Destino : ________________.

Materia : Autorización cambio de nombre (A 23).

Procedimiento : Voluntario.
Solicitante : _________________________
C.I. y R.U.N. : __________________
Abogado Patrocinante : ________________
C.I. Abog. Patrocinante : _______________
Abogado Patrocinante : _________________
C.I. Abog. Patrocinante : ______________
Apoderada : __________________
C.I. Apoderada : ______________________

En lo principal , por motivos plausibles que señala, solicita se autorice

cambio de apellido.

En el primer otrosí , acompaña documento.

En el segundo otrosí , acompaña documentos y solicita custodia.

En el tercer otrosí , ofrece información sumaria.

En el cuarto otrosí , patrocinio y poder.

S.J.L. de ________________ ( ).

__________________________, (profesión u oficio),

domiciliada en calle _________________________, a S.S. con todo respeto

digo:

Que de conformidad a lo que disponen los artículos 1º y

siguientes, de la Ley 17.344, vengo en solicitar a S.S. se sirva autorizar el

cambio del primer nombre que actualmente figura en mi inscripción de

nacimiento a saber, “_________________”, sustituyéndolo por el nombre

“_______________________”. Lo anterior con fundamento en los

antecedentes y consideraciones que paso a exponer:

1. Del certificado de nacimiento que acompaño en el segundo otrosí de esta

presentación, consta que el nombre con el cual figuro inscrita en el

Registro Civil es el de __________________________________.

2. Es del caso S.S. que por los antecedentes que expondré es mi intención

cambiar el nombre de “________________” por el nombre

 “______________________”, nombre que corresponde al que he sido

conocida gran parte de mi vida.

3. En efecto, desde mi niñez, en el ámbito familiar y de amistades he sido

tratada socialmente como ________________.

4. Por ello es que en las innumerables actividades en las que he

participado, en especial, como ________________________, he sido

identificada por mis pares con el nombre de “__________________”,

por lo que ni yo ni mi entorno me reconocen como

“__________________”.

5. El artículo 1º de la Ley 17.344 en su inciso 2º dispone que: “Sin

perjuicio de los casos en que las leyes autorizan la rectificación de

inscripciones del Registro Civil, o el uso de nombres y apellidos

distintos de los originarios a consecuencia de una legitimación,

legitimación adoptiva o adopción, cualquiera persona podrá solicitar,

por una sola vez, que se la autorice para cambiar sus nombres o

apellidos, o ambos a la vez, en los casos siguientes:

b) Cuando el solicitante haya sido conocido durante más de cinco años,

por motivos plausibles, con nombres o apellidos, o ambos, diferentes

de los propios, y…

6. En la especie, puede estimarse que concurre la causal transcrita

precedentemente.

7. En efecto, según se señaló, en la actualidad y desde hace mucho más de

5 años soy conocida en mis círculos sociales como

____________________________, y no como

_______________________.

8. Por otra parte, en atención a que prácticamente toda mi vida he sido

conocida con dicho nombre, no respondo al nombre de mi inscripción:

“_______________”, lo que me ha acarreado innumerables

inconvenientes en lo cotidiano.
9. De este modo, concurre el presupuesto contemplado en la segunda causal

de la norma invocada, en atención a que es evidente, según acreditaré,

que se me conoce tanto familiarmente, como en los diversos círculos

sociales en que me desenvuelvo, como

“_______________________________”, configurándose así la causal

contemplada en la letra b) de la norma legal citada.

Por tanto ,

en mérito de lo expuesto, documentos que se acompañan y lo dispuesto en

los artículos 1º y siguientes de la Ley 17.344.

SOLICITO A S.S. admitir a tramitación la presente solicitud, y previos los

trámites legales, acogerla y en consecuencia, autorizar el cambio de mi

nombre a la fecha “______________”, por el que soy conocida socialmente

“________________”, ordenando que en esta virtud, se proceda a la

modificación de la inscripción de nacimiento Nº _________________ de la

circunscripción del __________________ del año ______________.

PRIMER OTROSÍ: Sírvase S.S. tener por acompañado certificado de

nacimiento de la solicitante.

SEGUNDO OTROSÍ: Sírvase S.S. tener por acompañados los siguientes

documentos, y se ordene su custodia:

1. Certificado de nacimiento de la solicitante.

2. (otros documentos que den cuenta del uso del nombre que se desea

cambiar)

TERCER OTROSÍ: Que a fin de acreditar los fundamentos expuestos en lo

principal de esta presentación ofrezco información sumaria de testigos.

CUARTO OTROSÍ: Que vengo en designar patrocinantes a las abogadas

habilitadas para el ejercicio de la profesión Doña

__________________________ y doña _____________________ ,

domiciliadas en calle ______________________, Viña de Mar, a quienes

confiero poder conjuntamente con la habilitada de derecho doña

___________________________________, para actuar con todas las

facultades de ambos incisos del artículo 7º del Código de Procedimiento

Civil, las que doy por reproducidas, quienes podrán actuar en forma

conjunta o separada, indistintamente.