PLANILLA INDIVIDUAL A-0273-2019-ISSPOL - 34

AFILIADO DARIANNI GEANELLA GARCIA AÑASCO

IDENTIFICACIÓN 0705268886
Ite Cargo Ubic. VALOR
Fecha Código Producto Valor U. Subtotal IVA Gestió Total
m Objetado

1 Laboratorio 7/24/2018 340077 BIOMETRIA HEMATICA 2.73 2.73 0.00 0.00 0.00 2.73

2 Laboratorio 7/24/2018 360048 PROTEINAS TOTALES 3.42 3.42 0.00 0.00 0.00 3.42

3 Laboratorio 7/24/2018 360009 GLUCOSA* 1.86 1.86 0.00 0.00 0.00 1.86

4 Laboratorio 7/24/2018 270155 ANTIGENO AUSTRALIA (HBS-AG) 7.77 7.77 0.00 0.00 0.00 7.77

5 Laboratorio 7/24/2018 270144 TOXOPLASMA IGG 10.51 10.51 0.00 0.00 0.00 10.51

6 Laboratorio 7/24/2018 270143 CITOMEGALOVIRUS IGM 10.90 10.90 0.00 0.00 0.00 10.90

7 Laboratorio 7/24/2018 350018 CULTIVO DE DIFTERIA 10.49 10.49 0.00 0.00 0.00 10.49

8 Laboratorio 7/24/2018 360017 ACIDO URICO 2.86 2.86 0.00 0.00 0.00 2.86

9 Laboratorio 7/24/2018 360015 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA 2.30 2.30 0.00 0.00 0.00 2.30

10 Laboratorio 7/24/2018 270100 V.D.R.L. 2.57 2.57 0.00 0.00 0.00 2.57

11 Laboratorio 7/24/2018 270145 TOXOPLASMA IGM 10.51 10.51 0.00 0.00 0.00 10.51

12 Laboratorio 7/24/2018 270146 RUBEOLA IGG 11.07 11.07 0.00 0.00 0.00 11.07

15 Laboratorio 7/24/2018 370024 GRUPO SANGUINEO ABO/RH 3.42 3.42 0.00 0.00 0.00 3.42

16 Laboratorio 7/24/2018 360016 CREATININA 3.29 3.29 0.00 0.00 0.00 3.29

17 Laboratorio 7/24/2018 270156 HIV 1+2 7.55 7.55 0.00 0.00 0.00 7.55

19 Laboratorio 7/24/2018 270147 RUBEOLA IGM 13.97 13.97 0.00 0.00 0.00 13.97

20 Laboratorio 7/24/2018 270142 CITOMEGALOVIRUS IGG 10.45 10.45 0.00 0.00 0.00 10.45
 ECOGRAFIA DE UTERO GRAVIDO, RASTREO B
Y/O EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACION DE
13 Imagen 7/24/2018 76805 20.12 20.12 0.00 0.00 0.00 20.12
LA IMAGEN,COMPLETA (EVALUACION FETAL Y
MATERNA COMPLETA)
 Valor
Justificacion
Justificado
135.78
 PLANILLA UNICA A-0273-2019-ISSPOL - 48
AFILIADO ANTONIO SALVADOR MASACHE ANDRADE
IDENTIFICACIÓN 1100654233
Cargo Ubic. Valor
Item Fecha Código Producto Valor U. Subtotal IVA Gestió Total
Objetado
VISITA EN LA OFICINA SUBSECUENTE DE UN
PACIENTE QUE REQUIERE DOS DE TRES
Honorarios COMPONENTES: 1.- HISTORIA DETALLADA 2.-
3 7/4/2018 99213 12.06 12.06 0.00 0.00 0.00 12.06
Profesionales EXAMEN DETALLADO 3.- DECISION MEDICA DE
BAJA COMPLEJIDAD TIEMPO DE DURACION 15
MINUTOS.
VISITA EN LA OFICINA DE UN NUEVO PACIENTE,
QUE REQUIERE DE TRES COMPONENTES: 1.-
Honorarios
5 7/3/2018 99203 HISTORIA DETALLADA 2.- EXAMEN DETALLADO 18.76 18.76 0.00 0.00 0.00 18.76
Profesionales
3.- DECISION MEDICA DE BAJA COMPLEJIDAD
TIEMPO DE DURACION 30 MINUTOS
 Valor
Justificacion
Objetado

12.06

18.76

Total 30.82
 PLANILLA UNICA A-0273-2019-ISSPOL - 72
AFILIADO FREDY MANUEL PIZARRO SARANGO
IDENTIFICACIÓN 0702636754
Cargo Ubic. Valor
Item Fecha Código Producto Valor U. Subtotal IVA Gestió Total
Objetado

VISITA EN LA OFICINA SUBSECUENTE DE UN

PACIENTE QUE REQUIERE DOS DE TRES
Honorarios COMPONENTES: 1.- HISTORIA DETALLADA 2.-
1 7/22/2018 99213 12.06 12.06 0.00 0.00 0.00 12.06
Profesionales EXAMEN DETALLADO 3.- DECISION MEDICA DE
BAJA COMPLEJIDAD TIEMPO DE DURACION 15
MINUTOS.

VISITA EN LA OFICINA DE UN NUEVO PACIENTE,

QUE REQUIERE DE TRES COMPONENTES: 1.-
Honorarios
2 7/19/2018 99203 HISTORIA DETALLADA 2.- EXAMEN DETALLADO 3.- 18.76 18.76 0.00 0.00 0.00 18.76
Profesionales
DECISION MEDICA DE BAJA COMPLEJIDAD
TIEMPO DE DURACION 30 MINUTOS
Justificacion Valor Justificado

12.06

18.76

Total 30.82