I JORNADA DE CAPACITACIÓN SOBRE SEGURIDAD HIDRICA Y ROL DE OPERADORES HIDRAULICOS

EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE LAS JUNTAS DE USUARIOS

Y LOS LINEAMIENTOS DE LA II REFORMA AGRARIA

CARTILLA DE PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD

Antes del viaje

 Debe contar con su certificado de vacunación COVID-19: primera, segunda dosis y dosis de refuerzo.
 Debe realizar prueba molecular o de antígenos, con antigüedad no mayor a 24 horas.
 No debe presentar factores de riesgo, debido a que se asocian mayor riesgo de enfermar gravemente por la
COVID-19. incluye a personas mayores de 65 años o personas con condiciones o comorbilidades, tales como:
Cáncer, Enfermedad Renal Crónica, Enfermedad Pulmonar Crónica (Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica-EPOC, Fibrosis quística, Fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no controlada),
afecciones cardiacas como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias, o miocardiopatías,
Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, Obesidad (IMC 30 kg/m2 a más), Personas inmunodeprimidas (sistema
inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores, Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguínea,
enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral), Hipertensión Arterial, Síndrome Down,
Embarazo, Infección por VIH, Otros que establezca la Autoridad Sanitaria frente a futuras evidencias.1
 No debe presentar síntomas tales como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de cabeza,
congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto o dificultad para respirar.
 Debe llenar su Declaración Jurada de Salud y enviarla a los organizadores de forma anticipada.
 Debe llenar su Ficha de sintomatología y enviarla a los organizadores de forma anticipada.

Durante el Viaje

 usar correctamente mascarilla KN95 durante todo su traslado vía aérea o terrestre desde la salida de su
localidad, la mascarilla debe cubrir nariz, boca y mentón.
 Lavarse las manos con agua y jabón por un lapso de 20 minutos o desinfectarse las manos frecuentemente
con alcohol en gel.
 Evite consumir alimentos durante el viaje, debido a que para ello debe retirarse la mascarilla.
 NO se retire la mascarilla para hablar o contestar el teléfono.
 Evite las zonas con aglomeración de personas.
 Ubíquese preferentemente en lugares ventilados, evite los lugares cerrados.
 Mantenga distanciamiento físico con las demás personas 1.5 metros como mínimo.
 En caso de presentar fiebre o síntomas tales como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto o dificultad para respirar, debe
reportar de inmediato al organizador del evento y trasladarse a un establecimiento de salud.

1
Directiva Sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021
Durante su estadía en el hotel

 Al llegar al hotel, usted será alojado en una habitación individual y debe mantenerse ahí por medidas de
bioseguridad hasta la hora de los alimentos y salida de la movilidad para su traslado.
 Lavarse las manos con agua y jabón y/o desinfectarse las manos frecuentemente con alcohol en gel.
 Debe usar correctamente mascarilla KN95 durante su traslado por las áreas comunes, la mascarilla debe
cubrir nariz, boca y mentón, y solo se retirará para el consumo de alimentos, inmediatamente después de
consumir sus alimentos deberá colocarse la mascarilla KN95.
 El consumo de alimentos en el hotel (cena y desayuno) se realizará por turnos para evitar aglomeración de
personas y respetar el aforo del lugar.
 Debe mantener el distanciamiento físico 1.5 metros.
 No está permitido el contacto físico: no debe saludar dando la mano, puños, abrazos, ni besos.
 En caso de presentar fiebre o síntomas tales como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto o dificultad para respirar, debe
reportar de inmediato al organizador del evento y trasladarse a un establecimiento de salud.

El día del evento

 La mañana del evento será trasladado al campus de la Universidad Agraria La Molina.

 Durante todo el traslado y permanencia en el evento debe usar correctamente la mascarilla KN95 que debe
cubrir nariz, boca y mentón.
 NO se retire la mascarilla para hablar o contestar el teléfono.
 Debe mantener el distanciamiento físico 1.5 metros.
 No está permitido el contacto físico: no debe saludar dando la mano, puños, abrazos, ni besos.
 Debe lavarse las manos con agua y jabón y/o desinfectarse las manos frecuentemente con alcohol en gel, al
ingresar y durante su permanencia en el lugar.
 El consumo de alimentos se realizará por turnos para evitar aglomeración de personas y respetar el aforo del
lugar, debe mantenerse en su mesa mientras consuma sus alimentos.
 Solo se retirará la mascarilla KN95 para el consumo de alimentos, inmediatamente después de consumir sus
alimentos deberá colocarse la mascarilla.
 Debe mantener el distanciamiento físico 1.5 metros.
 No está permitido el contacto físico: no debe saludar dando la mano, puños, abrazos, ni besos.
 En caso de presentar fiebre o síntomas tales como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto o dificultad para respirar, debe
reportar de inmediato al organizador del evento y trasladarse a un establecimiento de salud.
 Al finalizar el evento, se realizará la clausura del mismo y está prohibido generar aglomeraciones
(amontonarse), cada persona debe mantenerse en su lugar y cuando reciba la indicación deberá salir del
lugar de manera ordenada.
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, _____________________________________________________, identificada(o) con

documento de identidad N°_____________, y con domicilio en _____________________,
provincia_________________, distrito___________________, departamento de
___________________, declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Requisitos para asistir a la reunión

Cumplir con los siguientes criterios:

a) No contar con ninguna de las siguientes comorbilidades, debido a que está asociado a
mayor riesgo de enfermar gravemente por la COVID-19: Cáncer, Enfermedad Renal
Crónica, Enfermedad Pulmonar Crónica (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica-
EPOC, Fibrosis quística, Fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma grave o no
controlada), afecciones cardiacas como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
arterias coronarias, o miocardiopatías, Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, Obesidad (IMC
30 kg/m2 a más), Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos
inmunosupresores, Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre
sanguínea, enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral), Hipertensión
Arterial, Síndrome Down, Embarazo, Infección por VIH, Otros que establezca la
Autoridad Sanitaria frente a futuras evidencias. 1
b) No ser mayor de 65 años.
c) Estar debidamente vacunado para la COVID – 19, primera y segunda dosis y dosis de
refuerzo y me comprometo a enviar al correo electrónico de ……………………. mi carnet
de vacunación y llevarlo en físico el día del evento.

DOSIS FECHA TIPO

1° Dosis
2° Dosis
3° Dosis
d) No tener síntomas tales como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto o dificultad para
respirar, a la fecha de la suscripción de la presente Declaración Jurada.

II. Me comprometo a:

a) El uso obligatorio y permanente de la mascarilla KN 95, durante el traslado, ingreso y

durante toda la permanencia en el local del evento, la mascarilla debe cubrir nariz, boca y
mentón.

b) Realizarme prueba molecular o antígeno con una vigencia no mayor de 24 horas a la fecha
del traslado, cuyos resultados serán remitidos al correo electrónico
………………………………….. y deberá llevarlos en físico el día del evento.

c) Informar a los organizadores del evento en caso de presentar algún síntoma de

enfermedad como: tos, dolor de garganta, malestar general, fiebre, dolor de cabeza,
congestión nasal, diarrea, pérdida del olfato, pérdida del gusto, dificultad para respirar, u
otros relacionados a la COVID-19.
(*) En caso de presentar sintomatología o tener resultados positivo de COVID – 19,
el participante se deberá abstenerse de participar de dicho evento.

1
Directiva Sanitaria N° 135-MINSA/CDC-2021
d) No saludar de mano, puños, abrazos o besos, durante en todo el tiempo que dure el
evento.
e) Respetar el distanciamiento no menor a 1.5 metros.
f) Cumplir estrictamente lo estipulado en el protocolo de bioseguridad entregado por los
organizadores del evento.

Apellidos y Nombres: ________________________________

DNI: ____________________

Fecha: ___________________

Firma: ___________________

(Huella Digital)
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - DECLARACIÓN JURADA
Los datos que se registran en la presente ficha tienen como fin, permitir a la AUTORIDAD NACIONAL DEL
AGUA, tomar las acciones necesarias de prevención para el control de COVID -19 en el trabajo, la
información proporcionada tiene validez de Declaración Jurada, asimismo tiene tratamiento de la Ley Nº
29733, Ley de Protección de Datos Personales. En tal sentido, consideramos necesario e importante
comprometerse en responder con la verdad considerando que la información que se declara es susceptible
de pasar por auditoria médica.
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad: AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA (ANA) RUC: 20520711865

Apellidos y nombres completos: ______________________________________________________

Edad: ____________ DNI: ___________________________

Es trabajador de la ANA: SI NO

En caso de no ser trabajador de la ANA, indique el nombre de su institución: _________________________

Puesto / Posición: ____________________________ Sede:

Área de Trabajo: ____________________________ _________________

Dirección: __________________________________________ Celular:

Distrito: _________________________ Referencia: ____________________________________

¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?
SÍNTOMAS / ANTECEDENTES SI NO DETALLAR
1 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2 Dolor de garganta (Detallar)
3 Tos (Detallar)
4 Estornudos (Detallar)
5 Dificultad para respirar (Detallar)
6 Dolor de cabeza (Detallar)
7 Diarrea (Detallar)
8 Congestión Nasal (Detallar)
9 Pérdida de gusto y/o del olfato (Detallar)
10 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
11 ¿Está tomando alguna medicación? Detallar cual o cuales.
12 ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19?(Detallar)
13 Indique: Peso (Kg ) ___________ Talla (metros)___________

Indique las fechas de sus vacunas COVID-19:

1° Dosis: ____/_____/______ 2° Dosis: ____/_____/______ 3° Dosis: ____/_____/______

Tipo/Marca: ______________ Tipo/Marca: ______________ Tipo/Marca: ______________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: ___/____/ 2022 Firma: __________________