.
ria, toma de decisiones y autocontrol, para-
noia, depresión y ataques de pánico.
Cambios en la unión y función del receptor
Se desarrolla cierta tolerancia, pero es difícil de esti-
de dopamina; disminución de la función
mar. Hay una mayor susceptibilidad a las convul-
cognitiva; Problemas psiquiátricos y neuro-
siones durante la retirada.
lógicos.
La tolerancia se desarrolla rápidamente a efectos fí- Episodios psicóticos agudos o crónicos,
sicos y psicológicos. No hay evidencia de síndromes flashbacks o re-experiencias de efectos de
de abstinencia tras su retirada. sustancias.
201
 15. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

202
 «¿Qué día es hoy?» Aureliano le contestó que era martes. «Eso mismo pensaba yo» -dijo José Arcadio Buendía-. Pero de pronto me he
dado cuenta de que sigue siendo lunes, como ayer. Mira el cielo, mira las paredes, mira las begonias. También hoy es lunes. (…) El
viernes, antes de que se levantara nadie, volvió a vigilar la apariencia de la naturaleza, hasta que no tuvo la menor duda de que seguía
siendo lunes. Entonces agarró la tranca de una puerta y con la violencia salvaje de su fuerza descomunal destrozó hasta convertirlos
en polvo los aparatos de alquimia, el gabinete de daguerrotipia, el taller de orfebrería, gritando como un endemoniado en un idioma
altisonante y fluido, pero completamente incomprensible. Se disponía a terminar con el resto de la casa cuando Aureliano pidió ayuda
a los vecinos. Se necesitaron diez hombres para tumbarlo, catorce para amarrarlo, veinte para arrastrarlo hasta el castaño del patio,
donde la dejaron atado, ladrando en lengua extraña y echando espumarajos verdes por la boca.

Cien años de soledad. Gabriel García Márquez

De modo general, las urgencias se definen como situaciones
clínicas en donde la atención médica debe ser atendida en un
lapso de entre dos a tres horas, mientras que las emergencias
son situaciones clínicas que deben ser atendidas inmediata-
mente, es decir, la posibilidad de fallecimiento o estableci-
miento de secuelas es mayor que una urgencia.
Bajo estas definiciones se puede decir que existen pocas emer-
gencias de origen puramente psiquiátrico, sin embargo, su
aparición suele acompañarse de una mayor afectación del en-
torno del paciente que el resto de emergencias o urgencias mé-
dico – quirúrgicas.
En stricto sensua, las únicas emergencias en psiquiatría serían
las agitaciones psiquiátricas graves con riesgo de auto y he-
tero-agresión y los intentos de suicidio o personas con riesgo
de suicidio inminente. La psicosis, las crisis de ansiedad que-
darían dentro de las urgencias psiquiátricas. En ambos casos
es muy importante que el médico general sepa reconocer y
actuar rápidamente para controlar estas situaciones ya que no
es usual en nuestro medio que existan psiquiatras de guardia.
El número de consultas por emergencias psiquiátricas ha ido
aumentado a nivel mundial a lo largo de los años. En estados
Unidos el aumento ha sido de un 28% entre la década de los
90 y el 2000196. En Bolivia no se cuentan con registros que
permitan evaluar epidemiológicamente las urgencias psi-
quiátricas en Atención Primaria y los únicos datos disponi-
bles son los de los hospitales psiquiátricos, que representan
solo una pequeña fracción del total de urgencias. En el Insti-
tuto Psiquiátrico San Juan de Dios, el año 2016, las primeras
causas de internación (en su gran mayoría por urgencia) fue-
ron197:
• Trastornos relacionados al consumo de alcohol y otras
sustancias psicoactivas.
• Trastornos psicóticos, en los que se incluye la esquizofre-
nia y trastorno de ideas delirantes.
• Trastornos mentales orgánicos, que, aunque incluye las
demencias, raramente incluye a los cuadros de deliriumb.
• Trastornos del humor, que incluye cuadros depresivos y
maniacos.
• Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresan-
tes y somatomorfos.
Aunque los capítulos relacionados a esos cuadros mentales ya
fueron abordados, aquí se hará énfasis en la agitación psico-
motriz, la ideación o el intento suicida y las crisis de ansiedad.
Como médicos generales es importante descartar las posibles
causas de los síntomas por los cuales una persona es llevada
o acude a un servicio de urgencias. Debe primar el sentido co-
mún. Si la persona tiene una enfermedad psiquiátrica cono-
cida y no existen síntomas o quejas físicas, es racional enviarla
al servicio de Salud Mental con un buen examen físico y com-
probando que sus signos vitales estén estables. Sin embargo,
2 de cada 3 pacientes que acuden a urgencias por síntomas
mentales nuevos o distintos a los que solían presentar, pueden
tener una causa orgánica198 citado por 196.
En adultos mayores, pacientes con problemas médicos conoci-
dos o en aquellos con aparición de nuevos síntomas psiquiátri-
cos o cambios en los síntomas psiquiátricos previos, debe solici-
tarse mayor número de exámenes de laboratorio e incluso de
imagen199citado por 196.
PACIENTE EN CRISIS
Viñeta 15.1
Roberta no ha parado de llorar desde que el cirujano vascular le ha infor-
mado que la última ecografía doppler ha mostrado una oclusión arterial
severa endos arterias principales de su pierda derecha y que lo más pro-
bable es que deban hacerle una amputación suprapatelar. (por encima
de la rodilla). Desesperada, ha llamado a su hijo mayor para que la saque
del hospital y se ha negado en redondo a seguir hablando con nadie del
personal de salud.

a Latín: Sentido estricto

b Esto en el entendido de que los cuadros de Delirium son tratados en hospital general.
203
 Es necesario adoptar una actitud ecuánime frente al doliente,
Se habla de crisis cuando el paciente o familiares han sufrido nunca paternalista o patologizante ya que el duelo no es una en-
fermedad, es un evento vital desagradable pero inevitable y uni-
el impacto de una situación biográfica adversa y existe un des-
versal. El acercamiento al doliente se hace desde la empatía, no
borde o descontrol emocional.200 Dentro de las situaciones que
la lástima o la pena.
pueden llevar a crisis emocionales tenemos situaciones como
robos, atracos, fallecimientos, diagnósticos de enfermedades
Fases del duelo
terminales o crónicas, inminencia de procedimientos terapéu-
El duelo ha sido ampliamente estudiado, y se ha intentado sis-
ticos y diagnósticos invasivos, etc. (Ver viñeta 14.1) Estas si-
tematizar las fases por las que atraviesa una persona doliente.
tuaciones pueden representar pérdidas, de la seguridad, de
Como se mencionó previamente, el modelo que se describe a
ciertas capacidades, un ser querido, etc.
continuación es el de Elizabeth Kübler-Ross, lo que no implica
El proceso —natural, por cierto— por el que un ser humano
que no existan otros o que éste sea mejor.
supera las pérdidas se denomina duelo.
Shock y negación: “no es cierto” Suele ser la primera reacción
inmediata. Hay rechazo, confusión, adormecimiento (reac-
ción a estrés agudo con despersonalización, desrealización),
puede instaurarse un estupor disociativo o una amnesia diso-
ciativa. No suele durar mucho pues los hechos objetivos des-
baratan rápidamente este mecanismo de defensa.

En esta etapa se debe brindar apoyo, acompañamiento y no

insistir tanto en que la persona confronte la realidad, se debe
mostrar los hechos tal cual sucedieron y se debe dar tiempo a
la persona para superar esta fase y que avance a las siguientes.

Enojo: “¿Por qué a mí? ¡No es justo!”. Es común que se descar-

guen emociones de ira o reclamo sobre el personal médico. En
esta fase se deberá hacer uso de la mayor empatía posible, no
debería tomar de manera personal las cosas que diga la fami-
Fig.87 Dra. Elizabeth Kübler-Ross junto a una paciente lia o el paciente. Se debe escuchar activamente, permitir el
desahogo y la salida de emociones negativas. En esta fase
La psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross dividió este proceso en 5
puede que algún paciente rechace el tratamiento o métodos
fases en su libro “Sobre la muerte y el morir”,1969 (ver más
diagnósticos y el paciente pueda tornarse “difícil”.
adelante).
Si bien los duelos son transcurridos de manera muy personal, Depresión y desapego: “No hay esperanza, todo está perdido”
se suele decir que el duelo por el fallecimiento de un ser que- Hasta aquí la persona había rechazado activamente lo que le
rido muy cercano (padres, cónyuge, hijos) en promedio dura sucedía o lo que había ocurrido, pero en esta fase se da cuenta
aproximadamente 2 años. que es insalvable, de no retorno, siente que no tiene más el
Se llama duelo patológico a aquel que dura más del tiempo control. Se suele expresar el dolor, como llanto, desespera-
normal, existe una sensación de desborde, cuyo proceso ción, aislamiento o inhibición psicomotriz. Suele parecer que
queda estancado en alguna de sus fases o aparecen conductas
o reacciones desadaptativas en relación a la pérdida 201. La po-
sibilidad de que esto ocurra aumenta cuando las circunstan-
cias de la muerte han sido violentas o traumáticas, como
muertes por suicidio, asesinato, fallecimiento en donde no se
encuentra el cadáver, edades “incompatibles” con el falleci-
miento, como niños, adolescentes o personas jóvenes, falleci-
miento tras enfermedades largas y penosas y antecedentes de
conflictos interpersonales con el fallecido.
Superar el duelo significa poder recordar a la persona falle-
cida o situación de pérdida sin ya tanta carga emocional, no
significa que ya no duela, pero la experiencia es integrada a la
historia personal, se le encuentra un nuevo sentido a la vida,
y a la muerte del ser querido, y se tiene la capacidad de ser
feliz a pesar de la pérdida.

204

Shock y negación
• EVITACIÓN
• CONFUSIÓN
• MIEDO
• ADORMECIMIENTO
• CULPA Ira
• FRUSTRACIÓN
• ANSIEDAD
• IRRITACIÓN Depresión y desapego
• VERGÜENZA
• REMORDIMIENTO • DESBORDAMIENTO
• FALTA DE ENERGÍA
• IMPOTENCIA
Fig.88 Fases del duelo - Modelo de Elizabeth Kübler Ross
tienen poca energía, son personas que se sienten muy desam-
paradas. Aunque da lugar a confusión, esta fase de depresión
no significa que la persona esté deprimida en el sentido clí-
nico, y se debe estar pendientes de que esta fase de depresión
del duelo no se transforme en un episodio depresivo.
Negociación: “Y si…” El deseo de sobreponerse o encontrar
un sentido a lo ocurrido caracteriza a esta fase, esto puede ge-
nerar expectativas demasiado elevadas, tanto de curación
como de mejoría de la situación. La persona busca a otros,
amigos, médicos, solicita segundas opiniones, visita guías es-
pirituales, procedimientos, íntimamente la persona puede ha-
cer “tratos” consigo misma o con seres superiores: “Dios, si
logras que pueda ver salir bachiller a mis hijos daré mis bienes
a los pobres”. Es importante anclar a la persona a la realidad,
evitando extremos: no se trata de “dorar la píldora” pero tam-
poco quitar toda esperanza de mejoría de la situación.
Aceptación: No se trata de la simple resignación —que es más
propia de la fase de depresión— sino de una aceptación se-
rena y racional. Esto permite un empoderamiento, que per-
mite a la persona abandonar el rol de víctima y de pasar al rol
de actor. La persona toma las decisiones pertinentes para su
caso, se desarrolla una mayor seguridad, aumenta la autoes-
tima y finalmente se puede encontrar un significado a lo que
parecía tan desastroso y dramático. En este nuevo rol, la per-
sona explora opciones, alguien con una enfermedad terminal
explorará alternativas para mejorar su calidad de vida y adop-
tar disposiciones para después de su muerte. Una persona pa-
rapléjica empezará a pensar cómo le hará para llegar a su tra-
bajo, o una ciega se interesará en aprender braille.
En el caso de personas en duelo por el fallecimiento de algún
ser querido, se es capaz de “dejarlos ir” abandonando el luto,
dando otra utilidad a la habitación que quien falleció
205
Aceptación
• EXPLORAR OPCIONES
• NUEVOS PLANES
• EMPODERAMIENTO
• SEGURIDAD
• AUTOESTIMA
• SIGNIFICADO
Diálogo y negociación
• LLEGAR A OTROS
• DESEO DE CONTAR LA HISTORIA
• ESFUERZO PARA ENCONTRAR SIG-
NIFICADO A LO OCURRIDO
ocupaba, encontrando otra pareja o redirigiendo el tiempo y
cariño hacia otras personas.
Las personas que logran alcanzar esta fase demuestran la ca-
pacidad de resiliencia, queda aprender de ellas.
Manejo del paciente en crisis
Está relacionado con brindar consuelo y esperanza y aumen-
tar la percepción de seguridad de la persona, lo podemos sis-
tematizar en los siguientes pasos:
1.Escuchar activamente: Debe hacérsele saber a la persona
que la estamos escuchando:
De manera no verbal: Colocándose delante de la persona, mi-
rándola a los ojos (tener cuidado con pacientes paranoides,
podemos despertarles suspicacia si los miramos mucho
tiempo fijamente), dirigir el cuerpo en dirección a la persona
y adoptar una postura relajada y receptiva, (no cruzar los bra-
zos) en un sitio adecuado, silencioso y privado.
De manera verbal: Preguntándole acerca de lo acontecido
“¿Qué pasó después?” “Qué pensó en ese momento”, también
es importante el parafraseo (resumirle de forma sistematizada
y organizada lo que nos contó). El simple hecho de asentir con
la cabeza o responder “ajá” o “entiendo” también es parte de
la escucha activa. Puede haber personas que no quieran ha-
blar, que la emoción sea tan fuerte que no les permita verbali-
zar lo que están sintiendo, o se sientan avergonzadas por mos-
trarse vulnerables frente a estas situaciones, para animarlos a
hablar, se puede decir: “Quiero ayudarle, pero necesito que me
diga cómo”, “Será más fácil para mí ayudarle si sé cuál es el pro-
blema”. La escucha activa permitirá obtener información va-
liosa para luego poder tranquilizar.
2.Tranquilizar: Un elemento tranquilizador muy importante
es ofrecer ayuda, el hacerle saber a la persona no estará sola,
poner a su disposición todo lo que nosotros humanamente y
profesionalmente podamos hacer ayuda a tranquilizar mu-
cho. En el ánimo de tranquilizar hay que tener cuidado de no
hacer falsas promesas. Es muy útil compartir información
científica —usando un lenguaje adecuado a la persona—
acerca de nuevos métodos terapéuticos, alternativas que me-
joren la calidad de vida de la persona o la disminución del
dolor (físico y moral) y orientar sobre fuentes de apoyo.
3.Establecer lazos de empatía: Se trata de hacerle saber a la
persona que intentamos ponernos en su lugar y comprender
la situación por la que está pasando. Las situaciones de crisis
podrían o no ser situaciones comprensibles o conocidas por el
médico. Por lo que en ciertas situaciones decir algo como: “En-
tiendo por lo que está pasando” quizá no sea pertinente (ni
sincero) y en lugar de ello sería mejor decir algo como: “Me
resulta difícil imaginar cuan doloroso/preocupante puede ser
esta situación” En otras circunstancias el médico podría haber
pasado por esta situación o una parecida y aunque en general
no es común compartir aspectos biográficos de uno mismo, al
ser esta una situación especial, es lícito poder decir algo como:
“Cuando a mí me pasó esto me sentía como Ud.” Ante alguien
de quien sospechamos que esté cohibido por mostrarse vul-
nerable podemos decir: “Cualquiera en su situación podría
reaccionar así”
4.Reforzar sentido de la realidad: Para un paciente en crisis
todo es oscuro, sin salida, cualquier posibilidad de mal resul-
tado se verá así para la persona. Como médicos es importante
recordarle al paciente situaciones parecidas y que fueron su-
peradas en el pasado. Si es la primera vez se puede hacer uso,
otra vez, de información médica y mostrarle las posibilidades
reales de mejoría, sobrevida o alivio.
5.Tratamiento farmacológico: Cuando el cuadro ansioso se-
cundario a la crisis es muy intenso se pueden usar fármacos
para tranquilizar al paciente. Hay que tener cuidado en no
usarlos de manera apresurada o generalizada ya que su uso
podría hacer que el proceso de duelo se entorpezca. En este
sentido y aunque suene un poco duro, los duelos se resuelven
con tiempo y lágrimas, es una situación humana y no debe
patologizarse.
Se reserva el uso de benzodiacepinas para situaciones donde
los síntomas son demasiado intensos, por ejemplo, si la per-
sona no ha dormido 3-4 noches, físicamente se ve muy afec-
tada o los síntomas ansiosos perjudican el desenvolvimiento
de sus actividades. El tiempo ideal son un par de días, má-
ximo una semana. Si los síntomas son intensos o aparecen sín-
tomas psicóticos o ideación suicida intensa será necesario de-
rivar con un psiquiatra o un psicólogo.
Dentro de los medicamentos que se pueden recetar están:
• Clonazepam 0,5 mg. por la noche y quizá 0,25 mg. durante
el día (tiene una vida media larga y es de alta potencia)
206
• Alprazolam 0,5 mg cada 12 horas (Es especialmente reco-
mendado en casos de impactos emocionales muy intensos
ya que tiene un efecto protector contra trastornos por es-
trés pos traumático. Tiene una vida media corta por lo que
se debe dar al menos cada 12 hrs.)
Existen pacientes a quienes solo será necesario ayudar a que
concilien el sueño, para ello se puede usar:
• Zolpidem 10 mg en la noche.
• Eszopiclona 2-3 mg en la noche (Potencial de dependencia
muy bajo, aprobada para tratamiento de insomnio crónico
por la FDA, no altera la arquitectura del sueño como las
benzodiacepinas o el Zolpidem).
• Amitriptilina 12,5 a 50mg noche (no causa dependencia
por ser antidepresivo).
Comunicar malas noticias
Dentro de las funciones de los médicos, también se encuentra
la de informar al paciente o a la familia sobre diagnóstico de
enfermedades terminales o muy dolorosas, pérdida de alguna
capacidad o sentido o la necesidad de realizar procedimientos
o terapias riesgosas.
A lo largo de la vida profesional de quien ejerce la medicina
se dan este tipo de informaciones decenas, quizá cientos de
veces, cada una representa una fracción de nuestro tiempo,
sin embargo, para los pacientes o la familia ésa será siempre
la primera y única vez que recibirá una noticia de este tipo.
Usualmente este evento inicia el proceso de duelo que se ex-
plicó al principio de este capítulo y la manera en la que se
haga puede influir de manera positiva o negativa en el pro-
ceso.
A manera de orientación se pueden seguir los siguientes pa-
sos:
Es el médico tratante quien debe dar la no-
Preparación antes de comunicar una mala noticia
ticia y éste debe estar seguro del diagnós-
tico/ condición de la persona.
¿En qué momento? ¿Dónde? ¿Quién?
De ser posible, se debe encontrar un mo-
mento en el que la persona esté en disposi-
ción de escuchar, puede preguntarse al per-
sonal de enfermería, a la familia o allegados
acerca del estado emocional de la persona.
Debe buscarse un lugar alejado del ruido
del hospital, privado y en donde esté el pa-
ciente, las personas más cercanas (si el pa-
ciente así lo pide) e idealmente el equipo
médico que interviene en el caso.
Debe reservarse al menos 20 minutos, ideal-
mente 40 para el momento de dar la noticia,
dar aviso a los colegas que no nos llamen o
interrumpan en ese tiempo.
¿Qué sabe y comprende el paciente sobre lo que le
Se debe tener especial cuidado en pacientes Apagar o silenciar el celular. La persona y
con dificultades sensoriales, es común que sus acompañantes (unos tres como má-
adultos mayores tengan hipoacusia. Otro ximo) deberían sentarse de frente al médico
grupo de personas con las que se debe tener y el equipo que le acompañe. Nadie debería
especial cuidado es con quienes hablan otro estar de pie. Si se informará sobre la enfer-
idioma, se deberá tener a mano un traduc- medad de un paciente, debe indagarse so-
tor si el equipo de salud no es fluente en ese meramente qué sabe cada persona sobre el
idioma. estado clínico de la persona o los conoci-
pasando?

Se debe preguntar al paciente acerca de la mientos sobre la patología que tiene. Se de-
situación actual, qué es lo que sabe con cer- ben usar términos sencillos, y preguntar de
teza, así como qué es lo que sospecha y cuando en cuando si la persona y sus acom-
teme. pañantes están comprendiendo la informa-
“Adriana, esta semana le han hecho 5 tomogra- ción brindada. La comunicación debe estar
fías, varias radiografías y un par de ecografías. en congruencia a lo que el paciente sabe o
¿Por qué cree que le han hecho tantos estudios?” cree saber, así como el bagaje cultural. De-

Informar
Tan importante de escuchar lo que dice es ben cuidarse mucho las palabras para ha-
ver lo que no dice. Se debe estar muy atento cerlas asimilables y evitar términos técni-
está

a su lenguaje no verbal. cos. Una buena manera de empezar es hacer

un recuento cronológico de los hechos y los

Durante la comunicación de la noticia

Debe preguntarse qué tanto desea saber so- hallazgos clínicos, de laboratorio o de gabi-
¿Qué quiere saber la persona?

bre su situación de salud, si quiere estar al nete que se le han hecho. La comunicación
tanto del diagnóstico, aunque este fuera de una mala noticia puede hacerse de ma-
grave o solo estar al tanto del tratamiento o nera dosificada, es decir, dependiendo del
incluso si desea que algún amigo o familiar caso, dar una información parcial pero ve-
se encargue totalmente de estas cuestiones. raz de los hechos. Una señal de que el pa-
“Hay personas que quieren estar al tanto de to- ciente o la familia pueden recibir más datos
dos los detalles de su situación de salud, pero es cuando ellos mismos preguntan. Re-
otras no, ¿Cuál de los dos tipos es Ud.? ¿A quién cuerde el refrán: Nadie hace una pregunta para
quisiera que se le explicaran todos los detalles cuya respuesta no está preparado.
con respecto a su situación de salud?” Con cierta frecuencia nos encontraremos
con pacientes que dirán: “Ya lo sabía” o “Lo
sospechaba”
Una respuesta común, inicial es el silencio,
el cual debe respetarse. Otra respuesta ini-
cial común es el llanto, el que también debe
permitirse.
Pueden usarse las estrategias de comunica-
Resonar afectivamente \

ción del tema “paciente en crisis” de ser ne-

cesario.
Todo el equipo debe estar presto a respon-
Empatizar

der las preguntas que sean necesarias. La

idea general es que tanto el paciente como
la familia reciban el mensaje directo o implí-
cito de que no serán abandonados y que
contarán con el equipo médico cuando sea
necesario, esto es especialmente importante
en el caso de enfermedades terminales ya
que muchos pacientes creen que una vez
dados de alta ya no se puede hacer nada
más por ellos y que quedarán a su suerte.

207

Debe abordarse con el paciente el tipo de
ayuda ulterior que requerirá poniéndonos a
su disposición para estar cuando el paciente
lo requiera. Deben quedar claros aspectos
tales como:
Citas. En qué tiempo y con qué profesiona-
les.
Objetivos terapéuticos o paliativos. Una vez
Después de dar la noticia
tipo de ideas que presenta: paranoides u ideas obsesivas de
violencia.
Sensopercepción: También la conducta nos puede dar pautas
de alteraciones de la sensopercepción cuando la persona tiene
actitud de alucinado, por ejemplo en intoxicación por cocaína
hay un fenómeno alucinatorio táctil llamado formicación, que
es la sensación de que hay bichos en la piel y la persona parece
querer retirárselos, o podría tener soliloquios o risas inmoti-

que la persona haya sido informada puede vadas en las alucinaciones auditivas.
tomar las decisiones que crea convenientes,
incluso rechazar todos o algunos procedi-
Planificar

mientos o estrategias terapéuticas. Se debe
presumir que todo paciente tiene la capaci-
dad de tomar decisiones médicas hasta que
se demuestre lo contrario202.
Acciones a hacer en situaciones de urgencia
(descompensación física o dolor)
Viabilizar apoyo psicológico si el paciente o
la familia lo solicitan o sugerirlo si se per-
cibe la necesidad. Muchas veces el apoyo
puede ser más para la familia que para el
paciente.
Una vez que la persona haya sido infor-
mada puede tomar las decisiones que crea
convenientes.
Es importante comunicar también a los niños, esto permite
una expresión libre de su tristeza y temor, además que evitará
futuras fantasías que puedan producir duelos patológicos203
PACIENTE AGITADO/VIOLENTO
Se define a paciente agitado como aquel cuya conducta está
orientada a la agresión a sí mismo o a otras personas, animales
u objetos. Muchas veces esto pone en riesgo su vida o la de
otros.
Examen del estado mental
Se debe iniciar el abordaje haciendo el Examen del Estado
Mental. Es comprensible que al ser un paciente agitado este
no colabore o colabore muy poco. Sin embargo, una cuida-
dosa observación de la conducta y la apariencia puede darnos
pistas de la presencia de algunas alteraciones en las funciones
psíquicas superiores.
Conciencia: La obnubilación sugiere delirium. Si el paciente
está hipervigilante podría sospecharse el uso de sustancias es-
timulantes o un cuadro de ansiedad.
Orientación: La presencia de desorientación siempre deberá
hacernos sospechar un cuadro orgánico, más aún si se acom-
paña de alteración del nivel de conciencia.
Conducta: La conducta de una persona agitada es caracterís-
tica, tiene los músculos semicontraídos de brazos, piernas,
cuello, puños apretados, piel rubicunda, sudorosa. Su len-
guaje será amenazador, soez.
Pensamiento: Si bien es cierto que el paciente no quiera res-
ponder preguntas, muchos de ellos pueden, espontáneamente
verbalizar reclamos, amenazas, insultos que den una idea del
208
Antecedentes
Un buen predictor de la posibilidad de un episodio de agitación
(o empeoramiento del actual) es el antecedente de agitaciones en
el pasado. Se debe indagar las circunstancias, los gatillantes y si
hubo consumo de sustancias psicoactivas asociado.
Se debe indagar sobre el uso de sustancias, generalmente las
intoxicaciones por sustancias estimulantes como cocaína o an-
fetaminas pueden dar cuadros de agitación, pero igual causan
agitación los síndromes de abstinencia de sustancias depreso-
ras como alcohol, benzodiacepinas u opioides. Es importante
además preguntar sobre antecedentes de enfermedades neu-
ropsiquiátricas como epilepsia, enfermedad de Parkinson, Es-
quizofrenia, Trastorno bipolar o Demencia pues esas podrían
ser las causas de la agitación.
Si hay oportunidad, después de que el paciente esté contro-
lado, se puede indagar sobre antecedentes delictivos y rasgos
de personalidad como la personalidad límite, paranoide y di-
social que son las que pueden tener mayor riesgo de agitarse.
Se debe de ver la capacidad de afrontar la frustración en el
pasado, y también ver un poco de la estabilidad social del pa-
ciente como averiguar si tiene una familia, si ésta es funcional,
un trabajo, amigos, etc.
Etiología
Lo primero que hay que evaluar es si la agitación es de origen
física o si es psiquiátrica.
Mientras más físico el origen de la agitación, menos capacidad
de comprensión tendrá el paciente y menor la posibilidad de
que la contención verbal funcione.
Causas de agitación orgánica más frecuente
Más frecuente en adultos mayores y peor aún
con demencia. Es especialmente común ver este
Delirium
cuadro en personas a quienes se les han reali-
zado intervenciones quirúrgicas.
 Debido al deterioro cognitivo o a la falta de
desarrollo total de la capacidad intelectual el
Demencia/ pensamiento racional y el control emocional es-
discapacidad tán muy disminuidos, motivo por el cual situa-
intelectual ciones en apariencia banales pueden resultar en
cuadros de agitación.
Cese o disminución de alcohol, benzodiacepi-
Intoxicacio- nas, opioides. En el caso del alcohol puede apa-
nes/ recer un síndrome de abstinencia tan pronto
abstinencia de como a las 6 horas, incluso hasta 36hrs.
sustancias También el uso reciente e intenso de cualquier
psicoactivas sustancia psicoactiva especialmente psicoesti-
mulantes.
Agitación
Tras la convulsión y al despertar de ella muchas
post ictal en
personas pueden despertar irritables, incluso
personas con
confusos y en ese estado pueden agitarse.
epilepsia
Causas de agitación psiquiátrica psicótica
Se puede ver en pacientes jóvenes (recordar que
Esquizofrenia
la esquizofrenia inicia entre los 20 y 30 años)
descompen-
que no tenían ningún antecedente o en pacien-
sada o
tes con diagnósticos ya establecidos de esquizo-
primer brote
frenia pero que abandonaron el tratamiento con
psicótico
antipsicóticos.
Trastorno Igual que en el anterior punto, en este caso el
bipolar fase abandono de la medicación serán los estabiliza-
maniaca dores del ánimo.
Vista en personas que previamente ya tuvieron
el antecedente de un descenso anormal del es-
Depresiones tado de ánimo. Aunque no es tan frecuente,
agitadas/ existen personas cuyo cuadro depresivo vaya
psicóticas con intensos síntomas ansiosos o ideas deliran-
tes cuyo cortejo conductual consonante se
acompañe de auto o heteroagresión.
Agitación psiquiátrica no psicótica
Aunque la persona tiende a estar “paralizada”
por el miedo, pueden agitarse, autoagredién-
Crisis de dose o agrediendo a otros, en su lucha por pedir
ansiedad/ ayuda o escapar del lugar donde están pueden
pánico/ romper cosas, etc. Una crisis típica de ansiedad
angustia verdadera debe durar más o menos 10 minutos.
Si el episodio dura más tiempo habría que pen-
sar en otras causas.
Podría ocurrir que una persona, especialmente
Trastornos
en un estado disociado pueda agitarse pues el
conversivos
estado de conciencia puede alterarse (cualitati-
disociativos
vamente)
Especialmente en aquellos con síntomas severos
Trastorno del y discapacidad intelectual comórbida. Suelen
espectro Au- ser poco flexibles a los cambios de sus rutinas y
tista muy sensibles a ciertos estímulos (sonidos, tex-
turas, colores)
Manejo
El manejo de un paciente agitado requiere experiencia, astucia
y a veces, hasta suerte.
1. Contención verbal: Básicamente se trata establecer un diá-
logo, “le charlamos”.
209
Es necesario mostrar calma, una muestra de nerviosismo po-
dría generar un círculo vicioso en el que el paciente agitado lo
percibe y se agite más y en respuesta a ello el médico se torne
más nervioso. Se debe procurar estar un mismo nivel, si el pa-
ciente está sentado, el entrevistador igual.
Nunca emitir juicios de valor, por ejemplo: “qué le pasa, es una
atrevida” “Es un grosero”, estos comentarios pueden agitar aún
más a la persona.
Es recomendable no mostrarse excesivamente controlador
desde el inicio diciendo, por ejemplo: “Deje de moverse” “No
trate así la puerta” “Quite los pies del escritorio”. El tolerar ciertas
inconductas al principio puede ayudar a concentrarnos en el
paciente y su discurso.
La escucha activa es clave. Existen pacientes que se tranquili-
zan ante un médico receptivo. Se abordaron varios de los ele-
mentos sobre cómo escuchar activamente en la sección de pa-
ciente en crisis.
Otra estrategia que puede servir es brindar “ofrendas de paz”,
es decir, ofrecer un vaso de agua, un lugar donde sentarse, un
cigarrillo, son símbolos de que al menos el entrevistador no
quiere dañar.
Pueden hacerse señalamientos objetivos o subjetivos, una per-
sona agitada podría no darse cuenta que está agitada, por eso
se le puede decir: “su manera de hablar está asustando a los
demás pacientes” “Queremos ayudarle, pero el modo en que
se está comportando no nos lo permite”
Hay que evaluar la capacidad de daño, bien por los antece-
dentes (manejo de armas, conocimiento de artes marciales) o
por la complexión física del paciente. (No es lo mismo una
adulta mayor con demencia que un paciente militar cinta ne-
gra de karate fisicoculturista agitado)
Finalmente, se debe reconocer cuándo el paciente se tornará
manifiestamente agresivo: Primeramente, el propio instinto,
existen señales no verbales que escapan al registro consciente,
diríase que son “subliminales” y que despierten en nosotros
la señal de alarma. Hay que hacerle caso. Dentro de los signos
visibles de inminencia de agresión están: puños apretados, in-
gurgitación de las venas de la frente o cuello; midriasis, piloe-
rección, tensión de los maseteros, respiración más rápida o
piel sudorosa. Ante cualquiera de ellos es mejor suspender la
entrevista y pasar a los siguientes modos de contención.
2. Contención química: Es decir, se usan medicamentos. Lo
ideal es que el paciente quiera tomarla o permita voluntaria-
mente que se le aplique, esto sucede en la menor parte de los
casos, por eso muchas veces se combina la sujeción mecánica
(siguiente modo de contención) con la contención química. Es
importante hacer notas muy descriptivas sobre el porqué se
ha sedado a un paciente, por ejemplo, que rompió la silla, gol-
peó al enfermero, etc. Para que más adelante quede muy claro
por qué se tuvo que decidir el uso de fármacos.
La combinación más efectiva es la de un antipsicótico y un
benzodiacepínico:
Esquemas: de las Américas con más número de suicidios207 y tiene la más
alta tasa de suicidio entre niños de entre 5 a 14 años 208.
Haloperidol 5 mg. EV o IM (ad-
Paciente con agitación muy Los pacientes con ideación suicida o que intentaron hacerlo
ministrar 5 mg. cada 30 minutos
intensa y que niega tomar suelen verse en salas urgencias, debido a las lesiones o conse-
hasta alcanzar sedación. Dosis
ningún medicamento. (Se- cuencias de la autolesión o intento (heridas por objetos pun-
máxima 100 mg. c) + Diazepam 10
dación rápida)
mg. EV lento204. zocortantes, encefalopatías hipóxicas, traumas craneales por
- Haloperidol en gotas (10 gotas disparos de armas, politraumatismos por caídas de gran al-
de haloperidol hacen 1 mg.) 5 a 10 tura o intoxicaciones)
Paciente que acepta medica- mg. Puede verse una mayor frecuencia de casos los fines de se-
ción VO. - Risperidona 2 a 6 mg. (tabletas mana, en épocas especiales del año como navidad, año nuevo,
de 3 mg) VO.
día del amor, del padre o la madre.
- Olanzapina 10mg. VO.
- Diazepam 10mg VO o EV
- Clonazepam 2mg. VO (actúa
Paciente con agitación psi- Nunca olvide colocar “Intento suicida” en la Impresión diagnós-
más tardíamente, media hora
quiátrica no psicótica. tica de la nota de admisión por urgencias. Esto alertará al resto
hasta 45 min, a diferencia del Dia-
del personal de salud a tener más precauciones sobre el cuidado
zepam que actúa en unos 5 min.)
y vigilancia del paciente, por otro lado, ayudará al registro esta-
dístico, que suele estar infradiagnosticado.
3. Contención física: Puede ser total o parcial de acuerdo a la
gravedad de la agitación. Si bien la sujeción es función del per-
sonal de enfermería, se debe estar pendiente de que sea reali- Siempre tomar en cuenta cualquier señal o comunicación (ver-
zada con los medios y en el lugar más adecuados posible. bal o no verbal) de morir o suicidarse. No descartar intencio-
La sujeción mecánica requiere de la participación de al menos nalidad suicida, aunque el paciente con autoagresión diga que
5 personas idealmente 6. no la tuvo. Se aplica a personas con gestos parasuicidas, es
Al igual que en la contención química, se debe justificar en la decir, aquellas personas que de manera indirecta buscan, en
historia clínica de manera muy descriptiva por qué se tomó la sus acciones u omisiones, la muerte. (Ver viñeta 15.2)
decisión de usarla. La sujeción total abarca las 4 extremidades Hay muchos estudios que muestran que casi una de cada tres
y el tórax y la sujeción parcial se ocupa de un brazo y una personas que cometieron suicidio habían avisado antes a al-
pierna contralateral. gún amigo, familiar o médico de cabecera de sus ideas e in-
El tiempo de sujeción deberá ser el menor posible teniendo la tenciones previas209.
precaución de indicar cambios de posición si será necesario El suicidio es más común entre adolescentes, son más frecuen-
un tiempo superior a las 2 horas, y será necesario indicar he- tes los casos de intentos de suicidio en ellos, generalmente en-
parina subcutánea si la sujeción será de más de 12 hrs. en
adultos mayores. Viñeta 15.2
Es importante informar a los pacientes que se los está suje- Hasta hace 6 meses Leopoldo había sido un paciente ejemplar, afec-
tando por su seguridad, que tendrá pleno acceso a comida, tado por una fibrilación auricular que requirió el uso de warfarina, un
anticoagulante desde hace 5 años, siempre fue muy cuidadoso en la
agua e implementos de aseo (chatad, patoe, etc.), que constan- toma de su medicación.
temente habrá personal de salud cerca y que su estado de sa- Llamativamente, ya es la tercera vez que acude al hospital por acciden-
lud será contantemente monitorizado y que cuando esté tran- tes cerebrovaculares transitorios, y unos valores de INR por debajo de
quilo será soltado. los razonable para su condición.
De 62 años, viudo desde hace casi un año, su hija mayor afirma que la
muerte de su madre lo devastó y que muchas veces manifestó querer
“irse” con su esposa.
PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO
tre octubre hasta mediados de noviembre más que todo por
El suicidio es un problema de salud pública. Solo en América, fracaso académico. También se ven muchos casos de adoles-
produce 165.000 muertes y la tasa de suicidio es de 9,8 por centes que están embarazadas y debido a la intolerabilidad de
cada 100.000 hab. (OMS, 2016)205,206. En Bolivia no se tienen afrontar esa situación deciden quitarse la vida.
datos fidedignos por el infradiagnóstico y la falta de estadís- Aunque es posible realizar un diagnóstico psiquiátrico en al-
ticas confiables. En general es un tema tabú. No obstante, se rededor de un 90% de quienes tienen ideación suicida 210,
considera que nuestro país es el décimo entre los diez países existe un 10% que no cumple criterios para ningún trastorno

c Llegar a esas dosis es algo extraordinariamente raro. En nuestro medio muchos pacientes requieren entre 5 a 10 mg. Se ha documentado el
caso de la administración de 1155 mg. al día sin gran repercusión en las funciones respiratorias o hemodinámicas.
d Objeto parecido a un bacín, pero más aplanado, se usa para que la persona pueda orinar o defecar estando recostada en la cama.
e Objeto parecido a una jarra, diseñado para que el paciente varón orine recostado.
210
mental. En los países dónde la eutanasia es legal, por ejemplo, ingresó ayer con tal y tal lesión o con señales de tal intoxicación…y
un requisito para obtener el permiso y que se realice este pro- al parecer las lesiones o la toma de tal fármaco o veneno fue con la
cedimiento, es que no exista un trastorno mental que influya intención de quitarse la vida. ¿Fue así? Este tipo de pregunta per-
en la toma de la decisión. mite tener elementos de conversación, es decir, incluso si la
Los suicidios no siempre son planificados, pueden ocurrir a persona niega o minimiza su acción, en su discurso podrán
consecuencia de un impulso tras una emoción intensa o por salir elementos valiosos para poder evaluar el estado mental
inhibición del autocontrol bajo efecto de sustancias depreso- de la persona. Puede, por ejemplo, ocurrir que la persona nie-
ras como el alcohol, estados postictales o incluso en personas gue el deseo de morir, pero el rostro lloroso nos indique que
con demencia. no es sincera. Si se supo manejar bien el lenguaje no verbal y
Se debe tratar a las personas que tienen problemas de auto- mostrar interés adecuado podría hacerse el señalamiento
agresión con la misma atención, respeto y privacidad que se desde la subjetividad de uno. “Pero mire que está a punto de llo-
ofrece a otros pacientes. Hay personas, incluso médicos que rar, no me parece que sea así como me lo está diciendo, me da la im-
tratan de manera despectiva a estas personas. No es infre- presión de que sí intentó quitarse la vida. ¿Cuénteme qué pasó?”
cuente escuchar comentarios como: “Si se quiere matar, que se Ese “cuénteme, qué pasó” debe decirse sin dar tiempo a la
mate, para qué nos hace perder el tiempo” persona a volver a negar la intención, puede acompañarse de
un leve acercamiento del cuerpo hacia la persona, como
Causas/factores de riesgo: dando a entender que se está listo para recibir la información,
• Consumo de bebidas alcohólicas u otras sustancias psi- lo que es un poderoso aliciente no verbal para animar a la per-
coactivas. En nuestro medio esto es muy frecuente. sona a compartir sus ideas.
• Trastornos afectivos. (Depresión, trastorno bipolar, dis- Durante la entrevista debe indagarse por qué considera que
timia) no vale la pena vivir, las circunstancias que acompañaron al
• Esquizofrenia acto (discusión, recibir una mala noticia, enterarse de una pér-
• Trastornos de personalidad. dida, una fecha especial, estar bajo efecto de alguna sustancia)
• Trastornos de ansiedad
• Enfermedades físicas crónicas o dolorosas.
• Sentimientos de culpa. Las preguntas relacionadas al suicidio o a ideas suicidas NO pro-
• Búsqueda de redención/honor. vocan actos de autoagresión, reducen la ansiedad asociada con
• Aplicar un castigo a sí mismo o a otros. los pensamientos o actos de autoagresión y ayudan a la persona
• Deseo de reencontrarse con el ser amado (fallecido pre- a sentirse comprendida.
viamente)
• Varones y solteros son los que tienen más éxito para sui-
cidarse. Se debe mostrar interés, pero serenidad cuando la persona nos
• Antecedentes familiares y de intentos previos. cuente sus motivos y cuidar de no mostrar expresiones facia-
les o posturas que pudieran ser tomadas como de desdén, des-
Abordaje inicial precio o rechazo; tampoco de excesiva afectación emocional.
El abordaje inicial a una persona que intentó quitarse la vida
suele ser intimidante, no obstante, se debe siempre hablar
abiertamente del intento suicidio evitando los eufemismos y
mostrando el mayor respeto, empatía e interés en lo que la
persona esté dispuesta a compartir.
En la medida de lo posible la entrevista debería hacerse con
una mayor privacidad de la que se cuenta en salas generales,
quizá, si el paciente está en condiciones, llevar al paciente al
pasillo o algún área donde puedan sentirse más cómodos, en
la mayor parte de los casos, al menos podría correrse las cor-
tinas que suelen separar las camas en habitaciones comunes.
Luego de una presentación por parte del entrevistador, es
bueno pedir a la persona que en sus palabras explique cómo
o porqué llegó al hospital. Algunos podrán decir que intenta-
ron quitarse la vida de manera directa, otros se limitarán a de-
cir que se tomaron algunas pastillas o se rompieron algún
hueso o dirán que no saben el por qué están allí. En el último
caso, ayuda dar un breve resumen a la persona de las circuns-
tancias en las que llegó al hospital “Según la historia clínica Ud.

211
 suicidio o intentos previos. Par abordar el tema pueden for-
Escala SADPERSONS para evaluar apacientes con riesgo de suicidio.
mularse preguntas del tipo:
Sexo masculino A veces cuando se tienen tantos problemas uno puede pensar que la
(Sex) vida no tiene sentido… ¿Le pasa lo mismo a Ud.?
Edad menos de 20 más de 45 A veces las personas podemos estar tan cansadas que quisiéramos
(Age)
dejarlo todo…
Depresión presente
¿Ha pensado en desaparecer, irse o querer morirse?
(Depression)
¿Ha pensado en suicidarse? ¿Cómo?
Intento previo
(Previous attempt) ¿Por qué aún no lo ha hecho?
Abuso de alcohol
(Ethanol) Cuidados generales
Ausencia de pensamiento racional
(Lack of Rational thinking) Siempre poner como punto Nro 1. En órdenes médicas:
Apoyo social inadecuado RIESGO DE SUICIDIO, CUIDADO ESTRECHO.
(Social support) SIEMPRE
Plan elaborado
(Organized plan for suicide)
No pareja • ¡Jamás dejarlos solos!
(No spouse) • Retirar de la habitación todo objeto o sustancia peligrosa.
Problemas de salud • Solicitar interconsulta con psiquiatría.
(Sickness) • Si la persona tiene ideación suicida presente y está en con-
diciones físicas como para ser trasladada, se debería refe-
Total: rir a un pabellón de psiquiatría.
• Puede sedárseles si el riesgo es grave, se podría incluir a
estas personas dentro del manejo de paciente agitado.
• Puede, dependiendo de la causa, usarse TEC (depresiones
Un punto por cada casilla que cumpla el requisito:
graves, trastorno bipolar, esquizofrenia)
0-2 • Hablar con la familia y alertarles los riesgos y señales de
Bajo riesgo, seguimiento ambulatorio. alarma.
3–4 • Tratar la causa (si es posible).
Riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valora ingreso.
5–6
Riesgo alto, se recomienda ingreso, más si no hay apoyo social. Para orientar la conducta es útil la escala de SADPERSONS,
7 – 10 ésta ayudará a decidir si el paciente debe ser hospitalizado o
Ingreso, incluso en contra de su voluntad. no.

Escuchar un relato triste puede resultar difícil, más si pro- PANDEMIAS Y DESASTRES NATURALES
viene de alguien cuya seguridad y bienestar dependen de Existen situaciones donde de manera abrupta, un fenómeno
uno, como médico. Aquí se debe ser cauto en no tender a con- adverso se instala y afecta a un grupo de personas, algunos de
solar demasiado pronto so pretexto de “evitar que sufra” ellos se limitan a un área geográfica como una inundación o
(¡Aunque muchas veces el que no quiere seguir sufriendo con un terremoto, en otros los límites se difuminan y la ubicación
el relato de la persona es el médico!) Si de entrada nos enfoca- y número de las personas afectadas es incierta, tal es el caso
mos en hablar sobre lo positivo de la vida, o lo bueno que es
estar vivo, la persona podría no exponer sus razones para ha-
ber querido quitarse la vida y sentirse todavía peor.
Una pregunta obligada durante la entrevista la de saber cómo
se siente ahora que está vivo y que no falleció. La respuesta
podrá darnos valiosa información sobre sus anclas a la vida.
En el caso de una persona de quien sospechamos que podría
querer matarse, la entrevista debe hacerse en tono neutro, em-
pezamos de manera general preguntando cuáles fueron las
causas por las que llegó al hospital o por las que está reci-
biendo atención médica. Muchas veces sucede que la persona
centra su discurso en su condición o problema físico y las con-
secuencias lógicas de ello y no hacen referencia a las ideas de

212
 Elevación de frecuencia de los
El trabajo de apoyo psicológico
trastornos psíquicos. Aparición de El debriefing€ no es un
indiscriminado, realizado por
“respuestas normales ante procedimiento aconsejable como
equipos foráneaos o por varios
situaciones anormales”. Aumento una intervención temprana después
grupos de manera simultánea, es
de consumo de alcohol y conductas del trauma.
contraproducente.
violentas.

Es importante identificar
La principal prioridad en el trabajo Debe preverse el trabajo de
tempranamente a personas que
de salud mental es reintegrar a recuperación después de la fase
necesiten apoyo específico o
laspersonas a su vida normal. crítica.
tratamiento especializado.

Es frecuente observar síntomas

No son recomendables los servicios
aislados de estrés postraumático,
centrados en la atención al trauma.
pero no el cuadro completo. La
Los servicios de salud mental deben
búsqueda específica y casi exclusiva
estar insertados en la red de
del estrés postraumático es
atención primaria en salud.
contraproducente.

Fig.89 Aspectos generales del manejo de situaciones de desastre. Tomado y modificado de: “Guía práctica en Salud Mental en situaciones de desastres.
OPS 2009”

de las pandemias. En nuestra región latinoamericana, aún en
desarrollo, con poblaciones muchas veces poco preparadas a
nivel comunitario y estatal, los efectos pueden ser mucho peo-
res.
Hemos sido testigos de la capacidad destructiva de los terre-
motos y tsunamis en Haití o los incendios en la Amazonía y,
de manera local, el terremoto de Aiquile y Totora en 1998, o
los deslizamientos de lodo en Tiquipaya el año 2018 o el me-
gadeslizamiento de La Paz el año 2019 y, finalmente, al mo-
mento de la redacción de este documento, aún estamos inmer-
sos en la cuarta ola de la pandemia ocasionada por el
SARSCOV-2, la COVID-19.
Estos fenómenos ponen a prueba la capacidad de afronta-
efectos en la Salud Mental dependerán de la interacción de
tres factores principales:
Naturaleza del evento: Aunque se han hecho referencia a
eventos que se caracterizan por lo súbito de su aparición, para
fines de este capítulo pueden tomarse en cuenta también
aquellos eventos adversos de duración prolongada y que van
socavando la capacidad de resistencia de los individuos como
es el caso de las guerras, hambrunas o sequías. Son de impor-
tancia especial aquellos desastres que afectan a las estructuras
estatales o comunitarias que permitirían el afrontamiento al
evento, la desorganización puede provocar, a la larga más
daño aún.
Con respecto a las características de la personalidad es nece-
sario tomar en cuenta que existen grupos potencialmente vul-
nerabilizablesf, como los niños, adultos mayores, mujeres,
personas con patologías físicas o mentales preexistentes.
Con respecto al entorno y las circunstancias es de especial
importancia las condiciones socioeconómicas de quienes su-
fren el embate de la desgracia especialmente por un menor
acceso a los servicios de salud.

En situaciones de desastres naturales el médico debe tener como

una de las funciones principales la de buscar las potencialidades
y mecanismos de resiliencia individual y comunitaria.

Fig.90 Megadeslizamiento en la zona sud de la ciudad de La Paz, 2019.
Fuente: Jornada, 03 Mayo 2019: https://jornada.com.bo/afectados-por-el-
tragico-deslizamiento-en-la-paz-esperan-recuperar-sus-cosas/
miento psicológico de los individuos y sus comunidades y sus
Respuesta inicial al trauma y problemas de salud mental
La OPS hace énfasis en considerar de inicio, todas las respues-
tas emocionales, conductuales y cognitivas como normales
para la intensidad del fenómeno experimentado, evitando la
patologización. Una comunidad afectada por el desastre tiene

f El término “vulnerable”, cuando se usa de manera indiscriminada, acerca de grupos atravesando situaciones difíciles, puede resultar simpli-
ficar o banalizar las potencialidades de ellos.
213
siempre una capacidad inherente a curarse y encontrar un Intervenciones
nuevo equilibrio y el personal de salud deberá facilitar esto. Fase Respuestas psicológicas
psicosociales
Aunque la instauración de verdaderos trastornos mentales
• Crisis emocionales.
dentro de la comunidad es posible, no es la regla, en general
• Fenómenos de despersonaliza-
solo se instauran síntomas mentales abrumadores, pero pasa- ción y/o desrealización. •Evaluación de da-
jeros. Es importante que el médico comprenda que más allá • Excitación o retardo psicomo- ños y análisis de ne-
del apoyo y cuidado hacia la salud física, puede y debe orien- triz. cesidades en salud

Primeras 72 hrs.
tar y brindar apoyo psicológico inicial, aunque los afectados • Ansiedad difusa. mental
no manifiesten estas necesidades espontáneamente 211. • Deseo-temor de conocer la •Socorro y protec-
De manera general las intervenciones en desastres tienen los realidad. ción
siguientes objetivos212: • Dificultad para aceptar la de- •Satisfacción de las
pendencia y la situación crítica en necesidades básicas y
• Reducir el estrés inicial.
la que se encuentra. más inmediatas
• Psicoeducar • Inestabilidad afectiva con varia- •Primera ayuda psi-
• Evitar mayor estrés ciones extremas. cológica.
Es importante estar familiarizados con el tipo de reacciones • Ocasionalmente, estado de con-
emocionales de las personas según pasan las horas tras el fusión aguda.
evento. Una vez más, el médico debe considerarlas, al menos • Continuación de la
en principio, como normales. Pueden existir respuestas psico- evaluación de daños
lógicas que alarmen a los mismos afectados y hacerles pensar y análisis de necesi-
dades en salud men-
que están frente a algún fenómeno psicopatológico, y es allí
tal.
cuando el médico deberá tranquilizar y orientar o, de ser el • Ayuda humanita-
caso, identificar algún caso que amerite alguna intervención • Aflicción y miedo; nerviosismo
ria.
específica o más especializada. Por ejemplo, las crisis emocio- • Tristeza
• Apoyo de la red so-
• Señales de duelo
nales pueden abordarse usando los lineamientos de “Paciente cial.
• Somatizaciones
Primer mes

en crisis” aunque existen otros aún más específicos para situa- •Acompañamiento
• Preocupación exagerada, irrita-
ciones de desastres naturales, como los Primeros auxilios Psi- personal a casos en
bilidad, inquietud motora, altera-
riesgo.
cológicos o Primera ayuda psicológica. Ésta describe una res- ción en conductas cotidianas, pér-
• Detección de indi-
puesta humana, de apoyo a otro ser humano que está su- dida del sueño y apetito.
viduos y grupos en
friendo y que puede necesitar ayuda, que promueve sus pro- • Problemas en las relaciones in-
riesgo, y de casos con
pios recursos y no necesariamente realizada por personal es- terpersonales y en el desempeño
psicopatología.
laboral.
pecializado. Dentro de sus características están: brindar • Intervenciones psi-
ayuda y apoyo prácticos, de manera no invasiva; evaluar las cosociales individua-
necesidades y preocupaciones; ayudar a las personas a aten- les y grupales.
der sus necesidades básicas (por ejemplo, comida y agua, in- • Atención de casos
formación); escuchar a las personas, pero no presionarlas para con trastornos psí-
quicos.
que hablen; reconfortar a las personas y ayudarlas a sentirse
•Ansiedad que se va reduciendo. • Apoyo de la red so-
calmas; ayudar a las personas para acceder a información, ser- •Tristeza que persiste por más cial.
vicios y apoyos sociales; y proteger a las personas de ulterio- tiempo, no muy aparentes, pero con • Acompañamiento y
res peligros213. manifestaciones encubiertas, como apoyo emocional a los
agresividad creciente (intrafamiliar, más vulnerables y
auto-agresividad) y conductas eva- maltratados.
Dos a tres meses

sivas (consumo de alcohol o de psi- • Intervención psicoló-

coactivos) gica Individual.
•Desmoralización ante las dificulta- • Manejo de grupos
des de adaptación o si se demoran (en especial, grupos de
las ayudas prometidas. ayuda emocional)
•Ira creciente que se acentúa si hay
discriminación, revictimización o
impunidad.
•Síntomas somáticos que persisten
•A veces, síntomas de estrés pos-
traumático.

214
 A partir de los tres
Alivio progresivo de síntomas pre-
cedentes con posible permanencia
de:
•Trastorno de duelo prolongado.
•Riesgo de suicidio.
meses
•Seguimiento y cri- Aunque los síntomas físicos que la COVID-19 son de sobra
baje, pues la intensa conocidos, es importante tomar en cuenta cuánto afecta esta
ayuda inicial podría
dar lugar al olvido
enfermedad a la Salud Mental. Los efectos neuropsiquiátricos
del virus aún no se conocen del todo dado que la enfermedad

•Síntomas tardíos de trastornos de-
presivos, TEPT.
Tomado y modificado de: “Guía práctica en Salud Mental en situaciones de
desastres. OPS 2009”214
Es común que tras la situación de desastre la ayuda llegue al
poco tiempo o los mecanismos propios de la comunidad se
activen para hacer frente a la situación. Como se ve en el es-
quema siguiente, existen algunos lineamientos comunes a se-
guir o cuidar. Se remite al lector a documentos específicos
para abordar en profundidad este tópico. Resta decir que ante
situaciones de desastre es importante la coordinación con to-
dos los involucrados, tanto los afectados como los grupos de
apoyo. La ayuda deberá ser siempre integral, siendo la Salud
Mental una parte de ella.
Dado que el cuidado de la Salud Mental puede verse minimi-
zada por la atención a la parte física o los daños a los bienes
de los afectados es importante socializar mensajes que pro-
muevan la resiliencia.
Ejemplos de mensajes a la población para apoyar la protección de
la Salud Mental215
•La expresión de temor, desconfianza, tristeza, angustia, incertidum-
bre; la dificultad para dormir, la irritabilidad, la falta de concentra-
ción, la falta o el exceso de apetito y las crisis de llanto son reacciones
normales ante situaciones de desastre. Expresarlos le ayudará a recu-
perarse más prontamente.
• Para desahogarse busque una persona de confianza, cuéntele lo que
siente y también escuche sus problemas. Usted también puede ayu-
dar escuchando a otras personas.
• En situaciones de desastres, muchas veces los niños no pueden ex-
presar fácilmente lo que sienten, por lo que es muy importante escu-
charlos, darles cariño, seguridad y jugar con ellos.
• Realice actividades con sus vecinos para apoyarse mutuamente y
superar los problemas generados por el desastre.
• Busque ayuda en el centro de salud más cercano. No sufra callado
ni a solas.
• Use solamente los medicamentos recomendados por personas au-
torizadas. Evite tomar “medicinas para los nervios” por su cuenta.
• No beba alcohol u otras drogas para evadir la situación o “sentirse
mejor”.
Tomado de: “Guía práctica en Salud Mental en situaciones de desastres. OPS
2009”
La pandemia de la COVID-19
Ningún país había estado preparado para hacer frente a la
pandemia iniciada en Wuhan en 2019, actualmente la huma-
nidad aún se enfrenta a ella, en el caso de nuestro país, su
cuarta ola.
es aun relativamente nueva. La mayor parte de los efectos po-
sibles han sido una extrapolación de los efectos vistos en epi-
demias por infecciones de los virus SARS-CoV-1 y MERS, fi-
logenéticamente emparentados con el SARS-CoV-2.
De manera general se pueden dividir sus efectos en dos gru-
pos:
1. Efectos directos del virus en el sistema nervioso
central. Los datos que se tienen actualmente apuntan
a los efectos de la inflamación como productora de
delirium durante la enfermedad aguda, pero tam-
bién alertan de la aparición de síntomas físicos y
mentales semanas y meses después de superada la
enfermedad216, a este conjunto de síntomas se le ha
llamado Síndrome post COVID-19 y se propone
como 3 meses el tiempo mínimo necesario para po-
der hacer el diagnóstico217. Estos síntomas, cuyo nú-
mero ronda los 50, parecen ser más frecuentes en
aquellas personas que requirieron ingresar a UTIg.
Dichos síntomas abarcan varios órganos y sistemas,
tales como el sistema respiratorio (dificultad respira-
toria, la opresión torácica), cardiovascular y renal;
dentro de los síntomas neuropsiquiátricos más co-
munes están218: astenia, fatiga, mialgias y un con-
junto de síntomas cognitivos consistentes en dificul-
tad de concentración, razonamiento y memoria que
se han llamado también “niebla mental”. También se
han descrito alteraciones del sueño, cefalea, mareos
y anosmia. Otras manifestaciones más raras inclu-
yen: mononeuritis múltiple, síndrome de Guillain-
Barré y meralgia parestésicah.
2. Efectos del virus en el modus vivendi de las perso-
nas (hayan enfermado o no) debido a:
a. Secuelas mentales de la enfermedad una
vez superada.
b. Secuelas físicas de la enfermedad una vez
superada
c. Presencia de trastornos de ansiedad inicia-
dos o empeorados por la enfermedad
(reacción a estrés agudo, trastornos adap-
tativos, trastorno de estrés postraumático,
trastorno depresivo.
3. Problemas económicos o familiares secundarios a
los efectos sociales de la enfermedad.

g Es necesario destacar que existen síndromes “post UTI” y “post virales” que pueden entremezclarse con los ya descritos, pues varios de ellos
serían indistinguibles de los que que se han asociado al Síndrome post COVID.
h Meralgia parestésica: Es una enfermedad caracterizada por la aparición de parestesias o dolor quemante en la parte externa del muslo
secundario a la presión del nervio cutáneo femoral lateral.

215
Material bibliográfico complementario:
• Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en
Emergencias Humanitarias y Catástrofes :
https://www.who.int/mental_health/emergen-
cies/iasc_checklist_spanish.pdf?ua=1
• Guía de intervención humanitaria mhGAP (GIH-mhGAP).
El manejo clínico de los trastornos mentales neurológicos y
por uso de sustancias en las emergencias humanitarias.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/28418/97892
75319017_spa.pdf?sequence=6&isAllowed=y
• Primera ayuda psicológica: Guía para trabajadores de
campo.:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44837/1/97892435
48203_spa.pdf?ua=1

216
 Pautas de manejo de los trastornos/ problemas mentales asociados219
Características
Reacciones a estrés
Ocurren tras el evento y aunque desa-
parecen en pocos días, pueden persistir
agudo
hasta un mes.
Es común aparición de enuresis en ni-
ños.
(Ver Reacción a estrés agudo)
La añoranza por el ser amado, el rol, o
Trastorno por duelo pro-
los bienes perdidos interfieren con la
vida cotidiana o se prolongan más allá
de lo que el grupo de origen considera
longado
normal (más de 6 meses).
¡OJO! Las ilusiones e impresiones de
presencia deben considerarse normales.
Pero se debe tener cuidado en hacer
diagnóstico diferencial con cuadros psi-
cóticos.
Trastorno de estrés Trastorno depresivo mode-
Puede ser reactivo al evento. Puede con-
rado - grave
fundirse con el duelo normal o el duelo
prolongado. (Ver Trastorno depresivo).
Se debe tener mucho cuidado de identi-
ficar riesgo de suicidio.
Aparecen luego del evento.
postraumático
Aunque pueden presentar muchos sín-
tomas compatibles con trastornos de-
presivos y ansiosos (especialmente hi-
perarousal), existe conducta evitativa,
reviviscencias, insomnio y/o pesadillas
relacionadas al evento.
La persona pierde contacto con la reali-
dad. Puede ser aguda, si dura menos de
un mes (Ver Pag. 164) o un trastorno
psicótico primario descompensado o
Psicosis
debutante. (Ver Pag.155) Existen aluci-
naciones, ideas delirantes, conducta
desorganizada, afecto inapropiado y
discurso desorganizado.
Se debe tratar de diferenciar de un epi-
sodio maniaco psicótico (Ver Pag.186).
a Un ejemplo magistral de cómo hablar sobre un ser querido fallecido fue realizado por “Sesame street”, un programa infantil de los años 70
del siglo pasado. El cuidador de Big Bird fallece y los otros personajes le cominican que nunca volverá, y lo hacen de una manera directa pero
muy apropiada a la edad. Infortunadamente no existe una versión subtitulada. Puede verse la escena aquí:
https://www.youtube.com/watch?v=T4CKuSRYrcQ (Dura 11 min.)
Manejo no farmacológico
No se recomienda.
En caso de insomnio puede prescribirse
Alprazolam 0,25 a 1 mg, en la noche. No a
niños ni adolescentes.
No castigar al niño y usar técnicas conduc-
tuales sencillas.
¡No usar placebos en caso de síntomas di-
sociativos!
No recomendado
Fluoxetina, 20 mg diarios en adultos en
una sola toma. Iniciar con 10 mg. luego
subir a 20 mg. en una semana.
10 mg. en población adolescente y adultos
mayores.
Duración de entre 9 a 12 meses.
No usar amitriptilina en adultos mayores,
cardiópatas, hipertensos o diabéticos.
En mujeres embarazadas o dando de lac-
tar, referir.
Refiera con un psiquiatra para el inicio de
antidepresivos u otros medicamentos que
puedan coadyuvar en el tratamiento.
Uso de antipsicóticos.
Haloperidol, dosis inicial de 2,5 mg. VO.
al día. (Media tableta de 5 mg. en la noche
o ¼ cada 12 hrs.)
Puede subirse hasta 20 mg. al día, aunque
lo usual es llegar a 10 mg.
Risperidona, dosis inicial 2 mg. al día.
Puede darse hasta 6 mg./día repartidas en
2 tomas.
Dependiendo de la causa el tratamiento
puede ser de algunos meses a toda la vida.
De aparecer síntomas extrapiramidales
puede combinarse con Biperideno 2 a 4
mg. cada día por la mañana. Solicitar va-
loración por psiquiatría lo más pronto po-
sible.
217
Manejo farmacológico inicial
Primeros auxilios Psicológicos.
Favorecer el apoyo de los suyos.
Aprendizaje de técnicas de relajación y respira-
ción.
Oriente sobre buena higiene del sueño.
Favorecer el apoyo de los suyos.
Favorecer la catarsis.
Orientar sobre factores de estrés adicionales.
Favorecer el reinicio de actividades cotidianas.
Aprendizaje de técnicas de relajación y respira-
ción.Oriente sobre buena higiene del sueño.Res-
ponda las preguntas de los niños con mucha since-
ridada.
Refiera a un psicoterapeuta.
Favorecer el apoyo de los suyos.
Favorecer la catarsis.
Orientar sobre factores de estrés adicionales.
Favorecer el reinicio de actividades cotidianas y la
socialización en la medida de lo posible.
Aprendizaje de técnicas de relajación y respira-
ción.
Oriente sobre buena higiene del sueño.
Restaurar horarios de alimentación lo más pronto
posible.
Refiera a un psicoterapeuta.
Favorecer el apoyo de los suyos.
Psicoeducación.
Favorecer el reinicio de actividades cotidianas y la
socialización en la medida de lo posible.
Aprendizaje de técnicas de relajación y respira-
ción.
Refiera a un psicoterapeuta.
Favorecer el apoyo de los suyos.
Psicoeducación haciendo énfasis en evitar el
miedo, el estigma y favorecer la adherencia al tra-
tamiento. Adoptar una actitud neutral, evitando
confrontar sus ideas con la razón.
Si la persona es mujer embarazada o dando de lac-
tar refiera de inmediato y no la deje sola hasta que
no sea evaluada por un profesional en salud men-
tal.
Aprendizaje de técnicas de relajación y respira-
ción.
No usar bebidas alcohólicas u otras sustancias.
 Casos clínicos:
CASOS CLÍNICOS: Segunda parte

Segunda parte

Objetivos de aprendizaje:

218
• Identificar todos los síntomas mentales de los diferentes
trastornos mentales.
• Proponer planes de un acercamiento diagnóstico/diagnós-
tico diferencial justificándolos.
• Proponer un manejo lo más integral posible, tomando en
cuenta el contexto sociofamiliar.
Instrucciones:
a. Identifique los síntomas y signos mentales para cada
paciente, así como el tiempo que cada uno estuvo pre-
sente. (actuales y pasados)
b. Establezca si hubo algún factor emocional, físico o uso
de sustancias asociado al cuadro. (actual o pasado)
c. Proponga al menos 3 diagnósticos diferenciales para
cada caso y analice cada diagnóstico diferencial.
d. Proponga un manejo para cada caso (farmacológico y
no farmacológico)
e. Recuerde, aunque Ud. no sea psiquiatra siempre puede
contribuir al tratamiento de estas personas. Desarrolle
cinco puntos psicoeducativos que Ud. pueda impartir
al paciente o su familia en base a las preguntas siguien-
tes:
1. ¿Qué enfermedades físicas o mentales tiene
el/la paciente?
2. ¿Qué la causa? ¿Cuánto dura? ¿Se hereda?
¿Cómo puede evitarse? ¿Qué síntomas adi-
cionales pueden presentarse?
3. ¿Cómo se trata? ¿Quién la debe tratar?
¿Dónde debe tratarse (en caso de ser nece-
sario un tratamiento no domiciliario)?
4. ¿Qué efectos secundarios puede producir el
tratamiento?
5. ¿Cómo puede ayudar la familia en el trata-
miento y la recuperación del paciente?
Dolor de barriga
¿Cuál es el motivo de ansiedad de Andrei?
¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? (Física y mentalmente)
¿Qué hacer con este niño? (asumiendo que no hay un origen físico para
sus síntomas)
Andrei, 8 años cursa el 2do de primaria.
Es llevado por su madre porque desde hace 2 semanas le
duele el estómago.
Sin alteraciones evidentes al examen físico. Hemograma, par-
cial de orina y coproparasitológico seriado sin resultados
anormales. Hasta antes de estas quejas Andrei era un niño
muy independiente, sin embargo, ahora está más “wa-
walón”a y llora mucho cuando su madre debe ir al trabajo y
se resiste a ir a la escuela. La madre refiere que hace más o
menos ese tiempo su padre se tuvo que ir a Alemania a un
curso que duraría 3 meses.
a Que se comporta como un niño de menor edad. Poco paciente, llorón, caprichoso.
219
Comprobaciones ridículas
¿Cuál es el motivo de ansiedad de Ismael?
¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? ¿Qué síntomas físicos podría estar
provocando en él?
¿Qué pruebas de laboratorio y gabinete pediría?
¿Qué otras acciones serían apropiadas de hacer con Ismael? (asumiendo
que no hay un origen físico para sus síntomas)
Ismael, 20 años, estudiante de 6to semestre de Ingeniería co-
mercial.
Es llevado a Ud. por su amigo, quien cree que Ismael tiene
alguna enfermedad cerebral.
Ismael cuenta que desde 2 meses ha notado que “debe asegu-
rarse de lo que hace”. Cuando sale de casa vuelve hasta 5 ve-
ces a casa para cerciorarse que ha cerrado la puerta de calle o
cuando mete la ropa en la lavadora detiene el ciclo 3 o 4 veces
para comprobar que hay detergente en el agua, su compañero
de departamento, preocupado, ha pensado que Ismael tiene
serios problemas de memoria. Ismael, sin embargo, niega que
existan alteraciones de memoria, de hecho, le va muy bien en
la universidad. “Es absolutamente ridículo lo que me pasa, yo
sé las cosas que hago, pero si no compruebo que las hice siento
que me pongo ansioso o que algo malo me puede pasar. Me
da mucha vergüenza Dr. Ud. es a la primera persona a la que
le cuento esto.” (sic)
Tetrapléjico
¿Cuál es motivo de ansiedad de Günther?
¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? (físicamente)
¿Pediría alguna otra prueba de gabinete o laboratorio?
¿A quién referiría al paciente?
Günther, 32 años, chofer.
Son las 3 de la mañana y Günther es llevado por su familia a
emergencias. Veinte minutos antes había despertado con ga-
nas de orinar y se dio cuenta que no podía mover sus brazos
ni sus piernas, había quedado paralizado.
Esa noche se había ido a acostar a las 10, como siempre, aun-
que le costó un poco más conciliar el sueño, ya que estaba
preocupado porque el banco le había notificado que el límite
para pagar su deuda estaba llegando a su fin. De no cancelar
la deuda su casa podría ser rematada.
Günther siempre fue un hombre saludable, bebía, aunque no
en exceso. No fumaba, pero sí pijchaba coca para mantenerse
despierto durante su trabajo. (Transportaba productos quími-
cos para una fábrica de detergentes en viajes que podían durar
varios días). Los últimos 3 meses había estado muy presio-
nado por sus deudas. Su esposa, quien ayudaba con el pago
de cierto monto de dinero se había quedado embarazada y
ahora ya no podía trabajar. Por este motivo Günther tuvo que Sobreviviente
aceptar manejar un taxi los días que no trabajaba para la fá- ¿Cuál fue el Glasgow de la paciente en el momento de ser rescatada?
brica. En varias oportunidades había manifestado que estaba ¿Cuál el motivo de ansiedad de la paciente? ¿Qué síntomas ansiosos
exhausto, que ya no podía más y que quería descansar. muestra?
Durante la exploración física no se hallaron signos positivos ¿Qué pruebas de laboratorio o gabinete pediría?
¿Con quién realizaría interconsulta?
para algún trastorno neurológico. La TAC de cráneo, el hemo-
grama, pruebas de función hepática, renal, Ionograma, glice- Traen de emergencia a una mujer NN. De aproximadamente
mia salieron dentro de parámetros normales. RPR negativo. 40 años de edad. El surubí en el que iba de Villa Tunari a Chi-
Al examen mental, paciente lúcido, colabora en la entrevista. moré tuvo un desperfecto mecánico e hizo un vuelque de
Le preocupa que ahora que está así no pueda pagar su deuda campana. De los 6 pasajeros ella era la única sobreviviente, el
y pregunta de manera molesta cuánto más tendrá que gastar resto de pasajeros había fallecido instantáneamente, que-
en estudios y especialistas que no le dicen qué es lo que tiene. dando además horriblemente mutilados. Cuando los pobla-
No se detectan otras alteraciones. Sin juicio de enfermedad dores fueron a ayudar la encontraron sentada a un lado del
mental. camino, se agarraba el brazo derecho. Parecía perpleja, su ros-
tro era inexpresivo, solo miraba a uno y otro lado de la carro-
Un caso muy difícil cería del surubí. No respondía a ninguna pregunta, pero obe-
¿Cuál es el origen de ansiedad de Amalia Augusta? decía órdenes tales como: “Sígame” “Señáleme dónde le
¿Cómo se manifiesta esta ansiedad? ¿Qué síntomas físicos podría estar duele” “Tome asiento”. Podía caminar con algo de dificultad.
provocando en ella? En general todos sus movimientos están lentificados.
¿Pediría alguna otra prueba de gabinete o laboratorio? Si pudiera ani-
Al examen físico presenta una herida cortante en la frente de
marse a señalar algún rasgo de personalidad, ¿cuál sería?
¿A quién referiría a la paciente? 2 cm y una aparente fractura de muñeca. El examen neuroló-
gico inicial y la TAC de cráneo fueron normales.
Amalia Augusta, 39 años, actualmente desempleada. A las pocas horas comienza a hablar, espontáneamente, de
Acude junto a su hija y su madre. Refiere que desde hace 6 manera coherente y relevante. Dijo llamarse Agustina Meave,
años ha peregrinado de médico en médico para saber qué es tenía 38 año, agricultora. Estaba yendo con su hijo y su mamá
lo que tiene. Porta un sinnúmero de exámenes de laboratorio, a comprar algunos productos al mercado de Chimoré. Ese día
parciales de orina, tomografías, radiografías, ecografías abdo- era el cumpleaños de su hijo.
minales, espirometrías, las que muestra de manera entusiasta.
—Creo que soy un caso muy difícil, nadie ha podido dar con
el mal que tengo— dice, mientras su rostro expresa gran preo- Rituales
cupación. Cuenta que hace 8 años se casó pero que el matri- Aayun tiene 19 años, hace 5 meses sus padres han visto con
monio no duró ni 4 meses. Luego sobrevino un proceso de di- preocupación que cada mañana, antes de salir de casa, él es-
vorcio largo y lleno de problemas legales. cupe 5 veces al lado de la puerta de calle y dibuja algunas fi-
—Siempre cuidé mi salud, Ud. sabe, como cualquier mucha- guras extrañas en su saliva en el suelo. Su padre no le dio mu-
cha joven que quiere mantenerse en línea y verse saludable. A cha importancia hasta que también notó que Aayun dejó de
veces mi madre me decía que exageraba, pero pienso que solo bañarse y cambiarse de ropa, además que cada vez salía me-
era un poco más cuidadosa que el resto. A fin de cuentas, mo- nos, incluso dejó de ir a la universidad o salir con amigos.
destia aparte, este cuerpo merece ser cuidado ¿No cree? (Su Cuando le preguntaban qué pasaba él simplemente se encogía
tono y postura súbitamente se ponen levemente seductores) de hombros y decía: Son mis asuntos.
Súbitamente aparenta enojo y dice: “pero esos médicos insen-
¿Qué tipo de ideas expresa Aayun?
sibles y misóginos nunca comprendieron bien los síntomas ¿Qué trastorno de la conducta presenta?
que yo sentía”. Hace una descripción larga y detallada de to- ¿Cuál es el síndrome que presenta Aayun?
dos los síntomas que siente, sensación de calor y ardor en las Si se descartara un origen físico para el trastorno de Aayun, ¿cuál sería el
piernas, ahogos matutinos que disminuyen al tomar desa- tipo de medicamento a utilizar? ¿Antidepresivos o antipsicóticos?
yuno, tinnitus nocturnos, intensa dismenorrea, sensación de
Al preguntar a sus amigos cercanos ellos informaron que el
entumecimiento en manos y pies. Abunda en detalles, a veces
último mes había estado haciendo ese mismo ritual al entrar
incluso innecesarios, y sin un orden específico. Hace mucho
a la universidad o a la casa de alguno de ellos o a cualquier
énfasis en lo mucho que le afectan en sus actividades diarias.
edificación. Siempre era lo mismo, escupía 5 veces y dibujaba
Cuando se le interroga por el orden cronológico o una mayor
alguna figura rara en el suelo antes de entrar.
exactitud topográfica súbitamente entra en cólera y dice:
Al entrevistar a solas a Aayun él refiere que hace estos rituales
—¡Ud. es igual que el resto! ¡No me entiende!
porque la vecina de la esquina de su calle, que, según él prac-
tica brujería, lo ha maldecido y solo al hacer ese ritual él puede
contrarrestar dicha maldición. Él no entiende bien por qué
esta vecina pudo haberle maldecido, pero está convencido de
220
que si él no hiciese esos rituales esta vecina podría controlar
sus pensamientos y hacerle hacer cosas que no quiere.
—Es una malvada, tengo miedo de salir y encontrarme con
ella, cada noche escucho su risa desde el techo y se me hace la
burla. Dice.
El loquito
¿Por qué no puede decirse que Alfredo tiene un síndrome de deterioro?
¿Qué síntomas negativos de esquizofrenia presenta Alfredo?
¿Cómo podría designarse, desde el punto de vista conductual, la acción
de lavar zapatos en el río y de noche y de comer carne cruda y lanzarla
al techo?
¿Qué factores de mal pronóstico tiene Alfredo?
En su rotación de campo a Ud. le toca acudir a atender un
parto en un caseríob situado a 45 minutos a pie del camino
hasta donde puede llegar la ambulancia. Ud. atiende el parto,
sin complicaciones. A modo de agradecimiento, los comuna-
rios le invitan a almorzar con ellos. Súbitamente, de una de las
casas se oye un grito lastimero. Al darse cuenta de su preocu-
pación, el dirigente le pide que esté tranquilo.
—Es el “loquito”, le dice y le cuenta su historia.
Su nombre era Alfredo, y hasta los 15 años había sido un mu-
chacho como cualquier otro, no había podido ir a la escuela
pues era el hermano mayor y debía trabajar en el campo, aun-
que siempre había manifestado su deseo de poder ir. Una no-
che, a los 16 años, lo encontraron en el río desnudo y lavando
sus zapatos (era mayo y la temperatura de ese lugar fácil-
mente puede bajar hasta los 3 grados bajo cero) Para ese en-
tonces todos notaron que desde un par de meses atrás se había
aislado, dejó de ir a ayudar en las labores de sembrado y pas-
toreo de ovejas. No recuerdan que hubiera ningún evento des-
encadenante específico para este cambio. Muchas veces lo vie-
ron hablando y riendo solo. Cuando intentaban hablar con él
se ponía nervioso, y se escapaba. Dejó de bañarse, de cam-
biarse de ropa, no se cortaba el pelo. A veces se pasaba varias
noches gritando que veía cientos de manos huesudas en las
paredes de su habitación y quería escaparse. De hecho, ya se
había escapado varias veces, por lo que la comunidad decidió
entonces encerrarle en una habitación de su casa, con acepta-
ción de sus padres. De esto hacía ya dos años.
—Tranquilito se ha vuelto, a veces ya ni cerramos a puerta y
se queda ahí nomás en el cuarto. Cuando hacemos charque
tenemos que estar atentos, a veces la carne cruda se lo come o
la bota al techo— Dice el dirigente. —Ahora está quejoso por-
que parece que le duele su diente, esta mañana su cachete hin-
chado estaba.
Antecedentes
Alfredo había nacido en el centro de salud de Challa, parto
normal, de término. El primero de 5 hermanos. Su desarrollo
psicomotriz había sido normal, controló esfínteres a los 2
b Grupo de casas en número tan pequeño que no se puede decir que es un pueblo.
221
años, habló al año y medio. Ninguna enfermedad previa
grave. Sus padres describen que hasta antes de su enfermedad
era muy inteligente y juguetón, pero a la vez muy responsable
y cariñoso con sus hermanos menores. Por su cuenta había
aprendido a escribir un poco y podía hacer cuentas simples.
Un embarazo condenado
¿Este caso se trata de un síndrome psicótico con síntomas depresivos o
un síndrome depresivo con síntomas psicóticos?
Qué tipo de idea es: “Por ahí no sobrevive, se irá de mi vientre a la tumba”
Qué tipo de idea es: “el demonio ya se había apropiado de su alma y que
su hijo no era su hijo, en realidad había muerto al nacer”
¿Cuál sería la importancia del antecedente del tío abuelo que se suicidó?
Elba es llevada a emergencias porque había intentado cortarse
el cuello con un trozo de vidrio roto.
Ud. realiza la curación de unas heridas poco profundas en el
lado derecho del cuello (era zurda), ella no se opone en lo ab-
soluto, simplemente se queda muy quieta y con la mirada per-
dida. No responde a ninguna de las preguntas que le hacen
Ud. ni la auxiliar de enfermería.
La hermana de Elba relata que había dado a luz a un hermoso
y saludable bebé hace aproximadamente dos meses. Su pri-
mer hijo nació con un problema cardiaco que requirió una in-
tervención temprana y de alto riesgo, ahora, con tres años y
medio era un preescolar saludable.
Los primeros meses de este segundo embarazo fueron tran-
quilos, sin embargo, el último trimestre Elba se mostraba cada
vez más preocupada por la futura salud de su hijo. Sacó de las
casillas a más de un ecografista, por exigirle que le hagan es-
tudios casi semanales. Empezó a no poder dormir, durante el
día estaba irritable y su ánimo cambiaba de la tristeza a la dis-
foria de manera brusca.
El último mes de embarazo se la vio desganada, poco entu-
siasta por el futuro nacimiento. Dejó a medias la decoración
de la habitación donde estaría su bebé, ya no buscaba nom-
bres para su hijo ni quería comprar ninguna prenda de vestir
para él. Empezó a decir cosas como: “Por ahí no sobrevive, se
irá de mi vientre a la tumba”
Todos suspiraron aliviados por el nacimiento de su hijo, total-
mente saludable. Sin embargo, Elba lejos de mejorar y ani-
marse empezó a quejarse de que no podía cuidarlo, manifestó
que era una mala madre y que sus hijos estarían mejor sin ella.
Lloraba casi todo el tiempo y sus problemas de sueño aumen-
taron, llegó a estar despierta hasta tres días seguidos. Su ape-
tito disminuyó casi completamente. Las 2 últimas semanas
dejó de bañarse y prácticamente dejó de comer y beber. Su
hermana tuvo que hacerse cargo del cuidado de sus hijos.
El día previo a su intento de suicidio la encontraron hablando
sola en su habitación, con la mirada perdida, no respondía
preguntas, pero las pocas veces que parecía interactuar con su
familia decía que el demonio ya se había apropiado de su
alma y que su hijo no era su hijo, en realidad había muerto al
nacer. A veces repetía que estaba condenada y al decir esto
lloraba muy amargamente.
Antecedentes
Elba es la segunda de 2 hermanos. Proviene de una familia
beniana, con ascendencia alemana por parte de la madre.
Tuvo una infancia normal hasta el fallecimiento súbito de su
padre por un infarto cardiaco cuando ella tenía 12 años.
A la edad de 17 Elba pasó por una “depre”, así definida por
su hermana mayor. Al parecer tuvo un problema amoroso y
por el cual Elba casi pierde el año escolar. Intentó suicidarse
tomando tabletas, pero la llevaron al hospital y luego de esto
estuvo en tratamiento con una psicóloga casi 4 meses hasta
que finalmente se recuperó por completo.
Estudió pedagogía y desde hace 5 años trabaja en una ONG
como consultora en un programa de adecuación curricular
para niños con capacidades diferentes.
Nunca adoleció de ninguna enfermedad grave ni tuvo acci-
dentes. No fuma, bebe muy poco y nunca hasta la ebriedad.
Sus ciclos menstruales siempre fueron regulares. No tiene
alergias conocidas.
Su familia la compone su esposo y su hijo de 3 años y medio.
Es descrita como una familia feliz.
Un tío abuelo materno se suicidó lanzándose a un lago, pero
no se conocen más detalles del porqué lo hizo.
Sofía la avergonzada
Durante su rotación de Gineco acude Sofía, mujer de 36 años
por dispareunia y disuria hace dos semanas.
Al examen físico presenta abundante secreción blanquecina
mucopurulenta en orificio cervical además de paredes vagi-
nales congestivas. Luego de los exámenes pertinentes se llega
al diagnóstico de una infección por Clamydia Trachomatis y
VDRL (+) VIH (-)
La pareja de la paciente, varón de 40 años, queda sorprendido
por la noticia pues él niega haber tenido nunca ninguna mo-
lestia genital y niega categóricamente haber tenido otras pa-
rejas sexuales, durante la entrevista comenta:
—Esto es muy extraño, confío plenamente en la fidelidad de mi es-
posa, siempre ha sido una mujer ejemplar, muy cariñosa y no pen-
saría que me haya podido ser infiel. Nuestra vida de pareja es muy
buena, la quiero y sé que me quiere, hemos atravesado momentos
muy difíciles y siempre nos hemos apoyado. En cuanto a nuestra
vida sexual, ésta ha sido buena, incluso más que buena en algunas
épocas”
La paciente, entrevistada a solas y muy angustiada cuenta:
—Vivo con mi esposo hace 10 años, siempre hemos sido una pareja
estable, tenemos dos hijos, de 4 y 8 años. Yo soy comerciante de za-
patos y viajo mucho a Arica e Iquique a comprar mercadería. Hace 4
meses así de la nada tuve la idea de ir al Brasil a comprar más zapa-
tos, me presté casi 10.000 dólares del banco y de algunos familiares.
c Hospital Gregorio Pacheco, hospital psiquiátrico más antiguo de Bolivia, ubicado en Sucre.
222
No sé en qué estaba pensando, fui una tonta, todos me decían que
era un negocio demasiado osado, pero me puse terca y viajé sola.
Cuando llegué allá, hice todo el negocio muy bien, más que bien diría
yo, hice muchos contactos, todos se admiraban de ver a una mujer
tan entusiasta y emprendedora como yo. Luego de cerrar algunas
compras me sentí tan bien que se me vino la idea de que podría esta-
blecer todo un monopolio en la importación de calzados, las ideas se
me venían una tras otra, pensaba en las ganancias, el prestigio que
ganaría, la envidia que sentirían muchos que me conocían. ¡Me sen-
tía en la cima del mundo! Estuve tres días allá y el segundo día me
sentía tan animada, llena de energía y ganas de celebrar que me fui
a un centro comercial y compré ropa muy cara y muy provocativa.
En la noche puse como 800 dólares, en mi cartera y me fui a un
bar sola, en una ciudad que no conocía y me gasté casi 300 dólares
en media hora porque me puse a invitarle tragos a personas que ni
conocía. Un joven que seguro había visto que tenía mucho dinero me
habló, bailamos y antes de que me diera cuenta yo le llevé a mi habi-
tación del hotel (llora). No sé qué me pasó, yo nunca, nunca imaginé
que pudiera hacer algo así. Nunca le he contado a esto a mi esposo,
pero como verá tendré que hacerlo porque no hay otra manera de
explicar esta infección. Estoy muy avergonzada y no sé qué hacer o
cómo explicarle”.
Ud. al escuchar el relato decide, muy sabiamente, hacer la in-
terconsulta con psiquiatría, no sin antes recabar los antece-
dentes y hacer el examen del estado mental.
Antecedentes personales
Fruto del 7mo embarazo, de 10. No fuma, bebe muy ocasio-
¿Qué tipo de ideas tuvo Sofía antes de su viaje?
¿Qué manifestaciones propias de hipomanía tuvo Sofía en Brasil?
De no encontrarse una causa física para sus síntomas, ¿cumple los crite-
rios para Trastorno Bipolar?
nalmente (dice odiar el alcohol pues su padre murió de cirro-
sis alcohólica) Fue tonsilectomizada a los 18 años, no tiene
alergias y nunca le han puesto transfusiones de sangre.
Visitó unas tres o cuatro veces a un psicólogo a los 19 años
pues no pudo superar el fallecimiento de su madre. Aparen-
temente incluso hubo un intento de suicidio por ingestión de
varias pastillas cuyo nombre no recuerda (No fue llevada al
hospital, le dieron a beber jarabe de ipecacuana casi inmedia-
tamente después de la ingestión)
Probó mariguana una vez a los 17 años. Niega uso de cocaína,
benzodiacepinas u otras sustancias psicoactivas.
Antecedentes familiares
Padre fallecido por cirrosis alcohólica.
Madre fallecida con CA de mama.
El hermano mayor se suicidó a los 21 años, desconocen la
causa, aparentemente estaba en tratamiento con un psicólogo.
Tío abuelo murió tras 15 años internado en el Gregorio Pa-
checoc, la familia nunca supo exactamente qué enfermedad te-
nía.
Examen del estado mental
Mujer adulta de complexión mediana, mestiza, acude con
buen aliño personal, su vestimenta es apropiada. Se muestra
muy cohibida durante la entrevista, pero se muestra más con-
fiada cuando el marido sale del consultorio. Bien orientada,
sigue adecuadamente el curso de la conversación. No pre-
senta ideas delirantes, sí hay algunas ideas sobrevaloradas
acerca de cómo irá a tomar su esposo el origen de su sífilis y
clamidiasis. “Me va a pedir el divorcio” su discurso es cohe-
rente, relevante. Afectivamente está algo lábil. No hay altera-
ciones en las memorias y su nivel intelectual parece estar den-
tro el promedio. Niega alteraciones sensoperceptuales. Buen
juicio de enfermedad (física) y realidad.
Un bulto en la cama…
¿El tipo de angustia que experimentó Úrsula podría considerarse como
normal?
Cuando Úrsula dice sentirse como: “hueca…o como si una parte de mí
estuviera dormida, o anestesiada, ¿A qué trastorno de la conciencia se
refiere?
¿Por qué este cuadro no podría ser un trastorno de adaptación?
Úrsula, de 47 años, acude a su control tras haber estado dos
meses en UTI y dos meses en la UCIM (Unidad de Cuidados
Intermedios). Regresa tras un mes de estar de alta. Le acom-
paña su hija.
La causa del tiempo prolongado de internación fue un Sín-
drome de Guillain-Barré.
Al examen físico se encuentra ya prácticamente asintomática,
aún presenta paresia muy leve en músculos tibiales anterio-
res, por lo demás ya ha recuperado mucha fuerza en brazos y
cinturas escapular y pélvica.
Sin embargo, la hija de Úrsula está preocupada, le comenta al
neurólogo que desde hace unos 8 días ha estado “rara”, lo que
más le ha llamado la atención es que tiene insomnio. “Es como
si no quisiera dormirse, camina fuera de la cama, enciende el
televisor, teje, hasta la he visto tratando de armar un rompe-
cabezas, y no es que no tenga sueño, varias veces la he visto
cabecear a las 2 o 3 de la mañana, pero se empecina en seguir
haciendo todo para no dormir. De día, claro, está con sueño,
aunque duerme un poco” Cuando se le pregunta a Úrsula el
motivo de su negativa a dormirse, explica: “Me da miedo dor-
mir, cuando estoy durmiendo me da una pesadilla, me veo a mi
misma como si fuera una momia, y unos sacerdotes egipcios me están
encerrando en una tumba, quiero decirles que estoy viva, pero no
puedo hablar, ni moverme, porque estoy envuelta en vendas. Cuando
todos se van me quedo ahí, sola, y solo una antorcha queda encendida
encima de mi cabeza, no puedo apartar mis ojos de ella y la luz me
deslumbra, quiero gritar, pero no puedo, nadie me escucha…siempre
es la misma pesadilla, me despierto empapada en sudor y llorando.
Durante el día me siento muy extraña, como hueca…o como si una
d Código azul: Nombre con el que se llama al personal de salud de guardia para realizar una evaluación de urgencia, usualmente debida a un
paro cardiorespiratorio.
223
parte de mí estuviera dormida, o anestesiada, ¿sabe? Lo único que
logra hacerme reaccionar son las sirenas de las ambulancias y el pi-
tido del microondas…Me dan miedo…me recuerdan a cuando es-
tuve en la UTI. Una noche sonaron montón de sirenas, yo no podía
dormir porque me dolía una úlcera que tenía en mi talón. Al poco
rato subieron a dos pacientes, no sé quiénes serían, pero escuché que
eran víctimas de un accidente de tránsito. Todo era un barullo, es-
cuchaba gritos y llanto afuera, luego de unos minutos el famoso có-
digo azuld, y todavía más personas vinieron y escuché que intenta-
ban reanimar a una de las personas…el médico gritaba que le traigan
una y otra cosa, sonaba el pitido de esa cosa para hacer funcionar el
corazón…pero quien quiera que haya sido murió, luego un momento
de silencio…luego otra vez gritos y golpes en la puerta, gente insul-
tando, una mujer, su madre, supongo, que al final entró y pude ver
su cabello canoso, su voz de anciana, gritando ¡Hijita! ¡Hijitaaaaaa!
¡Despertaaaaa¡ ¡Mamita¡ Cómo nos vas a dejar, ¡levantate waway!
Yo quería irme, quería que se calle, que se callen todos, quería ta-
parme los oídos, pero no podía, estaba aterrorizada, ¿Y si yo era la
siguiente? Imaginé a mi madre gritando igual en mi lado, quería
gritar que me saquen de allí, sacudirme, pero el cuerpo, Ud. sabe, no
me respondía…(llora) solo lloraba, pero nadie se daba cuenta de
nada, me veían sin verme, era solo un bulto en la cama…”
Estoy harta de tanto bla, bla, bla
¿Con qué síndrome es compatible el cuadro de Luisa?
¿Qué datos expresa que pudieran relacionarse con unos rasgos de per-
sonalidad paranoide?
¿Qué datos nos podrían hacer pensar en rasgos esquizoide de personali-
dad?
¿Qué tratamiento propondría para el trastorno que presenta?
¿Qué tratamiento recomendaría para sus rasgos de personalidad?
A consulta acude Luisa, de 39 años, el médico familiar la envía
con la especialidad de cardiología, pues ha estado presen-
tando “palpitaciones” y sensación de desmayo desde hace
aproximadamente 2 meses. La paciente es hipertensa desde
los 35 años y es tratada con Losartán 50 mg al día. En su úl-
timo control anual, hace 5 meses su PA estaba normal. Un
EKG tomado hace 2 días sólo mostró una taquicardia sinusal
leve. Hemograma, ionograma y perfiles hepático, renal y ti-
roideo normales. IMC 25
Se trata de una mujer de estatura mediana, con sobrepeso. En
cuanto a su aspecto viene sin maquillaje, tiene el cabello largo,
con algunas canas, suelto. Viste unos jeans algo arrugados,
una chompa de lana beige y unos zapatos deportivos. Todo
su aspecto es casual, uno diría “casero”.
Se sienta rápidamente, saludando de manera fría al médico.
Parece incómoda con la presencia de los estudiantes de medi-
cina, pero no lo verbaliza.
La paciente no da otros datos patológicos en la interrogación,
responde de manera breve, coherente y relevante. Mantiene
una postura tensa todo el tiempo, no establece mucho con-
tacto visual salvo por breves momentos. Al indagar qué cir-
cunstancias familiares pudieron ocasionar los síntomas res-
ponde:
“Vivo sola, tengo dos hermanos mayores, mis padres falle-
cieron hace más de 10 años, mi madre con un infarto de mio-
cardio y mi padre con una apendicitis que se complicó e hizo
una sepsis. Mis hermanos viven uno en Barranquilla, con
su esposa y sus dos hijos y mi otro hermano en La Paz, es
sacerdote, tiene a su cargo una parroquia en un El Alto.
Nunca me casé y vivo en la casa de mis padres.”
En cuanto al trabajo responde:
“Estudié medicina por deseo de mi padre, hasta el segundo
año fui la mejor alumna, pero al tercer año lo dejé porque
entrevistar pacientes no era lo mío. Luego estudié ingeniería
de sistemas, saqué una maestría y luego un doctorado. Ac-
tualmente trabajo en una empresa de telecomunicaciones.
Me va estupendamente…bueno, últimamente no mucho.
Hace tres meses contrataron a otra ingeniera de sistemas.
Antes de que ella llegara todo el ambiente era tranquilo, pero
con ella todo se ha revuelto. Hay que coordinar tantas cosas,
y mi colega es demasiado bulliciosa, siempre que me habla
para preguntar cosas del trabajo luego me pregunta que qué
tal mi día, que estamos yendo a comer con los otros compa-
ñeros de trabajo, que si es el babyshower de la fula-
nita…nunca he sido grosera con ella, pero tampoco he dado
pie a que siga hablándome tanto, pero ella insiste yo nunca
me he llevado mal con nadie allí, pero como ahora ella está a
cargo de la mitad de las tareas vienen a nuestra oficina mon-
tón de personas a preguntar, concertar, chismear de todo y
todos, cuando era yo la única podía hacer todo via email sin
problemas, estoy harta de tanto bla bla bla.”
Volga, la inconforme
Ud. realiza una guardia en el servicio de urgencias durante su
último año de la carrera a modo de entrenarse para el inter-
nado. A las cinco de la tarde llega Volga, una joven de 22 años
que traída por sus padres y un hermano mayor. Presenta múl-
tiples heridas cortantes en el rostro y una herida contusa en la
frente. Llega vociferante, acusando a su familia de ser unos
insensibles y negligentes. Usa palabras especialmente soeces
y se resiste vivamente a ingresar a la sala de urgencias.
Al respecto la madre comenta: “Estamos desesperados, ya no sa-
bemos qué hacer o cómo tratarla, de siempre ha sido caprichosa, re-
negona, es bien cambiante, a veces nos trata bien pero cuando siente
que no le hacemos caso se enoja, se sale de casa y se pierde hasta
varios días, se va a beber. Es muy extremista, el otro mes por ejemplo
se ha hecho tatuar el nombre de su chico en el cuello y a las dos se-
manas, que terminaron, se quiso borrar el tatuaje usando un líquido
para ablandar callos. Ella estudia marketing y es buena estudiante,
tiene mucha imaginación, pero su carácter…varios profesores me
han dicho que ante la mínima corrección estalla y les falta el respeto.
224
Hoy día se enteró que su hermano iba a viajar a un congreso de es-
tudiantes a Lima y que le íbamos a pagar el pasaje y se puso como
fiera, lloró, rompió su laptop rompió varios vasos estallándolos en la
pared y con los vidrios se empezó a frotar la cara, por eso tiene las
manos y el rostro cortados. Luego se puso a golpear la cabeza contra
la pared…no sabíamos qué hacer y la hemos traído” Ante la pre-
gunta de si podría estar embarazada o usar otras drogas la
madre comenta: “Su papá no sabe, pero ya ha abortado dos veces,
a los 16 y el año pasado. No entiendo qué hay en la mente de mi hija,
no se cuida, ya le he hecho curar hasta de unos condilomas. Con res-
pecto a drogas…ella siempre me niega, pero su hermano ha encon-
trado sobres de cocaína y papelitos de LSD en su cuarto.”
Según el hermano mayor esta es la sexta o séptima vez que
presenta reacciones parecidas, ya en otras ocasiones había
sido llevada por intoxicaciones por alcohol, y contusiones de-
bido a peleas bajos estado de ebriedad.
Infanticida
¿En qué estado de conciencia parecer ser que Eliana cometió su crimen?
¿Qué síndrome mental desarrolló durante su estancia en la cárcel?
¿Qué síntomas mentales experimentó Eliana antes de que sucediera el
crimen y que son compatibles con epilepsia?
Cuando su familia encontró a Eliana sosteniendo el cuerpo sin
vida de su pequeña hija en los brazos, quedó claro que fue ella
la que le había abierto el abdomen con un cuchillo, dislocado
los dos bracitos y destrozado el cráneo contra la pared. Eliana
parecía ausente, con la mirada perdida, permanecía indife-
rente a los gritos de la familia y vecinos que acudieron a la
casa. Tampoco parecía darse cuenta de los empujones y gol-
pes que familia y vecinos le propinaron antes de que llegue la
policía. Una vez rescatada de un linchamiento casi seguro los
policías la detuvieron preventivamente en el penal de San Se-
bastián hasta su juicio por el cargo de infanticidio.
¿Con qué síndrome es compatible el cuadro de Volga?
¿Qué datos expresa que pudieran relacionarse con unos rasgos de per-
sonalidad paranoide?
¿Qué datos nos podrían hacer pensar en rasgos esquizoide de personali-
dad?
¿Qué rasgos de personalidad presenta Volga?
A la semana de estar encarcelada las privadas de libertad se
quejaron a los guardias porque Eliana había empezado a com-
portarse de manera agresiva, acusó a una interna de querer
violarla en las noches. Dos días después fue enviada de emer-
gencia al hospital psiquiátrico debido a que fue hallada des-
nuda, en su celda, totalmente fuera de sí. Había hecho jirones
toda su ropa, su colchón y mantas. Con las uñas se había ara-
ñado extraños símbolos en el abdomen y en los brazos y pier-
nas, según ella porque de esa manera se protegía de unos ra-
yos cósmicos que irían a convertirla en una estatua de sal si
llegaban a tocarla.
Antecedentes
Eliana era la 4ta de 5 hermanos. Sus padres, de bajos recursos
y formación académica, eran agricultores. Ella nació en su
casa, el parto fue atendido por su abuela paterna. Aparente-
mente nació meconiadae.
Desde los 9 años presentó estados breves donde súbitamente
perdía el conocimiento, se “encogía” (sic) y “temblaba” (sic).
Ella nunca recordaba qué sucedía luego, simplemente desper-
taba muy adolorida y con dolor de cabeza, muchas veces in-
cluso con heridas en la frente, nariz o mentón pues caía brus-
camente al suelo. Varias veces había perdido el control de es-
fínteres. Debido a la falta de dinero, nunca fueron a consultar
a un médico. Eliana llegó a tener hasta 3 de estos episodios al
día, eran más frecuentes durante los días en los que mens-
truaba.
Desde los 18 años notaba que a veces escuchaba voces chillo-
nas que hablaban entre sí a veces de ella, a veces no se sentía
avergonzada pues sabía que era algo muy extraño y nunca
habló de ello con su familia. A veces sentía olores muy extra-
ños, como a moho o pelo quemado y nadie más podía escu-
char u oler aquello. Varias veces le había ocurrido que súbita-
mente se encontraba en un micro o en su casa o en otros luga-
res y no sabía cómo o por qué había ido allí.
Al año siguiente fue agredida sexualmente por un descono-
cido en un campo baldío. Resultó embarazada. Cuando sus
gemelas tenían 4 meses sucedió el asesinato.
El tenso Dr. Castelú
Durante el pase de turno se comenta que el Dr. Castelú, resi-
dente de último año de Cirugía, tuvo que pedir licencia por
dificultades de desempeño académico y laboral.
Todos habían empezado a notar su cambio desde hacía un año
más o menos. Al principio empezó a llegar tarde a las guar-
dias y la supervisión a los residentes de primer año e internos
dejaba mucho que desear. Varias veces le habían llamado la
atención porque firmaba las notas de evolución y órdenes mé-
dicas sin siquiera haber evaluado a los pacientes, posponía
ciertos procedimientos para ser realizados por la siguiente
guardia arguyendo un sinfín de razones que resultaban poco
convincentes (falta de exámenes de laboratorio, necesidad de
interconsultas previas, etc.) esto era especialmente frecuente
con las cirugías abdominales.
Su manera de ser también había cambiado especialmente en
los últimos 6 meses, “es como la luna, así de cambiante” so-
lían decir las enfermeras y estudiantes. A veces estaba de
buen humor, se lo veía relajado, animado, entusiasta, otras,
se mostraba irascible, taciturno y “malaganoso”. Su trato
poco a poco se convirtió en distante y frío.
Era un secreto a voces que la tal “licencia” era en realidad una
suspensión debido a la acumulación de llamadas de atención
que pesaban sobre él. La gota que derramó el vaso fue que el
familiar de un paciente y él se habían agarrado a golpes en el
e Meconiado(a): Dícese del recién nacido que nace manchado con meconio por haber defecado intraútero.
225
pasillo de Traumatología frente a pacientes y personal de sa-
lud tras una agria discusión.
Al medio día, mientras almuerzan, uno de los mejores ami-
gos del Dr. Catelú comenta:
“Todo empezó hace un par de años, él y yo estábamos de guardia
cuando a las 4 de la mañana las sirenas empezaron a sonar, había
ocurrido un gravísimo accidente a 50 km de la ciudad. Dos flotas
cada una con más de 40 pasajeros habían chocado de frente. De los
38 heridos 16 fueron traídos aquí porque estaban muy graves. Am-
bos estábamos atendiendo a un hombre de treinta y tantos, tenía una
amputación traumática de la pierna derecha, evisceración parcial por
trauma abdominal y TEC grave. Era el tercer paciente así de grave
que atendíamos los dos esa noche. Los dos pacientes anteriores se
murieron pese a las maniobras de resucitación. Justo cuando estába-
mos preparando al paciente para subirlo a quirófano me llamaron
para que vaya a asistir a otra cirugía de urgencia porque faltaban
ayudantes y lo dejé solo con una interna y la enfermera. Luego supe
que el paciente había hecho paro y que él no pudo reanimarlo. Fue
una guardia horrible. Un mes después noté que él ya no quería en-
trar a cirugías de abdomen, siempre me las cambiaba, me parecía
raro porque más de una vez prefirió meterse a cirugías de 5, 6, hasta
10 horas de columna, cerebro o maxilofaciales que a una simple apen-
dicectomía. Decía que le gustaba más ese tipo de cirugía, aunque por
cuestiones de formación sí o sí debemos cumplir un número mínimo
de procedimientos abdominales.
Lo empecé a notar cansado y soñoliento y me decía que no podía
dormir bien, que tenía insomnio y pesadillas con respecto a esa
¿Cómo se podría explicar la evitación de las cirugías abdominales que
tuvo el Dr. Castelú?
¿El Dr. Castelú cumple con criterios para un TEPT? ¿Por qué no podría ser
una fobia específica?
¿Qué es el Zodol®? ¿Qué datos o señales sugieren que el Dr. Castelú es-
tuviera aplicándose esa sustancia?
De acuerdo a lo que Ud. conoce de la clasificación de las sustancias psi-
coactivas y sus síntomas de abstinencia, ¿qué opina del artículo de prensa
en relación a la sospecha del uso de cocaína?
¿Cómo pudo haber ayudado el amigo del Dr. Castelú para que este caso
no termine así?
guardia del accidente de las flotas, nunca me quiso contar cómo
eran.
Él era bien juguetón, tranquilo, pero se volvió más serio, ya no se
reía, tampoco parecía triste, era raro, cuando se le hablaba era como
hablar a una pared. A ratos se enojaba de cualquier cosa, gritaba, él
nunca era así. Luego hace 6 meses las enfermeras empezaron a no-
tar que faltaban algunas ampollas de Zodol® y justo en las cirugías
en las que él asistía. Incluso llegaron a pensar que él las pudiera es-
tar comercializando en el mercado negro. Todo quedó ahí cuando ya
no volvieron a desaparecer más ampollas. En esa época tenía mo-
mentos buenos, donde no parecía estar tan tenso y a la defensiva,
pero también había momentos en los que se lo veía extremadamente
tenso, sudoroso, incluso fue sacado de quirófano dos veces porque le
temblaban demasiado las manos y no podía ni siquiera agarrar una
pinza. Decía que era frío. Le dijeron que vaya al psiquiatra, pero
no quiso. Yo le pedí que me contara qué estaba pasando, pero me
dijo que era el estrés normal, que ya se le pasaría”
Dos semanas después aparece el siguiente encabezado en el
periódico:
CIRUJANO ES ENCONTRADO MUERTO EN SU HA-
BITACIÓN, PRESUMEN SUICIDIO.
“En horas de la madrugada fue encontrado muerto un joven
¿Qué rasgos de personalidad tiene Sofía?
¿Cuán pertinente sería solicitarle PSA?
¿Cuál es la orientación sexual de Sofía?
¿Habría desarrollado sus síntomas de no haberse mudado su pareja?
¿Sofía podría tener hipocondría?
cirujano en circunstancias aún por determinar. El cuerpo no
tenía signos de violencia, lo que hace presumir que cometió
suicidio. Los únicos hallazgos extraños en su cuerpo fueron
múltiples señales de pinchazos antiguos en los muslos, por lo
que no descartan uso de cocaína”.
Un albañil confundidof
¿Qué patrón de consumo de bebidas alcohólicas tiene el paciente?
¿Cuál sería el manejo en él en este caso?
Un albañil de 43 años de edad, divorciado, es evaluado en el
servicio de emergencias de un hospital porque en los últimos
días se ha sentido confuso e incapaz de cuidar de sí mismo.
Su hija explica que el paciente ha consumido grandes cantida-
des de chicha y cerveza durante más de cuatro años. Llevaba
una vida hogareña y laboral estable hasta que su mujer le dejó
por otro hombre hace cinco años. La hermana cuenta que el
enfermo bebe casi dos litros de chicha al día y que ésta ha sido
la norma invariable desde su separación. A menudo ha su-
frido amnesia temporal a causa del alcohol y ha faltado al tra-
bajo; por este motivo, le han despedido de varias obras. Afor-
tunadamente para él hubo mucha demanda de albañiles y du-
rante estos años ha podido ganarse la vida bastante bien. Sin
embargo, con las restricciones de la pandemia del COVID-19
se quedó sin dinero y sin poder comprarse ninguna bebida
alcohólica y tuvo que pedir en la calle para poder comer. El
paciente se ha alimentado mal, quizá comiendo solo una co-
mida al día.
La mañana después de su ingesta de bebida se sintió más tem-
bloroso; sus manos temblaban tanto que se le hacía difícil en-
cender un cigarrillo. Durante la noche la angustia no le dejaba
dormir y había empezado a escuchar como susurros de voces
que le insultaban. Le había contado esto a su hija muy sor-
prendido y asustado.
f Caso tomado y modificado del Libro de casos del DSM-IV TR
226
En la exploración, realizada tres días después de su última in-
gesta, el paciente oscila entre el ensimismamiento y un com-
portamiento inquieto. Se muestra eufórico y habla casi cons-
tantemente de modo disgregado. A veces reconoce al médico,
otras, se confunde y piensa que el médico es su hermano ma-
yor, incluso cortando la entrevista y preguntándole cuándo
llegó, perdiendo totalmente el hilo de la entrevista. Presenta
un temblor grosero intenso en las manos en estado de reposo
y hay periodo en los que atrapa bichos que cree ver en las sá-
banas. Muestra desorientación temporal y cree hallarse en la
terminal de Cochabamba y no en el hospital. Escucha el ruido
de los autos en la calle, las voces, etc. Y los interpreta como si
hubiera una manifestación y una lucha entre comunarios y
policías.
Jueves de verduras
Sofía, trans femenina de 25 años, abogada, está haciendo un
doctorado en Derecho Internacional desde hace 6 meses. Es la
mejor alumna de su curso. Siempre se ha caracterizado por su
responsabilidad y minuciosidad, gracias a esta cualidad tuvo
una carrera brillante en el colegio, la universidad y ahora en
el doctorado. En general siempre fue muy saludable, no tiene
ningún antecedente quirúrgico de relevancia, hace segui-
¿Qué datos son compatibles con un síndrome de dependencia del al-
cohol?
¿Qué cuidado se debería tener en este paciente, considerando que “se
ha alimentado mal, quizás comiendo una vez al día” al momento de in-
fundir soluciones?
Según los síntomas y signos mentales que presenta en urgencias, ¿qué
datos van en contra de un síndrome de abstinencia?
¿Cuál sería el medicamento específico que debería usarse en este caso
de manera inmediata para tratar su cuadro clínico? (grupo farmacoló-
gico)
miento por endocrinología desde los 19 años, época en la que
inició su transición.
Desde hace dos meses ha empezado a sentir dolor de cabeza
holocraneano, una sensación de plenitud gástrica, parestesias
temblor y frialdad en manos. Es la tercera vez que acude a
consulta y sus exámenes de laboratorio de rutina, hemo-
grama, parcial de orina, pruebas de función hepática, renal y
tiroidea están dentro de parámetros normales.
El uso de paracetamol y procinéticos no han mejorado el cua-
dro y en esta consulta los síntomas parecen haber empeorado,
agregándose sensación de vértigo especialmente nocturno.
Su pareja, la mujer que la acompaña ahora, y con quien lleva
tres años de relación, relata que Sofía siempre había sido sa-
ludable, nunca antes había conocido a alguien que cuidara tan
bien su alimentación y siguiera tan bien sus hábitos dietéticos.
“Antes de mudarme a su casa, hace 3 meses, nunca pensé que la vida
juntos sería tan complicada, ahora somos como dos desconocidas.
Discutimos por cosas tan pequeñas como por ejemplo dejar abierta
la pasta dental o por si hoy me dan ganas de cenar carne, pero ella
dice que toca cenar solo verduras…”
Sofía, al borde de las lágrimas, responde: “¿Lo ve? Por eso me
gusta estar más tiempo en la universidad que con ella, al menos en
la universidad me siento feliz, productiva y, sobre todo, tranquila.”
Durante la entrevista se muestra colaboradora. Viene vestida
de manera formal, con un vestido muy sobrio, con poco ma-
quillaje y un simple moño en la cabeza. Se mantiene tensa in-
móvil en toda la entrevista, pero se torna algo inquieta cuando
escucha hablar a su pareja.
Mal de los nervios
¿Qué datos son compatibles con un delirium tremens?
¿Qué datos son compatibles con un trastorno de pánico?
¿Qué alteración sensoperceptual presenta Casiana?
¿Qué esquema terapéutico debería usarse en ella?
Doña Casiana, un ama de casa de 35 años de edad, es traída
al servicio debido a que estaba “mal de los nervios”. Hace 3
noches que no puede dormir, y cada vez tiembla más intensa-
mente, al punto de que ni siquiera puede agarrar un lápiz y
escribir.
Su hija relata que doña Casiana tiene la costumbre de beber
chicha en la chichería de su comadre casi todos los días por
las tardes desde hace un par de años. Hace una semana atrás
fue el matrimonio de una de las hijas de su comadre y la fiesta
duró varios días en los cuales doña Casiana bebió diariamente
varias jarras de chicha y otras bebidas alcohólicas.
Hace tres días, ya en casa, despertó con malestares propios de
haber bebido y ante el enojo de sus hijas decidió permanecer
en casa. Con el paso de las horas sintió que se ponía más ner-
viosa, sentía que su pecho latía muy fuerte y rápido, no podía
conciliar el sueño, y poco antes de pedir ayuda a sus hijas para
que le llevaran al hospital había creído escuchar unas voces
que le llamaban de su nombre y la insultaban, esto último la
asustó mucho, pues creyó que se estaba volviendo loca. Esta
es la cuarta vez que tiene un episodio parecido, el año pasado
tuvo tres, siempre luego de dejar de beber abruptamente.
En la exploración se encuentra bien orientada, responde a las
preguntas de manera correcta, se la ve muy nerviosa, temblo-
rosa y sudorosa pese a que no está haciendo mucho calor. El
temblor es tan intenso que camina con mucha dificultad al
punto que es necesario que le sostengan del brazo para que
no se caiga.
Primera borrachera
Acude a emergencias un hombre de 23 años aproximada-
mente, lo encontraron en una plazuela, tambaleante y ensan-
grentado luego de haberse peleado con otra persona.
Al examen físico presenta una herida contuso cortante en ceja
derecha, aliento alcohólico, habla arrastrada (disártrica) y sig-
nos vitales estables.
g Singani: Bebida alcohólica destilada, de origen boliviano hecha en base a uvas.
227
Responde y colabora bien en el interrogatorio, aunque a cada
momento quiere levantarse de la camilla e ir a buscar a la per-
sona que le golpeó.
Al examen mental sabe quién es, la fecha, pero no recuerda
muy bien cómo llegó al hospital, cuenta que salió con sus ami-
gos y uno de ellos sugirió beber singanig, jugaron a los dados
y perdió varias veces, la penitencia por ello fue beber más que
el resto. Al parecer hubo luego una discusión y terminó pe-
lándose con uno de sus compañeros.
Los amigos que le acompañan corroboran todos los datos que
da el paciente.
Una viuda preocupada
¿Cumple la paciente con criterios para un trastorno de distrés corporal?
¿Podrían explicarse mejor esos síntomas por algún otro trastorno de an-
siedad?
De no encontrarse nada físico que explique sus síntomas, ¿qué trata-
miento podría instaurarse?
Doña Margarita es una señora de 68 años, ha visitado el hos-
pital 7 veces en los dos últimos meses por dolor abdominal
difuso de características pleomórficas. En la penúltima visita
el dolor abdominal era descrito como urente especialmente
cuando tiene el estómago vacío. Desde su primera visita el
curso de su dolor ha sido fluctuante, respondiendo solo breve
y parcialmente a procinéticos gástricos, antiulcerosos y anti-
espasmódicos. En esta visita porta sus exámenes de laborato-
rio (hemograma + VES normales, parcial de orina con caracte-
rísticas infecciosas leves, pruebas de función hepática norma-
les, creatinina normal, una ecografía abdominal normal. Ya le
han hecho dos endoscopías, de características normales y una
ecografía abdominal también normal.
Desde hace dos citas atrás presenta además cefaleas tipo opre-
sivas holocraneanas acompañadas de estado nauseoso y pa-
restesias en manos. En esta ocasión se queja además de falta
de sueño.
Actualmente recibe como tratamiento Omeprazol 30mg./día y
“otras” tabletas que le recetó el amigo de un familiar que es
médico cuyos nombres no recuerda.
Durante la entrevista se la percibe muy preocupada por su es-
tado salud, y los gastos que conlleva los exámenes que le pi-
dieron y los medicamentos que toma. Recibe solo una renta
de viudez de su marido ex trabajador fabril que falleció hace
cinco meses y debe cuidar de su nieto de 9 años que está a su
cargo, pues su hija emigró a Chile a trabajar hace seis años.
Esta situación le avergüenza, dice, pues ha tenido que pedir a
su hija que le envíe dinero y si de ella dependiera no quisiera
volver nunca más a consulta, pero sus múltiples dolores han
hecho que deje de trabajar haciendo tortas y queques que
vende en su puerta.
Hace 10 años se le diagnosticó hipertensión arterial que es
controlada adecuadamente con Enalapril. Se le practicó una
histerectomía hace 30 años por miomatosis uterina.
El paciente mentiroso
¿Qué trastorno de memoria tiene Faustino?
De acuerdo a la información dada al final del caso, ¿Cuá, es la causa del
trastorno de memoria que presenta?
¿Qué criterios diagnósticos debería haber indagado el pobre interno
Fuentes para hacer el diagnóstico de Dependencia del Alcohol?
Como cada mañana desde hace 4 días, Faustino es revisado
por el interno de medicina. Hoy ha estado muy interesado en
el oxímetro de pulso que le presiona su dedo. Lo mira con res-
peto y curiosidad. El interno que realiza la evolución se lo re-
tira no sin antes explicarle brevemente cómo funciona y de-
cirle que sus pulmones estaban funcionando muy bien.
—¡Maravilloso! Exclama Faustino.
Acto seguido el interno se retira a ver a sus otros pacientes.
Media hora después una de sus hijas llega trayéndole un jugo
de moras que bebe con gusto. Una hora después, la enfermera
de piso avisa que el horario de visitas terminará en 15 minutos
y que debe retirarse. Su hija se va, no sin antes recomendarle
que tenga paciencia y que probablemente el viernes (era miér-
coles) le irían a dar de alta. Al filo de la hora límite acude su
otro hijo, no había llegado antes porque no le dieron permiso
para salir antes en el trabajo. Éste le trae un par de manzanas
que come con avidez. Le comenta que hay problemas en su
trabajo, su jefe les informó que se tomarían medidas por la
crisis económica y que habría recorte de personal.
—Son deliciosas— Le dice, mientras sonríe complacido.
Al día siguiente, muy temprano, su hija menor logra escabu-
llirse a su habitación. Al ser estudiante de medicina pudo
subir con su bata blanca y no se le había detenido el paso.
—¿Cómo estás hoy papá? Pregunta.
—Ya mejorcito, extrañándoles mucho. Al menos tu viniste a
verme en todo este tiempo, muchas gracias, eres una buena
hija.
—¿No vinieron Laura o Adolfo? (sus hermanos)
—Ni una sola vez desde que estoy aquí. Ayer Laura me llamó
y me dijo que estaba ocupada haciendo mermelada de man-
zanas.
—¿Y Adolfo?
—Tampoco, supongo que tiene mucho trabajo en la sastre-
ría…
—¿Cuál sastrería?
—¡Donde trabaja pues, su taller de costura! La siguiente que
vengas tráeme manzanas, hace mucho que no las como y me
he antojado.
Verónica no puede contestar, escucha voces que vienen del
otro extremo del pasillo y se despide rápidamente. Mientras
baja las gradas reflexiona: ¿A qué sastrería se refería? Adolfo
era auditor y trabajaba a contrato en una fábrica de envases
228
de plástico. Cada vez está peor de su memoria…piensa para
sí misma.
Las voces que había escuchado Verónica era la visita médica,
que cada mañana realizaba el Jefe de internos, los internistas
y otros especialistas junto a la jefa de enfermeras de piso, los
internos y los estudiantes de medicina y enfermería. Al llegar
a la cama de Faustino el interno inicia su presentación:
—Varón de 59 años, en su quinto día post aseo quirúrgico de que-
madura en brazo. Con sospecha de COVID- 19 pero con prueba rá-
pida negativa y saturación de oxígeno normal.
Sin antecedentes previos de relevancia, de ocupación chapero, fue en
su taller que se quemó.
—¡Cuánto sabe de mí! Y eso que ni nos conocemos — Exclama
sorprendido Faustino.
El interno, estupefacto mira alternativamente a Faustino y a
su Jefe..
—Pe…pero….pero Don Faustino, ayer hablé con Ud. re-
cuerda? ¡Hasta le enseñé como se usa el oxímetro de pulso!
—No doctorcito, ayer vino una doctorita…Morales, creo que
se apellidaba y hasta me dijo que pronto me darían de alta.
—¡Interno Fuentes! ¿Le hizo hacer su evolución a la Interna
Morales?—Grita indignado el Jefe de Internos. ¡Castigado
tres fines de semana en urgencias¡
Pobre Faustino, quizá hubiera podido evitar el mal rato de ha-
ber indagado el patrón de consumo de bebidas alcohólicas de
Faustino. No se fijó que tenía poco vello axilar y púbico y que
un par de telangiectasias asomaban por su nariz. Tampoco vio
que este era el segundo accidente que tenía en ese año, y el
cuarto desde hace tres años: se había caído de las gradas y se
produjo un esguince de muñeca, lo habían asaltado al volver
de una fiesta y tuvo un TEC leve en un accidente de tránsito
en el que él iba conduciendo ebrio.
Carritos en fila
¿Por qué se alegra tanto la psicóloga de que Osvaldo se reconozca en el
espejo?
¿Cómo se llama en términos psicopatológicos esa excesiva sensibilidad
auditiva que mostró Osvaldo ante el maullido del gato?
¿Podría decirse que Osvaldo tiene un trastorno de personalidad esqui-
zoide? ¿Por qué?
—¿Yo? Dice Osvaldo, mirando de reojo al espejo.
—Siiii, ese eres tú—Exclama triunfante la psicóloga, mientras
la madre de Osvaldo, un poco extrañada, no terminaba de en-
tender por qué eso era tan importante.
Osvaldo había estado yendo a sesiones con psicología desde
los tres años y medio, pues había mostrado una tendencia a
las rabietas que iban más allá del “niño caprichoso” y, por otro
lado, aunque sí podía “hablar”, no parecía entender lo que se
le decía, a veces se comportaba como si fuera sordo y otras se
limitaba a repetir lo que otros decían o las frases que decían
los personajes de sus dibujos animados favoritos. Además,
nunca dejaba que se lo sostuviera por más de unos pocos se-
gundos pues empezaba a llorar. Un amigo de la familia les
recomendó que le consiguieran una mascota y le llevaron un
gato, pero tuvieron que devolverlo a la semana, las rabietas
que hacía al escuchar sus maullidos eran tan intensas que
hasta una vecina preguntó sutilmente si Osvaldo no habría
estado enfermo esos días. Los únicos momentos que parecía
disfrutar realmente eran en los que lo dejaban solo, con sus
juguetes, tenía especial predilección por los carritos, que or-
denaba en filas perfectamente rectas, pero los ponía al revés,
con las ruedas hacia arriba. Sus padres sabían que no debían
moverlos, porque la mínima desalineación motivaba una
nueva rabieta. Es allí que inician la evaluación psicológica.
Conforme avanzaba su edad se fue haciendo evidente que
tendía a la hiperactividad, subía y bajaba las gradas, abría y
cerraba cajones y armarios y las reprimendas tampoco dismi-
nuían este tipo de conducta. A los 4 años su lenguaje era aún
el de un preescolar de 3 años.
¿Quién mató al Sr. Werner?
Como último caso, se propone un ejercicio detectivesco, ¿Podrían
sus conocimientos de Psiquiatría ayudar a proponer una hipóte-
sis de qué es lo que pudo pasar? Nótese que durante la descrip-
ción se hacen referencia a nombres comerciales de medicamen-
tos, que son los que se pueden usar en la vida real.
Los tiempos, 21 de abril de 2013
PRÓSPERO EMPRESARIO COCHABAM-
BINO ES HALLADO MUERTO EN SU MAN-
SIÓN.
A las 8 de la
mañana del día de ayer,
fue encontrado sin vida
el Sr. Augusto Werner,
dueño de la compañía
TIX, la más importante
siderúrgica del país.
La fortuna del Sr. Wer-
ner, viudo desde hace
más de 40 años y sin hi-
jos, pasará a manos de su único hermano menor, Wenceslao Wer-
ner.
Según el mayordomo de la casa, el Sr. Werner había lle-
gado a la hora acostumbrada, alrededor de las 7 de la noche, y tras
haber compartido una cena con su familia, se retiró a descansar a
su habitación.
—¡Es una tragedia! Nadie sospechaba que esto pasaría tan de re-
pente —Dijo el mayordomo. —Su hermano mayor y su sobrina, la
señorita Agatha habían llegado solo dos días atrás de La Paz pues
ayer era el cumpleaños del Señor Werner. ¡El señor estaba tan con-
tento! ¡Él, que tanto se cuidaba de su dieta, se animó a comer con
tanto gusto el Muhammara que le preparó su sobrina!
229
Por su parte, la Srta. Werner también se mostró total-
mente consternada por la muerte de su único tío.
—Es terrible pensar que eso pasaría justo ahora…Su muerte me
sienta muy mal, hace meses que tengo problemas emocionales y
justo cuando ya los estaba por superar ocurre esta tragedia…—Dijo
entre sollozos.
La policía realizó el levantamiento legal del cadáver, que se encon-
tró en su habitación al lado de su cama. No había señales de violen-
cia. La impresión inicial fue que se trató de una muerte natural.
La mucama, última persona en ver con vida al Sr. Wer-
ner, declaró lo siguiente:
—El Sr. Werner pasó por mi lado al irse a su habitación, yo estaba
llevando la ropa para planchar. Lo vi raro, como débil. Le pregunté
qué le pasaba y me dijo que se sentía mareado, que le dolía la ca-
beza y que por eso se estaba yendo a dormir. Le pregunté si había
tomado su medicamento en la mañana y me dijo que sí.
Los tiempos, 24 de abril de 2013
ENCUENTRAN INDICIOS DE ASESINATO EN EL CASO
DE INDUSTRIAL COCHABAMBINO.
La autopsia realizada el día de ayer reveló que el Sr. Werner
murió por una hemo-rragia cerebral extensa. Su muerte ya es-
taba por ser declarada como natural y el caso cerrado cuando
una nota anónima enviada a la policía —cuyo contenido no
fue revelado—obligó a investigar más profundamente los an-
tecedentes de su hermano y su sobrina. Al parecer los proble-
mas mentales eran un co-mún denominador en los miembros
de la familia Werner. En lo días siguiente se obten-drán infor-
mes psiquiátricos de ambos.
Informe médico psiquiátrico
A petición de la Sra. Juez Dra. Claudia Omonte,
se informa que:
La Srta. Agatha Werner Lazcano, ha consultado
en varias oportunidades en nuestra institución
Hospital San Juan de Dios de la ciudad de La Paz
desde el año 1999 debido a los diagnósticos de:
1. Dependencia a clorhidrato de cocaína (Código F.14.2 del
Código internacional de enfermedades CIE-10)
2. Trastorno de personalidad disocial. (Código F60.3 del Có-
digo internacional de enfermedades CIE-10)
3. Episodio mixto ansioso depresivo (Código F41.2 del Có-
digo internacional de enfermedades CIE-10)
Su evolución ha sido tórpida, ya que ha presentado
múltiples recaídas a lo largo de estos años. En su
última consulta, hace 6 meses, estaba aparente-
mente estable y en abstinencia desde hacía 7 me-
ses.
Su tratamiento ha sido en base a psicoterapia y far-
macoterapia, siendo su último esquema de trata-
miento:
• DOMINIUM®* 20MG./DÍA
• CLONEX®* 0.5MG./NOCHE
Es cuanto informo en honor a la verdad
 La sobrina del Sr. Werner ha pedido préstamos en varias en-
Dr. Damián Paz tidades financieras desde hace cinco meses. Al parecer tiene
Médico Psiquiatra
graves problemas económicos. La herencia sería un móvil
muy factible, sin embargo, cuando el fiscal la encaró y le ex-
Informe médico psiquiátrico
presó sus sospechas ella montó en cólera y dijo:
A petición de la Sra. Juez Dra. Claudia Omonte, —¿Cómo se atreve a hacer semejante acusa-ción? ¡Soy una
se informe que: profesional respetable, con un título de bioquímica de la
Universidad de Buenos Aires y tengo un trabajo honesto
El Señor Wenceslao Werner Brun ha sido pa-
ciente de nuestra institución desde el año 1968.
Siendo sus diagnósticos actuales: Trastorno ob-
sesivo compulsivo (F42.1- CIE-10) y Trastorno
depresivo recurrente actualmente en remisión
(F33.4).
Ha presentado varios episodios depresivos que
hicieron necesarios el uso de varios ISRSS y
Duales sin una respuesta satisfactoria. El uso de
Tranilcipromina ofreció resultados excelentes,
pero fue suspendida a petición del paciente. En
dos oportunidades (1990 y 2003) recibió ciclos
de terapia electroconvulsiva. El último episodio
ocurrió hace 10 años.
Los síntomas del Trastorno obsesivo compul-
sivo y depresivos han sido controlados con:
Anafranil ®* 150 mg/día
Es cuanto informo en honor a la verdad

Dra. Zulema Carrasco

Médica Psiquiatra

Los tiempos, 02 de mayo de 2013

AÚN SIN DATOS CONCLUYENTES SOBRE MUERTE

DEL INDUSTRIAL WERNER. A PUNTO DE SER DECLA-
RADA MUERTE NATURAL.

Fuentes extraoficiales han informado que la fiscalía no ha po-

dido establecer una imputación formal contra los familiares
del Sr. Werner. No se encontraron tóxicos en su sangre. Tam-
poco los restos de comida o bebi-da presentaron ningún tó-
xico reconocible.
La mucama anterior, ubicada por este medio, informó que el
hermano del Sr. Werner era una persona solitaria, casi nunca
salía de casa, sumamente metódico y perfeccionista, la rela-
ción con su hermano era buena. La Srta. Agatha fue arrestada
varias veces por inconductas en vía pública, al parecer el di-
nero del padre evitó que se le acusara de ningún delito grave.
—Era una mañuda—informó la ex mucama —[Ella] solía via-
jar a Estados Unidos de vacaciones y ya cuando era adoles-
cente le encargaron comprar un medicamento especial para
su tío que no había aquí en Bolivia. ¿Puede creer que una vez
se atrevió a cambiar-los por otras pastillas para quedarse con
el dinero? ¡Ya desde ese entonces se veía venir que sería una
pilla! Solo un par de años des-pués estuvo a punto de perder
el apoyo del Sr. Augusto pues robó varios miles de dólares de
la siderúrgica. Ella le contó alguna historia lastimera y logró
que su tío no solo la perdona-ra, sino que le diera más dinero.
230
 III
III TRATAMIENTOS

Tratamientos

231
 16. PSICOFÁRMACOS

PSICOFÁRMACOS
232
 Los fármacos ponen en condiciones de vivir a los pacientes, pero no le enseñan a uno a vivir
A lo largo de los años que pasamos en la facultad de medicina,
nos enseñan qué medicamentos recetar, en qué dosis, horarios
y vías; pero solamente la experiencia nos enseña cuándo no
hacerlo. La mente humana es tan compleja que afirmar que
solamente una píldora o una inyección tienen la capacidad de
repararla es un craso error. Reducir la intrincada e infinita va-
riedad de procesos mentales a una especie de maquinaria que
puede ser reparada por UN fármaco es signo de miopía inte-
lectual, o peor aún, una premisa dolosamente conveniente
para justificar la prescripción de medicamentos de manera
ajena a los principios del acto médico y en algunos casos más
cercana a un acto comercial. Aunque este o cualquier otro li-
bro explique qué o cómo recetar algún remedio, debe quedar
en la mente del futuro médico que:
• El medicamento es inútil si no existe además un contexto
favorable a la recuperación de la persona aquejada por un
trastorno mental.
• Todo ser humano tiene una capacidad innata de curarse,
pero recetar demasiados fármacos y demasiado pronto cae
en el poco saludable modelo paternalista de relación mé-
dico-paciente, lo que puede evitar que dicha capacidad
aflore.
• Esta frase, atribuida a Gandhi: “Todo lo que hagas por mí,
sin mí, será en contra de mí” describe muy bien la necesi-
dad de recetar siempre con la anuencia del paciente, de
otro modo se corre el riesgo de perder su adherencia.
• El mejor medicamento es el que se toma bien. Recetar me-
dicamentos “modernos” y “caros” puede halagar mucho
el ego de un médico, pero si no se toman como se deben
por miedo, por inaccesibilidad económica o desconfianza
en quien los ha recetado es como echarle acelgas al ce-
mento esperando que lo haga más fuerte.
Mucho del movimiento anti-psiquiatra centra sus críticas en
el uso de psicofármacos para el tratamiento de los trastornos
mentales, su uso, a veces crónico, o los efectos secundarios o
233
(Olvidé la fuente)
adversos que pueden producir. Por otro lado afirman que en
realidad son fármacos creados para el tratamiento de trastor-
nos que ni siquiera existen, y que la nosología psiquiátrica —
CIE-11 y DSM-5— sería en realidad confeccionada para dar la
excusa perfecta a la industria farmacéutica de vender sus pro-
ductos, algo así como “una enfermedad para un fármaco”. Lo
cierto es que los psicofármacos se han convertido en uno de
los negocios más lucrativos de la humanidad, manejando ci-
fras de dinero a nivel mundial solo comparables con la indus-
tria de las armas. Con la promesa del desarrollo de medica-
mentos modernos y con resultados rápidos y de alta efectivi-
dad, la industria farmacéutica destina millones de dólares en
marketing dirigido a potenciales pacientes. Tampoco es un se-
creto que otro tanto de su abultado presupuesto se destina al
pago de viajes y regalos que generan hordas de médicos agra-
decidos y prescriben entusiásticamente los fármacos de sus la-
boratorios patrocinantes. Al respecto, Allen Frances comenta:
Vale la pena repetir que la industria farmacéutica no ha
creado ni un solo producto cuya eficacia sea superior a la de
los fármacos disponibles 60 años antes 220.
Y puntualiza además que la industria farmacéutica hace sus
inversiones más grandes en publicidad más que en investiga-
ción y más bien subvencionaría estudios sesgados, metodoló-
gicamente deficientes o incluso con datos cuando menos cues-
tionables.
Aunque muchas de sus críticas en cuanto a la patologización
de la conducta humana y el poderío e injerencia de la indus-
tria farmacéutica en la confección de la nosología mental tiene
elementos ciertamente valederos, no menos cierto es que el
uso racional de psicofármacos sigue siendo un componente
terapéutico importante en el tratamiento de muchos trastor-
nos mentales. En este capítulo se hará un apretado resumen
de los principales psicofármacos y sus respectivos usos.
 Uno de los principios básicos del
uso de psicofármacos en psiquiatría
es ir titulando las dosis de manera
lenta y progresiva (salvo situaciones
de urgencia, claro), este principio
cobra especial importancia a la hora
de medicar a adultos mayores.
Cuando se inicia la administración
de estos medicamentos es útil cono-
cer los antecedentes personales o fa-
miliares, no solo en cuanto a los
Allen Frances
efectos deseados, sino también en
1942 - cuanto a los efectos secundarios o
adversos. Es importante recordar
Psiquiatra, fue parte que salvo con los ansiolíticos, los an-
del equipo que
tidepresivos, antipsicóticos y estabi-
redactó el DSM III
(1980; Manual lizadores del ánimo suelen usarse
diagnóstico y por varios meses y muchas veces de Fig.91 Esquema de un receptor GABA y sus múltiples ligandos
estadístico de los por vida.
trastornos
Debe evitarse usar benzodiacepinas de vida media larga en
mentales), y a cargo
pacientes adultos mayores, ya que ellos son más sensibles a
del DSM IV (además ANSIOLÍTICOS E HIP-
de provenir del los efectos depresores del SNC o el efecto paradojala, así como
ámbito del NÓTICOS la acumulación de metabolitos (por ejemplo el N-desmetil-
psicoanálisis Son medicamentos que se usan en el diazepam cuya vida media es de 60 hrs.) Se recomienda no
norteamericano). En
tratamiento de múltiples trastornos usarlas por más de 4 semanas en ellos.
un giro radical,
recientemente mentales. Sus efectos dependen de Las benzodiacepinas de acción corta pueden producir dificul-
publicó en castellano la dosis y la concentración alcan- tades en la memoria a corto plazo. (Alprazolam, Lorazepam)
¿Somos Todos zada en el cuerpo. Todos ellos son y pueden tener un mayor riesgo de producir tolerancia y desa-
Enfermos Mentales?
depresores del SNC. rrollar síntomas de abstinencia por lo que no es recomendable
Manifiesto Contra
Los Abusos De La usarlas por tiempo prolongado.
Psiquiatría (Ariel, Benzodiacepinas Tras 10 a 14 días de tratamiento continuo debe disminuirse
2014). Allí, se centra Las benzodiacepinas se usan desde paulatinamente la dosis. Jufe recomienda un descenso de 25%
en un alegato crítico
los años 50 del siglo pasado para tra- de la dosis semanal221. Nunca se deben suspender de manera
sobre la
mercantilización de tar la ansiedad. Actúan hiperpolari- brusca pues puede producirse insomnio de rebote, ansiedad
la psiquiatría, la zando a las neuronas al abrir canales de rebote o en casos más graves verdaderos síndromes de abs-
medicalización de cloro en la membrana celular tinencia.
creciente de las
luego de reunirse a receptores GA- En pacientes con hepatopatías se recomienda el uso del Lo-
conductas, y su
utilización como BAA. razepam, ya que su metabolismo es de predominio renal.
modo de generar Dentro de sus acciones están:
Las benzodiacepinas no deberían ser usadas como somníferos,
ganancias para los • ANSIOLÍTICAS pues pueden desarrollar tolerancia (tener que usar dosis mayo-
capitales aplicados al
negocio de la salud
• MIORELAJANTES res cada vez) y por otro lado la calidad de sueño que producen
mental. • HIPNÓTICAS no es la misma que el sueño fisiológico (disminuyen la duración
• ANTICONVULSIVANTES del sueño REM)
Se diferencian en sus vidas medias, El Alprazolam, por su menor efecto miorrelajante, se reco-
su rapidez de acción, su duración de mienda en pacientes con patologías en la que la ventilación
acción y su potencia. pulmonar esté afectada.
El inicio de un tratamiento con ben-
zodiacepinas debe ser gradual a me-
nos que se trate de situaciones de ur-
gencia (Ataque de pánico, agitación
psicomotriz, síndrome de abstinen-
cia).

a Significa que, en lugar de producir tranquilidad, el paciente desarrolla más inquietud, incluso agitación psicomotriz.

234
 Clasificación
equivalentes

Pico plasmá-

ria (mg/día
tico máximo

hospitalaria
de la acción
Vida media

según vida

ambulato-
Comienzo

(mg/día)
media
Dosis

Dosis

Dosis
(h)

(h)

)
Clonazepam 0,5 20-40 Larga 3 Intermedia 1-4 4-8
Clorazepato* 7,5 30-100 Larga 1,3 Rápida 5-45 45-150
Clordiazepóxido* 10 15-40 Larga 2,2 Intermedia 5-45 45-100
Diazepam 5 20-100 Larga 1 Rápida 5-20 20-50
Alprazolam 0,5 12-15 Intermedia 1,5 Intermedia 0,75-3 2-10
Flunitrazepam 1 9-30 Intermedia 1 Rápida 1-2 3-4
Ketazolam 10 15-50 Larga 2-10 Intermedia 15-45 45-90
Lorazepam 1 9-22 Intermedia 1,5 Intermedia 1-7,5 7,5-20
Midazolam 7,5 1-5 Corta 0,7 Rápida 7,5-15 7,5-15

* No existen en Bolivia. actúan sobre las catecolaminas y tienen efecto antidepresivo?

Tras varias semanas de tratamiento, una suspensión brusca
puede dar lugar a un síndrome de abstinencia consistente en
insomnio, intranquilidad, incluso en casos graves —especial-
mente en personas adictas y con consumo de grandes canti-
dades— pueden producirse crisis convulsivas. Esto es más
probable con las benzodiacepinas de vida media corta o inter-
media.
Intoxicación
Afortunadamente las dosis letales son muy altas, el riesgo
más alto ocurre cuando se consumen altas dosis junto a otros
depresores como el alcohol o los barbitúricos (de hecho, los
barbitúricos son mucho más peligrosos en sobredosis que las
benzodiacepinas). En caso de intoxicación se debe realizar la-
vado gástrico y en casos muy intensos el uso de Flumazenil
EV.
ANTIDEPRESIVOS
En el sentido práctico, los denominados antidepresivos cum-
plen funciones que exceden a su nombre ya que, como se vio
en la segunda parte de este libro, se usan para el tratamiento
de trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos o
trastornos conductuales comórbidos en demencia, discapaci-
dad intelectual o trastorno del espectro autista.
¿Cómo actúan los antidepresivos? No se sabe exactamente. Se
postula que modulan la acción de las tres catecolaminas más
importantes del cerebro: Dopamina (DA) Serotonina (5-HT) y
Noradrenalina (NA).
Al principio de las investigaciones sobre la depresión, se
postuló la teoría de que la disponibilidad de estos neurotrans-
misores era deficiente ya que los antidepresivos tricíclicos y
los Inhibidores de la monoaminooaxidasa, bloqueaban las en-
zimas encargadas de recapturar el neurotransmisor liberado
y de destruirlo una vez estuviera dentro, respectivamente. Sin
embargo, esta teoría resultaba muy simplista, ya que enton-
ces, ¿por qué los antidepresivos tardan en actuar después de
dos a seis semanas? ¿Por qué hay antidepresivos que no
¿Por qué incluso hay antidepresivos que POTENCIAN la re-
captación de catecolaminas y aun así tienen efecto antidepre-
sivo? Aparentemente la acción antidepresiva está relacionada
con la modulación de las proteínas receptoras de la membrana
neuronal y con la maquinaria interna de las neuronas y que a
la postre producen variaciones en la intensidad y frecuencia
de descarga222.
A continuación, se describirán brevemente los distintos gru-
pos de antidepresivos, para luego describir los principios ge-
nerales del tratamiento.
Antidepresivos tricíclicos (ADT)
Amitriptilina 25 mg. (Rango de dosis entre 150 a 300 mg.)
Clorimipramina 25 mg. (Rango de dosis entre 150 a 250 mg.)
Imipramina 25 mg. (Rango de dosis entre 150 a 300 mg.)
Desipramina*
Nortriptilina*
Duales inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
dopamina/ noradrenalina
Venlafaxina 25, 50, 75 y 150 mg. (Rango de dosis entre 75 – 225 mg.)
Desvenlafaxina 50 mg. (¿Rango de dosis 50 a 400?)
Duloxetina 30 – 60 mg. (Rango de dosis entre 30 a 120 mg.)
Bupropión 150 mg. (Rango de dosis entre 150 a 300 mg.)
Mirtazapina 30 mg. (Rango de dosis entre 15 a 45 mg.)
Inhibidores de la Monoaminooxidasa
Tranilcipromina*
Moclobemida*
Otros
Agomelatina 25 mg.
* No existen en Bolivia.

235
 Tipo de efectos secundarios
Sedación Mediado por el bloqueo α1 y H1. Por este motivo es mejor dar la mayor o toda la dosis en la noche.
Depende del aumento de Noradrenalina en la hendidura sináptica. Puede usarse propranolol o ben-
Temblor
zodiacepinas para controlarlo.
Todos ellos reducen el umbral convulsivo, por lo que su uso debe ser de mucho cuidado en personas
Sistema Nervioso central

Convulsiones:
con antecedentes convulsivos.
Manía e Contraindicados en pacientes con trastorno bipolar ya que entre 1 a 5 pacientes de cada 10 pueden
hipomanía: virar a manía estando en tratamiento con estos medicamentos.
Ocurre con los inhiben la recaptación de noradrenalina (NA). Dato curioso, la Amitriptilina es un blo-
queante de la recaptación de NA, sin embargo, también tiene una alta afinidad por el receptor hista-
Insomnio minérgico, lo que la hace sumamente sedante. Disminuyen el sueño REM, y puede producir sueños
vívidos y pesadillas.

Inquietud Debido al aumento del tono noradrenérgico con los tricíclicos que bloquean la recaptación de NA.
Pueden darse por efecto serotoninérgico y bloqueador dopaminérgico. Es posible (aunque raro) que
Síntomas
produzcan acatisia.
extrapiramidales

Debido a su efecto antimuscarínico y a la inhibición de la recaptación de la NA. A la larga pude pro-

Xerostomía vocar daño dentario ya que la saliva pone coto al crecimiento bacteriano. Quien utilice este antidepre-
Efecto anticolinérgico

sivo deberá cuidar mucho la higiene dental y beber mucha agua.

Debido a su efecto antimuscarínico y a la inhibición de la recaptación de la NA. De aparecer, se deberá
Constipación
incrementar la fibra y el agua en la dieta.
Visión borrosa Debido a su efecto antimuscarínico.

Glaucoma CONTRAINDICADOS EN PERSONAS CON GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO

Retención urinaria y deli- Debido a su efecto antimuscarínico. Si aparecen estos efectos considerar cambio de antidepresivo.
rium
Hipotensión Ocurre por su efecto bloqueante α1. Extremar cuidado en pacientes adultos mayores pues puede con-
ortostática llevar riesgo de caídas.
Hipertensión Por bloqueo de la inhibición de NA. Muy raro. Puede ser mortal.
arterial
Cardiovasculares

Taquicardia Secundaria a la hipertensión ortostática, aumento de NA y bloqueo muscarínico.

En concentraciones tóxicas, por bloqueo de los canales de sodio y posterior enlentecimiento de la con-
ducción cardiaca. Son señales propias de este efecto:
- ONDAS T APLANADAS
Arritmias - SEGMENTO S-T DEPRIMIDO
- COMPLEJOS QRS ALARGADOS
- INTERVALO P-R ALARGADO
- ONDAS U PROMINENTES
Anorgasmia, impotencia,
Sexuales

aumento de la libido, eya-

culación retrógrada, pria- Por estimulación de los receptores 5-HT y NA.
pismo y orgasmos espon-
táneos con el bostezo
Aumento del
Endocrinológicos

Por bloqueo de los receptores 5-HTc y H1. No depende de la dosis.

apetito y del peso
Síndrome de
secreción inadecuada de Ocurre más frecuentemente en adultos mayores.
hormona antidiurética
Hiperprolactinemia Solo con la Amoxapina*, que tiene cierto efecto bloqueador D2

* No existen en Bolivia. como antipsicótico no era efectiva, pero se hicieron evidentes

sus efectos antidepresivos. A este grupo pertenecen:
Antidepresivos tricíclicos
Es un grupo de medicamentos antiguos. La Imipramina, pri-
mera en este grupo, fue comercializada desde 1958, fue origi-
nalmente sintetizada como un antipsicótico, luego se vio que

236

Tipo de inhibidor de la recaptación/ Antidepresivo
bloqueante de receptor específico
Inhibidores de la recaptación de NA y 5- Imipramina
HT: Amitriptilina
Trimipramina*
Inhibidores de la recaptación de NA Desipramina*
Nortriptilina*
Inhibidores de la recaptación de la 5-HT Clorimipramina
* No existe en Bolivia.
Aunque algunos de estos antidepresivos inhiben la recapta-
ción de serotonina y noradrenalina, no reciben el nombre de
duales.
Son muy eficaces, pero han quedado en desuso por sus efec-
tos secundarios frecuentes y potencialmente graves depen-
dientes del bloqueo de los receptores histaminérgicos 1 (H1,),
Adrenérgicos alfa 1 (α1) y muscarínicos 1 (M1)
Haciendo una analogía con una entidad bancaria, si hay muchos
clientes el número de asesores de crédito disminuye, ya que no tiene
sentido contratar más empleados si existe mucha demanda de crédi-
tos. En cambio, si no hubiera clientes, el número de asesores aumenta
pues requieren encontrar clientes. A nivel neuronal, los clientes son
moléculas de serotonina, y los asesores, receptores. Si de manera
brusca los clientes desaparecen o disminuyen, los pocos asesores no
podrán lograr las metas que impuso el banco para funcionar bien, y
como generar nuevos asesores toma tiempo, hasta mientras el banco
funciona de manera inadecuada y hay una crisis.
No debería usar en personas con:
• Glaucoma: Por la tendencia a la midriasis que
puede provocar un Glaucoma agudo de ángulo ce-
rrado.
• Hiperplasia prostática: Puede provocar globo vesi-
cal al inhibirse el músculo detrusor.
• Miastenia gravis: Empeoran el cuadro.
• Diabetes: Entorpecen el control glucémico en perso-
nas con diabetes.
• Cardiopatías de conducción: En pacientes con blo-
queos de rama.
• Neumopatías graves: Por ejemplo, asma.
Se debe usar con precaución en personas con epilepsia, ya
que disminuyen el umbral convulsivo.
Contraindicados en pacientes con infarto de miocardio re-
ciente, bloqueos completos de rama.
Son sumamente tóxicos en intoxicaciones la dosis tóxica para
Amitriptilina, Imipramina y Clomipramina es la de >5mg./kg
peso. Ej. Alguien de 65 kg que se haya tomado más de 13 ta-
bletas de las de 25 mg. (presentación usual) estaría en grave
riesgo.
237
Interacciones
Potenciamiento de cualquier medicamento con efecto antico-
linérgico o depresor del SNC. (Benzodiacepinas, alcohol, bar-
bitúricos y opioides)
El uso con ISRS podría desencadenar un síndrome seroto-
ninérgico
El uso con IMAO´s está contraindicado, ya que la posibilidad
de desarrollar el síndrome serotoninérgico es alta.
Alto riesgo de crisis hipertensivas con el uso de cocaína.
Puede interferir en el metabolismo de la vitamina B2
Antagonizan el efecto de la Metildopa.
Potencian los efectos sedantes e hipotensores de los antipsi-
cóticos.
En pacientes que usan Levotiroxina puede aumentar el tem-
blor y la taquicardia.
Contraindicado con el uso de triptanes (sumatriptán) puede
desencadenarse un síndrome serotoninérgico.
Modo de uso
Previo al inicio de tratamiento se deben buscar condiciones
médicas que contraindiquen su uso. Especial énfasis se debe
poner en el estudio de la función cardiaca solicitando un
EEG. Los bloqueos completos contraindican su uso.
Debe iniciarse el tratamiento de manera lenta, recordando
que las dosis terapéuticas aparecen a partir de los 75 mg.
Dado su efecto sedante es mejor iniciar el tratamiento con
dosis nocturnas y subir siempre más las dosis nocturnas, se
puede seguir el siguiente esquema222:
(0----0----25) x 1 o 2 días
(25----0----25) x 1 o 2 días
(25-----0-----50) x 1 o 2 días
(50-----0-----50) x 1 o 2 días
(50-----0-----75) x 1 o 2 días…y así sucesivamente hasta llegar
a la dosis mínima efectiva y esperar entre 3 a 4 semanas antes
de subir la dosis.
De ser necesario puede hacerse una subida aún más lenta del
medicamento a fin de mejorar la tolerancia.
La discontinuación nunca debe hacerse de golpe, especial-
mente si la persona usó este remedio durante mucho tiempo,
ya que pueden producirse síntomas de discontinuación que
se supone están mediados por disminución de los receptores
de aminas.
Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina
(ISRS)
Este grupo se caracteriza por bloquear la reentrada de las mo-
léculas de serotonina liberadas por la neurona presináptica.
Aunque todos los miembros de este grupo comparten el
mismo mecanismo final común, existen diferencias en sus
efectos colaterales y esto hace que cada uno produzca efectos
diferentes en cada persona, es decir, es válido hacer pruebas
terapéuticas con todos ellos ya que, si uno no funcionó o
produjo efectos secundarios, otro del mismo grupo puede
funcionar.
En general son medicamentos bien tolerados, su uso requiere
solo una toma diaria, aunque los efectos terapéuticos apare-
cen generalmente a la segunda semana del inicio de la toma,
en algunos casos hasta 4 semanas.
No existen prácticamente interacciones con otras sustancias.
Ninguno de los que están presentes en este grupo es mejor
que otro en efectividad para la depresión, la OMS recomienda
el uso de la Fluoxetina 223por ser accesible económicamente y
con estudios demostrando su eficacia, los otros son más mo-
dernos y parecen presentar ciertas ventajas en relación a la
Fluoxetina que se discuten a continuación.
El Citalopram es el medicamento que tiene menor metaboli-
zación hepática por lo que está más recomendado en caso de
pacientes polimedicados o que tienen insuficiencia hepática.
La Paroxetina y la Sertralina son compatibles con mujeres en
periodo de lactancia.
Dentro de los efectos secundarios más comunes están:
• Cefalea
• Xerostomía
• Estreñimiento o diarrea
• Dificultad en la acomodación (visión borrosa)
• Intranquilidad (especialmente con la Fluoxetina que tiene
un perfil activador)
• Disfunción eréctil, anorgasmia o retardo en la eyacula-
ción (especialmente con la Paroxetina, menos frecuente
con el Citalopram)
Suelen ser efectos pasajeros y puede evitarse si se inicia el tra-
tamiento con dosis bajas e ir aumentando progresivamente.
Los efectos en la esfera sexual sí podrían a obligar a usar otro
grupo de antidepresivos.
El síndrome de discontinuación aparece entre 24 a 48 horas
luego de suspender abruptamente alguno antidepresivo, se da
especialmente en aquellos de vida media corta como la Paroxe-
tina. Consiste en: Mareo, náuseas, vómitos, fatiga, letargo, sin-
tomatología catarral (algias, escalofríos), alteraciones sensoria-
les alteraciones del sueño, ansiedad, irritabilidad, crisis de
llanto.
Antidepresivos duales
Llamados así debido a que bloquean o modulan dos neuro-
transmisores.
Duloxetina, Tiene efecto tanto en la recaptación de serotonina
como de noradrenalina, actualmente se promueve su uso en
el tratamiento de depresiones con sintomatología somática
muy intensa, de hecho, en reumatología se está usando en el
tratamiento de fibromialgia.
b Deseo intenso de consumir la sustancia.
238
Venlafaxina, otro dual, inhibe la recaptación de serotonina y
noradrenalina, hay que tener cuidado en su uso en hiperten-
sos pues puede elevar la presión arterial media. Al igual que
con la Paroxetina, se debe evitar su suspensión abrupta pues
puede dar síndrome de discontinuación.
Desvenlafaxina, molécula mejorada de la Venlafaxina.
Bupropión, inhibe recaptación de noradrenalina y dopamina,
está indicado de primera elección en episodios depresivos en
trastorno bipolar, es el que menos tiene riesgo de hacer el
viraje de depresión a manía, igual tiene utilidad en disminuir
el cravinb en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Este
medicamento está contraindicado en personas con epilepsia o
antecedente de epilepsia por disminuir el umbral convulsivo.
Mirtazapina: Actúa sobre los autoreceptores adrenérgicos es-
timulando la liberación de Noradrenalina en las neuronas
presinápticas y es muy usado especialmente en depresiones
con insomnio. Tiene acción sobre receptores histamínicos por
lo que suele hacer subir de peso, y producir sedación por lo
que se indica tomarlo en la noche.
Otros
Agomelatina: Uno de los más recientes, actúa sobre los trans-
misores de melatonina y por lo tanto su mecanismo de acción
es distinto a los otros, se ve que es útil en depresiones con in-
somnio al normalizar el ciclo circadiano.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Los estabilizadores del estado de ánimo son medicamentos
que se han utilizado para estabilizar el estado de ánimo en
pacientes con Trastorno Bipolar.
Como se mencionó en el capítulo correspondiente, los episo-
dios maniacos y depresivos pueden tornarse psicóticos, con
graves alteraciones de conducta que, especialmente en el caso
de los maniacos, suelen ir con agitación psicomotriz, por este
motivo, antes de la aparición del Litio, el primer estabilizador
formalmente descubierto, estos episodios fueron tratados ex-
clusivamente con antipsicóticos y benzodiacepinas. Aún hoy,
en casos graves o agudos, se pueden asociar estos medica-
mentos.
Otros medicamentos que pueden servir como estabilizadores
del ánimo son: la Carbamazepina, el ácido valproico, el Topi-
ramato y la Lamotrigina.
Carbonato de Litio
Se utiliza desde los años 50 del siglo pasado. Al principio fue
usado por su efecto “sedante” en animales y luego se vio que
tenía efecto antimaniaco.
En cuanto a su mecanismo de acción, éste no se conoce bien,
aunque se sospecha que pueda actuar a través de los siguien-
tes mecanismos:
1. Aumento de la síntesis de serotonina y disminuye la
expresión de ciertos receptores serotoninérgicos.
2. Modularía la síntesis y metabolismo de la noradre-
nalina.
3. Modularía la respuesta de las neuronas a la dopa-
mina (disminuyendo su sensibilidad a ésta)
4. Inhibe la obtención de inositol de las neuronas, lo
que podría modificar la acción de segundos mensa-
jeros.
5. Inhibición de la proteinkinasa C que disminuiría la
excitabilidad a largo plazo de las neuronas. Este
efecto es compartido por el Ácido valproico.
Modo de uso
El litio viene solo para administración oral, en tabletas de 300
y 400 mg. Sus efectos terapéuticos aparecen entre 1 a 2 sema-
nas tras el inicio. Debido a la naturaleza crónica del trastorno
bipolar, este medicamento debería ser tomado de por vida. La
dosis diaria requerida es sumamente variable y depende de la
litemia, que debe estar entre 0,8 y 1,2 mEq\L esta litemia
puede alcanzarse con dosis tan bajas como 300 o tan altas
como 3000 mg (1 a 10 tabletas al día). Se prefiere usar una do-
sis nocturna una vez que se ha llegado a la litemia adecuada.
Su excreción es 95% renal. Un elemento de especial importan-
cia es que la concentración estable en sangre se alcanza entre
los 5 a 7 días, por lo que la primera litemia debe solicitarse
luego de este tiempo. Por otro lado, el litio se filtra en el glo-
mérulo, pero se reabsorbe en un 70 a 80% en el túbulo contor-
neado proximal de manera competitiva con el sodio.
Es muy importante que los pacientes sepan que existe la sospe-
cha que el litio pierde hasta un 10% de efectividad cuando se
suspende y se reinicia el tratamiento.
Efectos adversos
Sin duda de los más comunes al principio, son el temblor, la
diarrea y las náuseas.
El temblor de las manos puede aparecer y desaparecer en
cualquier momento del tratamiento. Se pueden usar benzo-
diacepinas o bloqueantes beta para controlarlo.
En cuanto a sus efectos en la conducción cardiaca, no suelen
tener relevancia clínica, incluso aunque aparezcan cambios
electrocardiográficos como aplanamiento o inversión de la
onda T. En algunos casos podría producir bradicardia y sín-
cope y la cardiotoxicidad es poco probable, excepto si conco-
mitantemente se asocia su uso a diuréticos, IECAS o Carba-
mazepina.
Puede aparecer edema que responde a diuréticos, que puede
ceder con dieta hiposódica.
c Se debe diferenciarlo de la foliculitis que puede producirse la excreción de Litio por el sudor.
239
Puede iniciar o exacerbar acnéc y hasta 3 de cada 10 podrían
reportar alaciamiento de un cabello previamente ondulado.
Se debe monitorizar la función tiroidea anual o semestral-
mente, pues hasta un 5% de pacientes podrían presentar hi-
potiroidismo. El mecanismo no se conoce bien del todo, al pa-
recer interviene su efecto inhibidor de la adenilciclasa y entor-
pece la entrada de yodo dentro de los folículos tiroideos así
como la síntesis misma de las hormona tiroidea.
Muchos pacientes se quejan de aumento de peso, que puede
ser debido a un efecto directo sobre el metabolismo de los car-
bohidratos o a efecto del edema o hipotiroidismo.
En general puede producir un enlentecimiento de las ideas y
la capacidad de reacción, en casos más ratos temblor grosero
e incluso ataxia, esto último debe ser motivo para descartar
que no existan niveles tóxicos de litemia (por encima de 1.2
mEq\L)
Otro efecto a largo plazo, cuya aparición aumenta con el
tiempo de administración es la diabetes insípida nefrogénica
que se diagnostica cuando la diuresis supera los 3000cc al día.
Ante este cuadro no se debe limitar la ingesta de agua pues
daría lugar a mayor daño renal.
Otros efectos más raros son la aparición de leucocitosis al
inicio del tratamiento (Hasta 15.000) y disfunción eréctil, así
como pérdida de la libido.
Interacciones
Farmacodinámicas
• Con antipsicóticos favorecen la aparición de síndrome
neuroléptico maligno y disquinesia tardía: Especialmente
relevante en aquellos pacientes cuyos síntomas maniacos
o psicóticos no se controlan solo con estabilizadores.
• Con ISRS podría dar lugar a un síndrome serotoninérgico
ya que por sí mismo el Litio aumenta el tono serotoninér-
gico cerebral.
• Con ácido valproico o Carbamazepina pueden potenciar
aparición de neurotoxicidad y temblor.
• El uso con benzodiacepinas puede favorecer la aparición
de disfunción sexual.
 Farmacocinéticas Anticonvulsivantes
Aumentan litemia Disminuyen litemia Varios anticonvulsivantes han mostrado acción estabilizadora
• Todos los AINE’s a excep- • Diuréticos tipo acetazola- del estado del ánimo. Del mismo modo que el carbonato de
ción del ácido acetilsalicí- mida y osmóticos. litio, éstos deben tomarse de manera indefinida. El Topira-
lico: Por lo tanto, éste es de • Metilxantinas: Té, café. mato, también usado como estabilizador, no ha demostrado
primera elección. • Laxantes de volumen. ser superior al Litio, y de hecho hay estudios que ni siquiera
• Las tiacidas (Hidroclorotia- lo encontraron superior al placebo.
cida) aumenta hasta en un
50% los niveles de litio y
por lo tanto el riesgo de to-
xicidad.
• Metronidazol: Alto riesgo.
• IECAS: evitar esa asocia-
ción en adultos mayores.
• Beta bloqueadores
• ARAII: Losartán, por ejem-
plo.
• ISRS
• Triptófano

Intoxicación
En casos de urgencia la clínica debe guiar la conducta, no así
la litemia.

Gravedad
de la
Síntomas y signos Acciones
intoxica-
ción
• Litemia de entre 1,2 • Suspensión del fár-
y 1,5 maco
• Diarrea • Solicitar perfil renal
Leve
• Considerar interac-
ciones o intento sui-
cida.
• Litemia de entre 1,5 • Internación
a 2,5 • Administración de
• Disartria Sol. Fisiológica 150
Moderada • Temblor grosero a 200cc/hora
– severa • Delirium o Sín- • Ojo con insuficien-
drome confusional cia renal o cardiaca,
• Ataxia se puede encharcar
al paciente.
• Litemia mayor a 2,5 • Menos de 4 hrs: La-
• Tener extremo cui- vado gástrico o in-
Grave dado ante signos clí- ducción de vómito
(Alta posi- nicos leves y litemia dependiendo de ni-
bilidad de alta. vel de conciencia.
secuelas: • Insuficiencia renal • Administración de
Amnesia • Hiperreflexia o pare- Sol. Fisiológica 150
anteró- sia generalizada a 200cc/hora
grada y ata- • Coreoatetosis • Si litemia mayor a 4:
xia cerebe- • Convulsiones Diálisis
losa) • Coma

240
 Farmacocinética • Mecanismo de acción Reacciones Interacciones Indicaciones y dosis
adversas

Alcanza máxima con- • Aumenta la neuro- Náuseas, vómitos, Sube niveles de Se debe estar en un
250 y 500 mg. tabletas con cubierta

NO SE DEBEN PARTIR centración en 3 a 5 hrs. transmisión del dolor abdominal, Lamotrigina, fe- rango de entre 85 a 120
Vida media 9 a 18 hrs. GABA (inhibidora) pancreatitis. Tem- nobarbital y algo mg/ml. Usualmente se
blor, cefalea, nis- los de Carba- empieza con 30mg/kg
Metabolismo hepático • Bloquea canales de
Valproato

tagmus, ataxia. Hi- mazepina. de peso (2 gr.) reparti-

entérica

casi en su totalidad sodio voltaje depen- potiroidismo. Alo- dos en dos a tres tomas
dientes. pecia. al día. La dosis máxima
• Inhibición de la pro- es de 60mg/kg de peso.
teinkinasa C. Incre-
menta la expresión
del BDNF y Bcl2.
Alcanza máxima con- • Bloquea canales de Mareos, sedación, Disminuye la Se inicia con dosis de
bletas de liberación retardada de 300
Tabletas de 200 y 400 mg. Existen ta-

centración entre 4 a 8 sodio voltaje depen- cefalea, vértigo, concentración de 200 a 600 para luego
hrs. Vida media 25-65 dientes. ataxia. Alergia, Sín- muchos medica- subir 200 mg. cada se-
hrs., con el tiempo baja drome de Stevens- mentos: Antide- mana hasta máximo
• Incrementa la expre-
Carbamazepina

a 12 a 17 hrs. Johnson. Síndrome presivos, corti- 1600 mg./día (lo usual

sión del BDNF y de secreción inade- coides, antipsi- es de 800 a
Bcl2. cuada de HAD. cóticos, ácido 1000mg./dia). En epil-
mg.

valproico y war- psia se debe llegar a una

farina carbamazepinemia de
4-12 mg./L.En trastorno
bipolar parece que mí-
nimo debería estar en 6-
7.

Primer pico de concen- • Bloquea canales de Cefalea, nauseas, La carba- No está indicado en tra-
Tabletas de 25, 50, 100 y 200

tración máxima a las 3 sodio voltaje depen- insomnio. Debe te- mazepina, feni- tamiento agudo. Su uso
hrs., segundo a las 4 a 6 dentes, pero solo en nerse cuidado en ti- toína y fenobar- es para la prevención de
hrs. Vida media 25-35 tular las dosis pues bital disminuyen episodios de manía y
Lamotrigina

aquellos donde la
hrs. un incremento muy su concentra- depresión (al parecer
mg.

neurotransmisión es rápido conlleva un ción, el ácido tiene más efectividad en

anómala. riesgo mayor de valproico la au- los episodios de depre-
• Incrementa la expre- rash cutáneo y Sín- menta. ción. La concentración
sión del BDNF y drome de Stevens- terapéutica está entre
Bcl2. Johnson. 2,5 y 15 mg./L.

Tomado y modificado de Palacio y Toro, Fundamentos de Psiquiatría 2018224

241
17. PSICOTERAPIAS

PSICOTERAPIAS
242
 Tengo que morir. Tengo que ser encarcelado. Tengo que sufrir el exilio. Pero, ¿tengo que morir quejándome? ¿También estoy obligado
a gimotear? ¿Alguien puede obligarme a que no vaya sonriendo al exilio? El amo amenaza con encadenarme. ¿Qué digo? ¿Encade-
narme? Puede encadenar mi pierna, sí, pero no mi voluntad; ni siquiera Zeus puede hacerlo.

Epicteto

Ana y Daniel llevan una relación sentimental desde hace un mencionado muchas veces a la Psicoterapia en los capítulos
año y medio. Ambos son profesionales muy competentes en precedentes, fue descrita como un pilar terapéutico muy im-
sus respectivas áreas de trabajo. Cada vez con mayor fuerza portante, incluso el más importante en la mayor parte de los
surge el tema de la convivencia —incluso de una unión civil— trastornos de ansiedad, pero, ¿qué es la psicoterapia? ¿Es una
Comentarios sugerentes en este sentido han ido y venido de sola? ¿Quién la realiza? ¿Quién es candidato a hacerla? Si Ana
parte de los amigos y familiares de ambos. A Daniel esa posi- no tiene ningún trastorno mental, ¿para qué hacerla?
bilidad no le conflictúa, Ana, por otro lado, ha empezado a
angustiarse ante la posibilidad de tener que tomar una deci- Feixas y Miró (1993) definen la psicoterapia como:" Un trata-
sión en este sentido. En el pasado ya ha terminado al menos miento ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psi-
tres relaciones sentimentales debido a la inminencia de una cológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el contexto
relación “formal”. Le da curiosidad y le atrae la idea de con- de una relación profesional (…)”225.
vivir con Daniel, pero por otro lado le gusta también su stato El proceso psicoterapéutico empieza con la decisión personal
quo, su espacio personal y su libertad. Este asunto le ha ron- de “hacer” o “entrar” en psicoterapia. Sea con el ánimo de me-
dado la cabeza con mayor frecuencia, ha estado menos con- jorar aspectos poco desarrollados de la personalidad, estar te-
centrada en el trabajo, irritable con Daniel y ya van tres noches niendo dificultades para sobrellevar alguna situación vital o
que no duerme bien. Su mejor amiga, al escuchar su disyun- tener un trastorno mental, es requisito sine qua non tener el de-
tiva solo eleva los ojos al cielo y le dice: —Ahí vamos, entonces, seo y la voluntad de embarcarse en el proceso, ya que inde-
¿en cuántas semanas volverás a estar soltera? pendientemente del tipo de psicoterapia, el establecimiento
¿Qué alternativas tiene Ana? ¿Ir con un psiquiatra? ¿Usar al- del vínculo terapéutico exige un involucramiento activo en su
gún fármaco ansiolítico? ¿Usar un inductor de sueño? construcción, porque, a decir de Irvin Yalom: Lo que cura es el
vínculo.
La respuesta es un rotundo: No.
• Acude con un • Profesional
Ana experimenta una angustia como la problema o competente en
trastorno el área. De manera general
que sentiría cualquier otra persona en mental.
circunstancias similares. No obstante, • Desea un mayor cualquier proceso psi-
es fácil entrever un conflicto allí. Ana
desarrollo 1 Cliente 2 Psico- coterapéutico se re-
personal.
o paciente terapeuta sume en el estableci-
podría poner fin a una relación con un
gran potencial de enriquecer su vida, miento de un vínculo
formal terapéutico que
¿no valdría la pena salir de su zona de 3 Proceso
confort? Ana no necesita un tratamiento según la 4 tiene los siguientes
orientación Objetivos y cuatro componentes
basado en algún diagnóstico psiquiá- del fines
trico, porque difícilmente encajaría en • Global terapeuta
• Educativos
mostrados en la Fig.92:
(persona) • Médico- el cliente, quien dirige
ninguno. Tratar de encajar la situación • Específico curativos la psicoterapia, uno o
de ella en la nosología psiquiátrica cae- • Interpersonal • Psicoterapéutic
ría en un furor curandis fútil. Sin em- os varios objetivos y el
• Recreacionales proceso mismo de la
bargo, si Ana lo decide, sería una buena Fig. 92 Esquema de los componentes que intervienen en la psicoterapia.
candidata para hacer psicoterapia. Se ha Adaptado de Betés de Toro, 2000 psicoterapia226:

243
El psicoterapeuta puede tener un bagaje profesional diverso,
en algunas psicoterapias se exige que existan estudios previos
de medicina o psicología, por ejemplo, en el psicoanálisis;
mientras que, en otros, es el estudio y entrenamiento en el tipo
específico de psicoterapia que se requiere para ejercerla (por
ejemplo, la musicoterapia). El cariz que adoptará el vínculo
dependerá del tipo de comunicación que requiera la psicote-
rapia —su técnica. Por ejemplo, es más neutral, poco directiva
en el psicoanálisis o colaborativa, directiva y empática en la
psicoterapia existencial y docente en la psicoterapia cogni-
tivo-conductual.
Para comprender mejor el funcionamiento de las psicotera-
pias se debe recordar a las tres fuerzas que conforman la
mente3 citado por 4 (ver Fig. 93)
• Miedos irracionales.
• Prejuicios
• Ideas sobrevaloradas
Pensamientos • Delirios.
• Ira
• Miedo
Emociones • Pena
• Celos
• Etc.
• Aislamiento
Acciones/Conducta • Auto y heteroagresividad
• Descontrol de impulsos
Fig. 93. Las tres fuerzas mentales.
Todas las psicoterapias tienen en común que buscan un
cambio hacia un funcionamiento más saludable y funcional
del paciente y buscan un mejor autoconocimiento. En este
sentido, Joseph Luft y Harrington Ingham esquematizaron los
procesos de interacción humana a partir del conocimiento que
tiene la persona de sí misma y cuánto muestra o demuestra a
su entorno, la llamaron La ventana de Johari.
Este esquema es particularmente útil en las psicoterapias gru-
pales y de familia. Merced a la psicoterapia se intenta que las
casillas “ciega” e “inconsciente” sean lo más pequeñas posi-
bles y que la casilla “pública” sea lo más grande posible.
244
VENTANA DE JOHARI
Lo que Lo que desconozco
de mí
conozco de mi
Lo que Área pública Área ciega
conocen
de mí.
Lo que Área secreta Área inconsciente
no
conocen ?
de mí.
Aunque la psicoterapia como estrategia terapéutica es de ines-
timable valor y sobrada efectividad, debe recordarse que
quien la ejecute promueva siempre la libertad y el hallazgo de
soluciones según el contexto y la idiosincrasia del individuo o
grupo de individuos, y se debe ser especialmente cuidadoso
en no forzar una especie de amoldamiento de los pacientes a
estereotipos socialmente aceptados pero artificiosos y ajenos
o establecer roles y funciones familiares rígidos227.
Existen psicoterapias que tienen un rango de acción amplio, o
integral, por ejemplo, el psicoanálisis; otras que se enfocan en
eliminar o aliviar un síntoma, por ejemplo, manejo de los ata-
ques pánico en alguien con trastorno de pánico; existen tam-
bién aquellas cuyos objetivos se enfocan en la el desarrollo de
relaciones interpersonales saludables, por ejemplo, en las psi-
coterapias de familia o grupales.
Aunque en los capítulos precedentes de este libro se ha hecho
énfasis en la psicoterapia como un elemento importante y
complementario en el tratamiento de determinados trastornos
mentales, no debe quedar el lector, con la idea de que ésta se
desarrolla siempre en función de un diagnóstico. Es impor-
tante señalar que las psicoterapias deberían abarcar al pa-
ciente como un todo, sí, a veces con un diagnóstico claro y
preciso, pero más frecuentemente, sin él. En este sentido son
varias las voces de psicoterapeutas que critican la excesiva ca-
tegorización de la conducta humana en normal y anormal ya
que se corre el riesgo de “limitar la visión” del terapeuta y ge-
nerando un vínculo anómalo y perjudicial con el “trastorno”
y no con la persona228.
Llegados a este punto cabe la pregunta: ¿Y cuantas psicotera-
pias hay? Según algunas revisiones oscilan entre 130 (Parloff,
1976) a 250 (Corsini, 1981) tipos229, enmarcados en 7 modelos
más conocidos230:
 1. (Psico)Dinámicos. Mesmer (1734 - 1815) quien se hizo famoso por realizar cura-
a. Hipnoterapia ciones “milagrosas” utilizando un supuesto fluido animal, se-
b. Psicoanálisis gún él, un fluido sutil proveniente del cosmos que penetraría
2. Cognitivos - conductuales. en todos los cuerpos y que llenaría el universo232. Él hace una
a. Racional emotiva analogía entre la energía que circula por los imanes y el mag-
b. Cognitiva de Beck. netismo que circula en los cuerpos de los seres vivos, a esta
c. Entrenamiento en inoculación de estrés última la llamó magnetismo animal. Aunque al principio usó
d. Terapia de solución de problemas imanes para realizar sus curas milagrosas, luego los abandonó
3. Conductuales. para usar la imposición de manos, en el entendido de que él
a. Múltiples técnicas específicas mismo sería el conductor de este magnetismo, también usó
4. Sistémicos. una vara de metal o vidrio que imantaba y que ponía en con-
a. Familiar tacto con el área enferma o ataba a los pacientes con cuerdas
b. De grupo que debían “transmitir” el magnetismo entre ellos en una es-
5. Humanístico - existenciales. pecie de “cadena” magnética. Mesmer se volvió tan famoso
6. Integradores. que hasta la reina María Antonieta presenció algunas de sus
7. Somatosensoriales o centrados en la corporalidad. curaciones —antes de perder la cabeza, claro—
Durante el proceso de curación muchos pacientes exhibían
La revisión de sus basamentos teóricos y sus técnicas, aunque movimientos extraños, como convulsiones y otros parecían
puede mostrar diferencias que permitan separarlos, también tornarse catalépticos y se consideraba que éstas eran las seña-
transmiten una sensación de mutua complementariedad y su- les de que la cura funcionaba.
perposición de técnicas. Aunque popular, este método de curación fue polémica en la
A continuación se describirán las más utilizadas o las más re- época, teniendo también detractoresa. A causa de informes
levantes para el contexto médico. que descalificaban sus métodos, se retiró de la vida pública y
dejó a las multitudes para dedicarse a curar a gente pobre a
PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS
orillas del lago Constanza, hasta que murió en 1815.
Hipnoterapia
Aunque desacreditado, Mesmer tuvo adeptos que siguieron
sus pasos. Uno de ellos fue Armand Marie Jacques de Chaste-
Breve historia de la hipnosis
net Maqués de Puysegur, militar francés destinado a altas fun-
Aunque el término hipnosis hace referencia a Hipnos el dios
ciones estatales, que estudió y practicó con ahínco los fenóme-
griego del sueño, la hipnosis es en realidad se la asociado al
nos magnéticos. Él se percató que las personas no siempre re-
estado de conciencia alterado llamado trance. Yapko la define
querían tener convulsiones o manifestaciones corporales im-
como:
portantes para ser curadas y que muchos caían en una especie
…una experiencia focalizada, de absorción atencional, que
de sueño anormal, una suerte de estado de conciencia alte-
invita a las personas a responder experiencialmente a múl-
rado —al que se denominó sonambulismob o sueño magné-
tiples niveles para amplificar y utilizar sus recursos per-
tico— en el que se mostraban particularmente dispuestas a se-
sonales dirigidos hacia un objetivo231.
guir indicaciones u órdenes, es decir se instauraba una alta
En este estado, la atención se dirige a un estímulo o estímulos
sugestionabilidad.
específicos mientras que el resto de las funciones psíquicas su-
Aunque en las esferas científicas el magnetismo animal estaba
periores pueden funcionar de manera independiente, es decir
oficialmente catalogado como charlatanería, las personas be-
existe además un fenómeno de disociación. Este estado, lejos
neficiadas y muchos de sus practicantes siguieron fieles a él.
de ser algo raro, es muy común, y todos lo hemos podido ex-
En 1819, Jules Denis, Baron du Potet, presenció cómo un den-
perimentar alguna vez, por ejemplo, al ir conduciendo y con-
tista extrajo los dientes a un paciente bajo sueño magnetizado
versando con el pasajero de al lado o al leer un buen libro o
sin que sienta el mínimo dolor y la curiosidad lo motivó a
ver una película.
aprender a hacerlo. Se dice fue un magnífico mesmerizador—
El trance, como fenómeno buscado y usado de manera tera-
término con el que se empezó a llamar a la práctica de cura-
péutica se conoce desde tiempo antiguo, numerosos ritos a lo
ción mediante el magnetismo animal— Du Potet, fue además
largo de la historia lo han usado, ya sea mediante cantos, baile
esoterista y miembro de la Sociedad Teosófica y empezó a
o meditación.
buscar aplicaciones ocultistas al fenómeno y en gran parte
La historia de la hipnosis tal como se la conoce actualmente,
gracias a él, el mesmerismo fue investido de un halo de
nace en el siglo XVIII con el médico austriaco Friedrich Anton

a El mismo Luis XVI ordenó que se investigara el fluido animal a un grupo de investigadores entre los que se encontraban Lavoisier (el padre
de la química moderna) y Benjamin Franklin (uno de los fundadores de los EEUU)
b Por supuesto estos eran estados de trance, que es distinto a lo que hoy se conoce como sonambulismo, que es un trastorno del sueño ya visto
en el capítulo 15.
245
misterio paranormal. No obstante, de manera paralela, siguió
realizando curaciones descritas como espectaculares incluso
en el Hôtel-Dieuc de Paris donde fue invitado por el Dr. Henri-
Marie Husson. Juntos, expusieron a la comunidad científica
sus hallazgos recopilados en seis años de práctica, pero lejos
de lograr aceptación, Du Potet fue vetado en todos los hospi-
tales y hubo de ir a Londres donde ganó fama tratando a per-
sonas con epilepsia. Allí conoce al Dr. Elliotson, a quien en-
trena para inducir sus sueños magnéticos. Con esta técnica,
Elliotson realiza muchas cirugías con bastante éxito. No pasó
mucho tiempo hasta que sus colegas del Real Colegio Inglés
de Londres criticaran su nuevo método, pero Elliotson no se
hizo problema, renunció a su cargo, y a su adhesión al Cole-
gio, y fundó un hospital “mesmérico”. Su éxito fue tan grande
que incluso abrió dos hospitales más en Escociad. Se dice que
sus adversarios, siempre en pos de desprestigiarlo, llegaron al
extremo de hacer afirmaciones como que “el hombre a quien
acaban de amputar la pierna bajo ese supuesto influjo mesmérico fue
aleccionado para no sufrir.”232
Algunos años después, otro cirujano, James Braid, escocés, se-
guramente harto de escuchar sobre las supuestas curas mila-
grosas del mesmerismo, fue a Manchester a ver con sus pro-
pios ojos y desenmascarar aquella supuesta superchería. La-
fontaine, un mesmerizador francés itinerante realizó sus de-
mostraciones ante Braid, quien no pudo negar lo que sus ojos
vieron. Él mismo experimentó y aprendió a inducir ese estado
al que primero llamó “sueño nervioso” y luego llamó “hipno-
tismo”, en honor al dios Hipnos, dios del sueño. Publicaría
luego un libro —su único libro—en donde, de manera metó-
dica y muy descriptiva, en la primera parte expone sus ideas
y teorías sobre el mecanismo de curación de este fenómeno y
en la segunda describe, 66 casos médicos tratados233.
Mientras tanto, en Nancy (Francia), Hippolyte Bernheim, un
neurólogo, se interesa en el mesmerismo y lo usa para el tra-
tamiento de cuadros psicosomáticos y otra enfermedad que
había sido un enigma para la ciencia médica hasta ese enton-
ces, la histeria. Bernheim, junto a Liebault—quien le había en-
señado la mesmerización— estaban convencidos que los pa-
ses mágicos y las ataduras con cuerdas o el uso de varas de
metal o vidrio no eran en realidad lo que obraba la mejoría,
era la sugestióne, y la cura sería efecto de una especie de arco
reflejo cerebral cuyo mecanismo exacto era desconocido aún.
Otra gran figura de la medicina se había interesado en estu-
diar este fenómeno, Jean-Martin Charcot, para quien el estado
hipnótico era en realidad una manifestación física de la histe-
ria y por lo tanto heredable. Dado que nunca se encontró una
c El hospital más antiguo y grande—en esa época— de la ciudad.
d James Esdaile, otro cirujano escocés, llegó a practicar más de 2000 cirugías bajo estado mesmérico. Su tasa de infecciones fue de 5%, frente al
30% de sus colegas que usaban la anestesia ortodoxa.
e Émile Coué, farmacéutico de renombre, basado en esos principios ideó una especie de terapia de la autoafirmación, enseñó a enfermos de
diversas etiologías a repetirse: “Cada día desde todo punto de vista voy mejor y mejor”. Aunque logró muchos éxitos terapéuticos, su “terapia” fue
considerada muy simplona y quedó en el olvido. Se lo mencionará más adelante como precursor de otras psicoterapias.
f Ondas cerebrales cuya velocidad es de 40Hertz (supera con mucho a las ondas Beta que llegan a una velocidad de 14 Hertz) y de baja
amplitud.
246
prueba objetiva anatomopatológica de su origen, Charcot
siempre se refirió a éste, como una “lesión funcional” 234. Fue-
ron muy populares y teatrales sus demostraciones de pacien-
tes con crisis de histeria y tratados mediante la hipnosis. (Ver
Fig. 25 del Capítulo 4) Precisamente, uno de sus estudiantes
más jóvenes se interesó en este fenómeno: El joven neurólogo
Sigmund Freud. Gracias a la hipnosis, Freud teoretizó acerca
del inconsciente, ese conjunto de funciones mentales que pa-
recían estar ocultas y que afloraban bajo la hipnosis en forma
de emociones y recuerdos no percibidos con consciencia
plena. Posteriormente abandonaría la hipnosis como método
terapéutico, en el acápite de Psiconoanálisis se explican sus
razones.
En los años 30, gracias a Clark Hull, psicólogo y el Dr. Milton
Erikson se fue incorporando la práctica de la hipnosis en el
ámbito no psiquiátrico y médico en general. Los avances en
las técnicas de estudio del cerebro permitieron “ver” por pri-
mera vez in vivo lo que pasaba en el cerebro de personas hip-
notizadas y por primera vez, se pudo hacer experimentos y
mediciones que en la época de Charcot eran impensables.
Correlatos neurobiológicos
Se había dicho que en época de Charcot ni la histeria ni la hip-
nosis tenían una explicación objetiva de su causa y Charcot,
Freud y otros tantos científicos murieron emitiendo teorías o
suposiciones acerca de estos fenómenos.
Actualmente se cuentan con métodos de estudio que van
dando sustento científico al origen y utilidad de la hipnosis,
entre ellos tenemos:
Hallazgos electroencefalográficos. - El electroencefalograma
es una técnica no invasiva que mide el potencial eléctrico de
las neuronas del cerebro mediante unos electrodos en el cuero
cabelludo. Existen ondas cerebrales específicas que se trazan
de acuerdo al tipo de actividad mental que realiza el indivi-
duo. Puede saberse si un individuo estaba durmiendo o es-
taba despierto con solo ver el trazado electroencefalográfico.
Contrario a lo que se cree popularmente, un individuo bajo
hipnosis no está dormido, pues las ondas que se trazan en
ellos son ondas Alfa, que están presentes en personas despier-
tas y relajadas. (Para más detalles ver el Capítulo 9, Trastornos
del sueño) Recientemente se le ha prestado mucha atención a
las ondas Gammaf, un tipo especial de ondas cerebrales rela-
cionadas con la memoria, el procesamiento de emociones y la
integración sensorial235. Hay estudios que muestran que los
individuos más hipnotizables tienen mayor presencia de estas
ondas durante la hipnosis en sus hemisferios derechos, mien-
tras que los individuos menos hipnotizables muestran menor
presencia de dichas ondas en ambos hemisferios. Yapko 2012,
señala que un área interesante de estudio es el neurofeedback,
es decir, el aprendizaje del control de las ondas cerebrales,
hace énfasis por ejemplo en las disritmias cerebrales y que tan-
tos quebraderos de cabeza representan para neurólogos y psi-
quiatras debido al sinnúmero de síntomas neurológicos y
mentales que pueden producir. Otra manera en las que se in-
tenta modular las ondas cerebrales es mediante el llamado
arrastre electroencefalográfico, un método que usa los soni-
dos binaurales para dirigir al cerebro, la idea es inducir al ce-
rebro a que funcione de manera diferente —mostrando cierto
tipo de ondas cerebrales que faciliten la hipnosis, por ejemplog
Tomografía por emisión de positrones. – Por ejemplo, se han
hecho estudios en los que se hacía escuchar una frase a una
persona, luego se le pedía que imaginara que la frase se escu-
chaba de nuevo y finalmente, bajo hipnosis, se inducía a que
la persona alucinara esa misma frase. En los tres casos se vio
el cerebro de la persona con la tomografía por emisión de po-
sitrones. Lo interesante fue que tanto cuando la persona escu-
chó la frase como cuando la alucinó, se activaron las mismas
áreas cerebrales, no así cuando imaginó que la escuchaba 236.
Estos hallazgos son congruentes con las observaciones de los
primeros hipnoterapeutas, durante la hipnosis las personas
tienen la capacidad de experimentar percepciones, emocio-
nes, recuerdos como si fueran reales.
Usos e indicaciones de la hipnosis
Para muchas personas la hipnosis está asociada aún al miste-
rio, lo oculto e incluso a la farsa y su naturaleza fue descono-
cida durante muchos añosh. Es importante diferenciar la hip-
nosis de “escenario” de la hipnoterapia. En la primera el obje-
tivo es el entretenimiento, se hipnotiza a personas frente a pú-
blico y se les inducen alucinaciones, falsos recuerdos, amne-
sias, cambios de conducta, etc. El hipnotizador asume un rol
muy activo y podría dar la impresión que llega a tener control
sobre la persona. La segunda tiene por objetivo ser una herra-
mienta terapéutica única o asociada a métodos más ortodoxos
de tratamiento médico. Es especialmente útil en situaciones
clínicas donde existe una relación estrecha mente-cuerpo y en
donde la actitud de la persona hacia su dolencia sea un factor
importante.
La hipnosis clínica permite al paciente tener una sensación de
mayor control y autosuficiencia de cara a sus síntomas de dis-
comfort y dolor, ya que contrario a lo que se podría suponer,
el hipnoterapeuta no “domina” o “controla” al paciente, solo
guía y promueve los recursos que él o ella ya tienen. La hip-
nosis clínica ayuda al paciente a buscar alivio o curación
gBrady y Stevens lograron inducir ondas Theta en 5 de 6 individuos exponiéndolos a sonidos binaurales 283.
hEn su Psicopatología general, Karl Jaspers llega incluso a afirmar que el dormir y el estado hipnótico son iguales, afirmación que posteriormente
se ha demostrado es errónea284.
247
promoviendo una mirada dentro de ellos mismos y no fuera.
Entre algunas de las aplicaciones más comunes se tienen:
• Reducción o control del dolor (hipnoanalgesia) que puede
hacerse tanto en casos agudos —fractura de un hueso, tra-
bajo de parto— o crónicos —fibromialgia, artrosis—
• Manejo o reducción de respuestas al estrés y la ansiedad.
Muy útil, por ejemplo, para tratar enfermedades crónicas
que pueden exacerbarse por respuestas exageradas a éste,
por ejemplo, en pacientes hipertensos, diabéticos. Otro
ejemplo es la ansiedad anticipatoria ante situaciones pun-
tuales como por ejemplo un procedimiento dental.
• Amplificación del efecto placebo o disminución del efecto
nocebo. Por ejemplo, disminuir las náuseas que producen
la Azitromicina en una persona que rechaza la medicación
debido a este síntoma, o aumentar el efecto analgésico que
tiene el paracetamol en un paciente con artrosis de la co-
lumna cervical.
• Control de ciertas funciones autonómicas del cuerpo por
ejemplo reflejo nauseoso, flujo sanguíneo —muy útil para
reducir la cantidad de sangre que irriga el lecho de un área
quirúrgica dental, por ejemplo—, contractura muscular.
• Reducción y aceleración del tiempo de recuperación de
ciertos traumas o actos quirúrgicos al inducir visualizacio-
nes de regeneración, aumento de fuerza y flexibilidad —
tras una cirugía traumatológica, por ejemplo—
• Bajo ciertas circunstancias y realizada por expertos,
podría ser usada para mejorar el recuerdo en situacio-
nes de crímenes o accidentes. Es importante mencionar
que ante situaciones traumáticas, la capacidad de re-
gistro mnésico de la persona puede estar muy dismi-
nuida o abolida y que bajo hipnosis pueden surgir fal-
sos recuerdos, por ello quien realice esta suerte de hip-
nosis forense, debe ser alguien muy bien entrenado
La sugestión es una de las bases principales de la hipno-
sis, como lo es para la mayor parte de las psicoterapias,
por ello es posible combinarlas. Yapko 2012 por ejemplo
cita cómo Aaron Beck (¿Recuerdan el Teste de Beck para
depresión?) fundador de la psicoterapia cognitiva, solía
inducir relajación en sus pacientes y “hacerles imaginar”
que realmente habían adquirido una capacidad o una
conducta saludable o deseada. En una palabra, era una
inducción hipnótica, aunque no se le llamó como tal. Re-
sumiendo, la hipnosis puede servir para lo siguiente en
relación a la psicoterapia:
• Sugestión de alivio de síntomas específicos: Miedo
a volar, miedo a hablar en público, ansiedad ante
los exámenes.
• Acceder y movilizar recursos personales para me-
jorar la solución de problemas: Por ejemplo,
 retrotraer el recuerdo de la infancia y cómo la pa- estancia hospitalaria, ayuda en el cambio de venda-
ciente lidió y se relacionó exitosamente con sus 3 jes (en grandes quemados). En urgencias, reducción
de fracturas y luxaciones, suturas, debridamiento
hermanos menores mientras sus padres estaban
de heridas, cirugías menores, endoscopía, broncos-
fuera de casa y usar ese recuerdo/recurso olvidado
copía y colonoscopías.
para que se adapte mejor al trabajo con 3 colegas
revoltosos en el trabajo y que le producen ansie- Sexología Disfunción eréctil, anorgasmia, dispareunia.
dad.
GOB Preparación para el parto.
• Enseñar habilidades específicas (cognitivas, com-
portamentales y relacionales) que mejoren la auto-
regulación o mejoren el manejo de la situación: Lo-
grar que un hombre obeso y diabético controle me- Contraindicaciones
jor sus atracones tras las discusiones que tiene con
La más importante es la incompetencia del hipnoterapeuta.
su esposa.
Tampoco se puede hacer hipnoterapia en pacientes psicóticos
• Crear asociaciones y disociaciones que permitan
en fase aguda, paranoicos y niños menores de 3 años237. Un
una mayor o menor conexión con alguna experien-
señalamiento importante es que, independientemente del tipo
cia específica: por ejemplo, crear una asociación
de psicoterapia, una abreacción —facilitar el recuerdo de un
más intensa entre el beber y el recuerdo de las sen-
evento traumático para que la persona pueda expresar las
saciones propias de la resaca (y de esta manera ha-
emociones asociadas—debe ser dirigida por alguien con só-
cer el que paciente beba menos), o aislar (mediante
lida formación, esto, en el caso de la hipnosis cobra una im-
disociación), el asco hacia la suciedad y crear una
portancia quizá mayor en el entendido que la evocación del
asociación más intensa con la luz, el aire fresco y la
recuerdo puede ser sumamente vívida.
paz en alguien que se ha estado negando a ir al
campo.
En suma, una de las principales utilidades de la hipnosis es el
llamado reframing o reencuadre, mediante el cual el paciente ¿Qué sucede en una sesión de hipnosis?
logra mirar su situación desde un ángulo más saludable y fun-
cional.

Indicaciones actuales de la hipnosis

Depresión, fobias, TEPT, dependencias a sustancias,

problemas de sueño, trastornos de la conducta ali-
Psiquiá-
mentaria, problemas de concentración, es una ma-
tricas
nera de psicoterapia y al mismo tiempo puede ser
complemento de otras psicoterapias.

Psico Dolores rebeldes de múltiple origen, migrañas, gas-

tritis y úlceras, disneas de origen funcional, angor.
somáticas

Medicina Algunos problemas alérgicos (psoriasis, asma, rini-

tis alérgica, eccema) Patologías asociadas al estrés y
interna al dolor.

Control del dolor, control de síntomas secundarios

Oncolo- a la quimio y radioterapia. Acompañamiento psico-
gía lógico del enfermo durante la enfermedad o hasta el Fig.94 Resultados obtenidos al poner la palabra "authipnosis" en Youtube®
fallecimiento.
El acto mismo de la hipnosis empieza cuando la persona
Control del dolor, trabajo sobre los beneficios se- desea o acepta entrar en hipnosis. Este documento no pre-
Reumato-
cundarios sobre el proceso inflamatorio, disminu-
logía tende de ninguna manera “enseñar” hipnosis, pero sí dar a
ción de la medicación.
conocer al lector lo que sucede en una sesión estándar y de
Preparación para procedimientos quirúrgicos, anes- paso desmitificar esta herramienta terapéutica.
Cirugía tesia local o locoregional, control de sangrado, con-
trol postoperatorio del dolor, aumento de la veloci- En líneas generales la hipnosis clínica puede realizarse en
dad y calidad de la cicatrización, disminución de la cualquier lugar que permita una comunicación más o menos

248
fluida, se recomienda por supuesto un lugar tranquilo, sin
embargo, hipnoterapeutas expertos pueden llegar a hacerla
en una sala de urgencias, la calle o lugares ruidosos. La dura-
ción de la sesión es variable y dependerá del uso que se le
quiera dar. Una sesión estándar puede durar entre 30 a 60 mi-
nutos, pero puede durar más por ejemplo si se trata de hip-
noanalgesia para un trabajo de parto, o una cirugía. En gene-
ral, las primeras sesiones suelen ser más prolongadas pues las
primeras inducciones suelen durar más, conforme la persona
aprende ésta se puede acortar de unos 20 minutos a hacerse
casi instantáneamente.
Autoinducción hipnótica
Tome una hoja de papel bond. Con un marcador azul o negro dibuje
un punto de alrededor de 0,5 cm de diámetro, justo en el medio. A
continuación pegue este papel sobre un muro blanco, crema o gris
claro (el adhesivo debe ir detrás del papel) a la altura de sus ojos . Elija
un momento en el que sepa que no lo distraerá nadie, apague
elcelular. Siéntese cómodamente a 2 o 3 metros, y observe el punto
del centro de la hoja. Solo eso, no aparte sus ojos del punto. Puede
parpadear, no permita que sus ojos se pongan llorosos. Al cabo de
algunos segundos surgirá una ilusión óptica, de manera muy fugaz,
uno de los bordes se fundirá con el muro…luego dos…tal vez tres….en
el momento en que quiera confirmar que lo que ve es real o no el
fenómeno desaparecerá y los bordes volverán a aparecer. Con algo
de paciencia y práctica podrá lograr que se borren los cuatro bordes
por al menos 5 segundos. Cuando lo logre, felicidades, habrá
experimentado una inducción hipnótica, es decir habrá logrado un
trance ligero.
Cuando tenga un día difícil o sienta que debe apaciguar sus ideas para
tomar alguna decisión importante realice este ejercicio y verá que le
ayudará a mantener la calma y las ideas más claras.
(Le grand livre de l’hypnose, Tosti 2015)
Se reconocen las siguientes etapas en la interacción hipnótica:
Construcción del rapport: Donde hipnoterapeuta y
paciente se conocen y discuten los objetivos terapéu-
ticos, además de generar un vínculo de confianza y
seguridad. Por otro lado se realiza la medición del
nivel de hipnotizabilidadi.
Inducción hipnótica: En esta etapa se permite que el
paciente salga de la percepción ordinaria, dominada
por la lógica y amaestrada por la razón. El principio
básico es “saturar” algunos canales sensoriales con
un estímulo monótono. A este fenómeno se le llama
absorción o focalización. Esta fase es la que más aso-
cia con la hipnosis, quizá la imagen más común aso-
ciada es la del péndulo yendo y viniendo frente a los
ojos una persona, pero en realidad existen muchas
técnicas para hacerla. Usualmente el hipnoterapeuta
cuida mucho su lenguaje, no es un lenguaje común,
cada palabra, entonación y cadencia de sus frases tie-
nen el propósito de inducir el estado de trance. Se
usa un tono más bien bajo, lento y agradable.
i Se dice que el 25% de la población es altamente hipnotizable, un 25% lo es muy poco y un 50% tiene un nivel mediano de
hipnotizabilidad. Referimos al lector a libros específicos para ver cómo se hace esto.
249
Disociación: Se llama disociación cuando una parte
de la mente-cuerpo del paciente funcional de manera
ajena o separada de otra. Las disociaciones pueden
ser entre emociones y pensamientos, por ejemplo,
cuando una persona con una reacción a estrés agudo
cuenta de manera inexpresiva los últimos momentos
de vida de su padre luego de que fue disparado en
un atraco; también puede haber disociaciones entre
el pensamiento y el cuerpo, por ejemplo, en pacien-
tes anoréxicas que se saben con sobrepeso o gordas
cuando en realidad están muy delgadas; y también
disociaciones entre el medio ambiente y el pensa-
miento, por ejemplo al ir conduciendo el coche mien-
tras mentalmente repasamos la lista del súper. En
esta fase, a la que también se llama profundización,
la persona parece dormida, parece ajena a lo que le
rodea.
Apertura o trance: Es el estado de máxima sugestio-
nabilidad y donde los fenómenos propios de la hip-
nosis más reconocidos pueden ocurrir: Disociación
del dolor, hipermnesia, regresión en edad, catalep-
sia, cambios de voz, aumento de resistencia y fuerza
física. Es aquí que se pueden hacer las sugestiones
psicoterapéuticas y que por supuesto tienen técnicas
bien establecidas y apropiadas para cada caso.
Sugestión post hipnótica: En el estado de trance pue-
den darse sugestiones que se realizarán de manera
automática tras la sesión, por ejemplo, se puede ha-
cer que el temor asociado a volar disminuya cuando
la persona relaje sus hombros, o respire profunda-
mente, también se puede hacer que aparezcan re-
cuerdos específicos desagradables en relación a la
comisión de una conducta dañina, el ejemplo de la
resaca y la persona que abusaba del alcohol, por
ejemplo.
Cierre: Se revierte el estado hipnótico, de manera
progresiva se van dando sugestiones que permitan
regresar a un estado de plena vigilia.

La hipnosis puede hacerse sin guía de
un hipnoterapeuta, es decir la autohip-
nosis. Muchas técnicas se han creado
para tratar síntomas específicos: insom-
nio, atracones, control del enojo, entre
otros. En líneas generales no existe un
método único, sino que pueden se-
Fig.96 Relajación guirse muchos y deben adecuarse a l
profunda autohipnosis.
En la voz de Brian Weiss tipo de síntoma a tratar y el tipo de per-
25 min. de duración sonalidad del paciente. Así como la
“heterohipnosis”, es un proceso de aprendizaje, también lo es
la autohipnosis. Lamentablemente las redes y el Youtube® se
han llenado de “autohipn osis instantáneas” para todo, desde
el insomnio hasta para ganar más dinero (Fig. 95) Si bien la
hipnosis puede ayudar en muchos problemas y trastornos
mentales, las redes sociales han sobreestimado el uso de este
tipo de terapia. Se debe tener cuidado en elegir una fuente
confiable de este tipo de recursos. En la figura 85 tiene un
código QR de un audio de autohipnosis para relajación pro-
Fig. 95 Catalepsia inducida por hipnosis
funda.
Psicoanálisis
Quizá el psicoanálisis es un término que ha dado lugar a mu-
cho misterio y confusión, la idea que se tiene sobre él es muy
variada. Oblitas, 2008 hace énfasis en que éste término se uti-
liza para designar a tres cosas distintas pero relacionadas238:
• Un método de estudio para conocer y poner en evi-
dencia áreas del alma que se encuentran ocultas. Es
decir, se refiere al proceso por el que se llega al cono-
cimiento del origen oculto de las motivaciones, emo-
ciones, pensamientos y conductas de las personas,
los actos fallidos, la interpretación de sueños, la aso-
ciación libre.
• Como término sinónimo de la “Teoría psicodiná-
mica del desarrollo de la personalidad”. Es decir,
aquí se refiere al conjunto de postulados que expli-
can cómo se desarrolla la mente de la persona a lo
largo del tiempo. Yalom resume este aspecto en:
j Zeitgeist: Al. Espíritu de la época. Se refiere al clima intelectual de la época.
250
“…dentro el individuo existe una serie de fuerzas en con-
flicto y que los pensamientos, las emociones y la conducta
adaptativa [es decir sana]como la psicopatológica, son el
resultado de estas fuerzas en conflicto (…) estas fuerzas
existen en distintos niveles de consciencia y algunas son
completamente inconscientes239”
Aquí por ejemplo se debe hacer referencia a las fases
oral, anal y genital del desarrollo, o a los complejos,
de Edipo, Electra, etc.
• Una técnica terapéutica orientada al tratamiento de
patologías. Es decir, al proceso por el que el paciente
encuentra las raíces de sus conflictos y logra resol-
verlos guiados por el terapeuta.
Breve historia del psicoanálisis
Habíamos dejado a Freud, en París, entusiasmado al inicio
con la hipnosis y sus resultados prodigiosamente veloces para
tratar a pacientes con histeria. Pero el gran entusiasmo se con-
virtió luego en decepción cuando uno a uno la mayor parte de
los pacientes —en su mayoría mujeres— volvía al cabo de un
tiempo refiriendo síntomas similares. El tiempo que había pa-
sado con Jean-Martin Charcot le había fascinado, pero no ha-
bía cumplido con sus expectativas, aunque siguió practicán-
dola un tiempo más, volvería a su natal Viena con la firme
idea de encontrar una alternativa a la hipnosis en el trata-
miento de aquellas enfermedades nerviosas.
Un elemento central en sus reflexiones fue el hecho de que los
síntomas histéricos desaparecían cuando el paciente, me-
diante la hipnosis recordaba los eventos previos al inicio de
sus síntomas físicos, evento que la más de las veces era perci-
bido como desagradable y muchas veces representaban algún
conflicto de tipo moral-sexual. ¿Por qué esos recuerdos per-
manecían ocultos y solo aparecían durante la hipnosis? ¿Es
que había funciones mentales que no eran aparentes en el co-
tidiano vivir? Y si, así como hay recuerdos ocultos a la vista
de la conciencia de la persona, ¿habría también impulsos o
sentimientos? Así aún sin bautizarlo aún, Freud empezó a
darle formar al concepto del inconsciente.
Es justo señalar que el inconsciente, como concepto, aunque
fue producto de las reflexiones de Freud, fue nutrido de una
corriente general, una especie de Zeitgeistj que imperó en los
ámbitos artísticos, filosóficos y literarios de esa época en las
capitales europeas, especialmente en Austria. El interés de
mirar por debajo de lo superficial y hacer externas las pulsio-
nes, deseos o ideas de las personas se hizo patente en pintores
como Klimt, luego Kokoshka y Schiele240 (Ver fig. 82). Era una
época de grandes descubrimientos en todas las áreas científi-
cas y todo lo que parecía evidente se ponía en duda.
Freud se preguntó si el recordar el evento, sin ayuda de la hip- prima le regalaba dos globos. Ella, Neurosis e histeria
nosis, podría tener el mismo efecto y así efectivamente ocu- muy pronto pilla el significado del
rrió, muchos de sus pacientes al recordar y revivir emocional- sueño y finalmente dice: Ambos términos fue-
ron muy usados en el
mente recuerdos olvidados mejoraban sus síntomas. A este
—Creo que ya lo tengo: lo que que- pasado. El término
modo de curación la llamó Catarsis. Neurosis fue creado
ría era a su prima y los globos eran por el médico escocés
sus pechos241. William Cullen en
1769, ochenta y siete
Con el tiempo, Freud trató de en- años antes de que
contrar otros caminos al incons- Freud naciera. Neuro-
ciente y se dio cuenta que cuando hacía referencia a las
enfermedades que
los pacientes relataban sus sueños o afectaban las percep-
eventos de su vida, incluso banales, ciones y el movimiento
sus pensamientos podían divagar y (sensorio y motor). Ac-
unas ideas llevaban a otras y éstas a tualmente está en
desuso, pero en la
otras y de alguna manera podían época de Freud Neuro-
llegar al núcleo de los conflictos de sis hacía referencia a
los síntomas histéricos. Es así que un trastorno mental
estableció otra modalidad de trata- sin una causa física evi-
denciable caracteri-
miento en la que simplemente de-
zado por altos niveles
jaba que el paciente hable “de lo que de angustia y en los
sea” siendo lo menos directivo po- que no se perdía con-
sible, y poco a poco ese flujo de tacto con la realidad,
pero, debido a la con-
ideas hacía aflorar su mundo inte-
ducta irreflexiva, auto-
rior, es decir, el inconsciente. Esta mática e impulsiva de
asociación libre de ideas luego la las personas aquejadas
consideró la base de su teoría psi- por estos trastornos,
sus relaciones inter-
coanalítica.
personales solían ser
muy conflictivas.
Durante su vida algunos de sus se- El término histeria ha-
guidores, que al principio habían cía referencia a un tipo
Fig. 97 Autorretrato de Egon Schiele (1890 - 1918) Nótese la mirada
aceptado sus teorías plenamente, de neurosis —ya no se
intensa, el conjunto de emociones que su observación hace surgir en el
habrían de divergir y fundar otras usa más— en el que
observador. Los artistas de esa época vieron surgir la fotografía y el cine,
existían déficits o sín-
que capturaban con una finura insuperable “la realidad” visible, por lo corrientes del psicoanálisis, los neo-
tomas neurológicos
que abandonaron la fidelidad a la forma y se enfocaron en mostrar freudianos. El elemento común de inexplicables, relacio-
emociones, ideas, miedos y fantasías. De hecho, las expresiones faciales
ellos es tratar de vincular las ideas nados a eventos estre-
se exageraban y distorsionaban. Surgió así el expresionismo.
de Freud con fenómenos sociales y santes. ¿Suena fami-
liar? Pues sí, actual-
culturales trascendiendo al indivi-
¿Y qué de aquellos pacientes que pese a esforzarse no podían mente llevan el nom-
duo y sus impulsos. De entre ellos bre de Trastornos diso-
hacer aflorar sus recuerdos olvidados? ¿o sus impulsos o e se mencionan a figuras como: ciativos. (Ver capítulo
mociones secretas? Freud descubrió que los sueños también 4. Trastornos disociati-
podían dar información valiosa con respecto a este mundo Donald Woods Winnicott (1896 - vos.)
oculto y su curiosidad le llevó a descubrir que muchos de los 1971): Pediatra, psiquiatra y psicoa-
conflictos inconfesables, horrorosos impulsos y sacrílegas nalista británico. Creador de la teo-
ideas que tenían sus pacientes surgían en elementos oníricos. ría de los objetos transicionales.
Sin embargo, se debía ser perspicaz, pues lo que fuera que creara Hizo mucho hincapié en el rol de la
los sueños generalmente los mostraba distorsionados, sustitui- madre en el desarrollo del verda-
dos y a veces bajo apariencias menos terribles o afrentosas dero (y saludable) Yo del infante.
para el honor, la valía personal o el pudor del soñante. Es por
ello que Freud les dedicó mucho tiempo a interpretarlos. De
ellos, decía, eran la vía regia al inconsciente. Un buen ejemplo
de la interpretación freudiana de un sueño la escribió Jostein
Gaarder en su libro “El mundo de Sofía”. En él, uno de los
personajes, Alberto, le pide a Sofía, la protagonista, que inter-
prete el sueño de un hombre adulto que había soñado que su

251
Melanie Klein (1882 - 1960): Psicoanalista austriaca. Que cen- desarrollo personal y el establecimiento de vínculos significa-
tró sus estudios y obra en el psicoanálisis infantil mediante el tivos con el entorno.
juego simbólico —en el entendido de que los niños no tienen
Conflictos a afrontar se-
aún la capacidad de hacer asociación libre. Edad
gún Erik Erikson
Confianza básica vs. Nacimiento hasta aproximadamente
Desconfianza los 18 meses
Autonomía vs. Desde los 18 meses hasta los 3 años
vergüenza y duda aproximadamente.

Iniciativa vs. Culpa Desde los 3 hasta los 5 años aproxi-

madamente.
Laboriosidad vs. Desde los 5 hasta los 13 años aproxi-
Inferioridad madamente.
Búsqueda de identidad Desde los 13 hasta los 21 años aproxi-
vs. madamente.
Difusión de la identidad
Intimidad vs Desde los 21 hasta los 40 años aproxi-
Aislamiento madamente.
Generatividad vs. Desde los 40 hasta los 60 años aproxi-
Estancamiento madamente.
Integridad vs. Desde aproximadamente los 60 años
Desesperación hasta la muerte.

Karen Horney (1885 – 1952) Psicóloga y psicoanalista ale-

Fig.98 Objeto transicional, en este caso, un oso de peluche. Pueden ser
mantas o alguna prenda de vestir específica.
Carl Gustav Jung: Discípulo de Freud y amigo cercano, rom-
pió relaciones con su mentor al tener discrepancias sobre la
teoría del psicoanálisis. Una de las principales fue que para
Jung el papel de los conflictos sexuales no era tan importante
como lo consideró Freud.
Alfred Adler: Difirió de Freud en cuanto al rol del pasado
como determinante de la conducta de las personas. A él se le
deben las ideas del complejo de inferioridad y complejo de
superioridad.
mana, discrepó con Freud acerca de sus teorías ya que las con-
sideró falocéntricas y desprovistas de una visión femenina.
Enfatizó además la interacción de la sociedad y el individuo
(incluyendo su aspecto biológico) en la conformación de la
personalidad.
Principios básicos de la terapia psicoanalítica
Topografía del aparato psíquico
El análisis de los sueños, los recuerdos y en general el discurso
de sus pacientes, permitió a Freud teorizar acerca de cómo
funcionaría la mente.

Harry Stack Sullivan (1892 - 1949) Psiquiatra estadounidense, Una de las principales premisas de su teoría es que el compor-
puso énfasis en las relaciones interpersonales, así como en la tamiento tiene una motivación principalmente inconsciente,
relación del individuo y la sociedad por encima de cualquier dicho de otro modo, según Freud, gran parte de nuestras ac-
explicación fisiológica al origen de los trastornos mentales. ciones aparentemente decididas con completa libertad y auto-
nomía, son en realidad pre establecidas por motivaciones del
Erich Fromm (1900 - 1980): Psicólogo y psicoanalista alemán, inconsciente. En este sentido, C. Soon et Al. en 2008, lograron
desarrolló el concepto de humanismo dialéctico, de manera apoyar esta teoría al refinar un experimento que la Libet había
similar a Stack Sullivan, se enfocó en las relaciones del indivi- realizado en la década de los 80 del siglo pasado. Usando la
duo y la sociedad. Resonancia Magnética Funcional, pudieron establecer que las
áreas cerebrales relacionadas con una acción futura, ya se ac-
Erik Erikson (1902 - 1994): Psicoanalista estadounidense. (No
tivaban hasta 10 segundos antes que la persona decidiera
confundir con Milton Erikson, eminente hipnoterapeuta) Consi-
conscientemente que realizaría tal acción242.
deró al ser humano como alguien activo al enfrentarse a sus
Todo este contenido de ideas, impulsos y fantasías se convier-
circunstancias y no una mera víctima de sus impulsos. Según
ten en una fuerza que debe expresarse, pero no puede hacerlo
él la personalidad se configura al superar o resolver diferentes
tal cual en el consciente cuando su presencia puede atentar
conflictos a lo largo de la vida y cuya superación aumenta el
contra la tranquilidad del consciente y por ello su aflora-
miento debe ser procesado, allí nace el concepto de mecanismo
252
de defensa (Para una lista y detalles ver el Capítulo 5. Mecanis-
mos de defensa)
Para Freud el consciente era el aparato perceptor del mundo
externo e interno. Entre inconsciente y consciente se encontra-
ría el preconsciente, a modo de lugar de paso temporal de las
percepciones entre uno y otro.
Estructura del aparato psíquico
Fig.99 Teoría topográfica y estructural del aparato psíquico
Fue una teoría posterior a la teoría topográfica. Según ella la
mente humana tiene un área que responde a estímulos ex-
terno o internos relacionados a la búsqueda del placer y la evi-
tación del dolor, el Ello. Sin él, dice Freud, el individuo estaría
en una constante tensión. Un elemento clave es que el Ello no
se rige por el tiempo, la moral, las normas o siquiera la lógica
o la racionalidad, es instintual y un motor muy poderoso de
la maquinaria psíquica.
Si la conducta humana estuviera regida por el Ello la especie
no habría sobrevivido y la sociedad tal cual conocemos no se-
ría posible. Debe existir una relación armónica, adaptada y
coherente con el entorno. Se requiere del Yo, la parte del apa-
rato psíquico que se rige por el principio de la realidad. Gra-
cias a él el Ello puede ser “aplacado” por la realidad.
A lo largo del crecimiento de la persona, especialmente en la
infancia se ve enfrenta a las normas, las prohibiciones y las
frustraciones de sus deseos. La internacionalización de estas
normas, de lo que es “bueno”, “correcto”, “justo” y “admira-
ble” configuran al Superyo, éste permite la convivencia en so-
ciedad, preserva las tradiciones, la moral y los códigos éticos
253
de la sociedad. Una sana expresión del Su-
peryo produce orgullo y satisfacción y,
por el contrario, una expresión malsana
produce vergüenza y culpa.
Usos e indicaciones del psicoanálisis
Actualmente se considera que el psicoa- Fig.101 Una
nálisis es útil en los trastornos de ansie- pscicoanalista de
corriente lacaniana
dad —antes llamados neurosis de ansie- habla sobre la
dad y neurosis histérica o de conversión— técnica del
. También se usa en los trastornos de la psicoanálisis.
personalidad. No hay contraindicaciones generales, sin em-
bargo, es el mismo psicoanalista quien en las primeras entre-
vistas podría recomendar que el paciente busque otra moda-
lidad terapéutica. Un factor a tomar en cuenta es que el pro-
ceso de psicoanálisis suele ser prolongado, varios meses o
años. Todo dependerá de la velocidad a la que la persona vaya
develando su inconsciente. Este factor podría ser una limi-
tante en, por ejemplo, paciente s con trastornos muy agudos
cuyo estado mental no permita la autoexploración de su in-
consciente. Quizá lo más recomendable sea primero estabili-
zar al paciente y luego recién hacer psicoanálisis.
¿Qué sucede en una sesión de psicoanálisis?
Aunque el objetivo de este libro no es enseñar a hacer psicoa-
nálisis, sí se dará una idea breve de en qué consiste la técnica
psicoanalítica. En la Fig.101 se puede ver el famoso diván de
Sigmund Freud, que, situándose detrás, fuera de la vista de
sus pacientes, guardaba respetuoso silencio mientras sus pa-
cientes relataban sus sueños, sus temores, fantasías o lo vi-
niera a su mente, adoptando una neutralidad benevolente. ¿Pero
para qué? Pues para favorecer la libertad del paciente a ver-
balizar. Sin sentirse juzgado o buscando la aprobación o evi-
tando el disgusto del psicoanalis ta. Cada sesión dura entre 15
a 50 minutos243.
Fig. 100 Divan de Sigmund Freud, donde sus pacientes se recostaban y
hacían asociaciones libres. Tomado de https://flic.kr/p/buKFhN
Este método, aparentemente tan simple, en palabras de Sán-
chez-Escárcega244 , intentará lograr que el paciente descubra:
• Las motivaciones ocultas —inconscientes— de sus con-
ductas.
• El momento, evento y circunstancias en el que esas moti-
vaciones debieron ser llevadas al inconsciente, esto es, de-
cir, que identifique el conflicto.
• Retrotraer esas experiencias pasadas, revivirlas a través de
la relación que se ha establecido con su psicoanalista. Aquí
debe hacerse una explicación breve pero sustancial: En la
técnica psicoanalítica lo que se busca es que el paciente
desarrolle una transferencia, es decir, que se establezca un
vínculo intenso en el que el paciente “transfiere” al psicoa-
nalista las fantasías, deseos y expectativas, de figuras im-
portantes de su pasado, por ejemplo, de su padre, su ma-
dre o alguna otra figura de autoridad. Sin que se esta-
blezca este vínculo no es posible el psicoanálisisk.
Dependiendo de la corriente psicoanalítica, la técnica puede
variar, pero en general lo que se busca es que mediante el dis-
curso aparentemente “a la deriva” del paciente, el incons-
ciente aflore, que el paciente conecte con ese lado oscuro siem-
pre guiado y azuzado por el psicoanalista. El tiempo de las
sesiones es de en promedio 50 minutos y se recomienda tres
veces a la semana, aunque eso es difícil por el costo y el tiempo
invertido. El tiempo que dura el psicoanálisis es indetermi-
nado y dependerá de los progresos que haga el paciente, hay
psicoanálisis de que duran muchos años. En la fig. 98 se en-
cuentra el código QR la entrevista a una psicóloga que habla
de manera más detallada sobre la técnica psicoanalítica.
Breve historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Hasta los años 50 del siglo pasado el psicoanálisis había sido
la más ampliamente reconocida estrategia terapéutica no far-
macológica dirigida a dar alivio y tratamiento a los problemas
de salud mental.
Independientemente de sus corrientes — ya habían surgido
corrientes divergentes cuando Freud aún vivía— habían sur-
gido críticas al psicoanálisis por el prolongado tiempo que lle-
vaba obtener resultados y su aparentemente poco sistemati-
zada técnica. Por otro lado, es importante recordar que el tipo
de conflictos y contextos en el que originalmente fue desarro-
llado fue cambiando con el tiempo y los problemas de salud
mental se fueron volviendo más complejos o fueron aparecido
otros que no existían en la época de Freud; la abolición de la
esclavitud, el voto femenino, el divorcio legal, las nuevas le-
yes de trabajo, la mayor esperanza de vida, el internet, la cita-
dinización de la población. Por otro lado, fue ganando terreno
la ida de que el tratamiento psicoterapéutico debería ser más
enfocado en problemas específicos, y a partir de allí generali-
zar los cambios positivos logrados. El psicoanálisis, a ojos de
muchos autores, había quedado pequeño y obsoleto.
Es así que surge este tipo de psicoterapia en los años 60 del
siglo pasado, siendo el psicólogo Albert Ellis y el psiquiatra
Aaron Beck los fundadores de este tipo de psicoterapia. Con
el paso de los años, pero siguiendo muchos de sus princi-
pios, surgieron varias otras, como se ve en la Fig. 100.
Principios básicos de las psicoterapias cognitivo conductua-
les

Ingram y Scott han indicado 7 supuestos en los que se basan

PSICOTERAPIAS COGNITIVO CONDUC-
TUALES
Terapias cognitivo conductuales
Año Terapia
1962 Racional emotiva
1963 Terapia cognitiva
1971 Autoinstrucción
1971 Gestión de la ansiedad
1971 Solución de problemas
1973 Inoculación de estrés
1974 Reestructuración racional
1974 Ciencia personal
1975 Racional comportamental
1977 Autocontrol
1983 Psicoterapia estructural
Tomado de “Manual de psicoterapia cognitivo conductual para
trastornos de la salud” 2007
todas las terapias de este tipo245:
1. Las personas responden a las representaciones cogniti-
vas de los eventos ambientales más que a los eventos
Autor/es
per se. Supongamos que una persona con trastorno de an-
Albert Ellis siedad social (ver Cap. 4) es invitada al cumpleaños de
Aaron Beck uno de sus mejores amigos. Seguramente, si aceptó ir, no
D. Meichembaum responderá al evento como lo que es, una reunión de al-
Suinn gunas personas que acudieron a pasarla bien y que tienen
D`Zurrilla y Goldfried en común a su amigo, si no que responderá al evento
D. Meichembaum como si todas las personas allí presentes estuvieran juz-
Goldfried
gándola y criticando su modo de hablar, vestir y compor-
Michaes Mahoney
Maultsby
tarse.
Rem 2. El aprendizaje está mediado cognitivamente. Suponga-
Guidano y Liotti mos que tenemos una persona con trastorno de pánico. Si
sabe que tiene una enfermedad que por terribles que sean
sus síntomas no provocarán su muerte y, es más, que mu-
chos de los síntomas son producidos o empeorados por

k Un fenómeno indeseable durante el psicoanálisis es la contratransferencia, es decir, que de repente el psicoanalista “transfiera” al paciente
las mismas expectativas fantasías y deseos de alguna figura psicológicamente importante de su pasado y responda a ella. Por ejemplo, que
recrimine en su paciente su poco avance en el análisis, acusándolo de lento o terco porque le recuerda a su padre, a quien siempre calificó
como terco y muy pasivo.

254
 el modo en que respira durante el ataque, paulatina-
mente aprenderá a controlarlos mejor. Dicho de otro
modo, el conocimiento le dará el poder para controlar
mejor sus síntomas.
3. La cognición media la disfunción conductual y emocio-
nal. Es decir, existe una relación entre las ideas erróneas,
las acciones y las emociones erróneas.
4. Al menos algunas formas de cognición pueden ser mo-
nitorizadas. Su contraparte, es congruente con el psicoa-
nálisis, en el sentido de que no todas las ideas son cons-
cientes, el consciente no las monitoriza; empero, sí hay
otras plenamente conscientes.
5. Al menos algunas formas de cognición pueden ser alte-
radas. Se refiere a las que previamente fueron monitori-
zadas.
6. Alterando la cognición alterada, es posible mejorar las
cogniciones y las conductas alteradas.
7. Ambos métodos de cambio, de pensamientos y conduc-
tas son deseables, y deben ser integrados en la interven-
ción.
Actualmente se reconocen las siguientes terapias cognitivo
conductuales y si bien están descritas separadamente, el lector
bien pronto se dará cuenta que pueden compartir muchas de
sus numerosas técnicas.
Terapia Racional Emotiva de Ellis
A • Evento activante
B • Creencias (Beliefs)
C • Consecuencias
D • Disputa
Fig.102 Esquema de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis.
Esta psicoterapia se basa en el principio de que pensamientos,
emociones y conducta están relacionados. A partir de
255
creencias irracionales, surgen emociones y cond uctas inapro-
piadas. Para operativizar la intervención se usan las letras A,
B, C y D. La primera letra, A, hace referencia al evento acti-
vante, que puede ser cualquiera que represente una potencial
afrenta a la seguridad o bienestar de la persona; B (de beliefs,
en inglés) son las creencias erróneas que produce el evento; C
son las consecuencias, que pueden ser las emociones y la con-
ducta maladaptativa; finalmente D es la disputa, es decir, el
proceso que sigue la persona para contrarrestar, racional-
mente, las ideas de B. Estas nuevas —y ahora racionales—
ideas, logran evitar las consecuencias emocionales y conduc-
tuales.
Ellis resumió todas las posibles ideas irracionales en las si-
guientes:
"Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y
1
aprobado por prácticamente cada persona significativa de su vida"
"Para considerarse uno mismo valioso se debe ser muy competente,
2
suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posi-
bles"
"Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y que deben ser seria-
3
mente culpabilizados y castigados por su maldad"
"Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el
4
camino que a uno le gustaría que fuesen".
"La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene
5
poca capacidad o ninguna de controlar sus penas y perturbaciones"
"Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá sentir terrible-
6
mente inquieto por ello y deberá pensar constantemente en la posibili-
dad de que esto ocurra"
"Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificulta-
7
des en la vida"
"Se debe depender de los demás y se necesita a alguien más fuerte en
8
quien confiar"
9 "Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las pertur-
baciones de los demás"
"Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para
10
los problemas humanos, y que si esta solución perfecta no se encuen-
tra sobreviene la catástrofe"
¿Qué sucede en una sesión de Terapia Racional Emotiva?
El terapeuta adopta una actitud activa y proactiva, que es
opuesta a la del psicoanálisis, la sesión se hace frente a frente
y durante la sesión se debate, se debate mucho, hay un
Fig.103 Sesión de
Albert Ellis con una
paciente real.
diálogo socráticol que lo analiza todo de manera empírica. El
terapeuta adopta muchas veces el papel de gran incrédulo, o
de “niño preguntón”, se le presentan a la persona multitud de
situaciones hipotéticas con las que ella debe hacer funcionar
sus creencias. (En la Fig. 100 está el código QR de una entre-
vista que el mismo Albert Ellis hace a una paciente) El trabajo
psicoterapéutico no termina dentro del consultorio, sino que
se anima al paciente a realizar “tareas” para la casa, por ejem-
plo, de exponerse a situaciones temidas o vergonzosas —ata-
que a la vergüenzam—. En suma, se trata que, mediante la guía
del terapeuta, la persona adopte una nueva filosofía de vida.
Terapia cognitiva de Beck
Aaron Beck enfocó su trabajo en pacientes con depresión. Al
igual que Ellis se formó también como psicoanalista, pero ter-
minó alejándose de él al no encontrar pruebas del origen de la
depresión según la teoría del psicoanálisis. Su amplio trabajo
con pacientes deprimidos le mostró que, como elemento co-
mún a todos ellos, existía un conjunto de ideas negativas que,
se agrupaban en tres temas recurrentes: uno mismo, el futuro
y las experiencias. Beck llamó a estas ideas “triada cognitiva”
de la depresión. (Ver Fig. 101) A manera de engranajes de un
preciso mecanismo de relojería, cada idea promueve la puesta
en movimiento de las otras en un ciclo interminable que, a su
vez producía cambios negativos en las emociones y la con-
ducta.
Estas ideas erróneas, distorsionadas se resumen en el cuadro
siguiente:
Visión negativa
de su futuro
Interpretación
negativa de
experiencias
Visión negativa de sí
mismo
Fig. 104 Triada cognitiva de Beck de personas con depresión.
l Se pregunta al paciente par que mediante sus respuestas él mismo encuentre las respuestas a sus inquietudes o conflictos. Muchas de estas
preguntas pueden ser circulares, repetitivas, incluso llevadas al absurdo.
m Se le pide al paciente por ejemplo que saque a pasear a un plátano por la calle, como lo haría con un perrito, o que cante en medio del patio
de la universidad.
256
La persona saca conclusiones sin tener base
Inferencia objetiva.
arbitraria Ej. “Mi jefe no me devolvió el saludo esta
mañana, me desprecia porque mis metas
están pode debajo del resto de mis colegas”
Enfocarse en un solo aspecto de la realidad y
sobre este hacer una interpretación global.
Abstracción Ej. “Durante la reunión de directorio a mí
selectiva fue a la única que le hizo correcciones en
su informe. Realmente mi trabajo es tan
mediocre que por eso me andan corri-
giendo”
A partir de uno o pocos eventos, elaborar una
regla o conclusión apara futuros eventos ape-
nas conectados. (aquí la persona suele usar
Generaliza-
los “siempre”, “nunca”, “todos, nadie”)
ción excesiva
Ej. “Mejor busco otro trabajo en un área
menos complicada, el sueldo será menor,
porque nunca podré estar a la altura de este
tipo de cargo”
Distorsionar un evento aumentándolo o dis-
Maximiza- minuyéndolo.
ción y mini- Ej. “Este informe está tan mal hecho…se-
mización guro el de mi compañera, la nueva está
mejor hecho que el mío.”
Tendencia a conectar eventos o atribuirlos a
uno mismo sin una base objetiva para esta
Personaliza-
conexión.
ción
Ej. “Marta ha estado jetona todo el día, se-
guramente es porque ayer no le entregué
mi informe a tiempo”
Tendencia a clasificar o dividir la realidad en
categorías absolutas y muchas veces contra-
Pensamiento rias, sin puntos intermedios.
absolutista y Ej. “A Esteban lo enviaron al área de Pro-
dicotómico moción y ventas, mientras que yo sigo es-
tancado en este puestucho de quinta, aquí
están los peores supervisores y la peor
gente”
¿Qué sucede en una sesión de Terapia Cognitiva de Beck?
El terapeuta, al igual que en la terapia
racional emotiva, pone énfasis en cam-
biar las cogniciones negativas o distor-
sionadas que tiene la persona, para lo-
grar esto se puede solicitar que la per-
sona registre sus pensamientos disfun-
cionales en un diario, que compruebe la Fig.105 Aaron Beck
realidad de sus ideas, que aprenda a explicando la
reestructuración
atribuir correctamente las causas y con-
cognitiva en uno de sus
secuencias de eventos que erróneamente pacientes.
los consideró como su culpa o su responsabilidadn (Ver vídeo síntomas en relación a estrés, se clarifican los alcan-
de Fig. 104), pueden diseñarse experimentos por ejemplo: ces y limitaciones del paciente.
“¿Qué cree que pasaría si hoy visita a su mejor amiga y le lleva un 2. Adquisición y ensayo de habilidades: En ella el pa-
bizcocho del sabor que a ella le gusta? Ud. me dijo que ella lo consi- ciente es entrenado en situaciones que le producen
deraba aburrido y que por eso ya nunca iba a visitarla. Hág alo y estrés, se usan muchas de las técnicas cognitivo
cuénteme qué es lo que sucede en la siguiente sesión”o, también conductuales, técnicas de relajación, entrenamiento
pueden enseñarse técnicas de comunicación asertiva, de reso- de resolución de problemas.
lución de problemas y otras técnicas. 3. Aplicación y seguimiento: La persona se enfrenta al
mundo real.
Contrario al psicoanálisis, cuya duración suele ser indefinida, Esta terapia se la ha usado en múltiples ámbitos, hospitaliza-
la terapia cognitiva tiene una duración pre establecida prome- ción prolongada, dolor crónico, TEPT, víctimas de agresiones
dio de entre 12 a 15 sesiones (má- sexuales, entre otros.
ximo de 20). Las sesio-
1. El perro escucha la campana y
nes suelen durar 50 mi- Terapia de solución de
el sonido le resulta indiferente. La
nutos, en los que se revi- cantidad de saliva que secreta es la problemas
san las “tareas” que dio misma. Se trata de una terapia
el terapeuta y/o se ana- que se enfoca en el aná-
lizan las ideas negativas 2. El perro ve la comida y empieza lisis de los problemas de
y sus emociones asocia- a salivar más. relacionamiento que ex-
das que ha experimen- perimenta una persona
tado el paciente du- 3. Se le presenta varias veces al y que mediante una se-
rante la semana previa perro la comida y se hace sonar la rie de pasos pre estable-
campana al mismo tiempo. La sali-
(se recomiendan sesio- cidos, los analiza y
vación aumenta.
nes semanales) ayuda a encontrar una
mejor manera de resol-
Entrenamiento en ino- 4. Luego de un tiempo el perro sa- verlos.
culación de estrés liva con solamente escuchar la cam-
pana. Se ha creado un reflejo condi-
A diferencia de las PSICOTERAPIA
cionado
otras psicoterapias,
ésta fue diseñada para FIg.106 Esquema del condicionamiento clásico de Pavlov
CONDUCTUAL
5. El objetivo principal de
mejorar la tolerancia al
estrés. Su creador, Do- esta psicoterapia, a di-
ferencia de las psico-
nal Meichenbaum, 1. El niño no siente temor al ratón. terapias psicoanalíti-
hace énfasis en que el
estrés puede ser “ino- cas o cognitivo con-
ductuales, es la con-
culado” para que, en 2. El niño escucha un ruido fuerte y ducta adaptativa, es
un futuro, luego de llora y se angustia.
haber sido entrenado decir, la capacidad de
en su superación, funcionar bien y que
la persona se adapte
pueda desempeñarse 3. El niño se angustia ante el sonido lo mejor posible a su
mejor frente a situa- fuerte y la presencia del ratón.
ciones reales. contexto. Eysenck
(1964)la define como:
Clásicamente se reco- "el intento de cambiar el
4. El niño se angustia y llora ante la
nocen tres etapas: comportamiento hu-
presencia del ratón.
mano y la emoción en
1. Conceptuali- forma benéfica según las
zación: 5. El niño se angustia y llora ante es- leyes de la moderna teo-
Donde se co- tímulos parecidos al ratón, generaliza
el temor a todos los animales con pelo ría del aprendizaje246citado
noce al pa- por 247"
e incluso le teme a ropa de lana o piel.
ciente, cuá-
les son sus Fig.107 Experimento de Watson para demostrar el desarrollo del temor condicionado.

n A esta técnica se le llama Técnica de reatribución.

o Nótese que en este experimento se está usando una técnica más bien de tipo conductual, “visitar a la amiga” pero el fin es cambiar la idea de
“mi amiga no quiere verme porque soy aburrido”
257
 Técnica Definición Aplicación
• Rabietas infantiles.
Eliminar cualquier tipo de estí-
• Labilidad emocional en personas con rasgos histriónicos de personalidad.
Extinción mulo reforzador (positivo o ne-
• Pedidos constantes de ayuda en personas con rasgos dependientes de personali-
gativo)
dad.
Reforza- • Solo dar lo que pide un niño siempre y cuando lo haga de manera respetuosa.
Se refuerzan solo aquellas con-
miento de • Ir al cine con el hijo menos hacendoso que, sin buscar la recompensa, plantó pe-
ductas que se oponen o son más
conductas tunias en el jardín.
saludables que las que tiene la
incompati- • Se da un día libre a aquellos empleados que llegaron siempre a tiempo en todo
persona.
bles. el mes.

• Se evita que una persona alcohólica permanezca en una reunión social justo an-
Tiempo fuera
Se retira a la persona del contacto tes que ceda al deseo de beber.
de reforza-
con un reforzador positivo. • Se usa naloxona en pacientes con personalidad límite para que anule la sensa-
miento
ción placentera de cortarse.

La persona deja de recibir algún
Costo de
reforzador positivo si incurre en
respuesta
una conducta maladaptativa.
Se hace resarcir los efectos de una
Sobre conducta indeseada, pero “en ex-
corrección ceso” y siempre con una con-
ducta funcional.
Se estimula con un reforzador
positivo a la persona hasta que
Saciación
éste pierda sentido e incluso re-
sulte aversivo.
Se expone a la persona a un estí-
mulo aversivo, desagradable tras
Castigo
la comisión de una conducta no
deseable.
Desensibiliza-
Combina el reforzamiento de
ción
conductas incompatibles.
sistemática
• Se suspende la salida familiar de domingo a una paciente con bulimia que tuvo
un atracón durante la semana.
• Se disminuye el salario de manera proporcional a quienes llegan tarde al trabajo.
• Se le pide a una mujer que no ha ido a una reunión de cumpleaños (porque tiene
trastorno de ansiedad social) que organice ella misma una reunión.
• Se le pide a una paciente anoréxica que hizo ejercicio que haga doble sesión de
relajación al día siguiente.
• Se le pide a una persona con rasgos obsesivos de personalidad que ordene su
habitación y toda la casa, incluyendo el patio y depósito de cachivaches.
• Se le ofrece a un niño que gusta de comer chocolate alimentos que solo tengan
ese ingrediente hasta que se hastíe.
• Dar una bofetada a un niño que insulta a su madre.
• El uso de disulfiram en alguien alcohólico.
• Se enseñan ejercicios de relajación a alguien que tiene fobia a las ranas. Poste-
riormente se le expone a ellas poco a poco mientras se relaja.

Se basa en la teoría del aprendizaje y del condicionamiento, es
decir, que la conducta, normal o no, se aprende y puede mo-
dificarse mediante el aprendizaje de nuevas conductas o me-
diante la atenuación de aquellas maladaptativas mediante re-
forzadores positivos (premios) o (negativos castigos)
Ivan Pavlov fue uno de los primeros en analizar la conducta
de animales en laboratorio, a él se le debe el término de con-
dicionamiento clásico. Fue el primero en demostrar que la
conducta puede seguir patrones predeterminados y por lo
tanto predecibles. Son famosos sus experimentos con perros y
campanas que le permitieron desarrollar sus postulados sobre
el condicionamiento clásico. Su aporte al conductismo fue que
demostró que un estímulo neutro, que no produce ninguna
respuesta conductual observable, puede provocarla si el indi-
viduo la asocia a otro estímulo no condicionado. (Ver Fig.
112)
John B. Watson, siguiendo esta línea realizó otro experimento
en que, siguiendo el mismo principio de Pavlov, produjo una
fobia a los animales, es decir, demostró el temor condicionado
(Ver Fig.113).
Los descubrimientos conductistas sobre el origen de la con-
ducta humana complementaron los conocimientos teóricos
que se tenían con respecto a ella, y que incluía a las emociones
y el pensamiento, sin embargo, surgió el “conductismo radi-
cal” a la cabeza de Burrhus Frederic Skinner, psicólogo esta-
dounidense, que rechazaba la participación de emoción y
pensamientos en origen de la conducta. A él se le debe el
aporte del condicionamiento operante, más tarde llamado
condicionamiento instrumental por otro investigador, Ed-
ward Thorndike. Según ellos, un individuo, según las condi-
ciones en la que se encuentre, puede realizar más o menos fre-
cuentemente una acción según los refuerzos que tenga. Es de-
cir, si una conducta produce placer o elimina una sensación
desagradable, ésta se repetirá. Por otro lado, el cese de una
conducta puede producirse cuando como consecuencia de
ello se produce un premio o disminuye una sensación displa-
centera. Por ejemplo: Un estudiante que es halagado en clase
por una excelente exposición (reforzador positivo), tenderá a
ponerle el mismo empeño en su siguiente exposición; un con-
ductor que se pasa un semáforo en rojo y que debe pagar una
multa (reforzador negativo) seguramente no volverá a ha-
cerlo.

258
A diferencia de las considera siempre
Familia
otras psicotera- él más sus nexos
pias, sus resulta- Tra- con quienes les ro-
dos son medibles y dean. Es decir,
comparables. Y su cómo es un indivi-
metodología es re- duo en un mo-
plicable. Por ejem- mento dado, es
plo, es posible también cómo es el
cuantificar el nú- sistema en ese mo-
mero de veces que Fami- mento o contexto.
una persona rea- Amigos de cole- Luego, cambia el
liza una compul- gio individuo, cambia
Fig.108 Sistemas y subsistemas en los que funciona el individuo (señalado con la flecha negra).
sión, el tiempo que también el sistema.
Forma parte de cuatro sistemas: Trabajo, amigos de colegio, equipo de wally y familia. A su vez,
tarda en realizar en su sistema familiar, el individuo pertenece tanto al subsistema mayores de edad como al de El origen de esta
alguna conducta varones. psicoterapia se
deseada o el nivel basa en la Teoría
de ansiedad que le reporta realizar alguna conducta; es decir, general de sistemas elaborada por Ludwig von Bertalanffy,
puede someterse a una metodología experimental. biólogo y filósofo austriaco. Según su teoría, aplicada a las in-
teracciones entre seres vivos, un sistema es un complejo de ele-
Este tipo de psicoterapia toma muy en cuenta las diátesis bio- mentos interactuantes249 cuyo comportamiento varía según el
lógicas de las personas como factores predisponentes a ciertas tipo de relacionamiento entre ellos. Una frase que suele usarse
conductas y sus evaluaciones son transversales, es decir, se para resumir esta teoría sería: “El todo es más que la suma de sus
evalúa y modifica la conducta actual sin prestar atención a las partes”, que da a entender que si se quisiera estudiar a un sis-
posibles causas subyacentes. En suma, lo que se busca es que tema, no sería suficiente simplemente separarlo en sus “par-
la persona adquiera habilidades que no tenía, mejore las ac- tes” pues faltarían las interacciones entre ellos.
tuales o sustituya las antiguas (disfuncionales) por nuevas, Matemáticamente es posible hacer algunas aproximaciones
más adaptativas. para comprender mejor esta teoría. Supongamos que existe
Entre los nombres más importantes asociados a este tipo de un sistema de cuatro dígitos, 1, 2, 3 y 4 y queremos sumarlos
terapia se tienen a: Wolpe, Lazarus, Bandura, Rimm y Master, según la teoría de sistemas, el resultado sería, al menos 80, y
entre otros. no 10, como podría suponerse, pues deben sumarse todas las
posibles combinaciones de apareamiento entre los componen-
La psicoterapia conductual hace uso de técnicas específicas, tes:
para cada problema desde la enuresis, dejar de fumar, mor- 1+2+3+4 = 10 (1+2+3) + 4 = 10
derse las uñas, eyaculación precoz, taquicardias secundarias
(1+2) + (3+4) 10 (4+1+2) + 3 = 10
a ansiedad social, etc.
(2+4) + (1+3) = 10 (3+4+1) + 2 = 10
Algunas de las técnicas más comunes que se usan en esta psi-
coterapia se mencionan a continuación (1+4) + (2+3) = 10 (2+3+4) + 1 = 10

Ahora, supongamos que tenemos una suma algebraica, en

donde cada elemento se ordena y toma un valor distinto se-
PSICOTERAPIA SISTÉMICA gún el contexto, entonces puede verse cómo el resultado será
En “El mundo entero”, un cortometraje español, dirigido por distinto cada vez:
Julián Quintanilla, se desarrolla un bello diálogo entre dos a+b+c+d
personajes que discuten las consecuencias de una única y apa- =
rentemente insignificante acción realizada por la madre de Contexto 1
uno de ellos hacía más de 15 años atrás248: [(a+b+c+d)+(a+b)+(b+c)+(c+d)+(a+d)+(a+b+c)+(a+b+d)+(b+c+d)+(a+c)+(a+d)] = X
Contexto 2
[(b+c+d+a)+(a+d)+(b+c)+(c+d)+(a+b)+(a+b+d)+(b+c+d)+(a+b+c)+(a+d)+(a+c)] = Y
—Tú no te das cuenta seguramente porque aún eres una tierna Contexto 3
gacela, pero ya lo verás, ya, ya lo verás…por ti mismo… …………(otras variaciones)……………………….…………………………... = Z
Contexto 4
—¿El qué?
………….(otras variaciones)……………………………………………. = √−1
—Pues que a veces, basta que alguien cambie solo un poquito, para
que cambie el mundo entero…
A su manera, estas palabras resumen perfectamente el princi- Finalmente, si representamos a cada componente del sistema
pio de la psicoterapia sistémica, en la que el individuo se como puntos en el espacio, se muestra la variabilidad infinita
259
 Principales Principales Premisas básicas
modelos investigadores
La familia es un sistema en constante transformación donde la homeostasis y la capacidad de trans-
Grupo de Palo
Alto: Bateson Jay formación alcanzan un equilibrio dinámico.
Haley, John La familia se autogobierna con reglas que el mismo ha creado por prueba y error.
Interaccional Weakland, Don La familia es un sistema abierto que interactúa con otros sistemas. La familia es un sistema entre otros
Jackson y Virgi- sistemas.
nia Satir, Paul
Watzlawick y Ri-
chard Fish.

Una familia disfuncional es aquella que no puede negociar los cambios de ciclo de vida familiar u
otros estresores internos.
El funcionamiento del sistema familiar, aunque anómalo, tenderá a perpetuarse, es decir, es la resis-
Salvador Minu- tencia.
chin, Aponte, Un funcionamiento disfuncional entre los miembros de la familia es el origen de muchos problemas
Montalvo. y trastornos mentales psicosomáticos de alguno(s) de sus miembros, usualmente el llamado “chivo
expiatorio”
Existen 4 señales de disfunción familiar:
Estructural
Jerárquico: Es decir, quienes detentan el poder de decisión son los padres o apoderados.
Limítrofe: Existen límites bien definidos entre los subsistemas, expectativas, tareas, obligaciones de-
ben estar claros para todos. Cuando los límites se vuelven difusos o muy rígidos aparece la disfun-
cionalidad.
Alianzas: Las alianzas funcionales otorgan apoyo, soporte, consejo y guía, sin embargo, si éstas se
orientan hacia el cuidado o agresión a uno de los miembros, se convierte en disfuncional.
Triangulaciones: La comunicación no es directa, se da mediante un tercero que hace las veces de
emisario o chivo expiatorio.
Carl Whitaker, El objetivo es el desarrollo personal y expansión de los miembros de la familia mediante el análisis
Virginia Satir del aquí y ahora de las interacciones de los miembros de la familia. Este enfoque presume que las in-
Existencial (Tuvieron la in- teracciones de la familia cotidianas y disfuncionales, se reflejarán forzosamente en algún momento
fluencia de Mil- en las interacciones dentro de las sesiones de psicoterapia. Los cambios y progresos dentro de ella, a
ton Erikson) su vez, este desarrollo persiste fuera de ella.
En esta estrategia el foco son los síntomas familiares y el trabajo psicoterapéutico se basa en el análi-
sis de cada problema, la familia puede reconfigurarse como mejor pueda o quiera. Sostienen básica-
Jay Haley, Cloe
Estratégica mente que las soluciones intentadas por la gente son las que mantienen el problema en forma de
Madanes
círculo vicioso, y por lo tanto, la primera meta del terapeuta es romper ese círculo, utilizando técni-
cas de redefinición.
Los tres ejes que guían el accionar de los psicoterapeutas son:
Formulación de hipótesis: Se intenta responder a una pregunta: “¿Qué función cumple el síntoma en
la pareja, en la familia nuclearp y en la familia extensa?q”
Mara Selvini Pa- Circularidad nos remite a la capacidad del terapeuta de indagar el feedback en una familia, en otras
Escuela de
lazzoli, Boscolo, palabras, permite hacer una descripción sobre cómo se da el intercambio de información entre sus
Milán
Cecchin y Prata miembros y con su entorno inmediato.
Neutralidad. Evitar las coaliciones con algún miembro de la familia, o adoptar una postura mora-
lista, o directiva con respecto a las interacciones o decisiones de la familia.

que pueden adoptar los componentes del sistema, así como el pueden configurarse estas y un infinito número de posiciones
tipo de relación entre cada componente. Son los mismos 4 ele- e interrelaciones:
mentos, pero unos más cerca de otros, algunos con relaciona-
miento lineal débil, lineal fuerte, intermitente e incluso sin re-
lacionamiento directo:

Dados los puntos:

Contexto1 Contexto 2 Contexto 3 Contexto 4
a) • b)• c) • d) •

p Familia nuclear: La, o las figuras de autoridad junto a los hijos, sean biológicos o adoptivos.
q Familia extensa: Tiene varias definiciones, pero la más aplicable a este contexto sería la parentela, es decir personas consanguíneas y de
distintas generaciones. (Abuelos, primos, tíos, etc.)
260
Los mismos principios mencionados previamente se aplican la unión de los progenitores para ayudar a su hijo a elimi-
también a los sistemas de comunicación entre individuos, ya nar el síntoma.
sea entre miembros de una familia, en un grupo de estudio, • Intervención paradójica.
trabajadores de una fábrica, una junta vecinal, un partido po- • Redefinición, la connotación positiva
lítico, una congregación religiosa, un grupo de pasanaku o in- • Realización de rituales
cluso entre los clientes de una caserita del mercado. Por otro El tiempo de duración depende del modelo utilizado, pero se
lado, un mismo individuo puede ser simultáneamente parte trata de resolver el problema, lo más pronto posible, un pro-
de varios sistemas y subsistemas e incluso suprasistemas (Ver medio aproximado es de 10 a 16 sesiones.
Fig. 108).
Los principios de la Teoría de sistemas y la combinación con Psicoterapia grupal
la Teoría de la comunicación humana han servido para el Llanos Zuloaga (2008) la define como251:
desarrollo de las psicoterapias familiar y grupal. En ambos ca- “(…) una forma especial de psicoterapia en la cual
sos se busca que los individuos interactúen de manera funcio- un número determinado de personas ayuda a otras
nal y se identifiquen patrones de conducta autoperpetuados con ayuda de un experto (…) para resolver sus difi-
por el sistema, de tal modo que el terapeuta, con ayuda de los cultades emocionales y para trabajar en su desarrollo
componentes del sistema van logrando cambios graduales personal.”
hasta lograr una nueva homeostasis más saludable. En esta
tarea, el psicoterapeuta tiene el reto de lograr cambios en todo Cualquier conflicto humano podría ser susceptible a benefi-
el grupo-sistema, es necesario señalar que, en este afán, el psi- ciarse de la terapia grupal, y es de inestimable utilidad en per-
coterapeuta nunca está solo, tiene de su lado las poderosas sonas que tienen dificultades en el relacionamiento, ya que
fuerzas de interacción entre los miembros del sistema, es de- durante las sesiones pueden experimentar el establecer víncu-
cir, el sistema se va cambiando a sí mismo, con la guía del psi- los realmente significativos y saludables. Por otro lado, al
coterapeuta. igual que en la psicoterapia familiar, son los miembros y sus
vínculos, más que el mismo terapeuta, lo que producen el
Psicoterapia familiar cambio positivo.
Esta terapia es especialmente útil para el tratamiento de crisis El grupo, con el tiempo, se convierte en un sistema con cos-
familiares secundarias a fallecimiento o enfermedad grave de tumbres, normas y reglas propias. Cada miembro aporta su
alguno de sus miembros, crisis debido a etapas de transición biografía y sus patrones de comunicación idiosincráticos,
del desarrollo de la familia, debido a pérdida o adquisición de como un crisol, en el grupo todo se funde con el calor de la
nuevos roles o problemas de relacionamiento entre los miem- interacción de cada uno de los miembros, a fin de cuentas,
bros. Independientemente del modelo de psicoterapia fami- cada miembro aporta fuego y mineral.
liar, el foco de atención no es la riqueza intrapsíquica de cada Hacer una clasificación de los tipos de terapia grupal escapa-
miembro, sino el tipo de dinámica comunicacional que se es- ría a los alcances de este documento, pero se hará una apre-
tablece entre sus miembros250. Dentro de las más importantes tada síntesis en el siguiente cuadro:
se destacan:
Las sesiones de psicoterapia se realizan en un salón para tal
• Terapia grupal analítica
fin con el mobiliario mínimo necesario, unas sillas de modo
• Análisis transaccional
que todos estén sentados y puedan sentarse en círculo. Puede Directivo
• Grupos de consejo
haber juguetes si la familia tiene niños. En general las sesiones verbal
• Grupos didácticos
son muy dinámicas y precisan que el psicoterapeuta sea muy • Grupos conductuales
creativo y hábil para desarrollar las estrategias propias de su • Psicodrama
enfoque. Las estrategias de este tipo de psicoterapia no son Cosini Directivo • Gestáltica
específicas de cada enfoque, y usan estrategias “prestadas” de (1975) accional • Juego de roles
la psicoterapia individual (psicoanalítica, cognitiva, conduc- • Conductual
No direc- • Centrado en el paciente
tual) Se pueden mencionar:
tivo verbal • Autoayuda
• Prescripción de síntomas o desplazamiento del síntoma
No direc- • Psicodrama
• Uso de aforismos, metáforas, cuentos, e incluso hipnosis. tivo • Actividades
• Ilusión de alternativas y reestructuraciones. accional
• Escenificación de una pauta disfuncional, la focalización,
• Orientación psicoanalítica
la intensificación, la fijación de límites y las intervenciones
Battegay • Directiva-sugestiva
paradójicas. (1973) • Psicodrama
• Entrevista circular • Metodología focal
• Ruptura de vínculos o alianzas disfuncionales, por ejem-
Llanos Según • Apoyo
plo, romper la coalición madre-hijo mediante una tarea o
261
 Zuloaga paráme- • Orientación analítica De acuerdo al tipo de psicoterapia el psicoterapeuta hará pri-
(2008) tros • Psicoanalíticos mero una evaluación de si el paciente se beneficiará de la te-
• Transaccionales rapiar, en caso de que no se considere así, se le sugerirá otros
• Conductuales
tipos de tratamiento. Como se vio en la tabla precedente, exis-
• Psicodramáticos
• Gestálticos
ten muchos tipos y el grado de homogeneidad (edades, iden-
• Centrados en el paciente tidades sexuales, profesiones, entre otras variables) de los par-
• Grupos de apoyo: Trabajan sobre es- ticipantes puede ser mayor o menor según los objetivos de la
tresores ambientales. psicoterapia, suelen ser más homogéneos en grupos de perso-
• Analíticos: Trabajan situaciones pa- nas con trastorno obsesivo compulsivo, víctimas de violación
sadas dentro y fuera del grupo. o sobrevivientes de cáncer o más heterogéneos en el caso de
• Psicoanalíticos: Trabajan experien- grupos de desarrollo personal.
cias primarias en los miembros del
A diferencia de la terapia de familia, en la psicoterapia de
grupo y las relaciones interzonales.
grupo el tiempo de duración puede ser indeterminado, los
• Transaccionalistas: Relaciones pri-
Según marias interpersonales y énfasis en grupos de desarrollo personal pueden durar décadas incluso.
el aquí y ahora. El tiempo de las sesiones también puede ser más prolongado,
Contenido
• Conductuales: Enfocados en el sín- varias horas.
toma, pero no en sus causas. En los grupos de autoayuda no es necesario que exista un psi-
• Psicodramatistas: Relaciones pre- coterapeuta, pero sí alguien que tenga más experiencia y
sentes y pasadas dentro y fuera del pueda hacer de líder.
grupo.
• Gestálticos y basados en el paciente:
Centrados en el aquí y ahora, y las Alcohólicos anónimos (AA)
relaciones interzonales dentro y
Es una organización a nivel mundial, que se define a sí
fuera del grupo.
misma como:
• Grupos de apoyo: Dependencia al
líder y entre ellos (…) una comunidad de hombres y mujeres que compar-
• Psicoanalíticos: Dependencia varia-
ten su mutua experiencia, fortaleza y esperanza para re-
ble al líder y entre ellos.
• Transaccionales: Independencia del solver su problema común y ayudar a otros a recuperarse
del alcoholismo.
Según líder, además promueven la depen-
dencia entre sus miembros. El único requisito para ser miembro de A.A. es el deseo
dependen- • Conductuales: No refuerzan depen- de dejar la bebida. Para ser miembro de A.A. no se pagan
cia dencia entre miembros, pero sí pro- honorarios ni cuotas; nos mantenemos con nuestras pro-
mueven confianza en el terapeuta pias contribuciones.
• Gestálticos: No promueven nada de A.A. no está afiliada a ninguna secta, religión, partido
dependencia.
político, organización o institución alguna; no desea in-
• Centrados en el paciente: Promue-
ven dependencia entre los miem- tervenir en controversias; no respalda ni se opone a nin-
bros. guna causa. Nuestro objetivo primordial es mantener-
• Grupos de farmacodependientes y nos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a alcanzar el es-
jugadores compulsivos: Alcohólicos tado de sobriedad252
anónimos (AA) Narcóticos anóni-
mos (NA)
• Grupos de familias de farmacode-
Grupos de pendientes y jugadores compulsi-
vos. (ALANON)
autoayuda • Grupos de víctimas de abuso: Viola-
ción, incesto, bullying, mobbing, etc.
• Grupos de apoyo para víctimas de
enfermedades: Cáncer, escleroder-
mia,
• Grupos de apoyo para personas en
transiciones vitales.

r Por ejemplo, falta de motivación genuina (va por obligación o por una ganancia secundaria) o rasgos de personalidad muy acentuados
(esquizoides, esquizotípicos, disociales).

262
 Doce pasos de Alcohólicos Anónimos
1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que
nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.
2. Llegamos a creer que un Poder superiors a nosotros mis-
mos podría devolvernos el sano juicio.
3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al
cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.
4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de no-
sotros mismos.
5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro
ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.
6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos li-
berase de nuestros defectos.
7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros
defectos.
8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes ha-
bíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño
que les causamos.
9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño
causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio
para ellos o para otros.
10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y
cuando nos equivocábamos lo admitíamos inmediata-
mente.
11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar
nuestro contacto consciente con Dios como nosotros lo
concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer
su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para
cumplirla.
12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado
de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohóli-
cos y de practicar estos principios en todos nuestros asun-
tos.
Los miembros de A.A. comparten su experiencia con cual-
quiera que busque ayuda para su problema con la bebida; dan
servicio persona-a-persona o apadrinan a la persona alcohó-
lica que llega a A.A. sea cual sea su procedencia. Lo que se
buscan es vivir satisfactoriamente sin alcohol a través del se-
guimiento de sus Doce pasos— un documento que engloba
los principios para la recuperación de las personas con alcoho-
lismo— que se discuten en reuniones periódicas semanales
(entre 2 a 3 a la semana).
Las reuniones son de dos tipos:
Abiertas (cualquiera puede entrar)
• De orador: Un miembro cuenta su historia en relación a
AA.
• De discusión: Un miembro cuenta su experiencia breve y
se discute basado en el relato.
Cerradas (solo para personas con problemas con la bebida)
s Poder superior, hace referencia a cualquier deidad o ente directriz (considerado como interno o externo), en los siguientes usan el término
“Dios”.
t Efectividad y eficiencia: Supongamos que un excelente pianista quiere tocar una obra y su piano está a tres metros de su banquito. Si cinco
personas trasladan el piano hasta donde está el pianista, eso es efectividad, el concierto se llevó a cabo. Si el pianista lleva el banquito hacia el
piano, eso es eficiencia, pues el concierto se llevó a cabo con el mínimo de esfuerzo y costo.
263
• De discusión: Un miembro cuenta su experiencia breve y
se discute basado en el relato.
• Reuniones de Pasos (normalmente cerradas) donde se dis-
cute uno de los Doce pasos.
Mitos relacionados a AA252
• A.A. motiva a las personas a dejar de beber.
• Promueve captar miembros.
• Hace investigaciones o las patrocina.
• Participa en la educación acerca del alcohol. (ferias, semina-
rios, etc.)
• Provee servicios de desintoxicación enfermería, hospitaliza-
ción, medicinas, o cualquier tratamiento médico o psiquiátrico.
• Ofrece servicios de consulta doméstica ni profesional.
• Se guardan registros de las reuniones.
• Vigila o controla a sus miembros.
• Acepta dinero por sus servicios.
• Suministra cartas de recomendación a para fines legales, labo-
rales.
PSICOTERAPIA HUMANÍSTICO - EXISTENCIAL
En los años 50 del siglo pasado mucho se le había criticado a
los psicoterapeutas, psicoanalíticos y conductistas de crear y
perpetuar una imagen de la psicoterapia plena de magia, mis-
terio y autoridad. Cada vez más psicoterapeutas diferían de
ambas corrientes ideológicas bajo el argumento de que nin-
guna de las dos tomaba en cuenta las cualidades más impor-
tantes del ser humano: su capacidad de elección, sus valores,
el amor, la creatividad, la conciencia de sí mismo y su poten-
cial de desarrollo239. Por otro lado, si bien el psicoanálisis per-
mitía elaborar elegantes y complicadas explicaciones para las
neurosis de sus pacientes, el tiempo indeterminado y general-
mente largo que se requería para que las personas pudieran
experimentar sus beneficios hacían dudar de su eficiencia. Por
otro lado, la gran “eficacia” del conductismo para eliminar
síntomas puntuales sin tomar en cuenta la subjetividad de la
persona—y que es fundamental para explicar el origen y per-
petuación de muchos patrones conductuales— hacían dudar
de su efectividad a largo plazot. Por otro lado, se hicieron va-
rias observaciones que mostraron que muchos pacientes me-
joraban independientemente del tipo de psicoterapia o de téc-
nicas que se usaran y que los factores determinantes del éxito
de la terapia fueron más bien la empatía, la autenticidad y la
aceptación incondicional253citado por 254.
Es en este contexto, que en 1962 se inicia la llamada psicología
humanista, liderizada por el psicólogo estadounidense
Abraham Maslow, junto a Kurt Goldstein, Erich Fromm, Carl
Rogers, Abraham Maslow, Fritz Perls, Rollo May, Karen Hor-
ney, Aldous Huxley y Herbert Marcuse255. Se le llamó “la ter-
cera fuerza de la psicología”256u y que trataba de estudiar al
ser humano en su totalidad y aunque se le ha criticado su
“acientificidad” por tomar conceptos de la teología, la espiri-
tualidad y la religión y se ha inspirado en el arte universal,
son justamente estas raíces las que han enriquecido su basa-
mento teórico.
Muchos de sus principios están basados en la filosofía existen-
cial de Kierkegaard y Nietzsche, así como en la fenomenolo-
gía o estudio de las cosas tal cual parecen, desarrollada por el
matemático alemán Edmund Husserl quien, con espíritu re-
belde, negó la búsqueda de la verdad solo en lo objetivo, sino
en la experiencia humana, el modo en que el ser humano ex-
perimentaba “su” realidad. En ese sentido él argumentaba
que no podemos ser entes meramente observantes del
mundo, tal como pretendían los conductistas, sino que somos
entes participantes siempre y nuestra visión siempre está te-
ñida de nuestras experiencias257. La psicoterapia existencial
también tiene como base muchos de los supuestos de la teoría
psicodinámica de Freud, es decir, da por sentada que existen
fuerzas internas que se hacen evidentes en la conducta, pen-
samientos y emociones de las personas. Aunque al igual que
en el psicoanálisis el terapeuta busca y trata de darle un sen-
tido a los sueños, las reflexiones, episodios de insight y análisis
de experiencias infantiles; el modo en que esto se hace es dia-
metralmente opuesto, pues lejos de adoptar una postura pa-
siva y plana hacia lo que el paciente manifiesta, el terapeuta
existencial se centra en el “aquí y el ahora” de cada sesión y a
diferencia del psicoanálisis, el foco de atención del terapeuta
no son los conflictos sexuales o pulsionales o los patrones de
conducta disfuncionales, sino los conflictos existenciales, es
decir, la lucha de la persona con las preocupaciones básicas de
la existencia, como ser: la muerte, la libertad, el aislamiento o
a carencia de sentido. A decir de Yalom, la psicoterapia exis-
tencial es:
(…) un enfoque terapéutico dinámico que se centra en
problemáticas que tienen sus raíces en la existencia258.
Como un granuja sin hogar: No pertenece a nada, carece
de heredad alguna, escuela formal y de institución259.

Durante las sesiones se busca una comunicación fluida, sin-

cera y significativa entre paciente y terapeuta. A diferencia de
otras psicoterapias donde la relación es más vertical, en ésta
la relación se horizontaliza, es decir, en las sesiones se relacio-
nan dos seres humanos con las mismas limitaciones, miedos
y esperanzas de autorealización, uno guía al otro, pero en el
proceso el que guía también aprende y se desarrolla aún más.

u La primera fuerza fue el psicoanálisis y la segunda, el conductismo.

264
265
 18. OTRAS TERAPIAS

OTRAS TERAPIAS
266
MEDITACIÓN Y MINDFULNESS “correcta atención”, uno de los ocho componentes del Noble
La definición exacta de meditación ha rehuido a los investiga- sendero óctuple.
dores occidentales, pero muchos están de acuerdo en que se La práctica del mindfulness en el budismo suele ser una acti-
trata de un entrenamiento mental que requiere aquietar o va- vidad en solitario, mientras que en el mindfulness “moderno”
ciar la mente, orientada al mejoramiento de las capacidades el psicoterapeuta guía verbalmente al paciente incluso intro-
psicológicas internas como la auto regulación emocional y duciendo otras técnicas psicoterapéuticas, por ejemplo de tipo
atencional261 en donde el practicante está en un estado de ob- hipnosis.
servación desapegada…algo así como una gota de aceite en
un vaso de agua. Aunque los términos meditación y mindful-
ness se han hecho sinónimos en el ideario general, en realidad
la meditación es el camino para llegar al estado de mindful-
ness o atención plena. Por otro lado, la meditación es un tér- Categorías de prácticas meditativas
mino que agrupa varias prácticas con características y propó- (Ospina 2007260)
sitos diferentes. 1. Meditación mantra, que incluye a la:
Es importante señalar que es un mito que las personas medi- Meditación trascendental
ten para relajarse o para “olvidar” las preocupaciones, nada 2. Respuesta a la relajación.
más lejos de la verdad, pues en palabras de Thich Nhat Hanha: 3. Meditación clínicamente estandarizada.
La meditación no es una evasión, sino un sereno encuentro con la 4. Meditación Mindfulness, comprende:
realidad262, es decir, meditar provee una mejor capacidad para Vipassana - Meditación budista Zen - Reducción de estrés
tomar decisiones al clarificar el pensamiento. basado en Mindfulness
5. Yoga - Tai Chi - Qi Gong
La práctica occidental de la meditación en la actualidad, se
puede dividir en varias categorías, siendo una de ellas el
Mindfulness.
Su creador, Jon Kabat-Zinn la utilizó en sus inicios como una
herramienta más para afrontar el estrés en su “Programa de
Reducción de estrés basado en mindfulness” durante el
tiempo que trabajó en la Clínica de reducción de estrés de la
Universidad de Massachusetts en 1979. Diez años después, a
partir de los años 90 del siglo pasado, la atención científica
que se le prestó fue aumentando llamativamente lo que se re-
fleja en la publicación de numerosos estudios médicos—espe-
cialmente de medicina psicosomática—, la neurociencia y la
psicología cognitiva. En el año 2000 habían aproximadamente
30 de estos estudios en idioma inglés mientras que para el año
2010 aumentaron a aproximadamente a 350263.
Kabat-Zinn define al Mindfulness como el estado mental que
surge mediante la atención propositiva en el momento pre-
sente y sin juzgar. Pese a sus raíces místicas (el Budismo), Ka-
bat-Zinn trató de separar esos elementos ofreciendo la sabidu-
ría y el corazón de la meditación budista, sin el budismo264.
Es necesario hacer referencia a algunos principios del bu-
dismo para comprender mejor el lugar que ocupa la medita-
ción en esta filosofía oriental, así como su relación con lo que
ahora se conoce como Mindfulness.
La base moral del budismo se encuentra resumida en el Noble
sendero óctuple, es decir, el conjunto de acciones que debe se-
guir un ser humano para liberarse del sufrimiento y en último
término alcanzar la iluminación y salir del ciclo de reencarna-
cionesb El término mindfulness es la traducción de la palabra
en Pali, sati y como se puede ver en la Fig.110, el sati es la

a Thich Nhat Hahn: Monje vietnamita budista, activista de los derechos humanos e impulsor del budismo Zen en occidente.
b El budismo no es una religión, sus adeptos lo consideran más como una filosofía de vida mediante la que pueden llegar al Nirvana, y alcanzar

el estado de Buda, lo que permite que el espíritu no requiera volver a reencarnar285.

267
 Impermanencia de El origen del
todos los sufrimiento es el
fenómenos deseo
condicionados (samudaya)
(anicca)

El sufrimiento es Cuatro La cesación del

inherente al ser. deseo evita el
nobles sufrimiento
Tres (dukkha)
verdades (nirodha)
marcas de la
existencia
No existencia del Dolor por la
Yo impermanencia El camino para la
(anattā) (dukkha) cesación del
sufrimiento es
óctuple
(magga)

1. El cambio que amenaza a la ilusión del Yo produce do-

lor. 2. No tener lo que se quiere produce
Ej. Ivana empezó a salir con uno de mis mejores amigos. ¡Si yo dolor o sufrimiento. Ej, (Cont.)
soy más simpático! Quiero que mi amigo deje a Ivana y yo
quiero estar con ella. Cada vez que nos
reunimos me siento incómodo y me
Correcto
pongo de mal humor.
entendimiento

Correcta Correcto
concentración pensamiento

Noble 3. Luego de pensar adecuadamente en las muchas situa-

ciones de cambio es posible encontrar interpretaciones
Sati Correcta atención
sendero Correcto lenguaje más saludables y alcanzar un estado de serenidad y ecua-
nimidad.
óctuple
Ej. (cont.) He reflexionado bien (correcta atención) y me di
cuenta de que no necesito tenerla para estar bien (correcta
concentración) ¿No será que estoy siendo egoísta? (correcto
pensamiento) ¡Los dos se ven muy felices! (correcto enten-
dimiento) Debo respetar sus decisiones (correcto esfuerzo).
Correcto esfuerzo Correcta acción

Correctos medios
de vida

Fig.109 Esquemas de la relación entre tres principios budistas fundamentales.

Para el budismo es una condición fundamental el vivir en el
momento presente, solo así es posible practicar los otros com-
ponentes del Noble sendero óctuple, esto solo puede lograrse
con la “atención correcta”265
Cuando Kabat-Zinn inició su trabajo en pacientes, se dio
cuenta que mucho del sufrimiento mental tenía que ver con
rumiaciones autocríticas, en relación a sus dolencias físicas.
Dado que el Sati trataba justamente de estar en el momento
presente sin juzgar la situación, entonces el sufrimiento dis-
minuiría.
Neurobiología asociada
La práctica formal de mindfulness ha mostrado activar redes
neuronales que incluyen la ínsula, el putamen, la corteza so-
matosensorial y porciones de la corteza cingulada anterior y
la corteza prefrontal266citado por 267 y hay estudios iniciales que
sugieren que la práctica del mindfulness aumenta la densidad

268
 Ejercicios de atención
plena
Cuando coma una man-
darina sienta la textura
de su cáscara, la textura,
su olor, la resistencia que
ofrece al pelarla, los eflu-
vios aromáticos que des-
prende. Preste atención
a Ud. comiendo uno de
sus gajos. ¿Está sentado?
¿Está de pie? Sienta la
presión de su mandíbula
al morderla y el sabor
que sale de su hollejo
destrozado. Está co-
miendo un gajo de man-
darina, nada más im-
porta, esa es la acción
más importante que está
haciendo. Enfóquese en
esa acción el tiempo que
le tome.
Salga un, momento a dar
una vuelta alrededor de
su casa. Sea plenamente
consciente de cada paso
que dé. Esté presente en
cada golpe de talón, cada
contracción muscular,
cada roce de aire en su
rostro y manos mientras
camina. Sea plenamente
consciente de cada paso.
Nada es más importante
que esos momentos.
Siéntese cómodamente
por unos 10 minutos.
Cierre los ojos y respire
como siempre, no varíe
ni la frecuencia ni la pro-
fundidad. Preste aten-
ción a la sensación de en-
trada y salida de aire por
sus fosas nasales, la fres-
cura al ingresar, la tibieza
al salir. Probablemente
surjan ideas o imágenes
mentales espontáneas,
no las dirija, solo obsér-
velas, con interés, pero
sin apego.
c La revisión de Ospina (2007) señala a la Meditación trascendental, el Qi-Qong, y la meditación budista Zen, como métodos que mostraron
reducir de manera significativa la presión arterial en hipertensos.
de sustancia gris en el hipo-
campo268citado por 267 y en general la
neuroplasticidad.
Como se había puntualizado al
principio, existe actualmente un
gran interés científico en demostrar
la eficacia del mindfulness como he-
rramienta terapéutica en condicio-
nes médicas como la hipertensión
arterial260c psoriasis, la fibromialgia,
dolores crónicos; o trastornos men-
tales como disminución de recaídas
en adicciones, depresión, trastornos
de ansiedad y otros. Aunque los re-
sultados suelen ser alentadores de
manera descriptiva, no se ha podido
someter estos hallazgos al rigor de
la estadística inferencial debido a la
dificultad de estandarizar las prácti-
cas o siquiera uniformar las defini-
ciones o criterios de efectividad,
todo ello resultando en la obtención
de datos poco generalizables.
Práctica y métodos
La práctica de la meditación, aun-
que idealmente requiere de un
aprendizaje guiado, es más bien una
actividad en solitario y que debería
realizarse periódicamente, incluso a
diario, por el tiempo que la persona
considere adecuado y pertinente.
Muchas personas, hacen de la medi-
tación una rutina de vida.
EMDR (EYE MOVEMENT
DESENSITIZATION AND
REPROCESSING)
La desensibilización y reprocesa-
miento por medio de movimiento
ocular, Eye Movement Desensitization
and Reprocessing o (EMDR) es un
abordaje psicoterapéutico desarro-
llado en los años 80 del siglo pasado
por la psicóloga Francine Shapiro.
Su objetivo principal es el trata-
miento de memorias traumáticas y
los síntomas concomitantes de an-
siedad.
269
Su mecanismo de acción aún no está claro, y de hecho, esto ha
generado controversia y hay quienes ponen en duda sus bases
teóricas269. Por otro lado, sí existen numerosas revisiones que
apoyan su utilidad en el tratamiento del TEPT270, compar-
tiendo una efectividad similar la TCC271. Se ha estudiado su
utilidad en otros trastornos mentales, asociados a eventos
traumáticos, por ejemplo, en trastornos afectivos, trastornos
den ansiedad, trastornos por uso de alcohol, trastorno depre-
sivo, e incluso en cuadros de dolores crónicos, no obstante, los
resultados han sido poco concluyentes dadas las limitaciones
metodológicas de esos estudios272.
Esta psicoterapia se basa en varias sesiones protocolizadas (8)
de desensibilización mediante la estimulación bilateral usual-
mente mediante movimientos sacádicos de los ojos y que se-
gún parece estar relacionados a los movimientos oculares rá-
pidos del sueño REM o MOR. Se suele pedir al paciente que,
mientras fija su atención y mirada en estímulos tipo pendular,
evoque el recuerdo traumático.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Aunque durante muchos años fue dejada de lado e incluso
considerada como un procedimiento más punitivo que tera-
péutico, actualmente ha recuperado su sitial como una terapia
válida, segura y muy útil en los casos más severos y donde el
uso de otras terapias no ha surtido efecto o está contraindi-
cado.
Fue inventada por el médico italiano Ugo Cerletti, en 1938,
quien basó sus estudios y experimentos previos en datos his-
tóricos y reportes de la relación entre la epilepsia y los sínto-
mas mentales y las observaciones empíricas de que las crisis
convulsivas podían asociarse al mejoramiento de los síntomas
mentales. El psiquiatra y neuropatólogo Ladislas J. Meduna,
había observado que los pacientes con epilepsia tenían más
neuroglia que las personas normales y que los pacientes con
esquizofrenia tenían menos proporción de neuroglia. Hipote-
tizó entonces que las crisis convulsivas podrían mejorar a las
personas con esquizofrenia o psicóticos273.
La mayor frecuencia de su uso se da en pacientes con depre-
sión, se calcula que la remisión de los síntomas con esta tera-
pia ocurre en alrededor de 80 al 90% de los casos, un 80% en
personas con cuadros maniformes, pero las tasas de remisión
en pacientes con esquizofrenia varían entre 40 a 80%. La im-
presión general que se tiene de la TEC es que tiene mejores
resultados en cuadros agudos y no tanto en cuadros crónicos.
Aunque de gran rapidez en cuanto a la aparición de sus efec-
tos terapéuticos, éstos suelen ser breves en duración, lo que
obliga a usarlas de manera intermitente. Pese a ello la TEC es
de inestimable valor en situaciones de urgencia ya que per-
mite luego instaurar esquemas terapéuticos farmacológicos y
no farmacológicos.
Indicaciones
1. Necesidad de respuesta rápida, por ejemplo:
• Paciente extremadamente violento.
• Paciente con inminencia de suicidio.
• Paciente médicamente inestable y cuya conducta
entorpezca su manejo.
• Paciente con catatonía maligna (primera elec-
ción)274
2. Mayor riesgo de otras modalidades terapéuticas:
• Paciente psicótico con antecedentes de síndrome
neuroléptico maligno por uso de neurolépticos.
• Paciente con depresión severa y embarazo de 12
semanas.
• Paciente con trastorno bipolar y alergia a estabi-
lizadores del ánimo.
• Pacientes con diskinesia tardía grave.
3. Antecedentes de buena respuesta previa a este pro-
cedimiento o mala respuesta a psicofármacos.
4. Petición del paciente.
Fig.110 Aparato que genera la corriente eléctrica para la terapia
electroconvulsiva.
Contraindicaciones
Aunque no existen contraindicaciones absolutas, se deberán
considerar las siguientes condiciones que podrían aumentar
la ocurrencia de efectos adversos275:
1. Lesión ocupante de espacio: Tumores, hematomas,
hidrocefalia.
2. Aumento de presión intracraneal.
3. Infarto de miocardio o función cardiaca inestable.
4. Hemorragias activas o presencia de malformaciones
vasculares.
5. Desprendimiento de retina
6. Feocromocitoma
7. Riesgo anestésico de nivel 4
d Se asocia a menor riesgo de problemas de memoria.
270
Efectos adversos y riesgos
Con quizá éstos lo que han dado mala fama a este procedi-
miento. El más mencionado es el de pérdida persistente de la
memoria, tanto anterógrada como retrógrada, aunque el fenó-
meno más común es la instauración de amnesia anterógrada
temporal. Otro efecto inmediato que puede presentarse es la
instauración de un síndrome confusional (pos ictal) cuya du-
ración es de minutos a horas. Tales efectos suelen ser menos
frecuentes en pacientes jóvenes, que requirieron menor nú-
mero de sesiones o menor intensidad de corriente eléctrica
para provocar las convulsiones y en quienes se aplicó la tera-
pia de manera unilateral.
Otros efectos descritos son: Aumento de la frecuencia car-
diaca, aumento de la presión arterial, arritmias cardiacas, ce-
falea o dolores musculares tras el procedimiento.
Pese a todo, el riesgo de muerte por este procedimiento sigue
siendo entre 0.001% a 0.1%.
Procedimiento
Para empezar, debería solicitarse un consentimiento infor-
mado, de la misma manera que para cualquier otro procedi-
miento médico.
1. Las sesiones deberían realizarse con la menor medica-
ción psicoactiva posible, Es especialmente importante
suspender el Litio y las benzodiacepinas, pues se asocian
a mayor riesgo de delirium y aumento del umbral con-
vulsivo, es decir, se requeriría mayor intensidad eléctrica
o mayor duración de la aplicación.
2. El lugar donde se realiza el procedimiento es un quiró-
fano donde debe existir un anestesiólogo, el psiquiatra y
todo el equipo necesario en caso de alguna contingencia.
(Monitor cardiaco, oxígeno, ambú, carro de paro con
desfibrilador, etc.)
3. Debe existir un ayuno de al menos ocho horas previas al
procedimiento. Idealmente 12.
4. Inmediatamente antes de la colocación de los electrodos
se procede a la colocación de una vía y medicamentos
pertinentes. Pueden ser anticolinérgicos, sedantes, anti-
arrítmicos, broncodilatadores, antiulcerosos, etc.
5. Con un gel conductor en el cuero cabelludo se colocan
los electrodos unid o bilateralmente.
6. Una vez sedada y paralizada, la persona recibe la des-
carga eléctrica que produce una crisis generalizada de
entre 25 a 70 segundos.
Un ciclo de tratamiento consiste en aplicaciones de entre 6 a
12 sesiones inter diarias.
271
IV ANEXOS

IV
Anexos
272
1. Cuestionario de salud general de Goldberg. 1979 (GHQ28)
Población diana: Población general. Sugerido para la valoración de la salud mental. También sugerido para cuidadores. Su respuesta debe
abarcar las últimas semanas. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 28 ítems divididas en 4 subescalas: A (síntomas somáticos), B
(ansiedad e insomnio), C (disfunción social) y D (depresión grave).

Como instrumento sugerido para detectar problemas de nueva aparición: La puntuación (GHQ) se realiza asignando los valores 0, 0, 1, 1
a las respuestas de los ítems. El punto de corte para GHQ se sitúa en 5/6 (no caso/caso)a

Como instrumento sugerido para identificar problemas crónicos: La puntuación (CGHQ) se realiza asignando los valores 0, 1, 1, 1 a las
respuestas de los ítems. El punto de corte para CGHQ se sitúa en 12/13 (no caso/caso).

Puntuación GHQ Puntuación CGHQ

Subescalas
(Caso nuevo) (Problema crónico)
A. Síntomas somáticos
B. Ansiedad-Insomnio
C. Disfunción social
D. Depresión
PUNTUACIÓN TOTAL

Cuestionario de Salud General De Goldberg -GHQ28-

Recuerde que sólo debe responder sobre los problemas recientes, no sobre los que tuvo en el pasado. Es importante intente contestar TODAS
las preguntas. Muchas gracias.

EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS:

A B
A.1. ¿Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena B.1. ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?
forma? No, en absoluto
Mejor que lo habitual No más que lo habitual
Igual que lo habitual Bastante más que lo habitual
Peor que lo habitual Mucho más que lo habitual.
Mucho peor que lo habitual
A.2. ¿Ha tenido la sensación de que B.2. ¿Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirón
necesitaba reconstituyente? toda la noche?
No, en absoluto No, en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual.
A.3. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada? B.3. ¿Se ha notado constantemente agobiado y en tensión?
No, en absoluto No, en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual. Mucho más que lo habitual.
A.4. ¿Ha tenido sensación de que estaba enfermo? B.4 ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado?
No, en absoluto No, en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual
A.5. ¿Ha padecido dolores de cabeza? B.5. ¿Se ha asustado o ha tenido pánico sin motivo?
No, en absoluto No, en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

a Retolaza y Cols. Señalan que este test es superior en la identificación de casos en comparación a su capacidad de medir gravedad. Por ello
sus puntos de corte son dicotómicos, es decir, “Sí caso/No caso” 286. Vallejo y Cols. Hacen énfasis en que este test podría tener tendencia a dar
falsos positivos por una especificidad baja, sin embargo, dado que es un test de screening, su utilidad es válida, pues el objetivo de este tipo
de tests es no perder casos posiblemente positivos27.

273
A.6. ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que la B.6. ¿Ha tenido sensación de que todo se le viene encima?
cabeza le va a estallar? No, en absoluto
No, en absoluto No más que lo habitual
No más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual.
Mucho más que lo habitual.
A.7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofríos? B.7. ¿Se ha notado nervioso y “a punto de explotar” constante-
No, en absoluto mente?
No más que lo habitual No, en absoluto
Bastante más que lo habitual No más que lo habitual
Mucho más que lo habitual. Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual.
C D
C.1. ¿Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo? D.1.¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?
Más activo que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Bastante menos que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.2. ¿Le cuesta más tiempo hacer las cosas? D.2. ¿Ha estado viviendo la vida totalmente sin esperanza?
Menos tiempo que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Más tiempo que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más tiempo que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.3. ¿Ha tenido la impresión, en conjunto, de que está ha- D.3. ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena
ciendo las cosas bien? vivirse?
Mejor que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Peor que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho peor que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.4. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas? D.4. ¿Ha pensado en la posibilidad de “quitarse de en medio”?
Más satisfecho que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Menos satisfecho que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos satisfecho que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.5. ¿Ha sentido que está desempeñando un papel útil en la D.5. ¿Ha notado que a veces no puede hacer nada porque tiene los
vida? nervios desquiciados?
Más útil de lo habitual No, en absoluto
Igual de útil que lo habitual No más que lo habitual
Menos útil de lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos útil de lo habitual Mucho más que lo habitual
C.6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? D.6. ¿Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo?
Más que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Menos que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.7. ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de D.7. ¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentina-
cada día? mente a la cabeza?
Más que lo habitual Claramente, no
Igual que lo habitual Me parece que no
Menos que lo habitual Se me ha cruzado por la mente
Mucho menos que lo habitual Claramente, lo he pensado

274
2. Test de Evaluación Cognitiva de Montreal

275
3. Test del dibujo del reloj o clock drawing test (cdt) (thalman, b. , et al. , 1996)

Se debe aplicar en dos fases sucesivas y por este orden:

1.Test del reloj a la orden (TRO)

A cada sujeto se le ha presentado una hoja de papel completamente en blanco, un lapicero y una goma de borrar, y se le ha
dado la siguiente instrucción: «Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus
números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para
que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole
toda la atención que le sea posible.»

A cada sujeto se le ha repetido la instrucción las veces que se ha considerado necesario para que la comprendiera. Si después
de dibujar la esfera y los números, faltaba alguno, se le ha preguntado si los había puesto ya todos, permitiéndole así rectificar
el dibujo si tomaba conciencia de sus errores. Si no percibía que faltaban o sobraban números al formular dicha pregunta, se le
ha repetido la instrucción de la pauta horaria.
Después de dibujar los números, se les ha recordado que deberían ubicar las manecillas marcando las once y diez. Si transcu-
rrido algún tiempo no dibujaban las saetas o faltaba alguna de ellas, se les ha preguntado si estaba terminado su reloj. En caso
afirmativo, se les ha informado de que iban a pasar a una prueba más fácil, comenzando entonces a realizarse la fase del TR «a
la copia». En caso contrario, se les ha concedido un plazo de tiempo adicional para completar la tarea.

2. Test del reloj a la copia (TRC).

En esta segunda condición a cada sujeto se le ha presentado un folio en posición ver-

tical, con un reloj cuyo formato puede verse en la figura.
Se ha informado a cada sujeto de que iba a realizar una prueba más fácil. Se les ha
pedido que copiaran de la forma más exacta posible el dibujo del reloj que aparece
en la parte superior de la hoja. También se les ha instado a poner la máxima atención
con el fin de captar todos los detalles del dibujo y poder copiarlos. Al no disponer en
esta prueba de un tiempo límite, se les ha sugerido que la realizaran con tranquilidad
y que emplearan la goma de borrar en caso de cometer algún error. Tras proporcionar
las instrucciones a cada sujeto de estudio y cerciorarnos de que las habían compren-
dido, les hemos permitido comenzar la tarea.
Al terminar esta prueba se ha retirado la hoja para su posterior evaluación y puntua-
ción. Si el reloj estaba incompleto, antes de recoger la hoja se ha preguntado si el
dibujo estaba terminado. Si el sujeto advertía la existencia de algún error se le permi-
tía rectificarlo, de lo contrario se le recogía la hoja.

ESFERA DEL RELOJ (MÁXIMO DOS PUNTOS)

Puntos Resultados
2 Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.
1 Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.
0 Ausencia o dibujo totalmente distorsionado

MANECILLAS DEL RELOJ (MÁXIMO CUATRO PUNTOS)

Puntos Resultados
4 Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más
corta).
3,5 Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño.
3 Pequeños errores de localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o pos-
terior)
3 Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
2 Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez), cuando los números
presentan errores significativos en la localización espacial.
2 Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.

276
 1 Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta.
1 Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas.
0 Efecto en forma de «rueda de carro».

NÚMEROS DEL RELOJ (MÁXIMO CUATRO PUNTOS)

Puntos Resultados
4 Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo «pequeños errores» en la localización espacial en
menos de 4 números (por ejemplo, colocar el número 8 en el espacio del número 9).
3,5 Cuando los «pequeños errores» en la localización se dan 4 o más números.
3 Todos presentes con error significativo en la localización espacial (por ejemplo, colocar el número 3 en el
espacio del número 6).
3 Número con algún desorden de secuencia ( menos de 4 números).
2 Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes.
2 Números con algún desorden de secuencia (4 o más números).
2 Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
2 Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (número fuera del reloj o dibujados en media
esfera, etc.)
2 Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblícua (alineación numérica).
1 Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial.
1 Alineación numérica con falta o exceso de números.
1 Rotación inversa con falta o exceso de números.
0 Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).

Puntos de corte para la estimación del deterioro cognitivo asociado a la demencia tipo Alzheimer

En la condición TRO observamos que el punto de corte que muestra una mayor eficacia (93,16) es el 6 con una sensibilidad del
92,8% y una especificidad del 93,48%
Por tanto, consideramos el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) «a
la orden» es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6.
Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad (especialmente las puntuaciones cercanas al 8 y al 9).
Observamos que el punto de mayor eficacia (82,49), en la condición de aplicación «a la copia» es 8 que para una sensibilidad
del 73,11 produce una especificidad del 90,58% . Por tanto, consideramos el test como positivo si el valor de la suma de las tres
puntuaciones (esfera, números y manecillas) «a la copia» es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las puntuaciones
es superior a 8.
La aparición de rotación inversa o alineación numérica, así como de perseveración de errores en cualquiera de las dos condi-
ciones experimentales (TRO, TRC) debe ser considerado como muy sugerente de deterioro cognitivo.

La puntuación final del test del reloj se realiza sumando la obtenida en las dos pruebas. Por encima de 15 se considera que no
hay deterioro cognitivo y por debajo de este límite la prueba es positiva y, por tanto, el paciente presenta un deterioro de sus
capacidades cognitivas.

277
 4. Resumen de los trastornos mentales en cuanto a sus criterios de tiempo (Tomado y modi-
ficado de USMLE STEP 1 2020276).

Trastornos relacionados al miedo y la ansiedad

T. de estrés postraumático

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de pánico

T. obsesivo compulsivo

REA*

Manía (Puede durar varias semanas) Trastornos afectivos

Episodio depresivo (Puede durar entre tres a nueve meses)

Ciclotimia

Distimia

Trastornos psicóticos primarios

Trastorno de ideas delirantes

Esquizofrenia

T. psicótico agudo (Se debe resolver máximo en un mes)

Demencia

(Se suele resolver tras el tratamiento de la causa) Delirium

Trastornos por consumo de sustancias

Si consumo intermitente

Si consumo diario

Evento 1 sem. 2 sem. 1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años

desencadenante
(si es que existe)

*REA= Reacción a estrés agudo

Cronicidad

278
279
5. Síntomas mentales de algunos trastornos específicos.

Tiempo
y/o desen- Conciencia Atención Orientación Memorias Pensamiento Humor/Afecto Inteligencia Sensopercepción Conducta Juicio
cadenante

Delirium/ De acuerdo
Déficit de memoria an-
a patología Poco valorable por las al-
Desorientación temporal terógrada, remota Puede fluctuar entre la agitación psi- De realidad y en-
Síndrome física de Fluctuante, obnu- Bradipsiquia, disgregación, ideas Lábil, irritable, deprimido, angus- teraciones previas, impre- Alucinaciones, visuales, auditivas, táctiles.
Hipoprosexia y espacial las más comu- conservada. Suele comotriz, inquietud, hiperactividad o fermedad muy al-
base. Ins- bilación delirantes poco sistematizadas. tiado, aplanado siona como deterioro, pero Ilusiones. Falsos reconocimientos.
confusio- nes quedar amnesia lacu- retardo psicomotriz. terados.
tauración limitado al episodio.
nal nar del episodio.
en horas

En estadios moderados suele ser

Primer síntoma llama- lábil, tiende a aplanarse en la de-
Peor conforme la de- Concreto, empobrecido, conforme
tivo. Suele afectarse mencia grave.
Intacta mencia es más grave. empeora el discurso se vuelve más Pueden existir alucinaciones visuales o au- Congruente con las ideas y estado
la memoria anteró- Pérdidad progre-
Normal, aunque En las enfermedades disgregado. ditivas (mal pronóstico si aparecen) de humor. Puede ir desde la normali-
(Salvo en la en- grada primero y la re- Suele ser aplanado en la demen- siva del juicio de
Demencia > 6 meses puede disminuir en los neurodegenerativas Disminución evidente dad hasta la agitación o retardo psi-
fermedad por trógrada después. Se Pueden aparecer ideas delirantes cia vascular. OJO! El fenómeno de Charles Bonnet no realidad y enfer-
casos más graves. suele seguir el orden: comotriz. En estadíos graves se
Cuerpos de Lewy) afecta tardíamente en poco sistematizadas de daño, robo debe confundirse con alucinaciones. medad.
Tiempo, espacio y per- En algunos casos se muestran tiende a la pasividad.
la demencia por enfer- o persecución.
sona. eufóricos o con un afecto bobali-
medad de Pick.
cón tipo moria.

Normal

Sin embargo, en per- Normal. Sin embargo en

sonas con esquizofre-
nia con síntomas ne-
gativos podrían tener
Esquizo- abulia tan intensa que
> 1 mes Clara
frenia podrían parecer
inatentos. La capaci-
dad de sostener la
atención (concentra-
ción) puede verse
afectada.
Delirios increíbles o compatibles
con síndrome de pasividad.
Normal Normales
Alogia si los síntomas son de predo-
minio negativo.
aquellas personas con es-
quizofrenias de larga data,
con predominio de sínto-
Inapropiado, llamativa la incon-
mas negativos o con alte-
gruencia ideoafectiva
raciones en el sosteni-
miento de la atención pu-
diera parecer que han su-
frido un deterioro.
Congruente con las ideas delirantes y
alucinaciones. Soliloquios, risas in-
Presencia de alucinaciones predominante-
motivadas, actitud de alucinado. En Sin juicio de en-
mente auditivas, pero pueden ser de di-
algunos casos puede haber agitación fermedad y juicio
verso tipo. Las alucinaciones visuales puras
psicomotriz. En el otro extremo parcial de reali-
deben hacer pensar en síndrome secunda-
puede haber pasividad, con retardo dad.
rio.
psicomotriz. Puede establecerse ca-
tatonía con catalepsia.

Trastorno Sin juicio de en-

Congruente con las ideas delirantes.
Ideas delirantes “no tan” increíbles. Congruente con las ideas deliran- fermedad y juicio
de ideas > 3 meses Clara Normal Normal Normales Normal No deben haber alucinaciones El resto de la conducta no suele ser
Bien sistematizadas. tes. parcial de reali-
anormal.
delirantes dad.

En la fase maniaca: Logorrea, ta-

En la fase ma- quipsiquia, habla a presión, fuga de
niaca: clara/hiper- ideas. Discurso a gritos o en voz
alta. En la fase maniaca euforia o irri-
alerta En la fase maniaca: Hiperestesia sensorial,
Un episodio En la fase maniaca Puede haber hiper- tabilidad y furia. Normal
raro encontrar alucinaciones.
Trastorno depresivo En la fase depre- puede haber distracti- mnesia en la fase ma- En cuanto al contenido puede haber
En la fase depresiva Tristeza pa- Puede haber una autoper- Agitación psicomotriz, hiperactividad, Juicio de enfer-
más uno siva: Normal aun- lidad. niaca. ideas de grandeza, místicas, a ve- En la fase depresiva pueden haber alucina-
bipolar tológica, melancolía, ansiedad y a cepción de aumento o dis- inquietud en la manía medad y realidad
maniaco (T. que la reactividad ces paranoides que van desde la ciones auditivas insultantes, amenazantes,
(fases ma- En la fase depresiva Normal Puede haber hipom- sobrevaloración hasta el delirio. veces pánico. también puede minución (esto por las alterado según la
bipolar I) o puede ser tan somáticas en las que el cuerpo está lleno Inhibición o retardo motor en la fase
niaca y la reactividad puede nesia en la fase de- verse franco aplanamiento en de- ideas de minusvalía o de gravedad del cua-
hipoma- lenta o inexistente de gusanos, el corazón ya no late, o se tie- depresiva. Intentos suicidas o mu-
disminuir tanto que presiva o un recuerdo En la fase depresiva: Inhibición psí- presiones severas. (Que la per- grandeza que pueden pre- dro.
depresiva) niaco (T. Bi- que parezca una nen heridas infectadas, sangrantes éstas tismo aquinético en casos graves.
parezca hipoprosexia: selectivo de eventos quica, laconía, incluso mutismo. sona pueda volver a llorar es si- sentar los pacientes depri-
polar II) disminución del sueles ser congruentes con los delirios y
(Estupor depresivo). negativos biográficos. nónimo de mejoría en estos ca- midos o maniacos)
nivel de concien- En cuanto al contenido pueden ha- estado de ánimo.
sos)
cia: Estupor de- ber ideas de ruina, pobreza, nihilis-
presivo. tas, de minusvalía, también desde
la sobrevaloración hasta el delirio.

La reactividad La reactividad puede Normal Juicio de enfer-

Inhibición psíquica, laconía, incluso Tristeza patológica, melancolía,
Trastorno puede ser tan ser tan lenta o dismi- Pueden haber alucinaciones auditivas insul- Inhibición o retardo motor en la fase medad y realidad
> 2 sema- mutismo. ansiedad y a veces pánico. tam-
lenta o disminuir nuir tanto hasta seme- Normal Hipomnesia tantes, amenazantes, somáticas en las que depresiva. Intentos suicidas o mu- alterado según la
nas bién puede verse franco aplana-
depresivo tanto hasta seme- jar hipoprosexia (Estu- En cuanto al contenido pueden ha- Puede haber una autoper- el cuerpo está lleno de gusanos, el corazón tismo aquinético en casos graves. gravedad del cua-
miento en depresiones severas.
jar disminución por depresivo) ber ideas de ruina, pobreza, cepción de disminución ya no late, o se tienen heridas infectadas, dro.
(Que la persona pueda volver a
del nivel de (esto por las ideas de
280
 conciencia. (Estu- nihilistas, de minusvalía, también llorar es sinónimo de mejoría en minusvalía que pueden sangrantes éstas sueles ser congruentes
por depresivo) desde la sobrevaloración hasta el estos casos) presentar los pacientes con los delirios y estado de ánimo.
delirio. deprimidos)
En adolescentes puede verse irri-
tabilidad.

Cambios Normal (Puede haber

Trastorno Ideas sobrevaloradas de tipo catas-
biográficos fallas en la memoria Normal o altera-
de adapta- Clara Normal Normal trófico, pesimistas, de incompeten- Ansiedad, angustiada, tristeza. Normal Somatizaciones. Inquietud.
específi- anterógrada o de fija- ción muy leve.
ción cia o minusvalía.
cos. ción)

Clara
Normal, sin embargo,
Sin embargo, du- durante el ataque de
Trastorno rante el ataque de Durante la crisis la ansiedad puede
pánico puede apare-
de > 4 sema- pánico puede Ideas sobrevaloradas de muerte, Pánico. Puede desarrollarse an- Sensaciones corporales congruentes con la ser “paralizante” o producirse inquie-
cer fenómenos de Normal Normal Normal Normal
nas aparecer fenóme- o descontrol. siedad anticipatoria. gran descarga adrenérgica. tud o franca agitación psicomotriz.
pánico desrealización o des-
nos de desreali- Puede desarrollarse agorafobia.
personalización que
zación o desper- semejen hipoprosexia.
sonalización.

Trastorno
de En los pri- Puede haber embotamiento emo-
Puede existir amnesia
meros 6 Clara, pueden cional, ansiedad o irritabilidad Conducta evitativa en relación a luga-
lacunar del episodio o Ideas fóbicas relacionadas al Puede existir hiperestesia estímulos aso-
estrés meses tras permanecer hi- Normal Normal constante, y/o exacerbada ante Normal res o circunstancias relacionadas al Buen juicio
por el contrario, re- evento. ciados al trauma.
un evento peralertas. estímulos que recuerden el trauma
postrau- cuerdos vívidos.
traumático. evento.
mático

Trastorno
de ansie- Ansiedad constante “flotante” Intranquilidad, inquietud, pueden
Puede haber quejas
dad Varias se- Ideas de tipo catastrofista acerca quejas constantes de no poder aparecer algunas compulsiones
Clara Normal Normal de amnesia anteró- Normal Son frecuentes las somatizaciones. Buen juicio
manas del futuro y de las circunstancias. serenar su mente o ponerla en (morderse las uñas, estirarse el ca-
generali- grada.
blanco. bello)
zada

Trastorno
de

ansiedad Ansiedad SOLAMENTE ante la Ante la exposición al estímulo fóbico pue-

Sin criterio Ideas fóbicas relacionadas a obje-
social y fo- Clara Normal o hiperalerta Normal Normal exposición o cercanía al estímulo Normal den aparecer sensaciones corporales con- Aislamiento/evitación Buen juicio
de tiempo. tos o situaciones.
bias fóbico. gruentes con la gran descarga adrenérgica.

específi-
cas

Búsqueda constante de personal de

Trastorno salud, solicitud vehemente de exá-
de menes de laboratorio, ingresos hospi-
Ideas sobrevaloradas hipocondria- Ansiedad en relación a los sínto-
Varios me- Hiperestesia, hipoestesia (menos común), talarios y solicitud de medicamentos Juicio pobre de
Clara Normal y/o Normal Normal cas pero no relacionadas con una mas y al uso —o no— de medi- Normal
distrés ses somatizaciones (analgésicos, antiinflamatorios, anti- enfermedad.
enfermedad específica. camentos.
ácidos). En algunos casos puede ins-
corporal taurarse también rechazo al uso de
medicamentos.

Ideas obsesivas muy comúnmente

relacionadas a:
Puede haber
- Suciedad y contaminación buen juicio de en-
Trastorno
- Agresión fermedad aunque
Obsesivo >2 sema- - Orden y simetría Ansiedad en relación a las ideas Compulsiones, conducta evitativa en en casos más
Clara Normal o hiperalerta Normal Normal - Enfermedad Normal Normal
nas obsesivas. relación a las ideas obsesivas. graves el juicio de
compul- - Sexo (ideas que la persona con- enfermedad
sivo sidera sucias, aberrantes o in- puede estar alte-
morales) rado..
- Religión (pensamientos pecami-
nosos, blasfemos o sacrílegos)
- Violencia

281
 Trastorno Búsqueda constante de personal de
Ansiedad en relación a la posibili-
Sin criterio Ideas sobrevaloradas hipocondria- salud, solicitud vehemente de exá- Juicio pobre de
hipocon- Clara Normal o hiperalerta Normal Normal dad de tener una o varias enfer- Normal Normal
de tiempo. cas menes de laboratorio, ingresos hospi- enfermedad.
dríaco medades graves.
talarios.

Sin criterio
específico
de tiempo,
pero muy
sugerente
Clara o con alte-
Trastornos del cuadro Normal o hipoprosexia
raciones cualitati- Puede instaurarse
ser inme- si se instaura algún Normal o desorienta- Ansiedad o embotamiento emo- Variable, desde el mutismo aquiné- Sin juicio de en-
disociati- vas (desrealiza- amnesia lacunar o Normal Normal Pueden aparecer pseudoaluciones.
diatamente trastorno cualitativo ción. cional. tico hasta la agitación psicomotriz. fermedad.
vos ción, despersona- global, hipomnesia
posterior a de consciencia.
lización)
experimen-
tar una
emoción
desagrada-
ble

Paranoide: Prejuicios acerca de

Paranoide: Normal, aplanado o
las intenciones de las personas.
irritable. Según las circunstan- Paranoide: Ilusiones auditivas, visuales. Paranoide: Aislados o “poco socia-
Ideas sobrevaloradas de daño, per-
cias. bles”
juicio e infidelidad.

Esquizoide: Ideas de autosuficien- Esquizoide: Aplanado, impasi- Esquizoide: Normal

cia. ble. Esquizoide: Aislado

Esquizotípica: Ilusiones, pseudoalucinacio-

Esquizotípica: Ideas sobrevalora- Esquizotípica: Inapropiado.
nes, hiperestesia. Esquizotípica: Variable
das místicas, mágicas.

Límite: Prejuicios e ideas sobre-

valoradas de abandono, daño, des- Límite: Ilusiones auditivas, visuales, hiper- Límite: Normal, agitación psicomotriz
Límite: Lábil, muy reactivo al
precio. Ante situaciones estresan- estesia congruente con estado de humor e o inquietud. Uso compulsivo de sus-
Normal contexto. Disforia constante.
tes pueden aparecer ideas deliran- ideas. tancias, intentos suicidas o autolesio-
tes. nes.
Sin juicio de en-
Patrón
Trastornos fermedad, las ca-
constante
de perso- Normal Normal Normal Disocial: Poca tolerancia a la racterísticas de la
de manera
nalidad frustración, irritabilidad, agitación personalidad son
de ser.
Disocial: Ideas de grandeza, auto- psicomotriz. (No obstante, pue- egodistónicas.
Disocial: Normal Disocial: Uso compulsivo de sustan-
suficiencia y dominio. den hacer gala de autocontrol y
simular emociones que vayan de cias, robos, comisión de delitos.
acuerdo a sus intereses.)

Narcisista: Normal. Expansivo

Narcisista: Ideas de grandeza pre-
sin factores de estrés. Irritable o
juicios sobre la minusvalía de los Narcisista: Normal Narcisista: Conducta déspota.
disfórico cuando no se reconoce
otros.
su superioridad o sus privilegios.

Ante situaciones Histriónica: Ideas sobrevaloradas

Histriónica: Expansiva y risueña
de estrés podrían acerca de la apariencia física, y la Histriónica: Centrada en atraer, se-
cuando son el centro de aten- Histriónica: Normal.
instaurarse cua- importancia de ser notados, hala- ducir.
ción, lábil cuando no. Filotímica.
dros disociativos, gados o amados.
presentando alte-
raciones cualitati-
vas de conciencia,
desrealización y Dependiente: Ideas sobrevalora- Dependiente: Normal, angus- Dependiente: Normal Dependiente: Normal.
das de minusvalía. tiado.

282
 despersonaliza-
ción.
Evitativa: Ideas sobrevaloradas de Evitativa: Normal Evitativa: Evitativa
Evitativa: Normal, angustiado.
catástrofe, pesimistas.

Obsesiva: Ideas sobrevaloradas Obsesiva: Normal Obsesiva: Tendiente cumplir hábitos

sobre la perfección. Prejuicios en Obsesiva: Normal, aplanado o y costumbres firmemente arraigados.
cuanto a la capacidad de realiza- angustiado.
ción de otros.

Clara, excepto si Normal, excepto si

hay influencia de hay influencia de sus- Sin consumo de sustancias existen
sustancias psi- tancias psicoactivas. Hipermnesia con sus- ideas de autocontrol, minimización
Trastornos >12 meses Normal, excepto si hay Consumo compulsivo. Según la sus-
coactivas. Hipera- Distractilidad si la sus- tancias estimulantes, o racionalización del consumo. Variable. Dependiendo de la sus- Normal. Pueden instaurarse alucinaciones,
por con- o 1 mes de influencia de sustancias tancia consumida puede haber agita-
lerta si la sustan- tancia es estimulante. hipomnesia, amnesia Bajo la influencia de sustancias tancia consumida puede haber alucinosis o ilusiones según la sustancia Pobre juicio de
sumo de consumo depresoras o psicodis- ción psicomotriz, inquietud, hiperacti-
cia es estimu- Hipoprosexia si la sus- lacunar con sustan- pueden aparecer ideas de deliran- euforia, labilidad, irritabilidad. consumida. enfermedad.
sustancias continuo lépticas. vidad, tics (cocaína) o retardo motriz.
lante. Disminu- tancia es depresora. cias depresoras. tes paranoides, de grandeza, místi-
ción si la sustan- cas u otro tipo.
cia es depresora.

Pobreza ideativa, tendencia a la De acuerdo al ni-

Puede existir desorien-
Discapaci- Antes de Hipomnesia, amnesia circunstancialidad, en casos a ma- Amplia variedad, desde la nor- vel de discapaci-
Puede haber distracti- tación temporal si el ni-
dad inte- los 18 Clara anterógrada y retró- yor grado, mayor afectación del malidad hasta labilidad o aplana- Disminuida Normal Normal dad, puede ser
lidad. vel intelectual es muy
lectual años. grada. pensamiento, puede ser incon- miento afectivo. bueno o alterado.
bajo.
gruente o existir mutismo.

Amplia variación, De acuerdo al ni-

Trastorno Usual- puede ser normal, dis- vel de discapaci-
del espec- mente an- minuida o en casos Amplia variedad, desde la nor- dad, puede ser
Puede haber hiperpro- Amplia variedad, ecopraxia, ecomi-
tro tes de los 3 Clara Normal excepcionales presen- Mutismo, pobreza ideativa. malidad hasta labilidad o aplana- Normal o disminuida. Normal bueno o alterado.
sexia o distractilidad. mia, estereotipias.
años de tar capacidad supe- miento afectivo.
autistaa edad. rior. (numérica, eidé-
tica, verbal)

a La variabilidad de presentación en este espectro es muy amplia, desde personas mutistas y con graves problemas de conducta, hasta personas que no aparentan ningún síntoma objetivable en un examen somero.

283
V AUTOEVALUACIÓN

V
Autoevaluación
1. Las siguientes son características de alguien con buena salud mental.
a) Son resilientes, es decir, conocen sus capacidades y potencialidades
b) Tienen inteligencia socioemocional, es decir, en su día a día experimentan emociones positivas.
c) La sublimación es la capacidad de sentir emociones sublimes.
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta
2. Con respecto a la brecha de tratamiento en Trastornos mentales:
a) Es importante ampliarla, de esa manera más personas podrán ser atendidas.
b) Todos los trastornos mentales deberían tener brechas amplias.
c) Lamentablemente en América Latina la brecha de tratamiento de problemas relacionados al alcohol es pequeña.
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta
3. La situación de Salud Mental en Bolivia:
a) Es excelente, Bolivia es uno de los países que tiene mejor sistema de Atención en Salud Mental en Sudamérica.
b) Requiere mejorarse, ya que las estadísticas nacionales en Salud Mental dan cuenta de altos niveles de trastornos
mentales.
c) Debe priorizarse la construcción de más hospitales psiquiátricos.
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta
4. ¿Cuál de los siguientes es INCORRECTO con respecto al deja vu?
a) Es una paramnesia.
b) No son necesariamente patológicos.
c) Pueden ser parte de la presentación de una epilepsia del lóbulo temporal.
d) Un ejemplo podría ser que una persona en su primer viaje a una ciudad de Noruega, sienta que antes ya había
recorrido esas calles.
e) No hay incorrecta, todos son verdaderos.
5. Llega un paciente con esquizofrenia a hacerse colocar su dosis mensual de Haloperidol decanoato. Mientras es-
pera sentado, permanece mutista y balancea el cuerpo de derecha a izquierda mientras mantiene los brazos fle-
xionados y se frota las manos vigorosamente. La madre informa que esos movimientos empezaron junto con su
enfermedad, hace 10 años, antes de que le iniciaran ningún tratamiento. Con respecto a esta conducta:
a) Son manierismos.
b) Se trata de tics.
c) Se trata de estereotipias.
d) Se trata de agitación psicomotriz
e) Es acatisia
6. De los siguientes enunciados, ¿cuál es compatible con compulsión?
a) Mujer de 30 años con Síndrome de Gilles de Tourette, le avergüenza salir a la calle pues gruñe de manera invo-
luntaria y asusta a las personas.
b) Mujer de 28 años, es la 5ta. vez en los últimos 3 meses que acude con intoxicación alcohólica. Fue diagnosticada
de cirrosis hace 1 año.
c) Varón de 80 años, es su tercer día de hospitalización y fue necesario ponerle un catéter inguinal de urgencia
para ser dializado. Intenta retirárselo repetidamente.
d) Niña de 9 años con discapacidad intelectual profunda, se pasa el día sentada en el piso embadurnando su
cuerpo con sus heces.
e) Varón de 15 años, con autismo, da palmadas y gira su cabeza de manera repetitiva casi todo el día.
7. De los siguientes, ¿Cuáles son compatibles con ALUCINOSIS?
a) Mujer de 20 años, desde hace 3 noches no duerme y ha escandalizado al barrio gritando pidiendo ayuda, pues
ve lobos con colas de escorpión que caminan en su patio.
b) Varón de 58 años, acude a su reumatólogo pues teme que se haya reactivado su neurolupus. Ha vuelto a ver las
mismas moscas de colores que vio en su última reactivación hace 3 años.
c) Mujer de 20 años, estudiante de medicina, en exámenes finales, hace dos noches que no duerme por estudiar. El
día que al fin puede dormir se acuesta y poco antes de dormir ve en la puerta de su habitación a su docente de
Microbiología que le informa que se ha aplazado.
d) Durante su examen de microbiología, la misma estudiante de medicina, a los 45 minutos, cree ver al microsco-
pio cientos de caritas rosadas moviendo sus bocas.

285
 e) Un hombre de 48 años afirma que sus vísceras se han vuelto de vidrio, manifiesta que siente claramente cómo,
día tras día, la transformación avanza inexorablemente.
8. ¿En cuál de los siguientes es probable que se produzca una amnesia disociativa? *
a) Varón de 19 años, una "pildorita" le puso flunitrazepam en su bebida.
b) Mujer de 26 años, su novio no acudió a la ceremonia matrimonial.
c) Varón de 26 años, con neurocisticercosis y epilepsia de lóbulo temporal que hace 2 días no toma su Carba-
mazepina.
d) En todas
e) En ninguna
9. ¿Cuál de los siguientes es compatible con una idea SOBREVALORADA?
a) Varón de 35 años, acaban de informarle que se ganó una generosa suma de dinero en la lotería. Está seguro que
con ese dinero podrá independizarse y conformar un negocio con sucursales a nivel nacional.
b) Varón de 28 años, asegura que debajo de su casa hay túneles que usan agentes secretos que lo espían perma-
nentemente, pues él ha descubierto un virus 80 veces más letal que el coronavirus.
c) Mujer de 24 años, ha decidido no ir a su viaje de luna de miel (a Cancún) pues le aterra volar.
d) Varón de 48 años, ha rechazado un muy buen puesto de trabajo en una empresa transnacional colombiana ar-
gumentando que "se sabe que los colombianos están metidos en negocios relacionados al narcotráfico"
e) Ninguna es correcta
10. Una maestra jubilada de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes es traída a emergencias por
un familiar pues fue encontrada caminando sin rumbo y aparentemente desorientada en la calle. El médico que
la atiende le pide que vaya restando 7 empezando desde 100. Indique la respuesta CORRECTA
a) Este ejercicio permite evaluar la memoria
b) Este ejercicio permite evaluar la concentración
c) Este ejercicio permite evaluar la orientación
d) Este ejercicio permite evaluar el razonamiento abstracto
e) Sensopercepción

11. Ante la pregunta: ¿En qué se parecen un calcetín y una chalina (bufanda)? ¿Cuál de las respuestas sería MENOS
compatible con un síndrome de deterioro cognitivo?
a) "No se parecen en nada, si uno se pone en los pies y otro en el cuello"
b) "Son de lana"
c) "Son prendas de vestir"
d) "Yo tengo unos calcetines azules y hay chalinas azules ¿no ve?"
e) "el calcetín....con...la chalina....es que el calcetín....¿Con qué me has dicho?"
12. Cuál de los siguientes es compatible con hiperestesia
a) Es común de ver en personas con intoxicación aguda por Tramadol
b) El fenómeno se explica por un aumento del umbral de percepción de dolor.
c) Es un trastorno de la atención.
d) Todas son correctas.
e) Ninguna es correcta.
13. Elija la aseveración INCORRECTA
a) Una persona con labilidad afectiva puede expresar varias emociones en corto periodo de tiempo.
b) Toma mucho tiempo entrevistar a alguien con discurso circunstancial.
c) Recordar el nombre de las cuatro estaciones es parte de la memoria semántica.
d) El estupor es una alteración cuantitativa de la conciencia
e) Una persona con abulia no puede experimentar placer.
14. Varón de 56 años, viudo hace 3 días. Desde entonces no ha dejado de llorar a diario y no tiene ganas de realizar
ninguna actividad. Ha manifestado la idea de querer morir. Duerme con dificultad pues dice sentir mucho en
falta la compañía de su esposa. Durante la entrevista manifiesta: "Es curioso, siento que si extendiera mi brazo
seguro la podría tocar, siento que está a mi lado cada noche" *
a) Presenta un síndrome depresivo pues tiene tristeza patológica.
b) Presenta impresión de presencia.
c) Presenta un síndrome de pasividad pues no realiza ninguna actividad.
d) Presenta un síndrome psicótico pues tiene alucinaciones táctiles
e) Presenta un síndrome de dependencia pues no puede vivir sin su esposa.

286
15. Varón de 56 años, gerente de una sucursal bancaria, con enfermedad de Parkinson e hipertenso. Hace 2 semanas
le subieron la dosis de Levodopa y desde entonces se quejaba de ver rostros en el piso, debido a ello había deci-
dido decirle a su neurólogo que le baje la dosis. El día de hoy lo debe llevar a consulta su esposa, pues desde
hace dos días ella informa que se pierde cuando sale de casa, parece "adormilado" de día y desde hace dos no-
ches tiene soliloquios y parece hablar con los rostros del suelo. Con respecto al cuadro actual del paciente:
a) El paciente tiene un síndrome psicótico.
b) El paciente tiene un síndrome de dependencia a la Levodopa.
c) El paciente tiene un síndrome de delirium.
d) El paciente actualmente tiene ilusiones visuales.
e) Ninguna es correcta.
16. De los siguientes, ¿cuál es compatible con un síndrome de pasividad?
a) Alicia, de 60 años, se mantiene triste, inactiva, poco comunicativa y con tendencia al aislamiento tras el falleci-
miento de su esposo 8 meses atrás.
b) Ignacio, de 27 años, evita pasar por el edificio de la cárcel. Asegura que los delincuentes escuchan sus pensa-
mientos y teme además que vuelvan a obligarle a decir groserías y robar.
c) Julieta, de 80 años, empieza a escuchar las voces de sus padres y sus hermanos (fallecidos hace ya muchos años)
luego de que finalizó su sesión de diálisis.
d) Aurora tiene el antecedente de usar Alprazolam a diario, entre 8 a 10 mg. Ya casi no sale de casa más que para
comprar sus tabletas, ha perdido su trabajo y está a punto de que su esposo le pida el divorcio.
e) Ninguna es correcta
17. De los siguientes, ¿Cuál NO podría ir acompañado de un síndrome ansioso?
a) Varón de 85 años, diabético insulinorequiriente, esta mañana luego de su dosis no tomó desayuno.
b) Mujer de 34 años, en su segundo día post tiroidectomía total. Tiene signo de Schvostek y Trousseau (+)
c) Varón de 75 años, en su segundo día post colocación de prótesis de cadera. En su angiotomografía de tórax hay
hallazgos de tromboembolismo pulmonar.
d) Mujer de 45 años, se acaba de enterar que tiene metástasis ósea de un cáncer de mama aparentemente curado
hace 8 años.
e) Todas pueden ir acompañados de síndrome ansioso.
18. Esther, de 45 años, ha acudido por 5ta vez que llega a urgencias, refiere haber vuelto a sentir palpitaciones y sen-
sación de desmayo acompañado de mareos, visión borrosa y mucha ansiedad. ¿De los siguientes cuál es correcto?
a) Dentro de las pruebas de laboratorio a solicitar, la calcemia no se debe pedir de rutina.
b) Si no existe un desencadenante psicógeno cabría la posibilidad de que se trate de un trastorno de pánico.
c) Si se descartara una afección física y refiriera estos síntomas para lograr que le den baja médica, y así irse de
vacaciones, sería un trastorno facticio.
d) Si se descartara una afección física y estos episodios ocurrieran solamente tras ver llegar borracho a su esposo
(que la suele golpear) se trataría de un trastorno de pánico.
e) Ninguno es correcto
19. ¿Cuál de los siguientes es compatible con un Trastorno obsesivo compulsivo?
a) Sebastián está teniendo muchas dificultades en su trabajo, es locutor de radio, y desde hace 2 meses debe repe-
tir mentalmente 3 veces cualquier pregunta y cualquier respuesta antes de verbalizarlas pues tiene la idea de
que, si no lo hace así, su padre (transportista) tendrá un accidente. Esto le parece ridículo, pero al final le gana
la ansiedad y lo hace. El problema es que ahora están a punto de despedirlo del trabajo.
b) Aurelia ha eliminado todos los cuchillos de su casa pues desde hace 2 meses se pregunta ¿Y si degüello a mis
hijos? La sola idea le hace sentir avergonzada y le asusta mucho, pero la pregunta aparece una y otra vez. La
última semana apenas los ha visto más que para darles de comer.
c) Ernesto es despedido de la farmacia donde trabajaba pues desobedeció a su supervisora sobre cómo ordenar las
cajas de medicamentos, en lugar de hacerlo por principio activo, él lo hacía por colores. Lo que un año antes era
una leve incomodidad, luego se había convertido en una imperiosa necesidad.
d) Leonarda es testigo de Jehová, pero desde hace 6 meses ayuna casi tres días a las semana pues acuden a su
mente terribles insultos contra Dios, son tan obscenos que ni siquiera se atreve a contárselos a su médico. Se
siente terriblemente pecadora por esto.
e) Todos son compatibles.
20. La esposa de un paciente deprimido acude a su encuentro muy enojada porque Ud. recetó Paroxetina a su es-
poso. Ella averiguó que si él dejaba de tomarla por uno o dos días podría tener síntomas desagradables. "Causan
adicción!!" Grita airada. Ud. muy sereno explica que: (Elija la correcta)

287
 a) Evidentemente, los antidepresivos pueden causar adicción, pero el tratamiento no será toda la vida. (O al me-
nos eso esperamos)
b) No es cierto, porque aunque el síndrome de discontinuación se parece al síndrome de abstinencia, no existe
compulsión o tolerancia.
c) La dependencia estaría explicada por su efecto en las neuronas dopaminérgicas del cerebro.
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta
21. Acude una paciente de 49 años, con esquizofrenia, lleva en tratamiento con Quetiapina los últimos 10 años.
Viene con una glicemia de 260 mg/dL y un IMC de 29. Hace 3 meses le diagnosticaron depresión por lo que usa
además Fluoxetina 20 mg. al día. Con respecto a este caso es correcto:
a) Tiene diabetes.
b) La quetiapina es un antipsicótico típico.
c) La fluoxetina suele producir los cambios metabólicos que presenta la paciente.
d) Sería recomendable cambiar de antidepresivo.
e) Todas son correctas.
22. Luego de 6 meses de tratamiento exitoso con Carbonato de Litio y Risperidona por Trastorno Bipolar, un varón
de 48 años desarrolla hipotiroidismo. Con respecto a esto es correcto:
a) Se podría cambiar el Carbonato de Litio por Fenitoína.
b) El Litio nada tiene que ver con el hipotiroidismo.
c) Se podría cambiar de tratamiento a Ácido valproico,
d) La Risperidona causó su hipotiroidismo.
e) Ninguna es correcta
23. El siguiente discurso: “Con los ríos para depositar una fruta en mi ojo, son veintitrés zapatos que me han pintado
y te rompen con vidrios de la última bendición. Pero como los tantaneábulos y tricundicientosídos pueden ir, en-
tonces no”
a) Puede encontrarse en la esquizofrenia.
b) Es circunstancial y tangencial.
c) Es coherente
d) Es delirante
e) Ninguna es correcta
24. Lo siguiente es cierto en relación a la respuesta sexual humana:
a) La meseta es más prolongada en la mujer que en el varón.
b) El uso de antidepresivos puede afectar a la fase refractaria en la mujer.
c) La fase de resolución se evidencia por la experimentación del orgasmo.
d) La fase refractaria suele durar menos a medida que se envejece.
e) Todas son correctas.
25. Los siguientes pueden producir trastornos de desempeño sexual:
a) Trastorno de ansiedad generalizada.
b) Episodio depresivo.
c) Trastorno paranoide de personalidad
d) Trastorno de ansiedad social
e) Todos pueden.
26. Con respecto a la orientación sexual es correcto:
a) Es aprendida.
b) Una persona cis-sexual puede ser heterosexual.
c) La orientación sexual determina al género.
d) La orientación sexual determina a la identidad sexual.
e) Todas son correctas.

Osvaldo

Osvaldo, de 24 años ingeniero informático, acude por tercera vez a consulta este mes debido a una gastritis aguda y que la
prescripción de Omeprazol al parecer no ha ayudado a mejorar. Indica que ha estado cumpliendo al pie de la letra las indica-
ciones médicas. Su hermano, quien esta vez lo acompaña a consulta, informa que ha estado bebiendo mucho más frecuente-
mente tras una ruptura amorosa hace 4 meses.

288
Mientras su hermano relata esto, súbitamente Osvaldo empieza a llorar. Osvaldo explica: “Hace 4 meses no he podido su-
perar la ruptura con mi enamorada, pienso en ella todo el tiempo, y me da rabia y pena. No me puedo concentrar en el tra-
bajo, no puedo dormir, ya no tengo ganas de nada, mis compañeros de equipo de fútbol se han cansado de convocarme a los
entrenamientos, me tenían que ascender de puesto, solo faltaba que haga unos exámenes y presente algunos documentos,
pero ya no me importa. ¿De qué me sirve tener un buen trabajo? En realidad, soy un inútil, no pude retener a mi lado a la
mujer que amo. Soy un fracasado. La noche es lo peor, lo único que me hace dormir es media botella de cerveza, última-
mente se me ha pasado la mano, es cierto, pero, ¿qué puedo hacer? Temo que, sin poder dormir, y solo, en la noche, pueda
intentar suicidarme, no es que piense todo el tiempo cómo hacerlo, pero cuando uno está desesperado puede hacer cualquier
cosa ¿no?”

27. Con respecto al patrón de consumo actual de alcohol de Osvaldo podemos decir que:
a) Ahora es perjudicial y antes fue instrumental.
b) Ahora es dependiente antes fue experimental.
c) Ahora es dependiente y antes fue instrumental
d) Su patrón de consumo no es importante, los síntomas depresivos son más importantes de evaluar.
e) Ninguna de ellas es correcta
28. Con respecto a los síntomas compatibles con un cuadro depresivo en Osvaldo:
a) No existe anhedonia.
b) No existe tristeza patológica
c) No existen ideas negativas hace sí mismo.
d) Son suficientes para establecer un diagnóstico de episodio depresivo.
e) Ninguna es compatible con depresión.
29. En la escala SADPERSONS SOBRE 10 PUNTOS todas las siguientes son correctas en el caso de Osvaldo, EX-
CEPTO (o sea, cuál es la incorrecta):
a) Por ser varón: 1 punto
b) Por tener 24 años: 1 punto
c) Por abusar de alcohol: 1 punto
d) Por no tener cónyuge o pareja: 1 punto
e) Por no tener un plan organizado: 0 puntos
30. Ud. le hace el test CAGE y Osvaldo obtiene 3 puntos:
a) Este puntaje le tranquiliza, Osvaldo es bebedor social.
b) Este puntaje le tranquiliza, Osvaldo no tiene depresión.
c) Este puntaje le preocupa, Osvaldo es un bebedor perjudicial
d) Esto le preocupa, Osvaldo podría ser alcohólico.
e) Ninguna es correcta

Iván
A las 5 de la tarde llega Iván, un joven de 23 años, lo traen sus amigos, todos vienen con lesiones contusas en varias partes
del cuerpo.
El paciente está inquieto, tembloroso, con marcha atáxica, nada más ponerlo en la camilla se baja e intenta recostarse junto a
la paciente de la camilla de al lado. (intubada, y monitorizada)
Antes de lograr llevarlo a su camilla hace unos torpes pasos de caporal en medio del pasillo de urgencias. A momentos se
torna quieto, totalmente absorto, como si estuviera en éxtasis moviendo los labios casi como orando o hablando con alguien.
Otros momentos empieza a gritar: “! Oh Prometeo cuan cruel es tu destino!”
No colabora en la entrevista, no parece darse cuenta dónde está y su nivel de atención parece muy disminuido.
Finalmente logran colocarle una ampolla de Diazepam de 10 mg y el paciente queda semidormido.
Al examen físico el paciente presenta: PA: 140/90 FC 140 x min FR: 24 x min T° 37,8 (oral) Presenta piel rubicunda, seca y ca-
liente, pupilas midriáticas, mucosa oral muy seca, temblor ligero en manos, ruidos abdominales inaudibles. Contusiones me-
nores en cabeza y piernas.
Uno de los amigos explica que los 4 habían bebido Ayahuasca. Uno de ellos leyó sobre él en una página de Facebook y animó
a los otros a probarlo. Luego de hacer la preparación y beberlo según las instrucciones del vendedor experimentaron algunas
alucinaciones visuales, aunque no tan espectaculares como creyeron. El muchacho que actualmente está en urgencias tomó
triple dosis de la que tomaron sus otros amigos pues leyó que la ayahuasca no era una sustancia muy peligrosa. Media hora
más tarde estaba tan alucinado, desorientado y tan agresivo, que pelearon y forcejearon con él para poder traerlo, por eso es
que todos tenían contusiones en el cuerpo.

289
 31. Con respecto los datos de que disponemos hasta ahora, Iván:
a) Los datos físicos no son plenamente compatibles con una intoxicación con ayahuasca.
b) Se debe solicitar determinación de otras drogas (especialmente anfetaminas)
c) Los componentes de la Ayahuasca actúan a nivel del sistema serotoninérgico del cerebro.
d) Todos son correctos
e) Ninguno es correcto
Tres minutos después uno de los amigos se le acerca y le confiesa que en realidad nunca hizo el contacto con nadie que ven-
diera Ayahuasca, él necesitaba dinero con urgencia y leyó en internet que una planta que crecía por su casa era alucinógena.
Engañó a sus amigos dándoles las hojas y semillas de esa planta y se quedó con el dinero.
32. A la luz de la confesión que hizo el amigo, habría que pensar en:
a) Intoxicación por Floripondio.
b) Intoxicación por Estramonio.
c) Intoxicación por Campanilla azul.
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta.
33. La agitación psicomotriz que desarrolló Ivan fue:
a) Psiquiátrica psicótica
b) Psiquiátrica no psicótica
c) Orgánica
34. Varón de 56 años, viudo hace 3 días. Desde entonces no ha dejado de llorar a diario y no tiene ganas de realizar
ninguna actividad. Ha manifestado la idea de querer morir. Duerme con dificultad pues dice sentir mucho en
falta la compañía de su esposa. Durante la entrevista manifiesta: "Es curioso, cada noche, cuando estoy acostado,
siento que está a mi lado, es como si me diera la vuelta y allí estuviera"
a) Presenta un síndrome depresivo pues tiene tristeza patológica.
b) Presenta un síndrome de pasividad pues no realiza ninguna actividad.
c) Presenta un síndrome psicótico pues tiene alucinaciones táctiles
d) Presenta un síndrome de dependencia pues no puede vivir sin su esposa.
e) Ninguna es correcta.
35. ¿Cuál es el orden en el que se deberían descartar los síndromes mentales?
5__Síndrome de deterioro
3__Síndrome psicótico.
2__Síndrome de delirium o confusional agudo.
1__Síndrome de agitación psicomotriz.
6__Síndrome de dependencia
4__Síndromes afectivos
36. Un paciente es llevado a urgencias y dentro de los exámenes de rutina se obtiene esta
imagen en la TAC de cerebro. Se le había hecho una TAC dos semanas atrás y no se
había encontrado ninguna anormalidad. ¿Cuál es el síndrome MENOS probable que
podría presentar este paciente? *
a) Síndrome de pasividad
b) Síndrome de delirium.
c) Síndrome maniaco.
d) Síndrome psicótico (alucinatorio y/o delirante)
e) Síndrome ansioso

37. Indira, de 46 años, acude a consulta de gastroenterología. Ha perdido 23 kg desde

hace casi 9 meses. El esposo informa que ella ha reducido voluntariamente progresivamente la cantidad de ali-
mentos ingeridos. Desde hace 1 mes solo bebe un poco de sopa al día. "Antes por lo menos nos aceptaba purés
de papa, o cualquier fruta hervida y aplastada, pero ahora ni eso. Está así desde que se atragantó bien feo con un
trozo de carne, morada se puso y mi hijo apenas le ha hecho escupir apretándole la barriga. Feo nos hemos asus-
tado todos. Traumada se ha quedado parece. Me voy a atorar, me voy a atorar siempre está diciendo cuando le
damos comida." Realizadas una endoscopía, una manometría esofágica y un esofagograma no se encuentra nin-
guna patología. Con respecto a este caso es INCORRECTO:
a) Así planteado, sin más síntomas, el cuadro impresiona como una fagofobia, es decir, miedo a tragar.

290
 b) Si la paciente contara que desde el atragantamiento ha tenido horribles pesadillas en la se está muriendo aho-
gada en un río, o que la condenan a la horca o que termina presa de una boa constrictor gigantesca, habría que
sospechar de un TEPT.
c) Si el cuadro se asociara a un estado constante de hiperalerta o "estar sobresaltada", posterior al atragantamiento,
habría que sospechar un TEPT.
d) Si el cuadro fuera un TEPT y no recibiera tratamiento, la paciente tendría mayor riesgo de presentar episodio
depresivo o abuso de sustancias psicoactivas.
e) Todas son correctas
38. Una mujer de 32 años acude a consulta debido a fuertes dolor lumbares. Durante la entrevista da muy largas y
complicadas explicaciones y datos accesorios innecesarios antes de contestar las preguntas que se le hacen. ¿Cuál
de las siguientes describe mejor el curso de su pensamiento?
a) Tangencialidad
b) Circunstancialidad.
c) Neologismo
d) Perseveración
e) Irrelevancia
39. Rafael, trans masculino de 45 años, afirma que debido a su identidad sexual nunca ha podido llevar una relación
de pareja. Si bien tuvo algunas relaciones sexuales con varones y mujeres desde los 16 años, dice que siente
atracción por los varones y hasta ha llegado a enamorarse de alguno un par de veces. En este caso es correcto:
a) Rafael es homosexual.
b) Rafael es heterosexual
c) Rafael es bisexual
d) Rafael es asexual
e) Rafael es intersexual
40. Un muchacho de 16 años es llevado a emergencias debido a haberse realizado múltiples cortes en la muñeca.
Durante la entrevista se muestra poco colaborador, está ebrio. Al examen físico llaman la atención múltiples ci-
catrices en ambas muñecas de cortes antiguos y varios tatuajes en el cuello y pecho. La madre Indica que sospe-
cha que su hijo consume mariguana y quizás otras drogas, los últimos 3 meses ha tenido serios problemas con su
enamorado a quien dice amar con toda el alma, pero a quien ha llegado a golpear varias veces. La madre relata
que su hijo se irrita muy fácilmente, y es sumamente impulsivo desde pequeño. ¿Qué trastorno de personalidad
se debe diagnosticar en este muchacho?
a) Histriónica
b) Límite
c) Esquizoide
d) Paranoide
e) Ninguna
41. Acude un varón de 57 años a su control tras habérsele realizado una prostatectomia transuretral hace un año. Se
le diagnosticó hipertensión arterial hace 4 meses, para lo que toma Propranolol. Refiere que desde hace un mes
tiene dificultades para lograr la erección. Al respecto dice: "Soy viudo hace 10 años, ¿sabe? y tengo un par de
amigas con las que suelo tener relaciones sexuales muy satisfactorias, tengo mucho deseo de tener intimidad,
pero llegado el momento, no pasa nada" En este caso es correcto considerar primero que:
a) Este paciente probablemente tenga un duelo no resuelto, debe ir con un psiquiatra.
b) Este paciente probablemente tenga mucha culpa inconsciente por tener dos compañeras sexuales, debe ir con
algún profesional en salud mental.
c) Deba evaluarse subir la dosis de propanolol para mejorar el cuadro.
d) Ninguna es correcta
e) Todas son correctas.
42. Un hombre de 48 años tuvo un contacto sexual sin condón hace 1 año y pese a que ya se ha hecho varios análisis,
consulta constantemente porque afirma que tiene sífilis. Relaciona muchas sensaciones corporales con síntomas
de esa enfermedad y ha tenido dificultades en lograr erecciones lo suficientemente duraderas como para tener
relaciones sexuales satisfactorias. Su diagnóstico más probable será:
a) Trastorno de ansiedad generalizada.
b) Trastorno hipocondriaco
c) Trastorno de ansiedad social.
d) Fobia a las infecciones de transmisión sexual.

291
 e) Trastorno de distrés corporal
43. Un médico internista encuentra un tumor en mama en su paciente y rápidamente la deriva con un cirujano oncólogo.
Ordene el tipo de reacciones según los rasgos de personalidad de debajo:
1. Rasgos evitativos
2. Rasgos límites
3. Rasgos narcisistas
4. Rasgos histriónicos
5. Rasgos paranoides
o En las consultas iniciales la paciente idealizaría al Oncólogo ensalzando su juicio clínico, su paciencia y sensibilidad,
pero una vez que éste le informe que se deberá someter a una mastectomía radical la paciente saldría gritando del
consultorio diciendo que es un incompetente.
o La paciente preguntaría inmediatamente: Si me operan, ¿Me quedará cicatriz? ¿Podrán ponerme un implante? ¿Hay
alguna posibilidad de que sea benigno y no me operen?
o Dudaría del diagnóstico, iría con otro cirujano argumentando que seguramente existe un trato entre el internista y el
oncólogo para sacarle dinero.
o Averiguaría los antecedentes del oncólogo, solo iría a él si comprueba que fue a una universidad renombrada y si el
centro en el que trabaja es muy prestigioso.
o No iría con el oncólogo, el temor a que le digan que sea cáncer se lo impediría.
44. Julia, de 28 años tiene trastorno bipolar, su psiquiatra le ha recetado carbonato de litio pero luego de 4 meses de
tratamiento ella ha aumentado mucho de peso y le ha salido acné. Su estado mental está muy estable. ¿Con cuál
de los siguientes medicamentos se podría sustituir el Litio?
a) Sertralina
b) Fenitoína
c) Bupropión
d) Acido Valproico
e) Biperideno
45. Rafael, de 45 años, trans masculino, es enviado a consulta por recomendación de un farmacéutico que le midió la
PA y estaba en 130/90. Fuera de ese hallazgo incidental no manifiesta ningún otro síntoma a la revisión por siste-
mas. En cuanto a los antecedentes, su padre fue hipertenso, falleció por CA prostático, hermana actualmente con
CA uterino, no sabe especificar el tipo. El paciente no tiene cirugías previas, fuma 2 a 3 cigarrillos al día desde
hace 10 años. Dentro de las acciones pertinentes destinadas a promover la salud general de este paciente y preve-
nir enfermedades están: EXCEPTO
a) Solicitar PAP y orientar sobre técnica de exploración mamaria.
b) Sugerir dejar de fumar.
c) Realizar controles periódicos de PA.
d) Solicitar PSA y realizar tacto rectal.
e) Sugerir realizar ejercicio regular y moderado.
46. Andrés, de 23 años, es llevado de urgencia al hospital. Lo han notado confuso desde hace dos días. Quien lo trae
no lo conoce bien, solo sabe que había sido dado de alta recientemente de un hospital psiquiátrico con el diag-
nóstico de esquizofrenia. Cuando Ud. sale a la calle a ayudar a ingresarlo, lo traen recostado en el asiento trasero
del automóvil pues no puede flexionar o extender ninguna parte del cuerpo. Su rostro expresa dolor, pero no
parece darse cuenta de lo que sucede y como tiene trismus tampoco puede hablar. Los SV. son PA: 160/110, T:
39,3 FC: 140 FR 32. ¿Cuál de las siguientes condiciones explicaría mejor sus signos?
a) Probablemente se trate de esquizofrenia con síntomas catatónicos.
b) Probablemente sea efecto de algún antipsicótico, por ejemplo Duloxetina.
c) Probablemente una elevación excesiva del tono dopaminérgico ha ocasionado este cuadro.
d) Este efecto se debe seguramente a que suspendió su medicación antipsicótica.
e) El uso de risperidona pudo causar este cuadro.
47. Los siguientes son diagnósticos diferenciales del trastorno bipolar:
a) Ciclotimia, pero en ella las variaciones de humor son menos intensas.
b) Uso intermitente de cocaína, pero en él es posible detectar la sustancia coincidente con los episodios de hipoma-
nía o manía.
c) Uso intermitente de metanfetamina. Puede existir síndromes depresivos si se suspende su uso.
d) Esquizofrenia, aunque en ambas pueden existir ideas delirantes de grandeza, en la esquizofrenia no existe el
estado de humor eufórico o la aceleración de pensamiento y conducta.

292
 e) Todas son correctas.

48. Con respecto a la depresión es correcto:

a) Cualquier paciente con antecedentes de manía debe ser referido a un psiquiatra.
b) Un episodio depresivo no tratado dura aproximadamente 2 semanas.
c) La presencia de somatizaciones permite descartar un cuadro depresivo.
d) El tratamiento con terapia electroconvulsiva es controvertido en mujeres embarazadas
e) El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es potencialmente letal en sobredosis.
49. Ordene las siguientes ideas delirantes de acuerdo al tipo del trastorno mental con las que son más compatibles
en este orden:
1. Esquizofrenia.
2. Trastorno de ideas delirantes.
3 Delirium.
4. Depresión psicótica.
5. Manía psicótica.
o Uno de mis colegas de la anterior empresa en la que trabajaba está decidido a denunciarme ante las autoridades de
Impuestos Nacionales. Me odia porque yo fui beneficiado con un viaje de capacitación a Panamá y él no. Ha contra-
tado a decenas de personas para rondar todos los días por mi negocio e incluso ha pagado a algunos para fingir que
están interesados en los servicios de mi empresa y así pillarme en alguna actividad ilícita. ¡Pobre iluso, yo siempre
fui honesto!
o "¿Grandes líderes mundiales? Ja! Trump, Merkel, Putin, Gorvachov y los chops de mis chelas son chulas mis cholas!
¡Miren como sufren! ¡Si mi sangre es inmune a ese tal "coronavirus"! Una gota y listo, se salva toda la humanidad

o "Esa enfermera ha envenenado mi sopa"

o "Mi vecino tiene dos gatos. Me gusta cuando el gato blanco viene al patio, porque me absorbe los malos pensamien-
tos, me hace ser paciente y amable con mis papás. Cuando viene el gato negro en cambio... la última vez hizo que le
diera dos sopapos a mi madre y rompí su máquina de coser, era su única fuente de trabajo. Ahora nos moriremos
de hambre "
o "De qué voy a vivir! Me he quedado en la calle, la alcaldía me ha embargado la casa, y tengo cáncer terminal, el
mismo del que murió mi padre. Es que no lo atendí bien en sus últimos días. Esto es un justo castigoooo "
50. Su compañero le muestra la siguiente radiografía de un varón de 40
años, de profesión maestro de educación física, desconoce más datos.
¿Qué trastornos mentales de instauración NO AGUDA podría desarro-
llar este hombre como consecuencia de la condición médica que se apre-
cia en esa radiografía de tórax?
a) Síndrome de delirium
b) Trastorno de adaptación.
c) Depresión reactiva
d) Síndrome maniaco
e) Trastorno de ansiedad generalizada.
51. La psicoterapia cognitivo conductual, al enfocarse en corregir ideas erró-
neas y a su vez producir cambios hacia una conducta más funcional, ha
probado efectividad en el tratamiento de:
a) Trastorno bipolar
b) Trastorno obsesivo compulsivo
c) Depresión
d) Trastorno de ansiedad generalizada.
e) Todas son correctas
52. Un hombre de 29 años es llevado a emergencias ya que se despertó con el brazo derecho paralizado. El paciente
refiere que el día anterior tuvo una fuerte discusión con su madre acerca de lo mucho que ella se entrometía en
su vida. El paciente refiere que siempre tuvo sentimientos encontrados hacia su madre, pero que: “…por muy
enojado que esté, los hijos debemos siempre respetar a nuestras madres.” sic. Al examen neurológico no hay dé-
ficits apreciables. ¿Cuál es el diagnóstico que mejor se ajusta al cuadro?
a) Trastorno de personalidad evitativo
b) Trastorno de adaptación

293
 c) Trastorno disociativo.
d) Trastorno hipocondriaco
e) Es una somatización.
53. Fabiana es llevada a urgencias por su familia, viene en muy mal estado general, en estupor profundo y con respi-
ración agónica. Al examen físico, existe gran aumento de volumen y rubicundez en hemicara derecha. Hace 2
meses que ya sentía molestias en un molar superior pero no quiso ir al dentista. La madre informa: "Ya no sé qué
hacer con mi hija, desde pequeña le tiene miedo a los dentistas. Cuando cumplió los 21 ya le faltaban 4 dientes
de adelante porque no toleraba las curaciones y solo iba para que se los extraigan. Siempre fue cobarde. Estudió
bioquímica, pero nunca quiso ejercer porque decía que ahora los pacientes y los médicos pueden iniciar juicios
por mala praxis. Su papá le quiso abrir una farmacia, pero no quiso porque decía que no tendría clientes, se lo
quiso pagar una maestría y no quiso porque decía que no había mercado laboral para esa especialidad. Ni si-
quiera se casó porque era muy tímida. Al final se dedicó a elaborar tortas conmigo para vender. ¡Pero nunca
quiso aprender a decorarlas por temor a arruinarlas! Media hora después Fabiana fallece. Había desarrollado una
trombosis de seno sagital secundario a un absceso dentario. En este caso...
a) Fabiana tenía fobia a los dentistas y rasgos de personalidad histriónica.
b) Fabiana tenía un trastorno de ansiedad generalizada y rasgos de personalidad evitativa.
c) Fabiana tenía una fobia a los dentistas y rasgos de personalidad evitativa
d) Fabiana tenía una fobia social y rasgos de personalidad dependiente
e) Fabiana tenía un trastorno facticio y rasgos de personalidad evitativa.
54. Mientras realiza tratamiento para TBC ósea en fémur a un paciente de 42 años, ve que sus niveles de transamina-
sas y fosfatasa alcalina sube al triple de lo normal. Paralelamente su contexto hace que desarrolle una depresión
reactiva (agricultor, hace más de un año que no puede trabajar). ¿Cuál de los siguientes esquemas sería el más
correcto para el tratamiento farmacológico?:
a) Amitriptilina 25 mg. cada 8 hrs.
b) Citalopram 20 mg. cada 8 hrs.
c) Fluoxetina 50 mg. cada día.
d) Bupropión 150 mg. cada 12 hrs.
e) Ninguno
55. Un NN de aproximadamente 35 años es traído a urgencias. Viene en coma tras haber sido encontrado bajo la
ventana de una mujer joven. Se había dado modos para subir hasta allí y espiarla mientras se cambiaba de ropa,
un mal movimiento hizo que cayera. Los vecinos que lo traen informan que hasta antes de que perdiera la con-
ciencia reía y cantaba a cada momento. Al llegar su esposa, informa que llevaba perdido 2 días. Según ella desde
hace 3 semanas se estuvo comportando muy extraño: "Él es pintor, y había estado pasando días enteros en la casa
que estaba pintando, parece que pintaba de día y de noche, sin descanso. Un día, antes de irse de la casa, había
dicho que él era la reencarnación de Salvador Salí, El Greco y Velásquez y que tenía que hacer un fresco como el
de La Capilla Sixtina en la casa que estaba pintando. Vino a las 4 de la mañana a pedirme que modelara desnuda
para él y así poder pintarme. Me dijo muchas cosas más pero hablaba tan rápido que había momentos en los que
apenas podía seguir el hilo de lo que decía. Al final se fue gritando: Yo me iré a conseguir mis modelos, ¡todas
quieren que las inmortalice!" En este caso es correcto:
a) Este paciente tiene un síndrome maniaco psicótico.
b) Este paciente tiene voyeurismo.
c) Este cuadro podría deberse al uso de LSD.
d) Este cuadro se pudo deber a intoxicación por Clonazepam.
e) Este es un síndrome psicótico delirante
56. Una mujer de 38 años acude a consulta, es su 30va semana de embarazo y viene a un control prenatal de rutina.
Nada más entrar le llama la atención la presencia del signo de Veraguth y un aspecto muy descuidado (despei-
nada, con la ropa sucia y en sandalias). Durante la medición de la altura uterina ella comenta que el último mes
solo duerme entre 4 a 5 horas. Ud. le pregunta en qué piensa las horas que no puede dormir y ella responde: "-¿Y
si sale retardada mental? un embarazo a mi edad dicen que es riesgoso" Informa además que desde ese mismo
tiempo se siente más cansada y temerosa de no poder cumplir sus obligaciones tras el parto. "Ahora mismo me
cuesta hasta peinarme, o bañarme y ordenar algunas cosas. Criar dos hijos era difícil, pero ahora tres....(llorando)
¡Mi hija no merece una madre vieja y pobre como yo!. El esposo, al lado, muy enojado comenta: ¡Ajjj otra vez con
tus cosas! ¡Mi madre tenía 41 cuando me tuvo y nací normal! ¡Y ni que no tuviéramos trabajo! ¡Hay gente que se
gana para el día y vos ya trabajas 15 años como gerente comercial! ¡Exageras! Con respecto este caso Ud.:
a) Inicia tratamiento con Fluoxetina, 5 mg por 3 días, luego 10 mg por tres días y 20 mg desde el 7mo día.

294
 b) Explica al esposo que es normal que ella se sienta así, y es necesario que la siga alentando así para que se preo-
cupe menos.
c) Espera hasta el siguiente control para ver si cumple criterios de un cuadro depresivo.
d) Le explica a la paciente algunos ejercicios de relajación pues claramente este es un trastorno de ansiedad gene-
ralizada.
e) La refiere inmediatamente a psiquiatría.
57. Una de mujer de 76 años es llevada a su curación interdiaria de una úlcera varicosa en pierna derecha. Es la pri-
mera vez que Ud. la cura y al descubrir la herida avizora que será una curación muy difícil por su gran tamaño y
evidentes signos de infección. Uno de sus compañeros además le advierte que la paciente tiene Enfermedad de
Alzheimer y que curarla es muy difícil pues siempre llora y patalea mucho. Todo lo contrario, la mujer no gesti-
cula ni intenta retirar la pierna, parece ausente. La hija informa que está así desde ayer. "Anteayer por lo menos
nos miraba y con gestos nos señalaba lo que quería, agua, comida o ir al baño, ahora nada." dice la hija. Con res-
pecto al cuadro actual de la paciente:
a) Usted se pone muy contento pues seguramente la paciente por fin se dio cuenta que es mejor colaborar en sus
curaciones, la felicita mucho antes de enviarla a casa.
b) Usted identifica inhibición psicomotriz, abulia y probable hiporexia, así que sospecha de una depresión reactiva
e indaga sobre ideación suicida y anhedonia.
c) Usted identifica inhibición psicomotriz, hipoprosexia e inicio agudo de sus síntomas, indaga sobre inversión de
ciclo sueño vigilia y posible desorientación, le parece que es un síndrome de delirum.
d) Usted identifica hiperestesia, inhibición psicomotriz, abulia y probable hiporexia, sospecha de una depresión
endógena.
e) Se trata de catatonía, típica de la demencia.
58. Una estudiante de 23 años cuenta desesperada que está por rendirse a entrar a la facultad de ingeniería, pues es
la cuarta vez que se presenta a dar el examen de ingreso. Le aterra tener que rendirlo y en las tres ocasiones ante-
riores tuvo francos ataques de pánico momentos antes del examen. Nunca ha tenido ningún episodio similar en
otras circunstancias. El diagnóstico de esta mujer es:
a) Trastorno de ansiedad social.
b) Fobia a los exámenes
c) Trastorno de ansiedad generalizada
d) Trastorno de pánico
e) Ninguna es correcta
59. Con respecto al Trastorno Obsesivo Compulsivo:
a) Es un trastorno en el que existen ideas delirantes.
b) Su curso es generalmente breve.
c) El tratamiento es en base a antipsicóticos.
d) Todas son correctas.
e) Ninguna es correcta.
60. Con respecto al trastorno disfórico premenstrual es correcto:
a) Uno de los síntomas es la euforia.
b) La duración mínima de los síntomas debe ser dos semanas.
c) Es un trastorno con una prevalencia superior a la del síndrome disfórico premenstrual.
d) Uno de sus síntomas es la avidez por cierto tipos de alimentos, dulces, por ejemplo.
e) Todas son correctas.
61. Todos los siguientes pueden acompañarse de logorrea y taquilalia, EXCEPTO:
a) Fase maniaca del trastorno bipolar.
b) Intoxicación por anfetaminas.
c) Uso de Metilprednisolona.
d) Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos.
e) Intoxicación por cafeína.
62. Con respecto a los antipsicóticos es cierto:
a) Estimulan a los receptores D2 dopaminérgicos, pero no es su efecto principal.
b) Algunos estimulan los receptores histaminérgicos y esto produce distonías agudas de torsión.
c) Los antipsicóticos atípicos pueden producir aumento de LDL
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta

295
Adelaida
Acude a urgencias una ambulancia trayendo a Adelaida, mujer de 26 años que se lanzó de un balcón del segundo piso de su
departamento, afortunadamente a una superficie más o menos blanda. Al examen físico presenta fractura expuesta de tibia y
peroné derechos, posible fractura de muñeca izquierda y fractura de clavícula izquierda; presenta además herida contusa en
área supraciliar derecha. Pupilas de tamaño normal, isocóricas, fotorreactivas. Al examen mental está lúcida, hiperactiva,
visiblemente irritada, al parecer bien orientada. Ingresa en la camilla, sujeta a duras penas por los camilleros pues hace vivos
esfuerzos para incorporarse. Al ver al personal médico grita: “¡Pero quién se creen que son! ¡Medicuchos mediocres! Suél-
tenme… ¿no saben acaso que yo soy la reencarnación de la primera Valkiria a elegida por el mismo Odínb? ¡Tengo que ir al
Valhallac! ¡Suéltenme!”
SV: PA: 126/76 FC: 88x´FR 25x’ T° 36.9
La amiga de Adelaida, visiblemente asustada, cuenta que no encuentra ninguna explicación a lo que le pasa a Adelaida.
“La conozco hace 2 años, somos compañeras del programa de doctorado en ciencias económicas. Venimos de Potosí porque la sede del doc-
torado está aquí en Cochabamba así que compartíamos un departamento el mes que dura el módulo. Ella estaba muy bien hace dos sema-
nas, pero se empezó a volver muy agresiva, decía que quería terminar su tesis en dos días, incluso llegó a insultar a nuestro tutor de tesis
cuando él le rechazó un documento que no tenía pies ni cabeza, pero que ella pensaba que era “la mejor tesis que se había presentado en
años”. Incluso se atrevió a buscar al rector de la Universidad el anterior domingo a su casa para denunciar al tutor. Como el rector no
quiso atenderla apedreó los vidrios de su casa. Cuando regresó al departamento estaba furiosa, se encerró allí y yo oía que rompía cosas en
su habitación, movía los muebles, hablaba sin parar al parecer con ella misma. Ya son cinco noches que no duerme nada. Los vecinos se
quejaron porque hace dos noches puso música de Wagner a todo volumen, cantaba, gritaba que era una Valkiria. Hoy entramos a su habi-
tación y la encontramos encaramada en el balcón, decía que tenía que volver al Valhalla, que no había nadie digno, se reía a carcajadas.
Pudimos agarrarla a tiempo pero en un descuido se nos escapó y se lanzó. Luego la trajimos aquí.”
63. ¿Qué alteración de pensamiento es evidente en esta mujer?
a) Incoherencia
b) Ideas sobrevaloradas
c) Perseveración
d) Neologísmo
e) Ideas delirantes
64. Considerando el examen físico y mental ¿Cuál de los siguientes podría provocar un cuadro así?
a. Intoxicación por Crack.
b. Intoxicación por clorhidrato de cocaína.
c. Intoxicación por metanfetamina
d. Todas
e. Ninguno
65. ¿Qué enfermedades físicas podrían provocar este cuadro?
a. Epilepsia
b. Hipertiroidismo
c. Lupus
d. Todas
e. Ninguna
Al día siguiente la pareja de Adelaida acude y aporta la siguiente información:
Nunca ha consumido sustancias psicoactivas. Hace dos años tuvo un episodio similar y fue medicada con Ácido valproico.
Según su pareja ella había dejado de tomarlo hace tres meses en contra del consejo de su psiquiatra.
66. Las siguientes son enfermedades que deben sospecharse en Adelaida por el antecedente del Acido Valproico.
a. Trastorno obsesivo compulsivo
b. Trastorno de ideas delirantes
c. Esquizofrenia
d. Todos
e. Ninguna
67. ¿Qué tipo de agitación tiene Adelaida?
a. Orgánica
b. Psiquiátrica psicótica

a Grupo de deidades nórdicas, encargadas de transportar a los héroes al Valhalla.

b Uno de los dioses más importantes en la mitología nórdica.
c Paraíso de la mitología Nórdica.

296
 c. Psiquiátrica no psicótica
d. Ninguna
68. Ante una paciente de 75 años con demencia mixta, vascular y tipo Alzheimer con tratamiento farmacológico para
hipertensión, diabetes mellitus II e infección urinaria baja y que tiene síntomas depresivos que cumplen los cri-
terios diagnósticos para depresión moderada lo más correcto será:
a. Iniciar tratamiento con Fluoxetina.
b. Iniciar tratamiento con Citalopram.
c. Iniciar tratamiento con Amitriptilina.
d. Iniciar tratamiento con Venlafaxina.
Aura Esther
Aura Esther, de 16 años, es traída por la policía pues fue encontrada en un terreno baldío, semidesnuda, con signos evidentes
de haber sido víctima de golpes y posiblemente agresión sexual.
Un interno, al intentar acercarse es violentamente golpeado por la paciente, quien súbitamente empieza a gritar: “!Váyase¡
¡No me toque! ¡Váyase! Para luego esconderse llorando debajo de la camilla oponiendo viva resistencia a salir de allí.
Una amiga llega minutos después e informa que ella y Aura Esther habían decidido ir caminando a casa luego de pasar cla-
ses en un colegio nocturno. Ya casi al llegar a sus casas Aura Esther se dio cuenta que dejó caer su libreta de apuntes en el
camino y decidió volver sola, negándose a que su amiga le acompañara.
69. Con respecto a Aura Esther:
a. Tiene una agitación psiquiátrica psicótica
b. Tiene una agitación orgánica.
c. Tiene una agitación psiquiátrica no psicótica.
d. No está agitada.
e. Ninguna es correcta.
70. ¿Cuál de estas estrategias sería la más apropiada para INICIAR el acercamiento?
a. “Aura Esther, debe dejarse revisar inmediatamente, con esa actitud solo está poniendo en peligro su salud
y además está incomodando a los otros pacientes”.
b. “Aura Esther, está en un lugar seguro, queremos ayudarle ¿Qué paso? ¿Cómo podríamos ayudarle?”
c. “Aura Esther, sabemos cómo se está sintiendo, permítanos ayudarle”
d. La paciente está agitada pues ya ha agredido a un interno, debe procederse a la contención química inme-
diatamente para evitar que lastime a alguna otra persona.
e. La paciente no desea ser atendida, debe firmar en la historia clínica que no desea ser atendida e irse.
71. ¿Qué trastorno mental podría desarrollar Aura Esther durante las semanas o meses después de lo que le sucedió?
a. Trastorno de estrés postraumático.
b. Episodio depresivo reactivo.
c. Trastorno de estrés agudo.
d. a y b
e. Todos
72. ¿Qué trastorno mental podría desarrollar Aura Esther inmediatamente después de lo que le ocurrió?:
a. Reacción a estrés agudo
b. Algún trastorno conversivo/disociativo
c. Episodio depresivo
d. a y b
e. Ninguna
73. Son medicamentos que se usan para el tratamiento de la demencia:
a) Donepezilo, útil para las demencias graves.
b) Memantina, que revierte el cuadro demencial.
c) Risperidona, mejora la capacidad cognitiva de pacientes con demencia
d) Todos
e) Ninguno
74. Con respecto al tratamiento de la depresión es INCORRECTO
a) Debe durar entre 6 a 9 meses si es un primer episodio.
b) Los antidepresivos tricíclicos son una muy buena alternativa en personas ancianas.
c) La mejoría clínica de los síntomas depresivos empieza alrededor de la segunda semana de tratamiento.
d) Ninguna es incorrecta
e) Todas son incorrectas

297
 75. Ante una persona con comportamiento desinhibido, marcha atáxica, habla farfullante, somnolienta, con pupilas
normales, escleras normales y sin aliento alcohólico se debe sospechar intoxicación por:
a) Clorhidrato de cocaína
b) Benzodiacepinas
c) Mariguana
d) LSD
e) Ninguna es correcta
76. Con respecto al tratamiento de los trastornos por uso de sustancias:
a) El uso de benzodiacepinas está contraindicado en paciente con delirium secundario a abstinencia a benzo-
diacepinas.
b) Una manera eficaz para prevenir las recaídas en pacientes alcohólicos es administrarles Disulfiram sin que
ellos sepan.
c) Las comunidades terapéuticas son buenos lugares para internar a pacientes sin juicio de enfermedad o en
fase de precontemplación.
d) Se puede utilizar metadona para ir disminuyendo la dosis de opiode que consume un heroinómano.
e) El apoyo familiar no es importante.
77. Con respecto a las epilepsias:
a) Su origen puede estar relacionadas a ausencia de servicios básicos especialmente en países en desarrollo.
b) Una persona epiléptica puede tener electroencefalograma normal.
c) La psicosis puede verse en la epilepsia de lóbulo temporal.
d) El carbonato de Litio no se usa en el tratamiento.
e) Todas son correctas
78. Con respecto a la demencia vascular:
a) La hipertensión y la diabetes pueden ser factores de riesgo.
b) Su inicio suele ser agudo, progresión escalonada.
c) Los exámenes de neuroimagen son útiles para hacer el diagnóstico
d) Todas son correctas
e) Ninguna es correcta

Ramiro
Ramiro, de 56 años, es llevado a urgencias por su esposa, presentó parálisis total en su brazo derecho. Es diabético hace 20
años e hipertenso desde hace 10 años. Durante la entrevista se sienta, se pone de pie, juega con la manguerita del suero, se
acomoda los cabellos, habla muy rápido y algo balbuceante. Cuesta mucho que se mantenga hablando sobre un tema en par-
ticular, parece saltar de un tema a otro durante toda la consulta.
Ud.: Cuénteme, Don Ramiro, ¿Desde cuándo no puede mover su brazo derecho?

Ramiro: Pues vea Ud. Doctor, creo que lo más probable es que ha sido desde que fui a casa de mi hermana, ha estado muy enojona ¿Sabe?
(Se pone triste y sus ojos se llenan de lágrimas) Tiene un montón de problemas con sus hijos, su esposo y su trabajo y para colmo ahora
parece que la alcaldía le quiere quitar su casa. (Se enoja) ¿No le parece una canallada Dr.? Como lo que está haciendo ese Do-
nal….Trump… ¿Si se acuerda no Dr.? Un tipejo que quiere sacar a la gente morena como yo de los Estados Unidos, uno de cabello
blanco y ojiazuld (Se tranquiliza) Como los de mi amigo Javier, igualitos, creo que hace como 20 años que no lo veo. Todo pasa en un par-
padeo… ¿Será que es cierto que la tierra está girando más rápido Dr.? (Se pone triste y tararea) ♫El tiempo pasa…nos vamos poniendo
viejos y el amor no lo reflejo como ayer…♫ e(Se pone feliz)¡Cante conmigo Dr.! ¿No se sabe la letra? (y comienza a cantar casi gritando)
79. ¿Cuál de las siguientes funciones psíquicas superiores se encuentra afectada?
a. Sensopercepción, pensamiento, juicio, memorias.
b. Inteligencia, orientación, juicio.
c. Pensamiento, conducta y afecto.
d. Orientación, inteligencia, sensopercepción.
e. Memoria, juicio, afecto.
80. Ramiro presenta las siguientes alteraciones del curso de pensamiento:
a. Circunstancialidad
b. Perseverancia

d Ojiazul: De ojos azules.

e Años, canción del cantautor cubano Pablo Milanez
298
 c. Mutismo
d. Prejuicio
e. Ninguna
81. Ramiro presenta las siguientes alteraciones de afecto.
a. Aplanamiento afectivo o indiferencia afectiva
b. Labilidad emocional
c. Tristeza patológica
d. Ansiedad
e. Ninguna
La esposa de Ramiro cuenta que Ramiro estaba perfectamente normal hasta ayer, que tuvo una fuerte discusión con su her-
mana. Luego de un par de horas refirió la parálisis y empezó hablar como lo hacía ahora. El neurólogo que le atendió encon-
tró un área pequeña de hemorragia en área frontoparietal izquierda además de disminución de los reflejos en miembro supe-
rior derecho.
82. ¿Qué trastorno de ansiedad presenta Ramiro?
a. Trastorno disociativo
b. Trastorno de estrés agudo
c. Trastorno de pánico
d. Trastorno de adaptación
e. Ninguno
Preguntas de pareo a) Carbamazepina
83. __Signo de Russel b) Vómitos
84. __Delirium c) Haloperidol
85. __Trastorno bipolar d) Sertralina
86. __Depresión moderada e) Salud Mental
87. __Resiliencia
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
88. __Dos semanas a) Tiempo mínimo de síntomas de distimia.
89. __Cuatro días b) Tiempo mínimo de duración de un episodio de manía.
90. __Una semana c) Tiempo mínimo de síntomas de esquizofrenia.
91. __Un mes d) Tiempo mínimo de duración de hipomanía
92. __Dos años e) Tiempo mínimo para hacer diagnóstico de depresión.

299
Respuestas: 34. e 68. b

1. e 35. 5,3,2,1,6,4 69. c

2. e 36. a 70. b

3. e 37. e 71. d

4. e 38. b 72. d

5. c 39. a 73. a

6. b 40. e 74. b

7. b 41. d 75. b

8. b 42. b 76. d

9. a 43. 2, 4, 5, 3, 1 77. e

10. b 44. d 78. d

11. c 45. a 79. c

12. e 46. e 80. e

13. e 47. e 81. b

14. b 48. a 82. e

15. c 49. 2, 5, 3, 1, 4 83. b

16. b 50. b,c 84. c

17. e 51. e 85. a

18. b 52. c 86. d

19. e 53. c 87. e

20. b 54. e 88. e

21. a 55. a 89. d

22. c 56. e 90. b

23. a 57. c 91. c

24. a 58. b 92. a

25. e 59. e

26. b 60. d

27. a 61. d

28. d 62. d

29. b 63. e

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