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Art 10
Art 10
Quemaduras.
Conceptos para el médico general
Paulo Castillo D.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO
de la capa germinativa permite la epitelización en Tennison (regla de los 9), la regla de la palma y
7 a 10 días. Es la típica quemadura solar de playa. dedos de la mano (1% de la superficie corporal)
Las quemaduras A flictenulares en que, además de y diagramas de superficie corporal (Ejemplo: Lund
la vasodilatación, se produce un aumento de la y Browder)7.
permeabilidad del plexo dérmico superficial, con La localización tiene gran importancia en el
formación de flictenas y edema. Existe eritema pronóstico estético y funcional, pudiéndose
cutáneo y la irritación de las terminaciones diferenciar zonas especiales, que son todas
nerviosas hacen que sean muy dolorosas. aquellas potencialmente productoras de secuelas
Reepitelizan en 10 a 14 días. y que no podrían ser áreas dadoras de injertos.
Estas corresponden a los pliegues de flexión, cara
- Quemaduras tipo AB. Existe destrucción de y cuello, manos y pies, mamas, genitales y regiones
la epidermis y de la dermis papilar, periorificiales. Las zonas neutras o generales, son
conservándose la dermis reticular y las porciones aquellas que tienen poco movimiento, con menos
profundas de los anexos cutáneos. El plexo posibilidades de retracción y, por lo tanto, de
dérmico superficial se trombosa y el profundo se secuelas funcionales y que no comprometen áreas
encuentra vasodilatado y con aumento de la estéticamente importantes.
permeabilidad. Presenta un aspecto blanquecino, Finalmente debe establecerse el agente
que al cabo de 10 días forma una escara etiológico y las circunstancias en que se produjo
intermedia. Las terminaciones nerviosas la quemadura, ya que de ellos dependerá en gran
superficiales también se encuentran medida el enfoque terapéutico. Estos factores
comprometidas, por lo que son poco dolorosas. pueden además tener importantes repercusiones
Su evolución es dinámica y de acuerdo al médico legales.
potencial de regeneración de los anexos
remanentes, pueden evolucionar a la FISIOPATOLOGÍA
epidermización (ABA) o a la profundización
(ABB). Las que epidermizan lo hacen en plazos La respuesta fisiopatológica del paciente
de 14 a 21 días, sin embargo, el epitelio es frágil quemado es compleja y dinámica. El daño
y el resultado estético es regular. causado depende de la cantidad de energía
involucrada, del tiempo de acción y de las
- Quemaduras tipo B. Existe destrucción total características de la piel afectada, siendo mayor
de la piel incluyendo anexos, trombosis de los el daño, mientras más delgada sea la piel.
plexos dérmicos superficial y profundo y de las Las alteraciones locales causadas por la
terminaciones nerviosas, por lo que son indoloras. quemadura afectan primariamente a los plexos
La piel está acartonada, dura, sin turgor y tiene dérmicos y que, de acuerdo a su magnitud,
un color blanco grisáceo, originando una escara. pueden corresponder a vasodilatación que se
traduce en eritema; aumento de la permeabilidad
Otra clasificación ampliamente empleada es vascular que lleva a la formación de flictenas y
la de Converse, que divide a las quemaduras en exudación y coagulación intravascular causando
grados6. Las de primer grado equivalen a las necrosis 1 . En las quemaduras pueden
quemaduras tipo A eritematosas de Benaim. Las diferenciarse tres áreas concéntricas.
de segundo grado superficial equivalen a las tipo Centralmente existe la zona de coagulación o de
A flictenulares. Las de segundo grado profundo necrosis. Alrededor de ella, está la zona de éstasis,
equivalen a las tipo AB y las de tercer grado que presenta alteraciones de la microcirculación.
equivalen a las tipo B. Ocasionalmente se habla Finalmente el área más periférica es la zona de
de quemaduras de cuarto grado, correspondiendo hiperemia, en que existe vasodilatación. La
al compromiso hasta el plano óseo. evolución de zona de estasis depende en gran
La extensión debe determinarse con la medida de la reposición hidroelectrolítica inicial.
mayor exactitud posible, ya que de ella depende En quemaduras de mayor gravedad se produce
en gran parte la posibilidad de shock y una respuesta sistémica, debido a la liberación de
compromiso sistémico del paciente, siendo numerosas sustancias vasoactivas que entran a la
además un criterio básico para establecer el circulación (catecolaminas, glucocorticoides,
pronóstico vital. La extensión se expresa como vasopresina, angiotensina, interleuquinas, etc). Estas
porcentaje de superficie corporal quemada y para alteraciones tienen su máxima expresión en el
su cálculo puede emplearse la fórmula de Pulasky- denominado gran quemado, término que se aplica
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cuando existe una extensa superficie quemada, Esquemáticamente el tratamiento puede ser
en general sobre 20%, produciéndose una dividido en general y local. El tratamiento general
desestabilización grave del medio interno que está indicado en quemados con repercusión
requiere medidas de tratamiento intensivo. sistémica. Se trata de una serie de medidas que
Según Benaim, los períodos evolutivos que deben evolucionar dinámicamente, de acuerdo a las
caracterizan a las quemaduras de mayor necesidades individuales. Sus objetivos son
gravedad pueden dividirse en período de restablecer la homeostasis en el menor tiempo
reacción inmediata, caracterizando por una gran posible y prevenir la aparición de complicaciones.
descarga de adrenalina. Período de alteraciones Especial importancia tiene asegurar una vía aérea
texturales y humorales que se refiere a los permeable y una adecuada ventilación. La reposición
cambios que se producen en el espacio hidroelectrolítica se calcula según alguna de las
extracelular denominados alteraciones humorales fórmulas diseñadas para tal efecto (Tabla 2)7-10.
y en los diferentes órganos llamados a su vez
alteraciones texturales y que duran alrededor de Tabla 2. Fórmulas para reposición de volumen.
1 semana. Período intermediario se inicia a partir
de la segunda semana, caracterizándose por un Parkland Hospital
estado hipercatobólico y que termina cuando se Solución Ringer lactato
ha cubierto toda la superficie cruenta. Finalmente Volumen primeras 24 h = 4 ml x Kg x % SCQ
el período de recuperación que comienza cuando
no quedan superficies cruentas, siendo Brooks Army General Hospital
importante la rehabilitación funcional, estética y Solución Ringer lactato
sicológica, completándose con la reincorporación Volumen primeras 24 h = 1.5 ml x kg x % SCQ
del individuo a la sociedad5. + 2000 ml
Brooks modificada
TRATAMIENTO
Solución Ringer lactato
Volumen primeras 24 h = 2 ml x kg x % SCQ
El mejor tratamiento de las quemaduras es
su prevención. Lamentablemente los pacientes
quemados son una realidad, por lo que se debe Sin embargo, el volumen calculado es una
estar preparado para su manejo. Los objetivos estimación y debe ajustarse de acuerdo a la
del tratamiento son salvar la vida, conseguir la respuesta clínica del paciente. La mitad del
recuperación funcional, estética, sicológica y la volumen se administra en las primeras 8 horas,
integración social. Estos objetivos deben desde la quemadura y el resto en las 16 horas
conseguirse en el menor tiempo posible y con siguientes. Los coloides pueden emplearse
una adecuada relación riesgo-costo-beneficio. La después de las primeras 24 a 36 horas, cuando
mayor parte de los pacientes pueden ser la permeabilidad capilar ha vuelto a niveles útiles.
manejados ambulatoriamente, siendo una menor Para el control de una adecuada reposición de
proporción los que requieren hospitalización para volumen es importante el control de la diuresis
su tratamiento. Como norma general deben horaria (0.5–1 ml/kg/h); la frecuencia cardíaca, la
hospitalizarse los pacientes que cumplan con presión arterial, la presión venosa central y el
alguno de los siguientes criterios (Tabla 1). hematocrito seriado. Se han utilizado soluciones
cristaloides hipertónicas para disminuir el
Tabla 1. Criterios de hospitalización. volumen administrado, sin embargo, requieren de
Quemaduras AB mayores de 15% en adultos. un estrecho control y no están exentas de
Quemaduras B circulares en el tórax, cuello o complicaciones11. El segundo día habitualmente
extremidades. se administra la mitad del volumen del primer día,
Quemaduras B que requieran injerto. ajustándose según la respuesta clínica. Otras
Quemaduras AB y B de zonas especiales. medidas generales contemplan el manejo de las
Quemaduras de vía aérea. lesiones asociadas, analgesia individualizada,
Quemaduras eléctricas. profilaxis antitetánica, instalación de una sonda
Quemaduras químicas. nasogástrica en quemaduras mayores de 20 a
Cuando existen lesiones concomitantes. 25% de la superficie corporal, profilaxis de
Cuando existe patología asociada. úlceras de Curling, asistencia nutricional,
Quemaduras infectadas al momento de consultar.
kinesioterapia y psicoterapia.
Quemaduras. Conceptos para el médico general. P. Castillo 61
Este índice de gravedad tiene la ventaja de evaluado desde el punto de vista funcional,
ser fácil de aplicar y de tener una buena estético, psicológico y social.
correlación, sin embargo, deja fuera elementos En resumen el manejo de los pacientes
pronósticos importantes como patología previa, quemados requiere la participación de un
lesiones asociadas, compromiso de vía aérea y equipo multidisciplinario entrenado e integrado
otros factores que deben tenerse en cuenta y su enfrentamiento deberá ser individualizado
durante la evaluación inicial del paciente. El y de acuerdo a los recursos y medios
pronóstico del paciente también debe ser disponibles.
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