Ministerio de Justicia Instituto Nacional Unidad de Recusos

PERÚ y Derechos Humanos Penitenciario Humanos

ANEXO Nº 03

Inscripción como postulante para el Contrato Administrativo de

SOLICITA:
Servicios de:

SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

Yo,……………..………..………………………………………………………………con DNI Nº…………………...……, con domicilio

en ............................................……………………………………………........................, solicito mi participación como
postulante en el proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios CAS N° …………, en el/la
EEPP/OFICINA …….……………………………………........., regulado por el Decreto Legislativo N° 1057 y su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, para lo cual adjunto lo siguiente:

MARCAR CON UN
N° DOCUMENTO
ASPA (X)
Ficha de Inscripción (ANEXO N° 03-A), en la cual se precisará a ubicación de los
1
documentos sustentatorios mediante el número de folio.

2 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-A).

3 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-B).

4 Declaración sobre Nepotismo (ANEXO N° 9).

Copia simple del Documento Oficial de Identidad vigente (DNI o Carné de

5
Extranjería).
 6 Curriculum Vitae documentado

Copia simple acreditaciones de discapacidad y/o licenciado de las Fuerzas Armadas;

7
de ser el caso

Atentamente,

Lima,…........ de ….......... de 20…......

……………………………………
FIRMA
OTROS DATOS IMPORTANTES

Teléfono (casa)…............................... (Celular) …..............................................

E-mail: ……………………………………………………………………………....................................
 Convocatoria CAS Nº -2023-INPE para cubrir pla
1.       DATOS PERSONALES

PUESTO AL QUE POSTULA:

DNI N° 48157460
Apellidos y Nombres Mori Murrieta Jimena
Fecha de Nacimiento Dia/Mes/Año 04/09/1993
Dirección Jr. Lamas N° 278
Distrito Tarapoto
Referencia Dirección A espaldas del Club Social de San Martín
Estado Civil que figura en su DNI Soltero
Sistema de pensiones (marque X) ONP ( ) AFP ( X)
Teléfono celular 950624469
Teléfono fijo

Correo electrónico jmorimurrieta@gmail.com

Medio por el cual se enteró del proceso CAS. Publicación en el Portal Web de la Instit

Los datos consignados en esta ficha deberán ser acreditados en la etapa de presentación de hoja de vida documentad

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

GRADO ACADÉMICO
(EGRESADO,
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN BACHILLER O
TITULADO)

Primaria I.E. José Enrique Celis Bardales

Secundaria I.E. Ofelia Velasquez

Técnica Básica (1 a 2
años)
Técnica Superior (3 a 4
años)

Universitaria Universidad César Vallejo - Filial Tarapoto Titulado

Maestría Universidad César Vallejo - Filial Tarapoto Titulado

Doctorado

OTROS ESTUDIOS
(Especificar)

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN ( CURSO, DIPLOMADO O PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓ

NOMBRE DEL CURSO,

TIPO DE ESTUDIO DIPLOMADO O CENTRO DE ESTUDIOS
PORGRAMA E
ESPECIALIZACIÓN
 NOMBRE DEL CURSO,
DIPLOMADO O
TIPO DE ESTUDIO PORGRAMA E CENTRO DE ESTUDIOS
ESPECIALIZACIÓN

Diplomado Gestón Pública Instituo de PostGrado "ABC"

Diplomado de Alta
Diplomado Especialización en Instituto Latinoamericano de Capacitaciones Jurídicas - I
Derecho Administrativo
y PAS

Diplomado de Alta
Diplomado Especialización en Instituto Latinoamericano de Capacitaciones Jurídicas - I
Contrataciones con el
Estado

Diplomado de Alta
Especialización en
Diplomado Derecho Penal y Instituto Latinoamericano de Capacitaciones Jurídicas - I
Derecho Procesal Penal
(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

OTROS DATOS SI/NO

Nro de Folio
Se encuentra Usted
Colegiado
SI
se encuentra Usted
Habilitado SI

Pertence Ud. al Cuerpo de

Gerentes Públicos NO

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISIT

CURSOS (Seminarios, Computación, Ingles NIVEL
considere agregar el nivel alcanzado, acorde a los
requisitos del perfil) (BASICO - INTERMEDIO - AVANZADO

INGLES BASICO

OFIMATICA BASICO
CURSOS (Seminario, Congresos, Talleres acordes a
INSTITUCIÓN
los requisitos del perfil)

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

4.    EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A L

 UNIDAD ORGÁNICA / SECTOR (PUBLICO, CARGO / NOMBRE DE LA
EMPRESA Y/O INSTITUCIÓN
ÁREA PRIVADO) FUNCIÓN

Estudio Jurídico Salinas Vásquez Área Legal PRIVADO Asistente de Campo

Estudio Jurídico Salinas Vásquez Área Legal PRIVADO Abogada Litigante

Secretaría Tecnica de
Unidad Ejecutora 404 Hospital Procedimientos
II -2 Tarapoto Administrativos PUBLICO Asistente Administrativo
Disciplinarios
ONPE - Oficina Descentralizada
de Procesos Electorales (ODPE - Procesos Electorales PUBLICO Coordinador de Mesa
San Martín)

Cooperatia de Ahorro y Crédito

San Martón de Porres LTDA. - Recuperaciones Judiciales PRIVADO Gestor de Recuperación
Judicial
Tarapoto.

Dirección Regional de
Asesoría Legal PUBLICO Apoyo Legal
Agricultura San Martin
 Responsable de Secretaria
Dirección Regional de Tecnica de
Asesoría Legal PUBLICO Procedimientos
Agricultura San Martin Administrativos
Disciplinarios

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

Nota: La Información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada
cabo la verificación correspondiente, así como solicitar la acreditación de la misma, de conformidad al A
administrativo general", en fe de lo cual firmó la presente.
Ciudad de …………………….……..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..
 ANEXO 03-A
FICHA DE INSCRIPCION
-INPE para cubrir plazas – D.L. Nª 1057 del Instituto Nacional Penitenciario - INPE

Abogado - EML Tarapoto

na

Social de San Martín.

 Indique AFP INTEGRA N°CUPS AFP (opcional)

ail.com
rtal Web de la Institución.

ción de hoja de vida documentada Cuando el postulante no adjunte documentos requerido en el perfil de puesto será declarado como NO

MES/AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN DE
PROFESIÓN O ESPECIALIDAD CERTIFICACIÓN
DESDE HASTA

/ /
 / /

/ /

/ /

Abogada 12/2018 06/2023 12/10/2018

Maestra en Gestión Publica 12/2022 06/2023 12/12/2023

/ /

/ /

ULUM DOCUMENTADO

GRAMA DE ESPECIALIZACIÓN SOLICITADO EN EL PERFIL DE PUESTO).

PERIODO DE ESTUDIOS
(FECHA O AA/MM)
HORAS LECTIVAS DE
NTRO DE ESTUDIOS DURACIÓN DEL Que documento tiene Ud. que sustente
DIPLOMADO señalado
INICIO FIN
 HORAS LECTIVAS DE
Que documento tiene Ud. que sustente
NTRO DE ESTUDIOS DURACIÓN DEL señalado
DIPLOMADO
INICIO FIN

o de PostGrado "ABC" 12/7/2020 2/15/2021 240 horas Diploma

ano de Capacitaciones Jurídicas - ILCJ 9/28/2021 11/16/2021 240 horas Diploma

ano de Capacitaciones Jurídicas - ILCJ 12/21/2021 2/8/2022 240 horas Diploma

ano de Capacitaciones Jurídicas - ILCJ Diploma

ULUM DOCUMENTADO

OTROS DATOS SI/NO

Nro de Folio
 Es Ud. Una Persona con NO
Discapacidad
Ud. Es Licenciado de las Fuerzas NO
Armadas

Ud. Es Deportista calificado de Alto

Nivel NO

IMIENTO DE LOS REQUISITOS DEL PERFIL DE PUESTO)

NIVEL TIEMPO DE Que documento tiene que sustente lo señalado (certific

ASICO - INTERMEDIO - AVANZADO) ESTUDIOS o DDJJ)

BASICO 346 horas Certificado

BASICO 228 horas Certificado

 TIEMPO DE
INSTITUCIÓN ESTUDIOS EN Que documento tiene que sustente lo señalado
HORAS

ULUM DOCUMENTADO

OS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MÁS
 DOCUMENTO DE
DESCRIBA LAS FUNCIONES PRINCIPALES FECHA DE INICIO FECHA DE AÑOS/MESES/DIAS SUSTENTO
TERMINO
RELACIONAS AL PUESTO QUE POSTULA D/M/A D/M/A DE EXPERIENCIA (certificado,
contrato, constancia)

Seguimiento y control del estado procesal de

los casos llevados en el Estudio Juridico en Certificado de
distintas instituciones como la Fiscalia y el 01/08/2018 25/01/2019 05 meses/24 días Trabajo
Poder Judicial.

Realizar demandas o contestación de

demandas, formalizar denuncias a solicitud Certificado de
de los patrocinados; Asistir y representar en 04/02/2019 25/10/2019 08 meses/ 21 días Trabajo
audiencias.

Ayudar en la apertura de proceso

administrativo discplinario por la comisión Constancia de
de faltas administrativas por parte del
servidor público, asimismo hacer 13/11/2019 31/03/2020 04 meses/ 18 días Prestación de
Servicios
seguimiento de los procesos en
investigación.
 Apoyar y orientar a los electores sobre el
lugar y número de mesa donde le
corresponde emitir su voto; trabajar Constancia de
articuladamente con los miembros de mesa, 26/03/2021 14/04/2021 19 días Prestación de
orientandolos en el día de las elecciones Servicios
como también capacitando antes del día del
sufragio.

Realizar seguimiento y captar créditos que

por días vencidos pasaban a mi cartera para
posteriormente iniciar procesos tales como, 13/08/2021 12/05/2022 8 meses/ 29 días Certificado de
medidas cautelares, ejecuciones de garantía Trabajo
entre otro. Asimismo conciliar con socios
para el pago de sus obligaciones.

Brindar asistencia al Asesor Legal en la

tramitación de solicitudes realizadas por las Constancia de
distintas áreas de la Institución; Elaborar 16/05/2022 16/06/2022 30 días Prestación de
Resoluciones Directorales, Informes Legales Servicios
entre otros documentos.
 Iniciar investigación para apertura de
procesos administraivos disciplinarios por Certificado de
17/062022 06/01/2022 06 meses/20días
faltas cometidas por servidores publicos de Trabajo
la DRASAM.

TOTAL DE AÑOS DE
EXPERIENCIA 3

ULUM DOCUMENTADO

arácter de Declaración Jurada, para lo cual el INPE tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el d
a misma, de conformidad al Artículo 32° (numerales 32.1, 32.2 y 32.3) y Artículo 42° (numeral 42.1) de la Ley N° 27444 "L

Firma del postulante:

DNI
nciario - INPE
to será declarado como NO APTO.

CHA DE EXPEDICIÓN DE
CERTIFICACIÓN (*) N° de Folio
 12/10/2018

12/12/2023

umento tiene Ud. que sustente lo

señalado (*) N° de Folio
umento tiene Ud. que sustente lo
señalado (*) N° de Folio

Diploma

Diploma

Diploma

Diploma
ustente lo señalado (certificado
DDJJ) (*) N° de Folio

ficado

ficado
que sustente lo señalado
(*) N° de Folio

A EXPERIENCIA MÁS RECIENTE).

 Motivo de retiro
(*) N° de Folio

Renuncia por motivos

personales.

Renuncia por motivos

personales.

Renuncia por motivos

personales.
Término de Contratación

Renuncia por motivos

personales.

Designación para
desempeñarme en otro
cargo.
 Renuncia voluntaria por
motivos personles.

nada, reservándose el derecho de llevar a

1) de la Ley N° 27444 "Ley de procedimiento

Impresión Dactilar
 Ministerio de Justicia Instituto Nacional Unidad de
PERÚ y Derechos Humanos Penitenciario Recursos Humanos

ANEXO Nº 04 - A
DECLARACION JURADA

Yo ………..........……………………………………...…………...……....................................................................................…,
identificado con DNI N.° …………………… con domicilio en ………………………….………………………………….............
Distrito …………………….…… Provincia ……………..…………………..…….. y Departamento …….……………...… de estado
civil, ……………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO:
BUENA SALUD
Gozar de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa.
ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales, judiciales ni policiales

DEUDOR ALIMENTARIOS MOROSOS (Ley N° 28970)

• No adeudo cinco (05) cuotas sucesivas o no, por concepto de obligaciones alimentarlas establecidas en sentencias consentidas o
ejecutoriadas, o en acuerdo conciliatorios con calidad de cosa juzgada.
• No adeudo cinco (05) pensiones alimenticias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdo
conciliatorios extrajudiciales.
INCOMPATIBILIDAD (Ley N° 31564)
No tener prohibiciones e incompatibilidades para contratar con las entidades públicas.
SANCIONADO O INHABLITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE
Que no me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al alcance
de las prohibiciones e incompatibilidades; asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en el
artículo 9 del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en
normas legales o reglamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del Estado.

• No contar con proceso judicial vigente contra el INPE.

En ese sentido, no me encuentro bajo ninguna de las causales que impidan mi contratación bajo el régimen de Contratación
Administrativa de Servicios.
Declaro someterme a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el
Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del INPE.
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y el
numeral 51.1 del artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 24777, Ley del Procedimiento Administrativo General – TUO de la
LPAG., sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de
verificarse su falsedad.

Lima,…........ de …..….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: ….............................................
 Ministerio de Justicia Instituto Nacional Unidad de
PERÚ y Derechos Humanos Penitenciario Recursos Humanos

ANEXO Nº 04 - B

DECLARACION JURADA
PERCEPCIÓN DEL ESTADO

Yo………..........………………………………………...…………...……....................................................................................…,
identificado con DNI N.° …………………… con domicilio en ………………………….………………………………….............
Distrito …………………….…… Provincia ……………..…………………..…….. y Departamento …….……………...… de estado
civil, ……………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO:

SI NO

Vengo percibiendo ingresos del Estado Peruano bajo cualquier otra modalidad

TIPOS DE INGRESO MONTO S/. ENTIDAD MOTIVO

Pensión de Jubilación ONP 20530

Pensión de Jubilación ONP 19990
Remuneración
Locación de Servicios (SNP, RHP)
Otros
Asimismo, declaro conocer que está prohibido percibir del Estado Peruano más de una remuneración por cualquier tipo de
ingreso y que es incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al Estado, salvo las
excepciones permitidas por la Ley (por función docente y la percepción de dietas por participación en un directorio de entidad
del Estado).

Declaro además que la falta de veracidad de lo manifestado dará a las sanciones conforme a lo dispuesto en la Normatividad
vigente respecto al Código Penal y a la Ley N° 27444.

Lima,…........ de ….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

Huella digital
Índice derecho Nombres y apellidos …............................................
…..................................................................................

DNI: …........................................................................
 Ministerio de Justicia Instituto Nacional Unidad de
PERÚ y Derechos Humanos Penitenciario Recursos Humanos

ANEXO Nº 09

DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

Señores del Instituto Nacional Penitenciario:

Yo, ………………………………………………………………………… identificado con Documento Nacional de Identidad DNI
N° ………………………, domiciliado en ………………………………….........................................
……………………………………………………………………, Distrito………………………….…...........................…,
Provincia …………………. y Departamento ………………………………postulante al proceso de Convocatoria de
Contratación Administrativa de Servicios N° ……………- 2023-INPE/UE-001, al amparo del principio de Veracidad
establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar de la Ley N°27444-Ley del Procedimiento Administrativo
General, y de lo dispuesto en los artículos 42° y 242° de la referida norma:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que no tengo ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio, con los funcionarios de dirección y/o servidores del Instituto Nacional Penitenciario, que gocen de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que, en el Instituto Nacional Penitenciario, presta y/o prestó servicios la (s) persona (s) cuyos
apellidos y nombres índico, con quien (es) me une el grado de parentesco o vínculo conyugal (o convivencia) señalado a
continuación:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OFICINA O DEPENDENCIA
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido a la Ley N°26771,
Reglamento y modificatorias, Ley que establece prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de
personal en el Sector Publico. Que si lo declarado es falso, estoy sujeto a las acciones legales y penales que correspondan
de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Lima,…........ de ….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: …........................................................................