RIF: J-30298615-0

Caracas, 04 de Abril de 2014

Carta Aval N° HC-514240

Señores:
SERVICIOS MEDICOS INTEGRA S XXI, C.A.
CARACAS - DISTRITO CAPITAL

Estimados Señores:

Afiliado Titular: Hernandez Urbaez, Wilfredo Rafael Certificado: 3.944.054

Afiliado Dependiente: Romero Perez, Dilzia Esther Parentesco: CONYUGE

Les informamos que el/la afiliado(a), Romero Perez, Dilzia Esther, C.I. 4.358.449, se encuentra amparado
por el plan administrado 331-1 ASOCIACION CIVIL FE Y ALEGRIA y de acuerdo a la cobertura que se
indica:

DIAGNÓSTICO:
ATENCIÓN MÉDICA PROGRAMADA: 10 SESIONES DE REHABILITACION S/PTO 044233,

MONTO PRESUPUESTADO: CUATRO MIL SETECIENTOS SESENTA CON 00/100 CTS (BsF. 4.760,00)
MONTO CUBIERTO: CUATRO MIL SETECIENTOS SESENTA CON 00/100 CTS (BsF. 4.760,00)

Les notificamos que la presente carta aval debe ser activada al momento del ingreso del afiliado(a),
llamando a nuestro call center Humanitas 24 por el 0500-HUMANITAS (0500.486.2648) ó (0212) 273.4000,
Fax: (0212) 273.4099, así mismo, deben comunicarse con este servicio al momento de producirse el
egreso. EN CASO DE NO CUMPLIR ESTE REQUERIMIENTO LA COMPAÑÍA QUEDARÁ EXONERADA DEL PAGO.

Este documento ampara únicamente la Atención Médica Programada por el diagnóstico especificado,
si este fuese modificado, inclusive si se produce variación con relación al presupuesto inicial, deben
ponerse en contacto con nuestro Call Center Humanitas 24 de forma inmediata.

IMPORTANTE

Esta carta aval no requiere sello húmedo

La Clínica deberá solicitar la activación de la carta aval y el código de ingreso del paciente por medio del
0500-HUMANITAS (0500.486.2648) ó (0212) 823.0500), Fax: (0212) 273.4099 ó (0212) 273.1399. También podrá
tramitar la activación, mediante la página web: www.humanitas.com.ve en el portal del proveedor.

Se les agradece ENVIAR LAS FACTURAS ORIGINALES A LA SEDE DE HUMANITAS DE VENEZUELA, C.A.
(Av. Principal de Los Ruices. Centro Monaca, Torre Norte, Piso 1. Campo Claro. Caracas.)

Firma Afiliado

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