ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL NIÑO

AÑO ESCOLAR 2022-2023

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1.- DATOS DEL NIÑO

NOMBRES Y
APELLIDOS___________________________________________________________________
EDAD:________SEXO: M____F_____FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________
LUGAR DONDE NACIO EL NIÑO (A):_________________________________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:_______________________________________________________________
______________________________________________TELF. DE HAB.__________________________
2.-DATOS DE LOS PADRES:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:_____________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD:_________________________TELF. CEL.________________________ GRADO
DE INSTRUCCIÓN _________________OCUPACIÓN:__________________________________________
DIRECCIÓN DE LA OFICINA:_______________________________________________________________
________________________________________TELEFONO DE LA OFICINA:________________________
CORREOS: __________________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:_______________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD:______________________TELF. CEL.__________________________GRADO DE
INSTRUCCIÓN:___________________________OCUPACIÓN:__________________________DIRECCIÓN
DE LA OFICINA:_______________________________________________________________________
TELEFONO DE LA OFICINA:______________________________________________________________

3.- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

TIPO DE VIVIENDA: APTO______CASA______OTROS_______NUMEROS DE HABITANTES:___________
NRO. DE PERSONAS________NRO. ADULTOS_________NRO. ADOLECENTES_________NRO. DE
NIÑOS_______NRO. DE ANIMALES_________ TIPO DE CASA: DE BLOQUE________CEMENTO:_______
ZIN:_____ CARACTERISTICAS DEL HOGAR: NRO. DE HABITACIONES:________NRO. DE BAÑOS______

4.- INFORMACIÓN GENERAL:

EMBARAZO Y PARTO:
¿TUVO ALGUNA ENFERMEDAD DURANTE SU EMBARAZO?: NO_________SI__________
INDIQUE: PRESIÓN ALTA:__________ANEMIA:________INFECCIÓN URINARIA:______EDEMA:_______
AMENAZA DE ABORTO:______SANGRAMIENTO VAGINAL:______ECLAMPSIA:________OTRAS_______
MENCIONE CUALES Y EDAD DEL EMBARAZO QUE LA SUFRIÓ:__________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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¿FUE EL EMBARAZO A TÉRMINO? SI:____ NO:_____
TIPO DE PARTO: PARTO PREMATURO:___ PARTO PROLONGADO:____
¿CÓMO FUE EL PARTO? CEFÁLICO:____PODÁLICO:_____CESÁRIA:______ FORCEPS:___
¿TUVO EL BEBÉ PROBLEMAS PARA RESPIRAR? SI:____NO:___
PESO DEL BEBÉ (P.A):_____KILOS (T.A.):_____(C.C.):_____
¿TUVO EL BEBÉ PROBLEMAS EN SUS PRIMEROS DÍAS DE NACIDO?:_________
¿CUAL?:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN:
¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO TOMO PURO PECHO?:___________________________________________

¿A QUÉ EDAD INICIÓ LA ABLACTACIÓN (SOPAS:, JUGOS, ETC.)?:________________________________

¿ES ALÉRGICO A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, ETC.?: __________________________________

EN CASO DE RESPONDER AFIRMATIVO INDIQUE CUALES:_____________________________________

 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL NIÑO
AÑO ESCOLAR 2022-2023
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¿QUÉ TIPO DE ALIMENTOS RECIBE?________________________________________________________

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¿ES SU APETITO USUALMENTE BUENO?: SI:________NO:______

¿TIENE SU NIÑO (A) ALIMENTOS QUE LE DISGUSTEN? SI:_________NO:_________INDIQUE CUALES:

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PATOLÓGICOS:

¿QUÉ ENFERMEDADES HA PADECIDO Y A QUÉ EDAD?

Nombre de la Enfermedad Edad

Tiene el niño (a) alguna Condición (autismo, hiperactividad, retardo de aprendizaje, retardo psicomotor
entre otras. (Explique)
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PSICOLÓGICOS

¿CHUPA DEDO? SI:__________NO:__________

¿DUERME TODA LA NOCHE? SI:_______NO:________
¿DUERME SOLO? SI:_________NO:___________
¿TIENE BUENA RELACIÓN CON LAS PERSONAS A SU ALREDEDOR?: SI:_________NO:___________
EXPLIQUE LA RELACIÓN CON LAS PERSONAS ALREDEDOR:
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FAMILIARES:
MARQUE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS EN LA FAMILIA:
DIABETES:______
TUBERCULOSIS:_______
HIPERTENSIÓN:_________
HIPOTENSIÓN:___________
ASMA:_________
OTRAS:__________
INDIQUE:
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