Capital Pagado Bs. 6,400.

00
Capital Suscrito Bs. 6,400.00
Rif. J-00106474-5
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Asegura 80

SOLICITUD DE ORDEN DE FARMACIA

# 2178737-0

Centro o Médico Tratante LOCATEL FRANQUICIA C.A

Dirección
CALLE VARGAS BOLEITA NORTE. EDIF LOCATEL. PISO 2.. , SUCRE, CARACAS, DISTRITO CAPITAL
Teléfono(s) 0501-5622835
Contratante INSTITUTO NACIONAL DE LOS ESPACIOS ACUATICOS (INEA)
Titular IRENE JOSEFINA AVILE DE HERRERA
Cédula de identidad V - 14300958
Clave de consulta 2178737-0
Patología INFECCION URINARIA
Monto Indemnizado 800,00

DX_ ITU (INFECCION DEL TRACTO URINARIO)

SE AUTORIZA ORDEN PARA LAS SIGUIENTES MEDICINAS: SULTAMICILINA 750 MG Ò CIPROFLOXACINA
500 MG Ò LEVOFLOXACINA 750 MG, GENURIN 200 MG, MACRODANTINA 50 MG, OMEPRAZOL 40 MG.
MONTO AUTORIZADO HASTA BS.S 800,00
AVALADOS POR INFORME MEDICO E INDICACIONES MEDICA
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Nombre del Paciente Cédula de identidad Parentesco Sexo
IRENE JOSEFINA AVILE DE HERRERA V - 14300958 TITULAR FEMENINO F
Elaborado por Autorizado por Fecha
Indayana Venales Carlos Paredes 26/09/2018 01:09 PM

Firma y Sello

Nota Importante: Al presentar la Orden de Farmacia ante el proveedor de medicamentos, debe consignar el informe
médico, récipe médico con sus indicaciones y copia de la cédula de identidad del titular y beneficiario del servicio.
Esta Orden de Farmacia tiene una vigencia máxima de CINCO (5) días continuos a partir de su fecha de emisión.

*2178737-0*
OFICINA PRINCIPAL:
Av. Tamanaco, Edif. Impres PB, Urb El Rosal. Caracas - Distrito Capital
Telfs:(0212) 952.07.33/952.04.24. Caracas 1060/A-Venezuela
http://segurospiramide.com