ANEXO N° 03

Ficha Psicológica Ocupacional

Nº Ficha Fecha de evaluación:

Día Mes Año
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad: Sexo: ……………
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Lugar de Residencia :
Evaluación : Pre-Ocupacional ( ) De control ( )

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN:

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa :
Actividad de la Empresa :
Área de trabajo: Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando:
Puesto:

Principales Riesgos:

Medidas de Seguridad:

3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

NOMBRE DE LA TIEMPO CAUSA DEL
FECHA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO
EMPRESA SUP SUB RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

VI.- HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Pruebas Psicológicas
- Presentación: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) 50 Inventario Millón de Estilos de
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Personalidad - MIPS
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) 60 Escala de Motivaciones
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) Psicosociales – MPS
- Orientación: Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) 55 Luria – DNA Diagnostico
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Neuropsicológico de Adultos
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) 70 Escala de Apreciación del Estrés
–EAE
65 Inventario de Burnout de Maslach
8.2. PROCESOS COGNITIVOS
57 Clima Laboral
• Lucido, atento: Lucido, atención y concentración conservadas 58 Batería de Conductores
• Pensamiento: Sin alteración 78 WAIS
68 Test BENTON
• Percepción: Sin alteración 39 Test Bender
• Memoria: Corto plazo : conservada Mediano plazo conservada Largo 20 Inventario de la ansiedad ZUNG
plazo: conservada 20 Inventario de la depresión ZUNG
• Inteligencia: Muy Superior (x ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) 58 Escala de Memoria de Wechsler
N. Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
• Apetito: Normal
• Sueño: Sin alteraciones
• Personalidad: Colérica
• Afectividad: Emotiva
• Conducta Sexual: Sin alteraciones

XI. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Área Emocional:

Lic.: Danitza Emelyn Ticona

Mamani
C.Ps.P:
PSICÓLOGA / O