Trabajo De Investigación

Bibliográfica III

Universidad Politécnica De Chimalhuacán

Dr. Manuel Teodocio

Alumna:Rojas Mendiola Diana Itzel

4LTF1
 Índice
Hipotiroidismo congénito ................................................................................................... 3
Epidemiología .................................................................................................................. 3
Etiología ........................................................................................................................... 4
Cuadro clínico ................................................................................................................. 5
1. Tiroides normal ........................................................................................................ 6
2. Tiroides aumentada de tamaño............................................................................... 7
Tiroides disminuida de tamaño................................................................................... 8
Tiroides ectópico/ausente ........................................................................................... 9
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ........................................................................................ 10
A. ETIOPATOGENIA ................................................................................................... 10
Diagnóstico .................................................................................................................... 11
Tamiz neonatal ........................................................................................................... 11
Diagnóstico confirmatorio ............................................................................................ 11
Estudios de gabinete .................................................................................................... 12
Diagnóstico etiológico de hipotiroidismo congénito primario. .................................. 13
Conclusión ........................................................................................................................ 16
Bibliografía ........................................................................................................................ 16
 Hipotiroidismo congénito

El hipotiroidismo congénito (HC) se define como la condición de déficit en la

producción de hormonas tiroideas que se encuentra presente desde el nacimiento.
Debido al esencial rol que juegan las hormonas tiroideas en la embriogénesis,
crecimiento y desarrollo del sistema nervioso, su déficit origina retardo mental (RM)2,
siendo la principal causa de discapacidad intelectual prevenible.

El HC es una causa de retraso mental prevenible. Por lo general no presenta signos

o síntomas floridos en el momento del nacimiento, pero el pronóstico neurológico
depende del inicio oportuno y correcto del tratamiento. De ahí la importancia del
diagnóstico temprano mediante el tamiz neonatal.
El HC puede ser: primario cuando la falla se encuentra a nivel de la glándula tiroides,
secundario cuando existe un déficit de hormona tiroestimulante (TSH) o terciario,
cuando el defecto está en la producción de hormona liberadora de TSH.

El HC primario puede obedecer a múltiples etiologías, entre las cuales destacan las
alteraciones primarias del desarrollo de la glándula (disgenesia o disembriogénesis)
y de la biosíntesis hormonal,(dishormogénesis), que representan el 85% y 15%
respectivamente de las causas en países sin déficit de ingesta de yodo.

Desde el punto de vista clínico, el HC se clasifica en permanente y transitorio, según

la necesidad de suplementación de hormona tiroidea; el primer grupo requiere
tratamiento de por vida y el segundo normaliza la producción hormonal en los
primeros meses o años de vida, pudiendo prescindir posteriormente del aporte
exógeno de la hormona. En esta categoría se mencionan además los llamados
"hipotiroidismos subclínicos", que corresponden a un grupo de entidades entre las
que se encuentran recién nacidos o lactantes que presentan alza aislada de TSH con
hormonas tiroideas normales, que generalmente se resuelven los primeros meses o
años. El bajo peso de nacimiento y los trastornos tiroideos maternos son algunos de
los factores de riesgo que se asocian a estos cuadros. En la actualidad existe
consenso de tratar sin retardo prácticamente la totalidad de los casos

Epidemiología
La frecuencia de HC varía de acuerdo con diversos factores:
1) el área geográfica
2) la frecuencia de deficiencia de yodo en la población
3) el periodo de estudio
4) la metodología utilizada para el tamizaje
5) las concentraciones de hormonas seleccionadas como puntos de corte para el
diagnóstico. En el mundo, la prevalencia se ha estimado entre 1:800-1:10,000; en
México se estima en 1:2,400. El HC es más frecuente en asiáticos, hispanos e
indígenas americanos en comparación con la población blanca o afroamericana;
presenta un predominio en mujeres con una relación de 2:1 a 3:1

Etiología

La principal causa de HC es la deficiencia de yodo.

En las regiones con suficiencia de yodo, la mayoría de los casos de HC son

esporádicos. De estos, a su vez, la mayoría son por disgenesia tiroidea, es decir,
alteraciones en la morfogénesis de la tiroides; en solo el 2% de los casos hay
agregación familiar.

En México se ha reportado que el 57% de los casos detectados por tamiz se deben a
ectopia tiroidea, el 36% a agenesia tiroidea y el 7% a dishormogénesis. Cuando las
concentraciones de hormonas tiroideas se normalizan durante el seguimiento se
habla de hipotiroidismo congénito transitorio, cuya frecuencia es de entre 1:11,000-
12,000. Puede ser secundario a la ingesta materna de fármacos antitiroideos, al paso
transplacentario de anticuerpos antitiroideos, a la deficiencia o exceso de yodo, a
mutaciones heterocigotas de DUOX2 o DUOXA2 o a hemangiomas hepáticos
congénitos que expresan niveles elevados de desyodasa tipo 3.

También se presenta frecuentemente en recién nacidos con síndrome de Down. Se

puede presentar hipotiroidismo transitorio de tipo central (niveles normales o bajos de
la hormona estimulante de tiroides) en casos de hipertiroidismo materno, prematurez
o en recién nacidos en estado crítico, particularmente si reciben dopamina,
esteroides, aminofilina o cafeína

Cuadro clínico

La mayoría de los pacientes con HC no presentan datos clínicos al nacimiento. La

fontanela posterior amplia (diámetro mayor a 0.5 cm) es uno de los hallazgos más
frecuentes. Otros datos que se presentan si no se inicia un tratamiento oportuno son
macroglosia, edema, llanto ronco, facies tosca, hernia umbilical, hipotonía, piel
moteada, hipotermia, letargia, ictericia prolongada (más de dos semanas),
bradicardia, dificultad para alimentarse y estreñimiento. En ocasiones, el nacimiento
es postérmino. La presencia de datos clínicos al nacimiento y un núcleo de osificación
distal del fémur, ausente o menor de 3 mm de diámetro, sugiere que el hipotiroidismo
es severo y tanto materno como fetal. Es importante explorar la tiroides, ya que en
caso de disgenesia generalmente no es palpable, y en caso de dishormogénesis se
encuentra bocio.

Los pacientes con hipotiroidismo congénito presentan mayor prevalencia de

hipoacusia y de malformaciones congénitas extratiroideas que la población general
(8.4-10% vs. 3% en la población general), y sobre todo anomalías cardiacas (1.5-
5.8%), paladar hendido y displasia de cadera (1.1-3.8%), así como malformaciones
neurológicas, genitourinarias, digestivas y oftalmológicas.

1. Tiroides normal

Se define como una glándula en posición normal, de tamaño dentro de límites

normales para la edad, cuyo parénquima es discretamente más ecogénico que la
musculatura adyacente y evidencia estructura ecográfica homogénea, sin lesiones
focales intraparenquimatosas ni alteración del flujo vascular en el estudio Doppler
color. Se incluyen en este grupo los casos de asimetría tiroidea, en los cuales un
lóbulo es de discreto mayor tamaño y corresponde sólo a una variante anatómica sin
significado patológico.
El tipo de HC más frecuentemente asociado a este patrón corresponde al HC
transitorio. Como se señaló anteriormente, se describen casos en los que el
cintigrama no evidencia tejido tiroideo y la US resulta normal, lo que estaría
relacionado principalmente con supresión de TSH por tratamiento, transferencia de
anticuerpos maternos o degeneración quística.

2. Tiroides aumentada de tamaño

En estos casos, el hallazgo central es un aumento de tamaño de la glándula

(diámetros longitudinal, transversal o anteroposterior > +2 DS respecto a los valores
de referencia normales para la edad, frecuentemente asociado a aumento del flujo
vascular y a veces con estructura ultrasonográfica algo heterogénea. La cintigrafía
puede evidenciar una glándula aumentada de tamaño con aumento de la captación
del isótopo pero frecuentemente subestima el volumen tiroideo debido a su resolución
bidimensional
.

Tiroides disminuida de tamaño

En esta categoría se incluyen tanto las formas de hipoplasia lobar completa, donde
no existe desarrollo de un lóbulo completo de la glándula tiroides (hemiaplasias o
hemiagenesias), como las hipoplasias difusas en las que se observa disminución de
tamaño de todos los diámetros de una glándula ortotópica y bilobulada. En ambos
casos, tanto la estructura ultrasonográfica como la ecogenicidad de la glándula
tienden a ser normales.
Tiroides ectópico/ausente

En los casos en que no se demuestra tejido normal en el lecho tiroideo es fundamental

distinguir agenesia de ectopia, siendo esta última mucho más frecuente. La disrupción
de la migración normal de la glándula tiroides puede ocasionar tejido ectópico en
cualquier parte del trayecto del conducto tirogloso, por lo que en el examen
ultrasonográfico se debe efectuar un cuidadoso barrido transversal cervical a lo largo
de toda la línea media.
El diagnóstico ultrasonográfico de tejido tiroideo ectópico depende de la técnica y
experiencia del operador; la utilización del Doppler color aumenta la pesquisa del
tejido tiroideo ectópico sublingual con este método de estudio. La cintigrafía resulta
de utilidad en la pesquisa del tejido tiroideo ectópico, por lo que cumple rol
complementario a la US en estos casos.
Después de analizar los diversos patrones que se observan en el HC, es importante
destacar que las alteraciones morfológicas de la glándula tiroides aportan información
relevante que en la mayoría de los pacientes permite establecer la etiología del
trastorno.
Si bien los hallazgos ultrasonográficos son variados y pueden superponerse en las
diversas causas, existen patrones ecográficos que podrían orientar, como por
ejemplo:
- Aumento difuso de tamaño tiroideo con aumento del flujo, en algunas
dishormonogénesis.
- Glándulas normales en los casos de Hipertirotropinemia transitoria.
- Hemiaplasia o ectopia, en los casos de hipotiroidismo disembriogénico.
La importancia de lograr un correcto diagnóstico etiológico radica en el valor
pronóstico y consejo genético. A modo de ejemplo, la detección de tejido ectópico
funcional es importante debido al mejor desempeño intelectual de estos pacientes
respecto de las aplasias puras.
Desde el punto de vista de la consejería genética, resulta importante diferenciar los
casos de disgenesia, generalmente esporádicos, de las dishormogénesis que tienden
a seguir un patrón hereditario autosómico recesivo. Como ya se comentó
anteriormente, es necesario destacar que el tratamiento del HC depende del defecto
bioquímico y no de las imágenes

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

A. ETIOPATOGENIA

1. Hipotiroidismo primario permanente: Las causas productoras de hipotiroidismo

permanente son las disgenesias tiroideas y las dishormonogénesis.
Disgenesias tiroideas. Se definen como alteraciones en la morfogénesis de la
glándula tiroides. Son la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito primario
permanente (80- 90%) y afectan con más frecuencia al sexo femenino. Basados en
los resultados obtenidos en la gammagrafía y ecografía tiroideas las disgenesias
tiroideas se dividen en: Agenesias o atireosis, cuando no se detecta glándula tiroides;
Hipoplasia, cuando el tiroides es de 6 pequeño tamaño y se localiza en su lugar
anatómico normal, Ectopia, cuando la glándula tiroides, generalmente hipoplásica
está situada fuera de su sitio normal, siendo la localización sublingual la más
frecuentemente encontrada. La frecuencia, respectiva, en nuestro país es del 45%,
38,9% y 3,27% (1).
Dishormonogénesis. Es un grupo heterogéneo de errores congénitos que resultan
del bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados en
la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Representan el 10-20% de la etiología
global del hipotiroidismo congénito. La mayoría de los trastornos se heredan según
patrón autosómico recesivo. Los trastornos son los siguientes
Defecto de captación-transporte de yodo. Se producen por mutaciones del gen NIS
(cromosoma 19) y alteración consiguiente de la proteína que codifica y que se
denomina “Symportador de sodio (Na) y yodo (I)” o NIS (4).
Defectos de desyodación. Están causados por las alteraciones de las desyodasas,
que son enzimas que desyodan los productos yodados que se producen tras la
síntesis de Tg, endocitosis desde el folículo al interior de la célula tiroidea y proteolisis
por enzimas lisosomales generándose T3, T4, MIT y DIT. No se conoce el defecto
molecular responsable

Diagnóstico

Tamiz neonatal

Debido a los escasos datos clínicos al nacer y a la necesidad de iniciar tratamiento

temprano para evitar secuelas, el HC es una enfermedad que debe buscarse
mediante el tamiz neonatal. Existen varias estrategias que a continuación se
enumeran:
1. La medición primaria de tetrayodotironina (T4) y la confirmación con la
medición de la hormona estimulante de tiroides (TSH)
2. La medición primaria de TSH con la confirmación con
3. La medición primaria simultánea de T4 y TSH

Cada programa de tamizaje para HC ajusta los puntos de corte de las

concentraciones de TSH para maximizar la sensibilidad y minimizar la tasa de "re-
llamado". Se han propuesto niveles de TSH tan bajos como 6 mU/l y hasta 20 mU/l
como puntos de corte. En México, se toma la muestra para el tamiz -por punción y
goteo de talón, impregnando un papel filtro- entre el segundo y quinto días de vida.
Las mediciones antes de las 48 h aumentan la frecuencia de falsos positivos, y las
mediciones tardías aumentan el riesgo de retraso en el inicio del tratamiento. El
resultado del tamiz neonatal debe ser comunicado antes de los 15 días de vida.
Algunos falsos negativos ocurren por elevación tardía de TSH. Para disminuir el
riesgo de subdiagnóstico en los casos de HC con elevación tardía de TSH, algunos
programas, incluido el mexicano, indican la repetición del tamiz entre las 2 y 6
semanas de vida en los prematuros, en los pacientes que ingresaron a una unidad
de cuidados intensivos neonatales, en pacientes con anomalías cardiovasculares y
en gemelos monocigóticos.

Diagnóstico confirmatorio

El punto de corte para solicitar la prueba confirmatoria es una concentración de TSH

de 10 mU/l determinada por fluoroinmunoensayo o por ELISA. Para confirmar el
diagnóstico, es necesario medir TSH y T4 total y/o libre en suero de sangre venosa
en las siguientes 24 h de comunicado el resultado del tamiz. La TSH mayor de 40
mU/l con T4 baja es indicativa de HC, que por lo general es permanente. Los
pacientes con anomalías más leves pueden ser seguidos por muestreo repetido, ya
que frecuentemente la alteración es transitoria. Es importante considerar los valores
de referencia de hormonas tiroideas específicos para cada edad.

Estudios de gabinete

Si bien el tratamiento de HC no debe retrasarse hasta los estudios de imagen, la

gammagrafía y el ultrasonido son de utilidad para conocer su etiología. El Tc 99 es el
radiofármaco de elección para identificar la localización de la tiroides, pues su
depuración es más rápida y la exposición a la radiación es menor que con I 123. La
gammagrafía con I123 es necesaria cuando se desea cuantificar la captación tiroidea
de yodo en casos de sospecha de dishormogénesis. La falta de captación del
radiofármaco por la tiroides casi siempre indica aplasia (atirosis). Si no se observa la
tiroides en la gammagrafía pero sí en el ultrasonido, las causas posibles son un
defecto del receptor de TSH, un defecto en el transporte de yodo, anticuerpos
bloqueadores de receptor de TSH o TSH baja por tratamiento con levotiroxina. La
gammagrafía también puede demostrar una localización ectópica de la tiroides. La
captación aumentada de I123 que disminuye a las 24 h respecto a la captación a las 4
h sugiere dishormogénesis. Si han transcurrido más de 5 días de iniciado el
tratamiento, la gammagrafía no es de utilidad puesto que la captación del
radiofármaco será baja debido a los niveles bajos de TSH. El ultrasonido es poco
sensible para identificar disgenesia tiroidea. Es posible realizar el diagnóstico
molecular de las causas de dishormogénesis y de los hipotiroidismos sindrómicos
cuando son debidas a mutaciones conocidas.

Diagnóstico etiológico de hipotiroidismo congénito primario.

Otros estudios diagnóstico que pueden ser informativos son la medición de

tiroglobulina, de anticuerpos antitiroideos, la yoduria y la edad ósea. La concentración
alta de tiroglobulina sugiere dishormogénesis mientras que una concentración muy
baja o indetectable sugiere agenesia tiroidea o bien algún trastorno en la síntesis de
esta proteína, aunque las concentraciones encontradas en estos pacientes se
imbrican con los intervalos de normalidad. El hallazgo de anticuerpos antitiroideos en
suero sugiere un proceso aloinmune que generalmente es transitorio. Es posible
diagnosticar deficiencia o exceso de yodo mediante la medición de yoduria de 24 h,
que en neonatos debe ser de 50 a 100 µg. La ausencia del núcleo de osificación de
la epífisis distal de fémur (signo de la "rodilla vacía") o un diámetro de este < 3 mm
en un recién nacido de término sugiere hipotiroidismo severo de inicio intrauterino.
La utilidad del diagnóstico etiológico radica en el pronóstico. Si se confirma disgenesia
tiroidea (ectopia o agenesia) o dishormogénesis, el hipotiroidismo es permanente sin
duda. Si la etiología no se esclarece, ya sea por imposibilidad de realizar una
gammagrafía antes de iniciar el tratamiento o por resultados no concluyentes de esta,
en particular cuando la elevación de TSH es moderada (menor de 40 mU/l), se debe
esperar hasta los tres años de edad para suspender el tratamiento y reevaluar, ya
que la suspensión de tratamiento antes de esta edad en un niño con hipotiroidismo
perjudicaría su neurodesarrollo.
El hipotiroidismo de tipo central (TSH normal o baja con T4 baja) no se identifica por
el tamiz basado en la medición primaria de TSH. Hay que sospecharlo siempre que
existan defectos de la línea media o datos de deficiencia de alguna otra hormona
hipofisiaria, como hipoglucemia, micropene, criptorquidia o ictericia prolongada. En
los pacientes con HC debe descartarse hipoacusia mediante pruebas audiológicas
apropiadas para la edad, y evaluar la pertinencia de realizar estudios de gabinete para
descartar malformaciones congénitas.
La gammagrafía tiroidea con I123 o Tc99 se utiliza para diagnosticar la existencia o
no de glándula tiroidea, así como su tamaño y forma, localizar las ectopias y apreciar
la estructura del tiroides. No obstante, en ocasiones la gammagrafía no detecta tejido
tiroideo existente (falsas agenesias), lo que se pone de manifiesto por la constatación
de niveles detectables de tiroglobulina y por la ecografía.
La ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño, localización y características de la
glándula, aunque en el recién nacido tiene todavía limitaciones técnicas.
El nivel sérico de tiroglobulina (Tg) es un marcador de la presencia o ausencia de
tejido tiroideo. En las verdaderas agenesias el nivel es indetectable; En las ectopias
puede ser normal o estar elevado; En las dishormonogénesis el nivel varía en función
del defecto: disminuido o normal en la insensibilidad a la TSH, disminuido en el
defecto cuantitativo de síntesis de Tg, y aumentado en el resto de los defectos
Conclusión

creemos que en nuestro entorno, Prevalencia estimada de hipotiroidismo subclínico

Iniciar la prescripción de hormona tiroidea Alto, especialmente entre mujeres y
personas Más antiguo, aunque los datos variables se publican en Depende del tipo
de investigación. La forma autoinmune es El más común, aunque parece más común
Entorno urbano, no podemos destacar la diferencia Obviamente en función de
variables geográficas aprendió. Nivel y porcentaje de detección Pacientes bien
controlados son suficientes, esto Puede afectar a velocidades de fotogramas más
bajas Durante la consulta se observó hipotiroidismo clínico.

Bibliografía

Cap 13 (seep.es)
Hipotiroidismo congénito (scielo.org.mx)
Hipotiroidismo congénito: Aspectos clínicos y ultrasonográficos (scielo.cl)
1665-1146-bmim-72-02-00140.pdf (scielo.org.mx)
Hipotiroidismo congénito y sus manifestaciones bucales (scielo.org.mx)