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Ann Cirug Oncol
https://doi.org/10.1245/s10434-020-09020-5
ARTÍCULO ORIGINAL – ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA
Reparación de fístula vesicovaginal mediante colgajo de Martius
modificado: video de una técnica quirúrgica paso a paso
Tiermes Marina, MD, Ví́ctor Lago, MD, Pablo Padilla, PhD, MD, Luis Matute, MD, and
Santiago Domingo, PhD, MD
Departamento de Oncología Ginecológica, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
RESUMEN
Fondo.La reparación de fístulas en la región perineal
representa un gran desafío para los cirujanos. Es
importante que la comunidad médica facilite y divulgue
estas técnicas.
Objetivo.El objetivo de este artículo fue mostrar un enfoque gradual
para la reparación directa y el uso de un colgajo de Martius para una
fístula vesicovaginal.
Métodos.Mostramos un caso único realizado en una
paciente que presentó una fístula vesicovaginal
diagnosticada tras la cirugía, que no respondió al manejo
conservador. El procedimiento consta de los siguientes
pasos: cistoscopia intraoperatoria, reparación anatómica
directa del trayecto fistuloso entre vejiga y vagina y colgajo
de Martius modificado.
Conclusiones.El colgajo de Martius es una técnica de reparación utilizada
para fístulas complejas en la región perineal. Es un procedimiento
simple, seguro y reproducible con buenos resultados funcionales y
estéticos a largo plazo.
Las fístulas rectovaginales y vesicovaginales son un escenario
inusual que representa un desafío para los cirujanos. En los países
desarrollados, la cirugía, especialmente los procedimientos
ginecológicos o colorrectales, y la radioterapia son los principales
Material complementario electrónicoLa versión en línea de este artículo (
https://doi.org/10.1245/s10434-020-09020-5) contiene material
complementario, que está disponible para los usuarios autorizados.
- Sociedad de Oncología Quirúrgica 2020
Recibido por primera vez: 14 de mayo de
2020 Aceptado: 25 de julio de 2020
T. Marina, MD
correo electrónico: tiermesm@gmail.com
causas Además, existe una falta de calidad en los videos publicados para
la formación quirúrgica en este campo. El objetivo de este video fue
mostrar un enfoque paso a paso para una reparación directa y el uso de
un colgajo de Martius para la reparación de una fístula vesicovaginal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Mostramos un caso único realizado en nuestra institución en
el Hospital Universitario La Fe (España) por un especialista en
cirugía oncológica ginecológica. Paciente de 42 años que
consulta por fístula vesicovaginal simple diagnosticada tras
cirugía, que no responde al manejo conservador. La paciente se
sometió a histerectomía radical laparoscópica tipo C1 por
cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Presentó
incontinencia de orina continua en el postoperatorio inmediato,
y el examen físico y la cistouretrografía confirmaron la
existencia de una fístula vesicovaginal. Inicialmente se manejó
al paciente con tratamiento conservador y se colocó sonda
vesical. Esta decisión se tomó en base al pequeño tamaño (5
mm), la ubicación del trayecto fistuloso en la superficie
posterior de la vejiga (más alejado de los orificios ureterales y el
trígono), y detección temprana después de la cirugía. Cuando la
paciente fue reevaluada 3 meses después de la cirugía, la
fístula se mantuvo similar y se decidió un abordaje quirúrgico
para corregirla. Se obtuvo consentimiento informado firmado
para la grabación en video de la intervención; no se requirió la
aprobación de la Junta de Revisión Institucional.
Este video (Video 1) muestra un enfoque gradual para una
reparación directa y el uso de un colgajo de Martius para la corrección
de una fístula vesicovaginal.
Para una técnica adecuada, se coloca al paciente en una
posición de litotomía modificada y se coloca un catéter urinario
transuretral temporal. El procedimiento consta de los
siguientes pasos:
 T.Marina et al.

1.CistoscopiaEl primer paso consiste en realizar un examen

exhaustivo de la vejiga y la uretra proximal para
determinar con precisión la localización y el tamaño de
la fístula. También es fundamental evaluar su relación Almohadilla de grasa Martius plana

vagina con
con ambos uréteres y descartar la presencia de fístula reparada

afectación ureteral en la fístula. Durante esta primera Labios mayores

parte de la intervención, si aún no se han colocado, los
stents ureterales permanentes pueden colocarse Labios menores

bilateralmente.
2.Reparación directa anatómica del trayecto fistuloso entre la
vejiga y la vaginaDespués de identificar el trayecto
fistuloso, se coloca un catéter de Foley a través del
trayecto; esta maniobra permite una suave tracción de la
HIGO. 2Vista esquemática de la almohadilla fibrograsa antes de la tunelización y la
fístula. Luego se realiza una incisión circunferencial que interposición en la vagina
rodea la fístula para disecar y movilizar la vejiga y las
paredes vaginales. Los colgajos de la pared vaginal
anterior y posterior se desarrollan en tejido sano mediante
disección cortante para exponer la fascia perivesical (Fig.1).
Para obtener un correcto sellado del defecto, es
importante refrescar ampliamente los bordes del trayecto
fístula reparada
fistuloso. Una vez que se movilizan la vejiga y la pared Almohadilla de grasa Martius plana cubierto por solapa

vaginal, el uroepitelio se cierra directamente con una

sutura reabsorbible multifilamento monocapa discontinua
utilizando poliglactina 2-0 910 (VicrylTM). En ese momento,
podemos probar la integridad vesical diluyendo 10 mg de
azul de metileno en 1 L de solución salina normal y llenar
la vejiga a través del catéter para asegurar un sello
hermético. Una vez confirmada la integridad de la vejiga,
HIGO. 3Vista esquemática de la almohadilla fibrograsa después de la tunelización y
continuamos con el cierre de la pared vaginal, por planos. la interposición en la vagina
Para ello, utilizamos VicrylTM2 o 3-0 en capa continua.
3.Colgajo de Martius modificado (higos.2,3) Se realiza una incisión
lateral de 6–8 cm en los labios mayores para exponer la
almohadilla fibrograsa. Esto debe hacerse aproximadamente a
1-2 cm del introito y lateralmente al límite externo del músculo
bulboesponjoso (Figs.4,5). Previamente, infiltramos una
solución de adrenalina diluida (1 mL de 1:10.000 en 200 mL de
solución salina) a lo largo de los labios mayores para facilitar la
disección y reducir el sangrado. Para la disección, existe un
plano de tejido natural entre

HIGO. 4Colgajo de Martius: incisión de piel vulvar

el músculo isquiocavernoso y bulboesponjoso, que

podemos crear mediante disección roma. La disección
continúa de anteromedial a posterolateralmente hasta un
colgajo bien irrigado de aproximadamente 69Se obtiene
un tamaño de 3 cm, dejando un pedículo y
proporcionando un riego sanguíneo posteroinferior (Fig.6)
de las pequeñas ramas terminales de la arteria pudenda
externa e interna. Se debe tener cuidado de permanecer
lateral al músculo bulbocavernoso y medial al músculo
HIGO. 1Márgenes frescos de fístula vesicovaginal
Reparación de fístula y colgajo de Martius
HIGO. 5Colgajo de Martius: consideraciones anatómicas para la incisión de la piel
vulvar
HIGO. 6Esquema de irrigación vulvar: pequeñas ramas terminales de la
arteria pudenda externa e interna
HIGO. 7Colgajo de Martius: consideraciones anatómicas para la
disección (relación con los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso)
músculo isquiocavernoso para evitar hemorragias importantes
o deformidades cicatriciales (fig.7). Para las dimensiones del
colgajo debemos considerar el largo que queremos cubrir
desde la vulva hasta la fístula, y la cantidad de panícula
adiposa vulvar; para ello, puede ser útil tener como referencia,
por ejemplo, el tamaño de los dedos. Una vez realizada la
disección completa, se moviliza el colgajo de grasa labial
vascularizado (fig.8) y se transpone a la vagina haciendo un
túnel debajo del músculo bulboesponjoso cerca de la rama
inferior del pubis
HIGO. 8Irrigación con colgajo Martius
HIGO. 9Túnel a través de la mucosa vaginal, debajo del
músculo bulboesponjoso
hueso (Fig.9). Luego se fija el colgajo entre el trayecto
fistuloso reparado y la mucosa vaginal usando suturas
reabsorbibles 2 o 3-0 sin tensión. En este punto, debemos
tener en cuenta el tamaño del orificio, debe ser lo
suficientemente grande para evitar la estrangulación del
pedículo una vez fijado el pedículo. Posteriormente se
sutura la mucosa vaginal con puntos interrumpidos. Para
evitar más colecciones, se coloca un tubo de drenaje en el
sitio quirúrgico. Finalmente, la incisión de la piel vulvar se
cierra con puntos interrumpidos en el tejido subcutáneo y
una sutura intradérmica continua.
El paciente fue dado de alta a los 7 días de la cirugía y no
se identificaron complicaciones intraoperatorias ni
postoperatorias. Durante el postoperatorio, se colocó una
sonda de Foley durante el mes posterior a la cirugía para
evitar una presión intravesical excesiva, y se retiró una vez
que la cistografía confirmó la continencia vesical. Al mismo
tiempo, se pueden retirar ambos stents ureterales
permanentes, que se habían colocado durante la primera
intervención para evitar lesiones ureterales.
Se realizaron controles de rutina mediante examen
físico, laboratorio y pruebas de imagen cada 3 meses
durante los 2 primeros años, luego cada 6 meses hasta los
5 años para evaluar la patología oncológica del paciente.

No hubo evidencia de recurrencia durante este período de
seguimiento de 5 años y el paciente conserva la función vesical
normal.
DISCUSIÓN
La reparación de la fístula vesicovaginal sigue siendo un
desafío para los médicos y cirujanos, y también conlleva un
impacto significativo en la morbilidad, los problemas
psicológicos y la calidad de vida de las pacientes que la
experimentan. La fístula vesicovaginal es causada por trauma
obstétrico en países en desarrollo y por cirugía ginecológica o
pélvica, radioterapia y malignidad en países desarrollados. La
incidencia de fístulas vesicovaginales después de la cirugía
varía según el abordaje utilizado, con una tasa de incidencia
global de aproximadamente 1 fístula en 1200 procedimientos
ginecológicos.1Definimos dos tipos diferentes de fístulas:
fístulas simples, que son de menor tamaño y se desarrollan en
pacientes no irradiados sin afectación maligna; y fístulas
complejas, que son de mayor tamaño, recurrentes o están
asociadas con una condición maligna o post-irradiación.2El
diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y en los
hallazgos del examen físico, y puede confirmarse con una
prueba de azul de metileno. Además, el diagnóstico se puede
complementar con pruebas de imagen como la cistoscopia o la
cistografía para determinar con precisión la ubicación y el
tamaño de la fístula, evaluar su relación con ambos uréteres y
descartar la presencia de afectación ureteral o uretral.3No hay
acuerdo sobre cuál es el mejor tratamiento (conservador o
quirúrgico) o cuál es el abordaje quirúrgico óptimo para las
fístulas genitourinarias.4En unos pocos casos, la fístula puede
cerrarse espontáneamente con tratamiento conservador, tras
3-4 semanas de cateterismo uretral, especialmente si el
diámetro es pequeño (\ 1 cm) y la fístula se detecta
precozmente, antes de la epitelización del trayecto fistuloso;5sin
embargo, la mayoría de los pacientes requerirán una
reparación quirúrgica definitiva.4,6,7
En el caso de la cirugía, en la literatura se han descrito
múltiples técnicas quirúrgicas reparadoras de fístulas
vesicovaginales y rectales,2,5–9incluidos los abordajes
abdominal, laparoscópico y vaginal, como la reparación directa
y los colgajos de avance rectal o vaginal. Todos estos tienen
una tasa de éxito y un resultado funcional variables.2,10La
elección de la vía quirúrgica depende de varios factores, como
el tipo de fístula, el tamaño, la afectación uretral o ureteral, el
estado del paciente y la experiencia del cirujano.2–4
Un colgajo de interposición es una capa de tejido fibroadiposo
que se coloca entre las dos estructuras involucradas en la fístula
para maximizar las posibilidades de éxito. Las razones para utilizar
un colgajo interposicional en el tratamiento de las fístulas son crear
una barrera mecánica entre ambas suturas y mejorar el riego
sanguíneo en un tejido poco vascularizado;
T.Marina et al.
sin embargo, no existe evidencia de alto nivel sobre su uso y su
uso depende principalmente de las características de la fístula y
la experiencia del cirujano.11Existen diferentes colgajos que se
pueden utilizar para la reparación vaginal: fascia pubocervical,
colgajo de Martius, músculo pubococcígeo, músculo gracilis y
colgajo peritoneal, entre otros. Uno de los más utilizados es el
colgajo de Martius, que consiste en un colgajo interposicional
de tejido utilizando el músculo bulbocavernoso y el tejido
fibroadiposo de los labios mayores para la reparación de
fístulas uretrovaginales.12Posteriormente, esta técnica ha sido
modificada, resultando en un procedimiento menos invasivo y
creando un colgajo de tejido adiposo vascularizado del labium
majora entre los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso.
13–dieciséisEste colgajo pediculado recibe aporte arterial de la rama
perineal de la arteria pudenda interna y externa y sus
colaterales. Un colgajo de interposición puede estar asociado a
diferentes complicaciones como hematoma, separación de la
herida, dolor o deformidad. Por esta razón, se debe considerar
cuidadosamente el uso de un colgajo.17
En el postoperatorio inmediato se debe colocar una sonda
de Foley durante al menos 2-3 semanas para evitar un aumento
de presión en la sutura vesical. Se puede realizar una
cistografía antes de retirar el catéter si existe alguna duda
sobre la cicatrización de la herida.11
Las principales ventajas del abordaje vaginal son la reducción de la
morbilidad, la mínima pérdida de sangre, el corto tiempo operatorio, la
reducción del dolor y los buenos resultados estéticos.18,19Además, este
procedimiento reporta un riesgo muy bajo de complicaciones
perioperatorias con una alta tasa de éxito; aproximadamente el 97% de
los pacientes permanecen continentes, sin evidencia de recaída a largo
plazo después del procedimiento.20Hay algunas circunstancias en las
que no debemos utilizar este abordaje, por ejemplo, baja capacidad
vesical, cuando se requiere reimplante ureteral, deterioro de la
estructura pélvica o estenosis vaginal importante.
Algunos consejos para la reparación quirúrgica que maximizarán las
posibilidades de éxito son los siguientes.
• Escisión amplia del orificio fistuloso e
identificación correcta del plano entre los dos
epitelios diferentes involucrados.
• Actualice los márgenes hasta obtener bordes bien
vascularizados.
• Sellado correcto del epitelio con sutura de una o dos capas.
La sutura debe estar lo suficientemente apretada para
evitar fugas pero evitando la isquemia. Para la vejiga,
recomendamos usar un cierre continuo simple de una sola
capa, de espesor total, con sutura absorbible 3-0 o 4-0, y,
para la vagina, puntos interrumpidos de una o dos capas
usando 2-0 o 3 -0 sutura de rápida absorción.
• Considere el uso de un colgajo de interposición entre la
vejiga y la vagina, especialmente en el caso de una fístula
radioinducida o recurrente, tejido de mala calidad o
compromiso uretral.
Reparación de fístula y colgajo de Martius
• Cuidados postoperatorios precisos.
La principal fortaleza de este artículo en video es mostrar de
manera clara y precisa los pasos principales del procedimiento, los
puntos de referencia anatómicos importantes y las consideraciones
quirúrgicas, acompañados de narración e ilustraciones de buena
calidad, lo que aporta valor educativo al video.
CONCLUSIONES
El colgajo de Martius es una técnica de reparación sencilla pero
eficaz utilizada para fístulas complejas en la región perineal. Es un
procedimiento sencillo, seguro y reproducible con buenos
resultados estéticos funcionales a largo plazo.
LEYENDA DEL VÍDEO
Reparación de fístula vesicovaginal mediante intervención con colgajo de
Martius modificado.
Contenido: Caso clínico.
Intervención quirúrgica narrada dividida en tres partes:
1. Evaluación por cistoscopia de la fístula.
2. Reparación directa anatómica del trayecto fistuloso
entre la vejiga y la vagina.
3. Colgajo de Martius modificado.
RECONOCIMIENTOLos autores agradecen a la Dra. Laura Álvaro
Valiente por las ilustraciones de este video.
CONTRIBUCIONES DE AUTORTM: Conceptualización, edición de video,
redacción del borrador original. VL: Conceptualización, grabación de
video, redacción del borrador original. PP: Conceptualización, revisión
del borrador. LM: Conceptualización, revisión del borrador. SD:
Conceptualización, administración del proyecto, cirugía y grabación de
video, supervisión, revisión del anteproyecto.
FONDOSEsta investigación no recibió subvenciones específicas de agencias de
financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
DIVULGACIONESLos autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
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Nota del editorSpringer Nature se mantiene neutral con respecto a los
reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.