Nombre Edad Ocupación Mail

Dirección Calle: Número Colonia Teléfono

Del./Mun C.P. Ciudad Estado

Si estas Estudiando O terminaste tus estudios especifica que estudias o hasta que nivel estudiaste:
Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Carrera técnica ( ) Licenciatura ( ) ¿En qué?________________
Posgrado ( ) Maestría ( ) ¿En qué? _______________________

Si trabajas especifica en dónde. ____________________________________

¿Giro de la empresa/negocio ___________________________________________

¿Cuál Es tu Puesto? _____________________ ¿Tiempo de trabajar aquí? _______

Ingreso familiar mensual (aprox.) ¿Qué porcentaje aporta Usted a este ingreso familiar?
Estado Civil Ocupación del Cónyuge Hijos (cuántos) Edades de los hijos
Por favor especifique:
2. Cuál es el último grado de estudios del Principal proveedor del Hogar
1. ¿Cuántas personas viven en el mismo hogar?
________________________
(incluido usted)
a) Completo ( ) b) Incompleto ( )
3. ¿Cuenta con Automóvil propio? a) No ( ) b) Si ( )
I. Cuál es la marca_____________________ II. Cuál es año____________________________
4. La mayor parte de su casa ¿qué tipo de piso tiene?: a) Tierra ( ) b) Cemento ( ) c) Loseta ( ) d) Azulejo ( ) e) Otro

(especifique)___________________________

En su hogar cuentan con Internet: 1. Si ( ) 2. No ( )

Si de programas de entretenimiento, diversión, cultura, ciencia o medios de información se trata y de la manera en la que a usted acostumbra
ver o seguir. Por favor mencione cuáles son los que utiliza:

TV ( ) ¿es abierta o de paga? Abierta ( ) De paga ( )

Mencione los canales de TV que son de su interés y acostumbra ver:

CANAL PROGRAMA HORARIO CUANTAS VECES POR SEMANA

1
2
3

Hablamos exclusivamente de mantenerse informado de lo que pasa en México y en el mundo, conteste si utiliza alguno de los siguientes medios de
comunicación que a continuación se menciona.
REVISTAS ¿Cuál? PERIODICO ¿Cuál? RADIO ¿Cuál? REDES SOCIALES ¿Cuál? TV ¿Canal?
1
2
¿cuántas veces a la ¿cuántas veces a la ¿cuántas veces a la ¿cuántas veces a la ¿cuántas veces a la
semana? semana? semana? semana? semana?
¿Que paginas o sitios web son las que sigue?
1 2 3
¿Cuáles fueron las últimas noticias que más le impactaron o interesaron?

¿Sigue a alguna o algunas figuras públicas en redes sociales?

1 2 3
Menciona tres de los personajes del medio político local o estatal que conoce

1 2 3
En general, usted se considera…

1. Panista ( ) 2. Priísta ( ) 3. Perredista ( ) 4. Morena ( ) 5. De otro partido ( ), ¿cuál?______________________

6. No se identifica con ninguno ( )

¿Es militante de algún partido político? 1. No ( ) 2. Sí ( ), ¿cuál? ____________________________________________________

¿Usted votó en las pasadas elecciones para locales para gobernador de la CDMX? NO ( ) Si ( )

¿Tiene intención de votar en las próximas elecciones locales? 1. Si (   )     2. No (   )  3. Aún no lo sé ( )
¿Por qué?
¿tiene intención de votar en las próximas elecciones presidenciales? . 1. Si (   )     2. No (   )  3. Aún no lo sé ( )
¿Por qué?
¿Existe algún partido político por el cual nunca votarías? NO ( ) Si ( ) ¿Cuál?
¿Tú o alguno de tus familiares estudia, trabaja o ha trabajado en alguna institución pública, política o en áreas relacionadas con agencias de investigación de mercados, publicidad, comunicación,
mercadotecnia, promociones, medios, periodismo o psicología?
1. No ( ) 2. Sí ( ) ¿Dónde? ___________________________________ Parentesco _____________________________ ¿Hace cuánto tiempo?____________________________
¿Ha asistido a una sesión de grupo anteriormente? 1. Sí ( ) 2. No ( ) ¿Hace cuánto tiempo? _________________ ¿De qué trató? __________________________________
Al firmar este documento declaro bajo protesta decir verdad que mis datos son correctos y actualizados.

Fecha de Nacimiento _____________________________ Firma del Participante ____________________________

Coloca una foto de tu INE Vigente