SOLICITUD DE PLANES COLECTIVOS DE SEGURO

Fecha de Solicitud(1):

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR(2)

Primer Apellido(3): Segundo Apellido(4): Primer Nombre(5): Segundo Nombre(6):

Cedula de Identidad(7): Nacionalidad(8): Estado Civil(9): Fecha de Nacimiento(10): Sexo(11): Estatura(12): Peso(13):
V S C ___/___/______ M
E V D dd/mm/aaaa F
Profesión(14): Área de Trabajo(15): Cargo(16):
Técnica Administrativa
Tipo de Nómina(17): Número de Ficha(18): Gerencia(19): Departamento(20):
CIND
CCOL
DIRECCIÓN DE HABITACION DEL ASEGURADO TITULAR (21)
Casa(23): Edificio(24): Apartamento(25):

Piso(26): Avenida(27): Calle/Transversal/Vereda(28):

Urbanización(29): Ciudad(30): Parroquia(31):

Municipio(32): Estado(33):

Número de Teléfono(34): Correo Electrónico(35):

BENEFICIARIO (S) PROPUESTO (S) POR EL ASEGURADO TITULAR(36)

Apellidos y Nombres(37): Parentesco:(38): C.I.(39): Fecha Nacimiento(40): Sexo(41): % de Partición(42):

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES(43)

Yo, _______________________________, declaro que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancia que pueda modificar la opinión de LA

EMPRESA sobre el seguro solicitado. Autorizo a LA EMPRESA a utilizar todos los datos que posean antes o después del siniestro. Autorizo a LA EMPRESA a recabar cualquier

información relacionada con los riesgos y a verificar los datos de esta solicitud.

EL ASEGURADO(44) LA EMPRESA(45)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma:

Fecha: Fecha: