UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE SUPERVISION DE USO DE EPP

CAMPO CLINICO
DIA MES AÑO
Fecha de Supervisión
Coordinador de internado Dr. Vidal Avelino Quispe Zapana
Nombre de los supervisores Presidente: Alfredo Tumi Figueroa
1er Miembro: Giovanni Abilio Dueñas Melo
2do Miembro: Lorgio Palacios Frisancho
Cargo de supervisor
DOCENTE ESTUDIANTES RESPONSABLE DEL
Equipos de protección LABORATORIO
personal
USA NO USA USA NO USA USA NO USA
LAVADO DE MANOS

USO DE BARBIJO

USO DE MANDIL

USO DE GUANTES

USO DE CALZADO DE
SEGURIDAD

USO DE BOTAS DE
AGUA

PROTECCION OCULAR
(GAFAS DE SEGURIDAD)

USO DE GORROS

Responsable del Campo Dr. Ismael Mamani Huarsaya

Clínico
Observaciones

_______________________________ _______________________________
Mtro. ALFREDO TUMI FIGUEROA
John Edwin Mamani Mamani
DNI: 44818377 código: 140198
Rote: Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca
Servicio: Cirugía 01/07/21-07/08/21
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE SUPERVISION DE USO DE EPP

CAMPO CLINICO
DIA MES AÑO
Fecha de Supervisión
Coordinador de internado Dr. Vidal Avelino Quispe Zapana
Nombre de los supervisores Presidente: Alfredo Tumi Figueroa
1er Miembro: Giovanni Abilio Dueñas Melo
2do Miembro: Lorgio Palacios Frisancho
Cargo de supervisor
DOCENTE ESTUDIANTES RESPONSABLE DEL
Equipos de protección LABORATORIO
personal
USA NO USA USA NO USA USA NO USA
LAVADO DE MANOS

USO DE BARBIJO

USO DE MANDIL

USO DE GUANTES

USO DE CALZADO DE
SEGURIDAD

USO DE BOTAS DE
AGUA

PROTECCION OCULAR
(GAFAS DE SEGURIDAD)

USO DE GORROS

Responsable del Campo Dr. Ismael Mamani Huarsaya

Clínico
Observaciones

_______________________________ _______________________________
Mtro. ALFREDO TUMI FIGUEROA
John Edwin Mamani Mamani
DNI: 44818377 código: 140198
Rote: Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca
Servicio: Ginecología y Obstetricia 08/08/21-14/09/21
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FORMATO DE SUPERVISION DE USO DE EPP

CAMPO CLINICO
DIA MES AÑO
Fecha de Supervisión
Coordinador de internado Dr. Vidal Avelino Quispe Zapana
Nombre de los supervisores Presidente: Alfredo Tumi Figueroa
1er Miembro: Giovanni Abilio Dueñas Melo
2do Miembro: Lorgio Palacios Frisancho
Cargo de supervisor
DOCENTE ESTUDIANTES RESPONSABLE DEL
Equipos de protección LABORATORIO
personal
USA NO USA USA NO USA USA NO USA
LAVADO DE MANOS

USO DE BARBIJO

USO DE MANDIL

USO DE GUANTES

USO DE CALZADO DE
SEGURIDAD

USO DE BOTAS DE
AGUA

PROTECCION OCULAR
(GAFAS DE SEGURIDAD)

USO DE GORROS

Responsable del Campo Dr. Ismael Mamani Huarsaya

Clínico
Observaciones

_______________________________ _______________________________
Mtro. ALFREDO TUMI FIGUEROA
John Edwin Mamani Mamani
DNI: 44818377 código: 140198
Rote: Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca
Servicio: Pediatría 15/09/21-23/10/21
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE SUPERVISION DE USO DE EPP

CAMPO CLINICO
DIA MES AÑO
Fecha de Supervisión
Coordinador de internado Dr. Vidal Avelino Quispe Zapana
Nombre de los supervisores Presidente: Alfredo Tumi Figueroa
1er Miembro: Giovanni Abilio Dueñas Melo
2do Miembro: Lorgio Palacios Frisancho
Cargo de supervisor
DOCENTE ESTUDIANTES RESPONSABLE DEL
Equipos de protección LABORATORIO
personal
USA NO USA USA NO USA USA NO USA
LAVADO DE MANOS

USO DE BARBIJO

USO DE MANDIL

USO DE GUANTES

USO DE CALZADO DE
SEGURIDAD

USO DE BOTAS DE
AGUA

PROTECCION OCULAR
(GAFAS DE SEGURIDAD)

USO DE GORROS

Responsable del Campo Dr. Ismael Mamani Huarsaya

Clínico
Observaciones

_______________________________ _______________________________
Mtro. ALFREDO TUMI FIGUEROA
John Edwin Mamani Mamani
DNI: 44818377 código: 140198
Rote: Hospital Carlos Monge Medrano Juliaca
Servicio: Medicina Interna 24/10/21-30/11/21
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE SUPERVISION DE USO DE EPP

CAMPO CLINICO
DIA MES AÑO
Fecha de Supervisión
Coordinador de internado Dr. Vidal Avelino Quispe Zapana
Nombre de los supervisores Presidente: Alfredo Tumi Figueroa
1er Miembro: Giovanni Abilio Dueñas Melo
2do Miembro: Lorgio Palacios Frisancho
Cargo de supervisor
DOCENTE ESTUDIANTES RESPONSABLE DEL
Equipos de protección LABORATORIO
personal
USA NO USA USA NO USA USA NO USA
LAVADO DE MANOS

USO DE BARBIJO

USO DE MANDIL

USO DE GUANTES

USO DE CALZADO DE
SEGURIDAD

USO DE BOTAS DE
AGUA

PROTECCION OCULAR
(GAFAS DE SEGURIDAD)

USO DE GORROS

Responsable del Campo Dr. Alberto M. Velázquez Montenegro

Clínico
Observaciones

_______________________________ _______________________________
Mtro. ALFREDO TUMI FIGUEROA
John Edwin Mamani Mamani
DNI: 44818377 código: 140198
Rote: CS Santa Adriana Juliaca
Servicio: Posta de salud 01/12/21-31/03/22