INSPECCION A ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Nombre del Inspector: Fecha:

Trabajador Inspeccionado

Buzos Anti-
Mixtos MSA
Dielectricos

Filtros P100
Cabritilla C

Cabritilla L

Protección
Legionario
Cascos de

Seguridad

Rodilleras
seguridad
Lentes de

Doble Vía

Buzos de
Full Face
Guantes

Guantes

Guantes

Guantes

Auditiva

Trompa
Nombre:

Filtros
Elementos

Nitrilo

Acido
Papel
3M
N° de
Protección
Personal Rut:
1 Usa
1 Estado
2 Usa
2 Estado
3 Usa
3 Estado
4 Usa
4 Estado
5 Usa
5 Estado
6 Usa
6 Estado
7 Usa
7 Estado
8 Usa
8 Estado
9 Usa
9 Estado
10 Usa
10 Estado

Estado de los Elementos Bueno (B) Regular ( R) Malo(M)

Usa Si No No Requiere

Firma Inspector Firma A.P.R.