DECLARACION JURADA

YO, ____________________________________________, Identificado con DNI N° ___________

teniendo el cargo de, _______________________ declaro lo siguiente:

Siendo el día 26 de abril de 2022, sufrí un accidente laboral que me ocasionó una fractura en el
hombro izquierdo, por lo que hasta la fecha la empresa CCCC DEL PERU S.A.C., se está haciendo
cargo de mis atenciones médicas, asimismo teniendo conocimiento de mi estado de salud actual
que no ha evolucionado favorablemente, por tal motivo asumo la responsabilidad ante cualquier
consecuencia que se pueda suscitar liberando de toda responsabilidad a la empresa CCCC DEL
PERU S.A.C., ya que es mi deseo trasladarme a mi hogar por diferentes motivos, me comprometo a
tomar las medidas correspondientes para mi rápida recuperación con las terapias, siendo la
primera sesión el 15 de marzo de 2023 y al finalizar el mes de marzo, de no presentar mejoras
quedo a disposición de la empresa CCCC DEL PERU S.A.C., para que determine de la mejor manera.

Por lo cual firmo la presente declaración jurada asumiendo total responsabilidad de los
inconvenientes que se pueda presentar con respecto a mi salud.

Marcona, ____de ________________ del 20___

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FIRMA Y HUELLA
DNI N° _________________