Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Unidad de Recusos

PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Humanos

ANEXO Nº 03

Inscripción como postulante para el Contrato

SOLICITA:
Administrativo de Servicios de:

SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

Yo, Kimberly Liana Lezama Guzman con DNI Nº 72606796, con domicilio en Calle San Agustin 125, solicito mi
participación como postulante en el proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios
CAS N° 023-2022, en el/la EEPP/OFICINA., regulado por el Decreto Legislativo N° 1057 y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, para lo cual adjunto lo siguiente:

MARCAR CON UN
N° DOCUMENTO
ASPA (X)
Ficha de Inscripción (ANEXO N° 03-A), en la cual se precisará a ubicación de
1
los documentos sustentatorios mediante el número de folio.
X

2 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-A). X

3 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-B). X

4 Declaración sobre Nepotismo (ANEXO N° 9). X

Copia simple del Documento Oficial de Identidad vigente (DNI o Carné de

5
Extranjería).
X

6 Curriculum Vitae documentado X

Copia simple acreditaciones de discapacidad y/o licenciado de las Fuerzas

7
Armadas; de ser el caso

Atentamente,

Lima, 21 de Junio de 2022

……………………………………
FIRMA
OTROS DATOS IMPORTANTES

Teléfono (casa) 054-404234 (Celular) 925751970

E-mail: kimi.lezama.gz@gmail.com
Unidad de Recusos
Humanos
 ANEXO 03-A
FICHA DE INSCRIPCION
Convocatoria CAS Nº 023 -2022-INPE para cubrir plazas – D.L. Nª 1057 del Instituto Nacional Penitenciario - INPE
1.       DATOS PERSONALES

PUESTO AL QUE POSTULA:

(indicar E.P u Oficina a la que postula)………………………………………………….………………………

DNI N° 72606796
Apellidos y Nombres Kimberly Liana Lezama Guzman
Fecha de Nacimiento Dia/Mes/Año 1994-03-07
Dirección Calle San Agustin 125
Distrito Cercado
Estado Civil que figura en su DNI Soltera
Sistema de pensiones (marque X) ONP ( ) AFP ( X ) Indique AFP Habitat N°CUPS AFP (opcional)
Teléfono celular 925751970
Teléfono fijo 054-404234
Correo electrónico kimi.lezama.gz@gmail.com

Medio por el cual se enteró del proceso CAS. Internet

Los datos consignados en esta ficha deberán ser acreditados en la etapa de presentación de hoja de vida documentada Cuando el postulante no adjunte documentos requerido en el perfil de puesto será declarado como NO
APTO.

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

MES/AÑO
GRADO
ACADÉMICO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (EGRESADO, PROFESIÓN O ESPECIALIDAD FECHA DE EXPEDICIÓN DE (*) N° de Folio
CERTIFICACIÓN
BACHILLER O DESDE HASTA
TITULADO)

Primaria / /

Secundaria / /

Técnica Básica (1 a 2 / /
años)
Técnica Superior (3 a 4 / /
años)

Universitaria Universidad Privada Franz Tamayo Jun-12 Jun-19

TITULADA Medico Cirujano 26-Aug-20 31

Maestría / /

Doctorado / /

OTROS ESTUDIOS
(Especificar)

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN ( CURSO, DIPLOMADO O PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN SOLICITADO EN EL PERFIL DE PUESTO).

PERIODO DE ESTUDIOS
(FECHA O AA/MM)
NOMBRE DEL CURSO, HORAS LECTIVAS
Que documento tiene Ud. que
TIPO DE ESTUDIO DIPLOMADO O PORGRAMA E CENTRO DE ESTUDIOS DE DURACIÓN DEL
sustente lo señalado (*) N° de Folio
ESPECIALIZACIÓN DIPLOMADO
INICIO FIN

DIPLOMADO EN SALUD
DIPLOMADO OCUPACIONAL Y UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS 10/30/2021 30-Mar 600 DIPLOMA 2-Jan
AMBIENTAL

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

OTROS DATOS SI/NO Nro de Folio OTROS DATOS SI/NO Nro de Folio
Se encuentra Usted
Colegiado Es Ud. Una Persona con
SI Discapacidad NO
se encuentra Usted
Habilitado Ud. Es Licenciado de las
SI Fuerzas Armadas NO
Pertence Ud. al Cuerpo de
Gerentes Públicos
NO

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DEL PERFIL DE PUESTO)

CURSOS (Seminarios, Computación, Ingles considere NIVEL TIEMPO DE Que documento tiene que sustente lo señalado
agregar el nivel alcanzado, acorde a los requisitos del (BASICO - INTERMEDIO - AVANZADO) ESTUDIOS (certificado o DDJJ)
perfil)
(*) N° de Folio

INGLES AVANZADO 2 AÑOS CERTIFICADO 20

OFIMATICA INTERMEDIO 4 MESES

TIEMPO DE
CURSOS (Seminario, Congresos, Talleres acordes a los INSTITUCIÓN ESTUDIOS EN Que documento tiene que sustente lo señalado
requisitos del perfil) (*) N° de Folio
HORAS
ONGRESO INTERNACIONAL DE SÍNDROMES
Hospital de Murcia - España 40hrs CERTIFICADO 4
Congreso Internacional de Sindromes Infecciosos
ADVENCE CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS) American Heart Association - USA 40hrs CERTIFICADO 5
BASIC LIFE SUPPORT American Heart Association - USA 40hrs CERTIFICADO 5
MECHANICAL VENTILATION FOR COVID 19 Harvarf Medical School 20 hrs CERTIFICADO 6
I CONGRESO INTERNACIONAL MEDICINA DE Universidad Mayor de San Andres - Bolivia 48hrs
EMERGENCIA Y SALUD PUBLICA CERTIFICADO 7
V CURSO DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Universidad Mayor de San Andres - Bolivia 48hrs CERTIFICADO 8

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

4.    EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MÁS
RECIENTE).

DOCUMENTO DE
DESCRIBA LAS FUNCIONES FECHA DE AÑOS/MESES/ SUSTENTO (*) N° de Folio
SECTOR (PUBLICO, CARGO / NOMBRE DE FECHA DE INICIO Motivo de
EMPRESA Y/O INSTITUCIÓN UNIDAD ORGÁNICA / ÁREA PRIVADO) LA FUNCIÓN PRINCIPALES RELACIONAS AL D/M/A TERMINO DIAS DE (certificado, retiro
PUESTO QUE POSTULA D/M/A EXPERIENCIA contrato,
constancia)

Atención integral de pacientes

en servicio de medicina
ocupacional, Ejecutar las
CENTRO MEDICO INTEGRAL MEDICO políticas y estrategias de los
MEDICINA OCUPACIONAL PRIVADO 1-Sep-21 30-Jun-22 10 meses Superacion 23
Y ESPECIALIDADES TAOZEN OCUPACIONAL servicios de salud ocupacional,
de acuerdo a los objetivos de la Laboral y
empresa y a las normas internas
del mercado nacional. CERTIFICADO Personal

Atención integral de
HOSPITAL NACIONAL DOS MEDICINA INTERNA Y PUBLICO pacientes COVID positivo
MEDICO GENERAL sevicio 1-Apr-21 31-Oct-21 1 año y 7 meses 24
DE MAYO EMERGENCIAS de medicina general y Superacion
emergencia hospitalarias. Laboral y
CERTIFICADO Personal

HOSPITAL MUNICIPAL LA MEDICINA GENERAL Atención integral de

MEDICINA GENERAL pacientes
PUBLICO en los diferentes 1-Jul-18 1-Jul-19 1 año Superacion 26
PORTADA servicios del hospital.
Laboral y
CERTIFICADO Personal
Atención integral de
CENTRO DE SALUD SAN MEDICINA GENERAL pacientes, además de
MEDICINA GENERAL promoción
PUBLICO y prevención de la 1-Jan-19 31-Mar-19 3 meses Superacion 25
PEDRO TIQUINA salud.
Laboral y
RESOLUCION Personal

TOTAL DE AÑOS DE
EXPERIENCIA 0

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

Nota: La Información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el INPE tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el
derecho de llevar a cabo la verificación correspondiente, así como solicitar la acreditación de la misma, de conformidad al Artículo 32° (numerales 32.1, 32.2 y 32.3) y Artículo 42° (numeral 42.1) de
la Ley N° 27444 "Ley de procedimiento administrativo general", en fe de lo cual firmó la presente.

Ciudad de Arequipa del día 21 del mes de Junio del año 2022

Firma del postulante:

DNI 72606796
Impresión Dactilar
 Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Unidad de Recursos
PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Humanos

ANEXO Nº 04 - A
DECLARACION JURADA

Yo Kimberly Liana Lezama Guzman, identificado con DNI N.° 72606796 con domicilio en Calle San Agustin 125
Distrito Cercado Provincia Arequipa y Departamento Arequipa de estado civil, soltera DECLARO BAJO
JURAMENTO:

BUENA SALUD
Gozar de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa.
ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales, judiciales ni policiales

DEUDOR ALIMENTARIOS MOROSOS (Ley N° 28970)

• No adeudo cinco (05) cuotas sucesivas o no, por concepto de obligaciones alimentarlas establecidas en sentencias consentidas
o ejecutoriadas, o en acuerdo conciliatorios con calidad de cosa juzgada.
• No adeudo cinco (05) pensiones alimenticias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdo
conciliatorios extrajudiciales.
INCOMPATIBILIDAD (Ley N° 27588)
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-02-PCM.
SANCIONADO O INHABLITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE
Que no me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al
alcance de las prohibiciones e incompatibilidades; asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales
contempladas en el artículo 9 del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna
otra causal contemplada en normas legales o reglamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del
Estado.

• No contar con proceso judicial vigente contra el INPE.

En ese sentido, no me encuentro bajo ninguna de las causales que impidan mi contratación bajo el régimen de Contratación
Administrativa de Servicios.
Declaro someterme a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo
el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del INPE.
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar
y el numeral 51.1 del artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 24777, Ley del Procedimiento Administrativo General –
TUO de la LPAG., sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional
vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Lima, 21 de Junio de 2022

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: 72606796
 Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Unidad de Recursos
PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Humanos

ANEXO Nº 04 - B

DECLARACION JURADA
PERCEPCIÓN DEL ESTADO

Yo Kimberly Liana Lezama Guzman, identificado con DNI N.° 72606796 con domicilio en Calle San Agustin 125
Distrito Cercado Provincia Arequipa y Departamento Arequipa de estado civil, soltera DECLARO BAJO JURAMENTO:

SI NO
Vengo percibiendo ingresos del Estado Peruano bajo cualquier otra modalidad

TIPOS DE INGRESO MONTO S/. ENTIDAD MOTIVO

Pensión de Jubilación ONP 20530
Pensión de Jubilación ONP 19990
Remuneración
Locación de Servicios (SNP, RHP)
Otros

Asimismo, declaro conocer que está prohibido percibir del Estado Peruano más de una remuneración por cualquier
tipo de ingreso y que es incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al
Estado, salvo las excepciones permitidas por la Ley (por función docente y la percepción de dietas por participación en
un directorio de entidad del Estado).

Declaro además que la falta de veracidad de lo manifestado dará a las sanciones conforme a lo dispuesto en la
Normatividad vigente respecto al Código Penal y a la Ley N° 27444.

Lima, 21 de Junio de 2020

FIRMA DEL POSTULANTE

Huella digital
Índice derecho Nombres y apellidos: Kimberly Liana Lezama
Guzman

DNI: 72606796
 Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Unidad de Recursos
PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Humanos

ANEXO Nº 09

DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

Señores del Instituto Nacional Penitenciario:

Yo, Kimberly Lezama Guzman identificado con Documento Nacional de Identidad DNI N° 72606796, domiciliado en
Calle San Agustin 125 , Distrito Cercado, Provincia Arequipa y Departamento Arequipa postulante al proceso de
Convocatoria de Contratación Administrativa de Servicios N° 023 - 2022-INPE/UECENTRAL-001, al amparo del
principio de Veracidad establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar de la Ley N°27444-Ley del
Procedimiento Administrativo General, y de lo dispuesto en los artículos 42° y 242° de la referida norma:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que no tengo ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón
de matrimonio, con los funcionarios de dirección y/o servidores del Instituto Nacional Penitenciario, que gocen de la
facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de
selección.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que, en el Instituto Nacional Penitenciario, presta y/o prestó servicios la (s) persona (s) cuyos
apellidos y nombres índico, con quien (es) me une el grado de parentesco o vínculo conyugal (o convivencia) señalado
a continuación:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OFICINA O DEPENDENCIA

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido a la Ley N°26771,
Reglamento y modificatorias, Ley que establece prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de
personal en el Sector Publico. Que si lo declarado es falso, estoy sujeto a las acciones legales y penales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Lima, 21 de Junio de 2022

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: 72606796