Capital Pagado Bs. 6,400.

00
Capital Suscrito Bs. 6,400.00
Rif. J-00106474-5
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Asegura 80

SOLICITUD DE ORDEN DE FARMACIA

# 2549610-1

Centro o Médico Tratante LOCATEL FRANQUICIA C.A

Dirección
CALLE VARGAS BOLEITA NORTE. EDIF LOCATEL. PISO 2.. , BARUTA, BARUTA, MIRANDA
Teléfono(s) 0501-5622835/0212-6614323/0424-0000000/0212-6614323
Contratante SEGUROS PIRAMIDE, C.A.
Titular EYLEEN VICTORIA CHACON IRIARTE
Cédula de identidad V - 14679015
Clave de consulta 2549610-1
Patología ANEMIAS
Monto Disponible 5.000.000,00

SE EMITE ORDEN DE SERVICIO PARA LA ENTREGA DE LAS MEDICINAS SIGUIENTES:

HEPAFOL JARABE + CETRAL D

Nombre del Paciente Cédula de identidad Parentesco Sexo

PEREZ CHACON ELAINE VICTORIA . M - 14679015 HIJA F
Elaborado por Autorizado por Fecha
Chalon Bravo Carlos Paredes 29/05/2020 01:05 PM

Firma y Sello

Firma Asegurado: ____________________________

Cédula de Identidad: _________________________

Nota Importante: Al presentar la Orden de Farmacia ante el proveedor de medicamentos, debe consignar el informe
médico, récipe médico con sus indicaciones y copia de la cédula de identidad del titular y beneficiario del servicio.
Esta Orden de Farmacia tiene una vigencia máxima de CINCO (5) días continuos a partir de su fecha de emisión.

*2549610-1*
OFICINA PRINCIPAL:
Av. Tamanaco, Edif. Impres PB, Urb El Rosal. Caracas - Distrito Capital
Telfs:(0212) 952.07.33/952.04.24. Caracas 1060/A-Venezuela
http://segurospiramide.com