Control de hemorragias graves

(Monografía)
Trabajo Final de Graduación presentado como requisito para optar por el título de Licenciado en
Emergencia Médicas

Sharon Artunduaga.
Noviembre 2020.

Universidad Autónoma de Chiriquí.

Facultad de Medicina.
Nombre de la asignatura
Dedicatoria

El presente trabajo está dedicado a mi familia por haber sido mi apoyo a lo largo de toda mi carrera

universitaria y a lo largo de mi vida. A todas las personas especiales que me acompañaron en esta etapa,

aportando a mi formación tanto profesional y como ser humano.

Agradecimientos

Gracias a Dios por permitirme tener y disfrutar de mi familia, gracias a mi familia por apoyarme

en cada proyecto, gracias a la vida porque cada día me demuestra lo hermosa que es.

Agradezco a mis profesores por su capacidad de transmitir sus conocimientos y ayudarme a ser

mejor profesional.

No ha sido sencillo el camino, pero gracias a sus aportes, amor, a su apoyo lo complicado de este

logro se ha notado menos.

Les agradezco, y hago presente mi gran afecto hacia ustedes.

Abstract

Las hemorragias graves son unas de las principales causas de muerte actualmente, cobrando especial
importancia dentro del contexto del paciente politraumatizado y el entorno militar. Últimamente, se han
llevado a cabo grandes avances para su control, especialmente relacionados con la mejora de los
torniquetes y la aparición de los agentes hemostáticos.
Se llevo a cabo una revisión bibliográfica en las principales bases de datos científicas con la finalidad de
conocer las ultimas actualizaciones relacionadas a los torniquetes y los agentes hemostáticos.
Las nuevas guías de la Asociación Americana del Corazón recomiendan para el control de la
hemorragia externa la presión directa sobre la lesión, desechando las antiguas prácticas de presión
proximal o elevación de la extremidad. Muchos estudios relacionados con el uso torniquetes y agentes
hemostáticos han demostrado su eficacia para controlar la hemorragia externa, siendo recomendado su
uso también por estas guías.
Aunque la eficacia de estos nuevos dispositivos ha sido probada, la efectividad de estos aumenta cuando
el personal que hace uso de ellos ha sido instruido en su manejo, por lo que es vital fomentar programas
de entrenamiento.
Tabla de Contenidos

Dedicatoria.......................................................................................................................................2
Agradecimientos..............................................................................................................................3
Abstract............................................................................................................................................4
Tabla de Contenidos........................................................................................................................5
Lista de tablas..................................................................................................................................6
Lista de figuras................................................................................................................................7
Objetivos..........................................................................................................................................8
Objetivo general...........................................................................................................................8
Objetivos específicos...................................................................................................................8
Capítulo 1.........................................................................................................................................9
Introducción e información general.............................................................................................9
Capítulo 2.......................................................................................................................................11
Fundamento teórico....................................................................................................................11
Hemorragia.................................................................................................................................11
Clasificación de las hemorragias................................................................................................11
Tratamiento de las hemorragias.................................................................................................13
Torniquete..................................................................................................................................13
Complicaciones del torniquete...................................................................................................15
Indicaciones del Uso del Torniquete:.........................................................................................15
Instrucciones para la colocación del torniquete.........................................................................16
Colocación a un paciente...........................................................................................................16
Agentes hemostáticos.................................................................................................................18
Capítulo 3.......................................................................................................................................20
Resultados y discusión...............................................................................................................20
Lista de referencias........................................................................................................................22
Apéndice........................................................................................................................................24
Lista de tablas

Tabla 1: Complicaciones en el uso del torniquete.....................................................................................15

Lista de figuras

Figura 1: Forma correcta de tirar la banda autoadherible............................................................17

Figura 2: La banda debe quedar ajustada.....................................................................................17

Figura 3: Girar el torno hasta detener el sangrado.......................................................................18

Figura 4: Forma de asegurar la barra del torno............................................................................18

Figura 5: Importante anotar la hora de colocación.......................................................................18

Objetivos
Objetivo general
 Revisar la bibliografía actual sobre el tratamiento de las hemorragias graves externas y

plantear un modelo de actuación que sirva de base ante este tipo de incidencias.

Objetivos específicos

 Identificar los diferentes dispositivos (torniquetes) empleados para el control de las hemorragias y

describir su funcionamiento y situaciones de uso.

 Recabar información sobre los diferentes agentes hemostáticos, su mecanismo de acción y su

eficacia.
Capítulo 1

Introducción e información general

En la actualidad la muerte por politraumatismo sigue siendo una de las principales causas de

muerte globales en personas que se encuentran en las primeras cuatro décadas de vida1, siendo

las lesiones del sistema nervioso central y las hemorragias masivas sus principales

contribuyentes. Además, las hemorragias graves pueden exacerbar las lesiones del sistema

nerviosos central e insuficiencias multiorgánicas derivadas de estos traumatismos, empeorando

los pronósticos de estos pacientes.

Tal es la importancia que se le atribuye al control y manejo de la hemorragia, que los avances en

su tratamiento dentro del soporte vital anteponen la C (circulation) al ya conocido (ABC). de

oxigenoterapia y la perfusión de líquidos, más aún cuando las condiciones de seguridad puedan

ralentizar la evacuación del paciente7.

Una pérdida masiva de sangre reduce el volumen sanguíneo en la circulación, produciendo una

obstrucción de la microcirculación corporal y produciendo la hipoxia del cerebro y otros

órganos. Si una situación de hemorragia masiva no es controlada sin una intervención efectiva,

pueden aparecer complicaciones como la acidosis, hipotermia y coagulopatía, denominadas

como la “Triada Mortal” por sus graves consecuencias que actúan retroalimentándose

positivamente y que si no son prevenidas adecuadamente producen que su tratamiento sea un

reto y pueden llevar a la muerte del paciente8.

Como novedad de este último año 2015 en lo que a intervenciones en las hemorragias se refiere

las Guías de la ERC (European Resuscitation Council) y la AHA (American Hearth Asociation)

hacen referencia de forma destacable al uso de apósitos hemostáticos.

En la última década los avances en biotecnología han generado un aumento exponencial de la

aparición de nuevos agentes hemostáticos tópicos que ayudan a controlar las hemorragias. Se

trata de agentes que actúan dependiendo del tipo de sangrado, mecanismo específico de acción,

interacción con el entorno y anomalías de coagulación del paciente. Al tratarse de agentes

relativamente nuevos, generan gran controversia al no conocerse de forma certera sus efectos

secundarios y eficacia, por lo que en muchos casos su exposición se está realizando de forma

gradual. Además, los datos sobre estos productos se basan principalmente en informes militares

y existe muy poca información disponible sobre su uso en un contexto civil. Por ello, es

fundamental un entendimiento completo de estos agentes que brinde las bases para seleccionar el

agente adecuado dependiendo de la situación a la que nos enfrentemos.

El rol del paramédico es vital para salvar una vida. Aun así, debemos tener en cuenta que todo

profesional de atención prehospitalaria debería conocer las pautas de actuación ante un paciente

en estas situaciones.

No debemos olvidarnos de que durante la última década ha aumentado el conocimiento sobre las

técnicas de control de las hemorragias extrahospitalarias gracias en gran parte al avance de la

medicina militar. Si bien son de destacar los esfuerzos que se han realizado durante los últimos

años para reducir la mortalidad y mejorar su manejo, es patente que se debe continuar trabajando

en las medidas de prevención y control de los factores de riesgo y en el manejo de sus cuidados,

Además, es vital aunar los conocimientos emergentes sobre nuevos agentes hemostáticos y

técnicas de control de la hemorragia para así aumentar la supervivencia de los heridos

Capítulo 2

Fundamento teórico

Hemorragia
La hemorragia, es la salida de sangre de los vasos sanguíneos del aparato circulatorio, a

través de una extravasación arterial, venosa o capilar.

Las hemorragias son una causa principal de emergencia médica, donde la acción del

socorrista debe ser rápida, de lo contrario la oxigenación de los tejidos se verá reducida

produciendo la muerte. El manejo tiene como fin asegurar la permeabilidad de las vías

aéreas, debiendo valorarse continuamente la respiración y circulación, además de

realizar una presión directa en la herida mediante el uso de apósitos, o compresión

arterial si el sangrado no cede, utilizándose como última acción el torniquete.

Clasificación de las hemorragias

Las hemorragias se pueden clasificar:

1. Según su origen: que se dividen en:

a) Arteriales: ya que proviene de las arterias, y cuyo sangrado denota un color rojo

brillante intenso, que brota a presión intermitente, es abundante debido a la

fuerza de contractilidad del corazón y de la capa muscular de las arterias y

coincide con cada pulsación sanguínea.

b) Venosas: ya que proviene de las venas, donde la sangre se caracteriza por

emerger en forma de escurrimiento o en capas, es de color rojo oscuro debido a

la escasa saturación de oxígeno y abundante cantidad de dióxido de carbono y su

flujo es continuo y sin fuerza.

 c) Capilares: debido a que proviene de las arteriolas y arterias pequeñas, llamada

también superficial o en sábana y donde la sangre es de color rojo brillante, se

produce en poca cantidad, es de circulación lenta y sin fuerza y se puede cohibir

con facilidad.3 ,7-8

2. Según su naturaleza: pueden ser:

a) Hemorragias externas: definidas así porque salen a través de una herida, son

visibles y el vaso sangrante se expone a la superficie. Generalmente las más

importantes se producirán en las extremidades, ya que son las partes del cuerpo

más expuestas a traumatismos de tipo laboral y es el lugar por donde los vasos

pasan de forma más superficial.2-10

b) Hemorragias internas: producidas por un vaso sangrante en el interior del

organismo. Por lo tanto, no se observan, son identificadas por el examen clínico

del paciente, porque se encuentra en estado de choque y no se hallan sangrados

visibles

3. Según su gravedad: se clasifican en:

a) Leves: Cuando existe una perdida hemorrágica menor a 500 ml.

b) Moderadas: Cuando la pérdida de sangre es entre 500 y 1000 ml., perdiéndose

el 10 al 15% de la volemia sin presentar síntomas generales.

c) Graves: cuando la pérdida supera los 1000 ml y se pierde el 15 a 30% de la

volemia. En este caso, el paciente puede presentar shock hipovolémico. La

gravedad del cuadro dependerá de la velocidad de la pérdida, y si la fuente fuese

de origen es arterial, sobreviene la muerte.

d) Muy graves: cuya pérdida se encuentra entre 1500 y 3000 ml, y corresponde al

30 - 60% de la volemia, caracterizándose la presencia de shock hipovolémico.

 e) Masiva - Mortal: donde el sangrado supera los 3000 ml., y se pierde más del 60

- 100% de la volemia, con la muerte del paciente.

Tratamiento de las hemorragias

El tratamiento que se debe llevar a cabo depende del tipo de hemorragia. Es por esto por

lo que en una hemorragia externa se debe realizar, inicialmente, una presión directa

sobre la herida para bloquear la salida de sangre o mediante la utilización de una

compresa, o cualquier trapo o tela limpia que se tenga a la mano. En caso de que un

objeto permanezca enterrado se debe evitar retirarlo de la lesión para no dañar la zona

afectada, debiéndose ejercer presión en los puntos de control de las principales arterias o

venas.

Si el sangrado no se detiene después de 10 min de aplicar presión directa, se deberá

aplicar un torniquete.

En las hemorragias internas la maniobra de emergencia es mantener acostado al

paciente, voltear la cabeza de lado para que pueda respirar o levantarla ligeramente,

colocando una almohada debajo de ella.

Se recomienda asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, así como valorar la

respiración y circulación. Se debe obtener una vía venosa por donde se puedan

administrar líquidos o sangre, dependiendo de la severidad del cuadro, evitando en lo

posible la presencia de shock hipovolémico.

Torniquete
El torniquete, es un método útil en amputaciones traumáticas de las

extremidades, aplastamientos prolongados o en el fracaso de las medidas convencionales

de manejo de sangrados profusos, pero implica riesgos como la gangrena o muerte por

autointoxicación.
Con respecto al uso del torniquete las tácticas de combate de Estados Unidos o TCCC

recomiendan los siguiente:

 Aplique el Torniquete si está indicado sin demora, de 2 a 3 pulgadas por arriba de la

lesión.

 Aplique el Torniquete sin quitar el uniforme, asegúrese de que esté claramente cerca

del sitio de sangrado.

 Si no está seguro exactamente donde se encuentra el sitio principal de hemorragia en

la extremidad (operaciones nocturnas, heridas múltiples), aplique el torniquete "alto

y apretado" (tan proximal como sea posible) en el brazo o la pierna.

 Apriete el torniquete hasta que se controle el sangrado.

 Si el primer torniquete no controla la hemorragia, aplique un segundo torniquete

justo arriba (proximal a) el primero.

 No coloque un torniquete directamente sobre la rodilla o el codo.

 No coloque un torniquete directamente sobre una funda o un bolsillo de carga que

contenga artículos voluminosos.

 Los torniquetes de las extremidades y los torniquetes de unión deben ser

reemplazados por apósitos hemostáticos o de presión tan pronto como sea posible, si

se cumplen tres criterios: la víctima no está en estado de shock; es posible controlar

estrechamente la herida para detectar hemorragias; y el torniquete no se usa para

controlar el sangrado de una extremidad amputada. Se debe hacer todo lo posible

para retirar los torniquetes y reemplazarlos por apósitos en menos de 2 horas si el

sangrado se puede controlar con otros medios. No retire un torniquete que haya

estado en su lugar por más de dos horas.

Complicaciones del torniquete.
Tabla 1: Complicaciones en el uso del torniquete

COMPLICACIONES EN EL USO DEL TORNIQUETE

Locales Sistémicas

Edema y rigidez Aumento de la presión venosa central

Lesión vascular directa hipertensión arterial

Síndrome compartimental rabdomiólisis

Infección de la herida Dolor por el torniquete

Necrosis de tejidos blandos Descompensación cardiorrespiratoria.

Fuente: Los torniquetes: una revisión de sus indicaciones actuales con propuestas para la ampliación de su uso en el

contexto prehospitalario

Indicaciones del Uso del Torniquete:

Las indicaciones del torniquete son las siguientes

 La indicación primordial es cuando se trata de Hemorragias que amenazan la vida:

evidencia de mucha sangre en la escena, paciente pálido, en Shock, Hipotenso

(grados III o IV de Hemorragia).

 Cuando los métodos convencionales de Hemostasia son ineficaces: presión directa

con apósito, vendajes tipo Kerlix, o vendajes elásticos (nota: la norma indica que la

presión directa con apósito se debe realizar por al menos 10 minutos seguidos sobre

la herida).

 Cuando la evaluación clínica del TUM lo indica: heridas muy grandes, avulsiones,

amputaciones o heridas catastróficas de extremidades donde su evaluación le indique

 que los métodos de presión directa no lograran su cometido (se pueden incluir

antecedentes de problemas de Coagulación en el afectado).

 Incidentes de Múltiples Víctimas (IMV): el objetivo es lograr realizar el TRIAGE

START de manera rápida, cuando se tiene al menos un herido con Hemorragia que

pone en riesgo la vida (respaldado por la Cruz Roja Americana, la AHA, la ILCOR y

otros organismos, en los cambios 2015).

Instrucciones para la colocación del torniquete

Como norma general, tanto en la auto aplicación como en la aplicación a un paciente, un

torniquete bien colocado tiene 2 cualidades: provoca dolor y detiene el sangrado. Es

importante tener la precaución de no colocar los torniquetes en las articulaciones y se deben

colocar 1/3 arriba de la articulación.

1. Revisar los bolsillos en caso de colocarlo sobre la ropa. No debe haber nada en los

bolsillos ya que puede lastimar al paciente (ejemplo: llaveros o monedas).

2. No se requiere aflojar el torniquete cada cierto tiempo (es perjudicial).

Colocación a un paciente
 Se recomienda tirar la banda autoadherible hacia afuera del cuerpo para un mejor

control del torniquete.

Figura 1: Forma correcta de tirar la
banda autoadherible
 El torniquete debe colocarse de 5 a 7 cm por arriba

de la herida, recomendable sobre la piel. En el caso

de las extremidades inferiores se debe sacar la

banda del anillo para pasarla por debajo de la pierna

o muslo y luego insertarla en el anillo

 Figura 2: La banda debe quedar ajustada

 La banda debe quedar ajustada de tal manera que

sea imposible meter 3 dedos entre la banda y la

extremidad.

 Gire la barra del torno hasta detener el sangrado

o se compruebe la pérdida del pulso distal (generalmente son suficientes 2 a 3

vueltas)

Figura 3: Girar el torno hasta detener el

sangrado

Figura 4: Forma de asegurar la barra del

torno
 Asegure la barra del torno dentro del sujetador.

verifique que está ausente el pulso distal o se

detuvo el sangrado, en caso contrario, gire más la

barra del torno hasta lograrlo.

 Coloque la cinta del torno y coloque la hora de colocación del torniquete (usar
Figura 5: Importante anotar la hora de
marcador permanente o una tinta que no se borre colocación.

con el agua, sudor, etc.)

Agentes hemostáticos
La última década ha sido testigo de la aparición de un gran número de productos destinados

a manejar ciertas áreas sangrantes de difícil manejo o en las que no sea posible colocar un

torniquete. Unos de estos productos son los denominados agentes hemostáticos. A

continuación, se describen los principales agentes hemostáticos clasificados en tres grupos

Concentradores de factores: el más destacado es el siguiente: QuickClot y están

compuestos por un mineral volcánico de origen inerte denominado zeolita en una

concentración de un 1%. Este mineral tiene una alta porosidad y su acción reside en la

capacidad que tiene de capturar y retener moléculas de agua. Otras células como los

eritrocitos, plaquetas, factores de coagulación y proteínas son también atraídas, pero debido

a su tamaño no son retenidas por esta estructura porosa del material. De esta forma, se

favorece la hemoconcentración y se forma un coágulo de manera natural.

El QuickClot Advanced Clotting Sponge, también formados por zeolita, que reduce la

intensidad de la reacción exotérmica que se forma al ponerse en contacto con materia

líquida y que se administra en paquetes más amplios para facilitar su aplicación y retirada.

Los procoagulantes son agentes que activan la cascada de coagulación o proporcionando

factores de coagulación. Los más destacados son los siguientes: Dry Fibrin Sealant (DFS)

formados por 4 componentes (fibrinógeno, trombina, factores de coagulación, factor XIII

mayoritariamente, y calcio. Estos apósitos mejoran la coagulación de las heridas al

proporcionar una alta concentración local de factores de coagulación.

El Combat Gauze que son apósitos de segunda generación y se trata de una venda o gasa

muy flexible impregnada de kaolin, arcillas ricas en un mineral denominado caolinita que

tiene propiedades absorbentes que producen una aglutinación de los glóbulos rojos, factores
de coagulación y plaquetas que favorece la formación de un coágulo deteniendo la

hemorragia.

Agentes mucoadhesivos: Los componentes que tienen estos agentes reaccionan con la

sangre y con los tejidos dañados formándose una capa que tapona la herida. Se conocen los

siguientes agentes mucoadhesivos: HemCon se trata de apósito de primera generación

formado por un derivado natural que se extrae de la concha de los crustáceos denominada

chitosan liofilizado. No contienen proteínas humanas o factores de coagulación, por lo que

se reducen las posibilidades de aparición de reacciones alérgicas. Su funcionamiento reside

en que, al entrar los apósitos en contacto con la sangre, se vuelven muy pegajosos y se

adhieren a la herida sellándola. El Celox formados también por chitosan. Este apósito posee

un mecanismo de acción similar a los agentes hemostáticos mencionados anteriormente.

Capítulo 3

Resultados y discusión.

Aunque la presión directa y el taponamiento de las lesiones sigue siendo la piedra angular del

control de la hemorragia, los agentes hemostáticos y el torniquete se presentan como la primera

opción para controlar las hemorragias que se presentan en sitios no susceptibles de la utilización

de la presión directa.

La evidencia científica, el mayor conocimiento fisiológico y fisiopatológico, la estadística y el

uso creciente del Torniquete, ha demostrado que son seguros, eficaces, rápidos y confiables para

salvar la vida de un herido con hemorragia no controlada, preservando su estado hemodinámico,

evitando el curso hacia el shock y mejorando las tasas de sobrevida de los heridos en combate.

La evidencia ha demostrado que el riesgo de amputación exclusivo por el uso del torniquete es

un mito para vencer en el conocimiento tradicional sobre el uso de este método. Por lo general se

ha demostrado que su uso en un tiempo no mayor de 2 horas no suele cursar con amputaciones o

complicaciones graves para los heridos. Por lo anterior, es recomendable el uso del torniquete en

ambientes civiles siempre y cuando se cumplan los criterios para uso de este, entendiendo que se

deben desplegar otros recursos convencionales de control de hemorragias.

Los agentes hemostáticos han revolucionado las técnicas de control de las hemorragias. El

número de estudios realizados en torno al uso de los agentes hemostáticos ha aumentado mucho

durante los últimos años, aunque la mayoría de la información que se posee deriva de estudios

realizados en animales y en el entorno militar, existiendo cierta falta de información sobre su uso

en el entorno civil.
Es importante proporcionar al personal de salud capacitación en el uso correcto del torniquete y

de los agentes hemostáticos para disminuir la aparición de complicaciones derivadas de su mal

uso y salvar la vida de una persona que sufre de una gran hemorragia.

.
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Accessed June 19, 2020

Apéndice

Ilustración 1: El torniquete Basado en Modelo CAT (Combat Application Tourniquet

Ilustración 2: Agente hemostático Combat Gauze