CODIGO: FO-CE-ND-004

ACTA DE COMPROMISO VERSIÓN: 01

FECHA:16/01/2020

ACTA COMPROMISO
TERAPIAS NEURODESARROLLO

Fecha: _________________________

Yo, _______________________________________________ con cédula de ciudadanía,

No._________________________ de _______________________ acudiente y/o
responsable del menor _____________________________________________
identificado con __ No _______________________, confirmo que he recibido por parte del
equipo de terapias de neurodesarrollo de Health and Safety IPS SAS, la información sobre
el modelo de atención que se me presentará, se me ha informado sobre los cuidados,
precauciones y riesgos a que se somete el menor durante la ejecución y desarrollo del
tratamiento, de acuerdo a esto y de mutuo acuerdo realizamos los siguientes compromisos;

1. Asistir puntualmente a las citas acordadas con el coordinador del programa, en la

secuencia y con la intensidad autorizada por el médico tratante.

2. A cancelar los copagos que se generen por el servicio autorizado, antes de dar inicio
al proceso terapéutico

3. Si así lo requiere se cancelaran las citas con un mínimo de un (1) día hábil de
anticipación del servicio programado.

4. A presentar incapacidades o documentos que certifiquen enfermedad del usuario

(a), motivo por el cual no asiste a terapias.

5. A presentar mensualmente la autorización para prestar el servicio, la cual debe ser

clara en; tipo de servicio y numero de sesiones para el mes dirigida a HYS IPS con
fecha de autorización vigente.

6. A renovar las historias clínicas y órdenes médicas según criterio medico entregando
copia de los mismos al coordinador del programa.

7. A permitir que sean recuperadas las sesiones pérdidas durante la semana cuando el
coordinador los programe, a asistir a las mismas con el ánimo de no perder la
continuidad del proceso terapéutico.

8. A seguir las recomendaciones del terapeuta y del coordinador, así como los planes
caseros entregados a la familia.

9. A no ausentarse de las instalaciones de la IPS mientras el usuario se encuentra en

terapias y a participar en todas las actividades que sean indicadas por el terapeuta.

10. A acompañar las actividades de aseo o alimentación del menor durante el proceso
terapéutico.

Calle 62 No 32-08 Barrio Conucos - Bucaramanga

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11. Conozco que dentro del modelo de atención si existen más de tres ausencias
injustificadas se notificará a la EPS contándose como incumplimiento a los procesos
terapéuticos y se cancelarán las citas programadas hasta nueva orden de la EPS,
reprogramando horarios según disponibilidad del servicio.

12. A no firmar por anticipado ninguna sesión y a solo firmar las sesiones realizadas en
el día.

13. Asistir a una sesión de psicología por mes y según las recomendaciones de la misma.

14. Asistir a los talleres, capacitaciones y demás actividades programadas por la IPS las
cuales hacen parte del mismo proceso terapéutico.

15. Estos compromisos se reportaran a la EPS como parte del proceso terapéutico.

___________________________ ________________________

Firma del acudiente y/o familiar Firma del Coordinador programa

C.C TP

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